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MIASTENIA GRAVIS DR. ISRAEL JAVIER MENDOZA MESINAS R3 MEDICINA DE URGENCIAS

MIASTENIA GRAVIS

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MIASTENIA GRAVIS. DR. ISRAEL JAVIER MENDOZA MESINAS R3 MEDICINA DE URGENCIAS. THOMAS WILLIS .1621-1675. Enfermedad de la unión neuromuscular. fisiopatologia. . Trastorno autoinmune Incidencia 10-20 / millon 2ª y 3era decada ♀ 6ª y 8ª decada ♂ - PowerPoint PPT Presentation

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MIASTENIA GRAVIS

DR. ISRAEL JAVIER MENDOZA MESINAS

R3 MEDICINA DE URGENCIAS

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THOMAS WILLIS .1621-1675

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Enfermedad de la unión neuromuscular

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fisiopatologia

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• Trastorno autoinmune• Incidencia 10-20 /millon• 2ª y 3era decada ♀• 6ª y 8ª decada ♂

Afectación de la musculatura voluntaria con empeoramiento de la debilidad a lo largo del día y con el ejercicio

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• Forma ocular: debilidad en parpados y músculos de la musculatura extraocular.

• Forma gralizada: ocular (50%), bulbar 15%( disartria, disfagia, fatigabilidad al masticar) , extremidades y RESPIRATORIA . debilidad muscular proximal exclusivamente < del 5%

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Sin alteraciones pupilares

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• Casi todos los pacientes con MG tienen anticuerpos contra AchR.

La hiperplasia del timo o el timoma se ha visto en el 75% de los pacientes con MG. Por lo tanto, se sospecha que el timo es el sitio de producción de anticuerpos, pero el estimulo que inicia el proceso autoinmune es desconocido.

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Síntomas clínicos• Cansancio agudo, falta de fuerza muscular• La caída de uno o ambos párpados (ptosis)• Visión nublada o doble (diplopía) a consecuencia de la debilidad de los

músculos que controlan los movimientos oculares• Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos,

las piernas y el cuello• Dificultad para subir escaleras• Cambio en la expresión facial, dificultad para sonreír y gesticular• Dificultad para deglutir alimentos (sólidos: ya sea por la falta de fuerza

para masticar y líquidos• Dificultad para respirar• Trastornos en el habla (disartria). en consecuencia de la falta de fuerza en

las cuerdas vocales, la lengua, etc

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CRISIS MIASTÉNICAS

• Fracaso neuromuscular severo afectando a musculaturas respiratoria y bulbar , pudiendo llegar a la IOT para ventilacion mecanica asistida

• Reconocer crisis miasténica & crisis colinérgica .• Disparadores de la crisis miasténica: • farmacos; procainamida, aminoglucosidos,

betabloqueadores, quinidina, quinina, fenítoina y lidocaína.

• Exacerbación de la enfermedad con incumplimiento, fiebre, estress emocional

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• Crisis colinérgica: exceso de medicamentos inhibidores de la colinesterasa.

• No presentes otros sintomas colinergicos(miosis, diarrea, incontinencia urinaria, bradicardia, vomito, lagrimeo y sialorrea)

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DIAGNOSTICO• Px con debilidad muscular fluctuante, musculos oculares sin

alteraciones pupilares.• Test del bromuro de edrofonio: tras su admón se produce mejoría x

10’ a nivel de la musculatura afectada. 2mg. iv cada minuto hasta un max de 8mg.

• Electromiografía de fibra sensible donde la estimulación repetitiva confirma la progresiva ↓ de la actividad muscular.

• Determinación de anticuerpos antirreceptor de la Ach.• Ac anti-tirocinasa musculo específico (MuSK) 40-70% de px seroneg.• Ac antiestriado; ac antimúsculo esquelético• TAC : timoma en un 15% .

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DX ≠• Botulismo: presencia de afectación pupilar, paresia de progresión

descendente y antecedente epidemiológico.• - Lambert-Eaton: progresión generalmente ascendente, con

clínica autonómica e hiporreflexia• - Otros síndromes miasteniformes: miastenia inducida por tóxicos

(penicilamida), miopatías tóxicas y metabólicas,• - Según la afectación de las formas localizadas habrá que realizar

otros diagnósticos diferenciales:• - en la forma bulbar: afectación de TE isquémica o inflamatoria y

síndrome de Guillain –Barré (con parálisis ascendente y síntomas sensitivos).

• - en la forma ocular: oftalmoplejía externa progresiva, enf. de Graves y lesiones ocupantes de espacio.

