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Midentistry
Mínima Intervención (MI) En Odontología Compendio basado en la – Evidencia
Edición 1.4
Midentistry
Mínima Intervención (MI) En Odontología Compendio basado en la – Evidencia www.mi-compendium.org
Edición 1.4
Base de datos en línea:
www.mi-compendium.org
Agradecimientos:
Instituciones Division of Public Oral Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa Department of Restorative Dentistry, University of Melbourne, Australia School of Dentistry, University of Brasilia, Brasilia DF, Brazil Department of Orthodontics and Paediatric Dentistry, University of São Paulo, Brazil São Leopoldo Mandic Research Center, Campinas, São Paulo, Brazil King's College London Dental Institute, London, United Kingdom Revistas Acta Odontologica Scandinavica, Stockholm, Sweden BMC Medical Research Methodology, London, UK Clinical Oral Investigations, Springer/International Dental Materials, Elsevier, Amsterdam, the Netherlands European Archives of Paediatric Dentistry, Leeds, UK European Journal of Paediatric Dentistry, Roma, Italy European Journal of Prosthodontic and Restorative Dentistry, Newcastle u.T., UK International Dentistry South Africa, Johannesburg, South Africa Journal of Oral Science, Tokyo, Japan Singapore Dental Journal, Singapore
Editor de Manuscritos: E Luengas
Mínima Intervención (MI) en Odontología
Compendio basado en la evidencia – Base de datos PLUS – Edición 1.4
© 2010 Midentistry
Midentistry
P.O. Box 2779, Houghton/Johannesburgo 2041, Sudáfrica
Teléfono +27 11 646 7614
Email: [email protected] ; [email protected]
Página web: www.midentistry.com
Impreso en Sudáfrica
Distribución gratuita.
Contenido
1. Introducción a la mínima intervención en odontología Steffen Mickenautsch [Singapore Dent J 2005; 27: 1-6] 2. Adoptando la mínima intervención en odontología: difusión, parcialidad
y el rol de la evidencia científica Steffen Mickenautsch [Int Dent SA 2009; 11: 16-26]
3. Revisiones sistemáticas, error sistemático y la adquisición de
conocimiento clínico Steffen Mickenautsch [BMC Med Res Methodol 2010; 10: 53]
4. Revisiones sistemáticas
Cementos ionómero vítreos (CIV)
4.1. Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones de
ionómero vítreo y amalgama: un metanálisis. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Soraya Leal, Luciana Oliveira, Ana Cristina Bezerra, Marcelo Bönecker [Eur J Paediatr Dent 2009; 10: 41-46]
4.2. Efecto preventivo de caries de los ionómero vítreos y los sellantes de fisuras
a base de resina en dientes permanentes – un metanálisis. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch, Ana Cristina Bezerra, Soraya Leal [J Oral Sci 2009; 51: 373-82]
4.3. Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones con cemento ionómero vítreo (CIV) y CIV modificado por resina: una revisión sistemática Steffen Mickenautsch, Martin J Tyas, Veerasamy Yengopal, Luciana Oliveira, Marcelo Bönecker [Eur J Prosthodont Rest Dent 2010; 18: 139-45]
Cementos ionómero vítreos modificados con resina (CIV-MR)
4.4. Cementos ionómero vítreos modificados con resina versus materiales a base de resina como sellantes de fisuras: un meta-análisis de ensayos clínicos. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch [Eur Arch Paediatr Dent 2010; 11: 18-25]
4.5. Respuesta pulpar a los ionómero vítreos modificados por resina y a los
cementos de hidróxido de calcio en cavidades profundas: una revisión sistemática cuantitativa. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Avijit Banerjee [Dent Mater 2010; doi: 10.1016 /
j.dental. 2010. 03.021]
4.6. Desmineralización de tejido dental duro adyacente a ionómero vítreos modificados por resina y resinas compuestas: una revisión sistemática cuantitativa.
Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal [J Oral Sci 2010; accepted] Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA)
4.7. Aplicación clínica del CIV: longevidad de la restauración con tratamiento
restaurador atraumático versus amalgama: una revisión sistemática. Steffen Mickenautsch, Veeresamy Yengopal, Avijit Banerjee [Clin Oral Investig 2009; DOI 10.1007/s00784-009-0335-8]
Caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)
4.8 Efecto preventivo de caries de la caseína fosfopéptida - fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP): un metanálisis. Veeresamy Yengopal, Steffen Mickenautsch [Acta Odontol Scand 2009; 67: 321-32]
CAPITULO I
Introducción a la mínima intervención en odontología
Este capítulo es una modificación actualizada de la publicación de Mickenautsch S. Una introducción a la mínima intervención en odontología. Singapore
Dent J 2005; 27: 1-6.
Introducción La odontología de mínima (o de menor) intervención (MI) puede ser definida como la
filosofía de cuidado profesional que se preocupa de la primera ocurrencia, la detección
temprana y la curación de la enfermedad, lo más pronto posible, a microniveles
(moleculares), seguida de tratamiento mínimamente invasivo y fácil para con el paciente
para reparar el daño irreversible causado por tal enfermedad [1].
Basados en el entendimiento de la MI, la caries dental es considerada como una
enfermedad de factores múltiples que resulta en lesiones de los tejidos duros del diente
[2]. La enfermedad se inicia con una alteración del balance mineral oral entre la
remineralización y desmineralización de la superficie dental. Tales cambios suceden
primero a microniveles (moleculares). Las razones son un aumento en el metabolismo
bacterial y subsecuente incremento en la producción de ácido, así como un ascenso en
el número de bacterias. El aumento en frecuencia y cantidad de la ingesta de
carbohidratos (sacarosa) y la ausencia de fluoruro, así como la disminución del flujo
salival, la capacidad de amortiguación y el pH [2], son factores contribuyentes. También
juegan un papel importante los factores modificadores tales como cambios en el estilo de
vida, condiciones médicas generales, circunstancias socioeconómicas y conformidad del
paciente [3]. El proceso de la enfermedad de la caries se inicia con un desequilibrio oral
y progresa primero a síntomas reversibles (lesiones no cavitadas), pero crece a
síntomas irreversibles (lesiones cavitadas) con subsecuente pérdida de la estructura
dental, estética, y funciones masticadoras, fonéticas y biológicas. El periodo de
transición de lesión a cavidad depende de su ubicación en el diente. Por ejemplo, una
lesión interproximal puede tomar hasta 4 años en transformarse en cavidad y otros 4
años antes de llegar a la pulpa [4,5]. Por otro lado, la cavitación en fosas y fisuras
oclusales a menudo se manifiesta más rápidamente debido a las fuerzas masticadoras
que empujan la placa más adentro de las fisuras haciendo presión en el esmalte
desmineralizado [5]. Así, la decisión de cuándo o cómo tratar las caries depende hasta
cierto punto de su ubicación en la superficie dental. Lo que es más, la transición de
lesión a pequeña cavidad y de ésta a grande, evoluciona gradualmente y a varios
tamaños, y cada uno con su propio espectro de necesidades de tratamiento.
Evaluación de riesgo de la enfermedad y diagnóstico temprano La meta de la MI es primero detener la enfermedad y luego restaurar la estructura y las
funciones perdidas. Para poder detener la caries dental lo más pronto posible, se
debería establecer el riesgo actual de caries y la actividad de la misma. El riesgo de
caries puede evaluarse con un número de predictores tales como prevalencia de caries
en la línea base, niveles de Streptococcus mutans, capacidad amortiguadora e índice de
flujo salival, así como el poder de retención de la fisura. La actividad de la caries puede
determinarse por la velocidad en que progresan las lesiones cariosas [3]. La detección
más temprana de la caries, que tradicionalmente ha sido con el uso de espejo y luz, así
como radiografías de aleta de mordida, puede ahora ser asistida por nuevos avances en
la magnificación e imaginería dental, fluorescencia láser o fluorescencia cuantitativa
inducida por luz [3,6-8].
Mucho antes de que ocurra la cavitación, la enfermedad de la caries empieza como
resultado de exposición a factores de riesgo tales y su frecuencia, o el colapso de las
propiedades protectoras de la saliva. Estos cambios pueden medirse usando pruebas
para medir la capacidad amortiguadora de la saliva, el pH, la viscosidad y el flujo de la
misma, así como pruebas para los niveles de orales bacterianos. Lo que es más, la
información sobre hábitos alimenticios y la ausencia o presencia de flúor puede ayudar a
detectar un posterior riesgo de caries. Un paciente entrevistado en una atmósfera
relajada puede ayudar a establecer información sobre los factores modificadores de la
enfermedad (condiciones médicas, estilo de vida, antecedentes socioeconómicos,
hábitos de higiene oral), así como el posible nivel de aceptación del paciente para
futuras intervenciones de cuidado de la salud [3,9-11]. Toda esta información completa
un diagnóstico integral de la enfermedad. Se han desarrollado programas de software
específicos para resumir los factores medidos y para proporcionar a los pacientes
perfiles individuales de riesgo de caries [12]. Los perfiles de riesgo cuantificados pueden
ayudar a motivar a los pacientes a que colaboren dentro del marco de un plan de
tratamiento individual. Tal plan puede incluir ajustes en factores modificadores y
contribuyentes, así como intervención antibacterial.
Control de la enfermedad y tratamiento temprano Cualquier intervención, ya sea por primera o segunda vez, por ejemplo restauración-
reemplazo, necesita primero curar la lesión cariosa y controlar la enfermedad. Sin
control de la enfermedad, cualquier reemplazo fallará debido a que la actividad de la
enfermedad continúa. El tratamiento MI a microniveles o moleculares empieza, por
ejemplo, con la lucha contra la actividad bacterial y la curación de lesiones cariosas
reversibles. Las actividades bacteriales pueden controlarse usando una amplia variedad
de métodos de tratamiento que puede involucrar el uso de clorhexidina, fluoruro
diamínico de plata, triclosan, o sellado de cavidad por adhesión de material químico [13-
17]. Luego de controlar la enfermedad, necesita tratarse la pérdida de minerales en los
tejidos duros del diente y reobtener el balance oral entre los procesos de
desmineralización y remineralización en la superficie dental. Esto puede hacerse
mediante “remineralización externa” (en la superficie dental) y en las paredes de la
cavidad a través de “remineralización interna” (Hien Ngo, Colegio Odontológico,
Universidad de Adelaida, Australia del Sur; Comunicación oral, septiembre 2004). En
general, la remineralización depende de la presencia de agua, un pH superior a 6.5, y la
disponibilidad de minerales como calcio y fosfato. La remineralización de la superficie
dental confía en un aumento en el flujo salival, que puede ser asistido mediante un
aumento en la ingerencia de líquidos y el uso de chicle sin azúcar. Una higiene oral
eficiente y ajustes en la alimentación ayudan a reducir las condiciones acídicas y a
ajustar el pH a niveles neutros mediante la reducción de disponibilidad del sustrato para
metabolismo bacterial. La disponibilidad mineral puede ser asistida mediante el uso de
un dentífrico conteniendo caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) y
flúor [2,18]. La remineralización dentro de las paredes de la cavidad depende
principalmente del uso de un material terapéutico biomimético de relleno como el
cemento ionómero vítreo (CIV). Los CIV son hidrofílicos y proveen un buen sellado (por
adhesión química) y una emisión constante de minerales y flúor [2,19]. Durante este
periodo de tratamiento de la caries, se puede necesitar citar al paciente repetidamente
para medición del diagnóstico, monitoreo, y motivación del paciente. El tratamiento
debería continuar hasta que la infección bacterial sea controlada y las lesiones cariosas
reversibles sean curadas. Una vez que se logre la “ausencia de enfermedad”, se pueden
tratar la pérdida irreversible de estructura y de función usando opciones de tratamiento
mínimamente invasivos y fácil para con el paciente.
Tratamiento Mínimamente invasivo El tratamiento mínimamente invasivo en odontología no es nuevo y fue iniciado a
comienzos de la década de los 70 con la aplicación del fluoruro diamínico de plata [20].
A éste, siguió el desarrollo de la restauración preventiva con resina (PRR) [21] en la
década de los 80, y la técnica del Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) [22] y los
conceptos de remoción quimiomecánica de caries [23] en los 90. Estos conceptos de
tratamiento ultraconservadores se aplican con la intención de preservar la mayor
cantidad posible de tejido dental y de ofrecer a los pacientes temerosos un cuidado más
fácil para ellos. La reparación mínimamente invasiva de las cavidades dentales a largo
plazo puede comprometer aspectos de la preparación para ganar acceso usando
abrasión por aire, tratamiento láser o sonoabrasión [24-26], excavación de tejido dental
carioso infectado a través de remoción selectiva de caries o tratamiento láser [24-26], así
como restauración de cavidad mediante aplicación de protocolos de tratamiento de
restauración sándwich, TRA o PRR [1,21,22,27]. En comparación con la modalidad de
tratamiento tradicional usando amalgama, las restauraciones MI son usualmente más
pequeñas y sus procedimientos son considerados relativamente libres de dolor, a
menudo sin la necesidad de uso de anestesia local. Sin embargo, si fuera necesario, se
puede administrar anestesia local menos invasivamente usando sistemas de entrega de
anestesia local controlada por computadora [28]. Las restauraciones fallidas se reparan
en lugar de reemplazarlas [2].
Beneficios de la MI El beneficio de la MI para los pacientes radica en una mejor salud oral a través de la
curación de la enfermedad y no simplemente por el alivio de los síntomas. Lo que es
más, la MI puede ayudar a reducir las ansiedades dentales generalizadas del paciente,
las que usualmente son causadas por procedimientos dentales convencionales
altamente invasivos [29-34]. Los financiadores del cuidado de la salud que han estado
reacios a avalar los servicios MI, deberían reconsiderar recompensar a los dentistas por
la detección temprana de caries y por sanar la enfermedad, en lugar de recompensar
sólo por tratar los resultados finales de la caries tal como cavitación, muerte de la pulpa,
y pérdida de diente. Tal cambio en el paradigma es importante puesto que están en
aumento el conocimiento de la MI y las destrezas clínicas entre los practicantes dentales
en el mundo [35]. El beneficio de la MI para los dentistas como constructores de
práctica, se demuestra por las respuestas a un cuestionario aplicado dentro de un
estudio piloto entre 118 miembros del público sudafricano elegidos al azar. El 50% de
los encuestados dijeron haber visitado al dentista sólo cuando tuvieron un problema. Sin
embargo, el 90% dijo que irían más seguido si el tratamiento dental fuera menos
amenazador y menos invasivo. Casi el 90% de los encuestados no gustaron de los
aspectos relacionados al tratamiento altamente invasivo, la mayoría tales como el
taladrado o inyecciones (S. Mickenautsch, información no publicada, 2004).
Conclusión Para los dentistas, la MI tiene el potencial de aplicar un método más conservador para
tratar las caries y a la vez ofrecer a los pacientes una opción de tratamiento más
amistoso y orientado a la salud. El tratamiento de caries basado en la MI en la práctica
dental diaria se ha sugerido para confiar en aplicaciones clínicas tales como:
Evaluación de riesgo de enfermedad al examinar:
· Niveles de Streptococcus mutans;
· Flujo salival, -pH y capacidad amortiguadora.
Diagnóstico temprano de la enfermedad mediante el uso de:
· Magnificación dental e imaginería;
· Fluorescencia láser;
· Fluorescencia cuantitativa inducida por luz.
Tratamiento mínimamente invasivo por aplicación de:
· Abrasión por aire;
· Tratamiento restaurador atraumático;
· Caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo;
· Remoción quimiomecánica de caries;
· Clorhexidina;
· Sistemas de entrega de anestesia local controlada por computadora;
· Fluoruro diamínico de plata;
· Cementos ionómero vítreos;
· Láser;
· Sonoabrasión;
· Chicle sin azúcar;
· Fluoruro tópico;
· Triclosan.
En la actualidad se cuenta con más aplicaciones MI en desarrollo o cuya investigación
ya se ha iniciado. Puesto que la implementación clínica de la MI es aún nueva, hay una
necesidad por la mejor evidencia disponible y su actualización continúa a fin de mostrar
su eficacia en la práctica dental diaria.
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CAPITULO II
Adoptando la mínima intervención en odontología: Difusión, parcialidad y el rol de la evidencia científica
Este capítulo es una modificación actualizada de la publicación de Mickenautsch S. Adoptando la MI: Difusión, parcialidad y el rol de la
evidencia científica. Int Dent SA 2009; 11: 16-26.
Introducción Desde el comienzo del presente milenio, la información acerca de procedimientos clínicos y
los beneficios de la mínima intervención se han diseminado cada vez más [1-9]. Como con
cualquier innovación, una adopción amplia de la mínima intervención por parte de la
profesión dental, depende de los factores relacionados al proceso de difusión [9]. Este
capítulo tiene como propósito resaltar el papel que puede jugar en este proceso tanto la
Parcialidad en la Investigación como la Evidencia Científica
Mínima intervención
La Mínima Intervención (MI) en odontología tiene como propósito habilitar a los pacientes
para que, a través de información, de destrezas y de motivación, se hagan cargo de su
propia salud oral y necesiten solamente de intervención mínima por parte de la profesión
dental (Hien Ngo, Universidad Nacional de Singapur; Comunicación oral, setiembre 2004). A
pesar de que la MI en odontología se ha centrado hasta ahora en los temas relacionados a
caries [10], el método sigue la filosofía de tres pasos:
1. Evaluación de riesgo de enfermedad;
2. Detección temprana de la enfermedad;
3. Tratamiento mínimamente invasivo.
Dicha filosofía es aplicable a cualquier tipo de enfermedad [2]. La MI posibilita al profesional
de la salud aconsejar a los pacientes saludables sobre sus riesgos acerca de posibles
enfermedades futures [11]. Tales riesgos pueden deberse a aspectos relacionados al estilo
de vida del paciente o a otros factores que tienen el potencial de incidir en su salud [12].
Estos aspectos son luego evaluados cuantitativamente para determinar la base sobre la cual
es posible tratar, a través de prevención enfocada, los factores de riesgo identificados [13].
Se ayuda a los pacientes con enfermedad manifestada al identificar tan pronto como sea
posible tal manifestación [14-16]. Puesto que la enfermedad en un estado inicial es a
menudo relativamente contenida, el tratamiento puede ser consecuentemente simple, muy
conservador y mínimamente invasivo [1].
Se ha informado anteriormente en otro lugar de los descubrimientos en el laboratorio, las
consideraciones y protocolos clínicos, los materiales y las tecnologías para los tres pasos de
la MI en odontología [3-6,17]. Los pacientes se benefician de la MI porque ésta se enfoca en
la causa de la enfermedad en lugar de tratar solamente los síntomas de la enfermedad [7].
Un beneficio adicional es la naturaleza fácil para con el paciente de la MI, debido a su
amplitud de opciones de tratamiento mínimamente invasivos. El tratamiento MI es
considerado atraumático debido a que los pacientes experimentan menos molestia y dolor
que con las opciones de tratamiento tradicional [8].
La experiencia y anticipación de dolor y molestia durante el tratamiento dental han sido
asociadas con temor dental [19]. Por ejemplo, un estudio sobre los niveles de temor dental
en niños y adultos durante tratamiento restaurador atraumático (TRA) encontró que, en
comparación con aquellos recibiendo tratamiento restaurador tradicional con el uso de
turbina de alta velocidad, los pacientes tratados con TRA eran significativamente menos
temerosos [19]. Los pacientes con bajos niveles de temor dental cooperan más durante el
tratamiento que aquellos con niveles altos de temor [20]. Se ha observado que la actitud
positiva del paciente y la cooperación que resulta de la reducción del temor durante las
sesiones de tratamiento, benefician al profesional de la salud como correlación directa entre
temor dental y estrés del operador en la práctica dental diaria [21].
Los siguientes beneficios de la MI son razones para adoptar la MI en la práctica dental diaria:
(i) Tratamiento de las causas de la enfermedad en lugar de tratar simplemente los
síntomas;
(ii) Disminución de la molestia del paciente y
(iii) Disminución del estrés del operador.
Difusión de la innovación A pesar de sus beneficios manifestados, la aún nueva filosofía de la MI se enfrenta, como la
mayoría de las innovaciones, al proceso de difusión. Rogers [9] (2003) definió “innovación”
como una idea, práctica u objeto que se percibe como nuevo, y “difusión” como el proceso a
través del cual la innovación se comunica. La difusión comprende: (i) la innovación misma;
(ii) el tipo y disponibilidad de canales a través de los cuales la innovación es transmitida a
otros; (iii) tiempo; y (iv) el sistema social imperante [9].
El sistema social constituye la comunidad de potenciales adoptantes de la innovación,
categorizados de la siguiente manera: los propios innovadores, los adoptantes iniciales, la
mayoría inicial, la mayoría posterior y los rezagados [9]. Rogers (2003) estimó el porcentaje
de distribución de estos grupos en 2.5%, 3.5%, 34%, 34% y 16% respectivamente [9].
Excepto por los propios innovadores, las respuestas de estos grupos de adoptantes de la
innovación pueden variar entre adopción, no adopción o rechazo [22]. Una innovación es
considerada autosostenible una vez que ha sido aceptada por el 10-20% del total de
adoptantes potenciales [9].
Parcialidad en la investigación Uno de los factores que rigen la respuesta de los adoptantes potenciales hacia una
innovación, es la inseguridad respecto a las ventajas de las nuevas ideas, prácticas u
objetos en comparación con los actuales [22]. Es justificado el escepticismo respecto a
reclamaciones de superioridad de las nuevas ideas, prácticas u objetos si estos se basan en
estudios que contienen altos grados de parcialidad en la investigación, conocidos también
como errores sistemáticos. La parcialidad se ha definido como “cualquier proceso en
cualquier etapa de interferencia que tiende a producir resultados que difieren
sistemáticamente de los valores reales” [23].
Los tipos más significativos de parcialidad en estudios clínicos son parcialidad en selección,
desempeño, detección y deserción (Tabla 1) [24]. La parcialidad puede afectar los estudios
al causar una sobre o subestimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico
investigado. Esto puede llevar a una situación en donde un procedimiento de tratamiento
nuevo ineficaz se presenta como eficaz, o un tratamiento eficaz se presenta como ineficaz.
Se ha notado que la sobreestimación de un tratamiento a través de parcialidad es la más
común [25], proporcionando así a los adoptantes posteriores la razón para dudar de las
reclamaciones de superioridad inicial de una innovación. Schulz et al. (1995) informaron de
un 41% de sobreestimación del efecto del tratamiento debido solamente a parcialidad en la
selección [26]. Tal sobreestimación significaría que un estudio comparando el efecto del
tratamiento de un procedimiento clínico nuevo con uno estándar, reportaría un índice de
Riesgo (RR) de 0.82 mientras que el RR real sería de 1.13. El término “Riesgo” (R) describe
el número de pacientes que atraviesan por un episodio (por ejemplo, permanecen con
enfermedad luego de tratamiento) (nenfermo) dividido entre el número total de pacientes
tratados (ntotal) [27].
R = nenfermo : ntotal
Si el efecto del tratamiento con un procedimiento nuevo se compara con el efecto de un
procedimiento estándar convencional, se puede calcular un “índice de Riesgo” (RR) al dividir
el Riesgo del paciente de permanecer con enfermedad luego de tratamiento con el nuevo
procedimiento (Rnuevo) entre el Riesgo del paciente de permanecer con enfermedad luego de
tratamiento con el procedimiento estándar (Rantiguo) [28].
RR = Rnuevo : Rantiguo
El RR calculado indica si el tratamiento con el nuevo procedimiento en comparación al
tratamiento con el procedimiento estándar, aumenta o disminuye el riesgo (o probabilidad)
de que los pacientes permanezcan con enfermedad [28]. Un RR presentado de 0.82
implicaría que el nuevo procedimiento ha disminuido en un 18% la posibilidad de
permanecer con enfermedad. (Un índice de riesgo de 1.00 indicaría que no hay diferencia
de riesgo entre los dos procedimientos.) Sin embargo, en caso de una sobreestimación del
41% por parcialidad, un RR verdadero de 1.13 significaría que el nuevo procedimiento ha
aumentado en efecto en un 13% la probabilidad de que los pacientes permanezcan con
enfermedad. Si tal procedimiento clínico nuevo fuera a adoptarse en la práctica diaria sobre
la base de resultados parcializados sobreestimados, entonces 13 de 100 pacientes tratados
con el nuevo procedimiento estarían peor que si se les hubiera tratado con el procedimiento
estándar.
Las experiencias negativas de adoptantes iniciales de una innovación aparentemente
ineficaz, como mostrado en el ejemplo anterior, llevará con el tiempo a su rechazo. Se ha
dicho que los adoptantes iniciales interactúan más frecuentemente con sus pares en
comparación con los adoptantes posteriors [9]. Por ello las experiencias negativas de una
innovación de los adoptantes iniciales serían comunicadas a otros grupos de adoptantes y
esto evitaría su posterior difusión. En ese caso, no se llegaría a la masa crítica del 10-20%
de adoptantes [29] y la innovación permanecería así no sostenible.
Evidencia y difusión Para evitar retroalimentación negativa de adoptantes iniciales durante el proceso de difusión,
una innovación necesita basarse en investigación de baja parcialidad puesto que la alta
validez interna de la investigación proporciona el prerrequisito para una generalización y
adopción exitosas de la innovacion [24]. La disminución en la parcialidad en estudios
clínicos que se enfocan en tratamiento, se consigue a través de una variedad de
intervenciones (Tabla 2) a considerar mientras se planifica y conduce un estudio clínico
[24,29,30]. Además, se ha reconocido que varios diseños de estudios contienen varios
grados de parcialidad [31-33]. Por esa razón se ha establecido una “jerarquía de evidencia”
de los diseños de estudio (Tabla 3) [31-33]. También se ha recomendado que una vez
conducido el estudio, su informe debería seguir lineamientos para asegurar el
reconocimiento de la calidad del estudio [34]. Dichos lineamientos incluyen la declaración
CONSORT de pruebas de control aleatorias [35] y la declaración STROBE para estudios de
observación tales como estudios de cohorte y de casos y controles [36].
Tabla 1. Tipos de parcialidad en pruebas clínicas
Parcialidad Descripción
Parcialidad en Selección
Nuevos procedimientos clínicos se prueban usualmente en ensayos clínicos que consisten de 2 grupos de pacientes: Un grupo (que forma el grupo de control) es tratado con un procedimiento convencional más comúnmente utilizado, considerado como “el estándar de cuidado actualmente aceptado”. Un segundo grupo (grupo de prueba) es tratado con el nuevo procedimiento. Al final del estudio se comparan los índices de éxito (o fallas) de ambos procedimientos. Se presenta parcialidad en selección cuando los pacientes son seleccionados en dos grupos con conocimiento o desconocimiento de diferentes características. Por ejemplo, si los pacientes del grupo de prueba tienen condiciones que favorecen el éxito del tratamiento y que no se presentan en los pacientes del grupo de control, entonces el nuevo procedimiento clínico no puede ser acreditado como tratamiento exitoso [43].
Parcialidad en Desempeño
De manera similar a la parcialidad en selección, la parcialidad en desempeño o rendimiento lleva a resultados erróneos del estudio si las características de los pacientes en un grupo del estudio clínico apoyan o entorpecen el efecto del tratamiento de un procedimiento clínico. Sin embargo, a diferencia de la parcialidad en selección, la parcialidad en desempeño es inducida por intervención activa, por desviación del protocolo de investigación, por ejemplo a través de tratamiento adicional durante el estudio dando preferencia solamente a uno de los grupos [44].
Parcialidad en Detección
La parcialidad en detección se crea si el resultado de ambos grupos, de prueba y de control, se evalúa de manera diferente. Es decir, si el resultado de uno de los grupos se evalúa más favorablemente que el otro [44].
Parcialidad en Deserción
La parcialidad en deserción ocurre cuando los pacientes ubicados ya sea en el grupo de prueba o de control son excluidos de la evaluación de los resultados. Por ejemplo, si en el grupo de control son excluidos los pacientes para quienes el procedimiento clínico estándar lleva al éxito de tratamiento. En tal caso el índice general de éxito del tratamiento estándar sería comparablemente más bajo que el nuevo procedimiento clínico, indicando así falsamente que este último es superior [24].
