Midiendo la cobertura de inmunización entre preescolares:

pasado, presente y oportunidades futuras

Presentada por Daniel A. Salmon, PhD, MPH

Departamento de Epidemiología e Investigación de Políticas en Salud, Colegio de Medicina, Universidad de Florida, Gainesville, FloridaInstituto para Seguridad en la Vacunación y Departamento de Salud Internacional, Escuela de Salud Pública Bloomberg Johns Hopkins, Baltimore, Maryland

Por qué me gusta trabajar con vacunas

Las vacunas pueden ser una de las herramientas más efectivas de la salud pública – ¡prevención es lo mejor! Aquellos que trabajan con vacunas son afortunados por ser capaces de ayudar a prevenir enfermedades terribles que dañen a los niños. Tenemos el potencial de salvar vidas, y en raras ocasiones, intentar erradicar la enfermedad. ¡Es muy excitante!

Esta presentación está basada en la información sobre el siguiente artículo:

Salmon DA, Smith PJ, Navar AM, Pan WK, Omer SB, Singleton JA, Halsey NA. Measuring Immunization Coverage among Preschool Children: Past, Present, and Future Opportunities. Epidemiologic Reviews. 2006; 28:27-40

Antecedentes

• ¡Las vacunas son muy importantes! 1,2

• El control de enfermedades prevenibles por vacunación depende del mantenimiento de alta cobertura de inmunización

• La cobertura entre preescolares se mantiene sub-óptima

Por qué medir la cobertura de inmunización en preescolares

1. Asegurar que los niños estén protegidos de enfermedades prevenibles por vacunación

2. Asegurar una rápida administración de nuevas vacunas

Indicadores para medición de inmunizaciones en

preescolares

1. Status de vacunación apropiada para edad

2. Actualización del status de vacunación 3

Midiendo cobertura de inmunización en preescolares

• El recuerdo de los padres acerca de las vacunaciones es inseguro4

• La edad de medición varía

Medición de inmunización en preescolares

• Medición local útil – Áreas de baja cobertura están

susceptibles a brotes 5

– Intervenciones especiales necesarias para mejorar la cobertura local.

Medición de cobertura de inmunización:

Métodos estatales y locales

Encuestas escolares retrospectivas: métodos

• Escuelas públicas y (algunas) privadas, muestreadas

• Registros escolares de inmunización examinados

• Creación de algoritmos para medir retrospectivamente la cobertura a diferentes edades

• Registros comparados con la Encuesta Nacional de Inmunización

Encuestas escolares retrospectivas: fortalezas 6

• Capitalizan sobre infraestructura existente

• Altas tasas de respuestas completas

• Incluye niños quienes han migrado al área en estudio.

Encuestas escolares retrospectivas: debilidades

• Registros escolares incompletos• El llenado de la historia de

inmunizaciones por lo padres puede no ser segura

• Niños no tomados en cuenta que salieron del área de estudio antes de entrar a la escuela.

• Niños no tomados en cuenta, que reciben clases en casa en algunos estados.

• Datos no actualizados

Encuestas escolares retrospectivas: atributos

Intervalo de edad desde 24 meses hasta resultados de la encuesta:

2-5 años

¿Estandarización entre población estatal/de estudio?

Potencialmente

¿Medida de cobertura dentro de población estatal/de estudio?

Si, se está basado en población

Información de proporción de niños con inmunización completa:

98% (todos pero niños con clases en casa, asumiendo registros

escolares completos)

Antígenos incluidos:

Usualmente sólo antígenos requeridos para entrar a la

escuela, pero puede incluir a todos

¿Control de calidad? Necesita ser explorado

Intensidad de labor: Intensidad de labor modesta –

utilizando infraestructura existente

¿Incluye niños que migraron al área?

Si

¿Incluye niños quienes salieron del área?

No

Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento: métodos

1. Niños nacidos durante un periodo específico de tiempo aleatoriamente seleccionados usando los certificados de nacimiento.

