RESUMENLa enfermedad obstructiva del intestino delgado en elpaciente mayor, es una entidad frecuente, pero debido a losefectos del envejecimiento y las enfermedades asociadas, elcuadro clnico generalmente es confuso y el diagnsticodiferencial difcil, en consecuencia, se debe tener un mayorndice de sospecha que en los pacientes jvenes. Se pre-senta a un paciente varn de 77 aos de edad, que consul-t por un cuadro de suboclusin intestinal, secundario a unaestenosis inflamatoria del leon terminal. Se realiz resec-cin de la lesin y el estudio histolgico de la pieza quirrgi-ca result ser una enfermedad de Crohn. No se considernecesario tratamiento complementario y el paciente estlibre de enfermedad seis meses despus. Motivados poreste caso clnico, los autores intentamos describir, los diver-sos procesos implicados en el diagnstico diferencial, de laenfermedad obstructiva del intestino delgado en el pacientemayor e incluimos una puesta al da de los nuevos mtodosdiagnsticos.

Palabras clave:

Enfermedad obstructiva paciente mayor. Obstruccin intes-tino delgado. Enfermedad intestino delgado. Diagnosticodiferencial.

ABSTRACTObstructive disease of the small bowel in the elderlypatient is a frequent entity, but due to the effect of agingand the associated diseases, the clinical picture generallyis confusing and differential diagnosis is very difficult, inconsequence physicians caring for elderly patients musthave a high index of suspicion for the same gastrointesti-nal diseases that afflict young adults. We present a 77year-old male that showed a clinical picture of an incom-plete bowel obstruction secondary to inflammatory strictu-re of the terminal ileum. We performed a surgical resec-tion of the affected ileum and the histological study of thesurgical piece was compatible with Crohns disease. Wedid not consider necessary a complementary treatmentand the patient is free of disease six months later. Theauthors attempt to describe the multiple disorders impli-cated in the differential diagnosis of the obstructive disea-se of the small bowel in the elderly patient, including anupdate on the newer methods of diagnosis.

Key words:

Obstructive disease elderly patient. Small bowel obs-truction. Small bowel disease. Differential diagnosis.

Enfermedad obstructiva del intestino delgado en el paciente geritrico: Diagnstico diferencial

Obstructive disease of small bowell disease in the eldery: differential diagnosis

Correspondencia:J. Carvajal Balaguera

C/ Tllez ,30, Escalera 12, 2., puerta 328007 Madrid

josuecarvajal@yahoo.es

Carvajal J . , Gmez-Pavn J.

Camuas J . , Martin M., Oliart S.

Macho O., Gmez A., Pea L.

Cerquel la C.

Servicio de Ciruga General y Servicio de Geriatra,Hospital Central de la Cruz RojaSan Jos y Santa Adela de Madrid

MAPFRE MEDICINA, 2006; 17: 81-89

INTRODUCCIN

El intestino delgado en el paciente geritrico se veafectado, fundamentalmente por procesos obs-tructivos, inflamatorios, isqumicos, hemorrgi-cos y neoplsicos. La oclusin total o parcial, es engran medida, el trastorno ms frecuente del intesti-no delgado en el paciente anciano y est asociado auna significativa morbilidad y mortalidad. Esteproceso debe diferenciarse del leo adinmico refle-jo secundario a diversas patologas intra y extrape-ritoneales y cuya mejora depende de la resolucinde la enfermedad de base. Esta entidad se ve agra-vada en el paciente mayor por la inmovilidad, estre-imiento, patologas asociadas y la ingesta demltiples medicamentos fundamentalmente anti-colinergicos y psicotropos.

La enfermedad obstructiva primaria o secundaria,en el paciente mayor, debido a los efectos del enve-jecimiento sobre el intestino delgado, presenta algu-nas particularidades, por lo que requieren un manejodiferenciado (1).

