INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓHJCA

MICHAEL J~ LAMBERT -------·---------·----------·------~--~-·-·--·-------·--·-----·--~-------~-- .. ·'-

Traducción: Lic. Cristina Tenreyro Revisión técnica: Lic. Lemwra Lieverulag

La psicoterapia ha recorrido un largo camino desde sus humildes orígenes como un "movimiento nuevo" a comienzos del siglo XX .Y continúa siendo un campo caracterizado por cambios de énfasis en determinados temas, nuevos desarrollos y . considerable· cor¡troversia. Recibe una notable atención, por patie de los medios masivos de comunicación, los que le confieren un importa.tite espacio tanto en la televisión . como en novelas, películas, · Internet (Barkham, Stiles, Connell, Twigg, Leach & · Angus, 2008) y sus. métodos · ocupan un'lP,gar destacado en la industria de · la "autoayuda". Es considerada como una fonna indispensable de tratamiento· para muchos problemas de salud mental y crisis personales y representa un área en la que están involucrados un número creciente de profesiona.les y paraprofesionales.

Su evolución ha sido adecuadan1ente resumida en '!7ie Histo1y of Psychotherapy: Continuity and Change, .- Norcross, Vandenbos y Freedheim (2011).

contraste con esta difusión popular, investigación los procesos y efectos de la mucho menos

. conocida y en cierta medida, aspecto menor en la tarea psicoterapia, con su en temfa y su aplicación .en la práctica profesional. Sin

í

embargo, una búsqueda realizada por lSJ Web of Knowledge (un buscador de Internet) .revela que se ban publicado alrededor de 60.000 artículos aci1démicos sólo en los últimos 30·años. Si cada uno de, estos artículos llevara una hora de lectura, la lectura completa de esta bíbliografia llevaría aproximadamente 13 años (trabajando a un ritmo de un artículo por hora, sin parni· durante 12 horas por día) y esto no incluye todos los capítulos de libros, informes ni artículos en publicaciones no académicas.

El campo de Ja investigación en psicoterapia es también una empresa vital y en evolución, que complementa la práctica _clínica que los psicoterapeutas practican a partir de teorías; y se está transformando rápidamente en la base de las guías de tratamiento y de las "mejores prácticas clínicas" en uso en el mundo actualmente.

Las distintas fo1mas que fue tomando la investigación durante estos años reflejaron una evolución similar a la de la

. psicoterapia misma ·-buscando comprender cada vez con mayor precisión los factores -que llevan a la mejoría del paciente. Esta evolución ha sido adecuadamente resumida en las ediciones de este manual. (Bergin & Garfield, 1971, 1994; Garfieid &Bergin, l.978, 1986; Lambert, ;2.004).

· Antes de analizar las tendencias y los temas actuales de Ia investigación (~n

.. ----'..._,,,.--

psicoterapia, se con el actual . en el investigación anterinrcs registrados en la ."•UCdvCU4U

pax1oráma gen era1 l:'lccrca de las tend.L:ncias .. en l~ practica dJnic;¡, .el c11twna1niento i.?ásiéc,Lpara. 1.ós prc1fesionale1S, los d~d?~º y algunas cuestiones de interés Fiñalmente, sél incluye una reseffa los· contenidos del libro.

. c011ti11uanm creando

métodos se 1971)

punto

potencial de

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una actitud positiva hada si misino y la que el terapc:mta ofrezca un

rico en respeto y calidez así como ' empática. Se consideraba que

un positivo de pernonalidad · era inevitable en ese tipo de ambiente. El uso de las interpretaciones, tan comunes en el tratamiento freudiano, era visto no sólo como inútil~ .sino · también · cm:no potencialmente dañino.

Otros desarrollos más radicales incluyeron el crecirnicnto de enfoques basados en el aprendizaje, que apai-cderon tempranamente, desde 1920 en ndelanfü. (.Tones, 1924; O. Mowrer & Mown~r, l 938). Los procedimientos basados en el aprendizaje enfatizarnn la condu1Aa del pack:nte, lttS contingcmcia.~ sit'undonalcs y un rol activo/directivo del terapcuü1. Estos: enfoques 110 tuvieron un fü\';rte impacto

la psicoterapia basta la publicación en de "Fsychothercipy l~y Rcdprocal

Inhibition'~ (Psicotera:piá por Jnhibición Rec.íproca)) de Wolpe. Desde entonces los psicólogos han te11ido gran iuill.l.cnda en el desan·ollo de en.foques orientados n i.::arnhios co:oductuales basados en. el a.prendizr\je.

Tanto la posición de Rogers, conw la · de los métodos basados en el aprendizaje, UV,,H<l.U un gran énfasis en la il:nport•J:ncia de evaluar. fonnalmente los efectos dela terapia que sido obtenidos por otras orientaciones.

El equipo de investiga.ción de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones reales, lo que perrrútió que los

examinaran cuidadosarncntc rnorriento a mon1ento,

cual se redujo el misterio de la terapéutica y se identificaron

correlatos cambio tanto positivo como Los métodos basados ·en el ·

pusieron más énfasis en monitorear las respuestas al tratamiento y su conexión con las intervenciones gmacbs por

el terapeuta. Ambos métodos eran relativamente breves (duraban semanas , o meses) en comparación con las técnicas del psicoanálisis o similares (que duraban años), un factor que aumentaba la viabilidad de encuestas de investigación.

El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta a expensas del pensamiento, pero también representó la insatisfacción con los tratamientos psicoanalíticos. La terapia cognitiva era particularmente apoyada por Ellis (1962) y Beck (1970) y lideró los tratamientos· basados en la teoría para mediados de 1970, con la publicación por palie de Beck ( 1976) de "Cognitive Therapy and the Emotional Disorders" (Terapia Cognitiva y los Trastornos Emocionales). Estos trabajos y otros relacionados, tales como la aparición de la . teoría del aprendizaje social (Bandura, 1969) mostraban ricos contrastes entre las teorías cognitivas y los métodos de tratamiento, y ésto condujo a un fuerte énfasis en la investigacÍÓJ:!.

Las décadas de 1950 y 1960 fueron un periodo estimulante e innovador para el campo ele la psicoterapia y de la salud mental en general. El movimiento de salud mental en la comunidad, junto con fuerzas adicionales surgidas en el seno de la psicología misma, condujeron a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo plazo, y objetaron muchos de los supuestos psicodinámicos acerca de las intervenciones para lograr cambios en el comportamiento. Estas objeciones provenían, en gran medida, de fuerzas sociales que presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los segmentos de la población. La necesidad de reducir Ja duración del tratamiento continúa hoy en día y se ha

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acelerado en las dos últimas décadas debido ·a 'presiones económicas' y a los costos de hacer la terapia más accesible a todos. Dentro de la psicología, la'> cuestiones teóricas han siclo una potente fuerz;a de empuje hacia cambios en el tratamiento (DeLeon, Kenkel, Garcia-Shelton, & VandenBos, 2011) pero los resultados de Ja investigación también han sido . importantes y, en la actualidad, se han transfonnado en una füerza dominante (por ejemplo, Evidence-Based Psychotherapy: Wher'c Practice and Research Af eet, Goodheart; Kazdin, & Steinberg,2006). En la historia de Ja psicoterapia, i;ná.s allá de. las necesidades de 'la práctica, las batallas teóricas acerca de las causas y de las curas de. la psicopatología ocuparon un lugar muy destacado.

La controversia teórica que se estaba . gestando entre los modelos de tratamiento, ~011 sus supuestos y prácticas implícitos, se cristalizó en· el controve1tido artículo publicado por el psicólogo británico 1

Hans Eysenck. Eysenck publicó una temprana reseña de 24 artículos, concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grnpos que no recibían psicoterapia, y que el psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento (Eysenck, 1952). Esta afirmación tan provocativa fue fueiiementc criticada por numerosos psicólogos (e.g., Bergín, 1971; Larnbert, 1976). Si,n embargo, el artículo de Eysenck fue importante para hacer surgir un considerable interés en las investigaciones científicas en psicoterapia. Desde entonces ha habido tm aumento espectacular tanto en la cantidad eorno en la

1 Hans Eysenck nació en Alemania, pero emigró a Gran Bretaña en 1933 'tras la ascensión del nazismo al poder. Vivió allí el resto' de su vida, falleciendo en l 996 (N.delT.) .

calidad de las investigaciones psícot(';rapéuticas, cuyas nuevas conclusione~ son el foco de éste manual y de sus anteriores ediciones.

