Migraña

Definiciónidiopática de localización unilateral, presentaciónparoxística y carácter recurrente, que puedeasociarse a náuseas e hipersensibilidad frente a laluz, el ruido y otros estímulos. En ocasiones, la migrañase presenta en forma de dolor bilateral de presentaciónrecurrente, que puede ser diagnosticadoincorrectamente de sinusitis o cefalea de tensión;por lo que, en principio, cualquier dolor de cabezagrave y de carácter recurrente debería considerarsede carácter migrañoso (1-3). Aunque los mecanismospor los que se produce la migraña son conocidosde forma bastante incompleta, se piensa que lamigraña derivaría de una alteración en los vasossanguíneos craneales (de la pía y la duramadre) (1).Tan sólo una minoría de los pacientes experimentala aparición del “aura”; asimismo, ciertos doloresfaciales recurrentes presentan características migrañosas(4,5). La migraña no es sólo un trastorno frecuenteentre la población, sino que supone un granimpacto tanto sobre la calidad de vida de los pacienÍtes, como sobre la productividad y el absentismo laboral(1,6-8).Tras la introducción en el mercado de sumatriptan(primer fármaco comercializado del grupo) han aparecidodiversos agentes de segunda generación, encuya promoción se destaca su aportación en cuanto amejores propiedades farmacocinéticas y/o perfil detolerabilidad. Así, se han sucedido una serie de fármacos-zolmitriptan (9), almotriptan (10), naratriptan,rizatriptan (11) y eletriptan- que conforman unanueva clase de medicamentos específicos para losataques de migraña (12). Tanto sumatriptan como losrestantes agentes, presentan gran afinidad por los receptoresde la serotonina 5 HT1, que se creen relacionadoscon la aparición de crisis de migraña, no existiendodiferencias significativas en cuanto al grado deafinidad por los mismos; si bien, parece que rizatriptansería más selectivo para ciertos subtipos de estosreceptores (1,12,13). El mecanismo de acción propuestopara los triptanes consiste -principalmente- enla vasoconstricción de los vasos sanguíneos craneales,junto a la inhibición de la inflamación neurogénicaen torno a los mismos y de la transmisión del impulsonervioso a través del trigémino (12).

El termino migraña deriva del termino hemicrania que Galeno utilizo por primera vezposteriormente se transformo al latín en hemigranea y migranea; finalmente en el sigloXVIII gano aceptación la palabra francesa migraine. La migraña es un trastorno crónicode ataques recurrentes de cefaleas con síntomas neurológicos focales. La cefalea es tanintensa que afecta la capacidad funcional física y a veces requiere reposo en la cama.También altera el funcionamiento de otros sistemas corporales por activación el sistemanervioso simpático. Predomina ligeramente en varones antes de la pubertad y claramenteen el sexo femenino después. No hay pruebas especificas de la migraña y el diagnosticose hace con base en el interrogatorio y una exploración física normal

FisiopatologíaVarios mecanismos son mencionados en la fisiopatología de la migraña tales como laapertura de la anastomosis arteriovenosas de la circulación carotídea causada por unareducción de la serotonina plasmática las primeras horas de la crisis migrañosa. (2)(10)Actualmente la explicación de la fisiopatología de la migraña hace pensar a losinvestigadores que existe un estimulo neuronal que se origina en la corteza occipital y3posiblemente es medio por la acción de neurotransmisores exitatorios derivados delglutamato causando un estimulo neurogénico de tipo exitatorio que se propaga a manerade una onda ocasionando la estimulación no solo cortical sino también interactuando conla red neurovascular produciendo los efectos conocidos de inflamación, estimulación ypor ende dolor. Los estudios demuestran que la producción del dolor, causado por lahistamina, necesita conexiones nerviosas trigeminales intactas, no solo en la migraña sinotambién en el dolor causado por la oclusión de arterias cerebrales. (3) (24)Los estudios de inmunohistoquimica, demuestran que existe transporte axonal implicadoen la producción del dolor, y esto explicaría también la génesis de la cefalea en eventos

extracraneales mediante sustancias activadoras que viajan por la vía circulatoria ytambién por medio de la vías nerviosas, como en caso del nervio vago. Estos procesosocurren no solo a nivel intracerebral, sino también en sitios más distantes; cuando sesecciona el trigémino, se encuentra disminuida la sustancia P en las arterias maxilares,linguales y temporales. El calcio se ha implicado como un ion importante en la génesisdel dolor puesto que esta relacionado al mediar la liberación de sustancia P y tener acciónsobre los vasos cerebrales. La sustancia P permite la permeabilidad de sustancias comopolipéptidos de bajo peso molecular, resultado de la degradación de la fibrina eimplicados en los fenómenos inflamatorios. Causando en las células circulantes: degranulación de mastocitos, estimulación de la quimiotaxis, fagocitosis y producción deenzimas lisosomales. (3)(13)(14)En el caso de la migraña como fenómeno inflamatorio, comparte procesos comunes acualquier evento de este tipo. Durante un estado inflamatorio se liberan moléculas comobradiquinina, metabolitos del ácido araquidónico que activan o modulan en varias formas4a los receptores nociceptivos causando dolor. En la respuesta inflamatoria de la migrañase incluyen la norepinefrina, serotonina, histamina y adenosina plaquetaria al igual quetromboxano A2. Se reconoce que las parestesias en la entidad son causadas por la acciónde la serotonina. (4)(6)(18)(19)GENÉTICASe cuenta desde hace muchos años con datos importantes que indican que la migraña esun síndrome transmitido de manera genética En la migraña hemipléjica familiar seidentifico la mutación de un gen que codifica la subunidad B de un canal de calcioneuronal. Las mutaciones de este gen causan aumento o pérdida de función del canal decalcio y pueden producir inestabilidad eléctrica de células nerviosas que poseen el canalnormal. Aunque esa mutación particular no se ha encontrado de manera constate en las

variantes mas frecuentes de migraña, ha llevado ha algunos autores a postular que estetipo de cefalea corresponde a una hiperactividad neuronal. (5)(23)

Clasificación1. MIGRAÑA1.1 Migraña sin aura1.2 Migraña con aura1.2.1 Migraña con aura típica1.2.2 Migraña con aura prolongada1.2.3 Migraña hemipléjica familiar1.2.4 Migraña basilar1.2.5 Aura migrañosa sin cefalea1.2.6Migraña con aura de inicio agudo1.3 Migraña oftalmoplégica1.4 Migraña retiniana1.5 Síndromes periódicos infantiles que pueden preceder o asociarse a la migraña1.5.1 Vértigo paroxístico benigno de la infancia1.5.2 Hemiplejia alterna de la infancia1.6 Complicaciones de la migraña1.6.1Estado migrñoso1.6.2 Infarto migraloso1.7 Procesos migrañosos que no cumplen plenamente los criterios citado

