MIOCARDIOPATÍAS RESTRICTIVAS

- Difícil de definir porque es una descripción fisiológica funcional y puede ocurrir en muchos fenotipos.

-Son pacientes con volúmenes diastólico y sistólico normal o reducido y con un espesor parietal normal.

-Tipo menos frecuente

-Debe ser diferenciado de pericarditis constrictiva.

-50% idiopáticos y el resto obedece desórdenes específicos (más frecuente “ la amiloidosis”)

-La identificación de la causa específica tiene implicancias pronosticas y terapéuticas.

NEJM. 2000

FAMILIAR NO FAMILIAR

Clínica

-intolerancia al ejercicio incapacidad de aumentar el GC con el esfuerzo.

-debilidad-disnea-edemas-angor de esfuerzo.

-ICC derecha-IY-Kussmaul.

-Galope R3-R4

-Latido apexiano palpable a diferencia de PC.

-FA.

ESTUDIOS

-LABORATORIO (BNP)

-RX TORAX (calcificación en la PC)

-ECG (bajo voltaje en la amiloidosis)

-ECOCARDIOGRAFÍA (speckling en la amiloidosis)

-RMN Y LA TAC

-CATETERISMO DERECHO (PC vs. MCP restrictiva)

-BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA.

AMILOIDOSIS

1) Amiloidosis sistémica o primaria

(melfalan y Tx células madres) 1/3 corazón.

2) Amiloidosis familiar por mutación de la transtirretina

(senil transtirretina). (Tx hepático) ¼ corazón

3) Amiloidosis secundaria (AR o TBC)

4) Amiloidosis secundaria a diálisis

-Sangre y orina 80%

-10% > 60 años

CLASIFICACIÓN

CLÍNICA

-MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA

-DISFUNCIÓN SISTÓLICA

-HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA

-ALT. SISTEMA DE CONDUCCIÓN.

-Bajo voltaje

-Patentes seudo infarto

-Disociación electro-ecocardiográfica.

-Vidrio esmerilado

-Aumento del espesor parietal.

-Engrosamiento valvular y del septum interauricular.

-Agrandamiento biauricular.

-Afectación cardiaca en al amiloidosis primaria

Sobrevida de 6 meses

Disfunción diastólica

Amiloidosis

Maceira. Circulation 2005;111:195-202

-Compromiso cardíaco marca un pronóstico desfavorable y predice un pobre respuesta al tratamiento (sobrevida 6 meses)

-Realce tardío subendocárdico difuso típico (mayor deposito de amiloide en esa región), con lo cual se podría evitar la biopsia miocárdica.

-Biopsia mucosa yugal, grasa abdominal o recto.

-Biopsia endomiocárdica.

1) Diagnóstico de amiloidosis.

2) Tipo de amiloide

Tratamiento específico

INMUNOHISTOQUÍMICA

-Tx cardiaco supervivencia 40% a 4 años. Recidiva.

Precaución con digitalicos

Enfermedad endomiocárdica

Fibrosis endomiocárdica

-Trópico

-Fibrosis-trombo

-RMN-BEM

-Enf. progresiva.

-Tto cirugía. 15-25% mortalidad.

Fibrosis recurrir.

Fibroelastosis endomiocárdica:

-Infantes

-Virus de la papera.

Sme hipereosinofílico o Loffler

-climas templados

-eosinofilia

-necrosis-trombo-fibrosis-

-ventriculografía (obliteración del ápex)

RMN

BEM

-Tto médico: corticoesteroides-hidroxiurea

-Tto cirugía.

Fabry

• Glucoesfingolipidosis: piel, riñón, sistema nervioso, ojo y corazón. Esclerosis tuberosa.

• Formas típica y atípica: Acroparestesias, hipohidrosis, opacidades corneales, angioqueratoma, disfunción renal, cerebral (ACV) y cardiaca (MCH, alt.conducción)

• Puede tener manifestación cardíaca aislada• Hasta un 6% de varones con MCH diagnosticados >40

años• Diagnóstico por estudio de actividad sérica de alfa

galactosidasa....o biopsia....o diagnóstico genético?