Desde la revisión. de Eysenck (1952), la mayoría' de las revisiones que evalúaJ] la eficacia de la psicoterapia haJ]. sido mucho más positivas. Ya en 1970 había tantos estudios sobre el resultado de los· tratamientos que se requería la ''paciencia de Job y la mente de un auditor bancario" para integrar toda la información. (Meltzoff & Komeich, 1970). Esta tarea fue emprendida por vmíos investigadores (Bergín, 1971; Bergin & Lambert,1978; Meltzoff & Komcích, 1-970). Con el surgimiento de las técnicas e;stadísticas de meta~análisis, las revisiones ·de esta creciente bibliografia fueron sometidas a análisis cuantitativos, lo que permitió resumir una gran cantidad de información proveniente de estos estudios. El libro de Srnith, Glass y Miller (1980) fue el "reanálisis~ más extenso de la literatura publicada acerca de los efectos de los tratamientos psicoterap6titicos. A través del análisis de más de 475 estudios confirmó los hallazgos de anteriores revisiones: . los efectos de la psicoterapia son superiores a la ausenc:ia de tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos equivalentes para una variedad de trastornos, (ver el Capítulo 6 de este volumen para una mayor explicación del tema). Desde el trabajo de Smith y cols. (1980), el número de estudios en psicoterapia ha aumentado notoriamente y, consecuentemente, las revisiones JT1eta.-analíticas son tan numerosas que sólo el ponerse al tanto de estas rcvi'siones se vuelve una tarea agobiante. Sin pretender ser exhaustivos, los capítulos de este libro proporcionan una integración de los efectos de la psicoterapia, con énfasis sobre los hallazgos recientes en investigación. Se basm1 principalmente en los hallazgos de los estudios cuantitativos.

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Los estudios meta~analíticos de los ef de la psicoterapia han evolucionado, y de muy escásos en la década de 1980 pasado a ser muy comunes en la actualida lo que proporciona estimaciones precísas · tarito de los efectos de los tratamientos psicológicos como de los factores coadyuvantes.

Varios otros desarrollos han tenido Jugar en este campo y merecen ser destacados. Se han expandido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en nú.mero y en diversidad, como también lo.s programas de entrenamiento, Los· si~temas de reembolso del tratamiento han cam.biado notablemente;:,. y surgen como una fuerza poderosa tf nto eu Ja práctica profosio,nal como en la investigación y se pone un gran énfasis en proveer el tratamiento' con·ecto para cada: trastorno. Todos estos temas merecen un mayor análisis y se destacan a continuadón,.· además.de ser tratados por los autores de los diferentes capítulos.

·-·.· . ,,-

TEMAS

Un tema central de la. práctica y la investigación contemporáneas es el hecho de que los profesionales que se dedican a la clínica no tom311 en cuenta o no integran los hallazgos de la investigación a su actividad cotidiana, y el desafío consiguiente, para Jos investigadores, de transformar sus hallazgos en recomendaciones con utilidad clínica para 10. práctica profesional.

lnteg:radón de la investigación y la práctica profesional

La ímportancia de la investigación para· guiar la práctica clínica ha sido limitada históricamente. Las teorías que guían intervenciones se desan-ollaron y diseminaron por lo general independiente­mente de los estudios de investigación. A pesar de las abunda:útes declaraciones sobre la importancia de la investigación para la práctica, muchos profesionales no encuentran utilidad clínica en los reportes de investigaciones sobre tratamientos. Los artículos que informan sobre ensayos clínicos .no. suelen ser considerados entre las fuentes importantes de infonnacíón sobre· tratamiento. (Cohen,Sargent, & Sechrest, 1986; Morrow-Bradley & Elliott, 1986). Sin . embargo varias fuer.Gas dinámicas confluyeron en un renovado interés por los resultados de la investigación y su integración con Ja rutina profesional. Estas fuerzas. són tanto· teóricas como· económicas. El surgimiento de los tratamientos cognitivo­conductuales y lá creciente especificidad. del ···· Diagnostic and Statistical Manual of Mental':') Disorders (DSM) de la Asociación · Americana de Psiquiatria (2000) han llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos. En años recientes creció el interés por detemlina1~ qué forma de terapia · es más efectiva dentro de las clasificaciones

, diagnósticas. Por ello, la investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como manifestaciones superficiales, a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del tratamiento. Esta tendencia puede verse tanto en los proyectos de investigación que incluyen sólo pacientes con un trastorno específico, como en el creciente uso de variables dependientes para analizar Jac; nuevas propuestas para trastornos específicos (como lo observado

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por Ogles, Capítulo 5 de este líbro ). El. · resultado. ha mostrado clara evidencia de la

de algunos tratamientos que se · pueden . trasladar del contexto de investigación al ambiente de la clíniea (Bums & Hoagwood, 2005). ·

Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han causado impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación. Estas organizaciones han enfatizado el desarrollo de guías de tratamiento que tienen por objetivo hacer que el tratamiento sea más unifonne entre los profesionales y en los diferentes ámbitos . clínicos, y, supuestamente, más efectivo.

A ·pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad del tratamiento), estas

. organizaciones han remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la evidéhcia. Aunque su interés principal sea de orden financiero, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente, basada en los resultados de la investigación empírica, promete beneficiar· Et

los pacientes a largo plazo, si la evidencia se va trasladando a la práctica y a las políticas de salud.

De las Psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Práctica Clínica Basada en la Evidenda

Basándose en el supuesto de que la sociedad necesita ·tratamientos con resultados conocidos, y que los especialistas en el cuidado de Ja salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una ha.se fuerte de apoyo empítico a su actividad, se han hecho numerosos esfuerzos para consolidar la evidencia como guía pim1 la

práetica prnlhsíon.al. Los c~ri c~11t1~ óreia fucrc.)11 l<:i:>

1 Dlvit'\ión 12 de la P1iy(;ht:lkigical Assr:)c;it1,tio11 (la División de Pr;1icolc1gí.a Clirifoa), que creó los crlt~rios

lü gti0 lXmstituyo (;¡1 a:poyo empírico dtii trntm'l1J€mtcrn. La tarna e11cm11endada a la

Tan:mH original para la Prmnoci6n y Difusión de, los Proc(;:dimientos Ps.ícológicmi (1995) :fue la ~valuar lm; métodos para informar a los pMicólogos <~Hnicos, a los potenciales proveedores de fondcis fimmdcrqs y Ld público acere~ dc. fo,s psü~r'ltc~rapüis e.1fectivas. }'<'uerza de Tnreas (uctualmer1t0 denon1inadn Str:au:ling Commiftefl, cm Scícmce and Practice) gem~r6 y dittmdió tos criterios pnra los niveles apoyo t'~rtlpfrico; ,identificó lm; ei;;tu,diolll c¡ue rnoi~truban n~su)t\tdos relevnntt~s a,cr~rca de los tratamientos , y evalu6 la evidemcin de acue~rdo a criterios dt~fir1idc¡s, Este trabcijo derivó en la eonfccdón de 1J.rH1

.11ltimrnntt~ polérnica d<~· ti·aü1u:r1íentos qui;;: curnplian eon los ,c.~dte:rir''.:. para difornntes n.ivelc~s dr:i: apoyo émpirico, listar3 de re;cursoFJ para m.ar1u:ales ·(k: entrenamiento y · tratamiento (Wóo(~y & Sandersm:i,1998) y dio origeri a:, la fras(~> validada empíricmnente, . para describir estos tratamientos (Chambless,1996; Chambless et al.,1996; Cbambless & Hollon, 1998).

Las controversias, generad<LS ya a partir del ínfórme inicial, provenían de profesionales que consideraban al infonne rígido, sino dogmático, y con un contenido de temas sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los rniemhros de la Fuerza de Tareas (por ejemplo, se establecieron criterios que podrían dar ventajas a los tratamientos conductuales o cognitivo-conductuales, de corta duración, apoyados por muchos miembros de la Fuerza de Tareas). Por otra p2irle, también hubo fuertes críticas de investigadores en psicoterapia ( Garfield,

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1996; Nathr:m1 1998; Strupp, 1997), Por 1.:ijemplo Gmvin Andrc;;w¡:¡ (2000), que pn1dujo alguruts de hw primeras: guía~ tratatt:liemto, enunció su punto de vista sobre los tratamientos eoi1 apoyo 1;nnpirleo en un

"No .rn trata de negw' ident~ficar los tratcunhmr.os , con apoyo ernpírico ll(;f,vados a cabo por wu:1 prq(esión no· tenga venta/ as politicas .importantes pará la prof¿1sión. Tanto los .flnanciadores, como los prestado1:es, y , cm1s1m1ld.ores, gustan creer que e:,;fuu1cia ~~fectivldad, y las Lisias r;:em tlJJO.YO e1n¡;irico allrn~nton tr,;sta ilusió11 ~,. (p,267)

Beutlc.'Jr (2000), i:intrc: otror,i, hizo tmü re::t:lefia de k,iS prlme:reir~ (!Slirnrzos ~stablccer 101;; critedm1 cientiffoo$ tanü1 en los Estados Uriidos c~orno em ed cxtranjt~ro, Beutlcr obsc1"V6 1 sin 1;;;mbargo, que ~.!t1tl:u1dares cicntiflcos p!:trtl la prác:tk;a~

profosiorial se habíar1 baK;adt! en subjetivas dt; los mic;mbros dr:l qm.~ sc1bi·e líl evidencia nüsnut (t:.fh Oornuu:i & Siilkind's 2002 'l'reating J\.fontal Disorders: A 'What Works fur ~íJ10m? A Critica/ Review qf Psychothc:rapy Research), Muchos juzgarcm la respuesta inicial dci la Fuerza de Tareas a esas criticas reflejaba una postura defensiva- insistían en retener· términos tales como terapias "validadas" empüicamente (luego se cambió por el de terapias "con apoyo empírico, Cbambless, 1996) y parecían carecer de la humildad de reconocer las limitaciones de su propio trabajo, mientras que al mismo tiempo cn;m especialmente duros con Jos profesionales cuya práctica era considerada como no basada en el conocimiento empírico,· Esta "metodolatría" no parecía una forma auspiciosa de zanjar diferencias entre la práctica profesional y la investigación, favoreciendo una mayor distancia más que mayor consenso.

