Miniincisin o ciruga abierta en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano idioptico Estudio prospectivo aleatorizadoJORGE G. BORETTO Hospital Italiano de Buenos AiresRESUMENIntroduccin: El objetivo de este trabajo es describir unatcnica miniinvasiva y comparar sus resultados clnicos ylos sntomas locales con los de la tcnica convencional enun estudio prospectivo aleatorizado.Materialesymtodos: Entrejuniode2004yabrilde2005 se realizaron 60 cirugas para descompresin del t-nel carpiano. Se incluyeron 53 casos. En el grupo A (n =26) se aplic la tcnica miniinvasiva y en el grupo B (n =27), la tcnica convencional abierta. Se evaluaron los sn-tomassubjetivos(doloryadormecimiento)yobjetivos(fuerza de puo y de pinza-pulpejo), el dolor local en lacicatrizyeldolorenelpilarradialocubital.Elsegui-mientomximofuede12semanas.Sellevacabounanlisis estadstico de las variables estudiadas.Resultados: Se observ una diferencia significativa en eldolor local, que fue menor en el grupo con miniincisin(p = 0,04). En las restantes variables no hubo diferenciasestadsticamente significativas.Conclusiones: Latcnicaminiinvasivadescritaenestetrabajo reduce significativamente el dolor local posopera-torio con diferencias no significativas en la mejora de lossntomas despus de la descompresin del tnel carpianocon respecto a la tcnica convencional abierta.PALABRAS CLAVE: Sndrome del tnel carpiano. Miniincisin. Liberacin a cielo abierto. Resultado.MINI-OPEN RELEASE VERSUS OPEN RELEASE FORIDIOPATHIC CARPAL TUNNEL SYNDROME. A PROSPECTIVERANDOMIZED STUDYABSTRACTBackground: Thepurposeofthisprospectiverandomi-zedstudyistopresentamini-opentechniquetoreleasecarpaltunnelandcomparetheclinicalresultsandlocalsymptoms between this technique and open carpal relea-se technique. Methods: Between June 2004 and April 2005 sixty car-pal decompression surgeries were performed. Fifty-threepatients were randomized. Mini-open release was perfor-medin26patients(GroupA)andopenreleasein27(GroupB).Subjective(painandnumbness), objective(Gripandpinch-pulp), andlocal(painandpillarpain)symptomswereevaluated.Maximumfollow-upwas12weeks. The results were statistically analyzed.Results: Wefoundasignificantdifferenceinlocalpain(p = 0.04). The mini-open resulted in less local pain thanthe open release. There were no significant differences inthe other variables analyzed.Conclusions: Mini-open technique presented here resul-ted in less local pain than open release with no differen-ces in median nerve decompression symptoms. KEY WORDS: Carpaltunnelsyndrome.Mini-incision.Open release. Outcome.Elsndromedeltnelcarpianoeslaneuropatacom-presiva del nervio mediano a nivel de la mueca. El tra-tamientoquirrgicomediantelaseccindelligamentoanular del carpo est ampliamente aceptado en los casosrefractarios a tratamientos conservadores y es una de lasoperaciones realizadas con mayor frecuencia por los es-pecialistas en ciruga de la mano.3,7Losresultadosdeladescompresinsondependientesdel dao preexistente en el nervio mediano; sin embargo,se ha informado hasta el 97% de resultados excelentes.7Las complicaciones locales de la liberacin quirrgicason las principales causas que pueden llevar a resultadosRecibido el 10-9-2005. Aceptado luego de la evaluacin el 12-7-2006.Correspondencia:Dr. JORGE G. BORETTOPotos 4215(C1199ACK) - Buenos AiresTel.: 4959 0200 int. 4943jboretto@hotmail.comRev Asoc Argent Ortop TraumatolAo 71, pp. 225-231Boretto Rev Asoc Argent Ortop Traumatolpoco satisfactorios.5,9La ms comn de estas complica-ciones es la seccin de la rama palmar cutnea del nerviomediano, el dolor en la eminencia tenar e hipotenar, lla-madodolordepilar(pillarpain) yeldolorenlacica-triz.5,9,12Comounaalternativa, yconelobjetivodedisminuirestas complicaciones y de reintegrar lo antes posible a