Con ocasin de haber tratado un paciente de 77aos de edad, con un cuadro de suboclusin intes-tinal secundaria a estenosis inflamatoria del leoterminal, hemos decidido realizar este trabajo con elpropsito de revisar el diagnstico diferencial, de laenfermedad obstructiva del intestino delgado, en elpaciente mayor, teniendo en cuenta sus particulari-dades derivadas del envejecimiento.

CASO CLNICO

Paciente varn de 77 aos de edad, segmentectomapulmn derecho por carcinoma epidermoide y radio-terapia en 1994, ictus en territorio de arteria cerebralmedia izquierda secundario a embolizacin de las arte-ras bronquiales por hemoptisis, con afasia motora,hemipleja espstica derecha y crisis comiciales comosecuelas, intervenido de carcinoma epidermoide de piellabio inferior y cuadro de colecistitis aguda tratada deforma conservadora. Acude a la consulta de geriatrapor presentar dolor abdominal de tres meses de evo-lucin, tipo clico, no relacionado con la ingesta,acompaado de vmitos biliosos, anorexia, prdidade peso no cuantificada y cambios del ritmo intesti-nal. En la exploracin fsica destaca un pacienteconsciente, con hemiparesia derecha y afasia motora.

TA: 110/60, afebril, hidratado y marcada delgadez.Cabeza, cuello y auscultacin cardiopulmonar sin alte-raciones. Abdomen distendido, depresible, dolorosoa la palpacin profunda en fosa iliaca derecha, sin sig-nos de irritacin peritoneal, sin masas, sin hernias, nivisceromegalias. Hemograma con normalidad delas tres series, VSG: 55/78, coagulacin, ionogra-ma, magnesio, calcio, fsforo, funcin renal, hepticay tiroidea, vitamina B12, cido flico, metabolismodel hierro, gasometra arterial y marcadores tumorales(antgeno carcinoembrinico y alfa-fetoprotenas), sinalteraciones. Protenas totales 8,7 g/l, albumina 3,2 g/ly prealbmina 14 g/l. Radiografa de trax: Prdidade volumen del pulmn derecho a expensas del lbu-lo medio en relacin a ciruga previa. Radiografa deabdomen: Asas de intestino delgado marcadamentedistendidas con niveles hidro-areos. Ecografa abdo-minal: Colelitiasis. Asas de intestino delgado dis-tendidas y con niveles hidro-areos. Con impresindiagnstica de suboclusin intestinal, se inicia trata-miento mdico consistente en sueroterpia, reposointestinal y descompresin gastrointestinal, obte-nindose mejora. Se realiza enema opaco (Fig. 1), quemuestra estenosis de leon terminal y dilatacin pre-estentica. Sin descartarse una lesin inflamatoria oisqumica puede tratarse de una lesin neoplsica. Enla TAC de abdomen (Fig. 2) y a nivel del leon terminalse aprecia engrosamiento mural concntrico y reduc-cin del dimetro de la luz, sin afectacin de tejidosadyacentes y dilatacin proximal. Puede tratarse deuna enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis

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Figura 1. Radiografa de detalle del leon terminal en que seadvierte estenosis de la luz intestinal por engrosamiento de lapared y dilatacin del asa prestentica.

o linfoma sin excluirse lesin isqumica o neofor-macin intestinal primaria. Colonoscopia, sin alte-raciones. El paciente es intervenido quirrgicamente.Tras la laparotoma, se encuentra estenosis nica deintestino delgado a nivel del leon terminal de 4 cm delongitud, a 7 cm de la vlvula ileocecal sin otra alte-racin, por lo que se realiza reseccin segmentaria yanastomosis latero-lateral, con buena evolucin pos-toperatoria. El estudio histolgico de la pieza qui-rrgica result compatible con enfermedad de Crohn(Fig. 3). Dadas las caractersticas clnicas del pacien-te y la extensin de la enfermedad, no se consideroportuno tratamiento complementario. El paciente seencuentra libre de enfermedad 6 meses despus.

