Micosis pulmonares

Más frecuentes coccidiomicosis e histoplasmosis.

Paracoccidiomicosis (Blastomicosis Sudamericana)

• Micosis sistémica granulomatosa crónica o subaguda, excepcionalmente de evolución aguda.

• Paracoccidioides brasiliensis

afecta principalmente a personas que tienen frecuente contacto con la tierra. Produce infecciones pulmonares , úlceras granulomatosas en la nariz, boca y el tracto gastrointestinal.

Afecta unas 15 veces más al hombre que a la mujer1 aunque ambos tienen una exposición comparablemente igual (se cree que esta diferencia se debe a la sensibilidad a los estrógenos que impedirían el pasaje de la fase saprofítica a la parasitaria). Es frecuentemente una infección endémica en áreas con trabajadores agrícolas cultivadores de café y/o caña de azúcar. Es más prevalente en individuos desnutridos entre las edades de 30 a 60 años.

• Filamentosa (forma micelial, forma infectante). Se encuentra asi en la naturaleza

• Inhalación de conidias producidas por el micelio• En los tejidos adopta la forma levarudiforme à Infección

PRIMOINFECCION:

Infección primaria pulmonar (primocontacto) à Reacción inflamatoria aguda

Ganglios linfáticos regionales (complejos linfático pulmonar primario

Primoinfección asintomática y silenciosa, según el edo. Inmunológico del huésped

Manifestaciones clínicas:• Paciente inmunocompetente e inmunosuprimido. • Forma aguda juvenil (subaguda), forma crónica adulta, la inmunidad celular

esta alterada.• Algunas lesiones quedan como secuelas ( forma residual)• Si remite puede acompañarse de Fibrosis pulmonar

Forma juvenil aguda o subaguda

15-20% de todos los casos Pacientes entre 20 – 30 años Curso rápido: semanas a meses Compromiso marcado del sistema reticuloendoteial Respuesta inmune deprimida Muerte asociada a la hipertrofia de los órganos primarios del sistema RE Al curar deja secuelas fibróticas Pulmón: foco primarios à asintomático* Rx: Nódulos linfáticos hiliares hipertrofiados e infiltrados basales En Personas VIH + : Fiebre sostenida, périda de peso, linfoadenopatias

generalizadas, hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneas-

Forma crónica tipo adulta

Edad: 40-60 años Lenta progresión Manifestaciones pulmonares evidentes 90% Clinicamente síntomas pulmonares inespecíficos: Tos, expectoración,

deficiencia respiratoria Rx: Imágenes nodulares, infiltrativas, fibróticas o cavitarias; pueden ser

bilaterales (porción central o baja del pulmón), ápices libres. Imagen sugestiva de neoplasias, fibrosis intersticial u otras enfermedades. Con el Tx… 30% à F. pulmonar 50% 24%à Cor Pulmonale con hipoxemia secundaria e hipertensión arterial

Radiografía:

Característica:

Infiltrados bilaterales de predominio alveolar, localizados preferentemente en los campos medios con respeto de los vértices; estos infiltrados tenían tendencia a confluir, apreciándose nódulos definidos; también existía fibrosis intersticial.

No característica:

Infiltrados de tipo alveolar diseminados y que alcanzaban los vértices; los infiltrados confluían formando nódulos de buen tamaño.

Residuales:

Fibrosis intersticial y aumento en la transparencia de los campos basales, pero sin infiltrados indicativos de lesión activa.

Prueba Características

Examen directo

KOH 10% o lugol

Células multigemadas compuestas de una levadura de mayor tamaño

Cultivo Colonias blancas y vellosas, hifas septadas, clamidoconidios y algunas aleurioesporas

Biopsia Granulomas crónicos, con numerosas células gigantes (PAS, Grocott).