Desde los primeros la """' "', ,,, ·.r1• los tratamientos efectivos

el trabajo, emprendido por comités, de privilegiar ciertas psicoterapias es una tarea dificil que nunca se completará porque tratamientos se modifican continuamente y se inventan otros nuevos. Los tratamientos evolucionan, al igual que las estrategias de investigación, y la búsqueda de conclusiones finales llevada a cabo por los comités debe reconocer siempre la naturaleza tentativa de los resultados que surgen de la investigación y de la práctica . profesional. Los

de los de la Asociación de Psiquiatría (AP A) parecen tener en cuenta esta realidad y ser más cautos en sus afim1aciones que el comité Woody, Follette, 2000). comité continuó hacia la meta una "lista única de tratamientos con apoyo empírico y de profesional" (Weisz et al.,2000, Pero este Comité sobre Ciencia Práctica también orientó en base a una agenda con tres (Weisz y co., 2000): (l) aumentar confiabilidad procedimientos de estandarización noín1as de mejorar la calidad de la · aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al

Dado el número de de paradigmas de de tratamientos y de formas de de tratamientos, un informar tan.to a Jos al público sobre los avances que la investigación en curso va ofreciendo. listas de "tratamientos con apoyo empírico" son estáticas y parecen ofrecer sólo una garantía de efectividad. podrían aducir que aún los esfuerzos el ténnino "validado", por la

modesta "con apoyo empírico", no han avanzado lo suficiente.

Más recientemente, · ha habido nuevos intentos de llenar la brecha entre Ja práctica y la investigación. Quizás el más importante fue llevado a cabo por Alan Kazdin mientras era presidente de la Asociación Americana de Psicología (Kazdin, 2008). Kadzin ayudó a aclai:ar las diferentes posturas que, con respecto a la evidencia empírica, sostienen quienes se dedican a la investigación y a la práctica clínica, observando que la psicología como disciplina ha aumentado su énfas.is sobre lo que comúnmente se llama práctica basada en la evidencia. (AP A Presidential Task ~ Force on Evidence-Based Practice, 2006). · Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia, reflejan .las diferencias y

de los diferentes actores Por ejemplo, tratamiento con

apoyo empírico o basádo en la evidencia sus siglas en iriglés, o T AE en

español) se refiere a intervenciones o "'""'"""'"'~LJ.4> específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados (por ejemplo, terapia basada. en la exposición para trastornos fóbicos). La práctica basada en la evidencia (EBP, por sus siglas en

es un térn1ino más amplio y se refiere clínica que se nutre de la

acerca de intervenciones, acerca clínica, y acerca de: las

valores y preferencias de los su integración, con el fin de

sobre la asistencia individual (por ejemplo,

American Psychological Association [APA], 2005). 1 la Asociación Americana de

inic1 ó un proceso para desarrollar en la· evidencia y la

guías de tratamiento por diversas organizaciones

ufka, 2011). En este esfuerzo

se distingue entre el ténnino más restrictivo guía de tratamiento (treatment guideline) y el de guia para la práctica (practíce guideline).

Kazdin (2008) también observa que: "En la evolución de los intentos para colocar a la práctica psicológica sobre una mayor base de apoyo empírico, el análisis de los tratamientos preferidos y de Jos servicios que se proporcionan se ha trasladado a la esfera pública, como parte del escenario más amplio de la atención de la salud. Hay un esfuerzo para proveer fuentes de información y facilitar el acceso a las intervenciones basadas en la evidencia. Por ejemplo, en los sitios de Internet un solo enlace puede incluir más de 30 sitios federales, estatales, profesionales y universítasios intervenciones

que enumeran

Por ejemplo, Administración de Salud Mental y Sustancias

estas

creó un sitio basado en la vVeb que está en constante ya que evalúa ·nuevas opc10nes de tratarn í en to.

Se pueden elogiar los esfuerzos para proveer recursos tanto a los de salud como a los profesionales con el propósito de los también es imponer que se los

recibirán Campaña para la Mental- un grupo de mental que incluye asociaciones Psicología- el para el uso de los tratamientos basados en la resistencí a

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cambiC{\+de algunas estructuras, arraiga las organizaciones, que se amenazadas, . las obsoletas nom1as reembolso, Ja falta de un entrenanüentó efectivo de los prestadores y, lo más impmi:ante, la falta de recursos" (http://www.rnbreform.org).

Surgen cuestionamientos serios acerca de quienes, (los profesionales, las agencias prestadoras de salud, fas agencias

· est(ltales o los administradores) del;lerian ser los responsables de tomar decisiones cuando,

la evidencia se aplica a un paciente en particular. Los investigadores, los profesionales y los que definen las políticas de atención de la salud continúan debatiendo los méritus de la evidencia a favor de varias intervenciones, qué es lo que cuenta como evidencia y cómo se debe usar e integrar la evidencia (por ejemplo, Bums & Hoagwood, 2005 ; Goodheart et al., 2006; Hunslcy, . 2007;Tanenbaum, 2005; Wampold, 2001; Westen,Novotny, & Thompson-Brenne, 2004). La n1ayoria, seguramente, estaría de acuerdo en que la decisión final debe ser tornada por el profesional a cargo de la práctica clínica.

Desde el punto de vista de muchos

profesionales e investigadores, otro problema de las guías de tratamiento basadas

evidencia es que la confianza en cí de investigación predominante

clínicos aleatorios) ha tenido el organizacional de dificultar que terapias e intervenciones específicas

sear1 consideradas como "basadas en la debido a que no han seguido

estos procedimientos. Esto tiene un efecto de ya que los fondos para

se otorgan en su mayoría a los grupos de investigación que ya hayan

con éxito proyectos financiados. tratamientos se consolidan y se

:r::r:iientras que otros languidecen y ciesaparecer. Las decisiones de·

fi:r:umciamiento v la evidencia de investigación an conj1mtame11te para abnwiar lo~ tratamientos tlt::b(Ch Sélt eomti ctm empírico. Aunque algunos pueden que se justifica ignorar a los tratamientos que no tiem:'11 una base con füerie evidencia empírica, pierden de vista la complejidad real, tanto sociológica como epistemológica, de la labor científica; ese punto de vista condena 1 a organismos reguladores y consultivos a marginar algunas intervenciones psicosociales y a permanecer focalizados, restrictivamente, en las intervenciones fannacológicas y en detenninadas como en· determinados y grupos de pacientes. posibilidades para y la captación del de toda la salud mental.

público en idea de que una psicoterapia apoyada funciona mejor, Jo cierto parece en gran del terapeuta y del no del uso de trata.mientes (ver Capítulos prueba de que un debería provemr tratamiento haber "correcto" tratamiento correcto para correcto no hemos cumplido con nuestro paciente que el que provocan los problemas

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'EL CONrJNtJO PREDOMlNlO DE LA PRÁCTICA INTEGRATIVA I

