Miembro Inferior II 17/11/04- Artrología.

Deben recordar la articulación sacro-coxal y la sínfisis del pubis.ARTICULACIÓN COXOFEMORAL

De acuerdo a la forma de las superficies articulares esta articulación se clasifica como una enartrosis [una articulación esferoidea], representada por: La cabeza del fémur: 2/3 de una esfera. La cavidad acetabular del coxal: Que también representa un segmento de una esfera, pero vacía.

Debido a que es una articulación esferoidea, tiene todos los ejes funcionales. Hace lo mismo que la articulación glenohumeral, por lo tanto tiene:

Flexión Extensión Aducción Abducción Rotación medial Rotación lateral

La diferencia entre una y otra, es que la articulación glenohumeral tiene una gran movilidad porke la cavidad glenoidea de la escápula es bastante amplia, bastante abierta, no es tan cerrada como la de la coxofemoral, por lo tanto es más inestable. Sin embargo, la coxofemoral, por el hecho de tener un segmento de esfera macizo y un segmento de esfera vacío en la cavidad acetabular quedará más contenido dentro de la cavidad, por lo tanto tiene ciertas restricciones en el movimiento, pero a la vez gana estabilidad [importante, porque son articulaciones que reciben mucho peso de la parte alta del cuerpo].

CÁPSULA ARTICULAR DE LA ARTIC. COXOFEMORALDeben recordar las inserciones k tiene en la parte del coxal

En la parte anterior del fémur: la cápsula articular se inserta en los márgenes de la línea intertrocantérica.En el sector posterior: No llega a la cresta intertrocantérica, sino que la deja descubierta y llega solo al cuello del fémur.

LIGAMENTOS.Existen refuerzos de la cápsula articular (lig periféricos), que tienen diferentes

disposiciones dependiendo de que es lo que van limitando y qué facilitan.Parte anterior. LIGAMENTO ILIOFEMORAL O DE BERTIN.O: Espina iliaca anteroinferior del coxal, a partir de ahí tiene dos fascículos:

ILIOPRETROCANTERIO: diverge hacia las cercanías del trocánter mayor. Es más superiorILIOPRETROCANTILIO: se dirige hacia las cercanías del trocánter menor. Más inferior

LIG. PUBOFEMORAL: Complementando los ligamentos anteriores, está por la parte inferior.O: de las cercanías de la eminencia pectínea o Iliopectínea.I: se dirige hacia las cercanías del trocánter menor.

En movimiento de abducción se pone en máxima tensión el ligamento pubofemoral. En movimiento de aducción se pone en tensión el Iliopretrocanterio, y el otro ligamento queda en una posición intermedia. Los tres se ponen en máxima tensión en movimientos de rotación externa o lateral, pero siempre hay uno que queda en una posición intermedia.

Si comparamos la disposición de los ligamentos más la cápsula articular de la articulación coxofemoral con la articulación glenohumeral, también existía a nivel de la parte alta cierta abertura entre los ligamentos que reforzaban la cápsula articular. La cápsula articular de la coxofemoral es bastante fibrosa, mucho más resistente que la de arriba para dar estabilidad, pero también deja ciertas comunicaciones que permiten que la sinovial pueda proyectarse hacia la parte externa, sin embargo, es muy poca la proyección de esa dependencia de la sinovial, que va a formar parte de una bolsa sinovial (BOLSA ILIOPECTÍNEA) que va a proteger la acción de uno de los músculos que esta pasando por el sector.

Sector posterior. La cápsula articular, presenta solo un refuerzo k es bastante débil:

LIGAMENTO ISQUIOFEMORAL. O: de un sector cercano a la tuberosidad isquiática, parte baja y posterior del coxal, y luego tiene un movimiento helicoidal para dirigirse hacia.I: la parte supero lateral del fémur, cercano al trocánter mayor. Se pone en máxima tensión en los movimientos de extensión de cadera porke va de posterior a la parte un poco anterior.

Sector “interno”.En el sector que corresponde a la cavidad acetabular, la cápsula articular

se adhiere al contorno del limbo de la cavidad acetabular (ceja cotiloídea) en su parte externa.Al abrir la articulación podemos apreciar al: LIGAMENTO TERETE O LIGAMENTO REDONDO. Es corto y resistente, (no participa tanto en la coadaptación de las superficies articulares, según algunos). Viene dispuesto en su origen a partir de tres fascículos:O: Uno de ellos se desprende del asta anterior de la faceta

semilunada.1

Otro se desprende del asta inferior de la faceta semilunada Otro se origina a partir del ligamento transversoI: Se fusionan los tres y llegan hasta la fóvea ligamentosa de la cabeza femoral.

