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14 CARTAS CIENTÍFICAS

anuel Luque-Ramíreza,∗, Joaquín Gómez Ramírezb,d,ndrea Azcárate Villalóna,c, Elena Martín Pérezb,d yduardo Larranaga Barrerab

Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospitalniversitario de La Princesa, Madrid, EspanaServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospitalniversitario de La Princesa, Madrid, EspanaFiliación actual: Endocrinología y Nutrición, Hospitalanitas La Moraleja, Madrid, Espana

d Filiación actual: Servicio de Cirugía General. Cuello yMama, Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espana∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: manuel.luque@salud.madrid.org,manuluque@gmail.com (M. Luque-Ramírez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2012.09.012

definitivo mostraba: formación quística que presenta una

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icrocarcinoma papilar de tiroidesiagnosticado por una metástasisuistificada en el mediastino

apillary thyroid microcarcinoma diagnosedased on cyst-like mediastinal metastasis

ntroducción

os microcarcinomas papilares de tiroides (PMC) se definenomo carcinomas papilares con tamano inferior o igual a unm. Representan una variante del carcinoma papilar, el másomún de los cánceres de tiroides, de muy buen pronóstico

en el cual las metástasis a distancia y la muerte (0,4-1%nual) son excepcionales1.

Hemos asistido a un paciente al que se le realizó el diag-óstico de metástasis de microcarcinoma papilar al estudiarna masa mediastínica. Se trataba de un hombre de 38nos de edad, asmático y sin antecedentes de irradiaciónn el cuello ni familiares de carcinoma tiroideo. Derivadol Servicio de Endocrinología por el Servicio de Cirugíaras una intervención por un tumor quístico del medias-ino superior posterior de 7 cm de diámetro (figs. 1 y 2)uya biopsia intraoperatoria fue informada como: pareduística de tejido fibroso con folículos tiroideos sin atipias

infiltrado linfocitario asociado compatible con anoma-ías de las bolsas faríngeas. El estudio anatomopatólogico

igura 1 RM de tórax prequirúrgica donde se observa unamagen en el mediastino superior posterior.

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ared constituida por un estroma fibroso con folículos tiroi-eos, muchos de ellos con fenómenos involutivos, en tantoue en otros se reconoce una discreta anisonucleosis y algu-os núcleos en «vidrio esmerilado»; coexisten sectores deejido linfoide con acúmulos de histiocitos y focos de calci-cación, siendo el diagnóstico definitivo de metástasis dearcinoma papilar en el ganglio linfático quistificado. Elaciente se encontraba clínicamente eutiroideo con la glán-ula tiroides palpatoriamente normal y sin adenopatías ena exploración física. La ecografía tiroidea y cervical mos-ró una imagen hipoecoica de 5,7 por 3,1 mm en el lóbulozquierdo sin observarse ganglios patológicos; el estudio fun-ional tiroideo estaba dentro de los parámetros normaleson anticuerpos antitiroideos negativos. El procedimientouirúrgico adicional realizado en este caso fue una tiroidec-omía total con vaciamiento ganglionar de nivel vi bilateral

exploración de ambas cadenas yugulares, encontrándosen la biopsia diferida: un microcarcinoma papilar de tiroi-es en el lóbulo derecho de 2 mm de diámetro limitado

la glándula y un pequeno adenoma folicular de 5 mmn el lóbulo izquierdo, ganglios recurrenciales bilateralesegativos para metástasis. En estado de hipotiroidismo conalores de TSH de 85 mUI/L y tiroglobulina estimulada de,55 ng/ml con anticuerpos de antitiroglobulina por métodoltrasensible negativos recibió una dosis ablativa con50 mCi de yodo radiactivo y en el rastreo corporal a laemana se observó la captación del radioisótopo solo en el

igura 2 RM de tórax prequirúrgica donde se observa unamagen en el mediastino superior posterior.

CARTAS CIENTÍFICAS

lecho tiroideo. En el seguimiento a largo plazo presentabarastreos corporales totales con 4 mCi de 131I negativos, eco-grafías cervicales negativas y mediciones de tiroglobulinabajo tratamiento inhibitorio de la TSH y en estado hipoti-roideo tras la suspensión del tratamiento con levotiroxinamenores de 2 ng/ml, considerándose libre de enfermedad yquedando en control anual clínico, ecográfico y de labora-torio. Tras 11 anos de seguimiento no presentó recurrenciatumoral.