Los estudios con parcialidad baja se identifican por revisiones sistemáticas usando métodos
sistemáticos explícitos designados para limitar la parcialidad y los efectos fortuitos [37].
Cuando es posible, los resultados de los estudios identificados se combinan
estadísticamente usando metanálisis, proporcionando así estimados más precisos de los
efectos en la salud [37].
A pesar del valor de evidencia de baja parcialidad, se ha demostrado que por sí solo no es
suficiente para facilitar la difusión de la innovación [38]. No obstante, la difusión de la
innovación es más probable si la evidencia que la apoya es vista como fuerte [38,39]. Lo
que es más, se ha observado que los clínicos reconocen una jerarquía de evidencia y
consideran más frecuentemente las pruebas de control aleatorias (RCT) como el “método de
referencia” [38]. Locock et al. (1999) describieron las RCT como las únicas que
proporcionan la sola forma de evidencia que puede convencer a los clínicos a adoptar un
cambio [40]. Por ello una fuerte evidencia es un prerrequisito importante para conseguir una
adopción más amplia de una innovación.
Tabla 2. Intervenciones reductoras de parcialidad
Bias Intervention
Parcialidad en Selección
(a) Selección de sujetos de estudio usando secuencia de
asignación aleatoria
(b) Ocultar la secuencia de asignación de los investigadores [24]
Parcialidad enDesempeño
Ocultar (disfrazar) las diferencias por grupo de prueba o control de los sujetos de estudio y profesionales de la salud [24]
Parcialidad enDetección
Ocultar (disfrazar) las diferencias por grupo de prueba o de control de los asesores del estudio [24]
Parcialidad en deserción
Inclusión en el análisis de todos los sujetos aleatorios del estudio, sin importar su adherencia al protocolo del estudio, siguiendo así el principio “intención de tratar” [29,30]
Una vez que se dispone de una evidencia positiva fuerte respecto a una innovación, se
necesita considerar otros aspectos de difusión. Estos aspectos están relacionados a
factores complejos del comportamiento del adoptante. De acuerdo a Morris et al. (1989),
estos pueden incluir experiencias educativas y profesionales pasadas, ambiente laboral y
aspiraciones profesionales y personales [41]. Fitzgerald et al. (2002) añaden más
consideraciones relacionadas a si la innovación amenaza la base de la destreza establecida
y, en consecuencia, el estatus y posición profesional de adoptantes potenciales; y
consideraciones relacionadas al impacto de incentivos financieros que pueden facilitar o
inhibir la adopción de una innovación [42]. Esta última puede reforzarse más con la
percepción de los adoptantes potenciales en cuanto a si la innovación ofrece ventajas que
los métodos actuales no ofrecen [22]. Tabla 3. Jerarquía de evidencia
Diseño de Estudio
Más alto
Más bajo
Revisiones sistemáticas cuantitativas (con metanálisis) Revisiones sistemáticas cuantitativas Pruebas de control aleatorias (RCT) Estudios de cohorte Pruebas de casos y controlesSeries o informes de casos Revisiones narrativas
Evidencia MI La necesidad de evidencia fuerte (baja parcialidad) como un prerrequisito importante para
una amplia adopción de la innovacion38-40 se aplica también a la MI. La Biblioteca
Cochrane (en línea: www.cochrane.org) y el compendio de base de datos de Midentistry (en
línea: www.midentistry.com/compendium.html), son fuentes conocidas de evidencia
generada a través de revisiones sistemáticas y metanálisis, y cubren aspectos de evaluación
de riesgo de la enfermedad, detección temprana de la misma y tratamiento mínimamente
invasivo. El Compendio de base de datos MI sigue las recomendaciones y lineamientos
Cochrane respecto a la conducta de revisiones sistemáticas y metanálisis, pero se concentra
exclusivamente en los temas de la MI incluyendo tratamiento y etiología de la enfermedad,
su prognosis y diagnóstico.
Conclusiones La mínima intervención (MI) en odontología se enfoca en las causas de la enfermedad y
permite un tratamiento ultraconservador que es más fácil para con el paciente que la
odontología tradicional. El éxito de la difusión de la MI requiere de justificación de sus
aclamados beneficios a través de evidencia de baja parcialidad. Tal evidencia proporciona el
primer paso para una adopción más amplia, lo que además depende de factores complejos
del comportamiento del adoptante.
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CAPITULO III
Revisiones sistemáticas, error sistemático y la adquisición de conocimiento clínico
Revisiones sistemáticas, error sistemático y la adquisición de conocimiento clínico Resumen
Antecedentes: Desde su creación, la medicina basada en evidencia y su aplicación a través
de revisiones sistemáticas, ha sido ampliamente aceptada. Sin embargo, también ha recibido
fuerte crítica y oposición por parte de algunos grupos de académicos y clínicos. Una de las
principales críticas a la medicina basada en evidencia es que parece reclamar tener acceso
único a una verdad científica absoluta, y por lo tanto devalúa y reemplaza otros tipos de
fuentes de conocimientos.
Discusión: Los diferentes tipos de fuentes de conocimiento clínico son categorizados sobre
la base de las categorías de adquisición de conocimiento de Kant, ya sea ‘analítica’ o
‘sintética’. Se ha demostrado que estas categorías no actúan opuestamente sino que más
bien depende una de la otra. La unidad de análisis y síntesis en la adquisición de
conocimiento se demuestra durante el proceso de revisión sistemática de ensayos clínicos.
Las revisiones sistemáticas constituyen una síntesis comprensiva del conocimiento clínico
pero dependen del desarrollo de una hipótesis analítica plausible para los ensayos
revisados. Los peligros de errores sistemáticos respecto a la validez interna del conocimiento
adquirido se resaltan sobre la base de evidencia empírica. Se ha demostrado que el
proceso de la revisión sistemática disminuye los errores sistemáticos asegurando así una
alta validez interna. Se argumenta que este proceso no excluye otros tipos de fuentes de
conocimiento. En cambio, dentro de estos otros tipos, funciona como un elemento integrado
durante la adquisición de conocimiento clínico.
Conclusiones: La adquisición de conocimiento clínico se basa en la interacción entre
análisis y síntesis. Las revisiones sistemáticas proporcionan la mejor forma de adquisición
de conocimiento sintético en términos de obtención de validez interna de los resultados. En
tal capacidad, informa sobre el conocimiento analítico que posee el clínico pero no lo
reemplaza.
Antecedentes
Las revisiones sistemáticas en la asistencia médica han sido descritas como proveedoras de
una visión general objetiva de toda la evidencia actualmente disponible sobre un tema de
interés en particular [1]. Dicha visión de conjunto cubre pruebas clínicas a fin de establecer
en dónde son consistentes y en dónde pueden variar los efectos de la asistencia médica.
Esto se consigue a través del uso de métodos sistemáticos explícitos destinados a limitar
errores sistemáticos (parcialidad) y a disminuir la probabilidad de efecto [2]. Se han
recomendado las revisiones sistemáticas como proveedoras de la mejor fuente de evidencia
para guiar decisiones clínicas [3,4] y políticas de asistencia médica [5], y son citadas dos
veces más que las revisiones no sistemáticas en revistas revisadas por pares [5-7]. Lo que
es más, las revisiones sistemáticas son cada vez más utilizadas en la evaluación de
evidencia relativa al costo efectividad de intervenciones [8,9], los gastos de difusión e
implementación [10], o de evidencia proveniente de estudios cualitativos [11].
El uso de revisiones sistemáticas para la evaluación de estudios clínicos se ha
introducido y promovido dentro del marco de la medicina basada en evidencia (EBM).
Sackett et al. recomendaron la EBM como “el uso concienzudo, explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual en la toma de decisiones referente al cuidado de pacientes
individuales” [12]. Estos autores definieron la práctica de medicina basada en evidencia
como “la integración de experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa
de investigación sistemática disponible”. Ellos describen ‘mejor evidencia’ como “la
investigación clínicamente relevante, a menudo proveniente de las ciencias básicas de la
medicina, pero específicamente de investigación clínica centrada en el paciente dentro de la
exactitud y precisión de pruebas de diagnóstico (incluyendo el examen clínico), el poder de
marcadores de prognosis, y la eficacia y seguridad de regímenes terapéuticos, de
rehabilitación y preventivos” [12].
Desde su creación, los académicos, los que financian la asistencia médica y los
proveedores de salud, han aceptado ampliamente la MBE. También ha sido fuertemente
criticada y resistida por algunos grupos de académicos y clínicos. Una de las principales
críticas a la MBE es que reclama tener acceso único a verdad científica absoluta, como
obtenida para terapia clínica a través de pruebas controladas aleatorias (PCA) y revisiones
sistemáticas de (PAC) subsecuentes. La implicancia es que la MBE reclama, sobre esta
base, la habilidad de ejercer juicio (por ejemplo, a través de evaluación de estudios clínicos
durante revisiones sistemáticas) devaluando y reemplazando así fuentes de conocimiento de
otros tipos [13].
Entre los tipos de fuentes de conocimientos supuestamente amenazados por la MBE
están: (i) la inferencia de ciencia básica utilizada para predicción de resultados clínicos [14];
(ii) el juicio clínico basado en experiencia – a menudo expresado en la forma de estudios de
un solo caso y de revisiones narrativas [15,16]; (iii) investigación cualitativa y observacional
[16].
Otras críticas a la MBE son que ésta produce resultados de investigación basados
en población que no son aplicables a pacientes individuales, y que los resultados de la
investigación de los que se elimina el impacto de cualquier factor de confusión (por ejemplo
a través de aleatorizacion y doble ciego) nunca pueden ser totalmente aplicados a
situaciones de un individuo en particular que los clínicos enfrentan en sus prácticas diarias
[15]. Los críticos de la MBE argumentan que las pruebas clínicas ignoran el conocimiento
adquirido de la ciencia básica en áreas tales como fisiología humana, enfermedades y
farmacología, de las que se puede inferir información valiosa acerca del efecto de una droga
o tratamiento en particular [14]. Mantienen dicho juicio clínico sobre la base de que la
experiencia es más exacta debido a su énfasis en casos individuales en lugar de evidencia
derivada de PCA [15]. Puesto que las PCA proporcionan estimados promedio con intervalos
de confianza de grupos de estudio en lugar de un paciente individual, sus resultados
permanecen supuestamente no aplicables a la práctica clínica diaria [15]. Por ello se
argumenta que los las PCA no cuentan con la ilustración necesaria de los matices de
tratamiento que proporcionan los informes de casos individuales [16]. Se entiende que la
investigación cualitativa, al contrario de la cuantitativa, proporciona un examen profundo de
pequeños números de pacientes y, a diferencia de la investigación MBE cuantitativa
conducida por hipótesis, es capaz de proporcionar información respecto a la complejidad de
una enfermedad (incluyendo aspectos sicológicos y sociales) [16]. Aún más, se argumenta
que la investigación cualitativa tiene la capacidad de explorar el significado que los síntomas,
consultas y tratamientos que se tienen para los pacientes, aspectos que se le acusa a la
MBE degradar o ignorar [16].
En respuesta a tal crítica, los promotores de la MBE dicen que la sola confianza en
la ciencia básica sin pruebas clínicas crea altas inseguridades respecto a la seguridad y
eficacia del tratamiento [14]. Tales inseguridades se basan en los límites e incompletitud del
conocimiento científico básico acerca del cuerpo humano y su interacción con el medio
ambiente [14]. Además, se informa que la historia médica confirma en varios casos haber
demostrado, luego de prueba clínica, que las predicciones terapéuticas basadas en ciencia
básica válida son erróneas [17]. Un ejemplo es el muy citado caso del Flecainide, el que fue
usado para tratar taquicardia supra ventricular. Sólo después de llevarse a cabo pruebas
clínicas se encontró que en realidad éste aumentaba la mortalidad en los pacientes [18].
Confiar en juicio clínico basado en la experiencia puede ser engañoso debido al
papel no reconocido de la probabilidad y la fácil confusión de la historia natural de la
enfermedad con el efecto del tratamiento [19]. Por esa razón los pacientes a menudo
mejoran o empeoran por sí solos, independientemente de la intervención [14]. En un grupo
de 819 doctores de Australia y el Reino Unido se ha observado una amplia variación en
juicios de los clínicos [20]. Sólo el 55% reconoció correctamente los riesgos para cardiopatía
isquémica y apenas el 6.7%, el riesgo de trombosis venosa profunda. La experiencia
tradicional puede también ser un juez pobre de la eficacia de los tratamientos tal como la
ampliamente generalizada remoción profiláctica de terceros molares impactados libres de
patología para prevenir quistes y tumores, la resorción de segundos molares, caries y
problemas periodontales. En contraste, una revisión sistemática no encontró evidencia de
que este procedimiento ofrecía beneficios clínicos [21]. Los resultados de estudios
cualitativos y observacionales son a menudo desacreditados por errores sistemáticos de tal
manera no tienen la validez interna necesaria que podría permitir cualquier generalización
más allá de los casos estudiados [14]. En términos de la crítica de que la MBE produce
resultados de investigación basados en población que no son aplicables a pacientes
individuales, los promotores de la MBE responden que los riesgos de enfermedad
identificados a través de la investigación basada en población permanecen aplicables a
sujetos individuales. Una vez detectada una causalidad, dicha causalidad será tan válida
para pacientes individuales en la práctica clínica como para sujetos en los grupos de
población estudiados [15]. Lo que es más, la eliminación de factores de confusión a través
de, por ejemplo, el proceso de aleatorizacion en ,las PCA no da información que es
irrelevante a pacientes individuales. Tal información permanece aplicable a un paciente
individual al punto de que el paciente comparte las características de los sujetos estudiados
en la PCA [22].
Con el antecedente de tal debate que continúa, este artículo apunta a presentar una
proposición filosófica respecto a la adquisición de conocimiento, que puede ayudar a
clarificar la relación entre los conceptos epistemológicos que parecen ser la base de los
diferentes puntos de vista de los críticos y promotores de la MBE. También apunta a mostrar
cómo las revisiones sistemáticas confían en la unidad del análisis y síntesis en el proceso.
Adquisición de conocimiento El filosofo alemán Immanuel Kant consideró ‘experiencia’ como el encuentro directo de un
sujeto y un objeto, y ‘conocimiento’ como el juicio de dicho encuentro [23,24]. El juicio
reflectivo de la experiencia podría ser ‘analítico’ o ‘sintético’. Mientras que un juicio reflexivo
analítico sólo asegura relaciones lógicas entre conceptos, un juicio reflexivo sintético
involucra la aserción de relaciones reales entre conceptos y objetos. Por ello, un juicio
analítico de una experiencia reconoce verdad por virtud solamente de significados
conceptuales, sin depender más en factores externos. Un ejemplo de juicio analítico es la
declaración: “Amarillo es un color”. Sabemos que esta declaración es correcta. No se
necesita evidencia adicional porque sabemos qué significan las palabras “amarillo” y “color”
[23,24].
En contraste, un juicio sintético de una experiencia reconoce verdad por virtud de
significados conceptuales y de hechos externos. Un ejemplo de esto es la declaración: “Esta
mesa es amarilla.” A pesar de que entendemos el significado de las palabras “mesa” y
“amarilla”, necesitamos aún verificar si la mesa es en realidad amarilla necesitando así
mayor evidencia a fin de aceptar esta declaración como verdadera [23,24].
El método científico de análisis emplea juicio reflexivo analítico. Análisis, de acuerdo
a la definición clásica de Leibniz, es un “proceso en el que empezamos con una conclusión
dada y se busca principios por los cuales podemos demostrar esta conclusión” [25,26]. Esto
significa que las causas son inferidas de efectos a través de aserción de relaciones lógicas
entre los dos conceptos, y su relación es utilizada para desarrollar hipótesis plausibles
[25,26]. Durante este proceso, se tiene cuidado para asegurar que la hipótesis resultante no
contradiga al conocimiento ya existente. En praxis clínica, esto significaría que un doctor
examina a un paciente, descubre síntomas y, sobre la base de estos y del conocimiento
adquirido de la ciencia básica y experiencia clínica personal, infiere (diagnostica) una
enfermedad especifica como la posible de tales síntomas (efecto). Similarmente, en
investigación científica puede desarrollarse una hipótesis posible/plausible que podría
explicar observaciones en línea con el conocimiento actual. Sin embargo, una hipótesis
plausible no necesariamente proporciona prueba real. Tal prueba puede encontrarse a
través del método científico de síntesis. La definición clásica de síntesis es “un proceso en
el que empezamos de principios (= Causa) y procedemos a elaborar conclusiones” (=
Efecto) [25,26]. Sin embargo, esto es realmente sólo una definición invertida de análisis. No
considera la necesidad de hechos externos y está limitada así a la inferencia de efectos de
causas conocidas (por ejemplo, por razonamiento inductivo a través de Analogía o
Teleología [25,27] en línea con conocimiento existente). La solución para este tipo de
problema puede encontrarse en el trabajo de Johann Gottlieb Fichte (a menudo adscrito
erróneamente a Hegel), quien definió síntesis como un resultado de la dialéctica
interacción/conflicto entre ‘tesis’ y ‘antítesis’ [28]. ‘Tesis’ representa una idea o concepto
formulado que puede ser, por ejemplo, una hipótesis desarrollada a través de análisis. Esta
hipótesis es entonces embargada por un concepto o hecho opuesto, o condiciones externas
que no son parte de la hipótesis inicial, creados a través de experimento, prueba científica u
otras observaciones: la antítesis. A través de esta interacción/conflicto, las verdades
contenidas en la tesis y antítesis son reconciliadas a un nivel superior, formando así la
síntesis. A su vez, esta síntesis constituye una nueva tesis que es opuesta por una nueva
antítesis en un proceso continuo. El juicio reflexivo de la tesis en relación a la antítesis
asegura relaciones reales entre conceptos y objetos. Así, el juicio reflexivo sintético [23,24]
se emplea durante el proceso de síntesis por la tesis/antítesis [28]. Un ejemplo es el
concepto ‘extensión para prevención’ mencionado por GV Black (= Tesis) en relación a
odontología operativa. Éste trata sobre la necesidad de remover tejido dental carioso antes
de restaurar un diente con amalgama, a fin de prevenir mayor avance de la caries [29]. Una
antítesis de este concepto es la observación hecha por Mertz-Fairhurst et al. de que la
caries, luego del sellado de tejido dental carioso retenido, avanza sólo muy lentamente [30].
Frencken et al. llegaron a una síntesis de ambos puntos de vista al introducir el método de
tratamiento restaurador atraumático (TRA) sobre la base de remoción de caries selectiva
[31]. De acuerdo al método TRA, la remoción selectiva de caries confía en la remoción de
tejido dental suave infectado utilizando sólo instrumentos manuales. El tejido dental carioso
remineralizable afectado se deja y sella con un material biomimético. Una reciente revisión
sistemática con metanálisis mostró que las restauraciones TRA son clínicamente tan
exitosas como las de amalgama colocadas de acuerdo con el concepto de ‘extensión para
prevención’ de GV Black [32]. Siguiendo la visión dialéctica de síntesis de Fichte, los
científicos han tratado de probar la veracidad de las hipótesis existentes llevando a cabo, por
ejemplo, pruebas clínicas [27]. En este caso, una hipótesis nula formaría las condiciones de
la tesis y de la prueba, su antítesis. El resultado sería la síntesis en la forma de rechazo o
aceptación de la hipótesis nula.
En este contexto la inferencia, la extrapolación (proyección de ciencia básica) y la
aplicación de juicio clínico basado en la experiencia son analíticas, mientras que la síntesis
es representada en la conducción de estudios de casos clínicos, pruebas de control
cualitativas, observacionales y aleatorias, y en revisiones sistemáticas con metanálisis.
Error sistemático Un error sistemático lo constituye cualquier factor en el proceso de adquisición de
conocimiento que sistemáticamente desvía sus resultados alejándolos de los valores
verdaderos [33]. En consecuencia, un error sistemático limita la validez interna del
conocimiento adquirido. La validez interna depende de la interrelación, aparte del error
esporádico, de una causa y efecto inferidos o investigados, asegurando así causalidad [34].
Con respecto a la adquisición de conocimiento analítico, se han resaltado anteriormente
[14,17] los problemas de (i) inferir de ciencia básica y (ii) aplicar juicio clínico basado sólo en
experiencia. En relación a la adquisición de conocimiento sintético, se han identificado una
gama de errores sistemáticos: parcialidad en selección, desempeño/detección y deserción
[34]. A fin de limitar la influencia del error sistemático en pruebas clínicas, se han propuesto
para cada tipo de parcialidad las intervenciones metodológicas: aleatorización (distribución
de secuencia aleatoria y ocultamiento de distribución), cegamiento y análisis de la intención
de tratar, respectivamente [34].
La evidencia empírica de estudios meta-epidemiológicos indica que sin la aplicación
de medidas metodológicas que controlen la parcialidad en pruebas clínicas, un efecto de
error sistemático puede manifestarse en la forma de una sobrestimación sustancial de los
resultados. Las pruebas que investigan resultados de medidas subjetivos están
especialmente en riesgo. El nivel de sobrestimación asociado con parcialidad de deserción
(falta de análisis de intención de tratamiento) puede llegar hasta el 25% [35]. La falta de
aleatorización adecuada (a través de secuencia de distribución y ocultamiento de
distribución) y de cegamiento (minimizando así parcialidad de Selección y
Desempeño/Detección respectivamente) puede ser superior al 50% [36]. Esto significa que si
un estudio reclama tener un riesgo relativo 20% menor (RR 0.80) para un nuevo tratamiento
en comparación con un control bajo una condición de un 50% de sobrestimación, el
resultado verdadero del efecto del tratamiento observado sería un riesgo para el paciente
aumentado en un 20% (RR 1.20). Así, sería completamente lo opuesto a lo aclamado
inicialmente. Porcentajes tan altos de sobrestimación debido a parcialidad pueden por ello
llevar a situaciones donde procedimientos de tratamiento ineficaces se presenten como
eficaces.
La evidencia empírica respecto del peligro de errores sistemáticos sugiere que es
justificada la inclusión de medidas controladoras de parcialidad (tales como aleatorización,
ocultamiento y control de deserción) en un diseño de estudio de pruebas clínicas. Esto
también proporciona la justificación de juzgar la validez interna de pruebas clínicas de
acuerdo a qué tan bien se implementan las medidas controladoras de parcialidad en sus
diseños de estudios, por ejemplo, en línea con una jerarquía de evidencia [37]. La evaluación
de pruebas clínicas de acuerdo a su validez interna es parte del proceso de la revisión
sistemática.
Revisión sistemática De acuerdo a la Colaboración Cochrane, las revisiones sistemáticas se definen como
revisiones de literatura científica con el propósito de responder preguntas claramente
formuladas mediante el uso de métodos sistemáticos y explícitos para identificar, seleccionar
y evaluar críticamente investigaciones relevantes, y para recolectar y analizar información de
la literatura incluida en la revisión [38]. Durante una revisión sistemática, se puede usar el
metanálisis como una herramienta estadística para analizar y resumir los resultados de los
estudios incluidos [39]. A fin de cumplir con esta función, una revisión sistemática debería: (i)
presentar una síntesis del conocimiento adquirido respecto a una pregunta clínica en
particular derivada de todos los estudios relevantes que son identificables en un momento
dado, (ii) identificar el nivel de validez interna y el subsiguiente riesgo sistemático potencial
asociado con el conocimiento adquirido y (iii) proporcionar recomendaciones para mejorar
cualquier deficiencia identificada relacionada a la validez interna, para posterior
investigación. Debido a una investigación ulterior continua, las revisiones sistemáticas
deberían también proporcionar actualizaciones continuas de sus síntesis.
A fin de obtener sus objetivos, una revisión sistemática incluye (i) una búsqueda
sistemática de estudios de todas las fuentes de información conocidas y relevantes; (ii) la
selección de estudios con mayor validez interna, o si no se encontraran varios estudios, la
subagrupación de pruebas disponibles en línea con sus varias fuerzas de validez interna; (iii)
evaluación de calidad de los estudios en línea con criterios de validez interna, y si fuera
posible (iv) metanálisis de la información de estudio combinada.
A través de este proceso, las revisiones sistemáticas proporcionan las respuestas
más completas a preguntas clínicas con el menor error sistemático posible. Tal elevada
validez interna da una base para la validez externa de los resultados. La validez externa
describe qué tan bien pueden generalizarse los resultados y aplicarse a otras circunstancias
[34]. Es más probable que la evidencia libre de errores sistemáticos se mantenga correcta
aún bajo circunstancias cambiantes, en comparación con los resultados que acarrean un alto
riesgo de sobrestimación. Sin embargo, a pesar de que la validez externa sólo puede ser
posible sobre la base de buena validez interna [34], la buena validez interna de evidencia
proveniente de revisiones sistemáticas por sí sola no ha mostrado dar garantía absoluta de
buena validez externa. Durante un estudio de caso [40], se observó la conducción y
administración de una revisión sistemática de estudios concernientes a intervenciones para
disminuir el abuso de sustancias en niños, notó la exclusión de revisión de artículos que no
siguieron una metodología sistemática pero contuvieron consideraciones explícitas de
factores medio ambientales más amplios que tienen impacto en el abuso de sustancias. Este
estudio informó que el subsecuente proceso de desarrollo de lineamientos decidió por
inferencias ad-hoc respecto a la aplicación de los resultados de la revisión sistemática
debido a su falta de enfoque en validez externa [40]. Aparte de revisiones sistemáticas
futuras con mayor énfasis en categorías de validez externa, la investigación cualitativa puede
agregar información importante respecto a la validez externa de evidencia mediante la
investigación de la complejidad de, por ejemplo, los aspectos sicológicos y sociales de la
enfermedad [16]. Informes de casos únicos pueden en efecto proporcionar la ilustración
necesaria de pequeñas connotaciones durante el uso juicioso de la mejor evidencia actual
[16]. Por ejemplo, el informe de un caso [41] que reportó sobre aspectos de implementación
y respuesta de los pacientes al tratamiento restaurador atraumático (TRA) en un servicio de
asistencia médica oral, proporcionó importantes apreciaciones respecto a la validez externa
de resultados del TRA que fueron establecidos a través de una revisión sistemática relevante
[33]. A través de revisiones sistemáticas que se centran en alta validez interna, el juicio
clínico analítico se torna más informado [12]. Esto implica que la síntesis informa del análisis
y no está en oposición a éste como lo parece sugerir el debate entre los promotores y
críticos de la MBE. Por el contrario, ambos, análisis y síntesis, existen en armonía.
Unidad de análisis y síntesis La unidad de análisis y síntesis está demostrada en el modelo sugerido (Figura 1). El
conocimiento analítico derivado a través de la proyección de ciencia básica así como de
experiencias, forma la base para una hipótesis plausible (H). Se ha sugerido que cualquier
resultado de prueba empírica es no significativo si la hipótesis probada viola principios de la
ciencia básica [14]. Por ejemplo, se dudaría seriamente la evidencia de las PCA que apoyan
el argumento de que los remedios homeopáticos son más efectivos que el efecto placebo,
pues el conocimiento derivado de ciencia básica no proporciona una explicación de cómo
soluciones homeopáticas altamente diluidas pueden contener cualquier ingrediente activo
capaz de causar algún efecto de tratamiento significativo observado (p < 0.05) [42]. Esto
implica que el análisis justifica la síntesis. Por ello, como se ha demostrado anteriormente,
teniendo disponible un desarrollo de hipótesis plausible [25] las fuentes de “otro
conocimiento” en una base analítica son extremadamente importantes en el desarrollo de la
hipótesis (HD).