Este ligamento redondo, en su interior lleva una pequeña arteria que entrega parte de la irrigación de la cabeza femoral. De manera que ciertas distensiones del ligamento, ciertas separaciones de las superficies articulares, pueden comprometer a esta arteria (viene en el interior de un paquete fibroso) y originar pequeñas necrosis (o necrosis más amplias dependiendo de la evolución de la enfermedad) a nivel de la cabeza femoral. Con el paso del tiempo, y las cargas de peso, van a provocar un achatamiento de la cabeza femoral con gran compromiso de movilidad.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Es un complejo articular conformado por diferentes

tipos de superficies articulares, pero la característica principal es que presenta 1 cápsula articular, 1 sinovial, pero vienen compartidos varios elementos que corresponden a superficies articulares y que le dan la posibilidad a la rodilla, no solamente de tener movimientos de extensión y flexión, sino también pequeños juegos de desplazamiento entre los huesos que participan en ella. Unos son los movimientos osteoquinemáticos (movimientos amplios, que podemos ver fácilmente), y los otros son pequeños movimientos entre superficies articulares, apenas perceptibles a la vista (pero se pueden percibir a través de

exámenes manuales).Los elementos que participan en esta articulación están representados por:

Cóndilos femorales (las características de ellos ya los vimos), que se van a articular, por la parte baja, con: Platos o mesetas tibiales que también se corresponden con la forma de los cóndilos.

Se trata de una articulación bicondílea (2 cóndilos), de modo que solo tiene posibilidades de flexión y extensión por lo menos en gran parte de su rango de movimiento; y dado que el cóndilo medial es mucho más largo, permite cierto grado de desplazamiento más ventral que el cóndilo lateral, lo que le imprime cierto grado de rotación externa que no pasa más allá de 5º de hiperextensión y de rotación externa de los platos en relación a los cóndilos.

CÁPSULA ARTICULAR En la parte femoral (), va avanzando por una línea que va por el contorno de los cóndilos. Pero en la parte anterior de la epífisis distal del fémur, hay una superficie articular (tróclea femoral) para las carillas articulares de la patela, y también tiene la

misma relación de posición y división que se establecía a nivel de los cóndilos y de los platos tibiales; Entonces la tróclea femoral presenta:

Vertiente lateral, que a diferencia de los cóndilos, es mucho más amplia. Vertiente medial, que es más angosta

Y se tiene que corresponder con las caras articulares que ofrece la cara dorsal de la patela con la misma representación: Una hemicarilla articular para el cóndilo lateral: más amplia en el sentido transversal Una carilla medial: más pequeña en el sentido transversal.

Entonces la capsula va por todo el contorno de la tróclea.Por la parte posterior (), la cápsula, va por toda la periferia de los cóndilos del fémur y además de eso va avanzando por todo el límite de lo k corresponde a la incisura o escotadura intercondílea.La superficie articular de la extremidad inferior del fémur presenta:Por delante: la trócleaPor detrás: las superficies condíleas, separadas de las vertientes de la tróclea por las ranuras cóndilo-trocleares.Recordemos:1º. La vertiente externa (lateral) de la tróclea es más ancha, más extensa y más saliente hacia delante que la interna (medial).2º. De los dos cóndilos, el interno está muy desviado hacia dentro, y es más estrecho y más largo que el externo.3º. Las superficies condíleas representan una curva espiral cuyo radio disminuye de delante atrás.

La cápsula articular, a nivel de la tibia, se va a insertar en la periferia o margen de los cóndilos tibiales (medial y lateral), pero cuando llega a la parte posterior, la cápsula articular se mete en el espacio correspondiente a las áreas intercondíleas [había una anterior y otra posterior; o superficie pre-espinosa y superficie retro-espinosa] hasta que llega a

la parte más anterior donde se refleja en el plato tibial contrario y vuelve al contorno, de modo que queda un espacio importante, de la sinovial y la cápsula articular, que no incluye los espacios pre-espinales, la espina y retro-espinales; es aquí donde llegan ligamentos importantes que quedarán fuera de la cápsula articular como los lig. cruzados.Desde el punto de vista externo, la cápsula articular presenta una abertura en la parte anterior, en donde va a adherirse por todo lo que corresponde a la base y bordes laterales la inserción de la patela en esta articulación.