• Posibilidad de tratamiento Nakao et al. N Engl J Med 1995

Sachdev et al. Circulation 2002

Sadchev et al. Circulation 2002

Sadchev et al. Circulation 2002

Determinación actividad alfa galactosidasa A en 136 pacientes con MCH

0 20 40 60 80 100 120 140

ALFA GALACTOSIDASA A

0

5

10

15

20

NU

MB

ER

OF

PA

TIE

NT

S

Mean = 70,31Std. Dev. = 19,373N = 120

- Dx 1982 (49 años): 3 ingresos por dolor torácico. Coronarias normales.

- FA parox. 1984 (51 años)

- FA crónica desde 1995 con BAV 1ºgrado...MP (60 años)

- 1999 Sdre Parkinsoniano y depresión (64 años)

- 2000 Cefalea y Amaurosis Fugax (AIT) (65 años)

- 2004 (70 años). NYHA II. Dx de enfermedad de Fabry

Enfermedad de Anderson-Fabry

-Deficiencia de alpha-galactosidasa (Ligada al cromosoma X)

-Hipertrofia ventricular izquierda (4% MCH).

-Síntomas: acroparestesias, hipohidrosis, tinitus. Dolor abdominal, angioqueratoma, etc.

-Diag. : actividad alpha-galactosidasa en plasma <1.0nmol/h/ml (normal: 4.0-21.9).

-Tratamiento específico.

-RMN: -50% realce tardío 92% inferolateral basal

-Acumulo de esfingolípidos en miocitos.

-Fibrosis intersticial

Moon JCC. Eur Heart Journal 2003

¿Determinar su rol en el control de la respuesta al tratamiento enzimático?

II:10

III:8

I:1 I:2

II:1

?

II:2

?

II:4

?

II:6 II:8II:3

-III:2III:1

IV:1

II:5

III:3

II:7

+III:4 III:5

+IV:2

+II:9

+III:7III:6

-IV:3

ASINTOMATICA

Ecocardiograma y función renal normales

MCH

FA

Marcapasos

ACROPARESTESIAS

ANGIOQUERATOMA

INSUF.RENAL 35A

TX RENAL 39A

ACV 51 A PROTEINURIA LIGERA 31A

+ L89P mutation+ L89P mutation

- No L89P - No L89P mutationmutation

MS 76

NEFROPATIA 24 A

MUERTE 65 .

HVI

MUERTE 74

ACV 68

MUERTE75

15%

26%

45%

19%

Enfermedad de Fabry: estudio ultraestructural de sección glomerular: Abundantes de-pósitos de “cuerpos mieloides”en los podocitos (flecha). A mayor aumento se observa la estructura laminar concéntrica “en capas de cebolla” típica de inclusiones quevarían entre 0.3-10µm.(Acetatato de uranilo y citrato de plomo X 2.200, X8.200).

Etiología

• Déficit actividad alfa galactosidasa A (ceramida trihexosidasa)

• Acúmulo Globotriaosylceramida (glicoesfingolípido): Más abundante con grupo sanguíneo B.

• Herencia recesiva ligada al sexo:– Varones: actividad muy baja o indetectable– Mujeres: pueden presentar afectación de grado variable

por inactivación al azar cromosoma X

• Mutaciones en gen AgalA: >300• 1:40.000-60.000

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas del endotelio de pequeños vasos:

Isquemia-Microinfartos:

-Riñón

-Corazón

-Cerebro

-Piel

RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de podocitos: Proteinuria e insuficiencia renal

RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346

Angioqueratomas

Opacidades córnea

(cornea verticilata)

Pre-excitación tipo WPW

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de células sistema de conducción y anillo fibroso

RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346

Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de cardiomiocitos:

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Fenotipo clásico

• Varones (50 años)• Clínica inicio infancia-adolescencia:

– Acroparestesias (dolor intermitente extremidades)– Crisis de Fabry (dolor agudo horas-días)– Angioqueratomas– Opacidad corneal– Hipohidrosis– Intolerancia a calor, frío y esfuerzo– Proteinuria moderada– Problemas gastrointestinales

Fenotipo clásico

• Edad adulta:– Insuficiencia renal terminal: diálisis o tx renal– Afectación cardiaca: hipertrofia, valvulopatía

(insuf.mitral),dilatación aorta ascendente, enf.coronaria, trast.conducción...ICC, arritmias, IAM

– Afectación cerebrovascular: ACV precoz, AIT, lesiones subst.blanca, hemiparesia, vértigo o mareos, complicaciones vasculares (diplopia, disartria, nistagmo, tinitus, hemiataxia, pérdida memoria, pérdida audición)

Mujeres portadoras

• Desde asintomáticas a enfermedad severa como en varones, dependiendo de inactivación cromosoma X, grupo sanguíneo...

• Miocardiopatía en algunas portadoras con la edad, ACV o AIT más frecuentes

Variantes atípicas

• Varones: Fenotipo más leve y tardío, p.ej. Cardiomegalia y proteinuria leve >40 años. – Variante cardiaca: globotriaosylceramida en

miocardio pero no en endotelios vasculares

Diagnósticos erróneos

• Miocardiopatía hipertrófica• Insuficiencia renal crónica idiopática • Fiebre reumática• Esclerosis múltiple• Polineuropatía crónica desmielinizante

intermitente• Lupus• Apendicitis aguda• “Dolores del crecimiento”• Petequias

Diagnóstico

• Varones forma clásica: actividad alfagalactosidasa A en plasma o leucocitos

• Mujeres portadores: actividad puede ser normal: diagnóstico genético

• Formas atípicas: papel de la biopsia

Piensa en Fabry…

• Enfermedad familiar con afectación principal o exclusiva en varones– Cerebrovascular– Renal– Cardiaca

• Síntomas o signos sugestivos ...porque además...

... EXISTE TRATAMIENTO

HEMOCROMATOSIS

Clínica: insuficiencia cardiaca (MCP dilatada), cirrosis, impotencia, diabetes y artritis.

Causas:

1) Mutación en HFE gene-autosómica recesiva-proteina involucrada en transporte de Fe++ intestinal y hepático.

2) Inefectiva síntesis de Hb+

3) Aporte excesivo y crónico de Fe++ (Ej: transfusiones).

Laboratorio:

ferremia y % de saturación de transferrina

Tratamiento:

flebotomías

desferoxamina

Tx cardiaco

Miocardiopatía por depósito de hierro

-Hemocromatosis o anemias que requieren transfusiones frecuentes (B-talasemia mayor).

-70% mueren de ICC.

-El compromiso cardíaco no se puede predecir por los niveles de ferritina sérica o por el hierro hepático.

-A medida que disminuye la señal en el miocardio, hay más deposito de hierro y menor FE. (T2*<20ms y FE)

-RMN cardiaca nos permite monitorizar el tratamiento quelante y compara diferentes tratamientos.

Anderson et al. Eur Heart J 2001

Sarcoidosis

Stauder N. Circulation 2005; 111:e158-60

Smederma J. JACC 2005;45:1683-90.

Vermura. Am Heart J 1999

Vignaux. Chest 2002

Shutz-Menger. Heart 2006

-Enf. Granulomatosa multiorgánica. Miocardiopatía dilatada o restrictiva.

-Determinar compromiso cardíaco ( peor pronóstico)

-Biopsia: alta especificidad pero 20% sensibilidad.

-RMN con gadolinio tiene 100% sensibilidad para detectar compromiso cardíaco y su extensión se relaciona con el pronóstico. Produce un patrón parcheado y sin distribución coronaria

-Seguimiento con tratamiento esteroide, se normaliza el realce tardío y aumenta la FE.