DISCUSIN

La enfermedad obstructiva del intestino delgadoparcial o total, es secundaria a lesiones primarias osecundarias del intestino delgado. En el pacientegeritrico, el 53% de los casos son debidos a procesosherniarios, el 39% a adherencias, el 3% a neoplasiasy el 6% a otros procesos, fundamentalmente infla-matorios (2).

Hernias

Con la edad se incrementa la presencia de herniastanto externas como internas. Este incremento esdebido al aumento de la presin abdominal porestreimiento, sndrome prosttico, tos crnica y laxi-tud de los tejidos o por ciruga previa en el caso de lashernias internas o incisionales.

La incidencia de hernia de la pared abdominal enel paciente varn mayor de 65 aos es de 13 por1000 y la incidencia en mujeres es de 4 por 10000(3).Cerca del 20% de las intervenciones de hernia enel paciente anciano, se realizan de urgencia porincarceracin y obstruccin intestinal. De estos, el30% requieren reseccin intestinal por estrangula-cin. La hernia inguinal indirecta y la crural son lashernias ms proclives incarcerarse (4).

Las hernias incisionales en el paciente mayor,constituye un motivo importante de patologa obs-tructiva total o parcial, del intestino delgado, ya seapor adherencias o por incarceracin de asas, lo queconlleva una morbilidad nada desdeable, peroque en el paciente anciano se suele subestimar.

Las hernias internas son mucho ms frecuentes enel paciente geritrico y constituyen el 5% de loscasos de obstruccin intestinal (2). La mayor partede estas hernias se producen a travs de defectosmesentricos que se establecen tras ciruga abdo-minal. En ocasiones producen cuadros clnicos dedifcil diagnstico diferencial con otros procesosobstructivos.

La hernia obturatriz, es una entidad rara en lapoblacin general, no as en el paciente anciano.Suele encontrarse en pacientes muy debilitados. Sondebidas a la relajacin de la musculatura plvica,prdida de la grasa extraperitoneal, multiparidady al aumento de la presin intraabdominal. Puedegenerar un cuadro obstructivo, pero como habi-

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Figura 2. TAC de pelvis en la que se aprecia engrosamiento cir-cunferencial de la pared intestinal con franca estenosis de la luz(flecha).

Figura 3. Microfotografa: H/E x 40. Pared de intestino delgadocon afectacin inflamatoria transmural. Mucosa hipermica irre-gular, de aspecto regenerativo. Obliteracin muscular de lasubmucosa. Todo compatible con enfermedad de Crohn.

tualmente no presenta manifestaciones externas nose sospecha, por lo que el diagnstico no se esta-blece hasta el momento de la intervencin en msdel 60% de los casos. El 50% de estos casos requie-re reseccin intestinal con una mortalidad opera-toria hasta del 20% (5,6).

La hernia inguinoescrotal se encuentra conmayor frecuencia en el anciano, es de larga evo-lucin y contiene habitualmente gran parte de lasvsceras abdominales, son difciles de reducir porlo que en no pocos casos plantean verdadaderosproblemas de diagnstico diferencial con otroscuadros obstructivos (7).

La hernia crural afecta fundamentalmente a lamujer mayor. Generalmente cursa asintomtica.Con frecuencia, hasta en un 75% de los casos, laoclusin o suboclusin intestinal por incarcera-cin, es el primer signo de hernia crural en estegrupo de edad (7). La reduccin forzada puede lle-gar a causar perforacin del asa incarcerada oestrangulada, que por las caractersticas del dolor enel paciente de edad avanzada, a menudo no mani-fiesta signos de inflamacin peritoneal.