2. Localización de los niños

3. Colección de las historias de inmunización

Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento: fortaleza

• Cohorte inicial de nacimientos bien definida

• Corto intervalo de tiempo entre colección de datos y resultados de la encuesta

• Todos los antígenos recomendados, potencialmente incluidos

Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento:

debilidades

• Extremadamente usa recursos • Los niños entrando al área de

estudio después de nacer, no son tomados en cuenta

• Baja tasas de respuestas completas creando sesgos potenciales

• Validez cuestionable si las historias de inmunización no son verificadas.

Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento: atributos

Intervalo de edad de 24 meses hasta los resultados de la encuesta:

Variable – usualmente 1-2 años

¿Estandarización entre población estatal/ de estudio?

Potencialmente

¿Mediciones de cobertura dentro de población estatal/de estudio?

No

Proporción de niños con información de inmunizaciones completa:

Variable

Antígenos incluidos:Todos los recomendados por

ACIP/AAP/AAFP

¿Control de calidad? Variable

Intensidad de labor: Extremadamente laborioso

¿Incluye niños que entran al área?

No

¿Incluye niños que salen del área?

Potencialmente – aumenta significativamente los costos

Encuestas de viviendas agrupadas: métodos 7

1. Regiones divididas en grupos no superpuestos

2. Muestro de grupos3. Viviendas contactadas hasta que

suficiente número identificadas dentro de cada grupo

4. Obtención de historias de inmunización de niños en viviendas.

Encuestas de viviendas agrupadas: fortalezas

• Eficientes• Estimados de cobertura válidos

para grupos individuales• Cobertura puede compararse de

una región a otra

Encuestas de viviendas agrupadas: debilidades

• Costosa en áreas rurales

• Validez cuestionable si las historias de inmunización no son verificadas

• Metodología facilitadora de sesgos

Encuestas de viviendas agrupadas: atributos

Intervalo de edad de 24 meses hasta resultados de la encuesta:

Variable – usualmente 1-2 años

¿Estandarización entre poblaciones estatal/de estudio?

Potencialmente

¿Medición de cobertura dentro de la población estatal/de estudio?

Potencialmente

Proporción de niños con información de inmunización completa:

Variable

Antígenos incluidos:Todos los recomendados por

ACIP/AAP/AAFP

¿Control de calidad? Variable

Intensidad de labor:Muy laboriosa – particularmente

en áreas rurales

¿Incluye niños que entraron en el área?

Si

¿Incluye niños quienes salieron del área?

Si

Medición de cobertura de inmunización:

Encuestas nacionales

Historia de la medición de cobertura nacional de

inmunización• 1957: La Oficina del Censo agrega preguntas en

cuanto a vacuna de la polio a la Encuesta Actual de Población 8

– Llamada “Encuesta de inmunización de los Estados Unidos”

• Primera encuesta nacional de inmunización en los Estados Unidos.

• 1957-1970:conducida por entrevistas en la vivienda• 1970-1985: conducida a través de llamadas telefónicas• Se suspendió en 1985• Incapaz de generar estimados de cobertura sub-nacionales

6

• Validez limitada debido al recuerdo del respondente 9

Historia de la medición nacional de la cobertura de la

inmunización

• CDC inicia el monitoreo pasivo de la administración de vacunas8,10, 11

1. Reporte de fabricantes de vacunas2. Sistema de vigilancia de biológicos

Historia de la medición nacional de la cobertura de la

inmunización

• CDC condujo encuestas escolares retrospectivas– Encontró asociación entre tasas bajas

de inmunización y aumento de la incidencia de sarampión en preescolares en 1980’s 12

Historia de medición nacional de cobertura de inmunización

• Encuesta Nacional de Salud (NHIS) inicia recolectando información de la cobertura de inmunización

• Estudio de Chequeo Nacional de Registros de Inmunización de Proveedores verifica reportes de cobertura en viviendas

• 2004: La información sobre inmunización fue removida de NHIS

La encuesta nacional de inmunización:

• Niños de 19-35 meses viviendo en viviendas de EUA

• Estimaciones de cobertura dan tasas actualizadas de dosis de 7 vacunas 14

• Estimaciones de cobertura publicadas por CDC anualmente.