Migraña en situaciones especialesSituaciones especiales :

1. Migraña en la infancia: Si bien se pensó, en un principio, que la migraña era una afección propia del adulto hoy sabemos que también en niños, al menos desde los 5 años de edad, puede haber crisis de migraña con una prevalencia del 10% en algunos estudios. Sabemos, también, que la prevalencia de migraña se incrementa con la edad, y que hay una preponderancia del sexo masculino que se invierte a partir de los 12 años; la migraña (y la cefalea de tensión) son más comunes en la mujer que en el varón, patrón que se ha relacionado claramente con la pubertad.[B]

Del mismo modo, tenemos conocimiento de que el curso de la migraña no tiene nada que ver con la edad de inicio,y que la tendencia es a la remisión o a la curación. También se ha identificado el estrés escolar como un factor de gran importancia en el desencadenamiento de las crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la escolarización. [B]

En la clasificación de la IHS de 2004 aparece recogido por primera vez el subgrupo de "síndromes periódicos de la infancia relacionados con la migraña" , que recoge las siguientes categorías:

o Vómitos cíclicos o Migraña abdominal o Vértigo paroxístico de la infancia

Hay descrito, igualmente, un patrón de presentación de migraña, descrito sobre todo en adolescentes, que es el síncope-migraña (una modalidad de síncope sobre un cuadro de migraña), benigno y de tendencia a la remisión con la edad, a partir de la pubertad. [B]

Las guías terapéuticas de la Academia Americana de Neurología y la Sociedad Infantil de Neurología concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda de migraña en niños mayores de 6 años el ibuprofeno es efectivo [A] y el paracetamol probablemente también [B], siendo el sumatriptán nasal el recomendado como efectivo en adolescentes (>12 años) [A].

Para el tratamiento preventivo de las crisis de migraña en la infancia se recomienda la flunarizina [A] y, probablemente, el propranolol también lo sea [B]. [Algoritmo "De la migraña a su control"]

2. Migraña y embarazo: Aunque la migraña puede empezar en el embarazo, esto no es frecuente. Por el contrario, el embarazo es una condición que suele mejorar el patrón de una migraña preexistente, si bien la migraña suele recurrir en el post-parto. Tanto en un caso como en el otro, la migraña "per se" no tiene repercusión alguna sobre el curso del embarazo ni sobre la salud del feto.[B]

El manejo de la migraña durante el embarazo debe enfocarse sobre el manejo de los factores desencadenantes. La medicación debe ser evitada y, de este modo, la primera aproximación intervensionista ha de ser no farmacológica, si bien es menester sopesar siempre el potencial riesgo, ya que el desencadenamiento de un estatus migrañoso puede ser más peligroso que cualquier medicación. De este modo, si se requiere empleo de fármacos, parece razonable comenzar por el Paracetamol, en dosis suficiente, de elección la vía rectal [C]. Si ha de emplearse otra alternativa deben evitarse los Triptanes, si bien el sumatriptan no parece implicar un riesgo grave [C], y recurrir a los AINEs y al Acido acetilsalicílico (siempre administrados por cortos periodos de tiempo, y sólo en el 2º y 3º trimestres). Si la crisis fuera más grave son alternativas de interés la Clorpromazina, el dimenhidrinato y la difenhidramina; la Metoclopramida se debe restringir al 3º trimestre. En los casos refractarios puede plantearse el empleo de corticoides (dexametasona o prednisona). Si, finalmente, se considera indicada la profilaxis, el fármaco a emplear ha de ser un betabloqueante (Propranolol o Metoprolol).[C] [Algoritmo "De la migraña a su control"]

3. Migraña y enfermedad cardiovascular: Se ha observado un asociación, en mujeres, entre la migraña con aura y un mayor riesgo de eventos vasculares isquémicos, incluyendo cardiopatía isquémica e ictus isquémico. Dado que en las mujeres que presentaban una migraña sin aura no se observó tal asociación, cabe indicar que no existe un mayor riesgo de eventos cardíacos o vasculares para la mayoría de las migrañosas. Si bien los datos proceden de un gran estudio observacional, son necesarias más investigaciones para establecer el mecanismo fisiopatológico que llevara a entender tal asociación. [B]

4. Migraña y anticonceptivos orales (Anovulatorios): El interés de este apartado reside en la conocida relación entre migraña y riesgo de ACVA isquémico, complicación para la que los anovulatorios son un factor de riesgo adicional. Cabe tener en cuenta, no obstante, que la iniciación de terapia anovulatoria en la paciente migrañosa puede determinar un agravamiento de la dolencia, o un cambio en el modelo de presentación de su migraña (particularmente en la frecuencia de los ataques), si bien estas variaciones nunca predecirían un ACVA. [B]

Sabemos hoy que el riesgo de ACVA isquémico está aumentado en aquellas mujeres migrañosas que consumen anovulatorios, y que  se ve incrementado si además concurren otros factores: Elevada edad, tabaquismo, e HTA. Es por ello que se recomienda la discusión con la paciente de la pertinencia de tal conjunción terapéutica, circunstancia aún más aconsejable en aquellas mujeres que presentan aura, y en las de mayor edad. [B]

El empleo de anovulatorios debe desaconsejarse en aquellas pacientes migrañosas que tienen aura o la desarrollan una vez instaurada la anticoncepción oral. [C] [Algoritmo "De la migraña a su control"]

5. Migraña y menstruación: La denominada migraña menstrual (que empieza exclusivamente durante el tiempo que media entre los días inmediatamente anteriores y el segundo día de la menstruación) se considera diferente a las restantes formas de migraña, tanto desde el punto de vista fisiopatológico como desde el de su cuadro clínico, razones por las se considera que requiere un manejo diferenciado a los restantes tipos de jaqueca. De este modo, en el año 1988 se aportan datos del beneficio terapéutico derivado del Estradiol percutáneo [B], aspecto que se mantiene

vigente en la actualidad, dentro de lo que algunos autores refieren como la secuencia terapéutica de la migraña menstrual [C]:

o Fármacos de rescate, como los Triptanes. En este sentido destaca el papel del Sumatriptán, y se apuntan notorios beneficios del eletriptan, que es tan efectiva en las pacientes que toman anovulatorios como en las que siguen algún tratamiento hormonal sustitutivo [A]. También son útiles los AINEs

o Profilaxis intermitente con AINEs o Terapia suplementaria con estrógenos (Estradiol transdérmico o percutáneo) o Fármacos antiestrogénicos (danazol, tamoxifen)  [Algoritmo "De la migraña a

su control"] 6. Migraña y menopausia: A pesar de que la migraña suele decrecer con la

menopausia, algunas mujeres empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha descrito que el curso evolutivo de la migraña suele ser más desfavorable en las mujeres que han alcanzado la menopausia de modo quirúrgico, en tanto que es más favorable en aquellas que conservan sus ovarios.[B]