ECLECTlCA ·

Una clara tendencia en las intervenciones psicoterapéuticas, desde mediados de la década de 1960, ha sido la proliferación no sólo de tipos ·de terapeutas sino de tipos y cantidades de .psicoterapias, usadas solas o en combinación en la práctica diaria. Garfield (1982) .identificó 60 formas de psicoterapia en uso en la década de 1960. En 1975 la Fuerza de Tareas de Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental estimó que había 125 fonnas · diferentes. Henrick (1980) registró más de 200 enfoques separados, mientras que Kazdín (1986) observó 400 formas de psicoterapia. No existe investigación sobre la efectividad de todas y cada una de las fonnas de terapia que han surgido. Ya en la década de 1980 Parloff (1982) señaló que "un enfoque sistemático para manejar una matriz de 25 O terapias psicosociales y 150 clas·es de trastornos requeriría aproxirnadarnente 47 millones de comparaciones" (p.723). Claramente, la invención ·2te diferentes

tuvo lugar independientemente de la de investigación, y los resultados

investigación no disminuyeron el y el apoyo a diferentes modelos

de Observemos qúe Parloff hizo su comentario hace más de 30 años y que lo

sostiene aún m.ás actualmente. llevar a cabo el testeo

cada terapia existente o nueva, aún s1 se dispusiera de }os fondos

1 ema se vuelve aún más rque la proliferación de estado acompañada por la

de los terapeutas de no co modelo de tratamiento,

ba-sado sólo en una teoría. El representa el uso ele ·

procedimientos de diferentes sistemas teóricos y el integracionismo, que representa la unión teórica de dos o :i:nás posturas en un enfoque consistente, han reemplazado al predominio de teorías principales en la práctica terapéutica. Las encuestas a los profesionales repetidamente indican . que entre la mitad y los dos tercios de los prestadores prefieren usar una variedad de técnicas que han surgido de las principales líneas teóricas (por ejemplo, .Tensen, Bergin, & Greaves, 1990: Norcross, Karg & Proshaska, 1997). Los terapeutas que se identifican eón una orientación ecléctica se sienten libres de sel~ccionar técnicas de cualquier oxjentación si consideran que responden al mejor interés de un paciente en particular. Aunque tomarse Ja libertad de aplicar intervenciones eclécticas en la práctica tiene por objetivo maximizar de respuesta del krapcuta a individuales de los entes, no sistemáticas alientan la de guías de trataimcnto.

parece haber poco consenso entre los terapeutas eclécticos acerca de terapéuticas que son más lo tanto posibilidades de que dos eclécticos usen mismo IJ"'"'~,,n·~.

disciplinas psicodmámica psiqmatiía, trabajo familia, conduc1uales en por tipos

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;;: en la" teoria-párecen estar basadas, medida, eri 1a tradición más que consideraciones empíricas.

Sin embargo, el eclecticismo refleja que hay muchas orientaciones teóricas diversas con fortalezas diferentes. fortalezas son ampliamente reconocidas y ocasionalmente.refrendadas por la evidencia que surge del -éstudio de abord¡-¡jcs que se baSa11 en una teoría única. Este movimiento hacia el uso combinado y la integración de estos abordajes es posible que continúe y parece inevitable dada la diversidad de problemas manifestados por las personas que requieren ayuda. Consideremos, ejemplo, la clara tendencia de la cognitivo-conductual (CBT por sus siglas en inglés, o TCC por sus siglas en castellano) d~ incorporar enfoques psicodinámicos,

en el paciente o en la experiencia, junto con prácticas de conciencia plena que províencn de tradiciones religiosas orientales. Es fácilmente observable que aún los enfoques de "orientación {mica'', cómo la CBT, son más eclécticos lo sú nombre sugiere,· con variaciones

· st;.:Stanciales a lo largo del n:mndo y a

del Aún dentro de la práctica vvlvvL.1\..

de la CBT hay fueries desacuerdos entre los ace:rca de la necesidad e importancia

de procedi:mientos específicos; no parece sugerir que dos pacientes que

comenzarar:i.. un tratámiento cognitivo-conductual ofrecido por proveedores

podríán recibfr tratamien1os muy veces las razones por que

nuevas variaciones desplazan a las tienen más que ver con la

humana de cambio y novedad, que empírica misma. abordajes ecl.écticos e

podrían también explicarse por ersidad de individuos que son aún dentro

.. ~

díagnósticas específrc1~s. Kazdin (2008) observa que dados los criterios para diagnosticar un trastorno de conducta, hay más de 32.000 combinaciones de síntomas que los individuos pueden tener y aún cumplir con los criteríos para ese diagnóstico. Lo mismo puede decirse de trastornos como la agorafobia. Williams (l 985) observó que: "la. configuración de miedos en la agorafobia es tan altamente idiosincrática que es sus.tancialmente cierto que no hay dos agorafóbicos que tengan exactamente el mismo p,atrón de fobias y que dos personas que virtualinente no tienen en común ninguna discapacidad fóbica puedan ser ambas agorafóbicas" (p-1 12).

a la

integrar y

conductuales ~'-'-'"'·'"'"'v"" por Wachtel (l 9TT) y el primer trabajo de ( I 1) son buenos ejemplos de Ja diversidad teórica. el crecimiento en la formación y en el para la Exploración Psicológica (SEPI).

Además de estos investigación de procesos, examinar la conducta de los dentro de sesión, a través de orientaciones, · que Ja entre los es menos ~~,,~,,,~ la práctica que en el teoría. (Ablon & Goldfried, 1992). Por cambio son bastante independientes de actividades reales que los terapeutas llevan a cabo y estas actividades muestran un alto grado de solapamiento entre los teóricamente diversos. La superposición las conductas es parte de lo que

1 1

comúnmente se llama factores comunes en psicoterapia, los que son más extensamente

en el Capítulo 6 de este libm. factores comunes pueden usarse para

una cantidad significativa. de cambios en el paciente. Incluyen: el dar esperanza, la oportunidad de desbloqueo emocional, la exploración . e integración de los . problemas propios, el brindar apoyo, consejo y estímulo para probar nuevas conductas y fonnas de pensar.

El énfasis sobre los ·factores comunes co~10 un aspecto central de los

· cambios realizados en psicoterapia, un fenómeno distinto al eclecticismo, tiene el potencial de reducir los conflictos entre las v1s10nes teóricas específicas. La polarización, basada sobre la afin?-ación de efectividad singular y. única de algunas

teólicas, ha producido confüctos dentro de este campo que han tenido consecuencias positivas (por ejemplo, la estimulación de estudios de

pero también ha causado reacciones defensivas y el

progreso (por ejemplo,a través de . de afirmaciones de é~ito y los crear listas exclusivas de

efectivos). Los movimientos e integracionistas reflejan intentos

de los terapeutas, de 1 es en su· enfoque para

pacientes. manual ha sido ecléctico desde

en 1967 y su primera ave~''-"' por Bergin y Garfield en 1971.

empíricos de todos los considerados potencialmente

abierto a los hallazgos de desde cualquier enfoque,

co:1.no negativos, es la misión. , central de este :rnanual. .Este objetivo es consistente con las metas ideales del

entar lo que funciona para actitud de apertura a los

métodos de investigación también es valorada, y la de

que práctica basada en la a de redes de investigación enraizadas en la práctica, así como a una variedad de métodos cualitativos que actualmente se han incluido en este manual (ver los capítulos 3 y 4 de este vollU11en).

Los profesionales psicoterapia son vez

Este fenómeno otras profesiones también. ejemplo. muchos escribir una receta o eran ante1iormente médicos, pero ahora enfermeras, asistentes relacionado. Desde la profesí onales de la principalmente médicos, y Segunda Guerra Mundial, clínica era una

énfasis en psicológicos. de

la

1

independiente de la por psicólogos, se realidad. (Garfield, 1983).

Los trab<:ijadores sociales, consejeros escolares, conse;j eros religiosos, consejeros matrin10niales y de familia, consejeros con licencia profesional,. consejeros sobre abuso de sustancias, tanto corno un gran número de paraprofesionalcs

· paiticipan de una gran variedad de prácticas psicoterapéutícas. Los profesionales responsábles de entrenar a través de las distintas disciplinas, lo mismo que los comités regulatoríos, no se ponen de acuerdo acerca del tipo y extensión del entrenamiento necesario para poder proporcionar un tratamiento seguro y efectivo a los pacientes. Se pensar que si podemos ponernos de acuerdo sobre las prácticas más efectivas,

· entonces podría haber acuerdo acerca del entre:namjeuto y preparación ac.adémica de los prestadores, pero esto no es así.

E¿1 los Estados Unidos, tanto como el 60% de la atención ¡¡sicoterapéutica que se proporciona actualmente, es llevada a cabo por trabajadores sociales cuyo curso de entrenamiento en psicoterapia, al menos desde el punto de vista de la psicología~ es inadecuado. lJna práctica común en Europa y e] Reino Unido es otorgar licencias profesionales dentro de programas de entrenamier:lto en psicoterapia . que están basados en una sola teoría (más que los basados el entrenamiento profesional) y

se requieren estudios de maestría para ingresar a esos programas (en estos de entrenamiento el foco del

credenciales que otorgan·está puesto enteramente en la práctica

ca). la divergencia entre diferentes

sta acerca del entrenamiento emente adecuado, y de los icos necesarios

s como en el rema

una suprema confusión, lo que hace que los organismos regulatorios y el público estén inseguros acerca de las diferencias y ventajas qu~ podrían surgir de la elección de t;tn prestador accesible.

