FORMULARIO NICO DE TRMITE R. M. N 0195 2005 E(FORMATO GRATUITO)MINISTERIO DE EDUCACINREPBLICA DEL PERGRELAMBAYEQUE

SOLICITO: Plaza contrato docente

1. SUMILLA

Mg. Manuel Rojas Cubas Director de la UGEL Chiclayo

2. DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (NOMBRES Y APELLIDOS)

DOCENTE

4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D. N. I.:401522376. CDIGO MODULAR:

7. TELFONO:975165846 8. EMAIL:maryju25@hotmail.com

calle los combatientes 1179 Urb. San Jose Obrero - Chiclayo

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje N, Urb. Distrito Provincia)

10. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:

Que, habiendo rendido la prueba nica de nombramiento docente 2015, y encontrndome en el cuadro de merito docente de esta Ugel., en la especialidad de Persona Familia y Relaciones Humanas.

Y siguiendo la norma de contratacin docente 2016, me someto a la adjudicacin correspondiente a mi nivel

Es justicia que deseo esperar.

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Copia del DNI. declaracin jurada Copia de titulo currculo documentado

Chiclayo, enero 29 de 2016.

DNIN

12. LUGAR Y FECHA13. FIRMA Y DNI DEL USUARIO