El desarrollo de una hipótesis plausible necesita ser seguido de una prueba de
hipótesis (HT). Tal prueba debe tener en consideración la evidencia empírica [35,36] para el
impacto negativo de error sistemático. Esto necesita un enfoque en incluir medidas de
control de parcialidad en el diseño de estudio de pruebas clínicas: aleatorización,
cegamiento y control de deserción. Entonces se puede considerar que los resultados de
pruebas clínicas como las PCA, que utilizan tales medidas, tienen una validez interna
superior en términos de verificación de hipótesis. La síntesis por prueba se obtiene a través
de conexión de la hipótesis (= Tesis) con el rigor de la metodología de prueba clínica (=
Antítesis). Sin embargo, el conocimiento adquirido a través de síntesis por una sola prueba
permanece aislado de los resultados de otras pruebas con enfoque similar. Una revisión
sistemática con metanálisis consigue unificación de resultados de pruebas aisladas y así
puede proporcionar una respuesta más completa a las preguntas clínicas que una sola
prueba. Por ejemplo, los resultados conjuntados de un metanálisis que incluyó 31 pruebas
controladas aleatorias, indicaron una disminución de riesgo de recurrencia de cáncer de
mama luego de la quimioterapia en contraste a ninguna quimioterapia, mientras que el
resultado individual de cada prueba fue inconcluso [43]. La síntesis de revisiones
sistemáticas que incluye metanálisis se basa (en proporción directa al tamaño de muestra de
cada prueba) en la comparación ponderada entre información combinada de tratamientos
convencionales como control (= Tesis), con la información combinada de intervenciones
(prueba-) recientemente desarrolladas (= Antítesis). Durante este proceso, se utilizan
medidas de control de parcialidad tales como la selección de ensayos con alta validez
interna (por ejemplo, PCA para tópicos relacionados a terapia), y evaluación de calidad de
prueba.
A través de síntesis por revisión sistemática, se obtiene una respuesta completa a preguntas
clínicas con el menor error sistemático posible y con una validez interna alta. Sobre esta
base, el conocimiento analítico del clínico es informado. De acuerdo a un modelo de
Glaszion e Irwig [44], los resultados de revisión sistemática de las PCA le proporcionarían a
un doctor, por ejemplo, información sobre el beneficio neto del tratamiento con Warfarin para
un paciente con fibrilación y sobre el riesgo de ataque tromboembólico. Una revisión
sistemática de estudios de cohorte proporcionaría información respecto al daño potencial de
dicho tratamiento (por ejemplo, inducción de sangrado intracraneal por Warfarin). Esta
evidencia también revelaría el beneficio del aumento de Warfarin junto con el aumento en el
riesgo de ataque tromboembólico y de que, por ejemplo, el peligro de sangrado permanezca
constante. Armado con tal información, el doctor examinaría al paciente en busca de señales
de factores de mayores riesgos tales como alta presión arterial o tromboembolismo previo. El
médico podría entonces, sobre la base de evidencia, ser capaz de juzgar que en ausencia
de factores de alto riesgo, el beneficio del tratamiento con Warfarin tendría menos peso que
el daño potencial que acarrea y podría así decidirse se en contra de tratar al paciente con
Warfarin. De este proceso se forma nuevo conocimiento analítico y se altera y actualiza el
juicio clínico, y con el tiempo se desarrolla la experiencia clínica del conocimiento adquirido a
un nivel más alto. Tal experiencia clínica proporciona a su vez la base analítica para el
desarrollo de hipótesis futuras en línea con la ciencia básica, formando así una interacción
repetida entre análisis y síntesis. La interacción repetida resulta con el tiempo en la
adquisición continua de conocimiento clínico a niveles superiores.
La adquisición de conocimiento clínico se basa en la interacción entre análisis y síntesis. Es
un error juzgar a uno como superior al otro. Las revisiones sistemáticas proporcionan la
mejor forma de adquisición de conocimiento sintética en términos de conseguir validez
interna de resultados. Sin embargo, esto no debería implicar que las revisiones
sistemáticas son generalmente superiores a otras formas de conocimiento o que pueden
reemplazar, por ejemplo, en la función de los resultados de investigación cualitativa,
particularmente en relación a aspectos de validez interna y juicio clínico respecto al cuidado
de pacientes individuales. Por otro lado, el juicio clínico analítico que no está informado por
síntesis de alta validez interna, se convierte con el tiempo en obsoleto para tratamiento del
paciente y enfrenta el peligro de ser afectado por error sistemático.
Conflicto de intereses
El autor contribuye a la conducción y publicación de revisiones sistemáticas concernientes
con tópicos relacionados a la Mínima Intervención (MI) en odontología.
Contribución del autor
S.M. desarrolló el concepto y delineó y escribió este artículo.
Agradecimientos
El autor desea agradecer al personal del Departamento de Filosofía, Colegio de Ciencias
Sociales de la Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo por sus valiosas sugerencias y
consejos durante la producción de este artículo.
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Figura 1 – Unidad Análisis – Síntesis
HD = Desarrollo de la Hipótesis
HT = Prueba de la Hipótesis
CAPITULO IV
Revisiones Sistemáticas
Todas las revisiones son una modificación actualizada de los artículos originales de la revista, y se reimprimen con autorización de las revistas en las que se publicaron
originalmente
Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones
de ionómero vítreo y amalgama: Un metanálisis
S. MICKENAUTSCH, V. YENGOPAL, S.C. LEAL*, L.B. OLIVEIRA**,
A.C. BEZERRA*, M. BÖNECKER**
Resumen. Propósito Informar sobre la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de
restauraciones de ionómero vítreo (CIV) y amalgama. Métodos Se buscaron artículos
incluidos hasta el 5 de enero 2008 en seis bases de datos en inglés y una base de datos en
portugués. Los criterios de inclusión de los artículos fueron: (i) títulos/resúmenes relevantes
al tema; (ii) publicados en inglés, portugués o español; (iii) que informaran sobre una prueba
de control aleatoria. Los criterios de exclusión fueron: (i) insuficiente asignación aleatoria de
los sujetos de estudio (ii) operador y sujeto no cegados, cuando era apropiado; (iii) no todos
los sujetos registrados estuvieron presentes para una conclusión de la prueba; (iv) distinto
seguimiento de los sujetos de los dos grupos. Los artículos se aceptaron sólo si cumplieron
con todos los criterios. Se reunieron diez artículos según los criterios de inclusión y se
seleccionaron para revisión. De estos, cuatro fueron rechazados y se aceptaron 6 artículos
que informan sobre 8 estudios separados. Debido a aspectos de heterogeneidad, los
estudios fueron subagrupados antes del metanálisis. Resultados Luego de 6 años se
observó un número significativamente menor de lesiones cariosas en restauraciones CIV de
una sola superficie en dientes permanentes en comparación con restauraciones de
amalgama (TP 2.64 – IC del 95% 1.39 – 5.03, p= 0.003). No se identificó estudio alguno
investigando restauraciones de superficies múltiples en dientes permanentes. Los estudios
investigando lesiones cariosas en los márgenes de las restauraciones en dientes primarios,
no mostraron diferencias entre ambos materiales luego de 3 y 8 años. Conclusiones Luego
de 6 años, las lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones CIV de una sola
superficie en dientes permanentes, son menos comunes que en las obturaciones con
amalgama. No se observaron diferencias en dientes primarios. Se requieren de más
ensayos para confirmar estos resultados.
Palabras clave: Cemento ionómero vítreo; Amalgama; Caries; Metanálisis.
Introducción
Las lesiones cariosas asociadas con los márgenes de las restauraciones del diente se han
definido anteriormente como caries recurrentes o secundarias [Mjör, 2005]. En años
recientes, se ha sugerido que reemplazar una obturación no cura la caries y que la
“recurrencia” de lesiones en los márgenes de una restauración son resultado del descuido de
tratar la caries como enfermedad antes de colocar la restauración [White y Eakle, 2000].
Parte del tratamiento de la caries es impulsar la remineralización en las paredes de la
cavidad [Tyas et al., 2000]. Ten Cate y van Duinen [1995] han demostrado in situ un efecto
de hiper-remineralización en tejidos de diente desmineralizado que colindan con las
restauraciones de tipo cemento ionómero vítreo (CIV). En contraste, los tejidos colindantes
con amalgama mostraron una extensa desmineralización posterior. La remineralización
potencial del CIV ha sido atribuida a la emisión de iones fluoruro facilitados por un medio
ambiente hidrofílico [Asmussen et al., 2002]. Además, se ha observado que el CIV emite
estroncio y su difusión en el tejido dental desmineralizado ayuda más a la remineralización
[Ngo et al., 2006]. Varios ensayos han comparado los índices de éxito clínico de las
restauraciones in vivo del CIV y de la amalgama [Taifour et al., 2002; Rahimtoola y van
Amerongen, 2002; Taifour et al., 2003; Mandari et al., 2003; Qvist et al., 2006; Frencken et
al., 2007]. Durante estos ensayos se evaluó la integridad marginal, la forma anatómica, la
pérdida de material en la superficie y las lesiones cariosas en los márgenes de restauración.
Qvist et al. [1990] establecieron que las lesiones cariosas fueron la principal causa de fallas
de las restauraciones de amalgama en dientes permanentes. En contraste, se ha sugerido
que las lesiones cariosas son rara vez la causa de fallas de las restauraciones CIV [Mjör,
2005].
A la fecha no se ha conducido metanálisis alguno sobre este tema. Una revisión narrativa,
carente de metodología sistemática para la búsqueda de literatura e inclusión de artículos y
de criterios de exclusión, concluyó que el efecto de emisión de fluoruro por parte de los
materiales, tal como CIV, permanece clínicamente no probado [Wiegand et al., 2007].
Además, una revisión sistemática no pudo identificar evidencia concluyente en pro o en
contra del efecto de un tratamiento en la inhibición de caries secundarias con CIV [Randall y
Wilson, 1999]. Esta revisión sistemática fue de naturaleza cualitativa y no incluyó un
metanálisis.
El propósito de este metanálisis fue informar sobre los resultados combinados de pruebas
que comparaban la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones con
CIV y amalgama. Los objetivos fueron determinar la ausencia de lesiones cariosas en
restauraciones de una sola superficie y de superficies múltiples (CIV versus amalgama) en:
(a) dientes permanentes y (b) dientes primarios.
Métodos y Materiales Recolección de información
Se buscaron de manera sistemática artículos informando sobre pruebas clínicas hasta el 5
de enero 2008, en seis bases de datos en inglés: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, el
Directorio de Revistas de Acceso Abierto (DOAJ), PubMed, Science-Direct, Research
Findings Electronic Register “ReFeR” y una base de datos en portugués: Literatura Latino-
Americana e Caribenha em Ciências da Saúde – LILACS. La secuencia de términos de la
búsqueda en las bases de datos en inglés fue: “Dental Caries OR Dental Caries
Susceptibility OR Root Caries OR Tooth Demineralization AND Glass Ionomer Cements OR
Cermet Cements AND Cariostatic Agents OR Dental Caries OR Cariostatic Agents AND
Dental Amalgam OR silver Mercury amalgam”. Para la búsqueda en LILACS se usó
“Ionomer$ and amalg$ and cariosta$”. Se seleccionaron para revisión los artículos
resultantes de la búsqueda sobre la base de su conformidad con los criterios de inclusión: (i)
títulos/resúmenes relevantes al tema; (ii) publicados en inglés, portugués o español; (iii)
informando sobre prueba de control aleatorizada o cuasialeatorizada. Cuando estuvo
disponible sólo un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para inclusión una copia
completa del artículo.
Revisión del Artículo
Sólo los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron revisados de forma
independiente por 6 revisores para verificar su conformidad con los criterios de exclusión
mostrados en la Tabla 1 [Sutherland, 2001]. Los desacuerdos fueron solucionados mediante
discusión y consenso. Se aceptaron artículos para metanálisis sólo si cumplieron con todos
los criterios. Cuando varios artículos informaron sobre la misma prueba, se aceptó el
artículo que cubrió el periodo más largo de acuerdo con los criterios de exclusión. Si un
artículo informó más de un resultado, los mismos se analizaron como ensayos separados.
Tabla 1. Criterios de exclusión para las pruebas
1. Insuficiente asignación aleatoria de los sujetos de estudio.
2. Operador y sujeto no cegados, cuando era apropiado.
3. No todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba.
4. No se hizo seguimiento de la misma manera a los sujetos de ambos grupos, estudio y control.
Extracción de datos de ensayos aceptados
La medida de resultados de este metanálisis fue la ausencia de lesiones cariosas en el
margen de las restauraciones. Dos revisores (VY y SM) extrajeron independientemente
información de los artículos aceptados, usando un formato de obtención de datos sometido a
una prueba piloto que incluyó información contenida en la Tabla 2. Donde fue posible, la
información faltante se calculó con la información proporcionada en el texto o tablas de
ensayos incluidos, a fin de completar una tabla 2x2 usada para ingresar información por
ensayo para el metanálisis. Además, se contactó a los autores de los artículos a fin de
obtener información faltante. Los desacuerdos entre los revisores durante la extracción de
información fueron resueltos a través de discusión y consenso. Se anticipó que algunos de
los estudios calificados para inclusión serían del diseño de boca dividida (pruebas
cuasialeatorias). El diseño de estudio de boca dividida es usado comúnmente en
odontología para probar intervenciones y tiene la ventaja de que un individuo puede servir
como sujeto y como control. En este diseño de estudio uno o más pares de dientes (por
ejemplo primeros molares) forman la unidad de aleatorización. Estrictamente hablando,
estos pares no son independientes y deberían ser analizados como “datos apareados” en
una base por niño. Sin embargo, como en una revisión similar [Ahovuo-Saloranta et al.,
2004], para prevenir exclusión de datos se incluyeron las pruebas de boca dividida y los
pares fueron analizados independientemente.
Calidad de los estudios
La evaluación de calidad de los ensayos aceptados la realizaron independientemente dos
revisores (VY y SM). Las pruebas no incluidas en esta revisión se usaron para dirigir el
proceso. Subsecuentemente, el valor de evaluación de calidad obtenido por ambos
revisores se derivó por consenso dentro del grupo de revisión. Se examinaron cuatro
criterios de calidad:
(1) Generación de secuencia de aleatorización (asignación) registrada como:
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de
números aleatorios;
(B) No clara;
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia.
(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados en
secuencia;
(B) No claro;
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no
opacos.
(3) Evaluación cegada de resultados, registrada como:
(A) Si;
(B) No clara;
(C) No;
(D) No usada/No posible.
(4) Integridad del seguimiento (explicación clara de retiros y pérdida durante el seguimiento
en cada grupo del tratamiento) evaluado como:
(A) Si, retiros menos del 30%;
(B) Si, retiros más del 30%;
(C) Sin explicación.
Tabla 2. Algunas características de los ensayos comparando caries en los márgenes de restauraciones CIV y amalgamas.
Prueba País Diseño de Estudio
Edad de sujetos (en años)
No. de Restauraciones CIV Amalgama
Dentición
Tipo de cavidad Periodo de seguimiento
Frencken et al. [2007] Siria Grupo paralelo 13.8 487 403 Permanente Una sola superficie 6.3 años
Mandari et al. [2003] Tanzania Boca dividida 11 164 164 Permanente Una sola superficie 6 años
Taifour et al. [2002 (Estudio 1)] Taifour et al. [2002 (Estudio 2)]
Siria
Grupo Paralelo
6-7
441 326 610 425
Primarios
Una sola superficie Superficies múltiples
3 años
Östlund et al. [1992] Suecia Grupo paralelo 4-6 25 25 Primarios Superficies múltiples 3 años
Welbury et al. [1991] Reino Unido Boca dividida No hay
información 99 99 Primarios Una sola /múltiples superficies 22.7 – 26.3 meses
Qvist et al. [2004 (Estudio 1)] Qvist et al. [2004 (Estudios 2)]
Dinamarca
Grupo paralelo
2.8 – 13.5
131 87 384 456
Primarios
Una sola superficie Superficies múltiples
8 años
Resultados Sólo los artículos publicados en idioma inglés fueron identificados durante la búsqueda de
literatura. De los resultados iniciales de búsqueda, se reunieron y seleccionaron para la
posterior revisión de 10 artículos según los criterios de inclusión. De estos, se excluyeron 4
artículos: 2 artículos [Mjör y Jokstad, 1993; Phantumvanit et al., 1996] no informaron de cómo
se asignaron los sujetos al grupo de estudio o de control; 1 artículo informó sobre 4 grupos
de tratamiento y restauración: restauración con amalgama luego de excavación manual,
restauración con CIV luego de excavación manual, restauración con amalgama luego de
taladrado, restauración con CIV luego de taladrado. Sin embargo, este artículo no informó
sobre el número de dientes cariados en cada grupo y por lo tanto fue excluido [Rahimtoola y
van Amerongen, 2002]. Otro artículo fue un informe más antiguo [Taifour et al., 2003] del
mismo ensayo [Frencken et al., 2007].
Se aceptaron seis artículos informando sobre 8 estudios separados [Welbury et al., 1991;
Östlund et al., 1992; Taifour et al., 2002; Mandari et al., 2003; Qvist et al., 2004; Frencken et
al., 2007]. Las principales características de los estudios aceptados se describen en la Tabla
2.
La Tabla 3 proporciona información sobre los aspectos de calidad evaluados en estos
estudios. En todos los estudios aceptados se dieron detalles sobre pérdidas en los
seguimientos. La asignación del tratamiento se marcó como A (Adecuada) en un estudio
[Welbury et al., 1991], B (No clara) en tres estudios [Östlund et al., 1992; Taifour et al., 2002;
Frencken et al., 2007] y C (Inadecuada) en los dos restantes [Welbury et al., 1991; Qvist et
al., 2004]. Ausencia de lesiones cariosas en restauraciones de una sola superficie y de superficies
múltiples (CIV versus amalgama) en dientes permanentes
Se usaron datos de dos estudios [Mandari et al., 2003; Frencken et al., 2007] para investigar
este objetivo. La Figura 1 muestra que, luego de 6 años, los márgenes de restauraciones
CIV de una sola superficie en dientes permanentes tienen significativamente menos lesiones
cariosas (p = 0.003) en comparación con dientes similares restaurados con amalgama (TP =
2.64; IC del 95%: 1.39 – 5.03). No se identificaron ensayos cubriendo restauraciones de
superficies múltiples en dientes permanentes.
Tabla 3. Evaluación de calidad de los Estudios Aceptados
Estudio Aleatorización Asignación Ocult-amiento de asignación
Cegamiento Deserciones
Frencken et al. [2007] Mandari et al. [2003] Taifour et al. [2002] – Estudios 1 y 2 Östlund et al. [1992] Welbury et al. [1991] Qvist et al. [2004] – Estudios 1 y 2
Aleatorizado Cuasialeatorizado Aleatorizado Aleatorizado Cuasialeatorizado Aleatorizado
B – No clara (Uso de lista de clase estratificada por sexo) C- Inadecuada (lanzando una moneda) B – No clara (Uso de una lista de clase) B – No clara A – Uso de diseño de bloque permutado aleatoriamente C - Alteración
B – No claro B – No claro B – No claro B – No claro B – No claro B – No claro
D – No posible D – No posible D – No posible D – No posible D – No posible D – No posible
A - 84/681 (12.3%) pacientes A - 38/152 (25%) pacientes A - 185/835 (22.1%) restauraciones C – Sin explicación A – 12/88 (13.6%) pacientes A – (7%) restauraciones
Figura 1. Caries en márgenes de restauraciones de una sola superficie con CIV y
amalgama, en dientes permanentes luego de 6 años. Tasa de probabilidades (TP) e
intervalos de confianza (IC) del 95% por estudio y combinados.
IC = intervalo de confianza; TP = tasa de probabilidades N = número total de restauraciones; n = número de restauraciones sin caries
Figura 2. Caries en márgenes de restauraciones de superficies múltiples con CIV y
amalgama en dientes primarios luego de 3 años. Tasa de probabilidades (TP) e intervalos
de confianza (IC) del 95% por estudio y combinados.
IC = intervalo de confianza; TP = tasa de probabilidades N = número total de restauraciones; n = número de restauraciones sin caries
Ausencia de lesiones cariosas en restauraciones de una sola superficie y de superficies
múltiples (CIV versus amalgama) en dientes primarios
La información sobre lesiones cariosas en restauraciones de superficies múltiples de CIV y
de amalgama, se muestra en la Figura 2. La diferencia entre los números de lesiones
cariosas en ambos materiales no fue estadísticamente significativa (p = 0.10). Esto implica
que ambos materiales fueron igualmente efectivos en términos de efecto preventivo de
caries. Sin embargo, cuando los datos del seguimiento a 8 años del estudio de Qvist et al.
[2004 (Estudio 2)] fueron añadidos al metanálisis, el resultado favoreció al CIV (TP = 2.35; IC
del 95% 1.18 – 4.71) y fue estadísticamente significativo (p = 0.02).
Para restauraciones de una sola superficie en dientes primarios, se unieron los datos de los
estudios realizados por Taifour et al. [2002 (Estudio 1)] y Qvist et al. [2004 (Estudio 1)] a
pesar de que los periodos de seguimiento fueron de 3 y 8 años respectivamente. Los
resultados no mostraron diferencia estadísticamente significativa (p = 0.24) entre ambos
materiales (TP = 1.78; IC del 95%: 0.67 – 4.72) y deben ser considerados con cautela,
puesto que estos estudios no cumplieron con los criterios de homogeneidad. En una base
individual, el estudio de Taifour et al. [2002 (Estudio 1)] mostró tasas de probabilidades de
2.88 (IC del 95%: 0.88 – 9.44) y el estudio de Qvist et al. [2004 (Estudio 1)] 0.39 (IC del 95%:
0.04 – 3.82). Un estudio posterior de Welbury et al. [1991] no mostró diferencias
estadísticamente significativas (p = 0.33) entre CIV y amalgama luego de 22.7 – 26.3 meses
(TP = 1.64; IC del 95%: 0.61 – 4.43) en dientes primarios.
Discusión Este metanálisis investigó la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de
restauraciones CIV en comparación con las restauraciones de amalgama. Se identificó una
falta general de ensayos de control aleatorios que cumplieran con todos los criterios. A pesar
de la búsqueda sistemática de literatura en 7 bases de datos y en 3 idiomas diferentes, sólo
se aceptaron 6 artículos informando sobre 8 estudios separados. Lo que es más, la
heterogeneidad clínica entre los estudios significó que aún menos pruebas pudieron ser
unidas para el metanálisis. Los estudios fueron agrupados de acuerdo al tipo de dentición,
tipo de cavidad y periodo de seguimiento (Tabla 2). La decisión de subagrupar los estudios
en estas categorías se justificó por la consideración de que los índices de sobrevivencia de
restauraciones en dientes primarios, así como de cavidades grandes, es menor que en
dientes permanentes y cavidades pequeñas, y que la sobrevivencia de la restauración va
asociada con el factor tiempo [van’t Hof et al., 2006]. Debe notarse también que la
valorización de heterogeneidad clínica entre estudios no incluyó la evaluación de diferencias
en tipos de remoción de caries aplicados antes de que las restauraciones CIV se colocaran,
o en los tipos de material CIV utilizados. La excavación manual de dentina infectada,
siguiendo la técnica de Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA), se usó en 3 estudios
[Taifour et al., 2002 (Estudio 1); Taifour et al., 2002 (Estudio 2); Frencken et al., 2007]. En un
estudio la excavación manual fue asistida por el uso de agentes quimiomecánicos [Mandari
et al., 2003] y 2 estudios no especificaron cómo se extrajo la caries para las restauraciones
CIV [Welbury et al., 1991; Östlund et al., 1992]. Se ha informado que la remoción de caries
por excavación manual extrae dentina suave infectada pero no la dentina afectada más dura
y desmineralizada [Tyas et al., 2000]. Así, podría asumirse que una excavación manual
resultará en una mucho mayor susceptibilidad a caries recurrentes que con la remoción de
caries con turbina, con el que generalmente se extrae más material dental afectado. Sin
embargo, contraria a tal suposición, todos los estudios [Taifour et al., 2002 (Estudio 1);
Taifour et al., 2002 (Estudio 2); Frencken et al., 2007] en donde se aplicó excavación manual,
mostraron menos caries en los márgenes de las restauraciones CIV que en los márgenes de
restauraciones con amalgama colocadas luego de uso de la turbina. Se utilizó material CIV
de baja viscosidad en 5 estudios [Welbury et al., 1991; Östlund et al., 1992; Mandari et al.,
2003; Qvist et al., 2004 (Estudio 1); Qvist et al., 2004 (Estudio 2)] y CIV de alta viscosidad en
los otros [Taifour et al., 2002 (Estudio 1; Taifour et al., 2002 (Estudio 2); Frencken et al.,
2007]. Se ha sugerido que ambos tipos de material CIV muestran claramente características
físicas diferentes [Frencken et al., 2004]. Sin embargo, es más probable que estas
características tengan efecto en la integridad marginal, forma anatómica y pérdida de
material en la superficie de las restauraciones CIV.
Los resultados del metanálisis indican que las lesiones cariosas en restauraciones de una
sola superficie de dientes permanentes, se observan menos en los márgenes de
restauraciones CIV que en los de amalgama. Se piensa que la continua emisión de fluoruro
de los materiales CIV es protectora, y por ello el diente puede permanecer libre de caries aún
en la presencia de un defecto marginal. En el caso de la amalgama, el efecto protector es
puramente mecánico y el diente tiene un mayor riesgo de caries. Las tasas de probabilidad
combinadas para restauraciones de una sola superficie en dientes permanentes, de 2.64 (IC
del 95%: 1.39 – 5.03), sugieren que los dientes restaurados con CIV tienen más del doble de
probabilidades de permanecer libres de lesiones cariosas que aquellos obturados con
amalgama (Figura 1).
En la dentición primaria, los resultados de restauraciones de superficies múltiples luego de 3
años (Figura 2), así como los resultados del estudio de Qvist et al. [2004 (Estudio 2)] luego
de 8 años, sugieren que ninguno de los materiales es superior. Los resultados de los 2
estudios investigando lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones de una sola
superficie en dientes primarios (Taifour et al., [2002 (Estudio 1)], Qvist et al. [2004 (Estudio
1)], así como el estudio de Welbury et al. [1991], tampoco muestran diferencia alguna. La
razón de esto no es clara. Se puede asumir que los factores como la superficie más grande
de la restauración, así como las mayores dificultades involucradas en colocar restauraciones
en niños que en adultos, pueden superar cualquier propiedad preventiva de caries de los CIV
en comparación con la amalgama. Además, ninguno de los estudios aceptados informó de
exposición de los sujetos al fluoruro. Se puede asumir que si los sujetos hubieran sido
expuestos a fuentes externas de fluoruro, esto podría haber aumentado la resistencia a
caries de los dientes restaurados con amalgama, confundiendo así al efecto preventivo de
caries de los CIV sugerido por Hara et al. [2006].
Conclusión A pesar de las limitaciones de este metanálisis debido al bajo número de ensayos de control
aleatorios, puede concluirse que la ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de
restauraciones CIV de una sola superficie es mayor que con las obturaciones de amalgama
de dientes permanentes luego de 6 años. Este resultado va de acuerdo con observaciones
in situ e in vitro sobre las características del CIV [Wesenberg y Hals, 1980; Tsanidis y
Koulourides, 1992; ten Cate y van Duinen, 1995; Tam et al., 1997; Knight et al., 2007; Takeuti
et al., 2007]. Los resultados para ambas restauraciones en dientes primarios, de una sola
superficie y superficies múltiples, no mostraron diferencia entre materiales. Se requieren
posteriores pruebas clínicas a fin de confirmar estos hallazgos.
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Efecto preventivo de caries de los ionómero vítreos y los sellantes
de fisuras a base de resina en dientes permanentes:
un meta-análisis
Veerasamy Yengopal1), Steffen Mickenautsch1), Ana C. Bezerra2) y Soraya C. Leal2)
1)División de Salud Oral Pública, Universidad de Witwatersrand Johannesburgo, Houghton,
Sudáfrica 2)Colegio de Odontología, Universidad de Brasilia, DF, Brasil
(Recibido el 30 de octubre 2008 y aceptado el 16 de abril 2009)
Resumen: El propósito de esta revisión sistemática cuantitativa fue evaluar la evidencia
sobre el efecto preventivo de caries del cemento ionómero vítreo (CIV) en relación con los
sellantes de fisuras a base de resina. Se buscó en nueve bases de datos en inglés y dos en
portugués (15 enero 2008). Se consideraron para inclusión pruebas clínicas aleatorizadas y
revisiones sistemáticas. Criterios de exclusión de las pruebas fueron: índices de deserción
>33%, no aleatorización, diferencias en línea base en grupos no estadísticamente ajustados,
y no haber presentado resultados clínicamente importantes. Dos autores revisaron los
artículos de manera independiente. La medida de resultados del efecto preventivo de caries
fue la ausencia de caries en dientes sellados. De 112 artículos identificados, 25 fueron
seleccionados para revisión. De estos, 14 fueron excluidos y 11 aceptados (8 pruebas; 3
revisiones sistemáticas). Las revisiones aceptadas no proporcionaron evidencia de
superioridad para ninguno de los materiales sellantes. Se incluyeron seis pruebas para
meta-análisis. La tasa de probabilidades unidas fue de 0.96, IC del 95% 0.62-1.49, lo que
indicó que no hubo diferencia en el efecto preventivo de caries del CIV y el material sellante
de fisura a base de resina. Esta revisión sistemática con meta-análisis no encontró evidencia
de que uno de los materiales fuera superior al otro en la prevención de caries dental. Así,
ambos materiales parecen igualmente apropiados para aplicación clínica como material
sellante de fisuras. (J Oral Sci 51, 373-382, 2009) Palabras clave: cemento ionómero vítreo; composite; sellante de fisura, meta-análisis.
