MMM-PHA-QRG-781-06-052516-S ELA Relax Oro - … · farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos,

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MMM-PHA-QRG-781-06-052516-S

ELA Relax - Oro (HMO POS)

Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN

HPMS ID 16518, Versión # 21 Este formulario fue actualizado el 1 de junio de 2016. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Medicare y Mucho Más al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-333-5469, lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite www.mmm-pr.com. Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros”, “nuestro” significa Medicare y Mucho Más. Cuando se refiere a “el plan” o “nuestro plan” significa ELA Relax – Oro (HMO POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al 1 de junio de 2016. Para una versión actualizada del formulario, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año.

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¿Qué es el Formulario de ELA Relax – Oro? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). ¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 2016, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 2016, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del 1 de junio de 2016. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, una versión actualizada del formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad y se publicará en nuestro portal de Internet www.mmm-pr.com. ¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 10. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría.

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Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 140. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice aparecen tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. ¿Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Preautorización: nuestro plan exige que el afiliado o su médico obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento

cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 30 tabletas por receta para losartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un (1) mes o tres (3) meses.

• Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con

ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.

Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Publicamos documentos en Internet que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de ELA Relax - Oro?” en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción.

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¿Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto. Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan.

• Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información

a continuación para saber cómo solicitar una excepción. ¿Cómo solicito una excepción al Formulario de ELA Relax - Oro? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir:

• Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedir que cubramos su medicamento en un nivel menor de costo compartido, si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si es aprobado, esto bajará la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

• Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cantidad mayor.

Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel de costo más bajo o las restricciones adicionales de uso no fueran igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le pudieran causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, niveles o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, niveles o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe.

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¿Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 91 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 30 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Formulario de ELA Relax - Oro El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 140. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, JANUMET) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, metformin). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento. Estructura de niveles Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted como por nuestro plan alcance los $3,310.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados:

ELA Relax - Oro

(HMO POS)

Nivel Medicamento

Copago por cantidad

al detal (30 días)

Copago por cantidad

al detal (90 días)

Copago por orden por correo (90 días)

1 Genérico $2.00 $6.00 $4.00 2 Marca Preferida $5.00 $15.00 $10.00 3 Marca No Preferida $10.00 $30.00 $20.00 4 Especialidad 25% 25% 25%

Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $3,310.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, por lo general, no paga más de 45% del costo del plan por medicamentos de marca y 58% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,850.00. El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles.

ELA Relax - Oro

(HMO POS)

Nivel Medicamento

Copago por cantidad

al detal (30 días)

1 Genérico 58% or $5.00 Max 2 Marca Preferida 45% or $20.00 Max 3 Marca No Preferida 45% or $35.00 Max 4 Especialidad 45%

Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4,850.00 en el año, usted pagará la cantidad mayor entre:

• 5% de coaseguro, o • $2.95 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40

por todos los demás medicamentos

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Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento (ej. suplido de 90 días - farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta

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TABLA DE CONTENIDO Agentes Antidemencia............................................................................................................................................ 10

Agentes Antigota .................................................................................................................................................... 10

Agentes Antiinflamatorios ..................................................................................................................................... 11

Agentes Antimiasténicos ........................................................................................................................................ 13

Agentes Cardiovasculares ..................................................................................................................................... 14

Agentes Del Sistema Nervioso Central ................................................................................................................. 26

Agentes Dermatológicos ......................................................................................................................................... 28

Agentes Gastrointestinales .................................................................................................................................... 30

Agentes Genitourinarios ........................................................................................................................................ 34

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) ..................................................... 36

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales)........ 40

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) ................................................... 46

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) ....................................... 47

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) ..................................................... 47

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) ........................................................................................................ 48

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) .................................................................................................. 48

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) ..................................................................................................... 48

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) ........................................................................................................ 49

Agentes Inmunológicos .......................................................................................................................................... 49

Agentes Oftálmicos ................................................................................................................................................. 55

Agentes Orales Y Dentales .................................................................................................................................... 59

Agentes Óticos ........................................................................................................................................................ 59

Agentes Para Desórdenes Del Sueño .................................................................................................................... 60

Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad ............................................................................................... 61

Agentes Para El Tratamiento De La Migraña..................................................................................................... 63

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson........................................................................................................ 65

Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción ............................................................. 67

Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal ....................................................................................... 68

Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad ............................................................................................... 69

Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso ........................................................................................... 69

Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio ........................................................................................................... 71

Analgésicos .............................................................................................................................................................. 77

Anestésicos .............................................................................................................................................................. 82

Ansiolíticos .............................................................................................................................................................. 82

Antibióticos ............................................................................................................................................................. 84

Anticonvulsivos ....................................................................................................................................................... 94

9

Antidepresivos ........................................................................................................................................................ 99

Antieméticos .......................................................................................................................................................... 103

Antifungales .......................................................................................................................................................... 104

Antimicobacteriales .............................................................................................................................................. 107

Antineoplásicos ..................................................................................................................................................... 107

Antiparasíticos ...................................................................................................................................................... 115

Antisicóticos .......................................................................................................................................................... 116

Antivirales ............................................................................................................................................................. 120

Modificadores/Reemplazos De Enzima .............................................................................................................. 126

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos ............................................................................................ 127

Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen ................................................................. 132

Reguladores De Glucosa En Sangre ................................................................................................................... 135

Relajantes Musculo Esqueletales ........................................................................................................................ 139

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, referirse a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-333-5470, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-333-5469.

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NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL REQUISITOS/LIMITES

Agentes Antidemencia

Antagonistas Del Receptor De N-Metil-D-Aspartato (Nmda)

memantine hcl oral solution 2 mg/ml NAMENDA 2 PA; MT; CG

memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg NAMENDA 2 PA; MT; CG

memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg

NAMENDA TITRATION PAK

2 PA; MT; CG

NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG

3 PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG

3 PA; QL (28 EA per 28 days)

Inhibidores De Colinesterasa

donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg, 5 mg

ARICEPT 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg

ARICEPT ODT 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HR 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR


galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg

RAZADYNE ER 3 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml

RAZADYNE 3 MT; CG

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg

RAZADYNE 3 MT; CG

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

EXELON 3 MT; CG

Agentes Antigota

Agentes Antigota

allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg ZYLOPRIM 1 MT; CG


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NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


colchicine oral capsule 0.6 mg MITIGARE 2 MT

colchicine oral tablet 0.6 mg COLCRYS 2 MT

COLCHICINE-PROBENECID ORAL TABLET 0.5-500 MG

2 MT; CG

probenecid oral tablet 500 mg 2 CG

ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG

2 MT

Agentes Antiinflamatorios

Antiinflamatorios No-Esteroidales

celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg

CELEBREX 3 PA; QL (60 EA per 30 days)

diclofenac potassium oral tablet 50 mg CATAFLAM 1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg

VOLTAREN-XR 1

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diflunisal oral tablet 500 mg 2

etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg

3

etodolac oral capsule 200 mg 2

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg 2

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 1

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml CHILDRENS ADVIL 2

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 1

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg MOBIC 1 QL (30 EA per 30 days)

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 1

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg

EC-NAPROSYN 1

naproxen oral suspension 125 mg/5ml NAPROSYN 2

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg

NAPROSYN 1


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NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


naproxen sodium oral tablet 275 mg ANAPROX 1

naproxen sodium oral tablet 550 mg ANAPROX DS 1

oxaprozin oral tablet 600 mg DAYPRO 1

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg FELDENE 2

sulindac oral tablet 150 mg 1

sulindac oral tablet 200 mg CLINORIL 1

Glucocorticoides

a-hydrocort injection solution reconstituted 100 mg

1

betamethasone dipropionate aug external 0.05 %

3

betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %

DIPROLENE AF 2

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %

DIPROLENE 3

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %

DIPROLENE 3

betamethasone dipropionate external cream 0.05 %

2

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 %

2

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %

3

betamethasone valerate external cream 0.1 %

2

betamethasone valerate external lotion 0.1 %

2

betamethasone valerate external ointment 0.1 %

2

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT 10-0.2 %

3

cortisone acetate oral tablet 25 mg 3

DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML

2


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NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml BAYCADRON 2

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

1

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml

1

hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg CORTEF 2

KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML

2

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

DEPO-MEDROL 1

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL 2

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg

SOLU-MEDROL 2

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %

2

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml

ORAPRED 1


1

prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

PEDIAPRED 1

PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

2

prednisone oral solution 5 mg/5ml 2

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 50 mg

1

prednisone oral tablet 20 mg DELTASONE 1

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

3

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %

1

Agentes Antimiasténicos

Parasimpatomiméticos


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NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


guanidine hcl oral tablet 125 mg 1

MESTINON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 180 MG

3

pyridostigmine bromide er oral tablet extendedrelease* 180 mg

MESTINON 3

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg MESTINON 2

Agentes Cardiovasculares

Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

CARDURA 1 MT; CG

prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg

MINIPRESS 1 MT; CG

terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1 MT; CG

Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos

acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg

SECTRAL 1 MT; CG

atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg TENORMIN 1 MT; CG

betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg KERLONE 1 MT; CG

bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg

ZEBETA 2 MT; CG

BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

3 MT

carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

COREG 1 MT; CG

labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg

TRANDATE 2 MT; CG

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg

TOPROL XL 1 MT; CG; QL (45 EA per 30 days)

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 200 mg

TOPROL XL 1 MT; CG

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 25 mg, 50 mg

TOPROL XL 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)


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NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


metoprolol tartrate intravenous* solution 1 mg/ml

LOPRESSOR 1 CG

metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 50 mg

LOPRESSOR 1 MT; CG

metoprolol tartrate oral tablet 25 mg 1 MT; CG

nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg CORGARD 3 MT; CG

PINDOLOL ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

2 MT; CG

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg

INDERAL LA 3 MT; CG

propranolol hcl intravenous* solution 1 mg/ml

2 CG

PROPRANOLOL HCL ORAL SOLUTION 20 MG/5ML, 40 MG/5ML

2 MT; CG

propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

1 MT; CG

TIMOLOL MALEATE ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG

2 MT; CG

Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio

AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 30 MG, 60 MG

2 MT; CG

amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

NORVASC 1 MT; CG

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG

2 MT; CG

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG, 300 MG

2 MT; CG

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 180 mg, 360 mg, 420 mg

TIAZAC 1 MT; CG


16

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg

CARTIA XT 1 MT; CG

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 240 mg, 300 mg

CARDIZEM CD 1 MT; CG

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg

1 MT; CG

diltiazem hcl intravenous* solution 50 mg/10ml

1

diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

CARDIZEM 1 MT; CG

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

1 MT; CG

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg

DILACOR XR 1 MT; CG

FELODIPINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

2 MT; CG

ISRADIPINE ORAL CAPSULE 2.5 MG, 5 MG

3 MT; CG

matzim la oral tablet extended release 24 hr* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

1 MT; CG

NICARDIPINE HCL ORAL CAPSULE 20 MG, 30 MG

3 MT; CG

NIFEDICAL XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 30 MG, 60 MG

2 MT; CG

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hr* 30 mg, 60 mg

NIFEDICAL XL 2 MT; CG

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hr* 90 mg

PROCARDIA XL 2 MT; CG

nimodipine oral capsule 30 mg NIMOTOP 1 MT

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 300 MG, 360 MG

2 MT; CG


17

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 240 MG

2 MT; CG

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg

VERELAN PM 2 MT; CG

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg

VERELAN 2 MT; CG

verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 120 mg

ISOPTIN SR 1 CG

verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 120 mg (24hr)

ISOPTIN SR 1


ISOPTIN SR 1 MT; CG


CALAN SR 1 MT; CG

verapamil hcl intravenous* solution 2.5 mg/ml

3

verapamil hcl oral tablet 120 mg, 80 mg CALAN 1 MT; CG

verapamil hcl oral tablet 40 mg 1 MT; CG

Agentes Cardiovasculares, Otros

DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG 2 QL (30 EA per 30 days)

DIGITEK ORAL TABLET 250 MCG 2

digoxin injection solution 0.25 mg/ml LANOXIN 2

digoxin oral solution 0.05 mg/ml 2

digoxin oral tablet 125 mcg LANOXIN 2 QL (30 EA per 30 days)

digoxin oral tablet 250 mcg LANOXIN 2

pentoxifylline er oral tablet extendedrelease* 400 mg

TRENTAL 2 MT; CG

RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 1000 MG, 500 MG


TEKTURNA ORAL TABLET 150 MG, 300 MG

2 ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

UPTRAVI ORAL 200 & 800 MCG 4 PA


18

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG


Agentes Cardiovasculares

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg

1 MT; CG

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

LOTREL 1 MT; CG

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

EXFORGE 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

EXFORGE HCT 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg

TENORETIC 100 2 MT; CG

atenolol-chlorthalidone oral tablet 50-25 mg

TENORETIC 50 2 MT; CG

AZOR ORAL TABLET 10-20 MG, 10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG


benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

LOTENSIN HCT 1 MT; CG

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-6.25 mg

1 MT; CG

BENICAR HCT ORAL TABLET 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG


bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

ZIAC 1 MT; CG

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg

ATACAND HCT 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

1 MT; CG

DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 4


19

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25 mg

VASERETIC 1 MT; CG

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-12.5 mg

1 MT; CG

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

1 MT; CG

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

AVALIDE 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

ZESTORETIC 1 MT; CG

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg

HYZAAR 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium-hctz oral tablet 50-12.5 mg

HYZAAR 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-25 mg, 50-25 mg

LOPRESSOR HCT 1 MT; CG

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-50 mg

1 MT; CG

moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

UNIRETIC 1 MT; CG

PROPRANOLOL-HCTZ ORAL TABLET 40-25 MG, 80-25 MG

2 MT; CG

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

ACCURETIC 1 MT; CG

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg ALDACTAZIDE 2 MT; CG

TEKTURNA HCT ORAL TABLET 150-12.5 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG

2 MT; QL (30 EA per 30 days)

TEKTURNA HCT ORAL TABLET 150-25 MG


triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg DYAZIDE 1 MT; CG

triamterene-hctz oral capsule 50-25 mg 1 MT

triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg MAXZIDE-25 1 MT; CG

triamterene-hctz oral tablet 75-50 mg MAXZIDE 1 MT; CG


20

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg

DIOVAN HCT 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

Agonistas Alfa-Adrenérgicos

clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

CATAPRES 1 MT; CG

clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1 mg/24hr

CATAPRES-TTS-1 3


CATAPRES-TTS-2 3


CATAPRES-TTS-3 3

guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg TENEX 1 MT

midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

3 CG

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 300 MG

4 PA

Antagonista Receptores Angiotensina Ii (Arb)

BENICAR ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 5 MG


candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

ATACAND 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg

AVAPRO 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium oral tablet 100 mg COZAAR 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium oral tablet 25 mg, 50 mg

COZAAR 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg

DIOVAN 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

valsartan oral tablet 320 mg DIOVAN 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

Antiarrítmicos


21

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


amiodarone hcl intravenous* solution 150 mg/3ml

1

amiodarone hcl oral tablet 200 mg CORDARONE 1 MT; CG

amiodarone hcl oral tablet 400 mg PACERONE 3 CG

FLECAINIDE ACETATE ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 50 MG

TAMBOCOR 2 MT; CG

mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg

3 CG

MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

PACERONE ORAL TABLET 100 MG, 400 MG

3 CG

pacerone oral tablet 200 mg 1 MT; CG

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg

RYTHMOL SR 3 CG

PROPAFENONE HCL ORAL TABLET 150 MG, 225 MG

RYTHMOL 2 MT; CG

PROPAFENONE HCL ORAL TABLET 300 MG

2 MT; CG

quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease* 324 mg

3 CG

quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg

1 MT; CG

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

1 MT; CG

SOTALOL HCL (AF) ORAL TABLET 120 MG

BETAPACE AF 2 MT; CG

sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg

SORINE 1 MT; CG

TIKOSYN ORAL CAPSULE 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

3

Dislipidémicos, Derivados De Acido Fíbrico

fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

ANTARA 1 MT


22

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

LOFIBRA 1 MT; CG

fenofibrate oral tablet 145 mg, 48 mg TRICOR 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg LOFIBRA 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg, 45 mg

TRILIPIX 3 MT; QL (30 EA per 30 days)

gemfibrozil oral tablet 600 mg LOPID 1 MT; CG

Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De Hmg Coa

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

LIPITOR 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

CRESTOR ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG


fluvastatin sodium oral capsule 20 mg LESCOL 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

fluvastatin sodium oral capsule 40 mg LESCOL 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

lovastatin oral tablet 10 mg 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg MEVACOR 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

pravastatin sodium oral tablet 10 mg 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

pravastatin sodium oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg

PRAVACHOL 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg

ZOCOR 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

Dislipidémicos, Otros

cholestyramine light oral packet 4 gm QUESTRAN LIGHT 3 MT; CG

colestipol hcl oral granules 5 gm COLESTID FLAVORED 3 MT; CG

colestipol hcl oral tablet 1 gm COLESTID 2 MT; CG


23

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG


JUXTAPID ORAL CAPSULE 20 MG 4 PA; QL (90 EA per 30 days)

KYNAMRO SUBCUTANEOUS* 200 MG/ML

4 PA; LA

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extendedrelease* 1000 mg, 750 mg

NIASPAN 3 QL (60 EA per 30 days)

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extendedrelease* 500 mg

NIASPAN 3 QL (90 EA per 30 days)

NIACOR ORAL TABLET 500 MG 2

omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm

LOVAZA 3 PA; MT; QL (120 EA per 30 days)

PREVALITE ORAL POWDER 4 GM/DOSE

3 MT; CG

VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GM 3 MT

WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM 2 MT

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG 2 MT

ZETIA ORAL TABLET 10 MG 2 ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

Díureticos, Ahorradores De Potasio

AMILORIDE HCL ORAL TABLET 5 MG

2 MT; CG

eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg INSPRA 3 MT; CG

spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ALDACTONE 1 MT; CG

Díureticos, Asa De Henle

bumetanide injection solution 0.25 mg/ml 2 CG

BUMETANIDE ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 2 MG

BUMEX 2 MT; CG

furosemide injection solution 10 mg/ml 1

furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml

1 MT; CG


24

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg

LASIX 1 MT; CG

torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg

DEMADEX 1 MT; CG

Díureticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica

ACETAZOLAMIDE ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 500 MG

DIAMOX SEQUELS 2 MT; CG

ACETAZOLAMIDE ORAL TABLET 125 MG, 250 MG

2 MT; CG

methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg NEPTAZANE 3 CG

Díureticos, Tiazidas

CHLOROTHIAZIDE ORAL TABLET 250 MG, 500 MG

2 MT; CG

CHLORTHALIDONE ORAL TABLET 25 MG, 50 MG

2 MT; CG

hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg MICROZIDE 1 MT; CG

hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1 MT; CG

indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg 1 MT; CG

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

AVALIDE 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

METHYCLOTHIAZIDE ORAL TABLET 5 MG

2 MT

METOLAZONE ORAL TABLET 10 MG 2 MT; CG

metolazone oral tablet 2.5 mg, 5 mg ZAROXOLYN 2 MT; CG

Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( Ace)

benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

LOTENSIN 1 MT; CG

benazepril hcl oral tablet 5 mg 1 MT; CG

captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1 MT; CG


25

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

VASOTEC 1 MT; CG

fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

1 MT; CG

lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 30 mg, 40 mg

ZESTRIL 1 MT; CG

lisinopril oral tablet 20 mg, 5 mg PRINIVIL 1 MT; CG

moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg UNIVASC 1 MT; CG

perindopril erbumine oral tablet 2 mg 1 MT; CG

perindopril erbumine oral tablet 4 mg, 8 mg

ACEON 1 MT; CG

quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

ACCUPRIL 1 MT; CG

ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

ALTACE 1 MT; CG

trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg MAVIK 1 MT; CG

Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena

isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 mg

1 MT; CG

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg

1 MT; CG

isosorbide dinitrate oral tablet 5 mg ISORDIL TITRADOSE 1 MT; CG

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hr* 120 mg, 30 mg, 60 mg

IMDUR 1 MT; CG

isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg

1 MT; CG

MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24 HR 0.1 MG/HR, 0.4 MG/HR

2 MT

MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24 HR 0.2 MG/HR, 0.6 MG/HR

2 MT; CG

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 %

2 MT; CG


26

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 24 HR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR

3 MT

nitroglycerin transdermal patch 24 hr 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr

NITRO-DUR 2 MT; CG

NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

2 MT

Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria

hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml

2 CG

hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1 CG

minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg 1 CG

Agentes Del Sistema Nervioso Central

Agentes Fibromialgia

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

CYMBALTA 2 MT; CG

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg

IRENKA 2 MT

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

2 PA

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 2 PA

SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG

3 PA

SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 & 25 & 50 MG

3 PA

Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 5 mg

ADDERALL XR 3 QL (90 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg

ADDERALL XR 3 QL (30 EA per 30 days)


27

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg

ADDERALL 2 PA; QL (180 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 12.5 mg





ADDERALL 2 QL (90 EA per 30 days)


ADDERALL 2 QL (60 EA per 30 days)



amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 7.5 mg


dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg

ZENZEDI 1 PA

dextroamphetamine sulfate oral tablet 5 mg

DEXEDRINE 1 PA

Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetamina

guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

INTUNIV 3 PA

METADATE ER ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 20 MG

3 QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 10 mg


methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 20 mg

METADATE ER 3 QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml

METHYLIN 3 QL (900 ML per 30 days)

methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5ml

METHYLIN 3 QL (1800 ML per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

RITALIN 2 QL (180 EA per 30 days)


28

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


methylphenidate hcl oral tablet 20 mg RITALIN 2 QL (90 EA per 30 days)

STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG


STRATTERA ORAL CAPSULE 100 MG, 60 MG, 80 MG


Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple

AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 10 MG

4 PA; LA; QL (60 EA per 30 days)

BETASERON SUBCUTANEOUS* KIT 0.3 MG


COPAXONE SUBCUTANEOUS* 20 MG/ML

4 PA; QL (30 ML per 28 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS* 40 MG/ML


GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 4 PA; QL (30 EA per 30 days)

mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml

2 PA; CG

TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML

4 PA; LA

Sistema Nervioso Central, Otros

estazolam oral tablet 1 mg, 2 mg 1 QL (30 EA per 30 days)

NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG

2

riluzole oral tablet 50 mg RILUTEK 3 PA

tetrabenazine oral tablet 12.5 mg XENAZINE 4 PA; MT; QL (240 EA per 30 days)

tetrabenazine oral tablet 25 mg XENAZINE 4 PA; MT; QL (120 EA per 30 days)

Agentes Dermatológicos

Agentes Dermatológicos

8-MOP ORAL CAPSULE 10 MG 3 PA


29

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg

SORIATANE 4 PA

adapalene external 0.1 % DIFFERIN 3 PA

adapalene external 0.3 % DIFFERIN 3

adapalene external cream 0.1 % DIFFERIN 3 PA

ammonium lactate external cream 12 % LAC-HYDRIN 2

ammonium lactate external lotion 12 % LACLOTION 1

AVITA EXTERNAL 0.025 % 3

AVITA EXTERNAL CREAM 0.025 % 3 PA

benzoyl peroxide-erythromycin external 5-3 %

BENZAMYCIN 3

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 %

2

calcipotriene external cream 0.005 % DOVONEX 3

calcipotriene external ointment 0.005 % CALCITRENE 3

calcipotriene external solution 0.005 % 3

CLARAVIS ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG

3

clindamax external 1 % 1

clotrimazole-betamethasone external cream 1-0.05 %

LOTRISONE 1

diclofenac sodium transdermal 1 % VOLTAREN 2

doxepin hcl external cream 5 % PRUDOXIN 3

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg 2

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg

ADOXA 2

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 % 3 PA

fluocinonide external cream 0.1 % VANOS 3

fluorouracil external cream 0.5 % CARAC 3

fluorouracil external cream 5 % EFUDEX 3

fluorouracil external solution 2 %, 5 % 3


30

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


fluorouracil intravenous* solution 2.5 gm/50ml

ADRUCIL 2 PA

fluticasone propionate external cream 0.05 %

CUTIVATE 1

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE 1

fluticasone propionate external ointment 0.005 %

CUTIVATE 1

imiquimod external cream 5 % ALDARA 3

MYORISAN ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG

3

nystatin-triamcinolone external cream 100000-0.1 unit/gm-%

1

nystatin-triamcinolone external ointment 100000-0.1 unit/gm-%

1

podofilox external solution 0.5 % CONDYLOX 2

PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 % 3

REGRANEX EXTERNAL 0.01 % 4 PA; QL (30 GM per 30 days)

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM

3

selenium sulfide external lotion 2.5 % SELSUN 1

tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 %

PROTOPIC 3 PA

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %, 0.1 %

3 PA

tretinoin external 0.01 %, 0.025 % RETIN-A 3 PA

tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

RETIN-A 3 PA

VALCHLOR EXTERNAL 0.016 % 4 PA; LA

VOLTAREN TRANSDERMAL 1 % 2

ZENATANE ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 40 MG

3

Agentes Gastrointestinales


31

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Agentes Gastrointestinales, Otros

diphenoxylate-atropine oral liquid† 2.5-0.025 mg/5ml

2

diphenoxylate-atropine oral tablet 2.5-0.025 mg

LONOX 2

GATTEX SUBCUTANEOUS* KIT 5 MG

4 PA

loperamide hcl oral capsule 2 mg 1

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml

1

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml

1

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

REGLAN 1

proctozone-hc cream 2.5 % 1

RELISTOR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 12 MG/0.6ML

4 PA

UCERIS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 9 MG

4

ursodiol oral capsule 300 mg ACTIGALL 3 MT

ursodiol oral tablet 250 mg URSO 250 3 MT

ursodiol oral tablet 500 mg URSO FORTE 3 MT

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 4 PA

Agentes Gastrointestinales


4

Agentes Síndrome Irritable Del Intestino

alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg LOTRONEX 4 PA

AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG, 8 MCG


budesonide oral capsule delayed release particles 3 mg

ENTOCORT EC 3

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG



32

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 290 MCG



4

Antagonista Del Receptor De Histamina 2 (H2)

CIMETIDINE HCL ORAL SOLUTION 300 MG/5ML

2

CIMETIDINE ORAL TABLET 300 MG, 400 MG

2

cimetidine oral tablet 800 mg 2

cimetidine tablet 200 mg oral (otc) 200 mg

TAGAMET HB 2

famotidine intravenous* solution 20 mg/2ml

1

famotidine oral suspension reconstituted 40 mg/5ml

PEPCID 3

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg PEPCID 1

famotidine premixed intravenous* solution 20-0.9 mg/50ml-%

1

nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg AXID 1

nizatidine oral solution 15 mg/ml AXID 1

ranitidine hcl injection solution 150 mg/6ml

ZANTAC 2 PA

ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg

1

ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml ZANTAC 2

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg ZANTAC 1

Antiespasmódicos, Gastrointestinal

dicyclomine hcl oral capsule 10 mg BENTYL 1

dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml 2

dicyclomine hcl oral tablet 20 mg BENTYL 1

glycopyrrolate injection solution 4 mg/20ml

ROBINUL 3


33

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


glycopyrrolate oral tablet 1 mg ROBINUL 2

glycopyrrolate oral tablet 2 mg ROBINUL-FORTE 2

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS


Inhibidores De La Bomba De Protones

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 30 MG, 60 MG


esomeprazole sodium intravenous* solution reconstituted 20 mg, 40 mg

NEXIUM I.V. 3

lansoprazole capsule delayed release 15 mg oral (otc) 15 mg

PREVACID 1 QL (30 EA per 30 days)

lansoprazole oral capsule delayed release 30 mg

PREVACID 1 QL (30 EA per 30 days)

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 40 mg

PRILOSEC 1 QL (30 EA per 30 days)

pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 40 mg

PROTONIX 1 QL (30 EA per 30 days)

Laxantes

constulose oral solution 10 gm/15ml 1

enulose oral solution 10 gm/15ml 1

gavilyte-c oral solution reconstituted 240 gm

1

gavilyte-g oral solution reconstituted 236 gm

1

gavilyte-h oral kit 5-210 mg-gm 1

gavilyte-n with flavor pack oral solution reconstituted 420 gm

1

generlac oral solution 10 gm/15ml 1

GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 227.1 GM

2

lactulose oral solution 10 gm/15ml 1

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM

3


34

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM

2

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 420 gm

NULYTELY WITH FLAVOR PACKS

1

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted 236 gm

GOLYTELY 1

polyethylene glycol 3350 oral powder TGT POWDERLAX 1

trilyte oral solution reconstituted 420 gm 1

Protectores

misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg CYTOTEC 2

sucralfate oral tablet 1 gm CARAFATE 2

Agentes Genitourinarios

Agentes Genitourinarios, Otros

bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

URECHOLINE 2 CG

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG

4

ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG 3

potassium citrate er oral tablet extendedrelease* 10 meq (1080 mg)

UROCIT-K 10 3


UROCIT-K 15 3


UROCIT-K 5 3

sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp

BUPHENYL 4 PA

Agentes Hipertrofia Beninga De La Próstata

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg

UROXATRAL 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

AVODART ORAL CAPSULE 0.5 MG 3 MT; QL (30 EA per 30 days)


35

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

CARDURA 1 MT; CG

dutasteride oral capsule 0.5 mg AVODART 2 CG

dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 0.5-0.4 mg

JALYN 2 MT; CG

finasteride oral tablet 5 mg PROSCAR 1 MT; CG

prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg

MINIPRESS 1 MT; CG

tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg FLOMAX 1 MT; CG

terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1 MT; CG

Antiespasmódicos, Otros

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 25 MG, 50 MG

3 ST; QL (30 EA per 30 days)

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 15 mg

DITROPAN XL 2 MT; CG

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 5 mg

DITROPAN XL 2 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml 1 MT; CG

OXYBUTYNIN CHLORIDE ORAL TABLET 5 MG

2 MT; CG

tolterodine tartrate er oral capsule extended release 24 hour 2 mg, 4 mg

DETROL LA 3 QL (30 EA per 30 days)

tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg DETROL 3

trospium chloride oral tablet 20 mg SANCTURA 3 CG; QL (60 EA per 30 days)

VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG


Enlazadores De Fósfato

calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 mg

PHOSLO 1

RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM, 2.4 GM

4


36

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


RENVELA ORAL TABLET 800 MG 4

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal)

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal)


1

ala cort external cream 1 % AVEENO ANTI-ITCH

MAX ST 1

alclometasone dipropionate external cream 0.05 %

ACLOVATE 2

alclometasone dipropionate external ointment 0.05 %

2

betamethasone dipropionate aug external 0.05 %

3

betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %

DIPROLENE AF 2

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %

DIPROLENE 3

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %

DIPROLENE 3

betamethasone dipropionate external cream 0.05 %

2

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %

3

betamethasone valerate external cream 0.1 %

2

betamethasone valerate external lotion 0.1 %

2

betamethasone valerate external ointment 0.1 %

2

clobetasol propionate e external cream 0.05 %

TEMOVATE E 3

clobetasol propionate external 0.05 % TEMOVATE 3


37

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


clobetasol propionate external ointment 0.05 %

TEMOVATE 3

clobetasol propionate external solution 0.05 %

CORMAX SCALP APPLICATION

3


desonide external cream 0.05 % DESOWEN 3

desonide external lotion 0.05 % DESOWEN 3

desonide external ointment 0.05 % DESOWEN 3

desoximetasone external 0.05 % TOPICORT 3

desoximetasone external cream 0.05 %, 0.25 %

TOPICORT 3

desoximetasone external ointment 0.05 %, 0.25 %

TOPICORT 3


2



1

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml

1

diflorasone diacetate external cream 0.05 %

3

diflorasone diacetate external ointment 0.05 %

APEXICON 3

fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg 1 CG

fluocinolone acetonide body external oil 0.01 %

DERMA-SMOOTHE/FS BODY

3

fluocinolone acetonide external cream 0.01 %

2

fluocinolone acetonide external cream 0.025 %

SYNALAR 2

fluocinolone acetonide external ointment 0.025 %

SYNALAR 2


38

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


fluocinolone acetonide external solution 0.01 %

SYNALAR 3

fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % DERMOTIC 3

fluocinonide external 0.05 % 2

FLUOCINONIDE EXTERNAL CREAM 0.1 %

VANOS 3

fluocinonide external ointment 0.05 % 3

fluocinonide external solution 0.05 % 3

fluocinonide-e external cream 0.05 % 3

fluticasone propionate external cream 0.05 %

CUTIVATE 1


CUTIVATE 1

fluticasone propionate external ointment 0.005 %

CUTIVATE 1

halobetasol propionate external cream 0.05 %

ULTRAVATE 3

halobetasol propionate external ointment 0.05 %

ULTRAVATE 3

hydrocortisone butyr lipo base external cream 0.1 %

LOCOID LIPOCREAM 1

hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 %

LOCOID 3

hydrocortisone butyrate external solution 0.1 %

LOCOID 3

hydrocortisone external cream 1 % AVEENO ANTI-ITCH

MAX ST 1

hydrocortisone external cream 2.5 % PROCTOZONE-HC 1

hydrocortisone external lotion 2.5 % 2

hydrocortisone external ointment 1 % CORTIZONE-10 1

hydrocortisone external ointment 2.5 % 1

hydrocortisone oral tablet 10 mg CORTEF 1



39

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


hydrocortisone valerate external cream 0.2 %

3

hydrocortisone valerate external ointment 0.2 %

WESTCORT 3

KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML

2

LOKARA EXTERNAL LOTION 0.05 % 3


DEPO-MEDROL 1

methylprednisolone oral 4 mg MEDROL 1


MEDROL 2

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg

SOLU-MEDROL 2

mometasone furoate external cream 0.1 % ELOCON 2

mometasone furoate external ointment 0.1 %

ELOCON 2


ORAPRED 1


1


PEDIAPRED 1


2



1


procto-pak cream 1 % 1

proctozone-hc cream 2.5 % 1


3


40

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


triamcinolone acetonide external cream 0.025 %, 0.5 %

1

triamcinolone acetonide external cream 0.1 %

TRIDERM 1

triamcinolone acetonide external lotion 0.025 %, 0.1 %

2

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

1

triderm external cream 0.1 % 1

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales)

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales)

APRI ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG 2

ARANELLE ORAL TABLET 0.5/1/0.5-35 MG-MCG

2

AUBRA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

AVIANE ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

BALZIVA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

2

briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg VYFEMLA 2


ENTOCORT EC 3

CRYSELLE-28 ORAL TABLET 0.3-30 MG-MCG

2

CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2

CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

2

DEBLITANE ORAL TABLET 0.35 MG 2


41

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


DELYLA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

PIMTREA 2

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg

YASMIN 28 2

EMOQUETTE ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

2

enpresse-28 oral tablet 1

estradiol valerate intramuscular* oil 40 mg/ml

DELESTROGEN 2

FALMINA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

fyavolv oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg

1 PA

GIANVI ORAL TABLET 3-0.02 MG 2

GILDAGIA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

2

GILDESS 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

INTROVALE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG

2

JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

JUNEL 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

2

JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

2

KARIVA ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG (21/5)

2

KELNOR 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2


42

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


LARIN 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

LARIN 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

2

LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

LARIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

2

LEENA ORAL TABLET 0.5/1/0.5-35 MG-MCG

2

LESSINA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

levonest oral tablet 1

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 0.15-0.03 mg

SETLAKIN 2

LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

2

LORYNA ORAL TABLET 3-0.02 MG 2

LUTERA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg LEVORA 0.15/30 (28) 2

MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

2

MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

2

MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

2

MONONESSA ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG

2

NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35 MG-MCG

2

NECON 1/35 (28) ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2


43

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


NECON 1/50 (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG

2

NECON 10/11 (28) ORAL TABLET 35 MCG

2

NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

2

NIKKI ORAL TABLET 3-0.02 MG 2

NORA-BE ORAL TABLET 0.35 MG 2

NORLYROC ORAL TABLET 0.35 MG 2

NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35 MG-MCG

2

NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2

NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2

NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

2

NUVARING VAGINAL RING 0.12-0.015 MG/24HR

3

OCELLA ORAL TABLET 3-0.03 MG 2

ORSYTHIA ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

PIMTREA ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG (21/5)

2

PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2

PORTIA-28 ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

2

PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG

3 PA

PREVIFEM ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG

2

QUASENSE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG

2


44

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


RECLIPSEN ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

2

SHAROBEL ORAL TABLET 0.35 MG 2

SPRINTEC 28 ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG

2

SRONYX ORAL TABLET 0.1-20 MG-MCG

2

tarina fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 1

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET 1-20/1-30/1-35 MG-MCG

2

trinessa (28) oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

tri-previfem oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

tri-sprintec oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

trivora (28) oral tablet 1

VELIVET ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -0.025 MG

2

VESTURA ORAL TABLET 3-0.02 MG 2

VYFEMLA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

2

ZENCHENT ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

2

ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

2

ZOVIA 1/50E (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG

2

Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno

raloxifene hcl oral tablet 60 mg EVISTA 2 MT; CG

Andrógenos

ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 2 MG/24HR, 4 MG/24HR



45

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg

3 CG

testosterone cypionate intramuscular* solution 100 mg/ml, 200 mg/ml

DEPO-TESTOSTERONE

2

testosterone enanthate intramuscular* solution 200 mg/ml

2

Esteroides Anabólicos

oxandrolone oral tablet 10 mg OXANDRIN 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

oxandrolone oral tablet 2.5 mg OXANDRIN 2 PA; CG; QL (60 EA per 30 days)

Estrógenos

ESTRACE VAGINAL CREAM 0.1 MG/GM

3

estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ESTRACE 3 PA

estradiol transdermal patch weekly 0.025 mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06 mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr

CLIMARA 3 PA

estradiol valerate intramuscular* oil 20 mg/ml

DELESTROGEN 2

estropipate oral tablet 0.75 mg ORTHO-EST 0.625 1 PA

estropipate oral tablet 1.5 mg ORTHO-EST 1.25 1 PA


MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

3 PA

PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG

3 PA

PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

3 PA

PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM

3

VAGIFEM VAGINAL TABLET 10 MCG

3


46

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Progestina

CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG 2 MT

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 400 MG/ML

3 PA

ERRIN ORAL TABLET 0.35 MG 2

JOLIVETTE ORAL TABLET 0.35 MG 2

LYZA ORAL TABLET 0.35 MG 2


medroxyprogesterone acetate intramuscular* suspension 150 mg/ml

DEPO-PROVERA 1 QL (1 ML per 90 days)

medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

PROVERA 1 MT

megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml

MEGACE ORAL 3 PA

megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml

MEGACE ES 3 PA; MT

megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg

3 PA

NORETHINDRONE ACETATE ORAL TABLET 5 MG

AYGESTIN 2 MT

norethindrone oral tablet 0.35 mg ERRIN 2 MT

progesterone micronized oral capsule 100 mg

PROMETRIUM 1 MT

progesterone micronized oral capsule 200 mg

PROMETRIUM 1 MT

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria)

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria)

desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01 %

MINIRIN 3 CG

desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml

DDAVP 3 PA; CG


47

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg

DDAVP 2 CG

INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4ML

4 PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML

4 PA

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas)

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas)

misoprostol oral tablet 200 mcg CYTOTEC 2

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides)

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides)

levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 75 mcg

LEVO-T 1 MT; CG

levothyroxine sodium oral tablet 125 mcg, 50 mcg, 88 mcg

SYNTHROID 1 MT; CG

levothyroxine sodium oral tablet 200 mcg UNITHROID 1 MT; CG

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 MT; CG

liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

CYTOMEL 2 MT; CG

SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3 MT


48

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 MT; CG

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 2

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)

SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 2 QL (60 EA per 30 days)



Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg PARLODEL 3 MT; CG

bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg PARLODEL 3 MT; CG

cabergoline oral tablet 0.5 mg 3 CG; QL (20 EA per 30 days)

leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml 2 PA; CG

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25 & 5 MG


LUPANETA PACK COMBINATION KIT 3.75 & 5 MG


LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG

4 PA

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 15 MG

4 PA


49

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 50 mcg/ml

SANDOSTATIN 3 PA

octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

SANDOSTATIN 4 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 10 MG, 20 MG, 30 MG

4 PA

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 20 MG, 40 MG, 60 MG

4 PA

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML

4 PA

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML

4 PA

SOMAVERT SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

4 PA; LA

SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML

4 PA

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG

4 PA

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)

Agentes Antitiroides

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg TAPAZOLE 1 MT; CG

PROPYLTHIOURACIL ORAL TABLET 50 MG

2 MT; CG

Agentes Inmunológicos

Agentes Inmunizantes, Pasivos

BIVIGAM INTRAVENOUS* SOLUTION 10 GM/100ML

4 PA


50

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE

2 PA

GAMMAGARD INJECTION SOLUTION 2.5 GM/25ML

4 PA

GAMMAPLEX INTRAVENOUS* SOLUTION 10 GM/200ML

4 PA

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML

4 PA

HYPERRAB S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 150 UNIT/ML

2

PRIVIGEN INTRAVENOUS* SOLUTION 20 GM/200ML

4 PA

SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML

4 PA

Agentes Inmunológicos

leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg ARAVA 2 CG; QL (30 EA per 30 days)

SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML

4 PA

Agentes Para Angioedema

CINRYZE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 UNIT

4 PA; LA

FIRAZYR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 30 MG/3ML


Inmunomoduladores

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS* SOLUTION 2000000 UNIT/0.5ML

4 PA; LA

ARCALYST SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG

4 PA

ILARIS SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 180 MG

4 PA

keytruda intravenous* solution 100 mg/4ml

4 PA


51

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

4 PA

leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg ARAVA 2 CG; QL (30 EA per 30 days)

TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML

4 PA; LA

Inmunosupresores

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG

4 PA

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG 4 PA

azathioprine oral tablet 50 mg IMURAN 2 PA; MT; CG

BENLYSTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG, 400 MG

4 PA

CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS* KIT 2 X 200 MG/ML

4 PA

CIMZIA SUBCUTANEOUS* KIT 2 X 200 MG

4 PA

cyclosporine intravenous* solution 50 mg/ml

SANDIMMUNE 3 PA; CG

cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg

GENGRAF 2 PA; MT; CG

CYCLOSPORINE MODIFIED ORAL CAPSULE 50 MG

2 PA; MT; CG

cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml

GENGRAF 2 PA; MT; CG

cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg SANDIMMUNE 3 PA; MT; CG


4

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 % 3 PA

GENGRAF ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG

2 PA; MT; CG

GENGRAF ORAL SOLUTION 100 MG/ML

2 PA; MT; CG


52

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS* 40 MG/0.8ML


HUMIRA PEN-CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS* 40 MG/0.8ML


HUMIRA SUBCUTANEOUS* 10 MG/0.2ML, 40 MG/0.8ML


HUMIRA SUBCUTANEOUS* 20 MG/0.4ML

4 PA; QL (0.8 EA per 30 days)

KINERET SUBCUTANEOUS* 100 MG/0.67ML

4 PA

mercaptopurine oral tablet 50 mg PURINETHOL 2 CG

methotrexate oral tablet 2.5 mg 2 PA; CG

methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml

1 PA; CG

methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm

1 PA; CG

mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg

CELLCEPT 3 PA; MT; CG

mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted 200 mg/ml

CELLCEPT 4 PA

mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg CELLCEPT 3 PA; MT; CG

mycophenolic acid oral tablet delayed release 180 mg

MYFORTIC 3 PA; MT; CG

mycophenolic acid oral tablet delayed release 360 mg

MYFORTIC 4 PA

NEORAL ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG

2 PA; MT

NEORAL ORAL SOLUTION 100 MG/ML

2 PA; MT

NULOJIX INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

4 PA

ORENCIA SUBCUTANEOUS* 125 MG/ML

4 PA

PROGRAF ORAL CAPSULE 0.5 MG, 1 MG

3 PA


53

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


PROGRAF ORAL CAPSULE 5 MG 4 PA

RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML

4 PA

REMICADE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

4 PA

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100 MG/ML

2 PA; MT

sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg RAPAMUNE 3 PA

sirolimus oral tablet 2 mg RAPAMUNE 4 PA

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg PROGRAF 3 PA; CG

tacrolimus oral capsule 5 mg HECORIA 4 PA

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG 3 PA

ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG

4 PA

Vacunas

ACTHIB INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED

2

ADACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2-15.5 LF-MCG/0.5

2

bcg vaccine injection injectable 2

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2.5-18.5

2

CERVARIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

DAPTACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 10-15-5

2

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular* suspension 25-5 lfu/0.5ml