Actualmente algunos consideran la posibilidad de que se elija un detenninado prestador basándqse en el conocimiento de los resultados que obtuvo en sus tratamientos (Okiishi y co., 2006). Sin embargo, sería tan raro en psicoterapia como en medicina, que se puedan prever los resultados que podrían obtenerse de ser atendido por un prestádor en particular.

Los tipos de profesiones involucradas en los servicios psicoterapéuticos han aumentado para responder a las demandas de servicio, especialmente cuando esas demandas de servicio provenían de las necesidades de poblaciones desatendjdas como las clases pobres, los individuos que abusan de sustancias, aquellos en el sistema de justicia criminal y los enfennos mentales gr;-:i.ves y crónícos. Las profesiones establecidas resistieron t;mto como facilitaron tales desarrollos. Debido a los miedos acerca de las consecuencias negativas para el paciente que sería tratado por personas mínimamente entrenadas y el miedo a la competencia por parte de los prestadores menos entrenados, la resistencia a las nuevas clases de prestadores fue, y frecuentemente es, la reacción más común dentro de la profesión.

Sin embargo, las fuerzas en juego en la sociedad y dentro mismo de los individuos parecen extender las frontera'> de quienes pueden ser conside:racfos prestadores confiables. Además de las necesidades de las clases menos atendida.e; y del hecho de que muchos tratamientos, una vez desarrollados, pueden ser prestados rutinariamente a través del uso de manuales de tratamiento, las fuerzas económicas juegan una pmte importante en la búsqueda de personas

13

.'!·. ':

'menos entrenadas para que proporcionen psicoterapia (Bright, Baker, & Niemeyer, 1999; Weisz, Weísz, Ham, Granger, · & Morton, 1995).

Esta situación es particularmente evidente en procesos recientes en el Reino Unido donde el acceso a servicios de salud mental especializados se ha caracterizado por largas listas de espera mientras que Ja prestación de servicios imnediatos está en manos de médicos generales que frecuentemente sólo recetan medicación (Carey, 2010; Carey & Spratt, 2009).

. A pesar del hecho de que muchos profosionales de la salud mental estaban· disponibles y podí;m prestar el tratamiento prescripto, en 2008 se comenzó una iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos (IAPT, por sus siglas en inglés), que aborda la ansiedad y lri depresión a través del uso de terapia cognitivo-conductual (CBT) exclusivamente. "Los trabajadores cognitivo-conductuales", quienes no necesitan ser profesionales de la salud mental, ofrecen tratamientos cognitivo-conductuales de "baja" y "alU/'' int~nsidad, luego de un año de entrenamiento. Tienen una activa y pesada ca:rga de 45 pacientes semanales, viendo entre 175 y 250 casos por año. Usan protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías de tratamielito del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE)., y un enfoque escalonado de la atención (stepped­care approach) que se basa en la at1togestión, por parte del individuo, de sus propios problemas; de esta manera se creó una profesión completamente .nueva (ver http://www.iapt.nhs.uk, 2011 ).

Algunos d(~ las más prometedoras (¿y preocupantes?) c.onclnsiones de la, investigación en psicoterapia surgieron de investigación de los efectos del entrenamiento en los resultados obtenidos por el paciente. Dentrn de este contexto,

una füerte o tipo· de

resultado de Durlak ( 1 entre otros,

realizada en esta área y que los tratados por, paraprofosionales tenían resultados que eran esencialmente equivalentes a aquellos ofrecidos por profesíonales. Esta

fue criticada por numerosas razones (Hattie, Sharpley, & Rogers, 1984;

Fisher, 1981; Steín & Lambe1t, y sus detractores rápidamente

entrenamiento

de esta aquellos

el valor de observó·

y por lo

.. :?,1

1

Esta investígación hace surgir preguntas acerca del va~or del .entrenamiento clínico y de la smgulandad de las intervenciones psicoterapéilticas enseñadas · en la fom1ación de posgrado. Sin embargo, la investigación en esta área da apoyo al · valor de. la psicoterapia, sin tener e11. cuenta el nivel o clase de entrenamiento típico de cada profesional y de los paraprofesionales a quienes ellos entrenari. y en1plean para extender su ínfluencía. Si se . tornan seriamente, tales hallazgos apoyan el uso popularizado de servicios psicoterapéuticos y asegurarán que los mismos sean ampliamente accesibles. Sobre la base de la evidencia de investigación, monopolio de prestación superior puede ser reclamado por profesión alguna y el uso responsable de paraprofesionales '. debería estfrnularse,no sólo por razones ecoúórnica8, smo porque· se ha encontrado que son efectivos en una gran variedad

. claramente delimit1

ados, cuando son s4pervisados apropiadamente. lJn. hallazgo repetido en los trabajos de investigación orientados a lograr una pr6stación satisfactoda sugiere que Ta caiidad de

es igual en todas especialidades de la salud mental, 0on el 46 % de más de 1500 pacientes que c011testaron'

. la . psicoterapias había "mejorado mucho" su vida y 45 % que dijeron que se encontraban "algo mejor" (Consumcr Reports, 2010). El experüriento a gran escala actualmente en cmso en el Reino Unido (IAF•T), será una fuente importante de información durante la próxima década.

Quizás una de la razones para de diferencia entre los resultados ·

psic<~Jterapéuticos obtenidos por las distintas profesiones sea que el entrenamiento en psicoterapia es altamente· diverso aun dentro de cada profesión. Los psiquiatras son

primero en medicina y en lugar en soluciones fannacológica.s,

siendo Ja psicoterapia la tercera, lejos, en orden de importancía. Los psicólogos han sido usualmente entrenados en departamentos académicos de psicología, pero también son frecuentemente entrenados por instituciones profesionales independientes.

Ambos tipos de programa difieren dentro y entre sí en la cantidad e intensidad de experiencia didáctica y supervisada. No se puede distinguir el entrenamiento recibido por un psicólogo (ni su calidad), sólo por conocer el título que ha obtenido. Dado que los diferentes programas pueden enfatizar orientaciones teóricas diferentes y experiencias _ prácticas diferentes, la diversidad en el entrenamiento puede ser muy grande.

Además, el conoc11mento de los certificados profesionales no da información acerca de la participación de ese profo>ional en instituciones postdoctorales ampliamente accesibles, en los programas de educación continua, talleres, encuentros profesionales, etc. Las cualidades personales de aquellos que ofrecen tratamiento pueden también ser de gran importancia, pero. rararnente son estudiadas. Sin embargo, la investigación en psicoterapia ha resaltado la amplia efectividad de las intervenciones psicológicas, a través de una gran variedad de profesionales que ofrecen sus servicios, y está efectividad es remarcada en muchos de: los capítulos a continuación, especialmenk los Capítulos 7 y 19.

Investigación sobre .los servidos gercnciados y la relación dosis-efecto

En la primera mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo, mientras que la terapia más breve era tomada como

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superficial. Los primeros prestadores de terapia psicoanalítica prescribían años de tratamiento., lo que era muy costoso·. Voth y Orth (1973), por ejemplo, infonnaron de una dnración promedio de 835 sesiones ()ll su estudio sobre psicoanálisis. Una tendencia clara en la práctica ha sido el movimiento h<1cia tratamientos relativamente breves, si bien en algunas partes del mundo persiste nna preferencia por tratamientos más largos, no representan modelos de práctica corriente en los Estados Unidos y en muchos otros países .. En una conversación reciente con un grupo de psicoanalistas de Alemania, donde el sistema de salud continúa apoya."'ldo las terapias de largo plazo, el debate giró hacia una c9ntroversia reciente entre los prestadores con orientación psicoanalítica, en la . que algunos apoyaban la implementación de tres sesiones por $emana en vez de las tradicionales cuatro sesiones ~:emanaks.

Esta terapia 1nenos intensa era con~;iderada por los psicoanalistas más tradicionalistas como perjudicial para los intereses·. del paciente. Este autor era un · compldd· extraño en ese debate, debido a qne en los Estados Unidos la terapia breve se ba vuelto aceptable para la mayoría de los profesionales y es, sin duda, Ja experiencia común para Ja mayoría de los pacientes. En cfocto, la mayor parte de la investigación se r\".aLza. sobre terapias ofrecidas una vez a la st.mana, por no más de 14 a 20 semanas, y er1 los distintos ámbitos de práctica el tr;ü<,míento se acerca a un promedio de cinco sc~si,mes. (Hansen, Lambc1i, & Forman, 2002). Las ediciones anteriores de este manual incluían un capítulo dedicado a la terapia breve. Los programas organizados de terapia breve tendían a usar intervenciones. que duraban de seis a diez sesiones y generalmente repo1taban resultados positivos (Kos;.; & Shiang, 1994). En la edición de: 2004 y en la actual no se incluyó tal capítulo

11

porque fue considerado redundante debido a .los resultados de los estudios incluidos en muchos de los otros capítulos, los que raramente resefí.an tratamientos a largo plazo. Casi todas las terapias estudiadas (particularmente en los Estados Unidos) son breves y duran menos de 20 sesiones. Para comprender Jos tratamientos a ·largo plazo, se deben tomar en cuenta los estudíos más antigüori, re:wñ.ados en edicíonés anteriores de este manual, examinar la investigadón realizada en paises europeos donde los pacientes continúan recibiendo tratamientos que duran por afi.os (los que frecuentemente no están disponibles en inglés) o consultar el capítulo 12 ste este volumen.