Introducción Se considera que las fosas y fisuras de los dientes molares posteriores son altamente
susceptibles a la adhesión de microorganismos y, consecuentemente, a caries. Por ello, un
número significativo de caries dental ocurre en estos lugares. Los sellantes de fisuras se
usan para prevenir caries oclusales, existiendo un 71% de prevención de deterioro oclusal
luego de una sola aplicación del sellante de fisura (1). La evidencia de la eficiencia y costo
efectivo de los sellantes en la reducción de caries oclusales en molares, ha sido resaltada en
un número de artículos en revistas muy reconocidas (1-5). El material sellante más
comúnmente usado es el composite (6-8). Su efecto preventivo de caries depende del
sellado de fosas y fisuras a través de microretención creada mediante tags luego de grabado
ácido del esmalte. Sin embargo, estos son fácilmente destruidos por contaminación salival, la
que reduce la microretención y consecuentemente el efecto preventivo de caries (9). Bajo las
condiciones generalmente húmedas de la cavidad oral, el Cemento Ionómero Vítreo (CIV)
ofrece una alternativa. Gracias a sus propiedades hidrofílicas, el CIV no es tan sensible a la
humedad como la resina hidrofóbica (10). Se ha sugerido que el “método de referencia” en la
prevención de caries a través de la administración de sellantes, no debería basarse en los
resultados físicos (retención del material en la superficie del diente) sino más bien en los
biológicos (11). Dichos resultados biológicos se miden en relación a la ausencia de caries en
fosas y fisuras luego de la aplicación del sellante. A la fecha, se han publicado tres revisiones
sistemáticas (2,11,12) incluyendo evaluaciones sobre la eficacia del sellante de fisuras CIV.
Una de éstas, por Mejare et al. (12), no incluyó una comparación directa entre sellantes CIV y
a base de resina. Otras dos revisiones sistemáticas (2,11) han comparado el efecto del CIV
con aquel de los sellantes de fisuras a base de resina. Una de ellas fue una Revisión
Sistemática Cochrane (2) que usó criterios de inclusión estrictos, la que resultó en la
exclusión del análisis final de un gran número de pruebas. La revisión sistemática de Beiruti
et al. (11) excluyó estudios que carecían de suficientes estadísticas informadas sobre
cálculos de riesgo relativo y atribuible. En todas estas tres revisiones sistemáticas, sólo se
buscó en las bases de datos en inglés y sólo se revisaron artículos en dicho idioma.
Adicionalmente los hallazgos inconclusos reportados en cada una de estas revisiones se
basaron en la evaluación de los autores de cada prueba incluida usando un formato PICOS
(población/paciente, intervención, controles, resultado, conclusiones del estudio de los
autores) y una síntesis narrativa de los artículos incluidos. Sin embargo, la desventaja de una
síntesis narrativa en revisiones sistemáticas es que se puede introducir la parcialidad si se
resaltan de manera inapropiada los resultados de algunos estudios en comparación con otros
(13). Las ventajas de un meta-análisis sobre una síntesis narrativa es que da la oportunidad
de detectar un efecto de tratamiento como estadísticamente significativo (p<0.05) y de
mejorar el cálculo del efecto de un tratamiento al cuantificar su resultado, haciendo su cálculo
más preciso (13). Por ello, mientras que las debilidades metodológicas limitan lo que puede
ser inferido en términos de eficacia, el peso acumulado de evidencia (como resaltado, donde
sea posible, en un metanálisis) proporciona una evaluación más objetiva de un análisis
sistemático de la literatura. Los descubrimientos inconclusos informados en las tres
revisiones sistemáticas publicadas podrían reflejar lo contrario si se añadiera un meta-
análisis de pruebas que informen sobre el mismo resultado. En efecto, se ha demostrado es
el caso en un número de revisiones sistemáticas en donde los estudios individuales tienen
resultados diversos pero el peso acumulado de la evidencia (al unir los resultados de las
pruebas con resultados similares) se encontró como concluyente para ese resultado en
particular (14-16). Debido a la falta de un análisis cuantitativo concluyente en revisiones
pasadas, el propósito de esta revisión sistemática no es sólo extender la búsqueda y revisión
de evidencia a pruebas clínicas que no están en inglés, sino también conducir por primera
vez un metanálisis para evaluar cuantitativamente la evidencia actual con respecto al efecto
preventivo de caries del CIV en comparación con aquel de los sellantes de fisuras a base de
resina.
Materiales y métodos Estrategia de búsqueda
La búsqueda de literatura cubrió nueve bases de datos en inglés: Biomed Central,
Revisiones del Grupo Cochrane de Salud Oral, la Biblioteca Cochrane, Directorio de Revistas
de Acceso Abierto, Expanded Academic ASAP PLUS, Meta Register of Controlled Trials –
mRCT, PubMed, Science-Direct, Research Findings Electronic Register – ReFeR; y dos
bases de datos en portugués: Bibliografia Brasileira Em Odontologia – BBO, Literatura
Latino-Americana E Caribenha Em Ciêcias Da Saúde – LILACS. Para realizar la exploración
en las bases de datos, se construyeron secuencias de términos de búsqueda consistentes de
palabras relevantes del texto y de enlaces booleanos. Para buscar las bases de datos en
inglés, se usó la secuencia de términos de búsqueda en inglés: “(GIC sealant* OR Glass
ionomer cement sealant) AND (caries OR tooth decay)”; y para la búsqueda de las bases de
datos de habla portuguesa, se usó la secuencia de términos de búsqueda en portugués:
“SELANTE” [Palavras] y “CIMENTOS DE IONOMEROS DE VIDRO” [Palavras] y “CARIE”
[Palavras]”. Todas las publicaciones listadas en las bases de datos hasta el 15 de enero
2008 fueron incluidas en la búsqueda.
Tabla 1. Criterios de exclusión de pruebas y revisión de literature
Criterios de inclusión y exclusión Fueron elegibles para inclusión tanto pruebas clínicas como revisiones sistemáticas
elaboradas por otros autores. Las publicaciones del resultado de la búsqueda fueron
incluidas sobre la base de que sus títulos y resúmenes estuvieran en concordancia con los
amplios criterios de inclusión: (i) títulos/resúmenes fueron relevantes al objetivo de la
revisión, y (ii) el artículo fue publicado en inglés, alemán, portugués o español. Cuando
estuvo disponible sólo un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para inclusión
una copia completa de la publicación. De acuerdo con las recomendaciones publicadas (17),
los artículos incluidos se revisaron de forma independiente por dos revisores. Los
desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consenso. Luego de la revisión, se
aceptaron los artículos sólo si cumplieron con todos los criterios de exclusión descritos en la
Tabla 1. En caso de múltiples informes respecto a la misma prueba, se aceptó el informe
que cubrió el periodo más largo y que careció de criterios de exclusión. Para las revisiones
sistemáticas, sólo se intentó un análisis descriptivo.
Extracción de datos de pruebas aceptadas La medida de resultados del efecto preventivo de caries fue la ausencia de caries en los
dientes sellados. Dos revisores (VY y SM) extrajeron independientemente información de
los artículos aceptados, usando un formato de obtención de datos sometido a una prueba
piloto que incluyó información contenida en la Tabla 2. Cuando fue posible, se calcularon los
datos faltantes con la información provista en las tablas y textos de los ensayos a fin de
completar la tabla 2x2 para meta-análisis. Los desacuerdos entre revisores durante la
extracción de datos se resolvieron a través de discusión y consenso. Se anticipó que la
mayoría de los estudios elegibles para inclusión serían de diseño de boca dividida. El diseño
de estudio de boca dividida comúnmente se usa en la odontología para probar intervenciones
y tiene la ventaja de que un individuo sirva tanto para experimento como para control. En
este diseño de estudio, uno o más pares de dientes (por ejemplo molares primarios) forman
Pruebas Revisiones de literatura
Indice de deserciones > 33% Pacientes y clínicos no cegados cuando fue posible y apropiado Diferencias en línea base entre grupos no ajustadas estadísticamente Resultados clínicamente importantes para los pacientes no fueron evaluados. Falta de diseño de estudio in vivo o in situ Falta de informe sobre método de aleatorización/cuasialeatorización
Enfoque en población o intervención no indicado claramente en título o resumen La metodología del artículo no describe criterios de inclusión y exclusión claros en las publicaciones revisadas La metodología del artículo no describe una clara estrategia de búsqueda, palabras clave y bases de datos utilizados, y no incluye tabla crítica de estudio-por-estudio o discusión de cualidades del estudio
la unidad de aleatorización. Estrictamente, estos pares no son independientes y deberían
ser analizados como “datos apareados” sobre la base de un paciente. Sin embargo, de
manera similar a otras revisiones donde se incluyeron pruebas de boca dividida (2), se
decidió analizar los pares independientemente puesto que de lo contrario ello hubiera
significado que la mayoría de las pruebas consideradas para inclusión aquí, hubieran sido
excluidas. Calidad de las pruebas La evaluación de calidad de las pruebas incluidas fue hecha independientemente por dos
revisores (VY y SM). El proceso de evaluación de calidad fue llevado a cabo usando
pruebas no incluidas en esta revisión y subsecuentemente los índices de evaluación de
calidad obtenidos por ambos revisores fueron derivados por consenso dentro del grupo de
revisión. Se examinaron cuatro criterios principales de calidad:
(1) Generación de secuencia de aleatorización (asignación), registrada como:
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de
números aleatorios.
(B) No clara.
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia.
(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados en
secuencia.
(B) No claro.
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no
opacos.
(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrada como:
(A) Si.
(B) No clara.
(C) No.
(D) No usada/No posible.
(4) Integridad de seguimiento (explicación clara de deserciones y pérdidas durante el
seguimiento en cada grupo de tratamiento) evaluada como:
(A) Si, deserciones menor a 30%.
(B) Si, deserciones mayor a 30%.
(C) Sin explicación.
Inclusion and exclusion criteria
Both clinical trials and systematic reviews by other authors were eligible for inclusion.
Publications were included from the search results on the basis that their titles and abstracts
were in accordance with broad inclusion criteria: (i) titles/abstracts were relevant to the review
objective; and (ii) the article was published in English, German, Portuguese or Spanish.
Where only a relevant title without a listed abstract was available, a full copy of the publication
was assessed for inclusion. In accordance with published recommendations (17), included
articles were reviewed independently by two reviewers. Disagreements were resolved
through discussion and consensus. After review, articles were accepted only if they complied
with all the exclusion criteria described in Table 1. In cases of multiple reports regarding the
same trial, the report covering the longest period and lacking the exclusion criteria was
accepted. For the systematic reviews, only a descriptive analysis was attempted.
Data extraction from accepted trials
The outcome measure of the caries preventive effect was the caries absence on sealed teeth.
Two reviewers (VY and SM) independently extracted data from the accepted articles, using a
pilot-tested data-extraction form that included information contained in Table 2. Whereever
possible, missing data was calculated from information given in tables and text of trials in
order to complete the 2x2 table for meta analysis. Disagreements between reviewers during
data extraction were resolved through discussion and consensus. It was anticipated that the
majority of studies eligible for inclusion would be split-mouth in design. The split-mouth study
design is commonly used in dentistry to test interventions and has the advantage of having an
individual serve as both the experiment and control. In this study design, one or more pairs of
teeth (e.g. primary molars) form the unit of randomization. Strictly, these pairs are not
independent and should be analysed as “paired data” on a patient basis. However, similar to
other reviews where split-mouth trials are included (2), it was decided to analyze the pairs
independently as it would have meant that most trials considered for inclusion here would
have been excluded.
Quality of trials
The quality assessment of the included trials was undertaken independently by two reviewers
(VY and SM). The quality assessment process was piloted using trials not included in this
review and subsequently; quality assessment rating scored by both the reviewers was derived
by consensus within the review group. Four main quality criteria were examined:
(1) Generation of randomization sequence (Allocation), recorded as:
(A) Adequate - e.g. computer generated random numbers, table of random numbers.
(B) Unclear.
(C) Inadequate - e.g. case record number, date of birth, date of administration, alternation.
(2) Allocation concealment, recorded as:
(A) Adequate - e.g. central randomization, sequentially numbered sealed opaque envelopes.
(B) Unclear.
(C) Inadequate - e.g. open allocation schedule, unsealed or non-opaque envelopes.
(3) Blind outcome assessment, recorded as:
(A) Yes.
(B) Unclear.
(C) No.
(D) Not used/possible.
(4) Completeness of follow up (clear explanation for withdrawals and loss-to-follow-up in each
treatment group) assessed as:
(A) Yes, drop outs less than 30%.
(B) Yes, drop outs more than 30%.
(C) No explanation.
Tabla 2. Detalles de pruebas aceptadas
Autores Diseño de estudio
Material de prueba
Material de Control
Participantes / Dientes
Edad (años) Diente Aplicación
Periodo de Seguimiento (años)
Deserciones (%)
Efecto preventivo de caries Material de Prueba Material de Prueba
Lovadino JR et al. (32)
RCT (SM) Chelon Fil Delton 22 niños 6-11
Primeros molares permanentes
Una 1
31.8% niños (7/22) perdidos CIV – 80% retención total Resina – 33.3% retención total
100% libre de caries
100% libre de caries
Tostes M (33)
RCT (SM)
1.Ketac cem 2.Fluoro-shield 3.Barniz de flúor
No tratamiento 25 niños 6-8
Primeros molares permanentes
Una 2
12% niños (3/25) perdidos CIV – 100% parcial o totalmente perdidos Resina – 63.7% parcial o totalmente perdidos
1.13% de dientes en el Grupo de Resina cariados a los 24 meses, 2.27% en el grupo CIV, 2.27% en el grupo barniz de flúor. No hubo significancia estadística dentro de todos los 4 grupos.
2.27% dientes en el grupo de control cariados p>0.05
Kartzen-Reuterving G & van Dijken JWV (34)
RCT (SM) Fuji III Delton
47 (26 niñas; 21 niños) 148 primeros molares
7 Primer molar Una 3
4.3% niños (2/47) perdidos CIV – 72.2% parcialmente perdidos; 98% perdida total Resina – 20.8% parcialmente perdidos; 0% perdida total
Dientes cariados: 1.4% de CIV F/S dientes
Dientes cariados: 4.2% de dientes sellados con resina
Arrow P, et al. (35)
RCT (SM) Ketac Fil Delton
465 pares de molares en 465 niños
7 Primer molar Una 3.64
10.8 (50/465) niños desertaron>60% de ambos sellantes perdidos, 62% CIV perdidos a los 44 meses, 100% resina perdidos a los 44 meses.
Dientes cariados: 1.5% (6/415) RR=0.19 (IC 0.09-0.4)
Dientes cariados: 7.5% (31/415)
Williams B, et al. (36) (Solo revisados
RCT (SM) Fuji III Delton 860 sellantes
colocados en 228 niños
6-8 Primer molar Una 2 31% (71/757) niños perdidos a los 2 años; CIV – 93% (274/295) perdidos;
Dientes cariados: 6.4% (19/295)
Dientes cariados: 1.4% (4/295)
revisados resultados de 2 años)
228 niños – 93% (274/295) perdidos; Resina – 18% (55/295) perdidos.
Songpaisan Y, et al. (31) (Parte 1)
RCT (PG)
1.Fuji III 2. Fuji III
1. No tratamiento 2. No tratamiento
512 niños con ≥3 primeros molares asignados a 4 grupos (Control; 3 de prueba)
7-8 Primeros molares
Una y repetida para CIV si falto a los 6 meses; Fluoruro tópico aplicado en línea base, 6, 12 meses.
2
14% (73/512) perdidos a los 2 años. A los 24 meses, 96% CIV F/S perdidos.
1. COS – para primeros molares disminuido en 52%; promedio CPOS para toda la boca disminuido en 51.3% comparado con el control. 2.COS – para primeros molares disminuido en 74%; promedio CPO para toda la boca disminuido en 64.7% comparado con control.
Valor CPO aumento de 0.43 en la línea base a 1.63 a los 2 años
Songpaisan Y, et al. (31) (Parte 2)
RCT (PG)
1. Fuji III 2. Fuji III 3. Delton (LC)
1. No tratamiento 2. No tratamiento 3. No tratamiento
752 niños con ≥3 primeros molares asignados a los 4 grupos (Control; 3 de prueba)
12-13 Dientes molares
1. Una y repetida para CIV si faltan a los 6 meses; Fluoruro tópico aplicado en línea base, 6, 12 meses 2. Una 3. Una
2
11% (81/752) perdidos a los 2 años. A los 2 años, 99% de CIV F/S perdidos; 15% de Resina F/S perdidos.
1. COS – para molares disminuido en 31%; promedio CPOS para toda la boca no significativo cuando es comparado al control. 2. COS – para primeros molares disminuidos en 20%; promedio CPOS para toda la boca no significativo cuando es comparado con al control
Sellantes a base de resina se desempeñaron significativamente mejor que los sellantes CIV cuando los valores promedio COS se compararon a los 2 años.
3. COS – para primeros molares disminuido en 93%; promedio CPOS para toda la boca significativamente menor que control.
Kerrvanto-Seppala S et al. (38)
RCT (SM)
Fuji III Chemical cure
Delton (LC)
599 niños que recibieron sellantes en segundos molares
12-16 años
Segundos molares
CIV = una / Resina = se resellaron los sellantes con defectos
3 20%
Efecto preventivo de caries de sellantes de fisuras de resina 74.1% (IC 95% 43.4-88. 13%) y diferencia de índice 3.2% (IC 95% 1.44-4.98%). RR para CIV de superficies selladas con caries dentinal 3.9 (IC 95% 1.77-8.42)
Rock WP, et al. (37)
RCT (SM)
CIV (línea base)
Resina (Fluoroshield – contiene F- fotocuracion)
86 niños recibieron CIV F/S en un lado de la boca y Resina F/S en lado contra-lateral
7-8 Primer molar Una 3
A 3 años, 24% (21/86) perdidos en seguimiento. A 3 años, 0% CIV F/S intactos; 70% Resina F/S intactos.
A 3 años, caries presente en 13.8% de dientes CIV F/S;
A 3 años, caries presente en 3.2% de dientes obturados con Resina. Estadísticamente significativo.
CIV = cemento ionómero vítreo; CIV-MR = cemento ionómero vítreo modificado por resina; RCT = prueba de control aleatorizada; SM = boca dividida; PG = grupo paralelo; LC = fotocurado; F/S = sellante de fisura; RR = riesgo relativo
Meta-análisis
La ausencia y presencia de caries en dientes sellados fue tratada como dato dicótomo. Las
pruebas fueron evaluadas por su heterogeneidad clínica y metodológica siguiendo los
lineamientos Cochrane (13). Las pruebas fueron consideradas homogéneas si no mostraron
diferencia sustancial en los siguientes aspectos clínicos y metodológicos: edad de los
pacientes, periodo de seguimiento, tipo de material sellante usado, frecuencia de aplicación
del material sellante, así como medida de resultado. Sólo las pruebas consideradas como
homogéneas clínica y metodológicamente fueron incluidas para meta-análisis, para lo cual se
usó el modelo de efectos fijos del software de meta-análisis RevMan 4.2. Las diferencias en
los efectos preventivos de caries fueron computarizadas sobre la base de tasas de
probabilidades (TP) de cada prueba y el respectivo intervalo de confianza (IC) del 95%. Se
asignó a los estudios un peso Mantel-Haenszel en proporción directa al tamaño de su
muestra.
Resultados Se identificaron 112 artículos de los resultados de la búsqueda inicial, 25 de los cuales fueron
seleccionados para revisión. Una revisión independiente de estos 25 artículos resultó en una
posterior exclusión de 2 revisiones (8, 18) y 12 pruebas (19 – 30). La Tabla 3 proporciona
información sobre los motivos para exclusión. Cuatro pruebas (19, 20, 23, 29) fueron
excluidas porque los índices de deserción de participantes fueron mayores del 33%. La
prueba de Boksman et al. (21) fue abandonada 6 meses dentro del periodo de prueba de 3
años, debido a que sólo el 1.7% de los sellantes de fisura CIV colocados estuvieron
disponibles para evaluación. Se aceptaron ocho pruebas (31-38) y tres artículos de revisión
de la literatura (2, 11, 12) y así se formó la base para la evaluación de evidencia respecto al
efecto preventivo de caries del CIV en comparación con los sellantes de fisura a base de
resina.
Descripción de revisiones aceptadas
Tres revisiones de la literatura (2, 11, 12) fueron aceptadas. La revisión sistemática
Cochrane (2) buscó evaluar el efecto preventivo de caries de la resina y CIV en pruebas
comparando estas dos intervenciones entre sí o con un placebo (o no tratamiento). Dados
los estrictos criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 40 de los 56 estudios incluidos
para revisión, por ejemplo, las pruebas de boca dividida en las que los autores no
presentaron datos de manera apareada fueron excluidas de esta revisión sin intentar calcular
los datos faltantes con la información disponible. Estos criterios aumentaron la fuerza de
rigor metodológico de esta revisión pero resultaron en hallazgos similares en la revisión
presentada por Mejáre et al. (12): a pesar de que había evidencia respecto a la efectividad de
los sellantes de resina, la evidencia relacionada a los sellantes basados en CIV fue percibida
como menos convincente o incompleta.
Tabla 3. Artículos excluidos y principales razones para su exclusión
Autores Razones para Exclusión
Forss H & Halme E (20) Indice de deserción = 42%
Mejare I & Mjor IA (21) No se describió método de aleatorización; Indice de deserción adulta = 38% (no proporcionó información sobre índices de deserción para niños)
Boksman L et al. (22) Indice de deserción = 98.3% de sellantes; Prueba abandonada a los 6 meses
Herle GP et al. (23) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Poulsen S et al. (24) Indice de deserción = 35.2%
Yip H-K & Smales RJ (19)
La metodología del artículo describe uso de estrategia de búsqueda, palabras clave y bases de datos que no son claros; criterios de inclusión y exclusión no son claros para publicaciones revisadas y no incluye tabla de crítica estudio-a-estudio o discusión de cualidades del estudio.
Simonsen RJ (8)
La metodología del artículo describe una estrategia de búsqueda, palabras claves y bases de datos usados que no son claros, criterios de inclusión y exclusión no son claros para las publicaciones revisadas, y no incluye tabla de crítica estudio-a-estudio o discusión de cualidades del estudio
Basting RT et al. (25) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ
Navarro MFL et al. (26) Grupos no comparables (grupo CIV tiene alta experiencia de caries; el grupo Resina tiene baja experiencia de caries); No se declaró un método de aleatorización; no ajuste de diferencias en línea base en los grupos)
Ganesh & Shobha (27) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Kantovitz KR et al. (28) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Delfino CS et al. (29) No hubo estudio controlado aleatorio in vivo o in situ Beiruti N et al. (30) Indice de deserción mayor a 50% después de 5 años
Poulsen S et al. (31)
Este estudio formó parte de un estudio más grande que involucró 386 niños que participaron en una prueba de control aleatorizada comparando CIV (Fuji III) y un sellante de resina (Delton) en busca del efecto preventivo de caries y retención del material sellante. Los autores realizaron un análisis de datos secundario de una porción de los niños (n=153) con 364 pares de ubicación y un equipo de aletas de mordida, y analizó la información comparando los efectos preventivos de caries de los sellantes usando criterios de diagnóstico clínicos y radiológicos para detección de caries. La muestra fue así seleccionada convenientemente (sólo niños con rayos-x de aleta de mordida) y fue un análisis secundario de una porción de los participantes (n=153). Por ello faltó una verdadera aleatorización y el estudio fue excluido.
Lo que es más, los resultados de la comparación de sellantes de resina y sellantes CIV
fueron conflictivos, ya que dos pruebas evaluadas (23, 31) estuvieron a favor de la resina,
mientras que una prueba (35) informó que los sellantes de fisuras CIV se desempeñaron
significativamente mejor a los 44 meses de colocación. Como los resultados de estas
pruebas difirieron substancialmente, los autores no intentaron un metanálisis.
La segunda revisión por Mejáre et tal. (12) no incluyó pruebas comparando un tipo de
material sellante de fisura con otro. Por ello se excluyeron las pruebas que compararon los
sellantes de fisuras CIV con los sellantes a base de resina buscando una variedad de
medidas de resultados. Todos los 13 estudios evaluados en la revisión de Mejáre et tal. (12)
contenían grupos de control que no recibieron ninguna intervención (por ejemplo, el efecto
preventivo de caries de sellantes de fisuras por diente/niño fue comparado a “no
tratamiento”). De estos estudios, ninguno fue marcado como haber proporcionado evidencia
de “gran valor”; sólo 2 fueron marcados como que ofrecieron evidencia “moderada” y la
mayoría fueron calificados de “valor limitado”. Las principales medidas de resultados fueron
reducción de riesgo relativo (el número de superficies oclusales cariadas en los controles
menos el número de superficies cariadas en los dientes sellados, dividido entre el número de
superficies cariadas en los controles) o prevención de fracción (aumento de caries en el
grupo de control menos el incremento de caries en el grupo de sellado, dividido entre el
incremento de caries en los controles). Las disminuciones de riesgo relativo informado
variaron, yendo de 4% a 93% en todos los estudios evaluados. Un meta-análisis informando
sobre el efecto preventivo de caries de una sola aplicación de los sellantes de fisuras a base
de resina en superficies oclusales de primeros molares, mostró que el riesgo relativo de
caries desarrollándose en un diente con fisura sellada en relación a un control no tratado fue
de 0.67% (Intervalo de confianza del 95%: 0.55-0.83), que correspondió a una disminución
del riesgo relativo del 33%. Sólo 2 de los 13 estudios en la revisión Mejáre et tal. (12)
trataron específicamente con sellantes de fisuras tipo CIV (31, 39). Ambas pruebas
informaron de efectos preventivos de caries importantes para los sellantes CIV pero la fuerza
de la evidencia se calificó como de valor limitado. Consecuentemente los autores
concluyeron que la evidencia respecto al uso de sellantes de fisuras CIV se encontraba
incompleta.
La revisión sistemática de Beiruti et al. (11) fue crítica de las revisiones de Cochrane (2) y
Mejáre et tal. (12), ya que el primero excluyó varias pruebas y el segundo sólo consideró
pruebas en las que los grupos de control no recibieron una intervención. Beiruti et al. (11)
también limitaron su búsqueda a las entradas en las bases de datos Medline y PubMed hasta
diciembre 2004 y analizaron artículos publicados solamente en inglés (94 publicaciones
identificadas y 12 analizadas). De estos, sólo las pruebas de control aleatorizadas fueron
analizadas, de las cuales un riego relativo (RR) o un riesgo atribuible (AR) podrían calcularse
como una medida de resultados para un efecto preventivo de caries. Los materiales CIV
fueron categorizados como de viscosidad mediana, de baja viscosidad, y resina modificada
de baja viscosidad (forro de cavidad). Los materiales a base de resina fueron agrupados en
“autocurados” y “fotocurados”. A pesar de que dicha metodología fue concebida como más
apropiada para revisar pruebas comparando sellantes CIV y a base de resina, las
conclusiones a las que se llegó fueron similares a aquellas respecto a la Revisión Cochrane:
que no se proporciona evidencia alguna respecto a la relativa superioridad de materiales
sellantes a base de resina o CIV en la prevención del desarrollo de caries en fosas y fisuras
con el tiempo.