Áreas necróticas rodeadas de macrófagos, linfocitos y fibroblastos

Pruebas inmunológicas

La positividad de las pruebas de detección varia del 70 al 95 % dependiendo de la prueba utilizada y la gravedad de la enfermedad.

Diagnóstico y seguimiento à Ac por inmunodifusión

Inmunoelectroforesis (CIE)

Fijación del complemento

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Ensayos dot-blot

ELISA

LAMP

Tratamiento

• 1° Elección: Azoles• 2° Elección: Sulfamidas

Itraconazol. Dosis inicial es de 200 a 300 mg/dia/ 2 a 3 meses Posteriormente: 100 mg al dia por un tiempo minimo de 6-8 meses

Ketoconazol. Dosis inicial de 400 mg/dia/ 1 mes 200 mg al dia/un año. PFH

Fluconazol. dosis inicial de 400 mg/ dia / dos meses dosis a 200 mg/dia/6-8 meses.

Saperconazol. 100 mg/día/6meses. Respuesta dentro de los primeros 2

Voriconazol.* 100-200 mg cada 12 horas.

Sulfazadiazina, Sulfametoxipiridazina, Sulfametoxazol: Se administran en forma continua durante 2 a 3 años, dando buenos resultados entre el 60 y el 70 %.

Anfotericina B: Se reserva para los casos graves y es el tratamiento indicado para los casos diseminados graves de PCM.

Se administra en goteo endovenoso en 6 horas en una dosis de 0,25-0,75 mg/kg al dia intrahospitalariamente.

Las dosis siguientes se aumentan paulatinamente hasta lograr un maximo de 1 mg/kg, aunque en pacientes gravemente enfermos puede necesitarse hasta 1,5 mg/kg2.

Coccidiomicosis

(también llamada fiebre de San Joaquín o fiebre del Valle)

Micosis profunda causada por hongos dimorfos• Inhalación

Es característico de suelos zonas áridas y semiáridas.Muy frecuente en cuevas de roedores y enterramientos indios donde aparentemente los residuos nitrogenados existentes favorecen su desarrollo

Clínicamente: Coccidioidomicosis primaria pulmonar, Coccidioidomicosis progresiva o diseminada a la piel, tejido celular subcutaneo, huesos, articulaciones, visceras y sistema nervioso central.

Agente etiológico: Coccidioides spp. Se presentan dos especies:Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii

Patogenia:

• Inhalación de artroconidios• Se alojan en los alveólos pulmonares• En el alveólo el artroconidio à esférula (fase parasitaria)• Esférula aumenta de tamaño y genera septos interno • Dentro de cada compartimiento se desarrolla una endoespora • AL romperse la espérula libera al tejido circulante endoesporas

1° línea de defensa: PMN y macrófagos• El organismo del huésped provoca una respuesta inflamatoria genera la

aparición de linfocitos TH1• Activación del sistema del complemento• Se generan factores quimiotácticos de PMN • Macrófagos à Células presentadoras de antígeno. • Activación de linfocitos TH2à movilizan a los NK

Manifestaciones clínicas

• 60-70% asintomático• 25-40% Subclínico, solo detectable con prueba cutánea de coccidioidina o

esferulina• 5-10% Complicaciones• 1% letal

Síntomas generales• Fiebre• Diaforesis• Anorexia• Artralgias

Síntomas respiratorios• Tos• Expectoración • Dolor pleurítico 50-70%

Coccidiomicosis primaria pulmonar

• Similar a una neumonía• Otro pacientes pueden presentar: Fiebre, escalofríos, cefalea, tos no productiva,

dolor torácico, eritema nodoso, eritema multiforme y poliartralgias• Rx: Adenopatias hiliares y paratraqueales, uni o bilaterales