Los avances actuales de las tcnicas anestsicas yquirrgicas, el uso de prtesis (mallas) que permitentcnicas de reparacin sin tensin, ofrecen unamayor seguridad y eficacia a los procedimientosquirrgicos. El paciente anciano, es el que ms sebeneficia de estos avances. En contraste con losbuenos resultados tras la intervencin programada,la operacin de urgencia conlleva una morbilidadsuperior al 50% y una mortalidad hasta del 14% delos casos (8). Por lo que en la actualidad est indicadala reparacin programada que implica un mnimoriesgo, ya que como hemos visto, la reparacin deurgencia se acompaa de una morbi-mortalidadexcesiva. Sin embargo, esta patologa en este grupode pacientes est muy infravalorada y habitual-mente no se le da la importancia clnica que repre-senta, hasta el punto de que ms del 70% de lospaciente portadores de hernia no se les remite paracorreccin quirrgica (9).

Adherencias

Las adherencias postoperatorias constituyen el80% de los casos de oclusin o suboclusin intestinalpor adherencias y el 20% restante son de carcter

inflamatorio, como peritonitis bacteriana, diverti-culitis, apendicitis, enfermedad plvica antigua o ainfecciones primarias como tuberculosis (4). Con fre-cuencia, los signos y sntomas de la infeccin sub-yacente en el paciente mayor, son tan sutiles que nopuede sospecharse el diagnstico correcto hastaque sobreviene la obstruccin.

Neoplasias

El intestino delgado constituye el 75% de la lon-gitud y el 90% de la superficie de todo el tracto diges-tivo, no obstante los tumores malignos son raros yslo constituyen entre 1 y 2% de todos los cnceresde origen digestivo (10). En ancianos, esta inciden-cia relativa es incluso menor. En una serie de pacien-tes mayores de 80 aos de edad, slo una de las 140lesiones malignas del tubo digestivo se origin en elintestino delgado (11). En el leon terminal, el tumorcarcinoide es la neoplasia maligna ms frecuente enel paciente geritrico (58,6%), seguido por el ade-nocarcinoma (19,5%), sarcoma (17,2%) y linfomasen el 4,5% de los casos, mientras que en el pacientejoven el adenocarcinoma es el ms frecuente (12). Enel anciano, el adenocarcinoma y el sarcoma, tie-nen peor pronstico, ya que la supervivencia es de tanslo del 20% y del 25%, respectivamente (13).

La presentacin clnica de las lesiones malignas enel paciente mayor, habitualmente son inespecfi-cas, se solapan con otras patologas, por lo quegeneralmente no se sospechan y consecuentementeel diagnostico se establece despus de mucho tiem-po. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominalque se presenta entre el 50% y el 80% de los casos,seguido por prdida de peso, masa abdominal osntomas obstructivos o pseudoobstructivos (7).

Otra de las entidades a considerar en el diagnsticodiferencial de los cuadros oclusivos y suboclusivosen el paciente mayor, es la enfermedad metastsicade la cavidad peritoneal. Generalmente, las mets-tasis peritoneales provienen de lesiones malignas decolon, pncreas, estmago, aparato genital, mama,pulmn y melanomas (1,7). En estos casos, laslesiones obstructivas totales o parciales, son a menu-do multifocales, por lo que en la mayora de los casosslo es posible la derivacin. La tasa de mortalidadoperatoria en el aciano tras estas intervenciones essuperior al 35% (14), por lo que la decisin de

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intervenir quirrgicamente a estos paciente es par-ticularmente difcil. Sin embargo, los antecedentesde enfermedad maligna no siempre son la causadel proceso obstructivo, pues hasta en un 38% (1) delos pacientes en quienes se sospecha oclusin malig-na, se encuentra una lesin benigna como causadel proceso.

Los tumores benignos del intestino delgado comoadenomas, leiomiomas y lipomas pueden ser tambinobjeto de diagnostico diferencial de cuadros oclusivoso subooclusivos de intestino delgado, ya que puedenejercer como eje de invaginaciones (1).