2 PA

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML

2 PA

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR* 2

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2


54

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


GARDASIL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

HAVRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML

2

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 2.5 UNIT/ML

2

INFANRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25-58-10

2

IPOL INJECTION INJECTABLE 2

IXIARO INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

MENACTRA INTRAMUSCULAR* INJECTABLE

2

MENOMUNE SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

MENVEO INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED

2

M-M-R II SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 7.5 MCG/0.5ML

2

PROQUAD SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

RABAVERT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED

2

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

2 PA

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

2

ROTATEQ ORAL SOLUTION 2

tenivac intramuscular* injectable 5-2 lfu 1


55

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular* suspension 2-2 lf/0.5ml

2 PA

TRUMENBA INTRAMUSCULAR* 2

TWINRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 720-20

2

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR* SOLUTION 25 MCG/0.5ML

2

VAQTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML

2

VARIVAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE 1350 PFU/0.5ML

2

YF-VAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML


Agentes Oftálmicos

Agentes Ofálmicos Para Alergia

azelastine hcl ophthalmic solution 0.05 % OPTIVAR 2

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION 1.5 %

2

cromolyn sodium ophthalmic solution 4 % 1

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION 0.25 %

3

PATADAY OPHTHALMIC SOLUTION 0.2 %

2

PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 0.7 %

3

Agentes Ofálmicos Para Glaucoma

acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg 2 MT; CG

ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 %

2 MT


56

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 %

2 MT; QL (10 ML per 30 days)

BETAXOLOL HCL OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %

2 MT; CG

BETOPTIC-S OPHTHALMIC SUSPENSION 0.25 %

2 MT

bimatoprost ophthalmic solution 0.03 % LUMIGAN 1 MT; QL (2.5 ML per 30 days)

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 %

ALPHAGAN P 2 MT; CG

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 %

1 MT; CG

carteolol hcl ophthalmic solution 1 % 1 MT; CG

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-0.5 %

2 MT

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 % TRUSOPT 2 MT; CG

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution 22.3-6.8 mg/ml

COSOPT 2 MT; CG

levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 % BETAGAN 2 MT; CG

methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg NEPTAZANE 3 CG

metipranolol ophthalmic solution 0.3 % OPTIPRANOLOL 2 MT; CG

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 %

3

pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4 %

ISOPTO CARPINE 2 MT

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-0.2 %

2 MT

timolol maleate ophthalmic gel forming solution 0.25 %, 0.5 %

TIMOPTIC-XE 3

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

TIMOPTIC 1 MT; CG

Agentes Ofálmicos Para La Inflamació0


57

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.2 %

2

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1 %

1

diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 %

VOLTAREN 1

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %

2

fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 %

FML LIQUIFILM 2

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 %

OCUFEN 1

FML OPHTHALMIC OINTMENT 0.1 % 2

ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3 %

2

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4 %

ACULAR LS 2

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.5 %

ACULAR 2

LOTEMAX OPHTHALMIC 0.5 % 2

LOTEMAX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5 %

2

MAXIDEX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 %

2

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 %

3

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %

2

Agentes Oftálmicos, Otros

atropine sulfate ophthalmic solution 1 % ISOPTO ATROPINE 1

naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 % 1

proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 %

ALCAINE 1


58

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %


sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %

2

Agentes Oftálmicos

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unit/gm

POLYCIN 1

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment 1 %

NEO-POLYCIN HC 2

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT 10-0.2 %

3

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000

NEO-POLYCIN 2

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment 3.5-10000-0.1

MAXITROL 1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

MAXITROL 1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000-0.25

NEOSPORIN 2

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5-10000-1

3

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution 10000-0.1 unit/ml-%

POLYTRIM 1


2

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %

1

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension 0.3-0.1 %

TOBRADEX 3

Prostaglandinas Oftálmicas Y Análogos De Prostamida

bimatoprost ophthalmic solution 0.03 % LUMIGAN 1 MT; QL (2.5 ML per 30 days)

latanoprost ophthalmic solution 0.005 % XALATAN 1 MT; CG; QL (2.5 ML per 25 days)


59

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 %

2 MT; QL (2.5 ML per 25 days)

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION 0.004 %

2 MT; QL (2.5 ML per 25 days)

TRAVOPROST OPHTHALMIC SOLUTION 0.004 %

2 MT; CG

Agentes Orales Y Dentales

Agentes Orales Y Dentales

cevimeline hcl oral capsule 30 mg EVOXAC 3

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 %

PERIOGARD 1

CUVPOSA ORAL SOLUTION 1 MG/5ML

3

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg VIBRAMYCIN 2


doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

2

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg

ADOXA PAK 1/150 2

doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg, 75 mg

ADOXA 2

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MINOCIN 1

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

DYNACIN 1

periogard mouth/throat solution 0.12 % 1

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg SALAGEN 3

triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 %

ORALONE 2

Agentes Óticos

Agentes Óticos

ACETASOL HC OTIC SOLUTION 2-1 %

2


60

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 %

2

HYDROCORTISONE-ACETIC ACID OTIC SOLUTION 1-2 %

VOSOL HC 2

neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 % CORTISPORIN 1

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-10000-1

1

Agentes Para Desórdenes Del Sueño

Agentes Para El Desórden Del Sueño, Otros

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

3 PA

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml 3 PA

HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 4 PA; QL (30 EA per 30 days)

modafinil oral tablet 100 mg PROVIGIL 2 CG; QL (30 EA per 30 days)

MODAFINIL ORAL TABLET 200 MG PROVIGIL 2 CG; QL (30 EA per 30 days)

NUVIGIL ORAL TABLET 150 MG 3 PA; QL (60 EA per 30 days)

NUVIGIL ORAL TABLET 200 MG, 250 MG


NUVIGIL ORAL TABLET 50 MG 3 PA; QL (150 EA per 30 days)

ROZEREM ORAL TABLET 8 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML

4 PA; LA; QL (540 ML per 30 days)

Moduladores Del Receptor De Gaba

temazepam oral capsule 15 mg, 7.5 mg RESTORIL 1 CG; QL (30 EA per 30 days)

temazepam oral capsule 22.5 mg, 30 mg RESTORIL 1 CG; QL (30 EA per 30 days)

zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg SONATA 3 QL (30 EA per 30 days)


61

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


zolpidem tartrate er oral tablet extendedrelease* 12.5 mg, 6.25 mg

AMBIEN CR 3 QL (30 EA per 30 days)

zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg AMBIEN 3 PA; QL (30 EA per 30 days)

Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad

Agentes Bipolares, Otros

GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG

3 PA

olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg

ZYPREXA 3 CG

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

ZYPREXA 2 MT; CG

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

ZYPREXA ZYDIS 3 CG

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg

SEROQUEL 1 MT; CG

quetiapine fumarate oral tablet 25 mg, 50 mg

SEROQUEL 1 PA; MT; CG

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG


risperidone oral solution 1 mg/ml RISPERDAL 3 CG; QL (480 ML per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

RISPERDAL 1 MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg 3 CG

risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

RISPERIDONE M-TAB 3 CG


62

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


risperidone oral tablet dispersible 3 mg, 4 mg

RISPERDAL M-TAB 3 CG

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

3 PA

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 150 MG, 200 MG


SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 300 MG, 400 MG, 50 MG


ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

GEODON 3 CG

Estabilizadores De Animo

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg

CARBATROL 3 MT; CG

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr* 100 mg

TEGRETOL XR 3 MT

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml

TEGRETOL 3 MT; CG

carbamazepine oral tablet 200 mg TEGRETOL 2 MT; CG

CARBAMAZEPINE ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG

2 MT; CG

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE ER 3 MT; CG

divalproex sodium oral 125 mg DEPAKOTE SPRINKLES

3 MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE 1 MT; CG

EPITOL ORAL TABLET 200 MG 2 MT; CG

lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr* 50 mg

LAMICTAL XR 3 MT; CG

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

LAMICTAL 1 MT; CG

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg

LAMICTAL 2 MT; CG


63

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

LAMICTAL ODT 2 MT

lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 300 mg

LITHOBID 1 MT; CG

lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 450 mg

1 MT; CG

lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 600 mg

1 MT; CG

lithium carbonate oral tablet 300 mg 1 MT; CG

LITHIUM ORAL SOLUTION 8 MEQ/5ML

2 MT

TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML

3

TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG 3

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG

3

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 200 MG, 400 MG

3

valproic acid oral capsule 250 mg DEPAKENE 2 MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml DEPAKENE 1 MT; CG

Agentes Para El Tratamiento De La Migraña

Agentes Para El Tratamiento De La Migraña

methylergonovine maleate oral tablet 0.2 mg

METHERGINE 3

Agonistas Del Receptor De Serotonina (5-Ht) 1B/1D

naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg AMERGE 2 QL (18 EA per 28 days)

rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg

MAXALT 2 QL (18 EA per 28 days)

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg

MAXALT-MLT 2 QL (18 EA per 28 days)


64

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


sumatriptan nasal solution 20 mg/act IMITREX 3 QL (12 EA per 28 days)

sumatriptan nasal solution 5 mg/act IMITREX 3 QL (24 EA per 28 days)

sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

IMITREX 1 QL (9 EA per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* 6 mg/0.5ml

IMITREX STATDOSE SYSTEM

3 QL (6 ML per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* 6 mg/0.5ml (auto-injector)

IMITREX STATDOSE SYSTEM


sumatriptan succinate subcutaneous* solution 6 mg/0.5ml

IMITREX 3 QL (6 ML per 28 days)

zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg ZOMIG 3 QL (12 EA per 28 days)

zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg

ZOMIG ZMT 3 QL (12 EA per 28 days)

Alcaloides De Ergotamina

dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml

D.H.E. 45 2

ergomar sublingual tablet sublingual 2 mg 1

Profilácticos

BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT

3 PA




3 MT; CG


DEPAKOTE 1 MT; CG

timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg

2 MT; CG

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg

TOPAMAX SPRINKLE 3 MT; CG

topiramate oral tablet 100 mg TOPAMAX 1 MT; CG

topiramate oral tablet 200 mg, 25 mg, 50 mg

TOPIRAGEN 1 MT; CG



65

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA



Agentes Para El Tratamiento De Parkinson

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson, Otros

amantadine hcl oral capsule 100 mg 3

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml 1 MT

amantadine hcl oral tablet 100 mg 3

entacapone oral tablet 200 mg COMTAN 3

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-50-200 mg

STALEVO 50 3 CG


STALEVO 75 3 CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 25-100-200 mg

STALEVO 100 3 CG


STALEVO 125 3 CG


STALEVO 150 3 CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 50-200-200 mg

STALEVO 200 3 CG

Agonista De Dopamina

APOKYN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/ML

4 PA; LA

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg PARLODEL 3 MT; CG

bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg PARLODEL 3 MT; CG

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HR 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR



66

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hr* 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg

MIRAPEX ER 1 MT

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

MIRAPEX 1 MT; CG

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

REQUIP XL 1 MT; CG

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

REQUIP 1 MT; CG

Anticolinérgico

benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml

COGENTIN 1

benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1 PA

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

1

trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml 1 PA

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg 1 PA

Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B)

AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG

2 MT

selegiline hcl oral capsule 5 mg ELDEPRYL 3 MT; CG

SELEGILINE HCL ORAL TABLET 5 MG

3 MT; CG

Precursores De Dopamina /Inhibidores De Decarboxilasa De L-Amino Acido

carbidopa-levodopa er oral tablet extendedrelease* 25-100 mg, 50-200 mg

SINEMET CR 2 MT; CG

carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

SINEMET 1 MT; CG


67

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

PARCOPA 1 MT; CG

Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción

Agentes Para Revertimiento De Opioides

naloxone hcl injection solution 1 mg/ml 2

Agentes Para Sesación De Fumar

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG


CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG


CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42

3 PA

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG

3

NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML

3

Disuasores De Alcohol / Medicamentos Para Controlar El Deseo

acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg

CAMPRAL 3

disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg ANTABUSE 3 CG

naltrexone hcl oral tablet 50 mg REVIA 2

Tratamiento Dependencia De Opioides

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg

3

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg


buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg, 8-2 mg

SUBOXONE 3 PA; QL (120 EA per 30 days)

naltrexone hcl oral tablet 50 mg REVIA 2


68

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG


Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Aminosalicilatos

APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 0.375 GM

2 MT

ASACOL HD ORAL TABLET DELAYED RELEASE 800 MG

3

balsalazide disodium oral capsule 750 mg COLAZAL 3

CANASA SUPPOSITORY 1000 MG 4

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG


DIPENTUM ORAL CAPSULE 250 MG 4

mesalamine-cleanser kit 4 gm ROWASA 3 CG

Glucocorticoides


1


ENTOCORT EC 3

COLOCORT ENEMA 100 MG/60ML 3



2



1

hydrocortisone enema 100 mg/60ml COLOCORT 3

hydrocortisone oral tablet 10 mg CORTEF 1



DEPO-MEDROL 1

methylprednisolone oral 4 mg MEDROL 1


69

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA



MEDROL 2


ORAPRED 1


PEDIAPRED 1


2



1


proctosol hc cream 2.5 % 1


3

Sulfonamidas

sulfasalazine oral tablet 500 mg SULFAZINE 2 MT

sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg

SULFAZINE EC 2 MT

Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad

Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg 1 CG

BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT

3 PA

dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg

DANTRIUM 3

tizanidine hcl oral tablet 2 mg 1

tizanidine hcl oral tablet 4 mg ZANAFLEX 1

Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso

Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso


70

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


alendronate sodium oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg

FOSAMAX 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg

FOSAMAX 1 MT; CG; QL (4 EA per 28 days)

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act

FORTICAL 2 MT; CG

calcitriol intravenous* solution 1 mcg/ml CALCIJEX 3 PA; CG

calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg ROCALTROL 2 PA; CG

calcitriol oral solution 1 mcg/ml ROCALTROL 3 PA; CG

etidronate disodium oral tablet 200 mg 1 MT; CG

etidronate disodium oral tablet 400 mg DIDRONEL 1 MT; CG

FORTEO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 600 MCG/2.4ML

4 PA; QL (2.4 ML per 28 days)

FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT

2 MT; CG

ibandronate sodium oral tablet 150 mg BONIVA 3 MT; CG; QL (1 EA per 30 days)

MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200 UNIT/ML

3 PA

NATPARA SUBCUTANEOUS* 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG


pamidronate disodium intravenous* solution 30 mg/10ml, 6 mg/ml, 90 mg/10ml

2 PA; CG

paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg

ZEMPLAR 3 PA

PROLIA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 60 MG/ML

3 PA

risedronate sodium oral tablet 150 mg ACTONEL 2 MT; QL (1 EA per 30 days)

risedronate sodium oral tablet 35 mg ACTONEL 2 MT; CG; QL (4 EA per 30 days)

risedronate sodium oral tablet delayed release 35 mg

ATELVIA 2 MT; CG; QL (4 EA per 30 days)


71

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


XGEVA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/1.7ML

4 PA

zoledronic acid intravenous* concentrate 4 mg/5ml

ZOMETA 3 PA

zoledronic acid intravenous* solution 5 mg/100ml

RECLAST 3 PA

Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio

Agentes Del Tracto Respiratorios, Otros

acetylcysteine inhalation solution 10 %, 20 %

2 PA

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5-25 MCG/INH


INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5 MCG/INH


LUMIZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

4 PA; LA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

4 PA; LA

STIOLTO RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 2.5-2.5 MCG/ACT

2 PA; QL (4 GM per 30 days)

ZEMAIRA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

4 PA; LA

Agentes Para Fibrosis Cística

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG

4 PA; LA

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG


KALYDECO ORAL TABLET 150 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)


72

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ORKAMBI ORAL TABLET 200-125 MG


PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML

4 PA

Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio

ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE


ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT


COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 20-100 MCG/ACT

3 QL (8 GM per 30 days)

ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG 4 PA; QL (270 EA per 30 days)

ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5 (3) mg/3ml

DUONEB 2 PA

NUCALA SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG


OFEV ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG


PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML

4 PA

SYMBICORT INHALATION AEROSOL† 160-4.5 MCG/ACT


SYMBICORT INHALATION AEROSOL† 80-4.5 MCG/ACT

2 PA; QL (13.8 GM per 30 days)

XOLAIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG


Antihipertensivos Pulmonares

ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)


73

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG


LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG


OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 4 PA; LA; QL (30 EA per 30 days)

REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML

4 PA; LA

REVATIO ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 10 MG/ML

4 PA

sildenafil citrate oral tablet 20 mg REVATIO 1 PA; MT; QL (90 EA per 30 days)

TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG


Antihistaminas

azelastine hcl nasal solution 0.1 % ASTELIN 2 QL (30 ML per 25 days)

azelastine hcl nasal solution 0.15 % ASTEPRO 2 QL (60 ML per 30 days)

cetirizine hcl oral syrup 1 mg/ml WAL-ZYR CHILDRENS 2

cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml 1

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg 1

desloratadine oral tablet 5 mg CLARINEX 1 QL (30 EA per 30 days)


1

levocetirizine dihydrochloride oral solution 2.5 mg/5ml

XYZAL 3

levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg

XYZAL 2 QL (30 EA per 30 days)

olopatadine hcl nasal solution 0.6 % PATANASE 3

promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1 PA

Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados


74

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA






ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT


budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml

PULMICORT 3 PA

budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml

PULMICORT 3

budesonide nasal suspension 32 mcg/act RHINOCORT AQUA 1

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST


FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 250 MCG/BLIST


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL† 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL† 44 MCG/ACT

2 QL (21.2 GM per 30 days)

flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%)



CUTIVATE 1

fluticasone propionate nasal suspension 50 mcg/act

FLONASE 1 QL (16 GM per 30 days)


75

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT


Antileucotrienos

montelukast sodium oral packet 4 mg SINGULAIR 1 CG; QL (30 EA per 30 days)

montelukast sodium oral tablet 10 mg SINGULAIR 1 CG; QL (30 EA per 30 days)

montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5 mg

SINGULAIR 1 CG; QL (30 EA per 30 days)

zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg ACCOLATE 3

Broncodilatadores, Anticolonérgicos

ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 17 MCG/ACT

3 QL (25.8 GM per 30 days)

INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5 MCG/INH


ipratropium bromide inhalation solution 0.02 %

1 PA

ipratropium bromide nasal solution 0.03 %

ATROVENT 2 QL (30 ML per 30 days)

ipratropium bromide nasal solution 0.06 %

ATROVENT 2 QL (15 ML per 30 days)

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE 18 MCG


SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 1.25 MCG/ACT, 2.5 MCG/ACT


Broncodilatadores, Simpatómimeticos




76

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA




albuterol sulfate er oral tablet extended release 12 hr* 4 mg, 8 mg

VOSPIRE ER 3

albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%

1 PA

albuterol sulfate inhalation nebulization solution 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3ml

ACCUNEB 1 PA

albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml 1

albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg 3

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH


epinephrine injection 0.3 mg/0.3ml EPIPEN 2-PAK 1

EPIPEN 2-PAK INJECTION 0.3 MG/0.3ML


EPIPEN JR 2-PAK INJECTION 0.15 MG/0.3ML


levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 1.25 mg/0.5ml

XOPENEX CONCENTRATE

3 PA

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 20 MCG/2ML

3 PA

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 50 MCG/DOSE


terbutaline sulfate injection solution 1 mg/ml

4

terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg

2 CG

VENTOLIN HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT



77

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


XOPENEX HFA INHALATION AEROSOL† 45 MCG/ACT


Estabilizadores De Mastocitos

cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg/2ml

1 PA

cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml

GASTROCROM 1

Inhibidores De Fósfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias

aminophylline intravenous* solution 25 mg/ml

2

DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG 3 MT

ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15ML

3 MT

THEO-24 ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG

3 MT

theophylline er oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 200 mg, 300 mg

THEOCHRON 2 MT

THEOPHYLLINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 450 MG

2 MT

THEOPHYLLINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 400 MG, 600 MG

2 MT

THEOPHYLLINE ORAL SOLUTION 80 MG/15ML

3 MT

Analgésicos

Analgésicos Opioides, Corta Duración

butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml

3

DEMEROL INJECTION SOLUTION 50 MG/ML


fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

ACTIQ 4 PA; QL (120 EA per 30 days)


78

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr

DURAGESIC-100 3 PA; QL (10 EA per 30 days)









FENTORA BUCCAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG


hydromorphone hcl oral liquid† 1 mg/ml DILAUDID 3

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg DILAUDID 2 QL (180 EA per 30 days)

hydromorphone hcl oral tablet 8 mg DILAUDID 2 QL (90 EA per 30 days)

hydromorphone hcl pf injection solution 500 mg/50ml

DILAUDID-HP 3 PA

morphine sulfate (pf) intravenous* solution 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