Cavidades o nódulosà estadio complicado

Derrame pleural

La pleura es un sitio común de afectación de la infección primaria Predominio linfocitico La biopsia pleural suele mostrar el granuloma, y el cultivo es con frecuencia

positivo

Neumonía persistente y crónica. 1% de los casos Rx: Fibrosis y cavitaciones

Nódulos pulmonares Coccidioma presente en el 5-7% de los casos En el control radiográfico se buscará signos de necrosis Si el nódulo se cavita, se deberá obtener una muestra de esputo y serología

para evaluar actividad de la enfermedad

Enfermedad miliar Representa una amplia diseminación orgánica Nódulos de pequeño tamaño en la radiografía de tórax

Diagnóstico

• Biopsia pulmonar y tejido pulmonar: Esférulas dentro de granuloma no caseificante

• Cultivos de LBA, Liq pleural o tejido de biopsia: Todo cultivo se confirmará por pruebas inmunológicas

• EIA, ID, FC.

Tratamiento Anfotericina B Azoles: Ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol Caspofungina

Blastomicosis (norteamericana)

Enfermedad de Gilchrist

Infección micótica granulomatosa sistémica y supurativa crónica.

Agente etiológico: Blastomyces dermatitides

Daña primariamente los pulmones, con formas clínicas diseminadas que afectan a la piel, los huesos, el sistema nervioso central y otros órganos.

La fase micelar saprofítica del hongo en el medio ambiente produce abundantes conidiosporas, que es la forma infectante de la enfermedad. El hábitat ideal para la presencia de esta forma micelar son los suelos húmedos con abundancia de materia orgánica (restos vegetales), umbríos y con un pH<6, sobre todo si el terreno ha sido recientemente removido. Estas condiciones se localizan en los márgenes de ríos y lagos con árboles caídos. Muy frecuentemente asociado a obras de construcción de cabañas o muelles en estas zonas. 

Hombres: 25-50 añosAntecedente de estar en contacto con un perro infectado por el hongo

Manifestaciones clínicas

Pérdida de peso, fiebre, malestar general y fatiga. Neumonía con patrón alveolar o un infiltrado similar a una masa en la

radiografía de tórax Afectación pleural poco frecuente

Prueba Características

Examen directo KOH 10% o lugol

Células multigemadas compuestas de una levadura de mayor tamaño

Cultivo Se observa un abundante micelio macrosifonado y tabicado

Biopsia Es de utilidad para los casos cutáneos de blastomicosis.

Lesión cutánea muestra una hiperplasia epidermal pseudocarcinomatosa, con acantosis moderada

Pruebas inmunológicas

La reactividad cruzada con antígenos de varios hongos, particularmente B. dermatitidis e H. capsulatum limita mucho la especificidad.

Tratamiento

Itraconazol: 200-400 mg/día/ VO/6 meses al menos (Tx de elección para todas las formas clínicas de blastomicosis norteamericana menos graves. )

Ketoconazol: 400-800 mg/día, Fluconazol: 400-800 mg/dia hasta conseguir la cura clínica de la enfermedad, y para evitar las recidivas es necesario dejar un margen de seguridad de 1 a 2 anos con los azoles sistémicos.

Posaconazol: VO/200-400 mg al día/ en dos tomas y 800 mg al día una vez al día

Anfotericina BCaspofungina

HISTOPLASMOSIS

Histoplasma Capsulatum

Se desarrolla en suelos con abundante materia orgánica y guano de murciélagos en ambientes cerrados como en minas, cuevas, cavernas, túneles, criptas de iglesias y casas abandonadas.