Lesiones inflamatorias

Las lesiones inflamatorias del intestino delgado,pueden ser objeto de diagnstico diferencial de loscuadros oclusivos o suboclusivos en el pacientemayor. Entre los procesos inflamatorios cabe des-tacar, ante todo, la apendicitis aguda.

La apendicitis agua es la patologa quirrgica deurgencia ms frecuente. En el paciente geritricorepresenta, aproximadamente el 10% de las ope-raciones urgentes (15). Es una enfermedad graveen el paciente mayor, pues su mortalidad puedealcanzar hasta el 15% (16). Las complicaciones dela apendicetoma, que se presentan hasta en un20% (15) en la poblacin general, son ms fre-cuentes en el paciente anciano. A esta elevadamorbilidad contribuyen las enfermedades con-comitantes, retraso en el diagnstico por que nose sospecha y demora en la decisin quirrgica. Porestas razones, se intervienen procesos muy evo-lucionados como apendicitis perforada y gan-grena apendicular. A ello contribuye lasmodificaciones anatmicas propias de la edad,como el ensanchamiento de luz apendicular, alte-raciones estructurales de la pared y dficit en lairrigacin arterial por la arterosclerosis.

Habitualmente, el cuadro de apendicitis agudaen el paciente geritrico es atpico. En general, el cua-dro clnico tiene un comienzo ms solapado y evo-luciona, con sntomas atenuados, hacia una de lasformas anatomo-clnicas propias de los ancianos, queno son ms que la expresin del desarrollo local pro-longado del proceso. Se describen dos modalidades:La forma oclusiva, como consecuencia del atrapa-miento del intestino delgado en el proceso infla-

matorio y la forma tumoral debido a la presencia deun plastrn, de evolucin lenta, que imita a un cn-cer de ciego o colon ascendente.

Existen dos picos mximos de incidencia de laenfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosay enfermedad de Crohn). El primero en el tercer dece-nio de la vida y el segundo en el sptimo decenio. Sepresenta por primera vez despus de los 60 aos,aproximadamente en el 20% y despus de los 70aos, en el 10% de los casos (17), como el caso quepresentamos.

La enfermedad de Crohn en el anciano, presentaalgunas caractersticas particulares en relacin aotras edades: Afecta principalmente al sexo feme-nino, compromete leon terminal, colon derecho ycolon distal en casi el 90 % de los casos, es muy rarala afectacin extensa del colon y del intestino del-gado, los sntomas suelen ser inespecficos por lo queno se sospecha y consecuentemente el diagnsticohabitualmente es tardo, tienen buena respuesta altratamiento, presentan tasas bajas de recidiva ymortalidad (18). El 90% de los pacientes con enfer-medad en el intestino delgado, tienen afectado elleon terminal (19).

Los sntomas de la enfermedad de Crohn, sonmuy variados, abarcan desde dolor abdominalintenso, hasta anorexia pertinaz o fiebre prolonga-da. El dolor abdominal es el sntoma ms frecuenteen un 60% (19) de los casos, generalmente localizadoen fosa iliaca derecha y/o hipogastrio, es de tipo cli-co debido a la estenosis del ilion terminal. La oclu-sin u suboclusin intestinal es una caractersticaimportante en la historia natural de la enfermedadde Crohn, tanto que debe descartarse siempre anteun dolor abdominal mantenido en el tiempo.

En los perodos iniciales de la enfermedad, lacombinacin de edema y contractura de la paredintestinal, produce dolor post-prandial, por el pasodel alimento por una zona estrecha. Posteriormen-te, esta inflamacin evoluciona hacia una estrechezfibroestentica. Los pacientes manifiestan cuadrosoclusivos o suboclusivos intermitentes (20), como losque presentaba nuestro enfermo.