lospacientesalastareaslaborales, sedescribierontcnicasconincisionesmnimasparadescomprimireltnelcar-piano.1,2,4,8,10,15,16,20Elobjetivodeestetrabajoesdescribirlatcnicami-niinvasivalongitudinalproximalalplieguedistaldelamuecaycompararlosresultadosclnicosobjetivosysubjetivos de la liberacin del tnel carpiano y los snto-mas locales de esta tcnica con los de la tcnica conven-cional en un estudio prospectivo y aleatorizado. Materiales y mtodosDesde junio de 2004 hasta abril de 2005 se operaron conse-cutivamente 60 pacientes con sndrome del tnel carpiano. To-dosdieronsuconsentimientoparasometersealaciruga.Eldiagnstico se realiz basndose en los sntomas de dolor, ador-mecimiento, hormigueo y cosquilleo en el territorio de distribu-cin del nervio mediano. Se usaron las pruebas provocativas deTinel y de Phalen. Adems, se confirm el diagnstico clnicocon estudios electrofisiolgicos. Se excluy a los pacientes quepresentaron sndrome del tnel carpiano agudo, de causas infla-matorias (enfermedades reumticas) o endocrinas (diabetes, hi-potiroidismo).Se trata de 53 manos en 49 pacientes (4 bilaterales), los quefueron aleatorizados en dos grupos. Al grupo A se le realiz latcnica miniinvasiva y al grupo B, la descompresin abierta. Enel grupo A se incluyeron 26 casos, 8 hombres y 18 mujeres, conun promedio de edad de 64 aos (rango 39-85) y de 28 meses(rango 1-120) de duracin de los sntomas. El lado dominanteestaba afectado en 17 casos. En el grupo B se incluyeron 27 ca-sos, 11 hombres y 16 mujeres, con un promedio de edad de 62aos (rango 38-81) y de 21 meses (rango 2-72) de duracin delos sntomas. En 15 casos el lado dominante estaba comprome-tido.Con respecto a los sntomas preoperatorios, 21 pacientes pre-sentabanadormecimientoy16parestesias(hormigueoocos-quilleo) en el grupo A. En el grupo B, 26 pacientes tenan ador-mecimiento y 13, parestesias.El dolor preoperatorio medido segn la escala visual analgi-ca (EVA) arroj un promedio de 4,4 para el grupo A y de 6,3 pa-ra el B. La fuerza de puo fue de 49 libras promedio (rango 10-109)en el grupo A y de 53,8 libras promedio (rango 18-125) en el B.La fuerza de pinza-pulpejo fue de 5 promedio (rango 1-10) enel grupo A y de 5,4 promedio (rango 0-18) en el grupo B.Enambastcnicaslacirugaserealizconanestesialocalefectuada por un anestesilogo. Se usaron entre 5 y 10 mL delidocanaal2%sinadrenalinaymangohemosttico, quefuebien tolerado por los pacientes.En todos los casos la ciruga la realiz el autor o estuvo bajosu supervisin directa.Tcnica quirrgicaMiniincisinSe realiz una incisin de 2 cm en V centrada en el plieguepalmar proximal de la mueca en el eje del dedo anular medialal palmar menor (Fig. 1). Se observa en el plano inferior al teji-docelularsubcutneolaaponeurosisdelantebrazo.Mediantediseccin roma hacia distal se separa el plano de tejido adipososubcutneo intertenariano de la cara palmar del ligamento anu-lar del carpo. Este ltimo paso permite introducir un separadorromo que eleva la piel y el tejido celular subcutneo para visua-lizarlacarapalmardelligamentoanulardelcarpo.Seincideentonces la aponeurosis anterior del antebrazo y se individuali-zaelnerviomediano.Medianteelusodeunatijeracurvadepunta roma con la concavidad hacia el plano posterior, se intro-duce entre el ligamento anular del carpo y el nervio mediano yse despega cualquier adherencia sinovial que pudiera existir en-tre estas estructuras. Se coloca una sonda acanalada en el tnelcarpianoenelejedeldedomayor, paraevitarlaintroduccinerrnea en el canal de Guyon, y se desplaza a cubital hasta ha-certopeconelganchodelhuesoganchoso.Esteltimopasopermite seccionar el ligamento anular del carpo en su borde cu-bitalydisminuyelaposibilidaddelesionarlaramatenardelnervio mediano. La seccin se realiza con tijera de Mayo rectaguiada sobre la sonda acanalada. Se incide el ligamento