LIGAMENTOS LIGAMENTOS CRUZADOS.

Altamente resistentes, que estabilizan un gran porcentaje de los movimientos de la rodilla. Quedan fuera de la cápsula articular.

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Hay ligamentos periféricos que se disponen en diferentes posiciones.Sector anteriorLIGAMENTO PATELAR. Por estar uniendo hueso con hueso se denomina así. Estabiliza la articulación por la parte anterior, pero corresponde a la continuación del tendón del cuadriceps, que al pasar por este gran hueso sesamoideo, la patela, tiene elementos fibrosos que engloban a este hueso y luego se dirigen, a partir del vértice y bordes de la patela, hasta la tuberosidad tibial anterior.

Sectores lateralesLIGAMENTOS COLATERALES.

En las partes laterales y mediales, la articulación de la rodilla, no debe permitir juegos articulares, solo debe posibilitar los movimientos de extensión y de flexión, y por eso están estos ligamentos (uno medial y el otro lateral), ambos tienen diferente forma y resistencia, hay uno que puede sufrir un mayor porcentaje de lesiones.

LIGAMENTO COLATERAL LATERALEn la parte externa de la cápsula articular viene éste

k es corto [5cm de largo aprox.], es acordonado, muy fibroso y resistente.O: en la parte alta viene del epicóndilo lateral.I: en la parte baja se inserta en el ápex o el proceso estiloide de la fíbula. Una de las características de este ligamento es que está pasando entre tendones del músculo bíceps femoral (dispuesto en el compartimento posterior a la parte lateral del muslo); parte del tendón de este músculo también va a llegar a insertarse a la cabeza de la fíbula, especialmente en el ápex o estiloide de la cabeza de la fíbula, y el tendón del bíceps se abre en 2 para poder dejar pasar al ligamento colateral lateral. Este ligamento viene completamente separado de la cápsula articular, desde el epicóndilo hasta el ápex de la cabeza de la fíbula.

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL Más largo [entre 7 y 10 cm. aprox.], tiene forma diferente. Viene dispuesto por la parte medial.O: desde el epicóndilo medialI: hasta el cóndilo tibial medial (en su cara medial).

Es un ligamento plano y tiene una forma triangular y cuando está en su parte más ancha, del sector que corresponde a la interlinea articular, este ligamento colateral medial, viene adherido a la cápsula articular (a diferencia del otro que estaba completamente separado). No solamente se adhiere a ella, sino que además, la cápsula articular viene adherida a otro elemento, que corresponde a un fibrocartílago dispuesto entre los cóndilos y los platos tibiales con el objeto de poder adaptar superficies articulares, este elemento corresponde a un menisco. Esto tiene consecuencias en el caso de haber una lesión desde el pto de vista anatómico,

porque no solo se verá afectado el ligamento colateral medial, sino que también tendremos un desgarro de la cápsula articular y conllevará un daño del MENISCO MEDIAL.

El MENISCO LATERAL también está unido a la cápsula, pero el ligamento colateral lateral no está unido a la cápsula articular. Está separado de la capsula por unos mm, por lo tanto entre la cápsula, este ligamento, deja pasar el tendón del músculo poplíteo. Dentro de los reparos de la epífisis distal del fémur, vemos que el cóndilo lateral del fémur, en su cara lateral, presentaba una muesca, un canal, donde se origina el tendón del músculo poplíteo y al pasar por la rodilla es profundo al lig. colateral lateral.

El % de lesiones que afectan al ligamento colateral medial es de aprox. un 90% de los esguinces que afectan a los ligamentos colaterales. Cuando el medial se afecta tiene una recuperación bastante larga con serios inconvenientes desde el pto de vista ligamentoso.

El ligamento colateral medial limita el valgo, el lateral limita el varu. Cuando una persona esta en posición de bipedestación y recibe un golpe por la parte lateral de la rodilla, el ligamento colateral medial se pone en máxima tensión, hasta que las fibras se comienzan a romper, y como ya hay una disposición de genu-valgo natural, es una posición muy inestable para recibir traumatismos desde la vista lateral.

Sector posterior. Siguiendo en la parte externa, en el sector posterior también hay elementos periféricos que refuerzan la articulación y limitan que la articulación de la rodilla se vaya hacia un movimiento de hiperextensión.