La mayoría de los microcarcinomas papilares permane-cen ocultos (carcinoma incidental) en el examen clínico yse encuentran en el estudio de autopsias hasta en el 36%de los pacientes fallecidos por causas no endocrinas1. Tam-bién son comúnmente hallados de manera incidental enpiezas de tiroidectomías por una enfermedad benigna. Enraras ocasiones los microcarcinomas papilares se expresancomo nódulos palpables o por metástasis en los ganglioscervicales. La incidencia del carcinoma papilar de tiroidesha aumentado un 100% entre 1988 y 20052, observándoseun aumento de la detección de tumores de menos de uncm de diámetro del 49% entre el ano 1988 y el 20023. Ennuestra experiencia la incidencia de carcinoma tiroideo seha duplicado en el transcurso de los últimos 20 anos4. Seha postulado que este aumento en la detección es debidoa la amplia utilización de la ecografía tiroidea de altaresolución, lo cual permite la visualización de nódulos nopalpables, además de otros métodos de diagnóstico porimágenes mayormente utilizados para exploraciones cervi-cales diversas como la eco-doppler de vasos de cuello, latomografía axial computada, la resonancia magnética, lagammagrafía tiroidea y la tomografía por emisión de posi-

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trones.El significado clínico del microcarcinoma es controvertido

ya que la mayoría de las series comunican una mortali-dad muy baja, siendo excepcionalmente superiores al 2%5.La incidencia de metástasis ganglionar cervical es del 17al 43%1. Se ha reportado que los pacientes que presentanun tumor mayor de 5 mm presentan también con mayorfrecuencia metástasis en los ganglios linfáticos del com-partimento central6. Esta subdivisión entre 5 y 10 mm ymenos de 5 mm parece tener relación con la prevalenciade metástasis ganglionares (59 frente a 13%, respectiva-mente) y la extensión extratiroidea del tumor (10 frentea 3%, respectivamente)1, es decir, que a menor tamanodel tumor, menor riesgo de metástasis. La presencia demetástasis ganglionares se ha descrito asociada a la mul-ticentricidad, la infiltración extratiroidea y la recurrenciade la enfermedad6. Sin embargo, la presencia de estaslesiones no condiciona una mayor mortalidad. La exten-sión por fuera de la cápsula tiroidea, principalmentemicroscópica, se observa en cerca del 15 al 21%, mientrasque la invasión vascular puede estar presente en apro-ximadamente el 3,5%7. El desarrollo de la metástasis adistancia se correlaciona, además de con el diámetro deltumor, con la edad avanzada y la presencia de metástasisganglionares en el momento del diagnóstico8. La preva-lencia de metástasis a distancia reportada es de 1,0 a2,8%1,7.

El pronóstico de los microcarcinomas papilares de tiroi-des en general es excelente. Sin embargo, un númerosignificativo de pacientes puede presentarse ya al

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iagnóstico como enfermedad multifocal o metástasisanglionar locorregional, los cuales están asocia-os con un aumento en el riesgo de recurrencia de un4% en pacientes de bajo riesgo frente a un 86% en pacien-es con alto riesgo. Actualmente, la Asociación Americanae Tiroides recomienda la estadificación clínica no soloara predecir el riesgo de recurrencia y la mortalidad,ino también para definir la aplicación de los tratamien-os postoperatorios adjuvantes, incluyendo la ablaciónon radioyodo, así como la frecuencia y la modalidad deeguimiento9. Si bien el microcarcinoma tiroideo es conside-ado de muy buena evolución con recomendación por partee las distintas sociedades científicas que en los pacientese muy bajo riesgo la radioablación no es necesaria, esteaso pone de manifiesto que el microcarcinoma puedeener en algunos casos un comportamiento agresivo pre-entando manifestaciones clínicas a distancia. En estosasos, el análisis molecular sería de utilidad para mos-rar las mutaciones asociadas a una mayor agresividad.n los últimos anos se ha evaluado un buen número dearcadores para optimizar la precisión diagnóstica yredecir el comportamiento agresivo de los tumores aúnn muestras de citología prequirúrgica. Estudios pros-ectivos más recientes confirman la utilidad de ciertosarcadores genéticos (BRAF, Ras, RET/PTC) y proteicos

galectina-3) como herramientas diagnósticas para estosacientes. Si bien su aplicación clínica no está ampliamenteifundida, la combinación de algunos de estos marcadoreserá en un futuro cercano un elemento que permitirá uniagnóstico preciso y también en los microcarcinomas deiroides10.

El carcinoma papilar de tiroides clínicamente oculto conxtensas metástasis macroscópicas y microscópicas en lasdenopatías cervicales ha sido bien documentado en laiteratura pero la aparición de metástasis quís-ica mediastínica sin metástasis en los ganglios cervicaleslínicamente detectable, como el caso que presentamos,s un fenómeno raro.