de pro-ximal a distal hasta la prdida de resistencia, momento en quesedividetodasulongitud.SepalpaluegoconunapinzadeHalstead para verificar la seccin completa del ligamento anu-lar del carpo. Se libera el mango neumtico y se realiza hemos-tasia. Se sutura la piel con tres o cuatro puntos de nailon mono-filamento.226Figura 1. Abordaje con miniincisin en el pliegue proximalde la mueca.2 cmTratamiento del sndrome del tnel carpiano idioptico 227 Ao 71 Nmero 3 Septiembre de 2006Descompresin abierta. Tcnica de Taleisnik modificada17Se realiza un abordaje palmar en la zona intertenariana, late-ral al pliegue tenar y proximal al pliegue palmar proximal, has-ta el pliegue distal de la mueca, que se incide oblicuamente ha-cia cubital y se prolonga como la miniincisin descrita (Fig. 2).Se profundiza la incisin a travs del tejido celular subcutneoy se secciona bajo visin directa el ligamento anular en su bor-de cubital. Este abordaje permite la inspeccin del contenido ydelpisodeltnelcarpiano.Seliberaelmangoneumtico, serealizahemostasiaysesuturalapielconpuntosseparadosdenailon monofilamento.Posoperatorio y evaluacinA todos los pacientes se les coloc un vendaje acolchado du-rante 72 horas y se les indic comenzar con actividades segnla tolerancia. En ningn caso se indic terapia fsica o quinsi-ca. Se retiraron los puntos a las dos semanas.Se realizaron controles a las 2, 4, 8 y 12 semanas. Todos lospacientes fueron evaluados por un solo observador. En cada unode estos controles se evaluaron los sntomas subjetivos (dolor yadormecimiento), los signos objetivos (fuerza de puo y de pin-za-pulpejo) y las pruebas provocativas (Tinel y Phalen), al igualqueenelpreoperatorio.Lossntomaslocalestomadosparalaevaluacin fueron: 1) dolor de la cicatriz a la palpacin, medi-do por la EVA y 2) dolor a la palpacin en el pilar cubital o ra-dial medido por la EVA. Para evaluar la recuperacin se tom eltiempo de reintegro a las actividades habituales. En los pacien-tesconminiincisinseevalulaindemnidaddelarcopalmarconlapruebade Allenyseregistrcualquieralteracin.Paraevaluar los resultados subjetivos utilizamos el Cuestionario deseveridad de los sntomas y estado funcional en el sndrome deltnelcarpiano (QuestionnaireforAssessmentofSeverityofSymptomsandFunctionalStatusinCarpalTunnelSyndro-me).11Estaescaladeevaluacinconstadedossecciones.Laprimera incluye 11 puntos referentes a los sntomas y la segun-da evala la funcin de la mano con respecto a ocho actividadesde la vida diaria. Este cuestionario se entreg a los pacientes pa-racompletarenelpreoperatorioyalostresmesesdesegui-miento.Anlisis estadsticoSe analiz la distribucin de las variables continuas median-te la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En el caso de distribucio-nes normales se utiliz la prueba de la t o el ANOVA segn co-rrespondiera. En caso de distribuciones no normales, se utilizla prueba de la U de Mann-Whitney. Para el anlisis de la evo-lucin de variables con distribucin normal se utiliz el ANO-VA de medidas repetidas y si las variables no eran normales secombinaron las pruebas de Friedman y de Mann-Whitney. En elcaso de variables categricas, se utiliz la prueba de la 2 o lapruebadeFisherdeacuerdoconloquecorrespondiera.Paraanalizar la evolucin de estas variables se utiliz el mtodo deanlisis de curvas de riesgo actuarial de Kaplan-Meier segui-do de la prueba de log-rank para comparar el efecto del trata-miento.ResultadosNoseobservarondiferenciassignificativasentrelosgrupos (p > 0,05 para cada comparacin) con respecto alaedad(grupoA64,5 2,4aos, grupoB61,9 2,1aos) y la duracin de los sntomas antes del tratamiento(mediana 12 meses comparado con 18 meses respectiva-mente); al igual que los sntomas y los signos preoperato-rios (Tabla 1). La variable dolor en el territorio del nervio mediano