INFORMACION DEL NUEVO PACIENTE

Nombre Del Paciente: _____________________________________________________________ Fecha: ___/____/____ (Apellido) (Nombre) (Segunda Inicial)

Fecha de Nacimiento: ______/_______/_______ Edad: _______ M F Seguro Social # ____-____-______

Direccion: _____________________________________________________________________________________________ Calle Apartamento Ciudad Estado Codigo Postal

Telefono: Casa: (_____) __________________ Cell: (______) ____________ Trabajo: (______) ____________________

Correo Electronico: _______________________________________________________________________

Nombre de esposo (a): ______________________________Fecha de Nacimiento ___/___/___ Telefono: (___) ____________

Complete si menor de 18 años de edad o un estudiante:

Nombre del tutor legal: _______________________________ Telefono: (______) _________________________

Información de Seguros Seguros primario:

Nombre del subscriptor: ____________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________

Seguro Secundario:Nombre del subscriptor: _____________________________________________ Fecha de Naciemiento: ______________

Seguro de Vision: __________________________________________ Número de póliza # ________________________

Contacto de emergencia: ________________________________ Telefono: (______) ___________ Relacion: ______________

ASIGNACIÓN FINANCIERA / ACUERDO Y OTRAS INFORMACIONES: Se requieren referencias para todos los HMO y los pacientes de compensación del trabajador. Si usted tiene cobertura de seguro, haremos nuestros mejores esfuerzos para coordinar su atención de una manera

rentable. Al firmar este documento, usted reconoce que entiende que usted es financieramente responsable de todos los gastos

incurridos por todos los tratamientos incluyendo cualquier co-pago, saldo deducible o restante después del pago de los posibles beneficios del seguro.

Usted autoriza la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar cualquier reclamo médico. Usted entiende que si usted tiene un HMO, es su responsabilidad obtener todos los referidos por los servicios prestados

a nuestros médicos. En un esfuerzo, para servir mejor a la programación de nuestros pacientes, cualquier visita no cancelada con menos de

24 horas de anticipación tendrá un cargo de $35. Soy consciente de la carga para la refracción (medida de anteojos) es de $ 45.00 y no puede ser cubierto por el seguro. Me permito transmisión de fax de mis registros médicos si es médicamente necesario. Doy mi consentimiento para que mis ojos sean dilatados para mi examen si el médico lo considera necesario. Entiendo

que esto puede afectar mi visión y mi capacidad para conducir un automóvil o realizar otras funciones dependientes de mí.

Firma del paciente o de los padres si Menor

Fecha

Cuestionario de Historia Médica

Nombre Del Paciente: _________________________________________________ Fecha: ________________________

Fecha de Nacimiento: _______/________/________

Idiomas hablados: Ingles Español Otro: ____________________________________________

Quien es su doctor primario? ____________________________________________________________________________

Cuál es la razón de su visita? _______________________________________________________________

Usted está experimentando cualquiera de los siguientes: Ninguno Visión borrosa Crecimiento del parpado Dolores de cabeza Dolor de ojos Deslumbramiento o halos alrededor de las luces Picazón o ardor Lagrimeo frecuente o costras Ojos resecos Flotadores o intermitente Sensación de cuerpo extraño Ojos rojos Visión doble Otro: ____________________________________________________________________________________________

Historial Medico: Ninguno Diabetes Hipertensión Enfermedad del Corazón Enfermedad del pulmón Enfermedad del riñón Enfermedad de tiroides Anemia Colesterol alto Cáncer Sida/ VIH Derrame Cerebral Mareos Artritis Alergias Otro: ________________________________________________________________________________________

Historia Ocular: Ninguno Cataratas Glaucoma Degeneración Macular Estrabismo o el ojo perezoso Grave lesión ocular La iritis o Uveítis Desprendimiento de retina Enfermedad diabética del ojo Otro: ___________________________________________________________________________________________

Cirugías anteriores del ojo: Ninguno Cataratas Glaucoma Pterigión Laser LASIK

Otro: _____________________________________________________________________________________________

Medicamentos Actuales: Ninguno ________________________________________________________________________

Medicamentos para el ojo: Ninguno Lagrimas artificiales Otro: _______________________________________

Alergias a medicamentos: ________________________________________________________________________________

Historia familiar: Ninguno No estoy seguro Cataratas Glaucoma Enfermedad diabética del ojo Degeneración Macular Ceguera la iritis o Uveítis Otro: ___________________________________________________________________________________________

Por favor, indique si utiliza las siguientes sustancias:

Tabaco Nunc a a veces Diario (Cantidad)Alcohol Nunca a veces Diario (Cantidad)Drogas Nunca a veces Diario (Cantidad)

Está buscando por nuevos anteojos? Si No

Le gustaria usar lentes de contacto? Sí No

Cuando fue su último examen de la vista? ____________________________________________

2222 W. Division St. #135Chicago, IL 60622P: 773-376-2020F: 773-376-2227

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE&

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS

Nombre del Paciente: __________________________Fecha de Nacimiento: _____/________/________

He recibido y entendido el Aviso de Privacidad por escrito en un lenguaje sencillo de esta práctica. El anuncio se proporciona en detalle los usos y revelaciones de mi información protegida de la salud que se pueden hacer por esta práctica, mis derechos individuales, cómo pueden ejercer estos derechos y obligaciones legales de la práctica con respecto a mi información. Yo entiendo que esta práctica se reserva el derecho a modificar los términos de su aviso de privacidad y de realizar cambios con respecto a todos los residentes protegiendo información de salud en o controladas por esta práctica. Si se producen cambios en la directiva, esta práctica me proporcionará una Notificación de Prácticas de Privacidad a pedido.

Firma: ____________________________________________

Fecha: ____________/____________/____________

Relación con el paciente (si está firmada por un representante personal del paciente)

☐Esposo (a) ☐Madre ☐Padre ☐Hermana ☐Hermano ☐Otro:________________

Autorizo a Wicker Park Eye Center, Oficina del Dr. Daniel Tepper MD, para obtener todos los registros médicos.

Firma del Paciente: ____________________________________________________

Fecha: ____________/____________/____________