Para las mujeres menopáusicas que presentan migraña el tratamiento de elección es la sustitución hormonal. [C] [Algoritmo "De la migraña a su control"]

InfanciaPrimera opciónIbuprofeno 10paracetamol15 naproxeno10mg/kg/dia aspirina 10mg/kg&& + metoclopramida(0.2mg/kg/dosis)

Segunda opcion : sumatriptan nasal 20mgRecivida: Naratriptsan 2,5mg

Estadoi migrañoso en el niño: sumatriptan via nasal mg. Clorpromacina 1mg/kg/dia im/vivDexametasona 1mg/kg/dia im/viv

EmbarazoEnfermedad cardiovascularAnticonceptivos oralesMendsstruación

Tratsamientoagentes pertenecientes al grupo de agonistas r de la serotonina(5 HT1) para el tratamiento de la migraña, que constituyenuna nueva clase de medicamentos también conocidoscomo triptanes. Sumatriptan, fue el primeroc o m e rcializado, incorporándose después almotriptan, eletriptan,naratriptan, rizatriptan y zolmitriptan. El pre s e n t eartículo tiene como objetivo revisar la información disponiblesobre estos nuevos agentes, establecer a la luz de lasevidencias disponibles sus potenciales ventajas e inconvenientes;y, de acuerdo con los estudios realizados y de laexperiencia disponible, valorar su papel en la terapéuticade la migraña. © 2001 Bol Ter Andal; 17(6): 22-22/II.

El tratamiento sintomático debe iniciarse tras una correcta y completa información al paciente sobre su dolencia: Causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades terapéuticas, y resultados a esperar. Tras estas explicaciones debe potenciarse el correcto manejo de los factores desencadenantes, encaminado a reducir el número de crisis, y posteriormente se indicará el tipo de tratamiento sintomático a seguir en cada uno de los episodios, atendiendo a la intensidad, duración y frecuencia de los mismos, y con un planteamiento individualizado y estratificado [C]. El tratamiento sintomático deberá prescribirse siempre. A continuación se citan los aspectos principales para el tratamiento sintomático de la migraña:

Tratamientos no farmacológicos: Incluye aspectos de la educación del paciente acerca de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones terapéuticas, y cambios en el estilo de vida (que persiguen la evitación de los desencadenantes de la migraña).De este modo, pueden resultar de ayuda los siguientes aspectos: Patrón de sueño regular, horario de comida regular, práctica de ejercicio, evitación del máximo stress así como de la relajación excesiva, y evitación de los desencadenantes de tipo alimentario.El mensaje clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hábitos, más que adherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades.[C]No existen evidencias que respalden el papel de la Matricaria en la prevención de la migraña [A]. El Cannabis podría constituirse en una opción terapéutica de futuro cuando ensayos clínicos adecuados avalen su eficacia y seguridad, hecho que no sucede en el momento actual [C]. Las pruebas existentes apoyan el valor de la acupuntura pero dado que la calidad y cantidad de las mismas no es concluyente, no cabe recomendarla como opción terapéutica principal [A]. Respecto a los tratamientos físicos no invasivos (manipulación espinal, campos electromagnéticos pulsátiles, combinación de estimulación nerviosa eléctrica transcutanea y modulación eléctrica de neurotransmisores) se requieren investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia [A]  

Tratamientos farmacológicos: Tratamientos para los ataques: El fármaco, o fármacos, empleado debe ser administrado tan pronto como sea posible, una vez que el tipo de crisis, y el tipo de cefalea, sean identificados. Otro punto de interés es que el fármaco, o fármacos, empleado ha de ser manejado a dosis adecuadas. Contamos con las opciones que aparecen en la tabla

Fármacos no específicos para migraña

Analgésicos y AINES:

Paracetamol : 1000 mg (vo, vr)[B] Ácido acetilsalicílico : 900-1000 (mg vo) [B] Ketorolaco : 30 mg vo, 30-60 mg vp [B] Naproxeno : 500-1000 mg (vo vr)  [B] Ibuprofeno : 600-1200 mg (vo, vr)  [B]

Diclofenaco sódico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg im [C]

Considerar:

Sólo son eficaces al principio de la crisis. Inducen poca cefalea de rebote. Los analgésicos simples y los combinados con cafeína/ Codeína son los principales

involucrados en nuestro medio en la cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, por ello es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus crisis con ellos y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso.

Los AINES presentan importantes efectos adversos gastrointestinales, por lo que están contraindicados en pacientes con antecedentes de ulcus gastrointestinal, hemorragias digestivas altas o enfermedad intestinal diverticular o inflamatoria. Para el tratamiento de crisis ocasionales no se recomienda la asociación de protectores gástricos.

Tener presente la nefropatía por abuso de analgésicos.

Fármacos específicos para migraña

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes:

Sumatriptán : 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas)[A]6 mg sc (máximo: 12 mg /24 horas)[A]20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas)[A]

Rizatriptán: 5-10 mg vo (máximo: 20 mg / 24 horas)[A] Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo (máximo: 10 mg / 24 horas)[B]

5 mg intranasal (máximo: 10 mg / 24 horas) )[B] Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas)[B] Almotriptán : 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas)[A] Eletriptán : 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas)[A] Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas) [B]

Considerar:

No se deben emplear como criterio de diagnóstico diferencial, en cuanto a su respuesta, en pacientes con cefalea.

Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraña Eficaces en administración tardía Poca inducción de cefalea de rebote Eficaces para disminuir las náuseas y vómitos Permiten una mayor recuperación de la actividad laboral normal en un tiempo

inferior a 2 horas. No emplear conjuntamente con ergóticos porque potencian sus efectos

secundarios cardiovasculares Efectos secundarios que recuerdan enfermedades graves: Dolor precordial de

origen no isquémico, parestesias distales, y tensión de nuca. Suelen ser transitorios, con una duración inferior a los 15 minutos. Los últimos fármacos de este tipo, aportados al conjunto de Triptanes, reducen al mínimo dicho aspecto, lo que los hace más recomendables.

Contraindicados en cardiopatía isquémica (o alto riesgo cardiovascular), enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular periférica.

En algunas ocasiones se han relacionado, tanto a los Triptanes como a la migraña (principalmente con aura) con angina de pecho aunque no con enfermedad coronaria. establecida Siendo muchas las razones para esta situación, y a falta de mejores evidencias, podemos concluir que las personas con migraña son más sensibles a todo tipo de dolor  extracefálico (incluido el torácico), en ocasiones los efectos secundarios de los antimigrañosos podrían clasificarse mal como angina, y quizá este dolor torácico se asocie más a vasoespasmo que a aterosclerosis. Como conclusión, los triptanes tienen un mínimo riesgo cardiaco si la selección de pacientes es adecuada (mínimo riesgo cardiovascular y migraña moderada-grave).