nose pudo analizar en el postratamiento, ya que en la mayo-ra de los pacientes los valores eran 0.Se compar la evolucin del adormecimiento en los di-ferentes momentos luego del tratamiento en relacin conel pretratamiento (Tabla 2). Se observaron diferencias significativas en el dolor lo-calproducidoporunoyotrotratamiento(Tabla3).Elmomento ms notable fue a las dos semanas, ya que la ci-rugaabiertaprovocmuchomsdolor(p =0,04).EstadiferenciasemantuvocuandoseconsiderarontodaslasobservacionesysecompararonmediantelapruebadeMann-Whitney (p = 0,017). Adems, se observ una dis-minucin significativa del dolor en la evolucin posope-ratoria, cuandoseconsiderarontodoslospacientessindiscriminar el tratamiento (2= 34,8, p = 0,0001; pruebade Friedman), tanto en el grupo A (2= 16,8, p = 0,001)como en el grupo B (2= 19,8, p = 0,0001). En este lti-mo grupo la tendencia a la disminucin fue ms notoria,Figura 2. Abordaje convencional para descompresin abiertadel tnel carpiano.Boretto Rev Asoc Argent Ortop Traumatoltal vez porque en el grupo A el efecto se not ya a las dossemanas (Fig. 3).El anlisis de ANOVA para medidas repetidas no ha-lldiferenciassignificativas(p >0,05)entrelostrata-mientoscuandoseanalizeldolordelospilares.Conrespecto a la fuerza de puo, no hubo diferencias signi-ficativas entre los grupos (p > 0,05). Se observ un au-mento progresivo, que retorn a las 12 semanas al valorprequirrgico, el cual fue similar para ambos grupos. Seencontr un efecto significativo del tratamiento con res-pectoalafuerzadepinza-pulpejo(Tabla4).Eltrata-mientoconcirugaabiertacausinicialmentemayordisminucin, que se revirti al final del perodo; sin em-bargo, la diferencia en cada punto no es suficiente pararesultar significativa.No se observaron diferencias significativas en los trata-mientos cuando se evaluaron las pruebas de Tinel y Pha-len en el perodo posoperatorio (p > 0,05).El tiempo en el que el 50% de los pacientes retornarona sus actividades normales fue de 4,0 0,5 semanas en elgrupo A y de 4,8 0,7 semanas en el grupo B (p = 0,4,log-rank).Noretornaronasusactividadespreviasenelperodo de seguimiento un paciente del grupo A y tres pa-cientes del grupo B.En la primera seccin del Cuestionario de severidad delos sntomas y estado funcional no se observaron diferen-228Tabla 1. Sntomas y signos preoperatorios Sntomas y signosMiniincisin Ciruga abiertapn = 26n = 27 Dolor4,4 0,86,3 0,60,055 (1)Adormecimiento21 (80,8)26 (96,3)0,100 (2)Fuerza del puo49,08 5,2153,78 5,110,1 (3)Pinza-pulpejo5,08 0,625,40 0,61 0,707 (3)(1) Prueba de la t; (2) prueba exacta de Fisher; (3) ANOVATabla 2. Pacientes con adormecimiento (%)Adorm = 1Miniincisin Ciruga abiertapn = 26n = 27 Preciruga21 (80,8)26 (96,3)0,100 (1)210 (38,5)9 (33,3)0,697 (2)49 (34,6)9 (33,3)0,922 (2)810 (38,5) 7 (25,9)0,955 (2)129 (34,6)7 (25,9)0,475 (2)(1) Prueba exacta de Fisher; (2) Prueba de la 2de PearsonTabla 3. Dolor localSemanasMiniincisin Ciruga abiertapn = 26n = 27 21,5 (0-7)4 (0-10)0,04040,0 (0-8)3 (0-8)0,19080,0 (0-8)0,0 (0-10)0,361120,0 (0-8)0,0 (0-10)0,544Mediana (rango). Prueba de Mann-WhitneyTratamiento del sndrome del tnel carpiano idioptico 229 Ao 71 Nmero 3 Septiembre de 2006cias entre los grupos en el preoperatorio (grupo A 2,59 0,15 comparado con 2,82 0,15 grupo B; p = 0,2), cuyaseveridaddisminuyporigualluegodeltratamiento(grupoA1,40 0,09comparadocongrupoB1,380,09). Con respecto a la segunda seccin, el estado mejo-r significativamente luego de la ciruga en ambos grupos(p = 0,0001).La prueba de Allen realizada a los pacientes del grupoA mostr retardo en el flujo cubital en tres casos. En uncaso el retardo fue bilateral cuando se evalu la mano sa-na; en el segundo caso la prueba fue normal a las 12 se-manasyenelltimocasoserealizunaecografaDo-ppler que mostr la arteria cubital permeable.En cuanto a