La prdida de peso se presenta en el 50 al 70% delos casos. La prdida de peso, la anorexia, la anemiay fiebre, traducen afectacin intestinal, debido amala absorcin, fstulas y abscesos. En ms del30% de los casos, se presentan sntomas perianales

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causados por fisuras trpidas, fstulas y abscesos derepeticin que en ocasiones anteceden a los sntomasabdominales (19,20). Nuestro paciente, referamarcada anorexia con prdida de peso, pero sinalteraciones perianales. En la exploracin fsica, loms caracterstico es la distensin abdominal y sen-sacin de masa dolorosa en fosa iliaca derecha ehipogastrio, debido a la inflamacin del ilion ter-minal. Sin embargo, en la prctica en el pacientemayor, la exploracin es inespecfica, de manera queel diagnstico en muchos casos es por exclusin,como ha ocurrido en nuestro caso.

Las manifestaciones extraintestinales de la enfer-medad de Crohn, a nivel ocular, osteoarticular yheptico, nos permite tambin, orientar el diag-nstico diferencial ante cuadros abdominales con sos-pecha de obstruccin o pseudobstruccin.

En el proceso diagnstico de la enfermedad deCrohn, los estudios con contraste son esenciales yaque nos permiten valorar extensin, severidad ycomplicaciones asociadas. En el colon, se puedeapreciar edema, rigidez, estenosis y fstula. El trn-sito intestinal, permite apreciar engrosamiento dela pared y estrechamiento endoluminal largo ocorto. Cuando la estenosis es larga se conoce comoel signo de la cuerda. La estenosis corta asocia-da a dilatacin proximal, como la que presentabanuestro enfermo, se correlaciona con estenosisseveras y requieren habitualmente correccin qui-rrgica. Estas estenosis cortas pueden ser solitariaso mltiples. La estenosis corta y nica, como ennuestro caso, suele afectar al leon terminal en30% de los caso (21).

Otro aspecto radiolgico, es el compromiso asi-mtrico del segmento afecto. Esta imagen es muysugestiva de enfermedad inflamatoria, pero no espe-cfica, ya que puede verse en otros procesos comomesenteritis retrctil, linfomas, tumor carcinoide,metstasis, escleroderma , enteritis isqumica, tumorinflamatorio miofibroblstico mesentrico o enfer-medad de Crohn apendicular.

Cuando la afectacin est confinada al colon, larepuesta al tratamiento medico en el anciano esexcelente, por el contrario cuando la enfermedadcompromete al leon, como en nuestro caso, la res-puesta es menos eficaz y en consecuencia, en estoscasos est indicado el tratamiento quirrgico. En eltrabajo de Fabricus y Col (18), el 86% de los pacien-

tes, con esta distribucin de la enfermedad requi-rieron tratamiento quirrgico. A pesar de la edad, elpaciente mayor suele tolerar bien estas interven-ciones, con una posibilidad de recidiva cinco vecesmenor que los pacientes ms jvenes y una tasa demortalidad en torno al 10% (17). Con estos argu-mentos, se tom la decisin de intervenir quirrgi-camente a nuestro paciente.

La obstruccin del intestino delgado por obtu-racin de la luz, en la poblacin general, es unaeventualidad rara, pero en el paciente mayorcobra una gran importancia, hasta el punto deque debe sospecharse siempre ante un cuadrooclusivo o suboclusivo en esta edad. Los bezoaresy los clculos biliares son las causas ms frecuen-tes de obturacin intestinal, por impactacin anivel del leon distal.

Los bezoares constituyen entre el 2 y 3% de las cau-sas de obstruccin intestinal, porcentaje que se veincrementado tras vagotona y piloroplstia . En elpaciente anciano estos porcentajes son mayores,debido a las deficiencias en la masticacin, hipo-clorhidria y trastornos de la motilidad gstrica (22).