LIGAMENTOS POPLÍTEOSSon lig en la parte posterior no tan evidentes como los colaterales. LIGAMENTO POPLÍTEO ARQUEADOO: parte del sector posterior de la cabeza de la fíbula

I: se dirige hacia la cara posterior del cóndilo femoral lateral y enseguida vuelve hacia el cóndilo tibial lateral. Sube y baja.

Al subir y bajar, deja pasar al vientre del músculo poplíteo (que provenía de un sector profundo en relación al ligamento colateral lateral). El hecho de que este vientre muscular esté encerrado en una estructura fibrosa, va a permitir que en la eventualidad de que el músculo aumente su tamaño (por contractura, inflamación, o incremento de masa muscular) pueda provocar daños por atropamiento en elementos fibrosos y dolores en la artic. LIGAMENTO POPLÍTEO OBLICUO

Hay una discusión sobre él. Corresponde a la derivación del tendón del músculo semimembranoso (tb está por posterior del muslo, pero medial). Este

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músculo, cuando llega a esta parte posterior del cóndilo tibial medial, tiene un tendón reflejo que, para algunos autores, se denomina ligamento poplíteo oblicuo. Este músculo no solo manda un tendón reflejo hacia la parte posterior sino que también manda otro hacia la parte anterior.Estos elementos, lig. poplíteo oblicuo, pueden servir desde el pto de vista quirúrgico para reparar daños del lig. colateral medial Sector interior.

Al abrir la cápsula articular por la parte anterior, nos encontramos con varios elementos que vienen dispuestos entre ambas superficies articulares, entre ellos los Ligamentos cruzados anterior y posterior [estructuras fibrosas cortas y acordonadas; uno viene de la parte anterior hacia la parte posterior y el otro viene de posterior hacia la parte anterior]. Estos ligamentos cruzados se diferencian en cuanto a su consistencia, el anterior es más débil.LIG CRUZADO ANTERIOR

O: Viene insertándose, por una parte en el área intercondilar anterior (o superficie preespinal), y a partir de ahí se dirige a lateral.I: alcanza la cara medial del cóndilo lateral.

Evita que los cóndilos femorales se desplacen en el sentido horizontal hacia la parte posterior, y va a limitar que los platos tibiales se desplacen hacia anterior en sentido horizontal. En general evita los mov. anteroposteriores de las superficies generales. Se pone en máxima tensión en los movimientos de

hiperextensión.

LIG CRUZADO POSTERIORO: tiene una inserción en el área intercondilar posterior, y luego se dirige oblicuamente desde la parte posterior hacia la parte anterior medialI: hacia la cara lateral del cóndilo medial.

Evita que el fémur se desplace hacia la parte anterior, en el sentido horizontal, o evita que la tibia se desplace hacia posterior en el mismo plano horizontal.

A diferencia del cruzado anterior, también limita los movimientos máximos de hiperflexión. Es más resistente k el anterior.Cuando se hace una flexión brusca se puede romper, como se juega a los montoncitos.>La rodilla es más inestable hacia una posición de hiperextensión que de flexión.

MENISCOSInterponiéndose entre ambas superficies articulares, hay un par de

fibrocartílagos incompletos que se adaptan a la convexidad de los cóndilos femorales y a la superficie plana de los planos tibiales y se denominan meniscos, hay dos meniscos por cada una de las articulaciones, y por posición se denominan menisco medial y menisco lateral.

LIGAMENTO CORONARIO. Estos meniscos se adhieren en todo el margen a la cápsula articular a través de un ligamento corto (que lo fija en todo el margen). LIGAMENTO TRANSVERSO O LIGAMENTO YUGAL. En el sector anterior, los bordes anteriores de los meniscos están unidos a través de él. Fija ambos bordes anteriores, los estabilizan en esa posición.

LIGAMENTO MENISCOFEMORAL. Otro ligamento que.O: a partir del asta posterior del menisco lateral, se desprende como un fascículo fibroso fino (comparado con el ligamento cruzado posterior).I: se adhiere en la cara lateral del cóndilo medial. En un gran % de los casos, este ligamento pasa dorsal o superficial al ligamento cruzado posterior. Pero en un pequeño % de los casos el mismo ligamento pasa profundo al cruzado posterior, de tal manera que hay una diferencia de nombre, en algunos textos se le llama:- ligamento meniscofemoral posterior: cuando es superficial al cruzado posterior.- ligamento meniscofemoral anterior: cuando pasa profundo al ligamento cruzado posterior. Eso fija entonces este cóndilo medial al menisco lateral.

