MINISTERIO DE EDUCACIONREGION LA LIBERTAD

UGEL GRAN CHIMU – CASCAS

FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F.U.T)(R.M. N° 0249-95-ED)

SOLICITO LICENCIA CON GOCE DE HABER POR ENFERMEDAD

1. SUMILLA

2. DESTINATARIO DEPEDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

SEÑOR DIRECTOR DE LA I.E. N° 80259 - COMPIN

3. DATOS DEL USUARIO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

4. CARGO ACTUAL CENTRO DE TRABAJO LUGAR D.S.T. PROVINCIA

5. I.E./ DNI 6. NUMERO DE CELULAR/FIJO 7. CODIGO MODULAR

8. DOMICILIO DEL USUARIO (CALLE, JR, DISTRITO, PROVINCIA)

9. FUNDAMENTOS DEL PEDIDO

10. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN 4 COPIAS ORIGINAL DNI 4 FORMULARIO 8002

11. LUGAR Y FECHA 12. FIRMA

CHAVEZ BACILO MARIA EMPERATRIZ

PROF. DE AULA

I.E. N° 80259

COMPIN GRAN CHIMU

17919069 1017919069

URB. CUATRO SUYOS MZ C LOTE 12 SECTOR II – LA ESPERANZA

QUE POR MOTIVO DE ENCONTRARME DELICADA DE SALUD, ME ES IMPOSIBLE ASISTIR CON NORMALIDAD A MI CENTRO DE TRABAJO LOS DIAS, DEL 10-11-2015 AL 13-11-2015, UN TOTAL DE 04 DIAS.POR LO EXPUESTO RUEGO ACCEDA A MI PETICION POR SER DE JUSTICIA

TRUJILLO, 10 DE NOVIEMBRE DEL 2015