El leo biliar es causa de obstruccin intestinal, enla poblacin general, entre el 1 y el 3% de loscasos. Sin embargo, en el paciente mayor de 65aos asciende hasta en el 25% de los casos y se pro-duce con una proporcin entre mujeres y hombresde 4:1 (23). Aunque el 100% de los pacientes pre-sentan colecistitis crnica en el momento del diag-nstico, slo la mitad han tenido clicos biliares. Lamayora de estos pacientes presenta dolor abdominalintermitente, vmitos y distensin abdominal com-patibles con oclusin intestinal parcial, como los sn-tomas que presentaba nuestro enfermo. Noobstante, tras la impactacin del clculo o clculos,sobrevienen los sntomas de oclusin intestinalcompleta. En el paciente mayor los sntomas inicialesde leo biliar, son inespecficos, por lo que no se sos-pecha y el diagnstico preoperatorio se difiere,con un mayor deterioro del paciente ya de por simuy debilitado (23).

La tuberculosis primaria de intestino delgado esmuy rara, generalmente es secundaria a disemi-nacin hematgena de primoinfeccin pulmonary afecta principalmente el leo terminal. Puedemanifestarse, por dolor abdominal, anorexia yprdida de peso, debido a estenosis, oclusin o

incluso perforacin intestinal. Por lo que debesospecharse, ante un dolor abdominal prolongadocon repercusin sistmica y estenosis del leonterminal, como el cuadro que presentaba nuestroenfermo, no obstante, el antecedente epidemiol-gico y la prueba de tuberculina nos ayudan a con-firmar la sospecha (7).

La lesiones inflamatorias del intestino delgadoinducidas por radiacin, produce una vasculitisobliterante progresiva, con esfacelos y ulceracinde la mucosa intestinal que progresa a fibrosis yatrofia de la pared intestinal. En el paciente ancia-no, estas lesiones se ven agravadas por la presen-cia de ateroesclerosis, hipertensin y diabetes.Como consecuencia sobrevienen estenosis, adhe-rencias, perforaciones y fstulas. Las estenosis yadherencias pueden manifestarse, como cuadrosobstructivos o pseudobstructivos secundarios aenteritis radica (24).

Hematomas

Los hematomas intramurales debidos a trauma-tismos cerrados o a tratamientos anticoagulantesmuy frecuentes en pacientes ancianos puedenproducir grados variables de obstruccin intesti-nal, muy difcil de diagnosticar, por lo que se preci-sa de un alto ndice de sospecha y sobre todo, teneren cuenta el antecedente traumtico o el trata-miento con anticoagulantes como acecumarol,ximelogastram o heparina (7).

Enteropata isqumica

Las enteropatas isqumicas, son producidas porarteriopata crnica oclusiva de la arteria mesentrica, generalmente debido a arteroesclero-sis. La isquemia mesentrica crnica es un entidadrelativamente frecuente en la edad geriatrica y semanifiesta habitualmente por dolor abdominalpostprandial (angina abdominal), prdida de peso ytrastornos de la motilidad intestinal. Los trastornosde la motilidad intestinal se manifiestan por cuadrossuboclusiovos debido a estenosis isqumica de laparede intestinal. A pesar de su relativa frecuencia enel paciente anciano, debe sospecharse tras descartarotras causas ms frecuentes de dolor abdominal yprdida de peso (25).

Aspectos diagnsticos

El diagnstico de obstruccin puede hacerse en el50 al 60% de los casos mediante una buena historiaclnica, una cuidadosa exploracin fsica, una ana-ltica bsica y un estudio radiolgico del trax yabdomen en diversas proyecciones (1).

Es frecuente observar en el paciente anciano, uncierta disparidad entre los aspectos clnicos y los an-lisis de laboratorio; no es raro encontrar un pacien-te con un defensa abdominal importante y unovalores de laboratorio casi entre lmites normales.Con todo, la evaluacin clnica del dolor abdominalde etiologa obstructiva, en el paciente anciano,tiene ms importancia que las pruebas de laboratorioen la decisin de realizar pruebas especiales o de pre-cisar intervencin quirrgica.