En el sentido cefalo-caudal, aislados los meniscos, nos podemos dar cuenta de la forma y como ellos se adaptan a las superficies de los cóndilos y de los platos tibiales.

Existe un menisco que viene dispuesto por la parte del plato tibial medial [que corresponde en la parte superior con el cóndilo femoral medial] que es bastante abierto, largo en el sentido anteroposterior, es estrecho en el sentido transversal comparado con el otro menisco lateral que es más cerrado, con diámetro más corto en el sentido anteroposterior, y más ancho en el sentido

transversal.Ambos meniscos presentan una periferia que tiene una altura de aproximadamente 3 ó 4mm, pero en la medida que se acercan a su borde interno se van adelgazando y agudizando hasta terminar prácticamente en nada, borde agudo.

Tienen dos bordes y dos extremos, uno anterior y otro posterior, que se identifican con el nombre de ASTAS MENISCALES (anteriores y posteriores). Esas astas están también adheridas por pequeños ligamentos que los fijan en la posición de los platos tibiales y que están dispuestos en los sectores correspondientes a las áreas intercondilares anteriores y posteriores, esos son LOS

LIGAMENTOS DE LAS ASTAS MENISCALES.

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Los meniscos pueden sufrir en los movimientos de flexión y extensión combinados con rotación.

OECI: Para recordar la posición y forma de los meniscosEl menisco que tiene forma de “O”, que es más cerrado, es externo o lateral. El menisco que es más abierto, que tiene forma de “C” es el interno o medial.

OTROS ELEMENTOS DE LA SINOVIAL.La sinovial reviste internamente todo lo que corresponde a la cápsula fibrosa. Hay algunos elementos dependientes de la sinovial como:

PANICULO ADIPOSO INFRAPATELAR Una bolsa adiposa, del cual, a partir de uno de sus

extremos se desprende un “ligamento”, pero no es una estructura fibrosa, de manera que no es realmente un ligamento, actualmente la nómina anatómica le da el nombre de plica sinovial o pliegue de la sinovial, que antiguamente se le denominaba ligamento amarillo, que fija la bolsa adiposa infrapatelar o profunda al sector más anterior de la escotadura intercondílea. Esta plica se encarga de poner en tensión la bolsa adiposa en los movimientos de extensión y flexión para que no quede atrapada entre los platos tibiales y los cóndilos femorales. Eventualmente se puede inflamar trayendo grandes

inconvenientes en el sector intra-articular.

La bolsa adiposa está constituida por células que secretan parte del liquido sinovial, pero su mayor función es rellenar los espacios.

LIGAMENTOS ALARES DE LA PATELA De los sectores laterales de esta membrana sinovial, prácticamente por los

bordes de los meniscos, pero ahora por la parte interna, vienen también dependencias de la bolsa sinovial que se vienen a adherir en los contornos de la patela. Estas estructuras también son pliegues de la sinovial, pero no estabilizan la patela (no son elementos fibrosos), son solo pliegues.

RETINÁCULOS DE LA PATELA Existe otra estructura de tipo ligamentosa k si son estabilizadores, k viene dispuestaO: de los bordes de la patela I: hacia los epicóndilos femorales. Son elementos fibrosos que la estabilizan por las partes laterales. Muchas veces estos ligamentos se rompen (porque son bastante frágiles) y permiten que el lado contrario la desplace en un sentido.

A todo esto se agregan dependencias articulares que facilitan el movimiento, son una serie de bolsas que contienen liquido sinovial y que están dispuestas en relación a la patela (unas en la parte superior, otras en la parte inferior; unas que son superficiales y otras profundas a la patela), y están para proteger la articulación. Entonces tendremos una bolsa de la sinovial:

SUPRAPATELAR Es una de las más amplias, no es independiente de la membrana sinovial de la articulación de la rodilla, sino que es una prolongación de ella. Además, en un % importante de los casos, presenta un músculo llamado MÚSCULO TENSOR DE LA SINOVIAL, que está para evitar los atrapamientos de esta bolsa en los movimientos de extensión y flexión.

INFRAPATELARES Otras 2. Hay:Bolsa infrapatelar superficial: dispuesta por debajo de la piel, superficial al ligamento patelar. Bolsa infrapatelar profunda: profunda al ligamento patelar y es previa al hueso. Ambas bolsas se pueden inflamar cuando las personas tienen actividades en las cuales permitan que la rodilla esté en contacto directo y continuo con una superficie (procesiones religiosas…ja, etc.).