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steonecrosis multifocal en el tratamientoorticoideo prolongado secundario aanhipopituitarismo: a propósito de unaso

ultifocal osteonecrosis in long-term corticoidreatment secondary to panhypopituitarism:

case report

a osteonecrosis es un proceso de isquemia en el huesouxtaarticular. Se diferencian 2 formas de osteonecrosis:quella en la que se produce un infarto en la médula ósea,on una clínica silente, y la que afecta a la médula cortical,on una clínica más florida.

Se define como osteonecrosis multifocal a aquella quefecta a 3 o más regiones anatómicas separadas. Sus loca-izaciones preferentes son: cabeza femoral, fémur distal,úmeros proximales y calcáneos.

Respecto a su patogenia, se ha asociado al trata-iento con corticoides de larga duración, abuso de alcohol,

emoglobinopatías, tumores malignos, virus de la inmu-odeficiencia humana, enfermedades del tejido conectivo,nfermedad de Gaucher o radioterapia, siendo los glucocor-icoides una de ellas en un 5 a 25% de los casos. En el 40%e los casos no se conoce ningún desencadenante previo, enuyo caso se califica como idiopática1.

Se presenta el caso de una paciente de 32 anos que con-ultó por algias de tipo mecánico en ambas rodillas siendoemitida al Servicio de Radiodiagnóstico para la realizacióne una resonancia magnética bilateral. Como antecedentes,demás de tabaquismo de 5 cigarrillos/d, presentó ano yedio antes, durante un estudio por infertilidad y aumentoe los niveles de prolactina, una tumoración supraselarnfraquiasmática detectada en un estudio craneal por reso-ancia magnética. Dicha tumoración fue intervenida con eliagnóstico de pituicitoma, con panhipopituitarismo secun-ario a la misma, siendo sometida a tratamiento hormonalustitutivo con distintos fármacos desde entonces, entrellos hidrocortisona a una dosis de 20 mg por la manana y0 mg por la noche. Catorce meses después, y sin

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CARTAS CIENTÍFICAS

duardo Néstor Faurea,∗, Ana Julia Gonzáleza,iego Schwarzsteina, Rubén Julio Lutfia

Manuel Luis Puig-Domingob

Servicio de Endocrinología, Complejo Médico de la Policíaederal Argentina Churruca---Visca, Uspallata, Buenosires, Argentina

Servicio de Endocrinología, Hospital Universitari Germansrias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona,adalona, Barcelona, Espana

Autor para correspondencia.orreo electrónico: eduardo.faure@e-faure.com.arE.N. Faure).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2012.09.011

aber recibido dosis superiores de hidrocortisonaor ningún proceso intercurrente, debido a un dolorilateral en caderas y hombros (fig. 1), se detectó,ediante resonancia, necrosis avascular a dichos

iveles, procediéndose a la intervención quirúrgicaobre ambas cabezas, practicándose descompresión

relleno con injerto óseo, y reduciendo la dosis de hidro-ortisona a 10 mg por la manana y 5 mg por la noche. En elomento de la evaluación se realizó resonancia magnéticae ambas rodillas identificando varias lesiones con unantensidad de senal similar a la médula ósea, de contornoseográficos e hiperintensidad periférica en secuencia STIRn región metafisodiafisaria femoral, alguna alcanzando lauperficie cortical condilar, así como en la epífisis tibial,ompatibles con infartos óseos (fig. 2). Los hallazgos des-ritos en su conjunto eran compatibles con la osteonecrosisultifocal secundaria a tratamiento corticoideo.La osteonecrosis es la muerte del hueso con colapso de

u estructura, generando dolor articular, destrucción ósea pérdida de función2. Se han utilizado varios términosomo sinónimos de la misma si bien hay matices que losiferencian. El término necrosis avascular se debe emplearuando la afectación ósea tiene lugar en la región epifisa-ia o en el hueso subcondral. Se hablará de infartos óseosuando sea la metáfisis o la diáfisis las zonas implicadas, siien dichos infartos se pueden extender hasta la epífisis ol hueso subcondral3. La necrosis avascular suele ser pos-raumática tras una fractura de cuello femoral o tras unaractura-luxación de cadera. Sin traumatismo previo sueleer bilateral y en gente más joven; se puede deber a múlti-les causas, ya senaladas previamente.

Hay 2 teorías respecto a la patogénesis de los infartosseos secundarios al uso de corticosteroides. La primera dellas es una teoría mecánica en la que la osteoporosis indu-ida por los esteroides genera microfracturas y colapso óseo.a segunda teoría explica dichos infartos debido al acúmuloe grasa en la medula ósea, embolia grasa por hígado graso,asculitis o hiperviscosidad de la sangre por el uso de dichaustancia4.

En el estudio anatomopatológico de la pieza ósea, inclu-endo el infarto óseo, se distinguen 4 zonas: una zona