2 PA

oxycodone hcl oral capsule 5 mg 3 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml

3

oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml 3 QL (2700 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 20 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 15 mg ROXICODONE 2 QL (120 EA per 30 days)



tramadol hcl oral tablet 50 mg ULTRAM 1 QL (240 EA per 30 days)

Analgésicos Opioides, Larga Duración

duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

ASTRAMORPH 2 PA


79

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

ACTIQ 4 PA; QL (120 EA per 30 days)











FENTORA BUCCAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG


methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml


methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg DOLOPHINE 1 QL (240 EA per 30 days)

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml


morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

AVINZA 3 QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg

KADIAN 3 QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 80 mg

KADIAN 4 QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 100 mg, 15 mg, 30 mg

MS CONTIN 3 QL (90 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 200 mg, 60 mg

MS CONTIN 3 QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml 2 QL (1800 ML per 30 days)

morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml 2 QL (900 ML per 30 days)


80

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


morphine sulfate oral tablet 15 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

morphine sulfate oral tablet 30 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

oxycodone hcl er oral 15 mg, 30 mg, 60 mg

OXYCONTIN 2 QL (60 EA per 30 days)

Analgésicos

acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg



TYLENOL WITH CODEINE #3



TYLENOL WITH CODEINE #4


acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5ml


ENDOCET ORAL TABLET 10-325 MG, 5-325 MG, 7.5-325 MG


hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml

HYCET 3 QL (5400 ML per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

NORCO 1 QL (180 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg

VICOPROFEN 2 QL (120 EA per 30 days)

lorcet hd oral tablet 10-325 mg 1 QL (180 EA per 30 days)

lorcet oral tablet 5-325 mg 1 QL (180 EA per 30 days)

lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 1 QL (180 EA per 30 days)

lortab oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg


oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg

PERCOCET 2 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg

ENDOCET 2 QL (180 EA per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg

ULTRACET 1 QL (40 EA per 5 days)

Antiinflamatorios No-Esteroidales


81

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg

CELEBREX 3 PA; QL (60 EA per 30 days)

diclofenac potassium oral tablet 50 mg CATAFLAM 1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg

VOLTAREN-XR 1

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diflunisal oral tablet 500 mg 2

etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg

3

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 2

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg 2

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 1

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml CHILDRENS ADVIL 2

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 1

meloxicam oral suspension 7.5 mg/5ml MOBIC 3

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg MOBIC 1 QL (30 EA per 30 days)

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 1

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg

EC-NAPROSYN 1

naproxen oral suspension 125 mg/5ml NAPROSYN 2

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg

NAPROSYN 1

naproxen sodium oral tablet 275 mg ANAPROX 1

naproxen sodium oral tablet 550 mg ANAPROX DS 1

oxaprozin oral tablet 600 mg DAYPRO 1

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg FELDENE 2

sulindac oral tablet 150 mg 1

sulindac oral tablet 200 mg CLINORIL 1

VOLTAREN TRANSDERMAL 1 % 2


82

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Anestésicos

Anestésicos Locales

LIDOCAINE EXTERNAL OINTMENT 5 %

2

lidocaine external patch 5 % LIDODERM 3 PA; QL (90 EA per 30 days)

lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 % XYLOCAINE-MPF 1 PA

lidocaine hcl external 2 % GLYDO 1

lidocaine hcl external solution 4 % XYLOCAINE 1

lidocaine hcl injection solution 2 % XYLOCAINE 1 PA

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %

1

lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 %

RELADOR PAK 2 PA

Ansiolíticos

Anxiolíticos, Otros

buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2 CG

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

3 PA


hydroxyzine hcl intramuscular* solution 25 mg/ml, 50 mg/ml

3 PA

SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG 2 ST; QL (30 EA per 30 days)

Benzodiazepinas

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

XANAX 1 CG

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg KLONOPIN 1 CG

clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1 CG

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

TRANXENE-T 1 CG


83

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

2

diazepam oral solution 1 mg/ml 2 CG

diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg VALIUM 1 CG

LORAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 2 MG/ML

2

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ATIVAN 1 CG

Ssris / Snris


CYMBALTA 2 MT; CG


IRENKA 2 MT

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml

LEXAPRO 3 MT; CG; QL (600 ML per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg LEXAPRO 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)



paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg

PAXIL CR 1 MT; CG

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

PAXIL 1 MT; CG

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML

3 ST

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml ZOLOFT 2 MT; CG

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ZOLOFT 1 MT; CG

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg

EFFEXOR XR 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg



84

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

1 MT; CG

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

2 MT; CG

Antibióticos

Aminoglicósidos

amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml

2

gentak ophthalmic ointment 0.3 % 1

gentamicin in saline intravenous* solution 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%

1

gentamicin sulfate external cream 0.1 % 2

gentamicin sulfate external ointment 0.1 %

2

gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml

1

gentamicin sulfate intravenous* solution 10 mg/ml

1

gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %

GENTAK 1

gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 %

GENTAK 1

neomycin sulfate oral tablet 500 mg 2

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 3

streptomycin sulfate intramuscular* solution reconstituted 1 gm

3

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3-0.1 %

2

tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml

TOBI 4 PA; QL (280 ML per 28 days)

tobramycin ophthalmic solution 0.3 % TOBREX 1


85

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 80 mg/2ml

2 PA

TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 %

3

ZANOSAR INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

4 PA

Antibacteriales, Otros

acetic acid otic solution 2 % VOSOL 2

bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm

2

chloramphenicol sod succinate intravenous* solution reconstituted 1 gm

1 PA

clindamax external 1 % 1

clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg

CLEOCIN 1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml

CLEOCIN 3

clindamycin phosphate external 1 % CLINDAGEL 3

clindamycin phosphate external lotion 1 %

CLINDAMAX 3

clindamycin phosphate external solution 1 %

CLEOCIN-T 2

clindamycin phosphate external swab 1 % CLINDACIN ETZ 2

clindamycin phosphate in d5w intravenous* solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml

CLEOCIN IN D5W 2

clindamycin phosphate vaginal cream 2 % CLEOCIN 3

CUBICIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

4 PA

linezolid intravenous* solution 600 mg/300ml

ZYVOX 4

linezolid oral suspension reconstituted 100 mg/5ml

ZYVOX 4 PA

linezolid oral tablet 600 mg ZYVOX 4 PA


86

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


methenamine hippurate oral tablet 1 gm UREX 2

metronidazole external 0.75 % ROSADAN 3

METRONIDAZOLE EXTERNAL 1 % METROGEL 3

metronidazole external cream 0.75 % METROCREAM 3

metronidazole external lotion 0.75 % METROLOTION 3

metronidazole in nacl intravenous* solution 500-0.79 mg/100ml-%

1

metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg FLAGYL 1

metronidazole vaginal 0.75 % METROGEL-VAGINAL 2

mupirocin calcium external cream 2 % BACTROBAN 1

mupirocin external ointment 2 % BACTROBAN 1

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

MACRODANTIN 3 PA

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 25 mg

MACRODANTIN 3 PA

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg

MACROBID 3 PA

SIVEXTRO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG


SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG 4 PA; QL (6 EA per 15 days)

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85 MG/GM

3

trimethoprim oral tablet 100 mg 1

TYGACIL INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

4 PA

vancomycin hcl intravenous* solution reconstituted 10 gm, 1000 mg, 500 mg

2 PA

vancomycin hcl oral capsule 125 mg, 250 mg

VANCOCIN HCL 4

VANDAZOLE VAGINAL 0.75 % 2

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG

4 PA


87

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ZYVOX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

4 PA

Antibióticos

colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg

COLY-MYCIN M 3 PA

SYNERCID INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150-350 MG

4 PA

Betalactámico, Cefalosporina

cefaclor er oral tablet extended release 12 hr* 500 mg

3

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 2

cefaclor oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml

3

cefadroxil oral capsule 500 mg 1

cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml

2

cefadroxil oral tablet 1 gm 3

cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg

2

cefazolin sodium intravenous* solution 1-5 gm-%

2

cefdinir oral capsule 300 mg 2

cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

3

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm

MAXIPIME 3

cefixime oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml

SUPRAX 2

cefotaxime sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 500 mg

CLAFORAN 3

cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm

3


88

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


cefoxitin sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm, 2 gm

3 PA

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml

3

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg

3

cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 2

ceftazidime and dextrose intravenous* solution reconstituted 1 gm/50ml, 2 gm/50ml

3

ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm

TAZICEF 3

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg

2 PA

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 500 mg

ROCEPHIN 2 PA

ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm

2 PA

ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm, 2 gm

2

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg

CEFTIN 2

cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg

ZINACEF 2 PA

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg, 750 mg

KEFLEX 1

cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg 1

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

2


89

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG, 200 MG

3

TEFLARO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG

3 PA

Betalactámico, Otros

AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 1 GM

3

AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 2 GM

4 PA

aztreonam injection solution reconstituted 1 gm

AZACTAM 2

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG

4 PA; LA

imipenem-cilastatin intravenous* solution reconstituted 250 mg, 500 mg

PRIMAXIN IV 3 PA

INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

3 PA

meropenem intravenous* solution reconstituted 500 mg

MERREM 3 PA

Betalactámico, Penicilinas

amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml

1

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1

amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg

1

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hr* 1000-62.5 mg

AUGMENTIN XR 3

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 200-28.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml

2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 250-62.5 mg/5ml

AUGMENTIN 2


90

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 600-42.9 mg/5ml

AUGMENTIN ES-600 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg

1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 500-125 mg, 875-125 mg

AUGMENTIN 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-28.5 mg

AUGMENTIN 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 400-57 mg

2

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg

3 PA

ampicillin sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm

3 PA

ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 3 (2-1) gm

UNASYN 3 PA

ampicillin-sulbactam sodium intravenous* solution reconstituted 15 (10-5) gm

3 PA

BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 900000-300000 UNIT/2ML

2

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML

2

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML, 2400000 UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML

3

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg

2

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm

3 PA

nafcillin sodium injection solution reconstituted 10 gm

4


91

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


oxacillin sodium injection solution reconstituted 10 gm

4

oxacillin sodium injection solution reconstituted 2 gm

3

penicillin g pot in dextrose intravenous* solution 40000 unit/ml, 60000 unit/ml

3

penicillin g potassium injection solution reconstituted 5000000 unit

PFIZERPEN-G 3

penicillin g procaine intramuscular* suspension 600000 unit/ml

3

penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit

3

penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1

penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg

1

piperacillin sod-tazobactam so intravenous* solution reconstituted 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm

ZOSYN 3

Macrólidos

azithromycin intravenous* solution reconstituted 500 mg

ZITHROMAX 2

azithromycin oral packet 1 gm ZITHROMAX 2

azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml

ZITHROMAX 2 QL (75 ML per 30 days)

azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml

ZITHROMAX 2 QL (68 ML per 30 days)

azithromycin oral tablet 250 mg ZITHROMAX Z-PAK 1 QL (8 EA per 15 days)

azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack) ZITHROMAX Z-PAK 1 QL (6 EA per 5 days)

azithromycin oral tablet 500 mg ZITHROMAX TRI-PAK 1 QL (4 EA per 15 days)

azithromycin oral tablet 600 mg ZITHROMAX 1

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg

BIAXIN XL PAC 2


92

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml

3

clarithromycin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml

BIAXIN 3

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg BIAXIN 3

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 4 ST

E.E.S. 400 ORAL TABLET 400 MG 3

ery external pad 2 % 2

ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE 250 MG, 333 MG, 500 MG

3

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

3 PA

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG

3

ERYTHROMYCIN BASE ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 250 MG

2

erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg

3

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg

E.E.S. 400 3

erythromycin external 2 % ERYGEL 2

erythromycin external solution 2 % 2

erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm

ILOTYCIN 1

ilotycin ophthalmic ointment 5 mg/gm 1

Quinolonas

CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 %

2

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 %

CILOXAN 1

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg 1


93

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

CIPRO 1

ciprofloxacin in d5w intravenous* solution 200 mg/100ml

CIPRO IN D5W 3

ciprofloxacin intravenous* solution 400 mg/40ml

3

ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%)

CIPRO 3

ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg, 500 mg

CIPRO XR 3

gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 % ZYMAXID 3

levofloxacin in d5w intravenous* solution 500 mg/100ml

LEVAQUIN 2

levofloxacin in d5w intravenous* solution 750 mg/150ml

LEVAQUIN 2

levofloxacin intravenous* solution 25 mg/ml

3

levofloxacin oral solution 25 mg/ml LEVAQUIN 3

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

LEVAQUIN 1

MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %

2

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg AVELOX 1 QL (21 EA per 21 days)

ofloxacin ophthalmic solution 0.3 % OCUFLOX 1

ofloxacin otic solution 0.3 % 1

VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %

2

Sulfonamidas

silver sulfadiazine external cream 1 % THERMAZENE 1

ssd external cream 1 % 1

sulfacetamide sodium external suspension 10 %

KLARON 2


94

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA



2

sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 %

BLEPH-10 2

sulfadiazine oral tablet 500 mg 3

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous* solution 400-80 mg/5ml

3

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml

SULFATRIM PEDIATRIC

2

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg

BACTRIM 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 800-160 mg

BACTRIM DS 1

Tetraciclinas

DOXY 100 INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

3

doxycycline hyclate intravenous* solution reconstituted 100 mg

DOXY 100 3 PA

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg VIBRAMYCIN 2


doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

2

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

ADOXA 2

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg

ADOXA PAK 1/150 2

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MINOCIN 1

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

DYNACIN 1

Anticonvulsivos

Agentes De Aumento De Ácido Gamma-Aminobutírico (Gaba)

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg KLONOPIN 1 CG


95

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1 CG

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

TRANXENE-T 1 CG

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

2

diazepam oral solution 1 mg/ml 2 CG

diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg VALIUM 1 CG




3 MT; CG


DEPAKOTE 1 MT; CG

gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg

NEURONTIN 1 MT; CG

gabapentin oral solution 250 mg/5ml NEURONTIN 1 MT; CG

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg NEURONTIN 1 MT; CG

GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG

3 MT

lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

LAMICTAL ODT 2 MT

LORAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 2 MG/ML

2

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ATIVAN 1 CG

ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 3

ONFI ORAL TABLET 10 MG 3

ONFI ORAL TABLET 20 MG 4

phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml 3 PA

phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

3 PA

primidone oral tablet 250 mg, 50 mg MYSOLINE 1 MT; CG

SABRIL ORAL PACKET 500 MG 4 PA; LA


96

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


SABRIL ORAL TABLET 500 MG 4 PA; LA

TIAGABINE HCL ORAL TABLET 2 MG, 4 MG

GABITRIL 3 MT; CG

valproate sodium intravenous* solution 500 mg/5ml

DEPACON 3 CG



Agentes De Canales De Sodio

APTIOM ORAL TABLET 200 MG 3 PA

APTIOM ORAL TABLET 400 MG, 800 MG


APTIOM ORAL TABLET 600 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

4 PA

BANZEL ORAL TABLET 200 MG 3 PA

BANZEL ORAL TABLET 400 MG 4 PA

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr* 200 mg, 400 mg

TEGRETOL XR 3 MT; CG

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml

TEGRETOL 3 MT; CG

carbamazepine oral tablet 200 mg TEGRETOL 2 MT; CG

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg

2 MT; CG

DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG

2 MT

DILANTIN ORAL CAPSULE 100 MG 2 MT

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG 2 MT

DILANTIN ORAL SUSPENSION 125 MG/5ML

2 MT

EPITOL ORAL TABLET 200 MG 2 MT; CG

oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml

TRILEPTAL 3 MT; CG


97

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg

TRILEPTAL 2 MT; CG

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 3 MT

PHENYTEK ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG

2 MT

phenytoin oral suspension 125 mg/5ml DILANTIN 2 MT; CG

phenytoin oral tablet chewable 50 mg DILANTIN INFATABS 2 MT; CG

phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg

DILANTIN 2 MT; CG

phenytoin sodium extended oral capsule 200 mg, 300 mg

PHENYTEK 2 MT; CG

phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml

2 CG

TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML

3

TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG 3

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG

3

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 200 MG, 400 MG

3

VIMPAT INTRAVENOUS* SOLUTION 200 MG/20ML

3

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 3 MT

VIMPAT ORAL TABLET 100 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 150 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 200 MG 4

VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 3

Agentes Modificadores De Canales De Calcio

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3 MT

ethosuximide oral capsule 250 mg ZARONTIN 3 MT; CG

ethosuximide oral solution 250 mg/5ml ZARONTIN 3 MT; CG


98

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

2 PA

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 2 PA

zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg ZONEGRAN 2 MT; CG

ZONISAMIDE ORAL CAPSULE 50 MG 2 MT; CG

Agentes Reductores De Glutamato

felbamate oral suspension 600 mg/5ml FELBATOL 4

felbamate oral tablet 400 mg FELBATOL 3 MT; CG

felbamate oral tablet 600 mg FELBATOL 3 MT

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

3 PA

lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

LAMICTAL XR 3 MT; CG

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

LAMICTAL 1 MT; CG

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg

LAMICTAL 2 MT; CG

topiramate er oral 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

QUDEXY XR 1 MT

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg

TOPAMAX SPRINKLE 3 MT; CG

topiramate oral tablet 100 mg TOPAMAX 1 MT; CG

topiramate oral tablet 200 mg, 25 mg, 50 mg

TOPIRAGEN 1 MT; CG

Anticonvulsivos, Otros

diazepam 10 mg, 20 mg DIASTAT ACUDIAL 3

diazepam 2.5 mg DIASTAT PEDIATRIC 3

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg, 750 mg

KEPPRA XR 3 CG

levetiracetam intravenous* solution 500 mg/5ml

KEPPRA 3 CG

levetiracetam oral solution 100 mg/ml KEPPRA 2 MT; CG


99

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

KEPPRA 2 MT; CG

POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG

4

POTIGA ORAL TABLET 50 MG 3

Antidepresivos

Antidepresivos, Otros

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG

4 PA

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG

4 PA

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

ABILIFY 4

aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg

ABILIFY DISCMELT 4

BUPROBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 150 MG

2 MT; CG

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 200 mg

WELLBUTRIN SR 1 MT; CG

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 150 mg

BUDEPRION SR 1 MT; CG

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 300 mg

WELLBUTRIN XL 2 MT; CG

bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg WELLBUTRIN 2 MT; CG

maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg

3 CG

mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg

REMERON 1 MT; CG

mirtazapine oral tablet 7.5 mg 1 MT; CG

mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg

REMERON SOLTAB 2 MT; CG

nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

3 CG


100

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA






trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg

1 MT; CG

Antidepresivos

olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 12-25 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg

SYMBYAX 1 MT; CG

perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg, 2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg

1 PA

Inhibidores De Monoamino Oxidasa

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR


MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 3 MT

phenelzine sulfate oral tablet 15 mg NARDIL 2 MT; CG

tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg PARNATE 3 MT; CG

Ssris / Snris

BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 5 MG


BRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG 3 ST; QL (30 EA per 30 days)

CITALOPRAM HYDROBROMIDE ORAL SOLUTION 10 MG/5ML

2 MT; CG

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

CELEXA 1 MT; CG

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 50 mg

KHEDEZLA 1 MT


CYMBALTA 2 MT; CG


101

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA



IRENKA 2 MT

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml

LEXAPRO 3 MT; CG; QL (600 ML per 30 days)




FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG


FETZIMA TITRATION ORAL 20 & 40 MG

3 ST

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg

PROZAC 1 MT; CG

fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg

PROZAC WEEKLY 1 MT; CG; QL (4 EA per 28 days)

FLUOXETINE HCL ORAL SOLUTION 20 MG/5ML

2 MT; CG

FLUOXETINE HCL ORAL TABLET 10 MG, 20 MG

2 MT; CG

fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg

LUVOX CR 2 MT

FLUVOXAMINE MALEATE ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG

2 MT; CG

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg

PAXIL CR 1 MT; CG

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

PAXIL 1 MT; CG

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML

3 ST

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG, 50 MG



102

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml ZOLOFT 2 MT; CG

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ZOLOFT 1 MT; CG

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg


venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg


venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

1 MT; CG

VENLAFAXINE HCL ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG, 75 MG

2 MT; CG

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG


VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG


Tricíclicos

amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg

3 PA

amitriptyline hcl oral tablet 25 mg ELAVIL 3 PA

AMOXAPINE ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG

2 MT; CG

clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg

ANAFRANIL 3 PA

desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

NORPRAMIN 3 MT; CG

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

3 PA


imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg

TOFRANIL 3 PA

imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg

TOFRANIL-PM 1 PA

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

PAMELOR 1 MT; CG


103

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


NORTRIPTYLINE HCL ORAL SOLUTION 10 MG/5ML

3 MT

protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg VIVACTIL 3 MT; CG

PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 % 3

SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG 2 ST; QL (30 EA per 30 days)

TRIMIPRAMINE MALEATE ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG, 50 MG

SURMONTIL 2 PA; CG

Antieméticos

Antiemético, Otros

chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml

3 CG

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

3 CG

COMPRO SUPPOSITORY 25 MG 3


1

hydroxyzine hcl intramuscular* solution 25 mg/ml, 50 mg/ml

3 PA

meclizine hcl oral tablet 12.5 mg ANTIVERT 1

meclizine hcl oral tablet 25 mg MEDI-MECLIZINE 1

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml

1

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml

1

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

REGLAN 1

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

3 CG

phenadoz suppository 12.5 mg 1 PA

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml

2

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg

COMPAZINE 1 MT


104

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


prochlorperazine suppository 25 mg COMPRO 3

promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1 PA

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS


Terapia Adyuvante Emetogénica

dronabinol oral capsule 10 mg MARINOL 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg MARINOL 3 PA; QL (60 EA per 30 days)