Encuesta nacional de inmunización

• Además de las tasas de cobertura de vacunas, la encuesta examina temas asociados, como:– Alimentación al seno 15, 16

– Participación en el programa WIC 17

– Impacto en la atención del niño, del status de inmunización 18, 19

– Asociación entre distribución física y tasas de inmunización 20

– Tipo de atención en salud utilizado para vacunación 21

– Número de visitas al proveedor 22, 23

– Impacto de dosis de vacuna inválidas 24, 25, y– Creencias sobre la seguridad de las vacunas 17, 26

Encuesta Nacional de Inmunización

• Los resultados de la encuesta ayudan en– Determinar las necesidades

nacional de vacunación– Determinar nivel de apoyo estatal.

Encuesta nacional de inmunización: métodos

• Encuestas trimestrales conducidas en 78 áreas del plan de acción de inmunización

• Fases de colección de datos1. Encuesta asistida por lista

aleatoria de marcado2. Encuesta de chequeo de registros

de inmunización del proveedor

Encuesta nacional de inmunización: fortalezas

• Estimaciones de cobertura estandarizadas permitiendo comparaciones estatales

• Infraestructura de encuesta• Temporalidad

Encuesta nacional de inmunización (NIS) Tasa de respuesta compuesta, 1995-2003

0

20

40

60

80

100

Tasa de respuesta compuesta

En 2004, el producto de esas tres proporciones fue

32.0% 29

Tasas de respuesta de la Encuesta nacional de inmunización, 1995-2004

Tasa de respuesta CASRO (%)

Tasa de respuesta global (%)

% de viviendas con entrevista RDD completa con respondente adecuado

Comparaciones de estimados de cobertura de vacunación

Referencia Rosenthal (30) Seattle (31) Bastis (32)

Diseño de estudio HCS HCS RSS

Fuente de historia de inmunización

Padres, proveedores

Tarjetas de registro de

inmunización, proveedores

Tarjetas de inmunización

escolar

Año de comparación NIS

2001 1995 1994

Edad (meses) del niño

19-35 19-35 19-35

Tasa de respuesta (%)

64.2 32.3 No reportada

Cobertura estimada (%, 95% IC)

84 (79.7-88.3)

57 (50.7-64)

60 (58.9-61.6)

Cobertura estimada NIS (%, 95% II)

74.3 (62.3-86.3)

79 (70.7-87.3)

68 (64.1-71.9)

Comparaciones de estimaciones de cobertura de vacunación

ReferenciaCondado LA

(33)Wu (34) Hoban (35)

Diseño de estudio RSS BCFBS BCFBS

Fuente de la historia de inmunización

Tarjetas escolares de inmunización

Proveedores, sistema de

datos estatal

Departamento local de salud,

padres, proveedores

Año de comparación NIS

1999 1996 2004

Edad (meses) de los niños

24 19-35 24

Tasa de respuesta (%)

100.0 80.4 68.0

Cobertura estimada (%, 95% IC)

55 (no provista)

81 (79.1-82.9)

81.3

Cobertura estimada NIS (%, 95%IC)

80.3 (68.1-92.5)

73.1 (62.3-83.9)

82.9 (71.5-94.3)

Encuesta Nacional de Inmunización: debilidades

• Aumento esperado en viviendas con teléfono celular y teléfono de banda ancha

• El tamaño de muestra sólo ofrece datos del área del plan de acción en inmunización– Datos locales de la comunidad no

disponibles

Encuesta nacional de inmunización: atributos

Intervalo de edad de 24 meses a los resultados de la encuesta:

14-26 meses

¿Estandarización entre población estatal/de estudio?

Si

¿Mediciones de cobertura dentro de la población estatal/de estudio?