Hay bolsas de las sinoviales que son bolsas profundas y que están dispuestas a nivel de la patela, una de ellas es la que ya conocimos como una dependencia de la sinovial [la infrapatelar], y la otra está dispuesta entre el hueso y la sinovial k es la SUBPATELAR. Todas ellas facilitan el desplazamiento de las superficies articulares.

CONSIDERACIONES CLÍNICASLos movimientos de flexión, y sobretodo los movimientos de extensión con rotación exagerada, hacen que el ligamento cruzado anterior se lesione con más facilidad que el posterior dada su consistencia.

TRIADA DE O’DONAGHUE: a través de un movimiento exagerado de torsión de la articulación de la rodilla y de hiperextensión provoca el daño de tres estructuras por la relación íntima que tienen de contacto unas con otras, es por eso k se les denomina así: - Ruptura del ligamento colateral medial al aumentarse el valgo de manera exagerada.

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- El ligamento está unido a la cápsula y ello conlleva a un daño al menisco medial. - Además de ello se suma el movimiento de hiperextensión que lesiona al ligamento cruzado anterior. (rugby, yudo, etc) PRUEBAS DE CAJÓN: Son pruebas para determinar como están funcionando los

ligamentos cruzados. Estando el paciente en una posición decúbito supino, con la cadera flectada, la rodilla flectada en 90º; el tratante prueba la estabilidad de la articulación de la rodilla permitiendo un desplazamiento hacia la parte anterior o posterior (normalmente no debiera ser evidente el desplazamiento), y si existe un desplazamiento hacia atrás, de los platos tibiales en relación con los cóndilos femorales, entonces esta lesionado el ligamento cruzado posterior; si

hay desplazamiento hacia anterior en plano horizontal de cóndilo a platos tibiales, entonces está comprometido el ligamento cruzado anterior.>Signo de cajón anterior = signo positivo de lesión de ligamento cruzado anterior.>Signo de cajón posterior = signo positivo de lesión de ligamento cruzado posterior.En general, se debe ir viendo que el movimiento sea estable en el punto que le corresponde a cada ligamento.

La patela debe mantener cierta separación con la tróclea femoral, que debe ser igual para la faceta articular lateral y medial. A veces hay deficiencias de los mecanismos que estabilizan la patela, a nivel de algunos elementos musculares de la articulación de la rodilla, facilitándose el desplazamiento hacia medial o lateral de este hueso, permitiendo un contacto prematuro entre las

superficies articulares k con el paso del tiempo lo lleva a un desgaste del cartílago articular. Esa es una disfunción patelar. Habitualmente hay una gran % en que la patela se desplaza hacia lateral.

ARTICULACIÓNES TIBIOFIBULARESARTIC. TIBIO-FIBULAR PROXIMALViene debajo de la rodilla. Es una articulación plana (artrodia), con una cápsula articular rudimentaria, tiene ligamentos periféricos por la parte anterior y posterior, se denominan: LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR VENTRAL LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR DORSAL. Se mueve muy poco

ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR DISTALEn la parte baja; También tiene ligamentos que la estabilizan que se llaman:LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR VENTRAL DE LA ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR DISTAL.

LIGAMENTO TIBIO-FIBULAR DORSAL DE LA ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR DISTAL.

Ambas se consideran artrodias, sin embargo, aunque ambas tienen muy poco movimiento, la inferior se mueve muy poco en relación a la superior, por lo que con el tiempo la inferior será considerada del tipo sinartrosis (sin movimiento). Pero en nosotros, los jóvenes, si tiene movimiento, sobre todo cuando el talo se desplaza hacia una posición anterior, tiene ligeros movimientos de separación.

MEMBRANA LIGAMENTOSA INTEROSEA Mantiene la estabilidad de estos dos huesos (se denomina simplemente

membrana ligamentosa interósea), es una sindesmosis, una unión a través de una membrana que tiene ciertas aberturas importantes en la parte superior, por donde pasan elementos vasculares y nerviosos del compartimiento posterior hacia el compartimiento anterior.

ARTICULACIÓN TIBIOFIBULOTALAREn el pie, cercano al tobillo la tenemos. El cuerpo del talo en la parte superior, ofrece una tróclea para la superficie articular de la tibia y de la fíbula, y esta articulación solamente presenta (como todas las trócleas) movimientos de flexión y de extensión. En ella participan:- La cara articular superior, donde encontramos la

tróclea o polea talar, que es la responsable de los movimientos de esta articulación- La cara articular lateral y medial del cuerpo del talo- La mortaja tibiofibular.