EMEND INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG

3 PA

EMEND ORAL CAPSULE 125 MG 3 PA; QL (2 EA per 30 days)


EMEND ORAL CAPSULE 80 & 125 MG 3 PA; QL (3 EA per 3 days)


granisetron hcl intravenous* solution 0.1 mg/ml, 1 mg/ml

2

granisetron hcl oral tablet 1 mg 3 PA; QL (60 EA per 30 days)

ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml

2 PA

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml ZOFRAN 3 PA; QL (150 ML per 5 days)

ondansetron hcl oral tablet 24 mg 2 PA; QL (18 EA per 30 days)

ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg ZOFRAN 2 PA; QL (15 EA per 5 days)

ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg

ZOFRAN ODT 1 PA; QL (15 EA per 5 days)

Antifungales

Antifungales

ABELCET INTRAVENOUS* SUSPENSION 5 MG/ML

4 PA


105

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


AMBISOME INTRAVENOUS* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

4 PA

amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg

3 PA

CANCIDAS INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG

4 PA

ciclopirox external 0.77 % LOPROX 3

ciclopirox external shampoo 1 % LOPROX 3

ciclopirox olamine external cream 0.77 % CICLODAN 2

ciclopirox olamine external suspension 0.77 %

2

clotrimazole external cream 1 % LOTRIMIN AF 1

clotrimazole external solution 1 % FUNGICURE

INTENSIVE/NAILGUARD

1

clotrimazole mouth/throat troche 10 mg 3

econazole nitrate external cream 1 % 3

fluconazole in sodium chloride intravenous* solution 200-0.9 mg/100ml-%

2 PA

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml

DIFLUCAN 2

fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg

DIFLUCAN 1

fluconazole oral tablet 150 mg DIFLUCAN 1 QL (2 EA per 15 days)

flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg ANCOBON 4

griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml

2

griseofulvin microsize oral tablet 500 mg GRIFULVIN V 3

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg

GRIS-PEG 3


106

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


itraconazole oral capsule 100 mg SPORANOX PULSEPAK


ketoconazole external cream 2 % 2

ketoconazole external shampoo 2 % NIZORAL 1

ketoconazole oral tablet 200 mg 2

MYCAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG

4 PA

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 %

3

NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

4

NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG

4

NYAMYC EXTERNAL POWDER 100000 UNIT/GM

2

nystatin external cream 100000 unit/gm 2

nystatin external ointment 100000 unit/gm 2

nystatin external powder 100000 unit/gm NYSTOP 2

nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml

2

nystatin oral tablet 500000 unit 2

NYSTOP EXTERNAL POWDER 100000 UNIT/GM

2

terbinafine hcl oral tablet 250 mg LAMISIL 1 QL (90 EA per 365 days)

terconazole vaginal cream 0.4 % TERAZOL 7 2

terconazole vaginal cream 0.8 % TERAZOL 3 2

terconazole vaginal suppository 80 mg TERAZOL 3 3 QL (3 EA per 15 days)

voriconazole intravenous* solution reconstituted 200 mg

VFEND IV 3

voriconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml

VFEND 4

voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg VFEND 4


107

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ZAZOLE VAGINAL CREAM 0.4 %, 0.8 %

2

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA

Antimicobacteriales

Antimicobacteriales, Otros

dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg 2

rifabutin oral capsule 150 mg MYCOBUTIN 3

Antituberculares

CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

3

ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg MYAMBUTOL 2

isoniazid injection solution 100 mg/ml 2

isoniazid oral syrup 50 mg/5ml 3

isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg 1

PASER ORAL PACKET 4 GM 2

pyrazinamide oral tablet 500 mg 3

rifampin intravenous* solution reconstituted 600 mg

RIFADIN 3

rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg RIFADIN 2

RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG

3

SIRTURO ORAL TABLET 100 MG 4 PA

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 3

Antineoplásicos

Agentes Alquilantes

BUSULFEX INTRAVENOUS* SOLUTION 6 MG/ML

4 PA

cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg

3 PA

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 3

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA


108

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


melphalan hcl intravenous* solution reconstituted 50 mg

ALKERAN 4 PA

thiotepa injection solution reconstituted 15 mg

4 PA

VALCHLOR EXTERNAL 0.016 % 4 PA; LA

Agentes Antiangiogénicos

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

4 PA

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG

4 PA; LA

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

4 PA

Antiandrógenos

bicalutamide oral tablet 50 mg CASODEX 2 CG

flutamide oral capsule 125 mg 3 CG

NILANDRON ORAL TABLET 150 MG 4

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 4 PA; QL (120 EA per 30 days)

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 4 PA

Anticuerpos Monoclonales

CYRAMZA INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/10ML, 500 MG/50ML

4 PA

DARZALEX INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/5ML

4 PA

EMPLICITI INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG

4 PA

keytruda intravenous* solution 100 mg/4ml

4 PA

KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

4 PA

OPDIVO INTRAVENOUS* SOLUTION 40 MG/4ML

4 PA


109

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


RITUXAN INTRAVENOUS* SOLUTION 500 MG/50ML

4 PA; LA

Antimetabolitos

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG

2

gemcitabine hcl intravenous* solution reconstituted 1 gm

GEMZAR 4 PA

hydroxyurea oral capsule 500 mg HYDREA 2 MT; CG

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG, 20-8.19 MG

4 PA

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML

4

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 3

Antineoplásicos, Otros

amifostine intravenous* solution reconstituted 500 mg

ETHYOL 4 PA

fludarabine phosphate intravenous* solution reconstituted 50 mg

FLUDARA 3 PA

leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 350 mg

3 PA; CG

leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

2 CG

mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml

2 PA; CG

REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG

4 PA; LA

SYNRIBO SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

4 PA

YERVOY INTRAVENOUS* SOLUTION 50 MG/10ML

4 PA; LA

ZALTRAP INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML

4 PA

Antineoplásicos


110

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ALIMTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

4 PA

AVASTIN INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML, 400 MG/16ML

4 PA

azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg

VIDAZA 4 PA

BELEODAQ INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

4 PA

BICNU INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

3 PA

bleomycin sulfate injection solution reconstituted 30 unit

2 PA

carboplatin intravenous* solution 150 mg/15ml

3 PA

cisplatin intravenous* solution 100 mg/100ml

2 PA

cladribine intravenous* solution 10 mg/10ml

4 PA

cytarabine injection solution 20 mg/ml 2 PA

dacarbazine intravenous* solution reconstituted 200 mg

2 PA

daunorubicin hcl intravenous* injectable 5 mg/ml

2 PA

DAUNOXOME INTRAVENOUS* INJECTABLE 2 MG/ML

3 PA

dexrazoxane intravenous* solution reconstituted 250 mg

ZINECARD 4 PA

docetaxel intravenous* concentrate 80 mg/4ml

TAXOTERE 4 PA

docetaxel intravenous* solution 80 mg/8ml

4 PA

doxorubicin hcl intravenous* solution 2 mg/ml

ADRIAMYCIN 2 PA


111

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ELITEK INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 MG

4 PA

epirubicin hcl intravenous* solution 50 mg/25ml

ELLENCE 3 PA

FASLODEX INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 MG/5ML

4 PA

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG

3 MT

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 5 MG 3 MT

HALAVEN INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/2ML

4 PA

HERCEPTIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 440 MG

4 PA

idarubicin hcl intravenous* solution 10 mg/10ml

IDAMYCIN PFS 4 PA

ifosfamide intravenous* solution reconstituted 1 gm

IFEX 3 PA

irinotecan hcl intravenous* solution 100 mg/5ml

CAMPTOSAR 3 PA

ISTODAX INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG

4 PA

KADCYLA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

4 PA

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 4 PA

mesna intravenous* solution 100 mg/ml MESNEX 3 PA

MESNEX ORAL TABLET 400 MG 4

mitomycin intravenous* solution reconstituted 20 mg

3 PA

MUSTARGEN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG

3 PA

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG


NIPENT INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG

4 PA


112

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


oxaliplatin intravenous* solution 100 mg/20ml

ELOXATIN 4 PA

paclitaxel intravenous* concentrate 300 mg/50ml

3 PA

PROLEUKIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 22000000 UNIT

4 PA

TREANDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

4 PA

TRISENOX INTRAVENOUS* SOLUTION 10 MG/10ML

4 PA

VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

4 PA

vinblastine sulfate intravenous* solution 1 mg/ml

2 PA

vincasar pfs intravenous* solution 1 mg/ml

1 PA

vincristine sulfate intravenous* solution 1 mg/ml

VINCASAR PFS 1 PA

vinorelbine tartrate intravenous* solution 50 mg/5ml

NAVELBINE 2 PA

Inhibidores Aromatasa, Tercera Generación

anastrozole oral tablet 1 mg ARIMIDEX 1 MT; CG

exemestane oral tablet 25 mg AROMASIN 3 MT; CG

letrozole oral tablet 2.5 mg FEMARA 2 MT; CG

Inhibidores De Enzimas

etoposide intravenous* solution 500 mg/25ml

TOPOSAR 2 PA

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG


IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG


TOPOSAR INTRAVENOUS* SOLUTION 1 GM/50ML

2 PA


113

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


topotecan hcl intravenous* solution reconstituted 4 mg

HYCAMTIN 4 PA

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG


Inhibidores Diana Moleculares

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

4 PA

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 4 PA; QL (240 EA per 30 days)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG, 500 MG


CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG

4 LA

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG

4 PA; LA

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG

4 PA; LA

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG

4 PA; LA

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 4 PA; QL (63 EA per 28 days)

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 4 PA; LA

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG

4 PA; LA

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG

4 PA

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 4 PA; LA

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 4 PA; QL (30 EA per 30 days)

imatinib mesylate oral tablet 100 mg, 400 mg

GLEEVEC 4 PA

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 4 PA; LA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG 4 PA; LA


114

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


IRESSA ORAL TABLET 250 MG 4 PA; QL (30 EA per 30 days)

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

4 PA; LA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL 10 MG


LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ORAL 10 & 4 MG


LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) MG


LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) & 4 MG


MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG

4 PA; LA

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 4 PA; LA

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 4 PA; QL (30 EA per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

4 PA

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 4 PA; LA; QL (120 EA per 30 days)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

4 PA

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG

4 PA; LA

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG


TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG

4 PA; LA

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG

4 PA

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 4 PA; LA

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 4 PA; LA

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG

4 PA; LA


115

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 4 PA; LA

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 4 PA; LA

Modificadores/Antiestrógenos

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 3

FARESTON ORAL TABLET 60 MG 4

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML

3 PA

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1 MT; CG

Retinoides

AVITA EXTERNAL 0.025 % 3

AVITA EXTERNAL CREAM 0.025 % 3 PA

bexarotene oral capsule 75 mg TARGRETIN 4 PA

PANRETIN EXTERNAL 0.1 % 4 PA

TARGRETIN EXTERNAL 1 % 4 PA

TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG 4 PA

tretinoin external 0.01 %, 0.025 % RETIN-A 3 PA

tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

RETIN-A 3 PA

tretinoin oral capsule 10 mg 4

Antiparasíticos

Antihelminticos

ALBENZA ORAL TABLET 200 MG 3

BILTRICIDE ORAL TABLET 600 MG 2

ivermectin oral tablet 3 mg STROMECTOL 2

Antiprotozoales

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

3

ALINIA ORAL TABLET 500 MG 3

atovaquone oral suspension 750 mg/5ml MEPRON 4 PA

atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg, 62.5-25 mg

MALARONE 3

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg 2


116

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


chloroquine phosphate oral tablet 500 mg ARALEN 2

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 3 QL (24 EA per 30 days)

DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG 3

hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg

PLAQUENIL 3

mefloquine hcl oral tablet 250 mg 2

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

3 PA

PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

3 PA

primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg 2

quinine sulfate oral capsule 324 mg QUALAQUIN 3

Pediculicidas / Escabicidas

EURAX EXTERNAL CREAM 10 % 3

EURAX EXTERNAL LOTION 10 % 3

lindane external lotion 1 % 1

lindane external shampoo 1 % 1

malathion external lotion 0.5 % OVIDE 3

permethrin external cream 5 % ELIMITE 2

Antisicóticos

Primera Generación, Típicos

chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml

3 CG

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

3 CG

fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml

3 CG

fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml

3 CG

fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml 3 CG

fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml 3 CG

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1 MT; CG


117

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


haloperidol decanoate intramuscular* solution 100 mg/ml, 50 mg/ml

HALDOL DECANOATE 2 CG

haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml

HALDOL 2 CG

HALOPERIDOL LACTATE ORAL CONCENTRATE 2 MG/ML

2 MT; CG

HALOPERIDOL ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG

2 MT; CG

loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

LOXITANE 2 MT; CG

molindone hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg

1 CG

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

3 CG

pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg ORAP 1 CG

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml

2

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg

COMPAZINE 1 MT

thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3 PA

THIOTHIXENE ORAL CAPSULE 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG

2 PA; MT

TRIFLUOPERAZINE HCL ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG

2 MT; CG

Resistente A Tratamiento

clozapine oral tablet 100 mg, 25 mg CLOZARIL 1 CG

clozapine oral tablet 200 mg, 50 mg 1 CG

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

FAZACLO 3 CG

clozapine oral tablet dispersible 150 mg, 200 mg

FAZACLO 3

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

4


118

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Segunda Generación, Atípicos

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG

4 PA

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG

4 PA

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

ABILIFY 4

aripiprazole oral tablet 30 mg ABILIFY 4 PA

aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg

ABILIFY DISCMELT 4

FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

3 PA

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG

3 PA

GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG

3 PA

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 117 MG/0.75ML


INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 156 MG/ML








INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 273 MG/0.875ML





119

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA




INVEGA TRINZA INTRAM USCULAR* SUSPENSION 819 MG/2.625ML


LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

3 PA

olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg

ZYPREXA 3 CG

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

ZYPREXA 2 MT; CG

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

ZYPREXA ZYDIS 3 CG

paliperidone er oral tablet extended release 24 hr* 1.5 mg, 3 mg, 6 mg, 9 mg

INVEGA 3 CG

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg

SEROQUEL 1 MT; CG

quetiapine fumarate oral tablet 25 mg, 50 mg

SEROQUEL 1 PA; MT; CG

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG


risperidone oral solution 1 mg/ml RISPERDAL 3 CG; QL (480 ML per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

RISPERDAL 1 MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg 3 CG


120

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

RISPERIDONE M-TAB 3 CG

risperidone oral tablet dispersible 3 mg, 4 mg

RISPERDAL M-TAB 3 CG

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

3 PA





VRAYLAR ORAL 1.5 & 3 MG 3 PA

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG


ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

GEODON 3 CG

Antivirales

Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv)

ganciclovir sodium intravenous* solution reconstituted 500 mg

CYTOVENE 2 PA

VALCYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG/ML

4

valganciclovir hcl oral tablet 450 mg VALCYTE 4

ZIRGAN OPHTHALMIC 0.15 % 2

Agentes Anti-Hepatitis B (Hbv)

adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg HEPSERA 4 PA

BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML

2 PA; MT

entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg BARACLUDE 4 PA

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML

3

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML

4 PA


121

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT

4 PA

lamivudine oral solution 10 mg/ml EPIVIR 2 CG

lamivudine oral tablet 100 mg EPIVIR HBV 3 CG

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg EPIVIR 2 CG

REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML

4

RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG

3 PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG 3 PA



ribavirin oral capsule 200 mg REBETOL 1 PA

ribavirin oral tablet 200 mg COPEGUS 1 PA

TYZEKA ORAL TABLET 600 MG 4 PA

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM 4

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

4

Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv)

HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG 4 PA; QL (28 EA per 28 days)

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML

4 PA

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000 UNIT, 50000000 UNIT

4 PA

MODERIBA 800 DOSE PACK ORAL TABLET 400 MG

4

MODERIBA ORAL TABLET 200 MG 3

PEGASYS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML

4 PA

REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML

4


122

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG

3 PA




RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG

4 PA

ribavirin oral capsule 200 mg REBETOL 1 PA

ribavirin oral tablet 200 mg COPEGUS 1 PA

SOVALDI ORAL TABLET 400 MG 4 PA; QL (28 EA per 28 days)

SYLATRON SUBCUTANEOUS* KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG

4 PA

Agentes Anti-Herpéticos

acyclovir external ointment 5 % ZOVIRAX 3

acyclovir oral capsule 200 mg ZOVIRAX 1

acyclovir oral suspension 200 mg/5ml ZOVIRAX 3

acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg ZOVIRAX 1

acyclovir sodium intravenous* solution 50 mg/ml

3 PA

famciclovir oral tablet 125 mg, 500 mg FAMVIR 3 QL (21 EA per 30 days)

famciclovir oral tablet 250 mg FAMVIR 3 QL (60 EA per 30 days)

trifluridine ophthalmic solution 1 % VIROPTIC 3

valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg VALTREX 2 QL (30 EA per 30 days)

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores De Integrasa (Insti)

GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10 MG

4

ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG 2

ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 4

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG

4


123

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG

2

STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300 MG

4

TIVICAY ORAL TABLET 50 MG 4

VITEKTA ORAL TABLET 150 MG, 85 MG

4

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores De Proteasa

APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 4

APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML

4

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG

3

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 4

INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG 4

INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 4

KALETRA ORAL SOLUTION 400-100 MG/5ML

4

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 2

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 4

LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

3

LEXIVA ORAL TABLET 700 MG 4

NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG 2

NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML 2

NORVIR ORAL TABLET 100 MG 2

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG

4

PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML

4

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG

2


124

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG

4

REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG

4

REYATAZ ORAL PACKET 50 MG 4

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG

4

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores No-Nucleósidos De La Trascriptasa Reversa (Nnrti)

COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG

4

EDURANT ORAL TABLET 25 MG 4

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

4

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 3

nevirapine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg

VIRAMUNE XR 1 CG

nevirapine er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg

VIRAMUNE XR 3 CG

nevirapine oral suspension 50 mg/5ml VIRAMUNE 3 CG

nevirapine oral tablet 200 mg VIRAMUNE 2 CG

RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

3

SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG

2

SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG 4

VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG

3

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleótidos De La Trascriptasa Reversa (Nrti)

abacavir sulfate oral tablet 300 mg ZIAGEN 2 CG


125

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg

TRIZIVIR 4

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG

4

didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

VIDEX EC 3 CG

EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG 2

EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML

2

EPZICOM ORAL TABLET 600-300 MG 4

lamivudine oral solution 10 mg/ml EPIVIR 2 CG

lamivudine oral tablet 100 mg EPIVIR HBV 3 CG

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg EPIVIR 2 CG

lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg

COMBIVIR 4

ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG

4

RETROVIR INTRAVENOUS* SOLUTION 10 MG/ML

2

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

ZERIT 3 CG

stavudine oral solution reconstituted 1 mg/ml

ZERIT 3 CG

TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG


VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM

3

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM 4

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

4

ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML 2

zidovudine oral capsule 100 mg RETROVIR 2 CG

zidovudine oral syrup 50 mg/5ml RETROVIR 2 CG

zidovudine oral tablet 300 mg RETROVIR 2 CG


126

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Agentes Anti-Hiv, Otros

FUZEON SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG

4

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG

4

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG

4

TYBOST ORAL TABLET 150 MG 2

Agentes Anti-Influenza

amantadine hcl oral capsule 100 mg 3

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml 1 MT

amantadine hcl oral tablet 100 mg 3

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER


rimantadine hcl oral tablet 100 mg FLUMADINE 2

TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 QL (84 EA per 180 days)



TAMIFLU ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML


Modificadores/Reemplazos De Enzima

Modificadores/Reemplazos De Enzima

ADAGEN INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 UNIT/ML

4 PA; LA

ALDURAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 2.9 MG/5ML

4 PA; LA

CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG 4

CEREZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

4 PA; LA


127

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


CREON ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000 UNIT, 3000-9500 UNIT, 36000 UNIT, 6000 UNIT

2 MT

CYSTADANE ORAL POWDER 4 LA

CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG

3 LA

FABRAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG

4 PA; LA

KANUMA INTRAVENOUS* SOLUTION 20 MG/10ML

4 PA

KUVAN ORAL PACKET 500 MG 4 PA

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG

4 PA; LA

MYOZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

4 PA; LA

NAGLAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/ML

4 PA; LA

ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5 MG

4 PA; LA

RAVICTI ORAL LIQUID† 1.1 GM/ML 4 PA

SUCRAID ORAL SOLUTION 8500 UNIT/ML

4 LA

VPRIV INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

4 PA

ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG 4 PA; LA; QL (90 EA per 30 days)

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000 UNIT, 15000 UNIT, 20000 UNIT, 25000 UNIT, 3000-10000 UNIT, 40000 UNIT

3

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 5000 UNIT

3

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos


128

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Electrólitos / Modificadores De Minerales

AMINOSYN/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 7 %

3 PA

AMINOSYN-RF INTRAVENOUS* SOLUTION 5.2 %

3 PA

CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG 3


4

EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 125 MG, 250 MG, 500 MG

4 PA; LA

FERRIPROX ORAL SOLUTION 100 MG/ML

4 PA

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG 4 PA

FREAMINE HBC INTRAVENOUS* SOLUTION 6.9 %

3 PA

KIONEX ORAL POWDER 3

sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15 gm/60ml

SPS 2 CG

SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG 4

Electrólitos / Reemplazo De Minerales

CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG 4 PA; LA

ISOLYTE-S INTRAVENOUS* SOLUTION

3

KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 10 MEQ

2 MT; CG

klor-con m15 oral tablet extendedrelease* 15 meq

1 MT; CG

klor-con m20 oral tablet extendedrelease* 20 meq

1 MT; CG

KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 8 MEQ

2 MT; CG

klor-con sprinkle oral capsule extended release* 10 meq, 8 meq

1 MT; CG


129

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


magnesium sulfate injection solution 50 % 1

NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS* SOLUTION

3

PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS* SOLUTION

3

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS* SOLUTION

3

potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 10 meq

KLOR-CON M10 1 MT; CG

potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 20 meq

KLOR-CON M20 1 MT; CG

potassium chloride er oral capsule extended release* 10 meq, 8 meq

MICRO-K 2 MT

potassium chloride er oral tablet extendedrelease* 8 meq

KLOR-CON 2 MT

potassium chloride in nacl intravenous* solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%