Aunque representan un importante avance en el tratamiento de la migraña, los triptanes son ineficaces en algunos pacientes.

Si bien todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en función

de sus propiedades farmacológicas, tal y como describen las últimas publicaciones. De este modo, tendríamos [A]:

o Mejor respuesta inmediata (efecto antes de las dos horas): 10 mg de Rizatriptán, y 80 mg de Eletriptán.

o Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes a las dos horas): 10 mg de Rizatriptán, 12.5 mg de Almotriptán, y 80 mg de Eletriptán.

o Menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas): 40-80 mg de Eletriptán.

o Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor: 10 mg de Rizatriptán, 80 mg de Eletriptán, y 12.5 mg de Almotriptán.

Las nuevas formulaciones (comprimidos de disolución oral o spray  intranasales) deben ser especialmente considerados dada su mayor rapidez de acción y disponibilidad en cualquier momento y lugar.

Y deberían ser, por tanto, estos aspectos de la evidencia científica los que, en función del objetivo perseguido en cada paciente y con la experiencia de resultados previos, determinaran la elección terapéutica individualizada más idónea. Las diferencias entre los triptanes son, en general, pequeñas pero clínicamente relevantes para pacientes individuales. Dado que la respuesta exitosa no resulta predecible, el tratamiento óptimo ha de lograrse a base de ensayo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un triptán no

excluye el éxito de otro distinto.

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la Dopamina y Noradrenalina) = Ergóticos:

Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) [B] Dihidroergotamina : 0.5-1 mg (vo)  [B]

Considerar:

Incrementan las náuseas y los vómitos. No tienen indicaciones "de novo", de modo que sólo pueden mantenerse en

aquellos enfermos que los hayan tomado durante años con buena respuesta subjetiva y presenten crisis de migraña muy puras y prolongadas, infrecuentes (menos de 1 por semana), y frecuentemente recurrentes (por el efecto más prolongado del ergótico).

Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de rebote.

Importantes efectos cardiovasculares. Gran número de interacciones con fármacos de uso frecuente (ej.: Macrólidos,

Fluoxetina, Fluvoxamina, antifúngicos, etc.), al compartir la vía metabólica del citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o gangrena.

Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crónico de 10 mg/semana, por vasoespasmo generalizado.

Contraindicado en niños, embarazo, hipertiroidismo, fallo hepático, fallo renal, enfermedad vascular periférica, CI, ACVA, HTA grave, y sepsis.

La administración de Dihidroergotamina asociada a un antiemético por vía parenteral es tan efectiva como los opioides,  ketorolaco, o valproato [A]

Antieméticos y procinéticos:

Metoclopramida : 10 mg (vo, vp)  [B] Domperidona : 10-30 mg (vo, vr)  [B]

Considerar:

Administrados unos 30 minutos antes del preparado analgésico, mejora la absorción de éste y por tanto su eficacia

La Metoclopramida, a diferencia de la Domperidona, atraviesa la barrera hematoencefálica y puede producir discinesias en niños y adolescentes.

Otras opciones terapéuticas:

En situaciones especiales y en casos de resistencia a los fármacos anteriormente descritos (ver algoritmo) se pueden usar las siguientes medidas:

Inhalación de oxígeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos [C] Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg (hasta 500 mg iv/día, durante 3 días si

es necesario), o bien dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en días subsiguientes [C]

Opiáceos mayores, narcóticos: Meperidina [C]

Gabapentina: 1200mg/día [B]

* vo= via oral; vr= vía rectal; vp= vía parenteral; sc= subcutáneo; im= intramuscular; iv=intravenosa.  [Algoritmo "De la migraña a su control"]

También son de ayuda ciertas medidas no farmacológicas en el tratamiento agudo de la migraña: Dormir, aislamiento sensorial, aplicar frío o presión en la frente o en las sienes, y algunas técnicas de relajación [C].

Se considera una buena respuesta al tratamiento sintomático cuando el paciente se encuentra sin dolor ni síntomas asociados a las dos horas de tomar la medicación, o ambos han disminuido considerablemente. Así mismo, se juzga dicho tratamiento como inadecuado si no responde al fármaco antes de 2 horas, experimenta efectos adversos significativos, o hace aparición una cefalea de rebote, en cuyo caso sería preferible usar fármacos específicos (mejor triptanes) e incluso si los triptanes orales fallan cambiar de vía de administración (por ejemplo administración liotab) [C].

Actualmente se dispone de un cuestionario validado (Migraine-ACT) para identificar pacientes no respondedores al tratamiento y, por tanto, suscetibles de requerir un cambio de estrategia terapéutica.

El tratamiento preventivo. Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques de intensidad grave con limitación muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos sintomáticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicológicamente los ataques. En las citadas circunstancias procede pautar un tratamiento preventivo cuyo objetivo será la reducción de la

frecuencia de las crisis en al menos un 50% [C]. [Algoritmo "De la migraña a su control"]

Opciones farmacológicas preventivas

Betabloqueantes: Propranolol : 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A, eficacia a corto

plazo] Atenolol : 50-200 mg en 1 " [B] Nadolol: 20-120 mg en 1 " [B] Metoprolol : 100-200 mg en 2 " [B] Timolol : 10-60 mg en 2 " [B]

Considerar:

Son los fármacos de elección en la profilaxis Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros Efectos adversos más frecuentes: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, parestesias,

aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresión, disminución de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen menos efectos adversos sobre el SNC

Contraindicados en asmáticos, pacientes con bloqueos cardíacos, enfermedad arterial periférica

Bloqueadores de los canales del calcio:

Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al acostarse [B] Nicardipino : 40-60 mg/día en 1-3 dosis [B] Verapamilo : 80-240 en 1-3 dosis [B]

Considerar:

Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses) Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al Propranolol Efectos adversos: Sedación, aumento de peso, depresión, sintomatología extrapiramidal,

estreñimiento (Verapamilo). Menor incidencia de efectos secundarios el Verapamilo.

Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresión y parkinsonismo

Antidepresivos tricíclicos:

Amitriptilina: 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) [B]

Considerar:

El efecto antimigrañoso es independiente del antidepresivo. Recomendado especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea

crónica diaria (migraña transformada), o sintomatología depresiva. Usar con precaución en pacientes mayores por sus efectos anticolinérgicos.

Contraindicada en epilepsia, enfermedad prostática y glaucoma.

Fármacos que actúan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA): Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20 mg/día [B] Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartán: 16 mg/día [B]

Considerar:

Es una opción descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmación de efecto. Sólo se ha descrito este beneficio para los dos fármacos incluidos en este apartado. Efectos secundarios más frecuentes: Tos, edema angioneurótico, hiperpotasemia

Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, lactante/niño, insuficiencia hepática.