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• Tratamiento sintomático• Piridostigmina 30-90 mg c/4-6 hrs Puede empeorar los síntomas en pacientes MUSK• Tratamiento a corto plazo• Plasmaféresis 3-5 recambios Tratamiento de elección en las crisis miasténicas• Inmunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg (2-5 días) Indicado en la exacerbación de la miastenia• gravis• Tratamiento a largo plazo• Prednisona 0.75-1.0 mg/Kg/día; ó 60-100 mg en días• alternos (escalando gradualmente);• ó 20-40 mg/día para la miastenia gravis ocular• Tratamiento inmunológico de primera elección• Azatioprina 2-3 mg/Kg/día Primera línea para disminuir la dosis requerida• de esteroides• Mofetil de micofenolato 2.0-2.5 /día dividida en dos dosis Resultados contradictorios acerca de su eficacia• Ciclosporina 4-6 mg/kg/día dividida en dos dosis Alternativa para reducir la dosis de esteroides• en pacientes que no toleran o no responden a• azatioprina o micofenolato• Tracrolimus 3-5 mg/día Alternativa para reducir la dosis de esteroides• en pacientes que no toleran o no responden a• azatioprina, micofenolato o ciclosporina• Ciclofosfamida 500 mg/m2 Indicado en miastenia gravis resistente/severa• Rituximab 2000 mg IV (separado por dos semanas) Indicado en miastenia gravis resistente/severa

Modificado de: Merggioli M, Sanders D. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol

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Tto en el aréa de URGENCIAS Es conveniente valorar las diferentes opciones terapéuticas en

función de gravedad, distribución de la debilidad, edad y rapidez de instauración de los síntomas.

• 1. En cualquier forma se aconsejan medidas de soporte general y evitar factores y fármacos que alteren la transmisión neuromuscular::

• aminoglucósidos, sedantes y antidepresivos (benzodiacepinas, neurolépticos, opiáceos, sales de litio, antidepresivos tricíclicos), relajantes musculares, deplecionadores de potasio, betabloqueantes, verapamilo, penicilamina, interferón alfa, contrastes iodados, sales de magnesio o toxina botulinica

• 2. En el paciente que acude a urgencias por una debilidad progresiva grave es importante: - mantener al paciente en reposo con el cabezal a 45º, monitorización de saturación y capacidad vital (peak flow), analítica urgente y corrección de alteraciones encontradas. Oxigenoterapia y aspiración de secreciones si fuese necesario.

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detectar la presencia de síntomas y signos de afectación bulbar y de insuficiencia respiratoria (disnea, disfagia, anartria, ortopnea, cianosis).

La indicación de itubación orotraqueal o ventilación mecánica asistida con CPAP en caso de:

• - fallo respiratorio inminente• - disfagia importante, incluso para deglución de secreciones• - disnea, ortopnea o anartria• - incapacidad para mantener una postura erecta cefálica o de tronco• - gasometría en sangre alterada• - detectar signos colinérgicos: fasciculaciones, calambres, hipersecreción

bronquial, hiperhidrosis, taquicardia… que indiquen le existencia de un exceso de anticolinesterásicos.

• - si el paciente no está diagnosticado de miastenia gravis y no existen signos de toxicidad colinérgica, puede realizarse la prueba de edrofonio o del hielo.

• - diagnosticar y tratar los posibles factores precipitantes: en el caso de infecciones, se administrarán antitérmicos y antibioterapia evitando los aminoglucósidos.

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Crisis colinérgica:• - se produce por despolarización competitiva de los receptores colinérgicos por

parte de los fármacos anticolinesterásicos.• - se caracteriza por exacerbación de los síntomas de miastenia presentando

además fasciculaciones, miosis, salivación sudoración, palidez, bradicardia, diarrea, dolor abdominal y aumento de secreciones bronquiales.

• - su diagnóstico se basa en el empeoramiento de la clínica tras inyección de 2-10 mg de edrofonio, esta prueba conlleva un empeoramiento de la clínica que habrá que prever por lo que es excepcional en la práctica clínica.

• - su tratamiento consiste en la suspensión de toda medicación colinérgica, apoyo ventilatorio si es preciso y reintroducción de medicación 2-3 días más tarde Crisis miasténica:• - se debe a un empeoramiento brusco de los síntomas miasteniformes, que puede comprometer la vida del paciente por debilidad de la musculatura respiratoria.• - presenta una mortalidad del 5% a pesar del tratamiento• - su tratamiento puede precisar ingreso en UCI si fuese necesario para

mantenimiento de función respiratoria (aspiración de secreciones e intubación si precisa), corticoides, plasmaféresis e inmunoglobulinas.

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UCI

• Criterios generales de ingreso• - Afectación bulbar: disartria progresiva, alteración de

deglución• - Presencia de disnea: en esta situación, la gasometría

no sirve para la detección de fallo respiratorio. El mejor indicador es el peak flow.

• - Crisis colinérgica• - Fluctuación rápida de los síntomas, debilidad grave de musculatura cervical, toma de fármacos que pueden

empeorar MG.

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Bibliogafía

• Tratado de medicina de urgencias: Manuel S. Moya/ Pascual Piñeira/ Miguel Mariné. Edit oceano/ergon

• Medicina de Emergencia: Tintinalli. GRACIAS.