Si, para 27 mayores áreas del plan de acción de inmunización

Proporción de niños con información sobre inmunización completa:

32.0% (2004)

Antígenos incluidos:Todos los recomendados por

ACIP/AAP/AAFP

¿Control de calidad? Extremadamente bueno

Intensidad de labor:

Labor intensa – monitoreo de millones de números telefónicos

cada año para encontrar viviendas elegibles

¿Incluye niños quienes entraron al área?

Si

¿Incluye niños quienes salieron del área?

Si (dentro de EUA)

Oportunidades futuras y retos para medir la

cobertura de inmunización local y estatal.

Encuestas escolares retrospectivas basadas en

poblaciones

• Casi todas las escuelas conservan los registros de inmunización

• La tecnología permite entrada automática

• Fechas de administración de vacunas y fechas de nacimiento deberían ser transmitidas a los departamentos de salud

Encuestas escolares retrospectivas basadas en

poblaciones: fortalezas

• Ofrece historia de inmunización para casi toda la cohorte de niños

• Estimaciones de la cobertura disponibles por escuela y/o comunidad

• Utiliza la infraestructura existente

Encuestas escolares retrospectivas basadas en poblaciones: debilidades

• Practicabilidad deberá ser demostrada• Validez y lo completo de los registros

escolares de inmunización deberán ser investigadas

• Se necesitan medidas de control de calidad

• Ausencia de temporalidad • Limitada capacidad para evaluar y

comparar la cobertura entre estados

Registros de inmunización

• Definidos por NVAC como “sistemas de información confidenciales, computarizados que contengan información acerca de las inmunizaciones y los niños” 36

• Los usos potenciales incluyen 36

– Medición de la cobertura de inmunización– Generación de recordatorios y llamadas– Identificación de necesidades para

intervenciones – Mejoramiento de la seguridad de la vacuna

• Reducir la sobre inmunización, calculando denominadores para estudios de seguridad

– Facilitando el inventario, abastecimiento y manejo de vacunas

Historia de los registros de inmunización

• Población saludable 2010 solicita 95% de participación de niños menores de 6 en registros.

• Se ha invertido importante cantidad de recursos por gobiernos federal y estatales y no lucrativas.

• 1993: Acta de Iniciación de la inmunización infantil solicita registro nacional 37-39

– El lenguaje cambió posteriormente para apoyo apropiado para registros comunitarios y estatales.

Historia de los registros de inmunización

• A pesar de 10 años de desarrollo, reclutamiento aún limitado– 2000: 24% de niños menores de 6,

participando40

– 2003: la participación aumentó al 44% 41

– 2003: 27 de 56 concesiones tuvieron tasas de participación superiores al 64%•Las concesiones representan 33% de niños

de EUA menores de 6

Registros de inmunización: debilidades

• Lo completo de historias de inmunización y participación, proporción pública/privada, varían por registro

• Registros con frecuencia incompletos– De acuerdo a NIS, 40% de registros

incompletos 42

– Lo completo de registros requiere estudio adicional

• Los estimados de cobertura generados menores que los estimados de NIS 42

Registros de inmunización: atributos

Intervalo de edad de 24 meses hasta resultados de la encuesta:

Tiempo real

¿Estandarización entre poblaciones de estudio/estatales?

Potencialmente

¿Mediciones de cobertura en población en estudio/estatal?

Si

Proporción de niños con información sobre inmunización completa:

Variable

Inclusión de antígenos: Todo lo recomendado por ACIP/AAP/AAFP

¿Control de calidad? Variable

Intensidad de labor: NA

¿Incluye niños que migran a dentro del área?

Potencialmente

¿Incluye niños que migran fuera del área?

Potencialmente

Retos y oportunidades futuras para la medición de la cobertura de

inmunización nacional

Evaluación nacional de la cobertura: prioridades

3. Monitorear cobertura de inmunización de preescolares

4. Evaluar cobertura en el adolescente

5. Mantener evaluación de áreas urbanas, expandir evaluación a otras áreas urbanas o rurales

6. Manetener o mejorar las tasas de respuesta

Referencias