Antiserotoninérgicos:

Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de peso/día) [B] Ciproheptadina: 8-16 mg/día [B] Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día [B]

Considerar:

La metisergida parece ser más eficaz que la amitriptilina, pero se usa poco por sus efectos secundarios que, aunque son poco frecuentes si se usan a las dosis recomendadas y por cortos espacios de tiempo (aconsejable durante menos de 3 meses, y nunca más de 6 meses), si se presentan, algunos pueden ser muy graves: Fibrosis retroperitoneal, pleural o de las válvulas cardíacas, insomnio, calambres musculares, sobrepeso, edemas maleolares.

La ciproheptadina es especialmente útil en niños

Pizotifeno tiene un perfil de eficacia y efectos adversos similar a la flunarizina.

Antiinflamatorios no esteroideos:

Naproxeno : 500-1100 mg/día (con protección gástrica) [B] Ácido acetilsalicílico : 375-1300 mg/día [B]

Considerar:

Eficacia preventiva demostrada en ensayos clínicos controlados.

Naproxeno especialmente útil en la migraña menstrual, a las dosis habituales y usado desde 3-5 días antes de la menstruación hasta los 1-5 días siguientes.

Anticonvulsionantes:

Ácido valpróico [A]]No autorizado para esta indicación en EspañaEficaz en algunos ensayos clínicos aleatorios, indicado especialmente en la migraña con aura prolongadaEfectos secundarios más frecuentes: Hepatotoxicidad (sobre todo en niños), ganancia de peso, alopecia, rash cutáneo, alteraciones hematológicas y temblor. Contraindicado en embarazo (teratogénico)

Topiramato [B]

Para el resto de anticonvulsivantes no existen evidencias que respalden su uso en la profilaxis de la migraña [A]

Riboflavina [B]:

Dosis de 400 mg/día han demostrado ser eficaces en un ensayo clínico sin apenas efectos secundarios, pero son necesarios más estudios para poder recomendar este tratamiento.

Toxina botulínica tipo A [B]: Distintos ensayos clínicos han demostrado su eficacia en la prevención de la migraña reduciendo

la frecuencia, gravedad, y discapacidad asociada, aunque el mecanismo de acción permanece desconocido.

Recientemente se ha postulado el uso de la acupuntura como tratamiento preventivo para la migraña, sin embargo, datos del último ensayo clínico disponible indican que tal opción tiene efecto equivalente a placebo y no ha demostrado ser superior al tratamiento farmacológico convencional, por lo que no cabe considerarla como un recurso válido en este supuesto. [A]

Como puede apreciarse, las dosis son generalmente inferiores a las usadas en otras indicaciones, pudiendo obtener mejoría o remedio a partir de las 4-6 semanas de tratamiento. Dicha pauta se establecerá con una duración de 3-6 meses (máximo 9 meses), observándose el beneficio terapéutico incluso en los períodos de descanso [C]. El tratamiento podrá repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones.

Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la respuesta es insuficiente, debiendo ajustarse la dosis o cambiar a otro fármaco de diferente grupo farmacológico [C].

Algún autor indica la posibilidad de asociar betabloqueantes y antidepresivos tricíclicos ante el fracaso de los mismos usados de modo aislado. [Algoritmo "De la migraña a su control"]

6. CEFALEAS POR T R I P TA N E S

El uso regular de cualquier fármaco utilizado en eltratamiento de la migraña: analgésicos; antiinflamatoriosno esteroideos o derivados ergotamínicos, solos oasociados (especialmente a la cafeína); antimigrañososagonistas de la 5 HT1 (en concreto, se ha descritopara sumatriptan, naratriptan y rizatriptan) podríanprovocar la aparición de cefaleas crónicas (2,3,18,19).Este síndrome de cefaleas crónicas cotidianas presentacaracterísticas clínicas diferentes a las de las crisismigrañosas (dolores difusos, no pulsátiles), y suelepresentarse en pacientes que utilizan varios analgésicosasociados (2,13,18). El aumento en la frecuenciade las crisis de migraña, junto a la aparición de cefaleascotidianas (especialmente si presentan característicasdiferentes a las de la migraña, permiten sospecharel diagnóstico y contemplar la interrupción del

tratamiento con el fármaco implicado (3,8,18).

8. LA G U E R R A DE LOS T R I P TA N E SLos nuevos triptanes fueron desarrollados con elobjetivo de superar los inconvenientes asociados a lautilización de sumatriptan oral: recurrencia de la cefaleade hasta un 40%, baja biodisponibilidad por víaoral y su asociación con síntomas posiblemente relacionadoscon la isquemia cardiaca (8). Un aspecto deinterés radica en conocer si las diferencias en cuantoal perfil farmacocinético entre estos agentes mejoraríanla respuesta al tratamiento, tal y como se presentaen los mensajes promocionales de la industria (3,8).El sumatriptan por vía oral presenta una biodisponibilidaddel 14%, menor que la observada con los nuevosagentes. Por otra parte, tras su administración oral,eletriptan y rizatriptan (y en menor medida, naratriptany zolmitriptan) se absorben de forma más rápidaque el sumatriptan; alcanzándose concentraciones terapéuticas,antes que con sumatriptan (3,8,13,20). Estehecho podría significar que -en pacientes con migrañasde inicio rápido- el tratamiento con estosagentes sea probablemente más eficaz (1,2,7). Por elcontrario, naratriptan presenta un inicio de acción másretardado y presenta la vida media más larga entre todoslos triptanes, lo que hace que -en pacientes quepresentan ataques de migraña de larga duración, puedareducir el riesgo de recurrencia de la cefalea(1,2,13,17,21)-. Dado el mayor tiempo que se necesitapara alcanzar la respuesta, y su mayor duración de acción,se ha postulado la utilidad de naratriptan encombinación con otro triptan de acción corta (8); aunquese dispone de algunos datos preliminares a este respecto, debe destacarse que sus efectos vasoespásticospodrían ser aditivos, por lo que naratriptan no debeutilizarse en las 24 horas siguientes a la administraciónde otro triptan o fármacos conteniendo derivadose rgotamínicos (8,20).Hay que tomar en consideración que diferentes cohortesde pacientes responden de forma diferente altratamiento con triptanes (2,13,17); por lo que, en