Jardineros, limpiadores de ganado, demolición de edificios antiguos y visitar cavernas

ETIOPATOGENIA:

Levadura para sobrevivir intracelularmente

14-21 días: periodo de incubación

Inmunidad celular es capaz de eliminar el organismo intracelular Respuesta inmune produce una reacción granulomatosa seguido de

caseificación-calcificación en ganglios y parenquima pulmonar: HISTOPLASMOMA

CUADRO CLÍNICO:

Aguda:

• Asintomatica entre el 60-95% de casos• Inespecificos: fatiga, mialgia, fiebre, escalofrios, disnea y tos NO productiva • Rx: Infiltrado nodular con adenopatia hiliar o mediastinal• Pacientes inmunocomprometidos o que aspiraron muchas cepas desarollan

SDR---- aquí ya hay tos con expectoración mucoide• El 1% desarrolla complicaciones secundarias a la infección mediastinal:

Pericarditis, mediastinitis granulomatosa o fibrosante.• Dolor toracico, rose pericardico. Responde a antiinflamatorios (No requiere de

antifungicos)• Aumento de tamaño en ganglios linfatico: Disfagia y tos que resuelve en meses

o hasta años

La fibrosis atrapa:Bronquios--------Disnea, tos, hemoptisisEsófago------------DisfagiaGrandes vasos---Sx vena cava superior e Insuficiencia cardiaca

Crónica:

Px de edad avanzada, Fumadores, NPOC

• Fatiga• Perdida de peso• Anorexia• Tos con esputo purulento + Hemoptisis• Rx: engrosamiento con cavidades en lobulos superiores+ adenopatia• Desaparece con antimicoticos pero deja fibrosis en las bases pulmonares

Diseminada aguda:

Px inmunocomprometidos (trasplante, uso de glucocorticoides, VIH con conteo CD4 <150 cel/microlitro) etilismo, desnutrido.

Anorexia, diarrea, coagulación intravascular, insuficiencia suprarre. Ictericia; úlceras en boca, lengua, nariz y/o faringe; palpación de adenopatias

generalizadas + hepatoesplenomegalia Vasculitis cutanea + petequias Encefalitis Retina: Ulceras blanco-amarillentas

Diseminada crónica:

Genero masculino; 40-60 años Fiebre, perdida de peso, anorexia, escalofrios… Meningitis crónica con LCR de

aspecto normal. (Cefalea+ signos de irritación meningea) Endocarditis 4%... 80% por proceso embolico.

• Hipoglucorraquia• Elevación de proteinas• Pleiocitosis linfocitica

DIAGNOSTICO:

Cultivo: Tarda cuando menos 2 semanas en crecer aunque es el gold standar

Frotis es mas sensible en aquellos con enfermedad diseminadaMédula ósea, hígado, g.linfatico, mucosas, piel

EGO: Medición de polisacárido de H. capsulatum, método más usado. Puede confundirse con blastomicosis y paracoccidiodomicosis

Serologia sensible en el 80% en px no inmunodeprimido

Intradermorreción: Muy util en zonas endemicas

TRATAMIENTO:

• Farmaco de elección: Anfotericina B. 0.7mg/kg/día • Cuando hay mejoria: Itraconazol o fluconazol (este ultimo menos usado)• Complicaciones como la mediastinitis fibrosante deben ser valorados a cirugia.

ANFOTERICINA B: Macrolido. Liposoluble. Se une al ergosterol alterando la permeabilidad---- Forma poros en la membrana.

ITRACONAZOL: Disminuye la sintesis de ergosterol para la pared celular por inhibición de las enzimas del citocromo P450. 5mg/kg/día.

FORMA CLINICA MEDICAMENTO

Infección pulmonar Anfotericina B + itraconazol (12 sem)

Pericarditis Corticoesteroides 1mg/kg/día

Mediastinitis granulomatosa

Anfoterina B+Itraconazol (6-12 meses)

Mediastinitis fibrosante Itraconazol (3 meses)

Diseminada aguda Anfotericina B+ Itraconazol (6-18 meses)

Diseminada agudo+VIH Anfotericina+Itraconazol (diario)

Diseminada cronica Anfoterina B+ Itraconazol (12-24 meses)

Meningitis Anfoterina B (3 meses)+Itraconazol (siguientes 12 meses)

ASPERGILOSIS

Hifas largas, septadas y ramificadas en 45°Invade vasos sanguíneos y causa trombosis