Descripción de pruebas aceptadas
De las 8 pruebas clínicas (31-38) incluidas en esta revisión sistemática (Tabla 2), 7 siguieron
un diseño de estudio de boca dividida (32-38) y 1 fue un estudio de grupo paralelo (31). En
las pruebas de boca dividida, la unidad de aleatorización fue el diente. Las pruebas de boca
dividida informaron periodos de seguimiento y tamaños de muestra significativamente
diferentes. Todos los dientes bajo investigación fueron primeros molares permanentes en
niños de 6 a 11 años de edad, excepto en la prueba por Kervanto-Seppälä et al. (38). En
este ensayo, el efecto preventivo de caries del CIV versus los sellantes de resina fue
investigado sólo en segundos molares, en niños de 12-16 años de edad. En todos los
estudios de boca dividida, excepto la prueba de Tostes (33), las intervenciones fueron
asignadas aleatoriamente a superficies dentales dentro de cada par de dientes por paciente
(ya sea 1 o 2 pares de dientes molares). En contraste, la prueba realizada por Tostes (33)
aleatorizó los dientes de cada niño a fin de que recibieran 3 intervenciones, con el cuarto
molar seleccionado sirviendo como un control (Tabla 2).
Con la excepción de la prueba de Kervanto-Seppälä et al. (38), donde los niños fueron
pacientes de la clínica, todas las otras prueba (31-37) cubrieron niños reclutados de escuelas
locales. Todas las pruebas proporcionaron una descripción clara de las intervenciones
dadas (Tabla 2) pero sólo 2 pruebas (31,35) proporcionaron información sobre la prevalencia
de caries en la línea base en la forma de índices CPOD/cpod: CPOD 1.81 +/- 1.84 para niños
de 12-13 años (31) y cpod 1.64 +/- 2.45 para la edad promedio de 7 años (35). Dos pruebas
(31,36) informaron de una concentración de fluoruro en el suministro de agua de 0.1- a 0.7
ppm. Cinco pruebas (32-35,38) no proporcionaron información sobre la concentración de
fluoruro en el agua. Sólo tres pruebas (31,36,38) dieron información acerca de la
confiabilidad inter/intra examinador mediante puntuaciones kappa y ninguna de las pruebas
incluidas examinó el efecto de factores de confusión potenciales en sus resultados
informados. Sólo se aceptaron los datos a 2 años de una prueba, la que también informó de
resultados a 4 años. Se escogieron los datos a 2 años debido al alto índice de deserción
(49%) luego de 4 años (36).
Calidad de pruebas aceptadas
La Tabla 4 proporciona información sobre aspectos de calidad evaluados de los estudios
incluidos. Sólo un estudio (31) con un diseño de grupo paralelo pudo considerarse como
prueba controlada aleatoria. Todos los otros fueron estudios de boca dividida, que son
considerados como cuasialeatorios. Todos los estudios incluidos dieron detalles sobre
pérdidas durante el seguimiento. La asignación de tratamiento fue calificada A (Adecuada)
en dos pruebas (36,37), B (No clara) en cinco (32-34) y C (Inadecuada) en las dos restantes
(35,38).
Estudios que compararon los CIV con los Sellantes de Resina
De las 8 pruebas aceptadas (31-38) que compararon los efectos preventivos de caries de los
CIV y los sellantes de resina, se encontraron 4 pruebas a favor de los sellantes de resina (31,
36-38), 3 pruebas (32-34) encontraron que ambos fueron efectivos, y 1 prueba (35) favoreció
a los CIV.
La prueba de Songpaisan et al. (31) comparó los CIV, la resina y ácido hidrofluórico al 0.5%
con un grupo de control que no estaba recibiendo tratamiento. Sin embargo, la resina fue
aplicada sólo a niños de 12-13 años de edad, mientras que las otras intervenciones fueron
colocadas en niños de 7-8 años y 12-13 años. A pesar de que cada intervención fue
comparada sólo contra el grupo de control, los datos presentados en las tablas en esta
prueba permitieron a este equipo de investigación comparar los sellantes de resina y los CIV.
Se encontró que los sellantes de resina se desempeñaron significativamente mejor que los
sellantes CIV cuando se comparó el promedio de los puntajes COS a los 24 meses (Tabla 2).
La prueba de Kervanto-Seppälä et al. (38) estudió solamente los segundos molares
permanentes, y el sellante CIV fue aplicado sólo una vez en un periodo de seguimiento a 3
años, mientras que los sellantes de resina fueron resellados durante evaluaciones anuales,
en el evento de ser defectivo o haberse perdido.
Las pruebas de Lovadino et al. (32) y Arrow et al. (35) informaron de índices de retención
significativamente más altos para los sellantes CIV al comparárseles con los sellantes de
resina. Sin embargo, todas las otras pruebas informaron exactamente lo opuesto, es decir,
índices de retención significativamente más bajos para los sellantes CIV. Tostes (33) no
encontró diferencias estadísticamente significativas en el efecto preventivo de caries entre
los grupos de intervención y de control luego de 2 años.
Tabla 4. Evaluación de Calidad de Estudios Aceptados
Estudio Aleatorización Asignación
Ocultamiento asignación
Cegamiento Deserciones
Lovadino JR et al. (33)
Cuasialeatoria B- no clara B- no clara D – no posible B 7/22 (31.8%)
Tostes M (34) Cuasialeatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 3/25 (12%)
Karlzen-Reuterving G & van Dijken JWV (35) Cuasialeatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 2/47 (4.3%)
Arrow P et al. (36) Cuasialeatoria C- usando mes de nacimiento B- no clara D – no posible A 50/465 (10.8%)
Williams B et al. (37) (resultados de 2 años) Cuasialeatoria A- usando números aleatorios
generados por computadora B- no clara D – no posible B 71/157 (31%)
Songpaisan Y, et al. (32) (Parte 1) Aleatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 73/512 (14%)
Songpaisan Y, et al. (32) (Parte 2) Aleatoria B- no clara B- no clara D – no posible A 81/752 (11%)
Kenvanto- Seppälä S et al. (39) Cuasialeatoria C- usando fecha de nacimiento B- no clara D – no posible A 20%
Rock WP et al. (38) Cuasialeatoria A- usando números aleatorios generados por computadora
B- no clara D – no posible A 21/86 (24%)
Figura 1. Efecto preventivo de caries de sellantes de fisura CIV y a base de
resina
IC = intervalo de confianza; TP = tasa de probabilidades N = número total de sellantes; n = número de sellantes con ausencia de caries
Meta-análisis
La evaluación de heterogeneidad clínica y metodológica entre pruebas, demostró que las dos
pruebas (31,38) difirieron sustancialmente de las otras. La prueba de Songpaisan et al. (31)
tuvo un aumento de CPOD/COS como medida de resultados. La prueba de Kerrvanto-
Seppälä utilizó aplicación repetida del material sellante a base de resina a lo largo de toda la
investigación e incluyó niños de más edad (12-16 años). Por ello no se incluyó ninguna de
dichas pruebas en el meta-análisis.
Todas las otras seis pruebas (32-37) usaron diseño de boca dividida, tuvieron incidencia de
caries en dientes sellados en la medida de resultados, usaron una sola aplicación del
material durante la investigación, incluyeron niños entre los 6 y 11 años de edad, y
compararon un CIV de baja viscosidad contra un material sellante a base de resina. Estas
pruebas fueron consecuentemente incluidas para meta-análisis. Los datos no fueron
presentados de forma pareada en tres pruebas (34,36,37). Sin embargo, fue posible calcular
los datos faltantes de la información proporcionada en las tablas (36,37) y en la sección de
resultados de estos artículos (34). El resultado del meta-análisis se muestra en la Figura 1.
Las tasas de probabilidades conjuntadas (0.96, IC del 95%: 0.62- 1.49) sugieren que ninguno
de los materiales es más efectivo en la prevención de caries dental en fosas y fisuras.
Discusión Este meta-análisis fue el primero en incluir bases de datos en un idioma diferente al inglés en
su búsqueda sistemática de literatura en el tema del efecto preventivo de caries de los
sellantes de fisuras basados en CIV en comparación con los materiales a base de resina. A
pesar de que no se identificaron publicaciones en alemán y español, se incluyeron cinco
artículos en portugués (24, 25, 28, 32, 33) para revisión y dos fueron aceptados (32,33). Sin
embargo, a pesar de este enfoque más amplio, otros aspectos en la metodología podrían
haber contribuido a las limitaciones en sus resultados: (i) no todas las publicaciones
relevantes estaban listadas en las bases de datos seleccionadas; (ii) no todas las
publicaciones relevantes estuvieron publicadas en inglés, alemán, portugués o español; (iii)
las secuencias de términos de búsqueda seleccionadas pueden no haber sido lo
suficientemente amplias como para capturar todos los artículos listados en las bases de
datos. Por ello, puede ser que algunos estudios relevantes no se hayan identificado.
En las tres revisiones aceptadas incluidas (2,11,12), se han resaltado temas metodológicos
como determinantes importantes en la decisión de incluir o excluir pruebas. El diseño de
estudio de boca dividida es usado comúnmente en odontología para probar intervenciones e
incluye la ventaja de tener un solo individuo sirviendo tanto como sujeto experimental como
de control. Sin embargo, Mejáre et al. (12) han advertido en contra de este diseño de estudio
como “aleatorio”, puesto que la práctica común de incluir niños con por lo menos un par de
molares libres de caries, resulta en exclusión de niños con actividad cariosa. Se crea de este
modo una obvia parcialización en selección, pues no todos los niños tendrán la misma
oportunidad de participar. Mejáre et al. (12) han sugerido legítimamente que el diseño de
prueba de boca dividida fuera por ello considerada como “cuasialeatoria”. Así, las revisiones
en donde los criterios de inclusión incluyen sólo pruebas de control aleatorizadas deberían,
en teoría, excluir pruebas que usen el diseño de estudio de boca dividida. Adicionalmente, a
fin de disminuir la parcialidad en selección, las pruebas que buscan evaluar el efecto
preventivo de caries de los sellantes de fisuras, deberían aspirar a incluir niños poco después
de la erupción de sus primeros molares.
Publicaciones previas (2,12,40) han resaltado un número de factores que podrían afectar
potencialmente el efecto preventivo de caries de los sellantes de fisuras. Sólo algunas de las
pruebas han informado sobre estos factores. Estos factores incluyen: (a) prevalencia de
caries en la línea base en la población estudio (31,35); (b) número de aplicaciones del
material sellante – una o repetidas (31-37); (c) tipo de material sellante (27-37); (d) periodo
de seguimiento (31-37); (e) tipo de diente y ubicación en mandíbula (31-37); (f) contenido de
fluoruro del agua potable (31,36,37); (g) factores de operador (31,36); (h) el rol de otras
medidas preventivas simultaneas, por ejemplo aplicación de fluoruro tópico (ninguna); y (i)
frecuencia de ingesta de golosinas azucaradas (ninguna). Debería notarse la propiedad de
algunos de los resultados informados, especialmente en las pruebas CIV puesto que estos
sellantes son efectivos mucho tiempo después de ser considerados como “perdidos” o
“parcialmente perdidos” (31,36). Este índice menor/pobre de retención se ha reportado en
varias revisiones sistemáticas (2,9,12,41). Se ha hipotetizado que a pesar de que los
sellantes CIV aparecen clínicamente como “parcial” o “totalmente” perdidos, la abertura de
las fisuras permanece sellada y la efectividad del CIV se atribuye al aislamiento de bacteria
de los nutrientes en el sustrato con lesiones cariosas iniciales que han sido selladas, la
emisión de fluoruro en la dentina o una combinación de ambos factores (41).
En contraste, se ha demostrado que los sellantes a base de resina pierden casi todo su
efecto protector una vez perdida su retención (36). Por ello, el resultado de interés medido al
comparar los CIV y los sellantes a base de resina, debería ser aumento/incidencia de caries
en lugar de retención. Ambos sellantes, de resina y CIV, demostraron un efecto preventivo
de caries como confirmado en revisiones sistemáticas previas (2,11,12). El resultado de este
meta-análisis está de acuerdo con estos descubrimientos previos. Es importante notar que
todas las pruebas aceptadas investigaron sólo materiales obsoletos CIV de baja viscosidad y
fueron restringidos a 2-3 años. Se han introducido nuevos materiales CIV de alta viscosidad
para el sellado de fosas y fisuras (29). La aplicación clínica de estos materiales para sellado
de fisuras difiere de la aplicación de CIV de baja viscosidad. Mientras estos últimos se
aplican a fosas y fisuras en consistencia suave usando un instrumento manual, para aplicar
materiales ionómero vítreos de alta viscosidad se usa digito presión con el dedo índice
enguantado cubierto de vaselina (42). Este procedimiento puede conseguir una penetración
más profunda del material CIV en la fisura de lo que se consigue mediante la aplicación de
un CIV de baja viscosidad con un instrumento manual. Tal penetración más profunda del
material en la fisura puede asistir a su mayor retención en las fosas y fisuras. Van’t Hof et al.
(43) mostraron en un meta-análisis índice de retención total del 72% de los sellantes de
fisura CIV de alta viscosidad, en comparación con el 50% del material CIV de baja
viscosidad, luego de 3 años. Beiruti et al. (29) informaron de una posibilidad cuatro veces
mayor de prevenir caries en fosas y fisuras luego de 5 años al usar CIV de alta viscosidad
aplicado con digito presión, en comparación a los sellantes de fisura a base de resina. Estos
resultados contrastan con aquellos presentados en este meta-análisis y pueden ser
indicaciones de la efectividad de los sellantes de fisura basados en CIV en el futuro. Se
requieren pruebas de control aleatorizadas de alta calidad posteriores para confirmar tales
hallazgos iniciales.
Los sellantes CIV y a base de resina mostraron efectos preventivos de caries significativos.
Esta revisión sistemática con metanálisis no encontró evidencia de que cualquiera de los
materiales fuera superior al otro en cuanto a prevención de caries dental. Por ello, ambos
materiales parecen ser igualmente apropiados para aplicación clínica como material sellante
de fisuras. Se necesitan posteriores pruebas de control aleatorizadas de alta calidad a fin de
investigar el efecto preventivo de caries de los CIV de alta viscosidad en comparación con el
material sellante de fisuras a base de resina.
Agradecimientos Los autores agradecen al Dr. Richard Niederman por su asesoramiento y orientación al
escribir este informe. Referencias
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Ausencia de lesiones cariosas en los márgenes de restauraciones con cemento ionómero vítreo (CIV) y CIV modificado por resina: una revisión sistemática
Resumen
Esta revisión sistemática buscó responder cuantitativamente la respuesta de si en cavidades
dentales del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo de seguimiento, al compararse las
restauraciones de cemento ionómero vítreo modificado por resina (CIV-MR o RM-GIC por
sus siglas en inglés) y las restauraciones con CIV convencional, las primeras ofrecen un
efecto preventivo de caries significativo según la medida de ausencia de lesiones cariosas en
el margen de las restauraciones. Se buscaron artículos en seis bases de datos en inglés,
portugués o español, hasta el 07 de mayo del 2009. Se aceptaron cuatro artículos y se
extrajeron 22 grupos de datos separados. La diferencia entre ambos tipos de material se
computó como Riesgo Relativo (RR) con un Intervalo de Confianza (IC) del 95%. No se
realizó metanálisis alguno debido a aspectos de heterogeneidad clínica/metodológica. Los
resultados de los grupos de datos extraídos variaron entre RR 0.90 (IC del 95%: 0.81 – 1.01)
y 1.08 (IC del 95%: 0.71 – 1.63; p>0.05) indicando que no hubo diferencia en el efecto
preventivo de caries entre ambos tipos de material. Se requiere de posteriores pruebas
controladas aleatorias de alta calidad para confirmar estos resultados.
Introducción Las caries secundarias son el motivo común por el que se reemplazan las restauraciones1 y
un material restaurador ideal tendrá entre sus propiedades la habilidad de prevenir
desmineralización y/o de promover remineralización en el margen de la cavidad. Puesto que
se ha demostrado que el fluoruro iónico (tanto en el suministro de agua2 como en otros
medios tal como dentífrico3) disminuye la incidencia de caries a nivel de población, se ha
puesto considerable atención en los materiales restauradores con contenido de fluoruro.
El primer material restaurador emisor de fluoruro fue el cemento de silicato (ahora
reemplazado). Evidencia anecdótica de su efecto preventivo de caries estuvo relacionada a
la escasez de reportes de caries secundarias que se notó en relación con el cemento de
silicato a pesar de su alta solubilidad intraoral4. Esta observación llevó a la inclusión de
fluoruro en materiales restauradores como la amalgama y materiales a base de resina, aun
cuando no se observó evidencia publicada de un efecto anticaries5.
Los cementos ionómero vítreos (CIV o GIC por sus siglas en inglés) que fueron
introducidos clínicamente a comienzos de los años 70, contenían fluoruro como una parte
necesaria de su proceso de producción. Esto tuvo origen en parte en el cemento de silicato
que también contenía fluoruro6. Así, hubo un considerable interés en el efecto del CIV en la
estructura dental adyacente en términos de su supuesto efecto anticaries, en cuanto a si
podía influenciar el ciclo de desmineralización–remineralización.
Los cementos ionómero vítreos originales, ahora generalmente llamados ionómero
vítreos “convencionales” (CIV-C o C-GIC por sus siglas en inglés), se endurecían en la
cavidad dental debido a una reacción ácido-base entre el polvo de vidrio fluoraluminosilicato
y el líquido de ácido polialquenoico. Sin embargo, estos eran sensibles a la absorción de
agua y pérdida en las primeras horas o días luego de asentamiento, y ello llevó al desarrollo
de los CIV “modificados por resina” (CIV-MR o RM-GIC por sus siglas en inglés):
aproximadamente 10% del material es resina, usualmente hidroxietil metacrilato (HEMA) 7.
Estudios publicados que han examinado la asociación de caries secundarias con
restauraciones CIV-C han informado sobre hallazgos variables. Un estudio retrospectivo de
1283 restauraciones CIV-C informó sobre un índice de falla del 7%, ninguna de ellas siendo
debido a caries secundaria8. Contrariamente un estudio posterior investigó las razones por
las que se reemplazaron 412 restauraciones CIV-C e informó que casi la mitad fueron
reemplazadas debido a caries secundaria9. Una revisión sistemática cualitativa no encontró
evidencia a favor o en contra de la inhibición de caries secundaria por los CIV-C. Una
revisión subsecuente de la literatura5 confirmó este informe.
Sin embargo, en una reciente revisión sistemática con metanálisis, se observó un
número considerablemente menor de lesiones cariosas en restauraciones CIV-C de
superficie única en dientes permanentes luego de 6 años, en comparación con
restauraciones con amalgama (Tasa de probabilidades 2.64 – IC del 95%: 1.39 – 5.03, p =
0.00311). Las ventajas del metanálisis sobre síntesis cualitativas o narrativas, son que éste
proporciona la oportunidad de detectar si un efecto de tratamiento es estadísticamente
significativo (p<0.05) y mejora el cálculo del efecto al cuantificar su resultado, dando así un
estimado más preciso12. Hasta ahora no se ha publicado una revisión sistemática con
metanálisis referente al efecto preventivo de caries del CIV-MR. Una combinación de las
propiedades anticariogénicas recientemente confirmadas del CIV-C11 con las características
más resistentes al agua conseguidas con la inclusión de HEMA8 beneficiará grandemente el
tratamiento restaurador. Así, esta revisión sistemática buscó responder cuantitativamente la
pregunta de si en cavidades dentales del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo de
seguimiento, al compararse las restauraciones CIV-MR y las restauraciones CIV-C, las
primeras ofrecen un efecto preventivo de caries significativo, según la medida de ausencia de
lesiones cariosas en el margen de las restauraciones.
Materiales y métodos Recolección de información Se buscó sistemáticamente en cinco bases de datos en idioma inglés (Biomed Central; la
Biblioteca Cochrane; Directorio de Revistas de Acceso Abierto; PubMed; Science-Direct) y
una base de datos en idioma portugués (Literatura Latino-Americana e Caribenha em
Ciências da Saúde – LILACS) por artículos informando sobre pruebas clínicas hasta el 07 de
mayo 2009. Para las bases de datos en inglés se usó la secuencia MeSH y términos de texto
de búsqueda con operadores booleanos: “Glass Ionomer Cements AND Dental Caries OR
Root Caries AND resin modified glass ionomer cement”; y para buscar en LILACS se utilizó la
secuencia de términos de texto: “agentes cariostáticos [Descritor de assunto] and cimentos
de ionômeros de vidro [Descritor de assunto] and cárie dentária”, así como “cariostatic agents
[Descritor de assunto] and glass ionomer cements [Descritor de assunto] and dental caries
[Descritor de assunto]”. De los resultados de la búsqueda se seleccionaron artículos para
revisión sobre la base de su conformidad con los criterios de inclusión:
1. Títulos/resúmenes relevantes al tema;
2. Publicados en inglés, portugués o español;
3. Prueba clínica longitudinal de dos brazos.
Cuando sólo hubo un título relevante sin resumen listado, se evaluó para inclusión una copia
completa del artículo.
Revisión de artículos
Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.
Dos revisores (VY y SM) revisaron independientemente copias completas de los artículos de
acuerdo con los criterios de exclusión13.
1. No hubo distribución aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos de estudio;
2. No todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba;
3. No se siguió de la misma forma a los sujetos de ambos grupos;
4. No se informó de datos calculables para ambos grupos, de control (comparación) y
de caso.
Cuando varios artículos informaron sobre la misma prueba durante periodos de tiempo
similares, se aceptó el artículo que cubrió la prueba de manera más completa de acuerdo
con los criterios de exclusión. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron mediante
discusión y consenso.
Extracción de información de las pruebas aceptadas
El resultado de medidas fue la ausencia de lesiones cariosas en el margen de las
restauraciones. Se extrajo de cada artículo grupos de datos dicótomos individuales
incluyendo el número de restauraciones libre de caries (n) y el número total de
restauraciones evaluadas (N) para ambos grupos, de control (comparación) y de caso.
Cuando fue posible, la información faltante se calculó de la información dada en el texto o las
tablas. Además, se contactó a los autores de los artículos para obtener la información
faltante. Los desacuerdos entre los revisores durante la extracción de información se
resolvieron a través de discusión y consenso. Se anticipó que algunos de los estudios
elegibles para inclusión serían de diseño de boca dividida (pruebas cuasialeatorias). El
diseño de estudio de boca dividida es usado comúnmente en odontología para probar
intervenciones y tiene la ventaja de permitir que el individuo sirva tanto de sujeto como de
control. En este diseño de estudio, uno o más pares de dientes (por ejemplo molares
primarios) forman la unidad de aleatorización. Estos pares de hecho no son independientes
y deberán ser analizados como “información apareada” sobre una base de por niño. Sin
embargo, como en otras revisiones similares14, a fin de prevenir la exclusión de información,
se incluyeron las pruebas de boca dividida y los pares fueron analizados
independientemente.
Calidad de los estudios
La evaluación de calidad de las pruebas aceptadas se realizó independientemente por dos
revisores (VY y SM) siguiendo los lineamientos Cochrane15. Las pruebas no incluidas en esta
revisión fueron usadas para pilotear el proceso. Subsecuentemente, se derivó por consenso
un valor de evaluación de calidad anotado por ambos revisores. Se examinaron los
siguientes criterios de calidad:
(1) Generación de secuencia aleatoria (distribución), registrada como:
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de
números aleatorios;
(B) No clara – no clara o no informada;
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia.
(2) Ocultamiento de distribución, registrado como:
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados
secuencialmente;
(B) No claro – no claro o no informado;
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de distribución abierto, sobres no sellados o no
opacos
(3) Evaluación cegada/encubierta de resultados, registrada como:
(A) Si;
(B) No clara;
(C) No;
(D) No posible.
Análisis Estadístico
Se usó un modelo de efectos aleatorios del software estadístico RevMan versión 4.2 (The
Nordic Cochrane Centre, la Colaboración Cochrane, Copenhague, 2003). Las diferencias en
grupos de tratamiento se calcularon sobre la base de Riesgo Relativo (RR) con intervalos de
confianza (IC) del 95%. Se evaluó la heterogeneidad clínica y metodológica de los grupos de
datos siguiendo los lineamientos Cochrane16. Los grupos de datos fueron considerados
heterogéneos si difirieron en tipo de dentición (primaria o secundaria), tipo de cavidad,
estado de caries en la línea base, exposición a fluoruro de otras fuentes y periodo de
seguimiento. Para evaluar la heterogeneidad estadística17 se usó ji2, grado de libertad (gl o df
por sus siglas en inglés) y el porcentaje de variaciones totales a través de los grupos de
datos (I2). Sólo los grupos de datos homogéneos identificados (homogeneidad clínica y
metodológica) fueron combinados para metanálisis. Se asignó a los estudios un peso Mantel-
Haenszel directamente proporcional al tamaño de su muestra.
Resultados Una búsqueda inicial en PubMed dio como resultado 220 artículos, de los cuales cuatro18-21
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión siendo seleccionados para revisión. Una
búsqueda posterior en las otras cuatro bases de datos en idioma inglés y en la base de datos
en portugués no dio más resultados. Se aceptaron los cuatro artículos revisados que
informaron sobre pruebas controladas aleatorias18 y cuasialeatorias19-21. La Tabla 1
proporciona información sobre aspectos de calidad evaluados en las pruebas aceptadas. La
distribución aleatoria de los individuos se calificó como A (Adecuada) en una prueba21, B (No
clara) en una20, y dos pruebas18,19 se calificaron como C (Inadecuada). La distribución
aleatoria en las últimas dos pruebas fue calificada inadecuada porque una de ellas alternó la
distribución de los dos materiales18 y la otra usó una tabla de distribución preconcebida a fin
de asegurar que cada material fuera colocado en la posición más anterior, central o posterior
en el diente, un mismo número de veces19. Puesto que el modo de distribución usado en
ambas pruebas hizo que el ocultamiento de distribución fuera imposible, la calidad de
ocultamiento de distribución en estas pruebas fue también calificada como C (Inadecuada).
El ocultamiento de distribución de las dos pruebas restantes20,21 fue calificada como B (No
claro). Todas las calificaciones B se basaron en la falta de información en el texto.
De los cuatro artículos aceptados, se extrajeron 22 grupos de datos separados,
dicótomos y calculables, relevantes a la pregunta de la revisión. Las principales
características de los grupos de datos se describen en la Tabla 2. Se observó
heterogeneidad clínica y metodológica entre todos los grupos de datos. Los grupos de datos
difirieron en tipo de dentición, tipo de cavidad restaurada, exposición a fluoruro y periodo de
seguimiento. Además, dos artículos presentando ocho grupos de datos separados, no
informaron sobre el estado de caries de sujetos en los diferentes grupos en la línea base18,20 ,
y tres artículos incluyendo 112 grupos de datos separados no informaron sobre exposición a
fluoruro proveniente de otras fuentes18,20,21. Por ese motivo no se realizó metanálisis alguno y
no se evaluó más la heterogeneidad estadística. El Riesgo Relativo (RR) con el Intervalo de
Confianza del 95% (IC) de los grupos de datos separados, que varió de 0.90 (IC del 95%:
0.81 – 1.01) a 1.08 (IC del 95%: 0.71 – 1.63), no mostró diferencia (p>0.05) entre los dos
materiales con respecto a ausencia de caries en los márgenes de la restauración (Figura 1).