Es de tipo gínglimo, permitiendo movimientos de dorsiflexión y plantiflexión, que presentan un eje que se extiende transversalmente entre los maléolos. También posee elementos que la estabilizan en el sentido lateral y medial. Presenta:

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL DE LA ARTIC TIBIOFIBULOTALAR.Son tres fascículos fibrosos que constituyen un ligamento. Esos tres

ligamentos fibrosos, bastante pobres en cuanto a su constitución, tienen tres orientaciones distintas. Los tres parten del maléolo fibularFÍBULOTALAR VENTRAL O: parte del borde anterior del maléolo fibular. I: luego uno se dirige hacia la parte anterior, desde la fíbula hasta prácticamente el cuello del talo. FÍBULOTALAR POSTERIORO: desde el borde posterior del maléolo fibularI: hacia la parte posterior del cuerpo del talo. FIBULOCALCÁNEOO: parte del vértice o ápex del maléolo fibularI: se dirige hacia la cara lateral del calcáneo.

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- Evitan inversión y eversión de la subtalar (entre talo y calcáneo). - Estos tres ligamentos se lesionan predominantemente cuando el individuo sufre de movimientos exagerados hacia una posición de inversión.- El movimiento de inversión y eversión se da en la articulación subtalar, no en la tibiofíbulotalar, pero un exagerado movimiento de inversión permite que los huesos trasladen el movimiento hacia las articulaciones vecinas, de modo que estos ligamentos comienzan a distenderse y pueden llegar a romperse.Inversión es llevar la planta del pie hacia medial. - Hay movimientos de inversión con extensión, (por ejemplo cuando uno baja un peldaño), o al subir un peldaño hay inversión con extensión.- O hay movimientos que se dan principalmente con extensión o flexión pura.- Dependiendo de la orientación de la inversión, es el tipo de ligamento que se va a lesionar.

LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL En la parte medial existe un ligamento que a diferencia del colateral lateral es más resistente, tiene una forma deltoidea, de abanico, tiene fascículos superficiales y profundos y eso lo hace bastante resistente. Por eso el porcentaje de lesiones es menor, tiene un mayor porcentaje de lesiones el colateral lateral.Los ligamentos se desprenden del maléolo tibial

y son:LIGAMENTO TIBIOCALCÁNEO Viene dispuesto hacia la parte caudalO: del vértice del maléolo tibialI: va hacia el sustentáculum talar.LIGAMENTO TIBIOTALAR POSTERIORO: viene dispuesto desde el borde posterior del maléolo tibial I: hacia el cuerpo del talo, ubicado en la parte más posterior, pero esta vez en la cara medial.LIGAMENTO TIBIONAVICULARO: a partir del borde anterior del maléolo tibial. I: Es bastante largo y llega a insertarse, a tomar contacto en el hueso navicularEsos son los tres fascículos superficiales del ligamento.LIGAMENTO TIBIOTALAR ANTERIOR Es profundo O: se desprende hacia el borde anterior de este maléolo tibial I: viene a insertarse en las cercanías del cuello del talo.

-Los dos fascículos, superficial y profundo hacen que este ligamento sea bastante resistente en relación al del lado contrario.

ARTICULACIONES DEL TARSOEn la planta y dorso del pie hay ligamentos que refuerzan a cada una de las

articulaciones de los huesos del tarso entre sí, del retrotarso, del antetarso, de los huesos del tarso con el metatarso, cada uno de esos ligamentos refuerzan las cápsulas articulares y lo que permite es estabilizar la articulación, el nombre que cada uno de ellos se van adoptando según las estructuras a las cuales va uniendo, no entraremos en detalles en esto porque son muchas. Pero sí hay ligamentos que tiene importancia desde el punto de vista funcional.

LIGAMENTO PLANTAR LARGO O: viene desde la tuberosidad posterior del calcáneo, que tiene dos tubérculos,

medial y lateral. A partir de él se desprende hacia la parte anterior I: toma contacto en la parte más anterior con la base de los metatarsianos. Este ligamento, que es importante, es largo y superficial, a diferencia de otro profundo a él.

LIG. PLANTAR CORTO O CALCÁNEO CUBOÍDEO O: viene desde el tubérculo anterior del calcáneo, que están en la cara inferior del calcáneoI: no alcanza más allá de la cara plantar del hueso que está inmediatamente por anterior del calcáneo, que es el cuboides.