1 PA

potassium chloride intravenous* solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml

1 PA

sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml

1 PA

sodium chloride intravenous* solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %

1 PA

sodium chloride irrigation solution 0.9 % CURITY STERILE

SALINE 1

sodium fluoride oral tablet 2.2 (1 f) mg 1

SUPREP BOWEL PREP ORAL SOLUTION

3

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos

AMINOSYN II INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %, 8.5 %

3 PA

AMINOSYN II/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %

3 PA


130

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


AMINOSYN M INTRAVENOUS* SOLUTION 3.5 %

3 PA

AMINOSYN/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %

3 PA

AMINOSYN-HBC INTRAVENOUS* SOLUTION 7 %

3 PA

AMINOSYN-PF INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %

3 PA

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) INTRAVENOUS* SOLUTION 2.75 %

3 PA


3 PA


3 PA


3 PA


3 PA

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) INTRAVENOUS* SOLUTION 5 %

3 PA


3 PA


3 PA

dextrose in lactated ringers intravenous* solution 5 %

1 PA

dextrose intravenous* solution 10 %, 5 % 1 PA

dextrose-nacl intravenous* solution 10-0.2 %

2 PA

dextrose-nacl intravenous* solution 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

1 PA

HEPATAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 8 %

3 PA


131

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


INTRALIPID INTRAVENOUS* EMULSION 20 %

3 PA

INTRALIPID INTRAVENOUS* EMULSION 30 %

3 PA

IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

3

IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

3

ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

3

kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

1 PA

kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 20-5-0.225 meq/l-%-%

2 PA

lactated ringers intravenous* solution 1 PA

levocarnitine intravenous* solution 200 mg/ml

CARNITOR 2 PA

levocarnitine oral solution 1 gm/10ml CARNITOR SF 2 PA; CG

levocarnitine oral tablet 330 mg CARNITOR 2 PA; CG

NEPHRAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 5.4 %

3 PA

NORMOSOL-M IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

3

NORMOSOL-R IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

3

nutrilipid intravenous* emulsion 20 % LIPOSYN II 3 PA

PLASMA-LYTE-56 IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

3

potassium chloride in dextrose intravenous* solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%

1 PA


132

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


PREMASOL INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %

3 PA

premasol intravenous* solution 6 % 1 PA

prenatal oral tablet 27-1 mg PRENATAL/FOLIC

ACID 1

PROCALAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 3 %

3 PA

PROSOL INTRAVENOUS* SOLUTION 20 %

3 PA

ringers intravenous* solution 1

sterile water for irrigation irrigation solution

ARGYLE STERILE WATER

2

TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION

3 PA

TRAVASOL INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %

3 PA

TROPHAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %

3 PA

Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen

Agentes Modificadores De Plaquetas

ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 25-200 MG

AGGRENOX 2 MT; CG

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG, 90 MG

2 PA

cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg PLETAL 1 MT; CG

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg PLAVIX 1 MT; CG

EFFIENT ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 3 PA

ZONTIVITY ORAL TABLET 2.08 MG 3

Anticoagulantes

COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG

3 MT


133

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG 2 PA; MT

enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml

LOVENOX 3 PA; QL (30 ML per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 100 mg/ml, 150 mg/ml


enoxaparin sodium subcutaneous* solution 120 mg/0.8ml










fondaparinux sodium subcutaneous* solution 10 mg/0.8ml

ARIXTRA 4 PA; QL (24 ML per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 2.5 mg/0.5ml


fondaparinux sodium subcutaneous* solution 5 mg/0.4ml


fondaparinux sodium subcutaneous* solution 7.5 mg/0.6ml


heparin (porcine) in d5w intravenous* solution 40-5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-%

2 PA

heparin sod (porcine) in d5w intravenous* solution 100 unit/ml

2 PA

heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml

2 PA

jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1 MT; CG

PRADAXA ORAL CAPSULE 110 MG 2

PRADAXA ORAL CAPSULE 150 MG, 75 MG

2 PA; MT


134

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

COUMADIN 1 MT; CG

XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG

2 PA; MT

XARELTO STARTER PACK ORAL 15 & 20 MG

2 PA; MT

Coagulantes

tranexamic acid intravenous* solution 1000 mg/10ml

CYKLOKAPRON 2

tranexamic acid oral tablet 650 mg LYSTEDA 3

Modificadores De La Formación De Sangre

anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg AGRYLIN 3 CG

anagrelide hcl oral capsule 1 mg 3 CG

GRANIX SUBCUTANEOUS* 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML

4 PA

LEUKINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MCG

4 PA

MOZOBIL SUBCUTANEOUS* SOLUTION 24 MG/1.2ML

4 PA

NEUPOGEN INJECTION 300 MCG/0.5ML


NEUPOGEN INJECTION 480 MCG/0.8ML


NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCG/ML


NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/1.6ML


PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML

2 PA

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML

4 PA


135

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG 4 PA; LA; QL (360 EA per 30 days)

PROMACTA ORAL TABLET 25 MG 4 PA; LA; QL (180 EA per 30 days)



Reguladores De Glucosa En Sangre

Agentes Antidiabéticos

ACARBOSE ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG

PRECOSE 2 MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

BYDUREON SUBCUTANEOUS* 2 MG 2 QL (4 EA per 28 days)

BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 10 MCG/0.04ML


BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 5 MCG/0.02ML


FARXIGA ORAL TABLET 10 MG 2 PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

FARXIGA ORAL TABLET 5 MG 2 PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg AMARYL 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg

GLUCOTROL XL 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 2.5 mg, 5 mg

GLIPIZIDE XL 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg GLUCOTROL 1 MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

GLYSET ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG


INVOKAMET ORAL TABLET 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG


INVOKAMET ORAL TABLET 50-500 MG



136

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


INVOKANA ORAL TABLET 100 MG 2 MT; QL (90 EA per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 300 MG 2 PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG


JENTADUETO ORAL TABLET 2.5-1000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG


metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg

GLUCOPHAGE XR 1 MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 750 mg

GLUCOPHAGE XR 1 MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

metformin hcl oral tablet 1000 mg GLUCOPHAGE 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

metformin hcl oral tablet 500 mg, 850 mg GLUCOPHAGE 1 MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

nateglinide oral tablet 120 mg, 60 mg STARLIX 1 MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

ONGLYZA ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG


pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg

ACTOS 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg PRANDIN 1 MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 2 mg PRANDIN 1 MT; CG; QL (240 EA per 30 days)

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS* 2700 MCG/2.7ML


SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS* 1500 MCG/1.5ML


tolazamide oral tablet 250 mg 1 MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

tolazamide oral tablet 500 mg 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)


137

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


tolbutamide oral tablet 500 mg 1 MT; CG; QL (180 EA per 30 days)

TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG 2 PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

VICTOZA SUBCUTANEOUS* 18 MG/3ML


WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM 2 MT

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG 2 MT

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 10-1000 MG, 10-500 MG, 5-1000 MG, 5-500 MG


Agentes Glicémicos

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG

2

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1 MG

2

KORLYM ORAL TABLET 300 MG 4 PA; QL (120 EA per 30 days)

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

3

Insulinas

ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X 1/2" 1 ML


EXEL PEN NEEDLES 1/2" 29G X 12MM

EASY TOUCH PEN NEEDLES


HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML


HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* (50-50) 100 UNIT/ML


HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (50-50) 100 UNIT/ML



138

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* (75-25) 100 UNIT/ML


HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (75-25) 100 UNIT/ML


HUMALOG SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML


HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* (70-30) 100 UNIT/ML


HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML


HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML


HUMULIN N SUBCUTANEOUS* SUSPENSION 100 UNIT/ML


HUMULIN R INJECTION SOLUTION 100 UNIT/ML


HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS* SOLUTION 500 UNIT/ML


HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 500 UNIT/ML

3 PA; MT; QL (30 ML per 30 days)

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML


LANTUS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML


LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML


LEVEMIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML


preferred plus insulin syringe 28g x 1/2" 0.5 ml

THINPRO INSULIN SYRINGE



139

NOMBRE MEDICAMENTO

REFERENCIA DE MARCA


Reguladores De Glucosa En Sangre

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg

METAGLIP 1 MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg

1 MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG, 50-500 MG


JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100-1000 MG


JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 50-1000 MG, 50-500 MG


KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 2.5-1000 MG


KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 5-1000 MG, 5-500 MG


metformin hcl er (osm) oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg

FORTAMET 1 MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg, 30-4 mg

DUETACT 1 MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500 mg, 15-850 mg

ACTOPLUS MET 1 MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

repaglinide-metformin hcl oral tablet 1-500 mg, 2-500 mg

PRANDIMET 1 CG; QL (150 EA per 30 days)

Relajantes Musculo Esqueletales

Relajantes Musculo Esqueletales

cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

FLEXERIL 1 PA

cyclobenzaprine hcl oral tablet 7.5 mg FEXMID 1 PA

tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg

ZANAFLEX 1

140

8

8-MOP .................................... 28 A

abacavir sulfate ..................... 124 abacavir-lamivudine-zidovudine

.......................................... 125 ABELCET ............................ 104 ABILIFY ........................ 99, 118 ABILIFY MAINTENA .. 99, 118 acamprosate calcium .............. 67 ACARBOSE......................... 135 acebutolol hcl ......................... 14 acetaminophen-codeine .......... 80 acetaminophen-codeine #2 ..... 80 acetaminophen-codeine #3 ..... 80 acetaminophen-codeine #4 ..... 80 ACETASOL HC .................... 59 acetazolamide ......................... 55 ACETAZOLAMIDE .............. 24 ACETAZOLAMIDE ER........ 24 acetic acid ............................... 85 acetylcysteine ......................... 71 acitretin ................................... 29 ACTHIB ................................. 53 ACTIMMUNE ....................... 50 acyclovir ............................... 122 acyclovir sodium .................. 122 ADACEL ................................ 53 ADAGEN ............................. 126 adapalene ................................ 29 ADAPALENE ......................... 29 ADCIRCA .............................. 72 adefovir dipivoxil ................. 120 ADEMPAS ............................. 73 ADVAIR DISKUS .... 72, 73, 74,

75 ADVAIR HFA ........... 72, 74, 76 AFEDITAB CR ...................... 15 AFINITOR ..................... 51, 113 AFINITOR DISPERZ ............ 51 a-hydrocort ................. 12, 36, 68 ala cort .................................... 36 ALBENZA ........................... 115 albuterol sulfate ...................... 76 albuterol sulfate er .................. 76 alclometasone dipropionate .... 36 ALDURAZYME .................. 126

ALECENSA ......................... 113 alendronate sodium........... 69, 70 alfuzosin hcl er ....................... 34 ALIMTA ...................... 109, 110 ALINIA ................................ 115 allopurinol .............................. 10 alosetron hcl ........................... 31 ALPHAGAN P ....................... 55 alprazolam .............................. 82 ALREX ............................. 56, 57 amantadine hcl ................ 65, 126 AMBISOME ........................ 105 amifostine ............................. 109 amikacin sulfate ...................... 84 AMILORIDE HCL................. 23 amiloride-hydrochlorothiazide18 aminophylline ......................... 77 AMINOSYN II ..................... 129 AMINOSYN

II/ELECTROLYTES ........ 129 AMINOSYN M .................... 130 AMINOSYN/ELECTROLYTE

S ........................ 127, 128, 130 AMINOSYN-HBC ............... 130 AMINOSYN-PF ................... 130 AMINOSYN-RF .................. 128 amiodarone hcl ................. 20, 21 AMITIZA ............................... 31 amitriptyline hcl ................... 102 amlodipine besy-benazepril hcl

............................................ 18 amlodipine besylate ................ 15 amlodipine besylate-valsartan 18 amlodipine-valsartan-hctz ...... 18 ammonium lactate .................. 29 AMOXAPINE ...................... 102 amoxicillin .............................. 89 amoxicillin-pot clavulanate ... 89,

90 amoxicillin-pot clavulanate er 89 amphetamine-dextroamphet er

............................................ 26 amphetamine-

dextroamphetamine ............ 27 amphotericin b ...................... 105 ampicillin ................................ 90 ampicillin sodium ................... 90

ampicillin-sulbactam sodium.. 90 AMPYRA ............................... 28 anagrelide hcl........................ 134 anastrozole ............................ 112 ANDRODERM ...................... 44 ANORO ELLIPTA ................. 71 APOKYN ............................... 65 APRI ....................................... 40 APRISO .................................. 68 APTIOM ................................. 96 APTIVUS ............................. 123 ARANELLE ........................... 40 ARCALYST ........................... 50 aripiprazole ..................... 99, 118 ARNUITY ELLIPTA ............. 74 ASACOL HD ......................... 68 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE

ER ..................................... 132 ASSURE ID INSULIN

SAFETY SYR .................. 137 atenolol ................................... 14 ATENOLOL-

CHLORTHALIDONE ......... 18 atorvastatin calcium ................ 22 atovaquone ............................ 115 atovaquone-proguanil hcl ..... 115 ATRIPLA ............................. 125 atropine sulfate ....................... 57 ATROVENT HFA.................. 75 AUBRA .................................. 40 AVASTIN............................. 110 AVIANE ................................. 40 AVITA ............................ 29, 115 AVODART............................. 34 azacitidine ............................. 110 AZACTAM IN DEXTROSE . 89 AZATHIOPRINE .................... 51 azelastine hcl .................... 55, 73 AZILECT ............................... 66 azithromycin ........................... 91 AZOPT ................................... 56 AZOR ..................................... 18 aztreonam ............................... 89 B

bacitracin ................................ 85 bacitracin-polymyxin b ........... 58

INDICE

141

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ............................................ 58

baclofen .................................. 69 balsalazide disodium .............. 68 BALZIVA .............................. 40 BANZEL ................................ 96 BARACLUDE ..................... 120 bcg vaccine ............................. 53 BELEODAQ ........................ 110 benazepril hcl ......................... 24 benazepril-hydrochlorothiazide

............................................ 18 BENICAR .............................. 20 BENICAR HCT ..................... 18 BENLYSTA ........................... 51 benzoyl peroxide-erythromycin

............................................ 29 benztropine mesylate .............. 66 BEPREVE .............................. 55 betamethasone dipropionate .. 12,

29, 36 betamethasone dipropionate aug

...................................... 12, 36 betamethasone valerate .... 12, 36 BETASERON ........................ 28 betaxolol hcl ........................... 14 BETAXOLOL HCL ............... 56 bethanechol chloride .............. 34 BETOPTIC-S ......................... 56 bexarotene ............................ 115 bicalutamide ......................... 108 BICILLIN C-R ....................... 90 BICILLIN C-R 900/300 ......... 90 BICILLIN L-A ....................... 90 BICNU ................................. 110 BILTRICIDE ........................ 115 bimatoprost ....................... 56, 58 BISOPROLOL FUMARATE .. 14 bisoprolol-hydrochlorothiazide

............................................ 18 BIVIGAM .............................. 49 bleomycin sulfate ................. 110 BLEPHAMIDE S.O.P. ..... 12, 58 BOOSTRIX ............................ 53 BOSULIF ............................. 113 BOTOX ............................ 64, 69 BREO ELLIPTA .................... 76 briellyn ................................... 40 BRILINTA ........................... 132 brimonidine tartrate ................ 56

BRIMONIDINE TARTRATE .. 56 BRINTELLIX ...................... 100 bromocriptine mesylate .......... 48 BROMOCRIPTINE MESYLATE

............................................ 65 budesonide .............................. 74 BUDESONIDE ..... 31, 40, 68, 74 bumetanide ............................. 23 BUMETANIDE...................... 23 buprenorphine hcl ................... 67 buprenorphine hcl-naloxone hcl

............................................ 67 BUPROBAN .......................... 99 BUPROPION HCL ................. 99 bupropion hcl er (sr) ............... 99 BUPROPION HCL ER (XL)... 99 buspirone hcl .......................... 82 BUSULFEX ......................... 107 butorphanol tartrate ................ 77 BYDUREON ........................ 135 BYETTA 10 MCG PEN....... 135 BYETTA 5 MCG PEN......... 135 BYSTOLIC ............................ 14 C

cabergoline ............................. 48 calcipotriene ........................... 29 CALCITONIN (SALMON) ...... 70 calcitriol .................................. 70 calcium acetate (phos binder) . 35 CAMILA ................................ 46 CANASA................................ 68 CANCIDAS.......................... 105 candesartan cilexetil ............... 20 candesartan cilexetil-hctz ....... 18 CAPASTAT SULFATE ....... 107 CAPRELSA.......................... 113 captopril .................................. 24 captopril-hydrochlorothiazide 18 CARBAGLU ........................ 128 carbamazepine ........................ 96 CARBAMAZEPINE ................ 62 carbamazepine er .................... 62 CARBAMAZEPINE ER .. 62, 96 carbidopa-levodopa .......... 66, 67 CARBIDOPA-LEVODOPA ER

............................................ 66 carbidopa-levodopa-entacapone

............................................ 65 carboplatin ............................ 110 carteolol hcl ............................ 56

CARTIA XT ........................... 15 carvedilol ................................ 14 CAYSTON ....................... 71, 89 cefaclor ................................... 87 cefaclor er ............................... 87 cefadroxil ................................ 87 cefazolin sodium ..................... 87 cefdinir .................................... 87 cefepime hcl............................ 87 CEFIXIME .............................. 87 cefotaxime sodium.................. 87 cefoxitin sodium ............... 87, 88 cefpodoxime proxetil .............. 88 cefprozil .................................. 88 ceftazidime ............................. 88 ceftazidime and dextrose ........ 88 ceftriaxone sodium ................. 88 cefuroxime axetil .................... 88 cefuroxime sodium ................. 88 celecoxib ..................... 11, 80, 81 CELONTIN ............................ 97 cephalexin ............................... 88 CERDELGA ......................... 126 CEREZYME......................... 126 CERVARIX ............................ 53 cetirizine hcl ........................... 73 cevimeline hcl ......................... 59 CHANTIX .............................. 67 CHANTIX CONTINUING

MONTH PAK .................... 67 CHANTIX STARTING

MONTH PAK .................... 67 CHEMET .............................. 128 chloramphenicol sod succinate

............................................ 85 chlorhexidine gluconate.......... 59 chloroquine phosphate .. 115, 116 CHLOROTHIAZIDE ............. 24 chlorpromazine hcl ....... 103, 116 CHLORTHALIDONE ........... 24 CHOLESTYRAMINE LIGHT

............................................ 22 ciclopirox .............................. 105 ciclopirox olamine ................ 105 cilostazol ............................... 132 CILOXAN .............................. 92 cimetidine ............................... 32 CIMETIDINE ......................... 32 CIMETIDINE HCL ................ 32 CIMZIA .................................. 51

142

CIMZIA PREFILLED............ 51 CINRYZE............................... 50 CIPRODEX ............................ 60 ciprofloxacin........................... 93 ciprofloxacin hcl ............... 92, 93 ciprofloxacin in d5w............... 93 ciprofloxacin-ciproflox hcl er. 93 cisplatin ................................ 110 citalopram hydrobromide ..... 100 CITALOPRAM

HYDROBROMIDE ......... 100 cladribine .............................. 110 CLARAVIS ............................ 29 clarithromycin ........................ 92 clarithromycin er .................... 91 clindamax ......................... 29, 85 clindamycin hcl ...................... 85 clindamycin palmitate hcl ...... 85 clindamycin phosphate ........... 85 clindamycin phosphate in d5w

............................................ 85 CLINIMIX/DEXTROSE

(2.75/5) ............................. 130 CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/10) ........................... 130 CLINIMIX/DEXTROSE



(4.25/5) ............................. 130 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)

.......................................... 130 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)

.......................................... 130 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)

.......................................... 130 clobetasol propionate........ 36, 37 clobetasol propionate e ........... 36 clomipramine hcl .................. 102 clonazepam ................. 82, 94, 95 clonidine hcl ........................... 20 clopidogrel bisulfate ............. 132 clorazepate dipotassium ... 82, 95 clotrimazole .......................... 105 clotrimazole-betamethasone ... 29 clozapine............................... 117 COARTEM .......................... 116 COLCHICINE ........................ 11

COLCHICINE-PROBENECID ............................................ 11

COLESTIPOL HCL ................ 22 colistimethate sodium ............. 87 COLOCORT .......................... 68 COMBIGAN .......................... 56 COMBIVENT RESPIMAT ... 72 COMETRIQ (100 MG DAILY

DOSE) .............................. 113 COMETRIQ (140 MG DAILY

DOSE) .............................. 113 COMETRIQ (60 MG DAILY

DOSE) .............................. 113 COMPLERA ........................ 124 COMPRO ............................. 103 constulose ............................... 33 COPAXONE .......................... 28 cortisone acetate ......... 12, 37, 68 COTELLIC ........................... 113 COUMADIN ........................ 132 CREON ................................ 127 CRESTOR .............................. 22 CRIXIVAN .......................... 123 cromolyn sodium .............. 55, 77 CRYSELLE-28 ...................... 40 CUBICIN................................ 85 CUVPOSA ............................. 59 CYCLAFEM 1/35 .................. 40 CYCLAFEM 7/7/7 ................. 40 cyclobenzaprine hcl .............. 139 cyclophosphamide ................ 107 cyclosporine............................ 51 CYCLOSPORINE ................... 51 CYCLOSPORINE MODIFIED