Discusión El propósito de esta revisión sistemática cuantitativa fue explorar si en cavidades dentales
del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo de seguimiento, las restauraciones CIV-MR
permanecieron tan libres de caries secundarias como las restauraciones CIV-C. A pesar de
identificarse 220 artículos que trataron sobre caries dental y cementos ionómero vítreos, sólo
cuatro cumplieron con los criterios de selección. En revisiones sistemáticas se usan a
menudo criterios de exclusión restrictivos concernientes a aspectos metodológicos para
limitar la inclusión de parcialidad y fortalecer así la validez externa de los resultados. Una de
las consideraciones metodológicas en revisiones sistemáticas concerniente a temas de
terapia, es la selección de pruebas controladas aleatorias (RCT) que siguen sólo un diseño
de grupo paralelo13. Además de estudios de grupos paralelos aleatorios, el diseño de estudio
de boca dividida se usa comúnmente en odontología para probar intervenciones y tiene la
ventaja de que un individuo sirva como sujeto de experimento y control. Sin embargo, se ha
sugerido que los estudios de boca dividida deben ser considerados como “cuasialeatorios” ya
que la práctica común de incluir pacientes con por lo menos un par de dientes tratables
resulta en la exclusión de otros sujetos de estudio potenciales e introduce así una parcialidad
en selección22. Por esta razón las revisiones sistemáticas en realidad no deben incluir
pruebas de boca dividida. Existe el riesgo, sin embargo, de que alguna información útil de la
prueba sea excluida de la revisión debilitando así el valor clínico general. Por ello, a fin de
aumentar el alcance de inclusión en esta revisión, se incluyeron y analizaron por separado
diseños de estudio de boca dividida cuasialeatorios y su informacion19-21. Otros aspectos en
la metodología pueden haber contribuido a limitaciones en sus resultados: (i) no todas las
publicaciones relevantes estuvieron listadas en las bases de datos seleccionadas; (ii) no
todas las publicaciones relevantes fueron publicadas en inglés, portugués o español. Así,
algunos estudios relevantes pueden no haber sido identificados. A pesar de estas
consideraciones, en PubMed sólo el 1.8% de los 220 artículos identificados inicialmente
fueron pruebas controladas aleatorias/cuasialeatorias que informaron sobre la comparación
entre CIV-MR y CIV-C. Además, no se identificaron más artículos elegibles en otras bases de
datos. Se puede asumir por ello que existe una falta general de estudios publicados sobre
este tema y la inclusión de posteriores fuentes de información podría no haber resultado en
la selección de más artículos.
A pesar de haberse demostrado que es más probable que las pruebas con
resultados estadísticos significativos sean publicadas en inglés23, las pruebas en idioma
distinto al inglés pueden contribuir en promedio un 17.5% al peso en un metanálisis
individual, y se observó un descenso en precisión promedio (Inversa de error estándar) de
los resultados del metanálisis de 8.34 a 7.68 luego de exclusión de pruebas en idioma
distinto al inglés24. Por esta razón se decidió buscar, además de en bases de datos en inglés,
en la conocida base de datos en portugués LILACS e incluir junto con artículos en inglés,
publicaciones en portugués y español.
Se evaluó la calidad relacionada a validez interna de las cuatro pruebas aceptadas,
usando una lista de comprobación estructurada15. El resultado de la evaluación indicó que
los resultados de las pruebas pueden ser limitados por parcialidad en selección y detección
(Tabla 1). Tal parcialidad o error sistemático puede afectar estudios al causar ya sea una
sobre o sub estimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico investigado. Se
ha observado que es más común la sobreestimación de tal efecto25. Se ha informado de una
sobreestimación del 41% del efecto del tratamiento debido a parcialidad en selección,
causada sólo por falta de ocultamiento de distribución durante el proceso de aleatorización26.
Puesto que ninguna de las pruebas aceptadas en esta revisión incluyó o informó sobre
ocultamiento de distribución, sus resultados deben tomarse con cautela.
La evaluación cuantitativa de los 22 grupos de datos dicótomos a través de cálculo
del riesgo relativo (RR) con intervalo de confianza del 95%, no mostró diferencias
estadísticas en la ausencia de caries entre CIV-MR y CIV-C (Figura 1). Qvist et al. (Grupos
de datos # 01-04) usaron un CIV-C (Ketac Fil) y un CIV-MR (Photac Fil) para 451 y 543
restauraciones respectivamente, en varias cavidades en dientes deciduos18. No se
proporcionó información alguna sobre aleatorización. Las restauraciones tuvieron
seguimiento por un máximo de 8 años. Sin embargo, para entonces el 60% de las
restauraciones no se podían evaluar debido a pérdida de la pieza dental. El 3% de ambos
tipos de restauración CIV tuvo caries secundaria durante el periodo de estudio. McComb et
al. (Grupos de datos # 05-14) restauraron lesiones de caries cervical en 45 pacientes con alto
riesgo de caries19. Cada paciente recibió tres materiales restauradores en el mismo
cuadrante: CIV-C Ketac Fil, CIV-MR Vitremer (3M ESPE), y una resina compuesta sin
contenido de fluoruro (Z100, 3M ESPE). En total, se colocaron 50 grupos de restauraciones
y luego de 24 meses sólo una de las restauraciones CIV, que fue un CIV-MR, había
desarrollado caries secundaria. Brackett et al. (Grupos de datos # 15-18) restauraron
lesiones cervicales no cariosas (NCCL) ya sea con un CIV-C (Ketac Fil; 3M ESPE, Seefeld,
Alemania) o un CIV-MR (Photac-Fil; 3M ESPE)20. Se colocaron 34 pares de restauraciones y
la distribución de los dos materiales a los pacientes fue aleatoria. Después de 2 años, 15%
de las restauraciones no estuvieron disponibles para examen y dentro del 85% de
restauraciones examinadas hubo una lesión cariosa asociada con cada uno de los CIV,
ambas en el mismo paciente. Hübel y Mejàre (Grupos de datos # 19-22) también
compararon CIV-C (Fuji II; GC Corp, Japón) y CIV-MR (Vitremer)21. Sin embargo, las
restauraciones estuvieron en cavidades aproximales en dientes deciduos. Se usó un diseño
principalmente de boca dividida con distribución aleatoria, con 62 restauraciones CIV-C y 53
restauraciones CIV-MR. Después de 3 años, cuatro restauraciones Fuji II y ninguna
restauración Vitremer habían desarrollado caries secundaria. Sin embargo, no se informó de
prueba estadística alguna para este criterio de evaluación. Por ello, no hay evidencia
proveniente de las pruebas en dientes permanentes19,20 de que existe diferencia en la
incidencia de caries secundaria adyacente a las restauraciones CIV-C y CIV-RM. En dientes
deciduos los hallazgos son dudosos: un estudio18 no encontró diferencia entre CIV-C y CIV-
MR con respecto a caries secundarias, mientras que otro estudio21 encontró
significativamente más fallas del CIV-C, pero generalmente debido sólo a pérdida de
retención.
La falta de diferencia entre CIV-MR y CIV-C con respecto a caries secundarias
puede deberse a sus características similares de emisión de fluoruro5. Wiegand et al. han
revisado ampliamente las dinámicas de emisión de fluoruro y las características de recarga
de varios materiales conteniendo fluoruro incluyendo los ionómeros vítreos, las resinas
compuestas modificadas con poliácido ( “compómeros”), los ionómeros, la amalgama y el
cemento de silicato5. A pesar de que hay diferencias entre marcas, le emisión de fluoruro del
CIV-C y el CIV-MR es ampliamente similar en cantidad y patrón. Lo que es más, en estudios
de laboratorio la cantidad emitida es dependiente de un eluante, por ejemplo, si es agua
destilada, saliva artificial o solución salina5. También es evidente que la cantidad de fluoruro
emitido está inversamente asociada a la acidez del eluante, y esto puede ser de importancia
clínica. Sin embargo, desde un punto de vista clínico, no se conoce la cantidad de emisión
de fluoruro requerido para inhibir caries secundarias o para remineralización de esmalte
desmineralizado adyacente a una restauración. Así, sigue siendo problemático estimar la
actividad anticaries de los ionómeros vítreos a partir de información de laboratorio. El que
estas consideraciones sean igualmente válidas para ambos CIV-C y CIV-MR explica la falta
de diferencias clínicas entre ambos tipos de material con respecto a las caries.
Esta revisión identificó la falta de pruebas de alta calidad sobre el tema de revisión
(Tabla 1). En consecuencia, se necesitan posteriores pruebas controladas aleatorias de alta
calidad para confirmar los resultados observados. El informe de dichas pruebas debe seguir
la declaración CONSORT27 y, particularmente, debe incluir una clara descripción de cómo se
condujo la distribución aleatoria de los sujetos de estudio, informar sobre detalles de
cualquier restricción e indicar quién generó la secuencia de distribución, quién registró a los
sujetos y quién asignó los sujetos a sus grupos. El informe debe además incluir información
sobre si dicha distribución fue ocultada a los operadores clínicos hasta que se asignaron las
intervenciones, y si lo fue, indicar cómo fue hecho esto; también debe indicar si los
participantes, operadores clínicos y evaluadores de los resultados del estudio estuvieron
enterados sobre la asignación de grupo o no, y si no lo fueron, cómo se evaluó el éxito de
dicho encubrimiento.
Conclusiones La búsqueda sistemática de literatura identificó cuatro pruebas controladas
aleatorias/cuasialeatorias, incluyendo 22 grupos de datos separados, con relevancia a la
pregunta de la revisión. Ninguno de los grupos de datos encontró que un material fuera
superior al otro en términos de ausencia de caries. La respuesta a la pregunta de la revisión
fue que en comparación a CIV convencional del mismo tamaño, tipo de dentición y periodo
de seguimiento, los márgenes en restauraciones con CIV modificados con resina parecen
permanecer tan libre de caries secundarias como las restauraciones con CIV convencional.
Sin embargo, estos hallazgos deben ser considerados con cautela puesto que todos los
estudios incluidos tuvieron una validez interna limitada debido a secuencia de distribución
aleatoria y/u ocultamiento de distribución, así como encubrimiento al paciente, operador y
evaluador no claros. Por ello se requiere de posteriores pruebas controladas aleatorias de
alta calidad. Se recomienda que al informar sobre dichas pruebas futuras se siga la
declaración CONSORT.
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Tabla 1. Evaluación de calidad de pruebas controladas aleatorias/cuasialeatorias
Parcialidad en Selección Parcialidad en detección Artículo
Distribución aleatoria
Ocultamiento de distribución
Cegamiento de evaluador
Qvist V et al. (2004)18 C C B McComb D et al. (2002)19 C C D Brackett WW et al. (1999)20 B B A Hübel S y Mejáre I (2003)21 A B C
Tabla 2. Principales características de grupos de datos de pruebas controladas aleatorias y cuasialeatorias.
Artículo DS Tipo de estudio
Resultado de medida CIV-MR CIV-C
Sujetos de estudio - Edad
Dentición Tipo de cavidad restaurada
Estado de caries en línea base
Exposición a fluoruro de otras fuentes
Periodo de seguimiento
01 Clase I 02 Clase II 03 Clase III+V Qvist V et al.
(2004)18 04
RCT Ausencia de caries
Photac Fil Ketac Fil >3 años Primaria
Todos los tipos
No info No info 8 años
05 Libre de exposición a fluoruro
06 Sin exposición a fluoruro
6 meses
07 Libre de exposición a fluoruro
08 Sin exposición a fluoruro
12 meses
09 Libre de exposición a fluoruro
10 Sin exposición a fluoruro
18 meses
11 Libre de exposición a fluoruro
12 Sin exposición a fluoruro
24 meses
13 6 meses
McComb D et al. (2002)19
14
Boca dividida
Ausencia de caries Vitremer Ketac Fil >18 años Permanent
e Clase V
Pacientes con por lo menos 3 lesiones cariosas cervicales / Todos los pacientes han recibido antes terapia de radiación involucrando cabeza y cuello
Exposición a fluoruro 12 meses
15 6 meses Brackett WW et al. (1999)20 16
Boca dividida
Ausencia de caries
Photac Fil
Ketac Fil Promedio 45 años
Permanente
Abrasión cervical/
No info No info 12 meses
17 18 meses 18
lesiones de abfracción
24 meses
19 <12 meses 20 12-23 meses 21 24-35 meses
Hübel S y Mejáre I (2003)21 22
Boca dividida
Ausencia de caries Vitremer Fuji II 4-7 años Primaria Clase II
Diferencia de medias 4.7 (DE = 2.9)
No info
>35 meses DS = Número de grupo de datos; RCT = Prueba controlada aleatoria; CIV-MR = Cemento ionómero vítreo modificado por resina; CIV-C = Cemento ionómero vítreo convencional; DE = Desviación estándar.
Figura 1. Resultados de comparación entre ambos materiales en ausencia de caries en márgenes de restauración
N = Número total de restauraciones evaluadas; n = Número de restauraciones sin caries; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza; C-GIC = Cemento ionómero vítreo convencional; RM-GIC = cemento ionómero vítreo modificado por resina “No estimable” (no calculable) = Resultados de ambos grupos iguales (= RR 1.00); “Study or sub-category” (estudio o sub categoría) = Número de grupo de datos
Cementos ionómero vítreos modificados con resina versus materiales a base de resina como sellantes de fisuras: un meta-análisis de ensayos clínicos
Resumen
Propósito: Evaluar cuantitativamente la evidencia actual con respecto al efecto preventivo
de caries de los sellantes de fisuras con cementos de ionómero vítreos modificados con
resina (CIV-MR) en comparac sellantes de fisuras a base de resina. Diseño del estudio:
Revisión sistemática con meta-análisis
Métodos: Se buscó en 8 bases de datos en inglés y 2 bases de datos en portugués hasta el
15 de abril 2009, utilizando una estrategia de búsqueda predeterminada. Se consideraron
para inclusión los ensayos clínicos publicados en inglés, portugués o español cuyos
títulos/resúmenes fueron relevantes al tema, y que tuvieran un diseño de estudio longitudinal
de 2-brazos. La medida de resultado del efecto preventivo de caries fue la ausencia de
caries en los dientes sellados. Dos revisores extrajeron información independientemente de
los artículos aceptados a fin de completar una tabla 2x2 para meta-análisis. La unidad de
interés fue el diente, y al final de cada tiempo de intervalo (6, 12 y 24 meses) se comparó el
número de dientes sin caries (n) con el número de dientes evaluados (N). Estadísticas: Se
evaluó la heterogeneidad clínica y metodológica de los grupos de datos siguiendo los
lineamientos Cochrane, y sólo los grupos de datos homogéneos se combinaron para el meta-
análisis, usando un modelo de efectos aleatorios (RevMan 4.2). Se calcularon las
diferencias en efecto preventivo de caries sobre la base del Riesgo Relativo (RR) combinado
con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Resultados: De los 212 artículos identificados, sólo se incluyeron 6 ensayos. De éstos, se
extrajeron 19 grupos de datos separados. Para la información conjuntada, se observaron los
efectos preventivos de caries equivalentes por espacio de 6 meses (RR= 0.98, IC del 95%:
0.95-1.00; p = 0.08), 12 meses (RR=1.00, IC del 95%: 0.96-1.04, p = 0.99) y 24 meses
(RR=1.01, IC del 95%: 0.84-1.21, p = 0.91). La información a 36 meses (no conjuntada)
favoreció a los sellantes a base de resina (RR 0.93, IC del 95%: 0.88-0.97, p = 0.002)
Conclusiones: Este meta-análisis no encontró evidencia concluyente de que cualquiera de
los materiales fuera superior al otro en la prevención de caries dental.
Introducción Se ha aceptado el uso de sellantes de fosas y fisuras como intervención efectiva para
prevenir caries oclusales en dientes molares de niños [Kitchens, 2005; Ahovuo-Saloranta et
al., 2008]. La evidencia de la eficacia clínica y costo efectivo de los sellantes en la
disminución de caries oclusales en molares, ha sido resaltada en documentos recientes
[Kitchens, 2005; Ahovuo-Saloranta et al., 2008]. Los materiales sellantes a base de resina
son los más comúnmente utilizados y son considerados como el ‘método de referencia’ para
sellar fosas y fisuras [Feigal, 2002; Simonsen, 2002; Adair, 2003]. Su efecto preventivo de
caries depende del sellado de fosas y fisuras a través de microretención, creada mediante
tags luego del grabado ácido del esmalte. Sin embargo, estos son fácilmente destruidos por
contaminación salivar, disminuyendo la microretención y consecuentemente el efecto
preventivo de caries [Bishara et al., 2002]. Lo que es más, los beneficios preventivos y la
retención del sellante a base de resina se obtienen y mantienen solamente mientras los
sellantes permanezcan completamente intactos y adheridos en su lugar [Oliveira et al., 2008]. Bajo condiciones clínicas, es difícil mantener un ambiente absolutamente seco en la
cavidad oral en donde colocar los sellantes a base de resina, especialmente al tratarse de
niños no cooperativos y en lugares donde el aislamiento en raras ocasiones es posible y el
equipo (tal como el dique de hule y succión dental) no se encuentra fácilmente disponibles.
Bajo condiciones generalmente de humedad en la cavidad oral, los sellantes de cemento de
ionómero vítreo (CIV) ofrecen una alternativa eficaz a los sellantes de resina, principalmente
porque poseen propiedades hidrófilas [Smith, 1998]. Los cementos ionómeros vítreos originales, que se asientan a través de una reacción
ácido-base entre el polvo de vidrio flúoraluminosilicato y el líquido de ácido polialquenoico,
son generalmente considerados cementos ionómeros ‘convencionales’ (CIV-C). Sin
embargo, los CIV-C son susceptibles a la absorción del agua y a pérdida en las primeras
horas o días luego del asentamiento, y esto llevó al desarrollo de los CIV ‘modificados con
resina’ (CIV-MR) los que, en el material asentado, contienen aproximadamente 10% de
resina, usualmente hidroxietilmetacrilato (HEMA) [Ikeda et al., 1999].
Se ha sugerido que el ‘método de referencia’ en la prevención de caries mediante la
administración de sellantes, debería basarse en resultados biológicos en lugar de físicos
(retención del material en la superficie dental) [Smith, 1998]. Tales resultados biológicos se
miden en relación a la ausencia de caries en fosas y fisuras luego de aplicar el sellante. Un
meta-análisis reciente [Yengopal et al., 2009] que evaluó los resultados biológicos, encontró
que ni los CIV-C (baja viscosidad) ni los sellantes a base de resina fueron superiores uno al
otro en la prevención de caries dental. A la fecha, no se ha intentado una revisión
sistemática sobre el tema de los efectos preventivos de caries de los CIV-MR versus los
sellantes a base de resina. Así, el propósito de esta revisión sistemática con meta-análisis
fue evaluar cuantitativamente la evidencia actual respecto al efecto preventivo de caries de
los sellantes de fisuras CIV-MR en comparación con el de los sellantes de fisuras a base de
resina.
Materiales y Métodos Estrategia de búsqueda La búsqueda de literatura cubrió 8 bases de datos en idioma inglés: Biomed Central,
Revisiones del Grupo Cochrane de Salud Oral, la Biblioteca Cochrane, Directorio de Revistas
de Acceso Abierto, Expanded Academic ASAP PLUS, Meta Register Of Controlled Trials -
mRCT, PubMed, Science-Direct, y 2 bases de datos en idioma portugués: Bibliografia
Brasileira Em Odontologia – BBO, Literatura Latino-Americana E Caribenha Em Ciências Da
Saúde – LILACS.
A fin de buscar en las bases de datos, se construyeron secuencias de términos de
búsqueda que consistieron de las palabras relevantes en el texto, y de enlaces bolean y
términos MeSH. Se usó la secuencia de términos de búsqueda en inglés: "Pit and Fissure
Sealants"[Mesh] AND "Glass Ionomer Cements"[Mesh] and “resin modified glass ionomer”
AND “fissure sealant*” para buscar en las bases de datos en dicho idioma, y la secuencia de
términos en portugués: "SELANTE" [Palavras] and "CIMENTOS DE IONOMEROS DE
VIDRO" [Palavras] and "CARIE" [Palavras]” para buscar en las bases de datos en portugués.
Se incluyó en la búsqueda toda publicación listada en las bases de datos hasta el 15 de
abril 2009.
Criterios de inclusión y exclusión
Del resultado de la búsqueda, se seleccionaron para revisión los artículos informando sobre
ensayos clínicos sobre la base de su conformidad con los criterios de inclusión:
4. Títulos/resúmenes relevantes al tema;
5. Publicados en inglés, portugués o español;
6. Diseño de estudio longitudinal de 2-brazos.
Cuando sólo estuvo disponible un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para
inclusión una copia completa del artículo. Se revisaron las referencias de los artículos
incluidos en busca de ensayos adicionales apropiados para inclusión.
Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de
inclusión. Copias completas de los artículos fueron revisados independientemente por 2
revisores (VY y SM) usando los criterios de exclusión [Sutherland, 2001]:
5. No hubo asignación aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos del estudio;
6. No todos los sujetos registrados estuvieron disponibles al final de la prueba;
7. No se hizo seguimiento a los sujetos en ambos grupos de la misma forma;
8. No se proporcionó información calculable para los grupos de control (comparación) y
de prueba;
9. No hubo diseño de estudio in-vivo.
Cuando varios artículos reportaron sobre la misma prueba durante periodos de tiempo
similares, se aceptó aquel cubriendo la prueba más exhaustiva de acuerdo con los criterios
de exclusión. Los desacuerdos entre los revisores fueron resueltos a través de discusión y
consenso.
Evaluación de Calidad
La evaluación de calidad de los ensayos incluidos se realizó de manera independiente por
dos revisores (VY y SM) y siguió los lineamientos establecidos [Jüni et al., 2001; The Grade
working group, 2004]. Los ensayos no incluidos en esta revisión se usaron para dirigir el
proceso de evaluación de calidad. Los desacuerdos entre los revisores respecto a los
valores obtenidos en la evaluación de calidad, fueron resueltos mediante discusión y
consenso. Se examinaron cuatro criterios de calidad principales:
(1) Generación de secuencia aleatoria (Asignación), registrada como
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de
números aleatorios,
(B) No clara,
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia;
(2) Ocultamiento de asignación, registrado como
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados
secuencialmente,
(B) No claro,
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no
opacos.
(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como
(A) Si,
(B) No claro,
(C) No,
(D) No usado/no posible;
(4) Integridad de seguimiento (explicación clara de los retiros y pérdidas durante el
seguimiento en cada grupo de tratamiento) evaluada como
(A) Si, menos del 30% de deserciones,
(B) Si, más del 30% de deserciones,
(C) Sin explicación.
Extracción de datos de ensayos aceptados
La medida de resultados del efecto preventivo de caries fue la ausencia de caries en dientes
sellados. De forma independiente, dos revisores (VY y SM) extrajeron información de los
artículos aceptados usando un formulario de obtención de datos sometido a una prueba
piloto. La información fue extraída en forma de grupos de datos con características comunes
(Tabla 2). Cada grupo de datos incluyó el número de dientes sin caries (n) y el número total
de dientes evaluados (N) tanto para el grupo de control (comparación) como de prueba.
Cuando fue posible, se calcularon los datos faltantes con la información provista en las tablas
y textos de los artículos a fin de completar la tabla 2x2 para meta-análisis. Los desacuerdos
entre revisores durante la extracción de datos se resolvieron a través de discusión y
consenso.
Se anticipó que la mayoría de los estudios elegibles para inclusión serían de diseño
de boca dividida. El diseño de estudio de boca dividida se usa comúnmente en la
odontología para probar intervenciones y tiene la ventaja de que un individuo sirva tanto para
experimento como para control. En este diseño de estudio, uno o más pares de dientes (por
ejemplo molares primarios) forman la unidad de aleatorización. Estrictamente hablando,
estos pares no son independientes y deberían ser analizados como “datos pareados” sobre
una base de paciente. Sin embargo, como en otras revisiones sistemáticas en donde se
incluyeron pruebas de boca dividida [Ahovuo-Saloranta et al., 2008], se decidió analizar los
pares independientemente a fin de evitar la exclusión de ensayos relacionados directamente
a la pregunta de la búsqueda.
Meta-análisis
Siguiendo los lineamientos Cochrane [The Cochrane Collaboration, 2006], se evaluaron los
grupos de datos para su heterogeneidad clínica y metodológica. Se consideró que los
grupos de datos fueron homogéneos si no discreparon sustancialmente en los siguientes
aspectos clínicos y metodológicos: edad de los pacientes, periodo de seguimiento, tipo de
material sellante utilizado, frecuencia de aplicación de material sellante, resultado medido. El
porcentaje de las variaciones totales a través de los grupos de datos (I2) y el valor asociado p
(<0.10) se usaron al evaluar la heterogeneidad estadística [Thompson, 1994]. Sólo se
combinaron para meta-análisis grupos de datos homogéneos identificados de ensayos
incluidos (homogeneidad clínica y metodológica), para lo cual se usó el modelo de efectos
aleatorios del software de meta-análisis RevMan 4.2. Las diferencias en los efectos
preventivos de caries fueron calculadas sobre la base de Riesgo Relativo combinado (RR)
con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se asignó a los grupos de datos un peso Mantel-
Haenszel en proporción directa al tamaño de su muestra.
Para los grupos de datos que no fueron apropiados para el meta-análisis debido a
aspectos relativos a heterogeneidad clínica o metodológica, se calcularon e informaron los
marcadores RR con IC del 95% para cada grupo de datos por separado.
Resultados Una búsqueda inicial en PubMed resultó en 212 artículos, de los cuales ocho ensayos
[Raadal et al., 1996; Kilpatrick et al., 1996; Winkler et al., 1996; Tantbirojn et al., 1997;
Smales and Wong, 1999; Pardi et al. 2005; Kantovitz et al., 2006; Oliveira et al., 2008]
cumplieron con los criterios de inclusión. Una revisión de las referencias y búsqueda
posterior en las otras siete bases de datos de idioma inglés y las dos en idioma portugués, no
generaron resultados ulteriores. De los ocho artículos, dos [Tantbirojn et al., 1997; Kantovitz
et al., 2006] fueron excluidos debido a que informaron sobre pruebas in-vitro. Por ello sólo
seis artículos [Raadal et al., 1996; Kilpatrick et al., 1996; Winkler et al., 1996; Smales and
Wong, 1999; Pardi et al. 2005; Oliveira et al., 2008] se aceptaron para evaluación de calidad
y para posterior extracción de datos.
Evaluación de calidad y extracción de información de los artículos aceptados La Tabla 1 presenta información sobre la evaluación de calidad de los ensayos incluidos.
Todos los ensayos obtuvieron “B” (no clara) para asignación de secuencia aleatoria, “D” (no
es posible para cegamiento) para ocultamiento de asignación debido a la falta de información
clara en el texto, y “A” (adecuada) para integridad de seguimiento.
De los seis artículos aceptados, se extrajeron 19 grupos de datos separados
dicotómicos calculables con relevancia a la pregunta de la revisión. Las principales
características clínicas y metodológicas de los grupos de datos extraídos se describen en la
Tabla 2. La razón de separar la información en este formato fue la necesidad de evitar
heterogeneidad clínica y/o metodológica. Adicionalmente, esto permitió la identificación de
grupos de datos homogéneos que podrían ser luego conjuntados para meta-análisis. Existió
una considerable variación entre los grupos de datos en términos de la mayoría de los ítems
informados en la Tabla 2. Esto tuvo un impacto en determinar si los grupos de datos
compilados podrían ser conjuntados para el meta-análisis informado en las Figuras 1-3. El
grupo de datos #17, extraído del ensayo realizado por Kilpatrick et al. [1996], no podría ser
conjuntado con ninguno de los otros grupos de datos puesto que los sellantes de fisuras se
colocaron en dientes premolares permanentes, a diferencia de los molares permanentes en
todos los otros grupos de datos. Además, también difirieron los tiempos que se informan,
características de pacientes, métodos de aplicación y otras variables, estos factores se
consideraron durante la compilación de los 19 grupos de datos extraídos de los seis ensayos
aceptados (Tabla 2).
Conjuntamiento de información para meta-análisis Sólo se conjuntaron para el meta-análisis los grupos de datos considerados clínica y
metodológicamente homogéneos. La unidad de interés fue el diente, y se comparó el
número de dientes sin caries (n) al final de cada intervalo de tiempo (6, 12 y 24 meses) con
el número total de dientes evaluados (N). Se conjuntaron los grupos de datos de tres
ensayos [Raadal et al., 1996; Winkler et al., 1996; Oliveira et al., 2008] para la evaluación a 6
meses (Figura 1). La información conjuntada cubrió 491 dientes (227 sellantes ionómero
vítreo modificado con resina y 264 sellantes de resina). El riesgo relativo conjuntado (0.98, IC
del 95%: 0.95-1.00; p = 0.08) sugiere que a los 6 meses de colocación ambos materiales
tuvieron un efecto preventivo de caries equivalente. Se conjuntaron grupos de datos de
cuatro ensayos [Raadal et al., 1996; Winkler et al., 1996; Pardi et al., 2005; Oliveira et al.,
2008] para la evaluación a 12 meses (Figura 2). La información conjuntada cubrió 719
dientes (341 sellantes ionómero vítreo modificado con resina y 378 sellantes de resina) y el
riesgo relativo conjuntado (1.00, IC del 95%: 0.96-1.04, p = 0.99) también sugirió a los 12
meses de colocación efectos preventivos de caries equivalentes. Se obtuvieron resultados
similares para la evaluación a 24 meses (Figura 3, RR 1.01, IC del 95%: 0.84-1.21, p = 0.91).