principio, disponer de una amplia variedad de agentespermitiría seleccionar mejor el tratamiento paraesta población tan heterogénea de pacientes (13). Sine m b a rgo, a pesar de las mejoras farmacocinéticas yacomentadas, hasta en el 40% de los ataques, y hastaen el 25% de los pacientes no responden a ningunode estos fármacos. No esta aclarado si este grupo depacientes no respondedores presentarían alguna formavariante de migraña o un perfil diferente de receptoresde la serotonina (1,19). 9. CONCLUSIONES—La introducción en el mercado de sumatriptan seha seguido de la de diversos análogos de segunda generaciónen cuya promoción se ha destacado su aportaciónsobre aquél en cuanto mejorar sus propiedadesfarmacocinéticas y/o su perfil de tolerabilidad.—Sumatriptan presenta ciertas ventajas sobre losrestantes agentes de segunda generación dada su disponibilidadpara diferentes vías de administración,su perfil de seguridad bien establecido y disponersede una amplia experiencia en la práctica clínica actualen la que constituye el estándar de tratamiento,permitiendo un buen control de la migraña de numerosospacientes.—En pacientes con un historial de migrañas noadecuadamente controladas con sumatriptan (por faltade eficacia o intolerancia de los efectos adversos),podría estar indicado uno de los nuevos agentes. Eneste sentido, parece que tanto el rizatriptan, comozolmitriptan presenta como ventaja frente a sumatriptansu rapidez en el inicio de su acción. El papelen terapéutica de naratriptan parece más restringidoque el de los anteriores agentes; ya que, a pesar demostrar un mejor perfil de tolerabilidad y de menorrecurrencia de la cefalea, su lento inicio puede resultarun factor limitante.—La experiencia clínica disponible con eletriptany almotriptan es más limitada (y las escasas comparacionesfrente a otros triptanes) no permiten por elmomento establecer su papel en la terapéutica de lam i g r a ñ a .1 7 4 C A D I M E R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 3, Abril 2002

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TRATAMIENTO PREVRNTIVO DE MIGRAÑA

La migraña es una enfermedad neurologica que se caracteriza por presentar dolores de cabeza recurrentes, con caracteristicas manifestaciones y sintomas acompañantes al dolor como nauseas, vomitos, molestias a los ruidos o la luz. Este problema tiene una prevalencia promedio de 7% en los hombres y 18% en las mujeres. La edad de mayor incidencia es entre los 20 y los 45 años. Se encuentra entre las enfermedades mas frecuentes en producir discapacidad y entre las primeras enfermedades que deterioran la calidad de vida. Si bien el problema es complejo: tiene tratamiento.

La migraña:Es una enfermedad neurologica primaria (es decir no es consecuencia sino el problema en si mismo) caracterizada por ataques agudos de dolor, que se

presentan en forma recurrente, en general con las mismas caracteristicas, que pueden combinarse con sintomas neurologicos, gastrointestinales y cambios autonomicos.

Clasificacion de migraña (IHS):1. Migraña1.1 migraña sin aura1.2 migraña con aura1.3 migraña oftalmoplejica1.4 migraña retinal1.5 sindromes periodicos de los niños1.6 migraña complicada1.7 cuadros migrañosos atipicos

Como se diagnostica una migraña?

Hace muchos años el diagnostico de la migraña se hacia por descarte de otras enfermedades. Hoy como ya hace muchos años, el diagnostico es "positivo", es decir cuando un paciente presenta dolor de cabeza que cumple ciertos criterios diagnosticos, presenta antecedentes personales y familiares de dolor de cabeza, su examen clinico y neurologico es normal. Es decir no necesitamos ningun metodo complementario de laboratorio ni de imagenes para hacer el diagnostico. El diagnos tico es clinico!!

Definicion de migraña sin aura:A. al menos 5 ataques B. dolor de cabeza que dura entre 4 y 72 horasC. el dolor tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas:1. unilateral2. tipo pulsatil3. intensidad moderada o severa ( inhibe la actividad)4. empeora con el movimiento

D.durante el dolor presentar al menos uno de:1. nauseas y/o vomitos2. foto o fonofobia

E. Examen neurologico, examen clinico e historia personal que no sugiera otra enfermedad.

(historia familiar favorece el diagnostico de migraña)

Migraña con aura:Dolor de cabeza con las caracteristicas de la migraña que es precedido por un sintoma neurologico que se presenta dentro de pocos minutos ( en general menos de 4 )y que no dura mas de 60 minutos. La consulta medica es necesaria para avalar el diagnostico.

El ataque de migraña puede acompañarse de variados sintomas, ya sea anticipandose al ataque (prodromos), durante la fase de dolor o posteriormente al dolor (postdromo)

Sintomas mentales: depresion, angustia, euforia, irritable, inquieto, mareado.Sintomas generales: cuello rigido, hambre, perdida de apetito, dolor abdominal, diarrea, etc.

Sintomas neurologicos: sensibilidad a la luz, al ruido, los olores, dificultad visual, torpeza, pesadez para hablar, etc.

Signos de alarma:

Una persona puede tener dolores de cabeza pero en ciertas circunstancias deberia consultar necesariamente al medico:

Se presenta el peor dolor de cabezaDolor de cabeza de inicio brusco y agudo.Dolor de cabeza que empeoraDolor de cabeza luego de un traumatismoDolor de cabeza que se inicia despues de los 50 años.Dolor de cabeza, fiebre (de origen no explicado) y consumo de antibioticos.Dolor de cabeza y antecedente oncologico.Dolor de cabeza y sintomas nuerologicos.

Tratamiento de la migraña

Tratamiento del ataque o la crisis de migraña

Debemos considerar al tratar un ataque de migraña:

Es una migraña?La presencia de prodromosDuracion desde los primeros sintomas hasta el pico de dolor.Sintomas asociados.Severidad del dolor.Marco de contencionCorrecta seleccion del farmacoVia de administracion del farmacoConsiderar las contraindicaciones del farmaco y comorbilidad del pacienteConsiderar la experiencia previa del paciente

Generalidades de la seleccion de farmacos en el ataque de migraña

Dolor leve: paracetamolAspirinaAntiinflamatorios no esteroidesCombinaciones con cafeina

Dolor moderado: antiinflamatoriosErgotaminaKetorolacTriptanes

Dolor severo: triptanes (subcutaneo, intranasal)ErgotaminaKetorolac (inyectable)

Objetivos del tratamiento del ataque:

Terminar rapidamente con el dolor y evitar la recurrenciaRestaurar la capacidad del paciente para sus actividadesMinimizar el consumo de medicamentos de rescate.Optimizar la utilizacion de recursos, a traves del uso adecuado y racional de los

medicamentos.Optimizar la relacion riesgo/costo/beneficio.Tener minimos o ningun efecto adversoAtenuar los sintomas asociados al ataque.

Tratamiento preventivo en migraña:

El tratamiento agudo de la migraña intenta aliviar o detener la progresión de un ataque de dolor una vez que el dolor se inicia. El tratamiento agudo es adecuado para la mayoria de los ataques de migraña siempre y cuando estos no se presenten con una frecuencia mayor a 2 o 3 por semana . El tratamiento preventivo se indica en un intento de reducir la frecuencia, severidad y duracion de los ataques.La medicacion preventiva se toma aun cuando no se presenta el dolor.