Responsable de alergias e infecciones localizadas en personas sanas

Sinusitis invasiva+ neumonia+ fungemia en inmunocomprometidos

• Aspergillus Fumigatus es el agente principal. 90% de la forma invasiva.• Aspergillus flavus y aspergillus niger con menor frecuencia

Hojas secas, Estiercol, Organismo en descomposición, Graneros de maiz

CUADRO CLINICO:

• Enfermedad alergica: Elevación de IgE e IgG• Alveolitis alergica• Manifestaciones a las pocas horas de haber inhalado al agente• Rinitis cronica, obstruccion nasal, polipos nasales, moco con abundantes

eosinofilos y cristales de Charcot-Leyden, así pudiendo causar NPOC, Queratitis-------Endoftalmitis.

Otomicosis: Vértigo y prurito

Aspergiloma = aspergilosis endobronquial saprofita

Crecimiento dentro del pulmón generalmente secundaria a tuberculosis, sarcoidiosis, histoplasmosis o bronquiectasia

Nula o poca invasión a tejido vecino Puede estar asintomático o presentar episodios de hemoptisis recurrente con

infección bacteriana.

Infección pulmonar:

• en inmunocomprometidos, neutropenia, transplante (pulmón o corazón) o enfermedad injerto-huesped, quemados, con protesis cardiaca.

Tos, dolor toracico, fiebre, derrame pleural, neumonia necrosante, tromboembolismo pulmonar e SIR progresiva.

Invade por contigüidad o vía hematógena a…. Válvulas cardiacas, riñón y cerebro

DIAGNOSTICO:

Cuando se aísla en el esputo es útil solo en px inmunocomprometido con neumoníaIdentificación del organismo en la espectoración con KOH---- Veo hifas hialinas, septadas y ramificadas.

Cultivo Sabourad: Identifica la especie

Biopsia: Confirma la invasión por Aspergillus

Rx: Signo del Halo (E+S), Derrame pleural, Foco neumonia

TRATAMIENTO:

• Responde a Itraconazol.• Lobectomia en pacientes con aspergiloma y hemoptisis.• Debridar tejido infectado para acelerar mejoria• Anfotericina B es efectiva a dosis muy alta (1-1.5 mg/kg/día IV)• Voriconazol es el medicamento de elección (6mg/kg/dia x 15 días.) pero

debe evitarse en paciente con insuficiencia renal • Caspofungina solo es utilizada cuando es refractaria al tratamiento, puede

usarse junto a Anfotericina B. (bloquea a la enzima B-glucano sintetasa)

NEUMOCISTOSIS

Pneumocystis jiroveci = Pneumocystis carinii

Hongo patógeno, oportunista, extracelular, que parasita el árbol respiratorio del ser humano, produciendo una infestación que se manifiesta en muchos pacientes que han sufrido de inmunosupresión.

Forma infectante: Quiste o trofozoitoFactores de riesgo: SIDA (CD4 <200 cel/mm3), prematurez, desnutrición, trasplante y uso de glucocorticoides.

Disnea, taquipnea, fiebre, estertores crepitantes, insuficiencia respiratoria e infecciones constantes de comienzo insidioso.

Rx: Infiltrado intersticial bilateral = neumonia lobar Gasometria: Hipoxia y alcalosis respiratoria. Lavado broncoalveolar: sensibilidad del 85-95% (excelencia) Bipsia: Aparece en su forma quistica.

Trimetroprim-sulfametoxazol. 15-20 mg/kg/día. 75-100 mg/kg/día. Cada 6-8 horas IV por 21 días.

Sino responde dar trimetropin con dapsona; clindamicina con primaquina.

Profilaxis solo con CD4 <200 cel/mm3. y candidiasis.• Trimetroprim 5mg/kg/día y sulfametoxazol a 25 mg/kg/día. Diariamente.• Pentamidina aerosol 300 mg al mes.