Sólo un grupo de datos (#16) estuvo disponible para la comparación a 36 meses [Raadal et
al., 1996] por lo que no se intentó meta-análisis alguno. Los resultados (RR 0.93, IC del
95%: 0.88-0.97, p = 0.002) indicaron que, después de 36 meses, los dientes sellados con
sellantes de fisura a base de resina tienen 7% más oportunidad de permanecer sin caries
que aquellos sellados con CIV-MR.
Debido a aspectos relacionados a heterogeneidad clínica y metodológica, no se
pudieron incluir en el meta-análisis otros siete grupos de datos (Tabla 3). De estos, ninguno
mostró diferencia alguna en ausencia de caries entre los dientes sellados con CIV-MR o
materiales a base de resina luego de 1, 6, 12, 24 o 27 meses.
Discusión y Conclusión
Esta revisión sistemática con meta-análisis buscó evaluar cuantitativamente la evidencia
actual respecto al efecto preventivo de caries de los sellantes de fisuras CIV-MR en
comparación con aquel de los sellantes de fisuras a base de resina durante intervalos de
tiempos variables. De más de 200 artículos identificados a través de la estrategia de
búsqueda para esta revisión, sólo se incluyeron seis. La evaluación de calidad de estos
ensayos (Tabla 1) advierte que la información sea tratada con cuidado, debido al creciente
riesgo de parcialidad. Todos los documentos incluidos tuvieron un marcador “B” (no claro)
para un ítem de calidad importante respecto a dos aspectos clave de la parcialidad en
selección: secuencia aleatoria de asignación y ocultamiento de asignación. Tal parcialidad o
error sistemático puede afectar estudios al causar ya sea una sobre o subestimación del
efecto del tratamiento de un procedimiento clínico investigado. Se ha observado que es más
común una sobrestimación de tal efecto [Chalmers et al., 1977]. Schulz et al. [1995]
informaron una sobrestimación del efecto del tratamiento del 41% debido a parcialidad en
selección, causada por falta de ocultamiento de asignación sólo durante el proceso de
aleatorización. Dado que ninguno de los ensayos aceptados en esta revisión incluyó o
informó sobre ocultamiento de asignación, sus resultados necesitan ser interpretados con
cuidado. Así, para revisiones sistemáticas, los lectores deberían notar que mientras que en
términos de la jerarquía de evidencia [Sprague et al., 2008] esta forma de diseño de estudio
es clasificada como la más alta, el nivel de evidencia contenida en tal revisión es sólo tan alto
como aquel de los estudios que cubre la misma.
El meta-análisis de grupos de datos homogéneos a tres intervalos de tiempo (Figuras
1-3) no mostró diferencias estadísticas en ausencia de caries entre sellantes de fisuras CIV-
MR y a base de resina. Los resultados de otros siete grupos de datos homogéneos (#01,
03, 05, 07, 11, 12, y 17) concuerdan con los hallazgos del meta-análisis (Tabla 3). A los 36
meses, el sellante a base de resina se desempeñó significativamente mejor que los CIV-MR,
por un margen del 7%, (RR 0.93, IC del 95%: 0.88-0.97, p = 0.002). Sin embargo, se debe
tener precaución puesto que la información se extrajo de un estudio con un alto riesgo de
parcialidad [Raadal et al., 1996].
Publicaciones previas [Forss and Halme, 1998; Mejáre et al., 2003; Ahovuo-
Saloranta et al., 2008] han resaltado un número de factores que podrían afectar
potencialmente el efecto preventivo de caries de los sellantes de fisuras. Sólo algunos
ensayos informaron sobre estos factores. Estos incluyen: (a) prevalencia de caries en la
línea de base en la población estudio (ninguno de los ensayos incluidos informó al respecto);
(b) número de aplicaciones del material sellante – una o varias (todos los ensayos informaron
de una aplicación); (c) tipo de material sellante (todos los ensayos incluidos); (d) periodo de
seguimiento (todos los ensayos incluidos); (e) tipo de diente y ubicación en mandíbula
(informado sólo por Raadal et al., 1996); (f) contenido de fluoruro en agua potable (ninguna);
(g) factores de operador (sólo un ensayo [Oliveira et al., 2008]); (h) papel de otras medidas
preventivas simultaneas, por ejemplo, aplicación de fluoruro tópico (ninguno); y (i) frecuencia
de ingesta de snacks azucarados (ninguno). Debería notarse la propiedad de algunos de los
resultados informados, especialmente en los ensayos CIV-MR, puesto que estos sellantes
son efectivos mucho después de ser considerados “perdidos” o “parcialmente perdidos”
[Songpaisan et al., 1995, Williams et al., 1996].
Se ha hipotetizado que, a pesar de que los sellantes CIV parecen clínicamente “parcial” o
“totalmente” perdidos, la abertura de las fisuras permanece sellada [Oong et al., 2008].
Además, la eficacia de los CIV ha sido atribuida al aislamiento de bacteria de los nutrientes
en lesiones selladas, la emisión de fluoruro en la dentina o una combinación de ambos
factores.En contraste, se ha demostrado que los sellantes a base de resina pierden casi todo
su efecto protector una vez que se pierde su retención [Beiruti et al., 2006]. Por ello, la
medida de resultado de interés al comparar CIV-MR con sellantes a base de resina, debería
ser la incidencia/aumento de caries o la presencia/ausencia de caries, y no la retención del
material sellante.
El meta-análisis presentado en las Figuras 1-3 usó un modelo de efectos aleatorios.
Este modelo se recomienda sobre un modelo de efectos fijos cuando se sospecha
heterogeneidad, aún cuando la evaluación cualitativa para heterogeneidad clínica y
metodológica sugiere que la información de los diferentes ensayos podría conjuntarse
[Higgins et al., 2003]. Este es el caso usualmente de ensayos que tienen grandes variaciones
en el tamaño y dirección del efecto del tratamiento. Luego de obtener el resultado
conjuntado y de reflejarlo en la forma de un diagrama de bosque (Figuras 1-3), se necesita
evaluar la heterogeneidad estadística [Higgins et al., 2003]. Si esto sucede (usualmente
reflejado como un valor alto I2 de más del 75% y un valor p significativo por debajo de 0.10),
entonces se requiere de una explicación apropiada de si existen diferencias clínicas o
metodológicas genuinas entre los grupos de datos conjuntados. En el caso de la Figura 3, la
heterogeneidad estadística (I2 = 85.1%, p = 0.009) puede explicarse por la inconsistencia en
el efecto del tratamiento observado a través de los dos grupos de datos. El ensayo por
Raadal et al. [1996] se encontró ligeramente a favor del sellante a base de resina, mientras
que el ensayo por Pardi et al. [2005] favoreció a los sellantes CIV-RM para el mismo
resultado (Figura 3). Para la Figura 1, no se aplica la prueba de heterogeneidad puesto que
el resultado conjuntado incluyó resultados sólo de un grupo de datos estimable. El resultado
de un grupo de datos es considerado como ‘no estimable’ cuando la información (n/N) del
grupo de prueba y el grupo de control son idénticas, con un subsecuente Riesgo Relativo
(RR) de 1.00. La Figura 2 refleja un valor I2 moderado (48.3%), con un valor p de 0.12 que
sugiere poca variación en el tamaño y dirección del efecto del tratamiento a través de los
grupos de datos conjuntados.
En conclusión, esta revisión sistemática con meta-análisis no encontró evidencia de
que uno de los materiales fuera superior al otro en la prevención de caries dental. Por ello,
ambos materiales parecen ser igualmente apropiados para aplicación clínica como sellantes
de fisuras luego de un periodo de hasta 2 años. Sin embargo, la baja calidad de los ensayos
incluidos previene que se requiere de posteriores pruebas de control aleatorizadas de alta
calidad para obtener evidencia concluyente sobre equivalencia o diferencia en la prevención
de caries. Ensayos posteriores deberían también investigar el efecto preventivo de caries a
largo plazo de ambos materiales, más allá del periodo de 2 años. La presentación de los
informes de ensayos debería seguir la declaración CONSORT [Moher et al., 2001] y,
particularmente, incluir una descripción clara de cómo se realizó la asignación aleatoria de
los sujetos de estudio al grupo de prueba y de control, indicar quién generó la secuencia de
asignación, quién registró a los sujetos y quién los asignó a sus grupos. El informe debería
incluir posterior información sobre si tal asignación se ocultó de los operadores clínicos hasta
que se asignaron las intervenciones, y si lo fue, cuánto se ocultó. Los informes deberían
indicar, cuando sea posible, si la evaluación del resultado del tratamiento fue llevado a cabo
por evaluadores cegados a la asignación de los sujetos del estudio a los grupos y también
discutir detalles de cualquier posible factor de confusión con influencia potencial en el efecto
del tratamiento observado.
Agradecimiento Los autores desean agradecer a la Dra. Luciana Oliveira del São Leopoldo Mandic Research
Center, Campinas, São Paulo, Brasil, por realizar la búsqueda de la literatura en las bases de
datos en idioma portugués.
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Tabla 1. Evaluación de calidad de ensayos incluidos.
Parcialidad en Selección Parcialidad en detección
Parcialidad en deserción Articulo
Asignación aleatoria
Ocultamiento de asignación
Cegamiento de Evaluador
Integridad de seguimiento
Oliveira et al., 2008 B B D A (inicio n=108; 6 meses n=98; 12 meses n=88)
Pardi et al., 2005 B B D A(al inicio 356 dientes; final n=329 Smalles and Wong, 1999
B B D A (inicio n=14; final n=14)
Raadal et al., 1996 B B D A (inicio n=53; final n=53) Kilpatrick et al., 1996
B B D A (inicio n=76; final n=58)
Winkler et al., 1996 B B D A (inicio n=50; 6 meses n=43; 12 meses n=40
.n = Número de pacientes.
Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio – Parte I.
Resultados de medidas Artículo DS
Diseño estudio 2-brazos
Material de prueba (CIV-MR)
Material de control (a base de resina)
Aspecto Definición Paciente / Edad, sexo Dentición Tipo de
diente Periodo de seguimiento
01 02 03 04
6 meses
05 06 07
Oliveira et al., 2008
08
PG - I Vitremer Delton Ausencia de caries
No suavidad, no opacidad, no grabado al agua fuerte en esmalte
Edad: promedio 7.5 (SD 1.25) años, Rango 5 – 10 años Sexo: no info
Permanente 1ros dientes Molares
12 meses
09 12 meses Pardi et al., 2005 10 PG -I Vitremer Revolution Ausencia
de caries “No caries visibles” Edad: 7-8 años Sexo: no informado
Permanente 1ros dientes Molares 24 meses
Smales and Wong, 1999 11 No
informado K-512 (Fuji III LC) Delton Ausencia
de caries
No suavidad, no opacidad, no grabado al agua fuerte en esmalte
Edad: mean 22 años, Rango 15-27 años Sexo: 12 femenino/7 masculino
Permanente No info 24 meses
12 1 mes 13 6 meses 14 12 meses 15 24 meses
Raadal et al., 1996
16
SG Vitrebond Concise Ausencia de caries
Criterios de diagnóstico de caries de Möller, Grados “0” y “1”
Edad: Rango 5-7 y 11-13 años Sexo: 29 femenino/24 masculino
Permanente 1er / 2do Molares
36 meses
Kilpatrick et al., 1996 17 PG-II Vitrebond Concise Ausencia
de caries “Ausencia de caries”
Pacientes pediátricos y mayores con dificultades de aprendizaje o retrasos en el desarrollo
Permanente Dientes premolares
27 meses
18 6 meses Winkler et al., 1996 19
SG Fuji II LC Concise Ausencia de caries
No suavidad, no opacidad, no grabado al agua fuerte en esmalte
Edad: Rango 7-10 y …. años Sexo: no info
Permanente 1ros dientes Molares 12 meses
PG-I = Diseño de grupo paralelo con pacientes como unidad de investigación; PG-II = Diseño de grupo paralelo con dientes sellados como unidad de investigación; SG = Diseño de boca dividida; SD = Desviación estándar.
Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio – Parte II.
Artículo DS
Actividad, riesgo o prevalencia de caries
Exposición a fluoruro
Mezcla polvo/ líquido de CIV-MR (Proporción)
Control de humedad Reaplicación de material
Proceso de medición de resultado
Presentación de resultados
01 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule
02 1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule
03 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón
04 1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón
05 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule
06 1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con dique de hule
07 0.25 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón
Oliveira et al., 2008
08
Grupos emparejados por cpod/CPOD
No info
1 : 1 Delton aplicado bajo control de humedad con rollos de algodón
No Examen clínico
En porcentajes, número de dientes calculados a mano
09 Pardi et al., 2005 10
Dientes sin caries No info 1 : 2 Control de humedad con rollos
de algodón No Examen clínico Número de dientes reportados
Smales and Wong, 1999 11 No info No info No info No info No Radiografías con aleta de mordida
Número de dientes reportados
12 13 14 15
Raadal et al., 1996
16
Dientes sin caries No info No info Control de humedad con rollos
de algodón No Examen clínico, radiografías con aleta de mordida
Número de dientes reportados
Kilpatrick et al., 1996 17
Dientes con lesiones de caries tempranas
No info No info Control de humedad con rollos de algodón o dique de hule Yes Examen clínico
Número de dientes reportados
18 Winkler et al., 1996
19
Dientes sin caries No info No info Control de humedad con rollos
de algodón o dique de hule No Examen clínico Número de dientes reportados
Tabla 3. Resultado de grupos de datos no incluidos en el meta-análisis.
CIV-MR Resina Artículo DS n N n N
RR IC del 95% Valor p
01 51 51 34 34 1.00 - - 03 51 51 51 51 1.00 - - 05 51 51 34 34 1.00 - - Oliveira et al., 2008
07 51 51 48 51 1.06 0.98, 1.15 0.13 Smales and Wong, 1999 11 46 47 38 41 1.06 0.96, 1.16 0.26
12 136 136 136 136 1.00 - - Raadal et al., 1996 16 126 136 136 136 0.93 0.88, 0.97* 0.002* Kilpatrick et al., 1996 17 66 66 66 66 1.00 - - DS = Número de grupo de datos; CIV-MR = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resina = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; IC = Intervalo de confianza; * Diferencia estadísticamente significativa a favor de resina.
Figura 1. Resultados de meta-análisis del efecto del tratamiento después de 6 meses
DS = Grupo de datos; RMGIC = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resin = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza; Not estimable = Información de ambos grupos es idéntica (RR = 1.00).
Figura 2. Resultados de meta análisis del efecto del tratamiento después de 12 meses
DS = Grupo de datos; RMGIC = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resin = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza.
Figura 3. Resultados de meta-análisis del efecto del tratamiento después de 24 meses
DS = Grupo de datos; RMGIC = Cemento ionómero vítreo modificado con resina; Resin = Material a base de resina; n = número de dientes sellados sin caries; N = Número total de dientes sellados evaluados; RR = Riesgo relativo; CI = Intervalo de confianza.
Respuesta pulpar a los ionómero vítreos modificados por resina y a los cementos de hidróxido de calcio en cavidades profundas: una revisión
sistemática cuantitativa
Steffen Mickenautscha, Veerasamy Yengopala, Avijit Banerjeeb
a Division of Public Oral Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
b Department of Conservative Dentistry, King's College London Dental Institute, Guy's Dental Hospital, KCL, London, UK.
RESUMEN Objetivo. Determinar cuantitativamente si la respuesta pulpar a los cementos ionómero
vítreos colocados en cavidades profundas difiere de aquella generada por el cemento de
hidróxido de calcio.
Fuentes. Se buscaron artículos hasta el 31 de mayo 2009 en cinco bases de datos.
Selección de estudio. Criterios de inclusión: títulos/resúmenes relevantes al tema; publicados
en idioma inglés; prueba longitudinal de 2-brazos in-vivo; conteniendo grupos de datos
dicótomos calculables para los grupos de prueba y de control. Criterios de exclusión: no
todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba; no se hizo
seguimiento a los sujetos de ambos grupos de igual manera; prueba en tejido animal.
Datos. Se aceptaron una prueba controlada aleatoria y cinco no aleatorias, informando sobre
uno y 17 grupos de datos respectivamente. De las pruebas no aleatorias, el Riesgo Relativo
con Intervalo de Confianza del 95% de 13 grupos de datos no mostró diferencia
estadísticamente significativa (p > 0.05) y cuatro mostraron una diferencia estadísticamente
significativa entre ambos materiales. El meta-análisis de los grupos de datos de estos
ensayos encontró que no hubo diferencia entre la respuesta de célula inflamatoria a los 30
días (0.87;IC del 95%: 0.59 – 1.26; p = 0.46), hubo 38% menos respuesta de célula
inflamatoria con hidróxido de calcio luego de 60 días (0.62; IC del 95%: 0.50 – 0.76; p <
0.00001), y que hubo un mayor número de odontoblastos intactos debajo de las cavidades
restauradas luego de 381 días (0.56; IC del 95%: 0.38 – 0.82; p = 0.0008). Los resultados de
la prueba controlada aleatoria (1.40; IC del 95%: 0.92 – 2.14; p = 0.11) no indicaron
diferencia en síntomas pulpares identificables clínicamente luego de dos años. Todas las
pruebas mostraron una validez interna limitada debido a parcialidad de la selección.
Conclusión. No se puede dar aún una declaración concluyente sobre la superioridad de
ninguno de los dos tipos de material. Se requiere de más pruebas controladas aleatorias de
alta calidad.
1. Introducción Para el manejo de caries en la odontología operativa, es importante el manejo de lesiones
cariosas profundas y de los cambios pulpares histopatológicos asociados. La pulpa necesita
protección de mayor invasión bacteriana proveniente del proceso carioso, de conducción
térmica/eléctrica (dependiendo de la conductividad del material restaurador colocado en ella)
y protección química de los materiales restauradores que la cubren. Una importante función
de un material terapéutico recubridor es estimular los odontoblastos de la pulpa para
establecer dentina reparativa y promover la remineralización de la dentina existente,
fomentando así la curación del complejo dentino-pulpar y, finalmente la curación de la lesión
cariosa [1]. Durante varios años, el material de elección debajo de una restauración de
amalgama ha sido el cemento de hidróxido de calcio, colocado como una capa delgada en la
superficie de la cavidad más cercana a la pulpa. Se ha investigado mucho su valor en los
roles antes mencionados [2,3], indicando sus méritos relativos junto con su simplicidad de
uso. Sin embargo, existe preocupación respecto a la solubilidad a largo plazo de los
cementos de hidróxido de calcio, su falta de adhesividad química o mecánica, y su potencial
degradación acelerada luego de grabado ácido durante el proceso de fijación del adhesivo,
conduciendo así a un área reducida en la superficie de la cavidad para adhesión del material
[4]. Con el desarrollo de los principios de la odontología mínimamente invasiva, se ha
sugerido la base lógica de dejar potencialmente dentina afectada por caries en lo profundo
de una cavidad con un material restaurador adhesivo [5]. Puesto que las cualidades
intrínsecas de los materiales restauradores han mejorado durante la última década, existe
ahora una seria necesidad de establecer si una etapa de “recubrimiento” separado es
necesaria en el proceso restaurador, puesto que se ha sugerido que los materiales adhesivos
como los cementos ionómero vítreos (CIV) poseen propiedades biomiméticas [6]. En
contraste, se ha informado que los cementos ionómero vítreos modificados por resina (CIV-
MR) son más dañinos para la pulpa [7]. Esto ha sido explicado sobre la base del contenido
de HEMA (hidroxietilmetacrilato) en los CIV-MR, el cual puede difundirse a través de la
dentina y causar inflamación pulpar [8]. Hasta la fecha, el contenido de los artículos
científicos sobre el tema de biocompatibilidad relacionada a los CIV-MR y la respuesta
pulpar, se ha discutido a través de diversas revisiones narrativas con hallazgos
contradictorios [7-11]. Sin embargo, no se ha intentado una revisión sistemática.
Por ello, esta revisión sistemática buscó responder cuantitativamente la interrogante de si los
cementos ionómero vítreos modificados con resina (CIV-MR) colocados en cavidades
profundas, generan una respuesta pulpar distinta en comparación a aquella con el cemento
de hidróxido de calcio.
2. Materiales y Métodos 2.1. Extracción de Información
Se buscarón sistemáticamente artículos informando sobre ensayos clínicos hasta el 31 de
mayo 2009, en cinco bases de datos: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, Directorio de
Revistas de Acceso Abierto, PubMed y Science-Direct. Para la búsqueda en todas las bases
de datos, se utilizó la secuencia de términos Me/SH con operadores booleanos: “Dental Pulp”
OR “Dental Pulp Necrosis” OR “Dental Pulp Devitalizatio” AND “Glass Ionomer Cements AND
“Calcium Hydroxide”. De los resultados de la búsqueda, se seleccionaron artículos para su
revisión sobre la base de su conformidad con los siguientes criterios de inclusión:
7. Títulos/resúmenes relevantes al tema;
8. Publicados en idioma inglés;
9. Prueba clínica longitudinal (prueba controlada aleatoria, prueba clínica controlada no
aleatoria) de 2-brazos (progresiva);
10. Conteniendo información dicótoma calculable tanto para el grupo de prueba como de
control.
Cuando se dispuso de un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para inclusión
una copia completa del artículo. Se revisaron las referencias de los artículos aceptados para
buscar estudios adicionales apropiados para inclusión.
2.2. Revisión de artículos
Posteriormente, solo se revisaron los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.
Copias completas de los artículos fueron revisados independientemente por 2 revisores (VY
y SM) para determinar si aplicaban los criterios de exclusión [12]:
10. No todos los sujetos registrados estuvieron disponibles al final de la prueba;
11. No se hizo seguimiento de los sujetos en ambos grupos de la misma forma;
12. La prueba se condujo sobre tejido animal.
Cuando varios artículos hubieran reportado sobre la misma prueba durante periodos de
tiempo similares, se aceptó aquel que de acuerdo a los criterios de exclusión, cubriera con la
prueba más exhaustiva. Los desacuerdos entre los revisores fueron resueltos a través de
discusión y consenso.
2.3. Extracción de datos de ensayos aceptados
Se evaluaron las medidas de resultados relacionadas a la respuesta del tejido pulpar a
restauraciones de cavidad con cualquiera de los materiales. Dos revisores (VY y SM)
extrajeron independientemente información de los artículos aceptados. De cada artículo se
extrajeron grupos de datos dicótomos individuales para el grupo de control y el grupo de
prueba. Cuando fue posible, los datos faltantes se calcularon con la información
proporcionada en el texto o las tablas. Además, se contactó a los autores de los artículos a
fin de obtener información faltante. Los desacuerdos entre los revisores durante la
extracción de información fueron resueltos mediante discusión y consenso.
2.4. Calidad de los estudios
La evaluación de calidad de las pruebas aceptadas siguió los lineamientos Cochrane [13] y
fue llevada a cabo de manera independiente por dos revisores (VY y SM). Las pruebas no
incluidas en esta revisión se usaron para pilotear el proceso. Subsecuentemente, la
puntuación de la evaluación de calidad registrada por ambos revisores fue deducida por
consenso. Se utilizaron los siguientes criterios en la puntuación de pruebas controladas
aleatorias (RCT) y pruebas clínicas controladas no aleatorias:
Pruebas controladas aleatorias (RCT):
(1) Generación de secuencia aleatoria (asignación), registrada como:
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de
números aleatorios;
(B) No clara – no informada;
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia.
(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados
secuencialmente;
(B) No claro – no informado;
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no sellados o no
opacos.
(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como:
(A) Adecuado - Si;
(B) No claro – No se proporcionó información sobre si la evaluación fue cegada;
(C) Inadecuado - Se informó en el texto que la evaluación no fue cegada;
(D) No posible.
Pruebas clínicas controladas no aleatorias:
(1) Igualdad de grupos de prueba y de control
(A) Adecuado – Declaración clara en el texto de que ambos grupos se igualaron;
(B) No claro – No hubo declaración en texto de que ambos grupos fueron igualados;
(C) Inadecuado – La información de la línea base difiere significativamente entre grupos (p <
0.05).
(2) Contabilización de factores de confusión y/o ajuste estadístico
(A) Adecuada – Factores de confusión fueron contabilizados y no tuvieron impacto
significativo o fueron ajustados estadísticamente, por ejemplo, usando análisis de
covariancias (ANCOVA);
(B) No clara – No hubo información sobre factores de confusión;
(C) Inadecuada – Factores de confusión con impacto significativo fueron contabilizados pero
no fueron ajustados estadísticamente.
(3) Evaluación de resultados cegada, registrada como:
(A) Adecuada - Si;
(B) No clara – No se dio información sobre si la evaluación fue cegada;
(C) Inadecuada - Se informó en el texto que la evaluación no fue cegada;
(D) No posible.
Las pruebas clínicas controladas no aleatorias se consideraron tener una menor validez
interna y fuerza de evidencia que los RCT [14].
2.5. Análisis Estadístico
Se usó un modelo de efectos aleatorios en el software estadístico RevMan Versión 4.2
desarrollado por el Centro Cochrane Nórdico, Colaboración Cochrane (Copenhague; 2003).
Se calcularon las diferencias en los grupos de tratamiento sobre la base de Riesgo Relativo
(RR) con Intervalos de Confianza del 95% (IC). Se evaluaron los grupos de datos extraídos
de los artículos aceptados para su heterogeneidad clínica y metodológica, siguiendo los
lineamientos Cochrane [15]. Se consideró que los grupos de datos fueron heterogéneos si
difirieron en: tipo de estudio, aspecto y definición de medida de resultados, proximidad de la
pulpa, tamaño de piso de cavidad, duración de exposición, tipo de dentición, tipo de cavidad
y su ubicación, presencia o ausencia de caries y tipo de método de evaluación pulpar. El
porcentaje de variaciones totales a través de los grupos de datos (I2) fue usado para evaluar
la heterogeneidad estadística [16,17]. Sólo se conjuntaron para meta-análisis los grupos de
datos homogéneos identificados. Se asignó a los grupos de datos conjuntados un peso
Mantel-Haenszel en proporción directa al tamaño de su muestra.
3. Resultados
Una búsqueda inicial en PubMed resultó en 31 artículos, 11 de los cuales [18-28] cumplieron
con los criterios de inclusión y fueron seleccionados para revisión. En la búsqueda
subsecuente de las otras 4 bases de datos, no se encontraron más artículos apropiados para
selección. De los 11 artículos seleccionados, se excluyeron cinco puesto que cubrían
pruebas con animales [20,21,23,27,28]. Una prueba controlada aleatoria [19] y cinco pruebas
clínicas controladas no aleatorias fueron aceptadas para extracción de información [18,22,24-
26]. Fue posible la evaluación de las medidas de resultados histomorfométricas en las
pruebas clínicas controladas no aleatorias ya que ésta incluyó extracción de los dientes
estudiados por motivos ortodónticos. La Tabla 1 proporciona información sobre los aspectos
de calidad evaluados para los RCT aceptados y para las pruebas clínicas controladas. Dadas
las características físicas manifiestas de los materiales comparados (ionómero vítreo
modificado por resina e hidróxido de calcio), el cegamiento de la evaluación de resultados fue
calificado como “D” (no posible) en todas las pruebas. Para el RCT [19], se calificó como “B”
(no clara) a la asignación aleatoria de los individuos y al ocultamiento de asignación aleatoria
puesto que no se proporcionó información alguna sobre ambos en el texto. La evaluación de
igualación de grupos y factores de confusión fue calificada como “B” (no clara) en todas las
pruebas clínicas controladas [18,22,24-26], debido a falta de información en el texto.