Uno de los cambíos rnás profundos de los últimos años que afecta ,la duración de los trata1nientos füe el advenürüento de las empresas gerenciadoras de.·· salud. La mayoría de los planes de salud ponen límite al número de sesiones que re:embolsarán durante un tratamiento (alrededor de ocho sesiones), y frecucnte1nente realizan procodi.mientN~ parn asegurarse de que su cobertura no se extienda más allá de lo que consideran la duración necesaha para ese tratamiento. Esta práctica se lleva a cabo sin tener eh consideración el hecho de que la mayoría de los estudios de psicoterapia con apoyo empíric.o se basan en tratamientos que se extienden por catorce semanas en promedio. Como muchas personas no pueden pagar tratamientos privados que sobrepasan el límite de cobertura de su seguro médico, las gerenciadoras de salud detem1inan la duración del tratamiento recibido por un gran número de norteamericanos y esta misma tendencia puede observarse en otros países.

Los pacientes, en su mayoría, prefieren recibir atención lo antes posible y la eficiencia también es propiciada por los servicios que proveen fondos, tales como las compañías de seguro y el gobierno. Las

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empresas gerenciadoras de salud surgíero en parle, como re:spuesta al creciente costo de la atención de la salud en general. El limitar las se.siones es una for:rna obvia y relativamente simple de redudr costos. La cantidad de tratamiento para aquellos que lo necesitan está determinada por el costo de los servicios. Obv1amente, si se puede lograr lo mismo con 10 sesiones de· tratamiento que con 30, entoncé~s, reducir la cantídad de terapia tiene sentido en ténninos económicos. La terapia breve es una opción que responde a la necesidad de eficiencia, un tema que preocupa a muchos. Hasta este momento, los investigadores en psicoterapia no han prestado n1ucha atención a estudios de la relación costo-ef1;;ctividad, analizarían simultáneamente costos y resultados, aunque han comenzado a esi11diar la relación entre "dosis" de tratamiento y respuesta; con su obvia correlación con los C;OStQS.

Las primeras investigaciones dentro de este último tema se centraron en deínostrar que la terapia breve · era tan efectiva como las terapias más largas (por ejemplo, Luborsky, Singer, & . Luborsky, 1975). Los estudios contemporáneos ban estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta (¿cuántas sesiones ~. se necesitan para obtener un resultado significativo en el tratamiento?). Esta investigación tiene implicaricias importantes tanto para la toma de decisiones en política social y los seguros médicos como para el sufrimiento de los pacientes.

Howard, Kopta, I(rau.se, lVlerton y Orlinsky (1986) fueron los primeros en proporcionar datos de manera que se pudiera calcular la relación entre dosis y respuesta. En un mega-análisis con datos de 2.43 l pacientes, extraídos de est11dios previamente realízados en sus estados de premodificación y postmodificación, usaron de modelos estadísticos para calcular el número

\ \

de. sesiones necesarias para lograr un estándar bien definido de. mejoría. Su análisis sugirió qµe 1os cambios positivos realizados rápidamente durante un tratamiento eran seguidos por cambios menos notorios en las sesiones posteriores. También sugirieron que 75 % de los · pacientes habían mejorado después de tratamientos con 26 sesiones (cerca de seis meses de psicoterapia una vez a la semana)

Investigaciones posteriores que siguieron este mismo paradigma; peto que usaron datos de pacientes que calificáb<10. su funcionamiento semanalmente (obviando la nec.esidad de procedimientos estadísfü:os para calcular el cambio por semana), enc:ontraron las mismas relaciones generales: un cambio rápido á comienzos de lfl. terapia seguido por pequeíi.os avances en, cada sesión; pero más terapia aumenta la posibilidad de mé'.ioría y recuperación de los pacientes individualmente (por ejemplo, Anderson & Lambert, 2001 ; Kadera, Lambert, & Andrews, 1996). De acuerdo a est~ investigación y a los estudios reseñados en el capítulo 6 de este volumen, el 50% de los .'.pacientes que entran en tratamiento en centros asistenciales mostraron un can:ihio clínicamente significa;tivo después de 13 a 18 sesiones de tratamiento, un 2.5 %. apicional logrará los mismos estándares de~;pués de aproximadamente 50 sesiones de tratamiento una vez a la semana (un cálculo .de "dosis" suficiente que supera el proporcionado por Howard y cols., 1986).

M:ás recientemente, los investigadores que esttidia.n la atención en ánibitos más naturales ha,i:i sugerido, que los pacientes tienden a. dejar el tratamiento cuando han mejorado claramente o se han recuperado.: Barkham... y colaboradores (2006), por ejemplo, sugieren que el impacto de las sesiones no disminuye a medida que la "dosis" aumenta, un hallazgo apoyado por Percevic, Lambert, y IZordy (2006).

17

Estos estudios sugieren que el movimiento hacia tratamientos más libres está justi:(icado empíricamente para algunos pacientes; pero que cerca del 50 % de los pacientes no será bien atendido debido a que las terapias son limitadas, intencionalmente, a menos de dieciocho sesiones. También sugieren que cuanto más pe1iurbado esté el paciente al comienzo del tratamiento, más debería durar la terapia para lograr que el paciente retorne a su füncionamienio normal. Lirnitar la duración del tratamiento a ocho sesiones sólo si111e para aquellos pacientes que están menos perturbados, pero no puede ser considerada una práctica justa e igualitaria para la mayoría de los pacientes. Algún reconoc'imiento de esta realidad y de sus consecuencias sociales debe llegar a la mente de los füncíonarios públicos y del go/;Jierno de los EEUU, para ser tomada en cuenta como guía para las empresas gerenciadoras de salud, y para futuras decisiones en política social, tanto como para suposiciones teóricas acerca de la psicoterapia efectiva.

EL SURGIMIENTO DEI; MONITOJREO DE RESUL'fADOS BASADO KN LA

EVIDENCIA

V arias tendencias en el campo de la investigación y de la práctica en psicoterapia parecen ser muy prometedoras para los pacientes, más allá del ofrecimiento de trntamientos basados en la evidencia. Estas nuevas estrategias en la práctica y la investigación posiblemente harán que Li investigación sea más útil para lo~;

profesiqnales y que probablcnicnte más .ünpacto sobre los pacientes que ei ofrecerles "tratamientos con a1:ioyo empíric.o". Dos paradigmas de investigación

que se superp<:ll'Wn, t;ste investigación fbef.dizadFi 1::n t~l

pacient~~ y la basada en la práctica. investigación j()cali2ad.a

los iniciak:s pari1 alternativo de investigación

fuc«ron díe,scdtos en una of Consulting

Psyehology (Lambert, de investigación

nombres: en el paciente, gestión de

(quali~y 11'1.anagement) y gest.ión (outcome managem.ent), usa

para modelar la tratamiento por

relación a y devuelve esta

los terapeutas, supervisores y al paci1::r.\tc. esta inanera los resultados investigación son integrados a Ja rutina, incluye el monitoreo,

k1s signos vitales de salud Mientras que la mayt'; parte de Ja investigación ha dependido de estadisticas basadas en las diforcncias entre un grupo en tratamiento y un grupo donde diferencias son evaluadas a través de resultados grupales, la focaliwcla en c:l paciente usa cambio clínicamente significativos, tales como los elaborados por el difunto Neil

y su equipo (Jacobson, Follette & 1984; Jacobson J 991)

corno que el p<.icicnte iádividual infrmnar al clínico cuando haya mejorado de manera fiable o se haya recuperado. Las estrategias de investigación en resultados tienen como objetivo ayudar a los clínicos a monitorear formalrnente la respuesta del paciente al tratarnicnto y a hacer ajustes al tratamiento en rcai. En contraste con otras estrategias de

la

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resultados háce qtie el ernpirü;mo sea ccnno · de la. prá.ctka rutina,

por caso) n1ás que una abstracción lejana encuentran dificil de incorporar a su práctica.. Ac.tualmente

evidenda de para mcH:Lrar guc, tales significativame11te los pací.entes (La.n:i bert & Shiniokaw!ct~ Lambert, & estos métodos son relativarnent.c m.icvos y necesitan t.wr rcplic,ados. considerable J'esistencia entn::

evaluaciones de resultados regular, como una (fonscn:.J)oss & Hai,,vley, 201 O),

una definición este nuevo basa.da en la

conciencia, _explícito y evidencia corrí.ente que distintós ámbitos de práctica, decisíoncs acerca de la paciente individual'' (Barkharn 2007, p. 446). Estos autores evide;n()Ía basada en la práctica la pericia médica como Jos calidad d( servicio, con la disponible sacada de Ja investigación rigurosa que se realiza en ambientes "'·'"''''·-'" de rutina. La investigación en la práctica analiza cómo y. tratamientos o servicios .se. ofrecen a los indÍviduos de los sistem.as de atención evalúa cómo mejorar el tratamiento o· la entrega de ser\'._icíos a nivel clínico. propósíto no es· tanto aislar o generalizar el efecto de :·-una intervención en todos los ambientes, _sino examinar las la atención psicoterapéutica y implementar los tratamientos basados en la investígación. Mucho del trabajo en esta área ha sido resumido por Y