las complicaciones, en el grupo A se obser-v en tres casos hematoma y en el grupo B, en dos casosdehiscencia de la herida y en otro un hematoma. Ningu-na de las complicaciones requiri tratamiento adicional.DiscusinEl presente estudio demostr que la tcnica descrita deabordajeconminiincisinprodujosignificativamentemenos dolor local que la ciruga abierta. En este estudio no se observaron diferencias significa-tivas en ambos grupos con respecto a la recuperacin deTabla 4. Pinza-pulpejoSemanasMiniincisin Ciruga abiertapn = 26n = 27 Pre5,08 0,625,40 0,610,70725,39 0,584,22 0,570,15845,96 0,555,19 0,540,320 85,65 0,60 6,52 0,590,309125,62 0,717,56 0,700,058Media SEM. ANOVA de medidas repetidas TTO p = 0,002, Evolucin p = 0,001. Las p de la tabla son ANOVA para cada punto.Figura 3. Histograma de la relacin del dolor local medido por la EVA y las semanas posoperatorias.DolorSemanasMiniincisinCiruga abierta2 4 8 12543210Boretto Rev Asoc Argent Ortop Traumatollos sntomas preoperatorios, la fuerza de puo y el dolorde los pilares. Tampoco hubo una diferencia significativaen la disminucin de la fuerza de puo entre los dos gru-pos, adiferenciadelopublicadoporotrosautores.14Apesar de que Cellocco y cols.4informaron una diferenciasignificativa en relacin con el retorno a la actividad la-boral a favor de la tcnica miniinvasiva, en esta serie nose encontr ninguna entre los dos grupos. Lascomplicacioneslocalesasociadasconladescom-presin del tnel carpiano son las causas ms frecuentesde resultados poco satisfactorios.5,9,12En 1973 Taleisnik17destac la importancia de la ramacutnea palmar del nervio mediano y describi un abor-daje para evitar su lesin. Desde entonces, se han publi-cado estudios anatmicos y series clnicas que describenvariaciones de este abordaje con el objetivo de disminuirlos sntomas derivados de la seccin de esta rama.1,6,18,19Con el advenimiento de las tcnicas endoscpicas se lo-gr disminuir la morbilidad local; sin embargo este trata-mientoseasociaconunaltondicedecomplicacionesmayores por la lesin de elementos nobles en el tnel delcarpo.3Paraevitarestascomplicacionesymantenersusventajas, se han diseado numerosas tcnicas con miniin-cisiones y dispositivos para la seccin del ligamento anu-lar del carpo.1,2,4,8,10,15,16,20Los abordajes mnimos que se realizan en la palma per-miten la visualizacin directa del contenido del tnel car-piano; sin embargo, stos pueden seccionar las ramas dis-tales del nervio cutneo palmar cuando se realizan en elsurco intertenariano.13,19o las ramas sensitivas del nerviocubital cuando la incisin se efecta ms hacia cubital enel eje del dedo anular.13Zaidenberg20present una tcni-ca con abordaje transverso en el pliegue distal de la mu-eca que respeta la piel y el tejido celular subcutneo dela palma. A pesar de que no se observaron complicacio-nes relacionadas con dolor local en esa serie, el abordajefue criticado por el alto riesgo de causar una lesin en larama cutnea palmar del nervio mediano.12Enestaseriedepacientes, laminiincisinutilizadarespetalapieldelapalma, ascomoevitalaseccintransversa a nivel de la mueca. As, se respetan las ra-massensitivasdelnerviocubitalylaramacutneadelmediano y se obtiene un abordaje directo sobre el conte-nido del tnel en el borde proximal del ligamento anulardel carpo. A pesar de que es un procedimiento que brinda una vi-sin limitada lo cual constituye su principal desventajaen esta serie no se encontraron lesiones de estructuras no-bles.Se concluye que la tcnica miniinvasiva descrita en es-te estudio cumple con el objetivo de disminuir el dolor lo-cal posoperatorio y es igualmente eficaz que la descom-presin abierta en la resolucin de los sntomas asociadoscon la compresin del nervio mediano. 230Referencias bibliogrficas1. 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