Un de los problemas ms importantes a resolver enel diagnstico diferencial de los procesos obstruc-tivos, es de la oclusin con o sin estrangulacin, porlo que es preciso recurrir a todos los medios diag-nsticos dado que el tratamiento precoz es de impor-tancia vital (1).

La ecografa es til en el diagnstico diferencial dedolor abdominal, por que permite descartar cole-cistitis, apendicitis, patologa ginecolgica y lesionesocupantes de espacio, que puedan ocasionar leoreflejo. Cuando se sospecha estenosis son de utilidadlas pruebas con contraste (26)

La TAC y la RM, son pruebas de gran utilidad enel diagnstico diferencial de los cuadros oclusi-vos y subcoclusivos del intestino delgado, por quepermite evaluar la etiologa, el grado y la gravedadde la obstruccin. La posibilidad de demostrardirectamente la pared intestinal, rganos abdo-minales vecinos, mesenterio y retroperitoneo, per-mite el diagnostico de la obstruccin y suscomplicaciones. Pueden tambin, demostrar engro-samiento de la pared intestinal, inflamacin delmesenterio, cambios vasculares, tumoraciones,abscesos y adenopatas mesentricas. Tambinpueden demostrar hidronefrosis, clculos biliaresy clculos en vas urinarias (27).

La endoscopia es importante en los casos suboclu-sivos. Se precisa para biopsiar lesiones sospechosas,como estenosis, ulceras o masas. La intubacin de lavlvula ileocecal durante la colonoscopia permite elexamen y biopsia del leon terminal. Si se descarta

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malignidad puede optarse por dilatacin con globo atravs del endoscopio. Las estenosis ms adecuadaspara ser tratadas por endoscopia son las cortas, aisladasy con signos de inflamacin leves (28).

Tratamiento

El tratamiento de la oclusin intestinal depende delgrado de la obstruccin, de la situacin clnica delpaciente y del riesgo de estrangulacin. La obs-truccin parcial, se resuelve en 24 a 48 horas,mediante descompresin con sonda nasogstricaen el 80% de los casos (1). Tras la resolucin debenhacerse todos los estudios necesarios para establecerla etiologa. La oclusin completa, por otra parte,requiere intervencin quirrgica en el 80% (1) de loscasos. Desafortunadamente, a causa de la falta demarcadores precisos, en la poblacin general sehace el diagnstico correcto de estrangulacin antesde la intervencin tan slo en el 25% de los casos(29). En el paciente mayor, debido a que el cuadro cl-nico es confuso, este porcentaje es an menor. Se hanestudiado diversos marcadores, sin que se hayaencontrado alguna prueba que permita discrimi-nar entre la oclusin mecnica con y sin estrangu-lacin (1). Por tanto es de importancia capital nodiferir la intervencin quirrgica en el paciente

mayor, ya que se ha confirmado que en esta edad esnecesaria la reseccin intestinal por estrangulacinhasta en el 50% de los casos, mientras que en lospacientes jvenes slo es preciso en el 8% (2,14).

CONCLUSIN

Los trastornos obstructivos del intestino delgadoen el paciente anciano, sean primaros o secundarios,son frecuentes y se caracterizan por manifestacionesvagas y signos confusos. El diagnstico habitual-mente es tardo, por que no se sospecha, por loque suele retrasarse el inicio del tratamiento, cau-sando una alta tasa de morbimortalidad. No obs-tante, es posible un tratamiento oportuno conbuenos resultados, en tanto que se conozcan lasparticularidades de presentacin de estos trastornosen el paciente mayor y se adopte una actitud activaante las manifestaciones iniciales, dado que la edad,no es suficiente argumento para rechazar un trata-miento potencialmente til.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos la colaboracin de la Dra. MaraLuisa Gonzlez Morales, por su aportacin enel estudio histolgico de la pieza quirrgica.

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