Mellor Clark (2010). El objetivo del libro editado por ellos es mostrar cómo la evidencia basada· en la práctica, que comienza centrándose en el paciente individual, a través del monitoreo de su respuesta al tratamiento, luego extiende el uso de esta recolección· sistemática de datos a los profesionales, ·grupos de prestadores y sistemas de salud. Finalmente, grandes cantidades de datos se vuelven accesibles y pueden ser usados de manera muy variadas, desde fijar puntos de referencia que pueden ser comparados entre y dentro de los servicios a lo largo del tiempo, como también identificar las prácticas que f-lmcionan y·aquellas que no lo hacen (Stiles, Barkham, Com1ell, & Mellor-Clark, 2008). Buenos ejemplos de estos puntos de referencia pueden encontrarse en una edición especial de Counselling & Psychotherapy Research (2006), que incluyen: . tasas de plazos para concluir mediciones, frecuencia de terminación unilateral del tratamiento, tasas de recuperación y mejoria y tiempos de espera (Trusler, Doherty, Grant, Mullin, & McBride, 2006). , También puede transformar.se en punto de referencia la comparación de la eficiencia de un método en un ambiente clíni~o ·en particular, contra los resultados obtenidos en estudios de eficacia (por ejemplo, Barkham et al., 2008; Merrill, Tolbert, & Wade, 2003; Minami, Warnpold, Serlin, Kircher, & Brown, 2007).

Weisz and cols. (2005) indican que las respuestas más válidas a preguntas acerca del resultado del tratamiento y de los procesos de cambio viene~ más posiblemente de la investigación en ambientes de servicios en "el mundo real" que de los estudios controlados en un laboratorio.

Basándose en las aplicaciones iniciales de estos métodos de investigación, queda claro que la investigación de la evidencia basada en la práctica puede

19

··. I

integrarse en la práctica de rutina y de esta. manera achicar la distancia entre investigación y práctica, al mismo tiempo · que se mejoran los resultados del tratamiento (ver cnpítulo 4 de este volumen para un análisis más completo).

LA ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

El interés y la preocupación por .la ética en las actividades de investigación relacionadas con la psicoterapia tienen una larga historia: Por ejemplo, en la década de 1950 Rogers y .... Dymond (19 54) expresaron su preocupación acerca del uso de un grupo control sin tratamiento en su estudio de psicoterapia centrada en el paciente, porque estaba claro que la psicoterapia había mostrado ser efectiva. El clima actual para realizar estudios de psicoterapia, y psicología en general abunda en consideraciones éticas y legales que tienen por objetivo proteger a lds participantes en los estudios. · La protección de los derechos" y bienestar de los "sujetos" ha sido uri desarrollo positivo, a pesar de la inhibición, a veces obvia, de la creatividad y del <~nlentecimiento del progreso en este campo. Estas protecciones han tenido un impacfo obvio sobre el diseño y la conducción de los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin tratamiento, tanto como al aumento en el uso de grupos con un "tratamiento estándar" o "tratamiento usual", para subsanar los problemas asociados con Ja quita de tratamiento a los individuos que lo necesitan y reemplazarlo por interveµciones genuinas. Otros estándares para realizar estudios de investigación han permanecido más estables. La objetividad y honestidad en el registro de datos, la tabulación, el análisis e informes

acerca de los resultados son soportes de toda empresa científica. Es importante mantener tales principios si la investigación quiere existir 'y crecer. Hasta ahora la inves~gación en psicoterapia ha evitado la notoriedad por el tipo de fraude expuesto en otros campos (alteración de datos y aún la creación de

· datos falsos). · 1

:; , un caso reciente que sí alcanzó notoriedad en el campo de la psicoterapia, se registraron acusaciones de registros fal'sos de la infonnación, planteando discrepincias entre el número de sujeto~ voluntarios que

· aparecí.an en Jos infonnes sO'bre av · ~ en el tratamiento, que William F ~Ste art presentó al Instituto Nacional para el A ~o de Drogas," relacionados CO:rJ. sub&idios par~ los cuales él era ¡;;l investigador principal, y sus acciones consecuentes con el objetivo de cubrir este fraude. Este engaño intencional, tanto como el manejo incorrecto de. datos y sus variaciones, deben ser constderados como simplemente intolerables. Sin exnbargo, dentro de este campo, se han

· o,bservado instancias de interpretación ·sesgada (p.or ejemplo, Bergi11 & Garfield,

.. .i 994) y estas actividades pueden provocar . ·· . daño para los, pacientes y el estatus de la · ·,información ci~ntífica; tanto como para la

reputación y carreras de aquellos involucrados. '

Algunos problemas relacionados s011· más sutíles y complejos, pero, de todas fünnas, importantes en este campo. Por ejemplo Ja presentación e interpretación d.e datos por parte de Jos investigadores deja considerable lugar para que verdades parciales sean presentadas como el cuadro de situación completo. En efecto, los procedimientos de revisión de las publicaciones especializadas estimulan un resumen rutinario de procedimientos que no .asegura que los informes de ipvestígacíón presenten el caso de la manera más rigurosa posible y hacen poca mención de la

necesidad de: ex.poner las limitaciones de los estudios o de las conclusiones. En el competitivo . mundo editorial de las publicaciones profesionales más respetadas, donde editores y revisores buscan en:ores e11

el diseño y desarrollo de los estudios y rechazan el 85 % de los trabajos presentado$, es posible que los investigadores enfaticen las fortalezas.· de sus procedímientos y r.nétodos de investigación en vez de proveer una lista corn,pfota de prohlerñas. Aúli' la investigación •más rigurosamente e:í ecutac,'L~ es conducid;;t de manera imperfecta, pero poco se gana explayándose sobre los problemas cuando se debe someter el manuscrito a revisión.

.. , .. ·· Por .. eJemp¡o,, un requ1~rirniento comón en la investigación ensayos clínicos es propar los efectos del tratamiento sobre un unicb trastorno. En el c.ontexto de escribir ac.erca de los criteriqs de<selección y. exclusión de pacientes· para el estudio, loi; investigadores · tienden a enfatizar la inclusión de muestras ho!11ogéneas en cuanto a diagnóstico.' Cuando son crit,icados por la falta de relevancia de.tal investigación para la práctica:: (coi'.1 . pacientes tan cuidadosamente seleccíonado0 ), estüs mismos iµvestígadores posí.bl e.mente presenten una' imagen bastante, djJerente estos pacientes para enfrentar ~~sta crítica. Aducen que Íos pacientes son, después' de todo, exactamente como los pacientes que se ven en la práctica diaria. Los ávidos lectores de infom1es cie1~tíficOS'. llSl,.lá.húente · que las políticas de publicación infü1encian la presentación de métodos y que estas presentaciones no son' completamente

' exactas. AforLunadamente el resultados por paiie de los autores costumbre de la revisión hecha coiegas) frecuentemente señalan de la · investigación y reducen el implicaciones que, de otra tener para la práctica.

Además, los estudios. de tanto como la exposición de la

al escrutinio del público, co111.uauu,..i1L.., corrigen mucho de los errores

que aparecen en este campo. Pero esta acción correctiva frecuentemente lleva años. La Asociación Psicológica Americana ha hecho un gran esfuerzo para establecer estándares. de información (AP A Publications and Communications Board, 2008). Pero aparte de estos recursos, es recomendable que los lectores de estudios de investigación sean cautos en sólo sacar conclusiones tentativas a partir de cualquier estudio en particular.