Cuando aconsejamos tratamiento preventivo?

Si los ataques son frecuentes (mas de 2 por semana)Si los ataques son prolongados (duran 2 o mas dias)Si los ataques no responden a la medicacion aguda.Si el dolor interfiere con la calidad de vida.Imposibilidad de tomar analgesicos, por cualquier razon.Consumo excesivo (abuso) de analgesicos.Perdida de efectividad de los analgesicos.Preferencia del paciente.

La medicacion que se prescribe para prevenir migrañas pueden ser divididas en 4 grupos:1) drogas de documentada eficacia : propranolol, amitriptilina, divalproato de sodio.2) Drogas de baja eficacia: bloqueantes calcicos, SSRI, gabapentin, topiramato, DAINE3) drogas usadas en base a experiencias personales.4) Drogas eficaces pero con significativos efectos adversos: IMAO, metisergida

La selección de un medicamento se determina en base a; eficacia, seguridad, efectos adversos, preferencia y perfil del paciente, tipo de dolor, presencia de otros problemas o síntomas (comorbilidad).

Principios generales en laterapía preventiva:

Correcto diagnostico del tipo de cefaleas.Titulacion del fármaco seleccionado.Darle el tiempo adecuado. Los efectos pueden verse recien a las 2 o 3 semanas.Evitar fármacos que puedan interactuar, competir o interferir con el fármaco seleccionado.Evitar el abuso de analgesicos simultaneo al tratamiento preventivo.Considerar discontinuar el tratamiento si el paciente responde favorablemente al cabo de un tiempo.Considerar la posibilidad de embarazo, o la lactancia.Tenga en cuenta la participacion del paciente con información sobre el fármaco utilizado (efectos adversos mas comunes).Considerar la historia clinica completa y antecedentes patologicos completos(comorbilidad)

Beta bloqueantes:El propranolol es una de las drogas mas usadas por la efectividad, seguridad,

costo. Se reportan trabajos desde el año 1960 con buenos resultados. Las dosis recomendadas son entre 40 a 240 mg por dia. Si bien el mecanismo de accion no esta del todo aclarado, si se lo relaciona a inhibicion de la liberación de noradrenalina y la disminución de la actividad de la tirosina hidroxilasa. La accion central probablemente sea por inhibición central de receptores beta, interaccion con receptores de serotonina y modulacion de los circuitos serotoninergicos.Todos los bloqueantes beta pueden provocar efectos colaterales como: mareos, fatiga, letrgia, alteraciones del sueño, pesadillas, depresion, problemas de memoria poniendo en evidencia el efecto sobre receptores del sistema nervioso central. Otros efecto pueden ser impotencia, intolerancia al ejercicio, hipotension.Esta contraindicado su uso en: insuficiencia cardiaca congestiva, asma, diabetes.

Antidepresivos:Este grupo de fármacos esta formado por una amplia variedad de drogas con diferentes mecanismos de accion. Los llamados antidepresivos triciclicos tienen documentada y probada eficacia en la prevencion de migrañas. Este grupo de fármacos se usan con éxito en tratamientos de dolor cronico, independientemente del efecto antidepresivo.Uno de los fármacos mas utilizados es la amitriptilina tanto para cuadros de dolor cronico como para migrañas y cefaleas tensionales. Puede presentar diversos efectos adversos dada su amplia interaccion con diversos receptores. Los mas comunes son: boca seca, gusto metalico, dispepsia, mareos, taquicardia, vision borrosa, retencion urinaria, avides por los carbohidratos y aumento de peso, hipotension, somnolencia mas raros son temblor y confusion sobretodo en personas mayores.Las dosis habituales para prevencion en migraña son entre 25 y 100 mg por dia de amitriptilina. Otros fármacos eficaces son: nortriptilina, doxepina.Los "nuevos" antidepresivos denominados genericamente IRSS (inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina) han mostrado una pobre evidencia clinica como preventivos de migrañas. Pueden seleccionarse en pacientes con depresion ya que tienen una mayor tolerancia que los triciclicos. Tienen menos efectos adversos sobretodo cardiovascuilares y aumento de peso. Los efectos colaterales son: ansiedad, nerviosismo, insomnio, fatiga, anorexia. Debe comentarse que tanto como el 20% de las personas que toman SSRI pueden presentar o acentuar las migrañas.Son drogas de este grupo: fluoxetina, entre otras.

Anticonvulsivantes.

Los anticonvulsivantes han ganado un espacio prioritario por su demostrada efectividad ..

Divalproato de sodio: tiene una alta disponibilidad por via oral. Alta afinidad a proteinas con una vida media de eliminación de 8 a 17 horas. El mecanismo de accion se relaciona al aumento del GABA, con hiperpolarizacion neuronal, disminuye la descarga espontanea serotoninergica de neuronas del núcleo dorsal del rafe (involucradas en el control del dolor). Los trabajos publicados apoyan fuertemente y en forma consistente la eficacia en la prevencion de la migraña lo que ha hecho que este farmaco se encuentre en el grupo 1 (alta eficacia).Los efectos adversos mas comunes son nauseas, dispepsia, molestias intestinales. En general con la continuidad del tratamiento estas molestias desaparecen. Otros efectos menos comunes pueden ser temblor , aumento de peso, fatiga, intolerancia a la droga. No produce sedacion ni somnolencia. Se aconseja no usarlo en personas que han padecido pancreatitis o hepatitis aunque este riesgo es sobretodo para pacientes con convulsiones no tanto asi en los pacientes migrañosos.

No debe indicarse en embarazo o en mujeres con riesgo de embarazo.Las dosis habituales son de 125 a 1000 mg de divalproato de sodio

TopiramatoAnticonvulsivante de nueva generacion. Tiene una muy rapida absorción, con una vida media de eliminación de 20 horas. El mecanismo de accion es atraves del GABA, canales de sodio y calcio y receptores de glutamato. Las dosis son de 25 a 100 mg. Trabajos en los ultimos años evidencian efectividad como preventivo de migrañas.

GabapentinEs otro anticonvulsivante, utilizado en dolor. Trabajos randomizados doble ciego evidencian suprioridad al placebo.

Antagonistas del calcioEl mecanismo de accion es incierto.Los fármacos mas utilizados son flunarizina y verapamilo.Los efectos adversos mas comunes son mareos, depresion, edemas, constipación, hipotension, aumento de peso (sobretodo con flunarizina)Las dosis de verapamilo son entre 120 y 640 mg

Productos naturales

Tanacetum parthenium. Hierba medicinal, utilizada en Norteamérica y Europa. Trabajos comparativos contra placebo, evidencian mejoria con el T.p.