............................................ 51 cyproheptadine hcl ................. 73 CYRAMZA .......................... 108 CYSTADANE ...................... 127 CYSTAGON ........................ 127 cytarabine ............................. 110 D

dacarbazine ........................... 110 DALIRESP ............................. 77 danazol.................................... 45 dantrolene sodium .................. 69 dapsone ................................. 107 DAPTACEL ........................... 53 DARAPRIM ......................... 116 DARZALEX ........................ 108 daunorubicin hcl ................... 110

DAUNOXOME .................... 110 DEBLITANE .......................... 40 DELYLA ................................ 41 DELZICOL....................... 31, 68 DEMEROL ............................. 77 DEMSER ................................ 18 DEPEN TITRATABS ..... 34, 51,

128 DEPO-PROVERA .................. 46 DESIPRAMINE HCL............ 102 desloratadine ........................... 73 desmopressin ace spray refrig 46 desmopressin acetate ........ 46, 47 desogestrel-ethinyl estradiol ... 41 desonide .................................. 37 desoximetasone....................... 37 desvenlafaxine er .................. 100 dexamethasone ........... 13, 37, 68 DEXAMETHASONE

INTENSOL............. 12, 37, 68 dexamethasone sodium

phosphate ................ 13, 37, 57 DEXILANT ............................ 33 dexrazoxane .......................... 110 dextroamphetamine sulfate ..... 27 dextrose................................. 130 dextrose in lactated ringers ... 130 dextrose-nacl......................... 130 diazepam ..................... 83, 95, 98 DIAZEPAM INTENSOL . 83, 95 diclofenac potassium ........ 11, 81 diclofenac sodium . 11, 29, 57, 81 diclofenac sodium er......... 11, 81 dicloxacillin sodium ............... 90 dicyclomine hcl ...................... 32 didanosine ............................. 125 DIFICID ................................. 92 diflorasone diacetate ............... 37 diflunisal ........................... 11, 81 DIGITEK ................................ 17 digoxin .................................... 17 dihydroergotamine mesylate .. 64 DILANTIN ............................. 96 DILANTIN INFATABS ........ 96 diltiazem hcl ........................... 16 diltiazem hcl er ....................... 16 diltiazem hcl er beads ............. 15 diltiazem hcl er coated beads .. 16 dilt-xr ...................................... 16 DIPENTUM ........................... 68

143

diphenhydramine hcl 66, 73, 103 diphenoxylate-atropine ..... 30, 31 diphtheria-tetanus toxoids dt .. 53 disulfiram ............................... 67 divalproex sodium ...... 62, 64, 95 DIVALPROEX SODIUM........ 95 divalproex sodium er ........ 62, 64 DIVALPROEX SODIUM ER .. 95 docetaxel............................... 110 donepezil hcl .......................... 10 DORZOLAMIDE HCL ........... 56 DORZOLAMIDE HCL-

TIMOLOL MAL .................. 56 doxazosin mesylate .......... 14, 35 doxepin hcl ......... 29, 60, 82, 102 doxorubicin hcl ..................... 110 DOXY 100 ............................. 94 doxycycline hyclate .... 29, 59, 94 doxycycline monohydrate 29, 59,

94 dronabinol............................. 104 drospirenone-ethinyl estradiol 41 DROXIA .............................. 109 duloxetine hcl ......... 83, 100, 101 DULOXETINE HCL ............. 26 duramorph .............................. 78 DUREZOL ............................. 57 DUTASTERIDE ...................... 35 DUTASTERIDE-TAMSULOSIN

HCL .................................... 35 E

E.E.S. 400 ............................... 92 econazole nitrate ................... 105 EDURANT ........................... 124 EFFIENT .............................. 132 ELIDEL ............................ 29, 51 ELIQUIS .............................. 133 ELITEK ................................ 111 ELIXOPHYLLIN ................... 77 ELMIRON .............................. 34 EMCYT ................................ 115 EMEND ................................ 104 EMOQUETTE ....................... 41 EMPLICITI .......................... 108 EMSAM ............................... 100 EMTRIVA ............................ 125 enalapril maleate .................... 25 enalapril-hydrochlorothiazide 19 ENDOCET ............................. 80 ENGERIX-B .......................... 53

enoxaparin sodium ............... 133 enpresse-28 ............................. 41 entacapone .............................. 65 entecavir ............................... 120 enulose .................................... 33 epinephrine ............................. 76 EPIPEN 2-PAK ...................... 76 EPIPEN JR 2-PAK ................. 76 epirubicin hcl ........................ 111 EPITOL ............................ 62, 96 EPIVIR HBV ........................ 120 EPLERENONE ....................... 23 EPZICOM ............................ 125 ergomar ................................... 64 ERIVEDGE .......................... 113 ERRIN .................................... 46 ery ........................................... 92 ERY-TAB ............................... 92 ERYTHROCIN

LACTOBIONATE ............. 92 ERYTHROCIN STEARATE . 92 erythromycin .......................... 92 erythromycin base .................. 92 ERYTHROMYCIN BASE .... 92 erythromycin ethylsuccinate... 92 ESBRIET ................................ 72 escitalopram oxalate ....... 83, 101 ESCITALOPRAM OXALATE

.......................................... 101 esomeprazole sodium ............. 33 estazolam ................................ 28 ESTRACE .............................. 45 estradiol .................................. 45 estradiol valerate............... 41, 45 estropipate .............................. 45 ethambutol hcl ...................... 107 ETHOSUXIMIDE ................... 97 etidronate disodium ................ 70 etodolac ............................ 11, 81 etodolac er ........................ 11, 81 etoposide ............................... 112 EURAX ................................ 116 EVOTAZ .............................. 123 EXEL PEN NEEDLES 1/2 .. 137 EXELON ................................ 10 EXEMESTANE ..................... 112 EXJADE ............................... 128 F

FABRAZYME ..................... 127 FALMINA .............................. 41

famciclovir ............................ 122 famotidine ............................... 32 famotidine premixed ............... 32 FANAPT............................... 118 FANAPT TITRATION PACK

.......................................... 118 FARESTON ......................... 115 FARXIGA ............................ 135 FARYDAK ........................... 112 FASLODEX ......................... 111 felbamate ................................ 98 FELBAMATE .......................... 98 FELODIPINE ER ................... 16 fenofibrate............................... 22 fenofibrate micronized ...... 21, 22 FENOFIBRIC ACID ............... 22 fentanyl ............................. 78, 79 fentanyl citrate .................. 77, 79 FENTORA ........................ 78, 79 FERRIPROX ........................ 128 FETZIMA ............................. 101 FETZIMA TITRATION ...... 101 finasteride ............................... 35 FIRAZYR ............................... 50 FLECAINIDE ACETATE ..... 21 FLOVENT DISKUS .............. 74 FLOVENT HFA ..................... 74 fluconazole ........................... 105 fluconazole in sodium chloride

.......................................... 105 flucytosine ............................ 105 fludarabine phosphate ........... 109 fludrocortisone acetate ............ 37 flunisolide ............................... 74 fluocinolone acetonide...... 37, 38 fluocinolone acetonide body... 37 fluocinonide ............................ 38 FLUOCINONIDE ............. 29, 38 fluocinonide-e ......................... 38 fluorometholone ..................... 57 fluorouracil ....................... 29, 30 FLUOROURACIL .................. 29 fluoxetine hcl ........................ 101 FLUOXETINE HCL ............ 101 fluphenazine decanoate ........ 116 fluphenazine hcl.................... 116 flurbiprofen ....................... 11, 81 flurbiprofen sodium ................ 57 flutamide ............................... 108 fluticasone propionate 30, 38, 74

144

fluvastatin sodium .................. 22 FLUVOXAMINE MALEATE

.......................................... 101 FLUVOXAMINE MALEATE ER

.......................................... 101 FML ........................................ 57 fondaparinux sodium ............ 133 FORTEO ................................ 70 FORTICAL ............................ 70 fosinopril sodium.................... 25 fosinopril sodium-hctz............ 19 FREAMINE HBC ................ 128 furosemide ........................ 23, 24 FUZEON .............................. 126 fyavolv .................................... 41 FYCOMPA ............................ 98 G

gabapentin .............................. 95 GABITRIL ............................. 95 GALANTAMINE

HYDROBROMIDE ............. 10 GALANTAMINE

HYDROBROMIDE ER ....... 10 GAMASTAN S/D .................. 50 GAMMAGARD ..................... 50 GAMMAPLEX ...................... 50 GAMUNEX-C ....................... 50 ganciclovir sodium ............... 120 GARDASIL ............................ 54 GARDASIL 9 ......................... 53 gatifloxacin ............................. 93 GATTEX ................................ 31 gavilyte-c ................................ 33 gavilyte-g ................................ 33 gavilyte-h ................................ 33 gavilyte-n with flavor pack .... 33 gemcitabine hcl .................... 109 gemfibrozil ............................. 22 generlac .................................. 33 GENGRAF ............................. 51 gentak ..................................... 84 gentamicin in saline ................ 84 gentamicin sulfate .................. 84 GENVOYA .......................... 122 GEODON ....................... 61, 118 GIANVI .................................. 41 GILDAGIA ............................ 41 GILDESS 1.5/30 .................... 41 GILENYA .............................. 28 GILOTRIF ............................ 113

GLEEVEC ............................ 113 GLEOSTINE ........................ 111 glimepiride............................ 135 glipizide ................................ 135 glipizide er ............................ 135 glipizide-metformin hcl ........ 139 GLUCAGEN HYPOKIT ..... 137 GLUCAGON EMERGENCY

.......................................... 137 glycopyrrolate ................... 32, 33 GLYSET ............................... 135 GOLYTELY ........................... 33 granisetron hcl ...................... 104 GRANIX .............................. 134 griseofulvin microsize .......... 105 griseofulvin ultramicrosize ... 105 guanfacine hcl......................... 20 guanfacine hcl er .................... 27 guanidine hcl .................... 13, 14 H

HALAVEN ........................... 111 halobetasol propionate ............ 38 HALOPERIDOL .................. 117 haloperidol decanoate ........... 117 haloperidol lactate ................ 117 HALOPERIDOL LACTATE

.......................................... 117 HARVONI............................ 121 HAVRIX ................................ 54 heparin (porcine) in d5w ...... 133 heparin sod (porcine) in d5w 133 heparin sodium (porcine)...... 133 HEPATAMINE .................... 130 HERCEPTIN ........................ 111 HETLIOZ ............................... 60 HEXALEN ........................... 107 HUMALOG.......................... 138 HUMALOG KWIKPEN ...... 137 HUMALOG MIX 50/50 ....... 137 HUMALOG MIX 50/50

KWIKPEN........................ 137 HUMALOG MIX 75/25 ....... 138 HUMALOG MIX 75/25

KWIKPEN........................ 138 HUMIRA ................................ 52 HUMIRA PEN ....................... 52 HUMIRA PEN-CROHNS

STARTER .......................... 52 HUMULIN 70/30 ................. 138

HUMULIN 70/30 KWIKPEN .......................................... 138

HUMULIN N ....................... 138 HUMULIN N KWIKPEN .... 138 HUMULIN R........................ 138 HUMULIN R U-500

(CONCENTRATED) ....... 138 HUMULIN R U-500

KWIKPEN ........................ 138 hydralazine hcl........................ 26 hydrochlorothiazide ................ 24 hydrocodone-acetaminophen .. 80 hydrocodone-ibuprofen .......... 80 hydrocortisone ............ 13, 38, 68 hydrocortisone butyr lipo base38 hydrocortisone butyrate .......... 38 hydrocortisone valerate .......... 39 HYDROCORTISONE-ACETIC

ACID .................................. 60 hydromorphone hcl ................. 78 hydromorphone hcl pf ............ 78 hydroxychloroquine sulfate .. 116 HYDROXYUREA .................. 109 hydroxyzine hcl .............. 82, 103 HYPERRAB S/D.................... 50 I

IBANDRONATE SODIUM ..... 70 IBRANCE............................. 112 ibuprofen........................... 11, 81 ICLUSIG .............................. 113 idarubicin hcl ........................ 111 ifosfamide ............................. 111 ILARIS ................................... 50 ILEVRO ................................. 57 ilotycin .................................... 92 imatinib mesylate.................. 113 IMBRUVICA ....................... 113 imipenem-cilastatin ................ 89 imipramine hcl ...................... 102 imipramine pamoate ............. 102 imiquimod............................... 30 IMOVAX RABIES ................ 54 INCRELEX ............................ 47 INCRUSE ELLIPTA ........ 71, 75 indapamide ............................. 24 INFANRIX ............................. 54 INLYTA ............................... 113 INTELENCE ........................ 124 INTRALIPID ........................ 131 INTRON A ................... 120, 121

145

INTROVALE ......................... 41 INVANZ................................. 89 INVEGA SUSTENNA ......... 118 INVEGA TRINZA ....... 118, 119 INVIRASE ........................... 123 INVOKAMET ...................... 135 INVOKANA ........................ 136 IONOSOL-B IN D5W ......... 131 IONOSOL-MB IN D5W ...... 131 IPOL ....................................... 54 ipratropium bromide ............... 75 ipratropium-albuterol ............. 72 irbesartan ................................ 20 irbesartan-hydrochlorothiazide

...................................... 19, 24 IRESSA ................................ 114 irinotecan hcl ........................ 111 ISENTRESS ................. 122, 123 ISOLYTE-P IN D5W ........... 131 ISOLYTE-S .......................... 128 isoniazid ............................... 107 isosorbide dinitrate ................. 25 isosorbide dinitrate er ............. 25 isosorbide mononitrate ........... 25 isosorbide mononitrate er ....... 25 ISRADIPINE .......................... 16 ISTODAX ............................ 111 itraconazole .......................... 106 ivermectin ............................. 115 IXIARO .................................. 54 J

JAKAFI ................................ 114 jantoven ................................ 133 JANUMET ........................... 139 JANUMET XR ..................... 139 JANUVIA............................. 136 JENTADUETO .................... 136 JOLIVETTE ........................... 46 JUNEL 1.5/30......................... 41 JUNEL 1/20............................ 41 JUNEL FE 1.5/30 ................... 41 JUNEL FE 1/20 ...................... 41 JUXTAPID ............................. 23 K

KADCYLA .......................... 111 KALETRA ........................... 123 KALYDECO .......................... 71 KANUMA ............................ 127 KARIVA ................................ 41 kcl in dextrose-nacl .............. 131

KELNOR 1/35 ........................ 41 KENALOG ....................... 13, 39 ketoconazole ......................... 106 ketoprofen ......................... 11, 81 ketorolac tromethamine .......... 57 keytruda .......................... 50, 108 KEYTRUDA .................. 51, 108 KINERET ............................... 52 KIONEX ............................... 128 KLOR-CON ......................... 128 KLOR-CON 10 .................... 128 klor-con m15 ........................ 128 klor-con m20 ........................ 128 klor-con sprinkle................... 128 KOMBIGLYZE XR ............. 139 KORLYM ............................. 137 KUVAN................................ 127 KYNAMRO ........................... 23 L

LABETALOL HCL .................. 14 lactated ringers ..................... 131 lactulose .................................. 33 lamivudine .................... 121, 125 lamivudine-zidovudine ......... 125 lamotrigine.................. 62, 63, 98 LAMOTRIGINE ................ 95, 98 lamotrigine er ......................... 62 LAMOTRIGINE ER ................ 98 lansoprazole ............................ 33 LANTUS .............................. 138 LANTUS SOLOSTAR......... 138 LARIN 1.5/30 ......................... 42 LARIN 1/20 ............................ 42 LARIN FE 1.5/30 ................... 42 LARIN FE 1/20 ...................... 42 LASTACAFT ......................... 55 latanoprost .............................. 58 LATUDA.............................. 119 LEENA ................................... 42 leflunomide ....................... 50, 51 LENVIMA 10 MG DAILY

DOSE................................ 114 LENVIMA 14 MG DAILY



DOSE................................ 114 LESSINA................................ 42 LETAIRIS .............................. 73

LETROZOLE ........................ 112 leucovorin calcium ............... 109 LEUKERAN......................... 107 LEUKINE ............................. 134 leuprolide acetate .................... 48 levalbuterol hcl ....................... 76 LEVEMIR ............................ 138 LEVEMIR FLEXTOUCH.... 138 levetiracetam........................... 98 LEVETIRACETAM ........... 98, 99 levetiracetam er ...................... 98 LEVOBUNOLOL HCL ........... 56 levocarnitine ......................... 131 levocetirizine dihydrochloride 73 levofloxacin ............................ 93 levofloxacin in d5w ................ 93 LEVOFLOXACIN IN D5W ..... 93 levonest ................................... 42 levonorgest-eth estrad 91-day. 42 LEVORA 0.15/30 (28) ........... 42 levothyroxine sodium ............. 47 levoxyl .................................... 47 LEXIVA ............................... 123 lidocaine ................................. 82 LIDOCAINE .......................... 82 lidocaine hcl............................ 82 lidocaine hcl (pf)..................... 82 lidocaine viscous .................... 82 lidocaine-prilocaine ................ 82 lindane .................................. 116 linezolid .................................. 85 LINZESS ................................ 32 LIOTHYRONINE SODIUM.... 47 lisinopril .................................. 25 lisinopril-hydrochlorothiazide 19 LITHIUM ............................... 63 lithium carbonate .................... 63 lithium carbonate er ................ 63 LOKARA ............................... 39 LONSURF ............................ 109 loperamide hcl ........................ 31 lorazepam ......................... 83, 95 LORAZEPAM INTENSOL .. 83,

95 lorcet ....................................... 80 lorcet hd .................................. 80 lorcet plus ............................... 80 lortab ....................................... 80 LORYNA ............................... 42 losartan potassium .................. 20

146

losartan potassium-hctz .......... 19 LOTEMAX ............................ 57 lovastatin ................................ 22 LOXAPINE SUCCINATE ..... 117 LUMIGAN ............................. 59 LUMIZYME .......................... 71 LUPANETA PACK ............... 48 LUPRON DEPOT .................. 48 LUPRON DEPOT-PED ......... 48 LUTERA ................................ 42 LYNPARZA......................... 111 LYRICA ........................... 26, 98 LYSODREN........................... 48 LYZA ..................................... 46 M

magnesium sulfate ................ 129 malathion .............................. 116 maprotiline hcl........................ 99 marlissa....................... 42, 45, 46 MARPLAN .......................... 100 MATULANE ....................... 107 matzim la ................................ 16 MAXIDEX ............................. 57 meclizine hcl ........................ 103 medroxyprogesterone acetate . 46 mefloquine hcl ...................... 116 megestrol acetate .................... 46 MEGESTROL ACETATE ....... 46 MEKINIST ........................... 114 meloxicam ........................ 11, 81 melphalan hcl ....................... 108 MEMANTINE HCL .............. 10 MENACTRA ......................... 54 MENEST ................................ 45 MENOMUNE ........................ 54 MENVEO ............................... 54 mercaptopurine ....................... 52 meropenem ............................. 89 mesalamine-cleanser .............. 68 mesna .................................... 111 MESNEX ............................. 111 MESTINON ........................... 14 METADATE ER .................... 27 metformin hcl ....................... 136 metformin hcl er ................... 136 metformin hcl er (osm) ......... 139 methadone hcl ........................ 79 methazolamide ................. 24, 56 methenamine hippurate .......... 86 methimazole ........................... 49

methotrexate ........................... 52 methotrexate sodium .............. 52 methotrexate sodium (pf) ....... 52 METHYCLOTHIAZIDE ....... 24 methylergonovine maleate ..... 63 methylphenidate hcl ......... 27, 28 methylphenidate hcl er ........... 27 methylprednisolone ... 13, 39, 68,

69 methylprednisolone acetate ... 13,

39, 68 methylprednisolone sodium succ

...................................... 13, 39 METIPRANOLOL .................. 56 metoclopramide hcl ........ 31, 103 METOLAZONE ..................... 24 metoprolol succinate er .......... 14 metoprolol tartrate .................. 15 metoprolol-hydrochlorothiazide

............................................ 19 metronidazole ......................... 86 METRONIDAZOLE .............. 86 metronidazole in nacl ............. 86 mexiletine hcl ......................... 21 MIACALCIN ......................... 70 MICROGESTIN 1.5/30.......... 42 MICROGESTIN 1/20............. 42 MICROGESTIN FE 1.5/30 .... 42 MICROGESTIN FE 1/20 ....... 42 midodrine hcl .......................... 20 MINITRAN ............................ 25 minocycline hcl ................ 59, 94 minoxidil ................................ 26 mirtazapine ............................. 99 MIRTAZAPINE ....................... 99 misoprostol ....................... 34, 47 mitomycin ............................. 111 mitoxantrone hcl ............. 28, 109 M-M-R II ................................ 54 modafinil ................................ 60 MODAFINIL.......................... 60 MODERIBA ......................... 121 MODERIBA 800 DOSE PACK

.......................................... 121 moexipril hcl........................... 25 moexipril-hydrochlorothiazide

............................................ 19 molindone hcl ....................... 117 mometasone furoate ............... 39 MONONESSA ....................... 42

montelukast sodium ................ 75 morphine sulfate ............... 79, 80 morphine sulfate (concentrate)

............................................ 79 morphine sulfate (pf) .............. 78 morphine sulfate er ................. 79 morphine sulfate er beads ....... 79 MOVIPREP ............................ 33 MOXEZA ............................... 93 moxifloxacin hcl ..................... 93 MOZOBIL ............................ 134 MULTAQ ............................... 21 mupirocin ................................ 86 mupirocin calcium .................. 86 MUSTARGEN ..................... 111 MYCAMINE ........................ 106 mycophenolate mofetil ........... 52 MYCOPHENOLATE MOFETIL

............................................ 52 mycophenolic acid .................. 52 MYCOPHENOLIC ACID ....... 52 MYORISAN ........................... 30 MYOZYME ......................... 127 MYRBETRIQ......................... 35 N

nabumetone....................... 11, 81 NADOLOL .............................. 15 nafcillin sodium ...................... 90 NAGLAZYME ..................... 127 naloxone hcl............................ 67 naltrexone hcl ......................... 67 NAMENDA XR ..................... 10 NAMENDA XR TITRATION