En el área de interpretación de los · resultados de la investigación, las revisiones

meta-analíticas representan una oporj:unidad para aumentar la objetividad. Aunquy. tales procedimi

1entos tampoco · .' están

completamente libres de elecdones tendenciosas (comparar, por ejemplo, Anderson & Lambert, 1995; Crits-Christoph, 1992; Svartberg & Stiles, 1991; o los resultados presentados por Prioleau, Murdock, {!,¿ Brody, 1983; Smith .:et al:, 1980). Aunque los procedimientof :imeta­analíticos no están libres de eleééiones tendenciosas, las nonnas de deci$ión se hacen explícitas y se publican, de · esta manera puede darse un paso en dirección a reducir sesgos en la revisión de la literatura publicada sobre resultados en psicoterapia. (ver Capítulo 2, de este volumen).

Los investigadores en psicoterapia tienen considerable conciencia de que los valores son centrales en el proceso terapéutico, tanto como en la investígación que se lleva a cabo. El énfasis sobre valores y su impacto sobre la investigación se ven frecuentemente empañados por la importancia que se les atribuye a las tecnologías efectivas y a su evaluación en los paradigmas de investigación estándar. Aun así, los investigadores son conscientes

21

t de que sus elecciones acerca de qué y cómo estudiar los cambios producidos. por la psicoterapia "guían" los fenómenos que buscan investigar. La psicoterapia y la investigación en psicoterapia ·están, en efecto, guiadas por muchas elecciones morales. El cambio en los seres humai1os es tan complejo que es dificil estudiar et ' significado completo de los cambios que tienen lugar en un tratamiento. Los cambios sintomáticos frecuentemente tienen un componente de significación que rara vez es estudiado por la investigación tradicional. Los errores y simplificaciones excesivas que inevitablemente surgen en la investigación en psicoterapia frecuentemente provienen de la complejidad de una tarea de investigación que es inabarcable, más que del descuido, la ignorancia o la ingenuidad. Pocos estudios apuntan a examinar el rango completo de las consecuencias de comenzar un 'tratamiento en un momento propicio de la vida de un paciente que está inmerso en un contexto familiar y social. Las reseñas de investigación en este libro intentan reducir la gran cantidad de métodos y resultados de la psicoter:apia en un todo cohesivo que tenga influencia en la práctica, pero al hacer esto los valores de qmenes realizaron las revisiones afectan las conclusiones que se sacan.

Por necesidad, los capítulos de este texto, como ·los estudios de investigación sobre los que están basados, a veces enfatizan franjas estrechas de funcionamiento personal e incluyen estudios de investigación que varían ampliamente en sofisticación y rigor. Aunque hay limitaciones en las reseñas de investigación que aparecen a continuación, pueden servir de base para averiguaciones más amplias acerca de los efectos de la psicoterapia, lo que permitirá a futuros estudios avanzar hacia preguntas de mayor precisión e importancia. Aún con estas limitaciones, las

reseñas :.de investigación incluidas en este volumen tienen implicaciones importantes en la práctica en psicoterapia y por lo tanto en el entretejido de la vida social, en el n:iayor sentido de la palabra.

RESEÑA DEL LIBRO

Este manual está dividido en cuatro seccion~s. Como en las anteriores cinco ediciones, cada capitulo puede ser leído por sí mismo y representa una contribución independiente a la bibliografía sobre psicoterapia. Los p;.·imeros cinco capítulos se centran en temas metodológicos más amplios. ·.. Luego del presente capítulo íntroductbrio, Comer y Kendall resumen princ1p1os · importantes y métodos contemporáneos aplicados en los diseños de investigación experimental tradicionales. El capíttilo ayuda al k~ctor a comprender la terminología, procedimientos, métodos estadístic6s, y qué tipo de diseños scin conveniedtes para responder a las preguntas de una ·.investigación en particular. La infonnai;:ióri en el Capitulo 2 es esencial para comprender y evaluar los matices de los hallazgos de investigación existentes. El Capítulo· 3 (McLeod) pone énfasis en los métodos cualitativos y su uso para esclarec.er Ja experiencia subjetiva de los participantes en la investigación, así como para formular las preguntas de investigación, ubicán¡:lose en un marcado contraste con los métodos focalizadós en el Capítulo 2. El cuarto capítulo (Castonguay, Barkham, Lutz, and McAleavey) expone al lector a estrategias, relativamente nuevas, que tienen por objetivo mejorar la prestación de servicios y la obtención de resultados, con un énfasis sobre la investigación en la atención de rutina. El énfasi's está en acortar la brecha

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entre investigad6x1 en práctica de psicoterapia. el objetivo de lograr una mayor entre cií~l.1tificos y consecuencias positivas para el Capítulo 5 (Ogles) se centra en un esencial del psicoterapia: los métodos pm·a resultados de la psic0ten1pia. estrategias~ y los métodos contemporáneos, este capítulo las variables de mayor interes son operacionalmente y evaluación c;rnpfrica. particul annente impmtante estén planeando una cambio de conducta y quieren su significado.

La segunda se aleja de Jos temas examinar los resultados en un contexto amplio. El Capítulo 6 (Lambert) res~ña de los efectos generales de la (efica.cia y eficiencia) y se cuestiones centrales de la práctica, los tratamientos específicos. El (Bohart y Wade) se centra en la de los pacientes a psicotera1?ia. El Capíti:üo 8 resume el impacto del resultado de la psicoterapia. (Crits~Cl"U:istoph, Gibbons~ a.nd en esta sc-occión evalúa el rol de resultados (actividades estudiados simultáneamente misma investfgaciórL Estos juntos, aunque se · grado, ofrecen una hallazgos más básicos y investigación en psicoterapia.

· La tercera sec:cí ()n de resefía los hallazgos de la han surgido dentro de escuelas de psicoterapia Incluye Gapítulos

(Emmelkamp ), cognitiva, cognitivo­conductual (Hollon y Beck), psicoterapia psicodinámjca (Barber, Mutran, McCruthy, and Keefe) e inttr'1encione's expei-iencfales­humanisticas ··(Elliot, Gfeenberg, Watson, Timulak, andFrefre). ·

La cuarta y última sección del manual -"Investigación sobre las las aplicaciones en grupos y 'ámbitos especiales"- es la sección más larga co!1 6 capítulos. Incluye capítulos sobre psicoterapias con niños y adolescentes (Weisz, Ng, Rutt, Lau, y Maslan4)~ terapias

\le pareja y de familia (Sextoh, f?<itchi, Evans, LaFollette, y Wright), psicoterapias grupales ~urlíngame, Strauss, ~ Joyc'e) y medicina conductu~l y psicología d~' fa sAlud · (Smith y Williams). El Capítulo 1'8 (Forhlid, DeRubeis, y Amsterdain) revfaa la investigación sobre el tratamiento de problema.<;; psicológicos sólo coli meditación y en conjunto con psicoterapia. Las pi'acticas psicoterapéuticas en estos C~pítufos representan, en cierto · grado, · áreas especiales, que siendo distintas una de la otra, sin Jembargo, se superponen tanto eí1 los problemas presentados por el paciente, como en las intervenciones usadas.' El 'capítulo final (Hill y Knox) anaiíza h que sabemos sobre la investigaCión acerca ' del entrenamiento, la superv1si6n y stis'efectos.

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REFERENCIAS

Ablon, J. S., & .Tones, E. E. (1999). Psychotherapy process in the National Institute of Mental Health Treatlm,'11t of Depression CoHaboratiVe Research Program. Journal 9/ Consúlting and Clinical Psychology, 67(1), 64--75.

23

Americln Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental dism'ders (4th ed.).Washington, DC: Author.

American Psychological Association. (2005). Determination and documentation qf the need .for practice · guidelines. wyí'V\:'.:,l!J2ª·ºrgfrn:actice/ggifieliries/deterp1i1rn1i on::documentation,lliif

Anderson, E .. M., & Lambert, M. J. (1995). Shorttermdynamically orientecl psychotherapy: A metaanalysis. Clínica) 1>.sychológy ~eview, 15(5), 503-514.

Anderson, E. M., & Lambert, M. J. (2001). A suivival an~lysis of clinically significant change in outpátÍent psychotherapy. Journal ofClinical Psychology, 57, 875-888.

Andrews, G. (2000). A focus on empir:icaJly · supported outc6rhes: A commentary on search for empirically supported treatrnents. Clinical Psychology: Science and Practice, . ' . 7, 264-:268.

AP A Presidenüal Task Force on Evidence­Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American . PsychologiSt, 61, 271-285.·

APA Publications and Comrnunications Board. Working Group 'on Journal Articlc Repoiting s·tandards. (2008). Rcpo1iing standru·ds .for research in psychology: Why do we need them? What · might they be? American Psychologist, 63, 839-851.

Bandma, A. (1969). Principies of behavior modification. New York, NY: Holt, Rinehart & Winston.

Barak., A., Hen, L., Boniel--Níssirn, R., & Shapira, N. (2008). A comprehensive review and meta-analysis of the effectivcness of