Riboflavina: se han publicado trabajos comparativos poniendo en evidencia el beneficio de la riboflavina (400 mg/dia), en la reduccion del dolor de cabeza 33%, con el tratamiento durante al menos 3 meses (mejoria de al menos el 50% del dolor: 59% riboflavina vs 15% placebo).

Antiinflamatorios

El uso de antiinflamatorios como preventivos de migrañas es controvertido. Si bien hay trabajos que evidencian el beneficio de aspirina diaria como preventivo, los efetos adversos y toxicidad gastrointestinal, complicaciones hematologicas y renales cuestionan su uso. Dosis continuas de aspirina en pacientes migrañosos pueden llevar al dolor de rebote y efectos del abuso de analgesicos. Esto no se considera en pacientes con riesgo cardiovascular.

Nuevas terapias

La toxina botulinica tipo a (BOTOX), ha mostrado seguridad y eficacia en la prevencion de migrañas. Dosis de 25 a 100 Unidades, inyectados en musculos pericraneales mostro diferencias significativas contra placebo en la reduccion del numero y la severidad de los ataques. El efecto preventivo tiene una duracion promedio de 4 a 6 meses, después de aplicado.

Tabla. Terapias preventivas en migraña (#)

Grupo 1:Eficacia alta o media. Evidencia clinica fuerte.Efectos adversos leves a moderados e

Grupo 2:Menor eficacia que en el grupo 1. Limitada evidencia clinica. Efectos adversos

Grupo 3:Evidencia clinica basada en experiencias aisladas, sin evidencia cientifica de eficacia

Grupo 4:Eficacia media o alta.Buena evidencia clinica pero efectos

infrecuentes leves a moderados adversos frecuentes

AmitriptilinaDivalproato de sodioPropranololtimolol

AspirinaAtenololFluoxetinaGabapentinaKetoprofenoMagnesioAcido mefenamicoNaproxenoAcido tolfenamicoVerapamiloVit b2Nadololmetoprolol

a.efectos adversos leves a moderados:

ciproheptadinabupropiondoxepinaibuprofenoimipraminamirtazapinanortriptilinaparoxetinasertralinatopiramatotrazodonavenlafaxina

b. efectos adversos evidentes

fenelezinametilergonovina

MetisergidaFlunarizinaPizotifeno

#The U.S Headache ConsortiumTratamiento No farmacologico:

Debe considerarse siempre, complementar el tratamiento preventivo farmcologico, con cambios de habitos, fundamentalmente incorporar nuevas rutinas que otorgen beneficios fisicos y animicos. En mi opinión los recomendados son: actividad fisica aerobica regular, ejercicios isometricos para el cuello, ordenar habitos como regularidad en la alimentación y horas de sueño, suplementos naturales como magnesio, vencer los prejuicios y aprender tecnicas de relajación (de respiración, relajación muscular progresiva, entrenamiento autogenico, de imaginación, otras)

Seguimiento de pacientres con migrañaConsiderar envío a nivel secundario:

Llegados a este nivel pueden subyacer, todavía, situaciones que hagan aconsejable solicitar la opinión del neurólogo: 

1. Diagnóstico no seguro, o dudas de que se trate de una cefalea secundaria 2. Diagnóstico claro, pero con dificultades para su manejo (bien por razones de la

migraña en sí misma, bien por comorbilidad, por abuso de analgésicos, o por otros motivos)

3. El dolor es constitutivo de una enfermedad grave, o la situación del enfermo hace aconsejable la consulta con el nivel secundario  [Algoritmo de seguimiento]

Circunstancias sociales y ambientales:

Al margen de las variaciones en el curso clínico del proceso, hay otras circunstancias sociales y ambientales, cuya presencia podría determinar que una situación de por si manejable en atención primaria se convierta en tributaria de atención en el segundo nivel. Pertenecen a esta categoría las siguientes:

1. Toxicomanía.- En particular la adicción al alcohol, con mucho la más frecuente y la de mayor aceptación social

2. Minusvalía psíquica o grado de dependencia de tercera persona 3. Soledad 4. Aislamiento 5. Comorbilidad (especialmente patología psiquiátrica tipo depresión mayor) 6. Polifarmacia 7. Mala relación médico-paciente  8. Circunstancias ambientales: clima[Algoritmo de seguimiento]

Derivación al neurólogo:

Dentro de las razones inherentes al curso clínico que pueden indicar una consulta con el especialista, por vía ordinaria, o en programación normal, están las siguientes:

1. El aura es atípica, bien por sus características, bien por su temporalidad con la cefalea, bien por no estar clara su presentación

2. Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad, topografía, etc.)

3. Necesidad de una segunda opinión 4. Comorbilidad 5. Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico) 6. Efectos secundarios de los fármacos prescritos 7. Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos 8. En situaciones especiales (ya descritas) 9. Petición del propio enfermo [Algoritmo de seguimiento]

Derivación urgente:

Otras circunstancias, observables en el curso clínico (y al margen de las consideradas de inicio), revisten carácter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atención en el nivel secundario con criterios de urgencia:

1. Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve 2. Aura prolongada 3. Trastornos neurológicos acompañantes 4. Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser manejada en atención primaria 5. Mal estado general del paciente (deshidratación, obnubilación, síndrome confusional

agudo, etc.) 6. Crisis de migraña que no responde al tratamiento  [Algoritmo de seguimiento]

Seguimiento en Atención Primaria:

Hay una serie de condiciones que se suelen señalar como necesarias para que una migraña sea manejada desde la atención primaria:

1. Diagnóstico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos similares, y con características álgicas constitutivas de una migraña)

2. El aura, si se presenta, ha de ser característica de una migraña con aura 3. Ningún indicio de cefalea secundaria 4. Descartado el abuso de analgésicos u otra medicación 5. Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo 6. Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cuál es su problema, y ha de

mediar la aceptación del mismo (es decir, una buena relación médico-paciente). [Algoritmo de seguimiento]

La frecuencia de las revisiones en atención primaria debe ser individualizada para cada caso, y va a depender de una serie de circunstancias del propio enfermo, en su interacción con la patología. Sin embargo el mayor condicionante en este apartado corresponde a la relación

médico-enfermo, que ha de ser cuidada al máximo con este tipo de pacientes. A modo de guía se establece lo siguiente:

1. Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicación sintomática es efectiva, parece razonable establecer una revisión cada 6-12 meses. Si la medicación no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la consulta cada 2 crisis, a modo de orientación.

2. Si el número de crisis es alto (>3 por mes), y se instaura tratamiento preventivo, la revisión debería ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los fármacos indicados), y en función de la respuesta terapéutica variarla adaptándose a los planteamientos del paciente.

3. Si existe un leve abuso de medicación, es preciso establecer una consulta al cabo de un mes de haberle interrumpido la medicación. La frecuencia ulterior dependerá de la respuesta al tratamiento instaurado. [Algoritmo de seguimiento]

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.