PACK ................................. 10 naphazoline hcl ....................... 57 naproxen ........................... 11, 81 naproxen dr ....................... 11, 81 naproxen sodium .............. 12, 81 naratriptan hcl ......................... 63 NATACYN........................... 106 nateglinide ............................ 136 NATPARA ............................. 70 NEBUPENT ......................... 116 NECON 0.5/35 (28)................ 42 NECON 1/35 (28)................... 42 NECON 1/50 (28)................... 43 NECON 10/11 (28)................. 43 NECON 7/7/7 ......................... 43 nefazodone hcl ........................ 99 neomycin sulfate ..................... 84

147

neomycin-bacitracin zn-polymyx .............................. 58

neomycin-polymyxin-dexameth ............................................ 58

neomycin-polymyxin-gramicidin........................... 58

neomycin-polymyxin-hc .. 58, 60 NEORAL ................................ 52 NEPHRAMINE .................... 131 NEUPOGEN ........................ 134 NEUPRO ................................ 65 NEVANAC ............................ 57 nevirapine ............................. 124 nevirapine er ......................... 124 NEXAVAR .......................... 114 niacin er (antihyperlipidemic) 23 NIACOR................................. 23 NICARDIPINE HCL ............. 16 NICOTROL ............................ 67 NICOTROL NS...................... 67 NIFEDICAL XL .................... 16 nifedipine er osmotic release .. 16 NIFEDIPINE ER OSMOTIC

RELEASE ........................... 16 NIKKI..................................... 43 NILANDRON ...................... 108 nimodipine .............................. 16 NINLARO ............................ 111 NIPENT ................................ 111 NITRO-BID ........................... 25 NITRO-DUR .......................... 26 nitrofurantoin macrocrystal .... 86 NITROFURANTOIN

MACROCRYSTAL .............. 86 NITROFURANTOIN

MONOHYD MACRO ......... 86 nitroglycerin ........................... 26 NITROSTAT .......................... 26 nizatidine ................................ 32 NORA-BE .............................. 43 NORDITROPIN FLEXPRO .. 47 norethindrone ......................... 46 NORETHINDRONE

ACETATE .......................... 46 NORLYROC .......................... 43 NORMOSOL-M IN D5W .... 131 NORMOSOL-R IN D5W..... 131 NORMOSOL-R PH 7.4 ....... 129 NORTHERA .......................... 20 NORTREL 0.5/35 (28) ........... 43

NORTREL 1/35 (21) .............. 43 NORTREL 1/35 (28) .............. 43 NORTREL 7/7/7 .................... 43 nortriptyline hcl .................... 102 NORTRIPTYLINE HCL ..... 103 NORVIR ............................... 123 NOXAFIL ............................ 106 NUCALA ............................... 72 NUEDEXTA .......................... 28 NULOJIX ............................... 52 NULYTELY WITH FLAVOR

PACKS ............................... 34 nutrilipid ............................... 131 NUVARING ........................... 43 NUVIGIL ............................... 60 NYAMYC ............................ 106 nystatin ................................. 106 nystatin-triamcinolone ............ 30 NYSTOP .............................. 106 O

OCELLA ................................ 43 octreotide acetate .................... 49 ODEFSEY ............................ 125 ODOMZO ............................ 114 OFEV...................................... 72 ofloxacin ................................. 93 olanzapine ....................... 61, 119 OLANZAPINE ...................... 119 olanzapine-fluoxetine hcl ..... 100 olopatadine hcl ....................... 73 OMEGA-3-ACID ETHYL

ESTERS .............................. 23 omeprazole ............................. 33 ondansetron .......................... 104 ondansetron hcl..................... 104 ONFI ....................................... 95 ONGLYZA ........................... 136 OPDIVO ............................... 108 OPSUMIT .............................. 73 ORENCIA .............................. 52 ORFADIN ............................ 127 ORKAMBI ............................. 72 ORSYTHIA ............................ 43 oxacillin sodium ..................... 91 oxaliplatin ............................. 112 oxandrolone ............................ 45 oxaprozin .......................... 12, 81 OXCARBAZEPINE ........... 96, 97 oxybutynin chloride ................ 35 OXYBUTYNIN CHLORIDE 35

OXYBUTYNIN CHLORIDE ER ............................................ 35

oxycodone hcl ......................... 78 oxycodone hcl er..................... 80 oxycodone-acetaminophen ..... 80 P

pacerone .................................. 21 PACERONE ........................... 21 paclitaxel............................... 112 PALIPERIDONE ER ............ 119 pamidronate disodium ............ 70 PANRETIN .......................... 115 pantoprazole sodium ............... 33 paricalcitol .............................. 70 paromomycin sulfate .............. 84 paroxetine hcl ................. 83, 101 paroxetine hcl er ............. 83, 101 PASER .................................. 107 PATADAY ............................. 55 PAXIL ............................ 83, 101 PAZEO ................................... 55 PEDVAX HIB ........................ 54 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ... 34 peg-3350/electrolytes ............. 34 PEGANONE........................... 97 PEGASYS ............................ 121 penicillin g pot in dextrose ..... 91 penicillin g potassium ............. 91 penicillin g procaine ............... 91 penicillin g sodium ................. 91 penicillin v potassium ............. 91 PENTAM .............................. 116 PENTOXIFYLLINE ER .......... 17 PERFOROMIST..................... 76 perindopril erbumine .............. 25 periogard ................................. 59 permethrin............................. 116 perphenazine ................. 103, 117 perphenazine-amitriptyline ... 100 phenadoz ............................... 103 PHENELZINE SULFATE ..... 100 phenobarbital .......................... 95 PHENYTEK ........................... 97 phenytoin ................................ 97 phenytoin sodium ................... 97 phenytoin sodium extended .... 97 PHOSPHOLINE IODIDE ...... 56 pilocarpine hcl ........................ 59 PILOCARPINE HCL .............. 56 pimozide ............................... 117

148

PIMTREA .............................. 43 PINDOLOL ............................ 15 pioglitazone hcl .................... 136 pioglitazone hcl-glimepiride 139 pioglitazone hcl-metformin hcl

.......................................... 139 piperacillin sod-tazobactam so91 PIRMELLA 1/35 .................... 43 piroxicam .......................... 12, 81 PLASMA-LYTE 148 ........... 129 PLASMA-LYTE A .............. 129 PLASMA-LYTE-56 IN D5W

.......................................... 131 podofilox ................................ 30 polyethylene glycol 3350 ....... 34 polymyxin b-trimethoprim ..... 58 POMALYST ........................ 108 PORTIA-28 ............................ 43 potassium chloride................ 129 potassium chloride crys er .... 129 potassium chloride er ........... 129 potassium chloride in dextrose

.......................................... 131 potassium chloride in nacl .... 129 potassium citrate er................. 34 POTASSIUM CITRATE ER .... 34 POTIGA ................................. 99 PRADAXA........................... 133 pramipexole dihydrochloride . 66 pramipexole dihydrochloride er

............................................ 66 pravastatin sodium.................. 22 prazosin hcl ...................... 14, 35 prednisolone sodium phosphate

.......................... 13, 39, 57, 69 prednisone .................. 13, 39, 69 PREDNISONE INTENSOL . 13,

39, 69 preferred plus insulin syringe

.......................................... 138 PREMARIN ........................... 45 premasol ............................... 132 PREMASOL......................... 132 PREMPRO ............................. 43 prenatal ................................. 132 PREVALITE .......................... 23 PREVIFEM ............................ 43 PREZCOBIX ........................ 123 PREZISTA ................... 123, 124 primaquine phosphate .......... 116

primidone................................ 95 PRISTIQ ............................... 101 PRIVIGEN ............................. 50 probenecid .............................. 11 PROCALAMINE ................. 132 prochlorperazine ................... 104 prochlorperazine edisylate ... 103,

117 prochlorperazine maleate .... 103,

117 PROCRIT ............................. 134 procto-pak ............................... 39 proctosol hc ............................ 69 proctozone-hc ................... 31, 39 progesterone micronized ........ 46 PROGLYCEM ..................... 137 PROGRAF........................ 52, 53 PROLASTIN-C ...................... 71 PROLEUKIN ....................... 112 PROLIA.................................. 70 PROMACTA ........................ 135 promethazine hcl ............ 73, 104 PROPAFENONE HCL .......... 21 propafenone hcl er .................. 21 proparacaine hcl ..................... 57 propranolol hcl ....................... 15 PROPRANOLOL HCL .......... 15 PROPRANOLOL HCL ER ..... 15 PROPRANOLOL-HCTZ ....... 19 PROPYLTHIOURACIL ........ 49 PROQUAD ............................. 54 PROSOL ............................... 132 PROTRIPTYLINE HCL ........ 103 PRUDOXIN ................... 30, 103 PULMICORT FLEXHALER. 75 PULMOZYME ....................... 72 PURIXAN ............................ 109 pyrazinamide ........................ 107 PYRIDOSTIGMINE BROMIDE

............................................ 14 PYRIDOSTIGMINE BROMIDE

ER ....................................... 14 Q

QUASENSE ........................... 43 quetiapine fumarate ........ 61, 119 quinapril hcl ............................ 25 quinapril-hydrochlorothiazide 19 quinidine gluconate er ............ 21 quinidine sulfate ..................... 21 quinine sulfate ...................... 116

R

RABAVERT........................... 54 RALOXIFENE HCL .............. 44 ramipril ................................... 25 RANEXA ............................... 17 ranitidine hcl ........................... 32 RAPAMUNE .......................... 53 RAVICTI .............................. 127 REBETOL ............................ 121 RECLIPSEN ........................... 44 RECOMBIVAX HB ............... 54 REGRANEX .......................... 30 RELENZA DISKHALER .... 126 RELISTOR ............................. 31 REMICADE ........................... 53 REMODULIN ........................ 73 RENVELA ....................... 35, 36 repaglinide ............................ 136 repaglinide-metformin hcl .... 139 RESCRIPTOR ...................... 124 RESTASIS .............................. 58 RETROVIR .......................... 125 REVATIO............................... 73 REVLIMID................... 108, 109 REXULTI ............................. 119 REYATAZ ........................... 124 RIBASPHERE .............. 121, 122 RIBASPHERE RIBAPAK ... 122 ribavirin ........................ 121, 122 rifabutin ................................ 107 rifampin ................................ 107 RIFATER ............................. 107 riluzole .................................... 28 rimantadine hcl ..................... 126 ringers ................................... 132 RISEDRONATE SODIUM ...... 70 RISPERDAL CONSTA . 61, 119 risperidone ........ 61, 62, 119, 120 RITUXAN ............................ 109 RIVASTIGMINE TARTRATE . 10 rizatriptan benzoate ................ 63 ropinirole hcl .......................... 66 ropinirole hcl er ...................... 66 ROTARIX .............................. 54 ROTATEQ ............................. 54 ROZEREM ............................. 60 S

SABRIL ............................ 95, 96 SANDIMMUNE..................... 53

149

SANDOSTATIN LAR DEPOT ............................................ 49

SANTYL ................................ 30 SAPHRIS ....................... 62, 120 SAVELLA .............................. 26 SAVELLA TITRATION PACK

............................................ 26 SELEGILINE HCL ................. 66 selenium sulfide...................... 30 SELZENTRY ....................... 126 SENSIPAR ............................. 48 SEREVENT DISKUS ............ 76 SEROQUEL XR .... 62, 100, 120 sertraline hcl ................... 83, 102 SERTRALINE HCL .............. 102 SHAROBEL ........................... 44 SIGNIFOR ............................. 49 SIGNIFOR LAR .................... 49 sildenafil citrate ...................... 73 SILENOR ....................... 82, 103 silver sulfadiazine ................... 93 SIMBRINZA .......................... 56 simvastatin .............................. 22 sirolimus ................................. 53 SIRTURO ............................. 107 SIVEXTRO ............................ 86 sodium chloride .................... 129 sodium fluoride .................... 129 sodium phenylbutyrate ........... 34 sodium polystyrene sulfonate

.......................................... 128 SOLTAMOX ........................ 115 SOLU-CORTEF ......... 13, 39, 69 SOMATULINE DEPOT ........ 49 SOMAVERT .......................... 49 sorine ...................................... 21 sotalol hcl ............................... 21 SOTALOL HCL (AF) ............ 21 SOVALDI ............................ 122 SPIRIVA HANDIHALER ..... 75 SPIRIVA RESPIMAT ........... 75 spironolactone ........................ 23 SPIRONOLACTONE-HCTZ .. 19 SPRINTEC 28 ........................ 44 SPRYCEL ............................ 114 SRONYX ............................... 44 ssd ........................................... 93 stavudine............................... 125 sterile water for irrigation ..... 132 STIOLTO RESPIMAT .......... 71

STIVARGA .......................... 114 STRATTERA ......................... 28 streptomycin sulfate ............... 84 STRIBILD ............................ 123 SUBOXONE .......................... 68 SUCRAID ............................ 127 sucralfate ................................ 34 sulfacetamide sodium . 58, 93, 94 sulfacetamide-prednisolone ... 13,

58 sulfadiazine ............................. 94 sulfamethoxazole-trimethoprim

............................................ 94 SULFAMYLON ..................... 86 SULFASALAZINE ................ 69 sulindac ............................. 12, 81 sumatriptan ............................. 64 sumatriptan succinate ............. 64 SUMATRIPTAN SUCCINATE64 SUPRAX .......................... 88, 89 SUPREP BOWEL PREP...... 129 SUSTIVA ............................. 124 SUTENT ............................... 114 SYLATRON ......................... 122 SYMBICORT ......................... 72 SYMLINPEN 120 ................ 136 SYMLINPEN 60 .................. 136 SYNAGIS ............................... 50 SYNAREL.............................. 49 SYNERCID ............................ 87 SYNRIBO ............................ 109 SYNTHROID ......................... 47 SYPRINE ............................. 128 T

TABLOID ............................ 109 tacrolimus ......................... 30, 53 TAFINLAR .......................... 114 TAGRISSO .......................... 114 TAMIFLU ............................ 126 tamoxifen citrate ................... 115 tamsulosin hcl ......................... 35 TARCEVA ........................... 114 TARGRETIN ....................... 115 tarina fe 1/20 ........................... 44 TASIGNA ............................ 114 TAZORAC ............................. 30 TAZTIA XT ..................... 16, 17 TEFLARO .............................. 89 TEGRETOL ..................... 63, 97 TEGRETOL-XR .............. 63, 97

TEKTURNA........................... 17 TEKTURNA HCT.................. 19 temazepam .............................. 60 tenivac..................................... 54 terazosin hcl ...................... 14, 35 terbinafine hcl ....................... 106 terbutaline sulfate ................... 76 terconazole ............................ 106 testosterone cypionate ............ 45 testosterone enanthate ............. 45 tetanus-diphtheria toxoids td .. 55 tetrabenazine ........................... 28 THALOMID ......................... 108 THEO-24 ................................ 77 THEOPHYLLINE .................. 77 THEOPHYLLINE ER ............. 77 thioridazine hcl ..................... 117 thiotepa ................................. 108 THIOTHIXENE ................... 117 TIAGABINE HCL ................. 96 TIKOSYN............................... 21 timolol maleate ................. 56, 64 TIMOLOL MALEATE .......... 15 TIVICAY .............................. 123 tizanidine hcl .................. 69, 139 TOBRADEX .......................... 84 tobramycin .............................. 84 tobramycin sulfate .................. 85 tobramycin-dexamethasone .... 58 TOBREX ................................ 85 tolazamide............................. 136 tolbutamide ........................... 137 tolterodine tartrate .................. 35 tolterodine tartrate er .............. 35 topiramate ......................... 64, 98 TOPIRAMATE ........................ 98 topiramate er ........................... 98 TOPOSAR ............................ 112 topotecan hcl ......................... 113 torsemide ................................ 24 TPN ELECTROLYTES ....... 132 TRACLEER ........................... 73 TRADJENTA ....................... 137 tramadol hcl ............................ 78 tramadol-acetaminophen ........ 80 trandolapril ............................. 25 tranexamic acid ..................... 134 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)

.................................... 33, 104

150

TRANYLCYPROMINE SULFATE ......................... 100

TRAVASOL......................... 132 TRAVATAN Z ...................... 59 TRAVOPROST ...................... 59 trazodone hcl ........................ 100 TREANDA ........................... 112 TRECATOR ......................... 107 TRELSTAR MIXJECT .......... 49 tretinoin .......................... 30, 115 triamcinolone acetonide ... 40, 59 triamterene-hctz ...................... 19 triderm .................................... 40 TRIFLUOPERAZINE HCL . 117 trifluridine............................. 122 trihexyphenidyl hcl ................. 66 TRI-LEGEST FE.................... 44 trilyte ...................................... 34 trimethoprim ........................... 86 TRIMIPRAMINE MALEATE

.......................................... 103 trinessa (28) ............................ 44 tri-previfem............................. 44 TRISENOX .......................... 112 tri-sprintec .............................. 44 TRIUMEQ ............................ 126 trivora (28).............................. 44 TROPHAMINE .................... 132 trospium chloride.................... 35 TRUMENBA ......................... 55 TRUVADA .......................... 125 TWINRIX............................... 55 TYBOST .............................. 126 TYGACIL .............................. 86 TYKERB .............................. 114 TYPHIM VI ........................... 55 TYSABRI ......................... 28, 51 TYZEKA .............................. 121 U

UCERIS ............................ 31, 32 ULORIC ................................. 11 unithroid ................................. 48 UPTRAVI......................... 17, 18 URSODIOL ............................ 31 V

VAGIFEM .............................. 45 valacyclovir hcl .................... 122 VALCHLOR .................. 30, 108

VALCYTE ........................... 120 valganciclovir hcl ................. 120 valproate sodium .................... 96 valproic acid ......... 63, 64, 65, 96 VALPROIC ACID ................... 96 valsartan.................................. 20 valsartan-hydrochlorothiazide 20 vancomycin hcl....................... 86 VANDAZOLE ....................... 86 VAQTA .................................. 55 VARIVAX.............................. 55 VASCEPA .............................. 23 VELCADE ........................... 112 VELIVET ............................... 44 venlafaxine hcl ....................... 84 VENLAFAXINE HCL ......... 102 venlafaxine hcl er ..... 83, 84, 102 VENTOLIN HFA ................... 76 verapamil hcl .......................... 17 verapamil hcl er ...................... 17 VERAPAMIL HCL ER ............ 17 VERSACLOZ ...................... 117 VESICARE ............................ 35 VESTURA.............................. 44 VICTOZA ............................ 137 VIDEX.................................. 125 VIGAMOX ............................. 93 VIIBRYD ............................. 102 VIIBRYD STARTER PACK

.......................................... 102 VIMPAT ................................. 97 vinblastine sulfate ................. 112 vincasar pfs ........................... 112 vincristine sulfate ................. 112 vinorelbine tartrate ............... 112 VIRACEPT .......................... 124 VIRAMUNE XR .................. 124 VIREAD ....................... 121, 125 VITEKTA ............................. 123 VOLTAREN .................... 30, 81 voriconazole ......................... 106 VOTRIENT .......................... 114 VPRIV .................................. 127 VRAYLAR ........................... 120 VYFEMLA ............................. 44 W

warfarin sodium .................... 134 WELCHOL .................... 23, 137

X

XALKORI ............................ 114 XARELTO ........................... 134 XARELTO STARTER PACK

.......................................... 134 XGEVA .................................. 71 XIFAXAN ........................ 31, 86 XIGDUO XR ........................ 137 XOLAIR ................................. 72 XOPENEX HFA .................... 77 XTANDI ............................... 108 XYREM .................................. 60 Y

YERVOY ............................. 109 YF-VAX ................................. 55 Z

zafirlukast ............................... 75 ZALEPLON............................. 60 ZALTRAP ............................ 109 ZANOSAR ............................. 85 ZAVESCA ............................ 127 ZAZOLE............................... 107 ZELBORAF ......................... 115 ZEMAIRA .............................. 71 ZENATANE ........................... 30 ZENCHENT ........................... 44 ZENPEP ............................... 127 ZETIA..................................... 23 ZIAGEN ............................... 125 zidovudine ............................ 125 ziprasidone hcl ................ 62, 120 ZIRGAN ............................... 120 zoledronic acid........................ 71 ZOLINZA ..................... 107, 113 zolmitriptan............................. 64 zolpidem tartrate ..................... 61 ZOLPIDEM TARTRATE ER... 61 ZONISAMIDE......................... 98 ZONTIVITY......................... 132 ZORTRESS ............................ 53 ZOSTAVAX........................... 55 ZOVIA 1/35E (28) ................. 44 ZOVIA 1/50E (28) ................. 44 ZYDELIG ............................. 113 ZYKADIA ............................ 115 ZYTIGA ............................... 108 ZYVOX .................................. 87

151

Este formulario fue actualizado el 1 de junio de 2016. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de MMM al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos); o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-333-5469, lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite www.mmm-pr.com. Medicare y Mucho Más es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en Medicare y Mucho Más depende de la renovación del contrato. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento podría estar disponible en diferentes formatos, incluyendo Braille, letras grandes, audio o en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Afiliado al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos) para información adicional de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Usuarios TTY deben llamar al 1-866-333-5469). Servicios al Afiliado también ofrece servicios de intérprete de idiomas de manera gratuita para afiliados que no hablen español. This document may be available in alternate formats such as Braille, large print, audio or other languages. Please contact our Member Services number at 787-620-2397 (Metro Area), 1-866-333-5470 (toll free) for additional information, Monday through Sunday; from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (TTY users should call 1-866-333-5469). Member Services also offers free language interpreter services available for non-Spanish speaking members. H4003 - MMM Healthcare, LLC Y0049_2016 1085 0003 2 File & Use 08242015 CMS Accepted

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