LIG. EN MUELLE? O EN RESORTE O CALCÁNEO NAVICULAR Tiene dos fascículos. Importante en la mantención de la altura del arco mediano, dado k une los huesos calcáneo y une el navicular, se denomina así.

LIGAMENTOS INTERÓSEOS Unen parte de estos huesos.Los ligamentos interóseos del carpo unían huesos de la primera fila entre sí, huesos de la 2° fila entre sí, pero no hay ligamentos interóseos entre los huesos de la primera y de la segunda fila. En este caso pasa lo mismo:Ligamentos interóseos entre huesos del retrotarso: entre talo y calcáneoLigamentos interóseos que estabilizan los huesos del antetarso entre sí. En cada uno de ellos, el nombre va a depender de los elementos óseos que vayan contactando.

ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS Entre el metatarso y la falange proximal.

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ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS PROXIMALES Y DISTALES . Articulaciones entre la falange proximal y la media, la distal va entre la media y la distal, CÁPSULAS ARTICULARESLIGAMENTO PLANTAR Un fibrocartílago análogo al palmar o volar de la mano, viene como un

refuerzo en la cara plantar de la cápsula articular.El cóndilo de cada uno de los metatarsianos y de cada una de las trócleas

de las falanges proximales, medias y distales, tiene una mayor prominencia hacia la parte plantar que hacia la parte dorsal, de modo que en la excursión del movimiento y el refuerzo de la cápsula tiene que estar dado en esta posición inferior, en la que la cápsula va a tener un lig. en forma de medialuna, que no es fibrocartílago puro, sino que es fibrosos y por eso se denomina ligamento plantar, (en la mano es el volar). Amplía la superficie articular a nivel plantar.

LIGAMENTOS DE REFUERZO.Las artic. como son gínglimos o trocleares solamente tiene extensión y flexión, por lo tanto tiene que tener refuerzos en las partes mediales y laterales, LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL Y LATERAL.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Pérdidas de equilibrio del pie, por uso de tacos, por la arquitectura ósea, por los elementos ligamentosos, elementos musculares, mucho más potentes a nivel de la parte medial, mucho más débiles los laterales, con músculos en la parte lateral k son los fibulares, que son cortos y débiles en la parte medial, hay tres músculos más poderosos que estabilizan la articulación. En un mayor % se hace un movimiento de inversión exagerado, los ligamentos que más sufren son los ligamentos colaterales laterales. Hay tumefacción, ruptura de fibras capilares, limitación importante de la movilidad y sobretodo dolor.Cada vez que haya este tipo de traumatismos, (el esguince es lo más frecuente), no hay que poner calor porque hay ruptura de pequeños vasos y el calor produce vasodilatación, por lo tanto va a haber mayor sangramiento y edema, el hielo duele más pero es mejor.

DOLOR SUBCALCÁNEO, FASCIA PLANTAR En la planta del pie hay una estructura que sirve como base, como inserción a una membrana que protege a los músculos dispuestos en ese compartimento de la planta del pie. Esa estructura fibrosa (que es un anexo muscular), es importante en la deambulación porque la tracción de esta estructura membranosa puede llevar con el paso del tiempo a k ese reparo óseo que es parte del tubérculo

dorsal del calcáneo, especialmente la tuberosidad medial se vaya incrementando con el paso del tiempo hasta formar un verdadero cacho de hueso, que le pusieron el nombre de ESPOLÓN DEL CALCÁNEO y cada vez que el paciente realiza la deambulación este proceso óseo en forma de punta provoca dolores a nivel de la región del talón. Si bien es cierto, existen un panículo de grasa importante en esta región, a veces llega a ser tan grande k igual causa dolor, pequeñas hemorragias, pequeñas rupturas de tejido k necesitan una plantilla con un agujero al medio para que el elemento óseo quede en el aire.

ESGUINCES:Un traumatismo aplicado en la parte interna, al igual k en la rodilla, va a llevar a un movimiento de inversión exagerada del tobillo. Es cierto que los ligamentos cumplen con la función de estabilizar pero va a llegar un momento en que no van a ser capaces de soportar esa tensión y se van a romper y todos se deben tratar:Esguinces Leves: inmovilización 15 días. Se usa vendaje compresivo.Moderados: probablemente el tiempo es mayor e inmovilización estricta, probablemente yeso o una bota ortopédica.Graves: con ruptura completa prácticamente del ligamento, va a requerir tratamiento quirúrgico y un largo tiempo de inmovilización.Los esguinces más frecuentes son de rodilla y de tobillo.

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