De las seis pruebas aceptadas [18,19,22,24-26], se extrajeron 18 grupos de datos
dicótomos calculables separados. La medida de resultados de estos grupos de datos
respecto a la respuesta pulpar fueron: (a) medidas de resultados histomorfométricas:
respuesta de célula inflamatoria, formación de tejido duro, organización de tejido suave,
filtración de bacteria, cambios de odontoblastos, número de odontoblastos intacto; así como
(b) falta de síntomas pulpares clínicamente identificables. En la Tabla 2 se describen las
principales características de los grupos de datos. Los resultados de dos ensayos [24,26],
tanto para el grupo de prueba como de control, fueron calculados por los revisores (SM y
VY), usando los porcentajes de los totales informados en el texto. El Riesgo Relativo (RR)
con el Intervalo de Confianza del 95% (IC) de la mayoría de los grupos de datos, no mostró
diferencia estadísticamente significativa (p > 0.05) entre los dos materiales (Tabla 3). Cuatro
de los 18 grupos de datos mostraron una diferencia significativa entre estos materiales: una
respuesta de célula inflamatoria 39% menor con hidróxido de calcio (Grupo de datos #05: RR
0.61; IC del 95%: 0.50 – 0.76; p < 0.00001) [25]; una mayor área de reparación de tejido
duro reaccionario con hidróxido de calcio (Grupo de datos #17: RR 0.34; IC del 95%: 0.22 –
0.52; p = 0.003) [24]; un número más elevado de odontoblastos intactos debajo de las
cavidades restauradas con un grosor de la dentina remanente (RDT) por debajo de 0.05 mm
con hidróxido de calcio después de 381 días (Grupo de datos #15: RR 0.45; IC del 95%: 0.32
– 0.64; p = 0.008 y #16: RR 0.66; IC del 95%: 0.53 – 0.84; p = 0.04) [24,26]. Los cuatro
grupos de datos se extrajeron de pruebas clínicas controladas no aleatorias.
Se observó heterogeneidad clínica y metodológica entre la mayoría de los grupos de
datos (Tabla 2). Por esta razón el meta-análisis se llevó a cabo sólo para tres grupos, cada
uno con dos grupos de datos. Los resultados de los 3 grupos fueron:
(i) No hubo diferencia entre las respuestas de la célula inflamatoria después
de 30 días (Grupos de datos conjuntados #01 y #10: RR 0.87; IC del 95%:
0.59 – 1.26; p = 0.46);
(ii) La repuesta de la célula inflamatoria fue 38% menor con hidróxido de
calcio después de 60 días (Grupos de datos conjuntados #05 y #13: RR
0.62; IC del 95%: 0.50 – 0.76; p < 0.00001);
(iii) Un mayor número de odontoblastos intactos debajo de las cavidades
restauradas con un grosor de dentina remanente (RDT) por debajo de
0.05 mm, con hidróxido de calcio después de 381 días (grupos de datos
conjuntados #15 y #16: RR 0.56; IC del 95%: 0.38 – 0.82; p = 0.0008).
A pesar de las similitudes clínicas y metodológicas entre los grupos de datos # 15 y #16, se
observó una alta heterogeneidad estadística (I2 = 72.3%). Esto se debió a una variación en el
tamaño y la dirección del efecto del tratamiento. No se encontró heterogeneidad estadística
(I2 = 0%) en otros grupos de datos conjuntados. Todos los grupos de datos conjuntados para
meta-análisis se originaron de pruebas clínicas controladas no aleatorias. Los resultados de
un grupo de datos (# 8: RR 1.40; IC del 95%: 0.92 – 2.14; p = 0.11), originado de la única
prueba controlada aleatoria, no indicó diferencia alguna entre el hidróxido de calcio y el CIV-
MR en síntomas pulpares identificables clínica y radiológicamente después de dos años [19].
4. Discusión Las revisiones sistemáticas cuantitativas son de más valor que las síntesis cualitativas ya
que proporcionan oportunidades para detectar efectos de tratamiento estadísticamente
significativos (p < 0.05) y para mejorar el cálculo de dichos efectos mediante la cuantificación
de sus resultados [29]. La comparación cuantitativa de información clínica proveniente de
pruebas separadas que cubren un método de tratamiento en particular, y la comparación de
los materiales utilizados, proporciona una evaluación más objetiva de un análisis sistemático
de la evidencia disponible actualmente.
En este caso, la respuesta pulpar al hidróxido de calcio fue comparada con la
respuesta a los recubrimientos de CIV-MR. A menudo, debido a aspectos de validez interna,
se usan criterios de inclusión restrictivos tal como la aceptación sólo de pruebas controladas
aleatorias (RCT), a fin de reforzar la validez interna de los resultados de la revisión
sistemática. Sin embargo, existe el riesgo de que la información disponible sea excluida de
la revisión pues ésta puede caer fuera de los criterios de inclusión, debilitando así el valor
informativo total de la revisión sistemática. En esta revisión sistemática la información
revisada incluyó los resultados de 18 grupos de datos, de los cuales sólo uno se originó de
un RCT [19]. A fin de proporcionar mayor información para evaluación, también se incluyeron
cinco pruebas controladas no aleatorias de las cuales pudieron extraerse 17 grupos de datos.
Sin embargo, debido a la falta de aleatorización, los resultados de estos grupos de datos
pueden haber sido influenciados por parcialidad en selección.
Otros aspectos en la metodología de esta revisión podrían haber contribuido a limitar
más sus resultados: (i) no todas las publicaciones relevantes fueron listadas en las bases de
datos seleccionadas; (ii) no todas las publicaciones relevantes fueron publicadas en inglés.
Así, algunos estudios relevantes pueden no haber sido identificados. A pesar de estas
consideraciones, en PubMed sólo 35.5% de los 31 artículos identificados inicialmente
cumplieron con los criterios de inclusión de amplia base. Lo que es más, no se identificaron
más artículos elegibles en las otras bases de datos.
De los 11 artículos inicialmente incluidos, cinco no se aceptaron puesto que
informaban sobre pruebas en animales [20,21,23,27,28]. Se usó una lista de verificación
estructurada al evaluar la calidad de los ensayos aceptados en relación a su validez interna.
El resultado de la evaluación indicó que los resultados de las pruebas fueron limitados por
parcialidad (Tabla 1). Tal parcialidad o error sistemático puede afectar los estudios al causar
ya sea una sobre o subestimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico
investigado. Se ha observado que es más común la sobreestimación [30]. Egger et al.
(2003) informaron de una sobreestimación del efecto de tratamiento de entre 21% y 54%
debido a parcialidad en selección, causada solamente por la falta de ocultamiento de
asignación durante el proceso de aleatorización [31]. Puesto que ningún ensayo aceptado en
esta revisión informó sobre ocultamiento de asignación, sus resultados necesitan ser
interpretados con cautela.
Las características de los estudios incluidos en la revisión sistemática se
presentan en la Tabla 2. Es evidente que ni el tipo de CIV-MR ni el rango de edad (9-32
años) de los pacientes afectó la información resultante. El grosor de la dentina remanente
(variando entre 0.83-2.5mm) pareció tener un efecto en la respuesta histológica. Aspectos
referentes a manejo clínico de la preparación de la cavidad y el material utilizado, también
podrían no ser fácilmente estandarizados y, por ende, podrían haber contribuido a la
heterogeneidad observada en los resultados informados.
La evaluación cuantitativa, a través de cálculo del riesgo relativo (RR) con un intervalo
de confianza del 95% de los 18 grupos de datos dicótomos, indicó que la mayoría de los
grupos de datos [24-26] no mostró diferencias estadísticas entre la respuesta de pulpa
histológica debajo de cualquiera de los materiales probados (p > 0.05). Cuatro grupos de
datos indicaron una diferencia significativa a favor del hidróxido de calcio con respecto a
disminución de células inflamatorias, aumento de reparación de tejido duro y aumento en
número de odontoblastos durante un periodo de 381 días. Dado que estos grupos de datos
se basan en un tamaño de muestra grande, estos pueden haber proporcionado un cálculo
más objetivo del verdadero efecto del tratamiento. Se ha sugerido que las pruebas con
tamaño de muestra pequeño, secuencia de asignación aleatoria inadecuada y ocultamiento
de asignación inadecuado, generan una sobreestimación más alta del efecto del tratamiento
observado en el grupo de prueba en comparación con pruebas que tienen un tamaño de
muestra más grande pero la misma validez interna [32]. Por esta razón, puede que haya
sido sobreestimado el efecto del tratamiento del CIV-MR en los grupos de datos que no
muestran diferencia entre materiales, no sólo debido a la falta de secuencia de asignación
aleatoria y ocultamiento de asignación adecuados, sino también por su tamaño de muestra
muy pequeño (Tabla 3).
En línea con los resultados histomorfométricos de los grupos de datos (#01-04; #06-
14) con tamaño de muestra pequeño, el resultado clínico y radiológico del único ensayo
controlado aleatorio [19] parece confirmar que no hay diferencia entre el cemento de
hidróxido de calcio y el CIV-MR (Tabla 3). Sin embargo, debido a una asignación aleatoria y
ocultamiento de asignación no claros en esta prueba, estos resultados pueden también
cuestionarse sobre la base de influencia potencial de parcialidad en selección (Tabla 1).
El peso de la evidencia de una revisión sistemática es sólo tan bueno como lo es la
calidad de sus ensayos incluidos. En esta revisión, se encontró que el riesgo de parcialidad
en los ensayos incluidos es alto, lo que implica que los resultados de la información
conjuntada y la individual deberían ser interpretados con cautela. En el mejor de los casos,
la información conjuntada para esta revisión proporciona evidencia sobre la dirección (no
favorece/favorece material de prueba) y tamaño de los efectos del tratamiento que, para la
mayoría de los resultados, se mostró fueron equivalentes (no-significativos). Además, esta
revisión sistemática proporciona una visión general de la evidencia actual respecto a la
respuesta de la pulpa a CIV-MR versus hidróxido de calcio en cavidades profundas.
En este contexto, se pueden hacer recomendaciones respecto a la metodología para
pruebas futuras: los ensayos futuros deberían basarse en un diseño de estudio controlado
aleatorio y su informe debería seguir las recomendaciones de la declaración CONSORT.
Toda prueba debería incluir, particularmente, una descripción clara de cómo se condujo la
asignación aleatoria de los sujetos del estudio, debería informar los detalles de cualquier
restricción, y debería indicar quién generó la secuencia de asignación, quién registró a los
sujetos y quién los asignó a sus grupos. El informe debería incluir además información sobre
si se ocultó dicha asignación a los operadores clínicos hasta que las intervenciones fueron
asignadas y, si fue así, cómo se llevó a cabo esto [33].
5. Conclusión
Esta revisión sistemática identificó seis pruebas clínicas aleatorias y controladas no
aleatorias en humanos, de las cuales se pudieron extraer 18 grupos de datos separados con
relevancia a la pregunta de la revisión. Al evaluar la respuesta de la célula inflamatoria
pulpar, reparación de tejido duro/suave, filtración bacteriana y cambios en número de
odontoblastos debajo de los dos materiales probados, la mayoría de los grupos de datos no
mostró diferencia estadísticamente significativa entre el hidróxido de calcio y el CIV-MR. Sin
embargo, no se puede hacer aún una declaración concluyente general puesto que todos los
estudios incluidos mostraron una validez interna limitada y por ello tuvieron un alto riesgo de
parcialidad. Por ello se requiere de posteriores pruebas controladas aleatorias de alta
calidad. Se recomienda que dichas pruebas sigan la declaración CONSORT.
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Tabla 1. Evaluación de calidad de pruebas aceptadas Prueba controlada aleatoria
Parcialidad en selección Parcialidad en detección Articulo Asignación aleatoria
Ocultamiento de la asignación
Cegamiento de evaluador
Marchi JJ et al. (2006) [19] B B D Prueba controlada no aleatoria
Parcialidad en selección
Parcialidad de desempeño
Parcialidad en detección Articulo
Grupos son igualados
Factores de confusión contabilizados
Cegamiento de evaluador
Costa CAS et al. (2003) [22] B B D Murray PE et al. (2001) [25] B B D Mousavinasab M et al. (2008) [18] B B D About I et al. (2001) [26] B B D Murray PE et al. (2002) [24] B B D
Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con potencial influencia en el resultado del estudio – Parte I
Medida de resultado Articulo DS Tipo de
estudio
Material de prueba CIV-MR
Material de control Ca(OH)2
Aspecto Definición Paciente / Edad Proximidad a
la pulpa
Tamaño de piso de cavidad
Duración de exposición
01 Respuesta de célula inflamatoria
Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal
02 Formación de tejido duro Ausencia
03 Organización de tejido suave Característica a tejido suave normal
Costa CAS et al. (2003) [22]
04
Prueba clínica controlada no aleatoria
Vitrebond Dycal
Filtración de bacteria Ausencia
Sujetos humanos – edad 12-19 años (promedio = 15 años)
Profundidad de cavidad de 2.5 mm
Ancho de piso de cavidad de 1.5 mm
30 días
Murray PE et al. (2001) [25] 05
Prueba clínica controlada no aleatoria
Vitrebond Dycal Respuesta de célula inflamatoria
Ausencia de células inflamatorias como definido por FDI e ISO
Sujetos humanos – edad 9-25 años (promedio = 12.54 años)
Grosor de dentina remanente (RDT) 0.04-2.993 mm (promedio 0.9 mm)
Ancho 0.99 – 3.17 mm (promedio 1.86 mm)
Promedio 68.45 días
06 Cambios en odontoblastos
Cambios notables de células de odontoblastos ausentes
07 Respuesta de célula inflamatoria
Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal
08 Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa
7 días
09 Cambios en odontoblastos
Cambios notables de células de odontoblastos ausentes
10 Respuesta de célula inflamatoria
Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal
11 Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa
30 días
12 Cambios en odontoblastos
Cambios notables de células de odontoblastos ausentes
13 Respuesta de célula inflamatoria
Ninguna de las pocas células inflamatorias dispersas presente en el área pulpar, característica de tejido pulpar normal
Mousavinasab M et al. (2008) [18]
14
Prueba clínica controlada no aleatoria
Vivaglass Dycal
Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa
Sujetos humanos – edad 13-32 años (promedio = 18 años)
Excavación hasta que se observó aspecto rojo de la pulpa
No info.
60 días
About I et al. (2001) [26] 15
Prueba clínica controlada no aleatoria
Vitrabond + Vitremer Dycal
Número de odontoblastos intactos por 2112 µm2 de área de unidad pulpar
- Sujetos humanos – edad 9-25 años
RDT 0.008-2.578 mm (promedio = 0.833 mm)
Piso axial con 1.012-3.392 mm (promedio = 1.943)
381 días
16
Número odontoblastos intactos por 2112 µm2 de área de unidad pulpar
- Murray PE et al. (2002) [24]
17
Prueba clínica controlada no aleatoria
Vitrabond + Vitremer Dycal
Formación de tejido duro No se observó dentina anormal o reparativa
Sujetos humanos – edad 9-17 años
RDT 0.058-2.933 (promedio = 0.890)
Ancho piso axial 0.460 – 3.335 mm (promedio= 1.895 mm)
381 días
Marchi JJ et al. (2006) [19] 18
Prueba controlada aleatoria
Vitremer Dycal Resultado clínicamente exitoso
Ausencia de dolor espontáneo y/o sensibilidad a presión; ausencia de fístula y/o edema; ausencia de movilidad patológica; ausencia de radiolucencias en regiones interradicular y/o periapical como determinado por radiografías periapicales; ausencia de aumento del espacio periapical; ausencia de reabsorción de dentina debido a proceso de exfoliación.
Sujetos humanos – edad 4-9 años
Proximidad cercana a pulpa con gran riesgo de exposición como determinado por rayos-X.
No info. 48 meses
Tabla 2. Características de grupos de datos (DS) con potencial influencia en el resultado del estudio – Parte II
Articulo DS Dentición Tipo / ubicación de cavidad Caries Preparación de cavidad Aplicación de material Método de
evaluación 01 02 03
Costa CAS et al. (2003) [22]
04
Permanente Clase V – superficie bucal, pre-molares Libre de caries
- Uso de presa de goma - Pulido con taza de jebe + pasta profiláctica - Limpieza de dientes con etanol al 70% - Fresa con punta activa de diamante #1091 limitada a 2.5 mm con un
stop de resina + irrigación alta velocidad con abundante agua - Reemplazo de fresa luego de cada 4 cavidades - Pared axial suavizada usando fresa a baja velocidad y enfriamiento
con agua - cavidad enjuagada y limpiada
Siguiendo recomendaciones de fabricantes + grabado ácido de esmalte y paredes laterales de cavidad
Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz
Murray PE et al. (2001) [25] 05 Permanente
Clase V – superficie bucal (1 mm sobre unión cemento-esmalte) 2dos Molares maxilares Premolares mandib.
Libre de caries - Taladrado con velocidad de 400 000 rpm
- Grabado con ácido fosfórico al 37%
Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz
06 07 08 09 10 11 12 13
Mousavinasab M et al. (2008) [18]
14
Permanente Clase I – superficie bucal, 1ros premolares
Libre de caries
- Fresa con punta de 440 diámetro + alta velocidad + espray enfriador con abundante agua
- Fresas nuevas usadas luego de cada 4 dientes - Pared axial de cavidad excavada usando fresa redonda de carburo+
baja velocidad
- Fotocurado por 20 s.
- 2 capas de copalite añadidas
Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz
About I et al. (2001) [26] 15 Permanente
Clase V – superficie bucal (1 mm sobre unión cemento-esmalte) 1st / 2nd premolar
Libre de caries - Taladrado con 400 000 rpm + enfriamiento con espray de agua Grabado ácido 37%
Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz
16
Murray PE et al. (2002) [24] 17 Permanente
Clase V – superficie bucal (1 mm sobre unión cemento-esmalte) 2nd premolares
Libre de caries - Con menor presión posible - Preparación con 400 000 rpm + enfriamiento con espray de agua
- Ácido fosfórico al 37% (60 s.)
- Enjuagado con agua por 30 s.
- Secado con aire por 20 s.
Análisis histomorfométrico bajo microscopio de luz
Marchi JJ et al. (2006) [19] 18 Primario Clase I, Molares
Caries profundas, sin signos de pulpitis irreversible (= dolor espontáneo o sensibilidad a presión)
- Remoción de esmalte socavado con fresa de carburo #245 a alta velocidad + espray de abundante agua/aire
- Remoción completa de caries de paredes laterales de cavidad con fresas #2-8 de baja velocidad
- Remoción de caries bajo riesgo de exposición de pulpa con fresa de carburo #6 o #8 con baja velocidad
- Cavidad enjuagada con solución salina neutralizada con fosfato (pH 7.4)
- Gel de ácido fosfórico al 10% durante 15-18 s.
- Remoción de ácido con agua durante 15 s.
- Cavidad secada con aire + bolita de algodón
- Aplicación de imprimador + foto curado durante 20 s.
Examen clínico y de rayos X
Tabla 3. Resultados de comparación entre ambos grupos de material por grupo de datos
* Diferencia significativa en favor del hidróxido de calcio (p<0.05); DS = Número de grupo de datos; CIV-MR = cemento ionómero vítreo modificado por resina; n = Número de dientes sin respuesta pulpar; N = Número total de dientes evaluados; RR = Riesgo Relativo; IC = Intervalo de Confianza.
CIV-MR Hidróxido de calcio Respuesta pulpar/ medida de
resultados DS
n N n N
RR IC del 95% Valor p
Pruebas clínicas controladas 01 10 11 4 4 0.97 0.68 - 1.40 0.88 05 51 100 83 100 0.61 0.50 - 0.76* <0.00001* 07 0 8 2 5 0.13 0.01 - 2.32 0.14 10 3 5 5 6 0.72 0.32 - 1.60 0.40
Respuesta de célula inflamatoria
13 2 6 3 6 0.67 0.17 - 2.67 0.56 02 11 11 4 4 1.00 - 08 8 8 5 5 1.00 - 11 2 5 3 6 0.80 0.21 - 3.05 0.74 14 2 6 1 6 2.00 0.24 - 16.61 0.51
Formación de tejido duro
17 14 43 19 19 0.34 0.22 - 0.52* 0.003* Organización de tejido suave 03 10 11 4 4 0.97 0.68 - 1.40 0.88 Filtración de bacteria 04 9 11 4 4 0.88 0.58 - 1.33 0.60
06 3 8 2 5 0.94 0.23 - 3.79 0.93 09 2 5 4 6 0.60 0.18 - 2.02 0.38 Cambios en odontoblastos 12 2 6 1 6 2.00 0.24 - 16.61 0.51 15 19 43 19 19 0.45 0.32 - 0.64* 0.008* Números de odontoblastos
intactos 16 28 43 19 19 0.66 0.53 - 0.84* 0.04* Prueba controlada aleatoria
Éxito clínico/radiológico 18 14 15 8 12 1.40 0.92 - 2.14 0.11
Desmineralización de tejido dental duro adyacente a ionómero vítreos modificados por resina y resinas compuestas: una revisión sistemática cuantitativa Resumen
El propósito de esta revisión sistemática fue responder cuantitativamente la pregunta
de si los ionómero vítreos modificados por resina (CIV-MR), en comparación a la
resina compuesta conteniendo fluoruro y la resina compuesta sin fluoruro, están
asociados a una reducción más efectiva de desmineralización en tejidos dentales
duros bajo reto de caries. Se buscó sistemáticamente en cinco bases de datos de
ensayos clínicos hasta el 6 de abril 2009. Los criterios de inclusión de artículos
fueron: títulos/resúmenes relevantes a responder la pregunta de la revisión,
publicados en inglés y prueba longitudinal de dos brazos (progresiva). Los criterios
de exclusión fueron: no todos los sujetos registrados estuvieron presentes para el
final de la prueba, no se hizo seguimiento de la misma forma a los sujetos en ambos
grupos, no hubo diseño de estudio controlado cuasialeatorio / aleatorio para pruebas
in situ y clínicas y no contuvo información continua calculable. Se realizó la
evaluación de calidad de las pruebas in situ y clínicas aceptadas. Se extrajo
información en la forma de grupos de datos, conteniendo números de muestras
evaluadas y resultado promedio con desviación estándar para ambos grupos. Se
seleccionaron quince artículos para revisión. Dos no contaron con información
calculable y fueron excluidos; se aceptaron nueve pruebas de laboratorio, tres
pruebas in situ y una prueba controlada aleatoria. De éstas, se extrajeron 97 grupos
de datos continuos. La evidencia sugiere que el CIV-MR, en comparación con la
resina compuesta sin fluoruro, está asociado a una mayor disminución de
desmineralización en tejido dental duro adyacente. No se encontró diferencia
cuando se comparó el CIV-MR, con resina compuesta conteniendo fluoruro. El CIV-
MR, mostró eficacia en la disminución de desmineralización. Sin embargo, la validez
interna de la evidencia actual es limitada y se requiere de posteriores ensayos de
alta calidad.
Introducción
Una parte importante del manejo de las caries es alentar la remineralización del tejido dental
duro (1). Ten Cate y van Duinen han demostrado, in situ, un efecto hiper remineralizador en
tejidos dentales desmineralizados que bordean tipos de restauraciones de cemento ionómero
vítreo (CIV) (2). El potencial remineralizador significativo del CIV ha sido adscrito a la emisión
de iones fluoruro facilitada por un ambiente hidrófilo (3). El efecto remineralizador ha sido
clínicamente explicado (4) sobre la base de su emisión de fluoruro en la saliva, llevando a un
aumento en el contenido de fluoruro salival de 0.04 a 0.30 ppm después de un año (5). Sin
embargo, la cantidad real de fluoruro en la saliva necesaria para tener algún efecto en el
contenido mineral de los dientes no es aún claro (6). Dos revisiones sistemáticas con
metanálisis recientes de RCTs han confirmado un efecto preventivo de caries del CIV en los
márgenes de la restauración (7) y en fosas y fisuras selladas con CIV (8). Estos hallazgos
han sido establecidos para ionómeros vítreos convencionales (CIV-C) asentados a través de
una reacción ácido-base, entre el polvo de vidrio fluoroaluminosilicato y el ácido líquido
polialquenoide. Sin embargo, los CIV-C permanecen sensibles a la captación y pérdida de
agua en las primeras horas después del asentamiento, lo que llevó al desarrollo de los CIV
“modificados por resina” (CIV-MR). En el material asentado, aproximadamente el 10% del
CIV-MR es resina, usualmente hidroxietil metacrilato (HEMA) (9). Comparado con otros
materiales dentales, tales como resinas compuestas sin contenido de fluoruro, la
investigación en laboratorio ha mostrado una mayor resistencia a caries en esmalte bovino
ubicado a una distancia considerable de los márgenes de las restauraciones CIV-MR (10). La
prueba in situ de Cenci et al. mostró una desmineralización menor en ambos, esmalte y
dentina, alrededor de las restauraciones con CIV-MR (11) y el RCT por Pascotto et al.
informó que el CIV-MR fue estadísticamente más eficaz que la resina compuesta sin fluoruro
en la disminución de desmineralización alrededor de brackets ortodónticos en clínica (12).
Se ha publicado una revisión sistemática sin síntesis cuantitativa respecto al efecto
de caries secundarias en restauraciones con CIV (13). Esta revisión incluyó CIV-C y CIV-MR
pero no distinguió diferencias entre estos tipos de materiales. Una revisión más reciente por
Wiegand et al. incluyó una visión general que cubre la influencia del CIV-MR en la
desmineralización del esmalte y la dentina (14). Los resultados de esta revisión indican una
disminución de las lesiones cariosas adyacentes al CIV-MR en pruebas en laboratorio. Sin
embargo, se obtuvo evidencia no concluyente de las pruebas in situ y clínicas. A pesar de
que la revisión de Wiegand et al. incluyó una estrategia de búsqueda sistemática, ésta no
informó sobre aspectos de calidad relacionados a la validez interna de los ensayos incluidos
y utilizó sólo una síntesis cualitativa durante la evaluación de los resultados de la prueba
(14).
Hasta la fecha, no se ha intentado una revisión usando síntesis cuantitativa, con o
sin metanálisis, sobre este tema. Así, el propósito de esta revisión sistemática fue evaluar
cuantitativamente la evidencia actual y responder la pregunta de la revisión sobre si el CIV-
MR, en comparación con la resina compuesta conteniendo fluoruro y la resina compuesta sin
fluoruro, está asociada con una mayor disminución de desmineralización en tejidos dentales
duros bajo el reto de la caries.
Materiales y Métodos Recolección de información
Se buscó sistemáticamente, en cinco bases de datos, artículos informando sobre ensayos
clínicos hasta el 6 de abril 2009: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, el Directorio de
Revistas de Acceso Abierto, PubMed y Science-Direct. Para buscar en las bases de datos se
usaron secuencias de términos de búsqueda MeSH/text con operadores booleanos: (i)
“Tooth Remineralization OR Tooth Demineralization AND Glass Ionomer Cements AND
Composite Resins” y (ii) “Dental Caries OR Dental Caries Susceptibility OR Root Caries AND
Glass Ionomer Cements AND Composite Resins”. Del resultado de la búsqueda se
seleccionaron los artículos para revisión sobre la base de su conformidad con los criterios de
inclusión:
11. Títulos/resúmenes relevantes a responder la pregunta de la revisión;
12. Publicados en idioma inglés;
13. Prueba longitudinal de dos brazos (progresiva);
14. Concentrándose en materiales usados para aplicación ortodóntica y restauradora.
Se esperaba encontrar sólo unos pocos RCT relacionados a este tema. La investigación del
contenido mineral del tejido dental duro requiere a menudo evaluación de dientes extraídos
bajo condiciones de laboratorio. Por esta razón, las pruebas clínicas en este campo tienen el
reto de las consideraciones éticas y parece ser que el diseño de estudio de elección son
pruebas in situ aleatorias de doble ciego y a corto plazo involucrando un pequeño número de
sujetos. Lo que es más, los ensayos en laboratorio pueden también proporcionar información
valiosa adicional sobre este tema. Sin embargo, las pruebas de laboratorio presentan sólo
evidencia débil dada la incertidumbre de extender sus resultados a efectos fisiológicos en
humanos (15). Así, se decidió incluir en esta revisión pruebas de laboratorio in situ y clínicas
pero evaluar sus resultados por separado de acuerdo con al jerarquía de evidencia (16).
Cuando estuvo disponible sólo un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para
inclusión una copia completa del artículo. Se chequearon las referencias de los artículos
incluidos a fin de identificar más ensayos apropiados para inclusión.
Revisión del artículo
Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.
Dos revisores (VY y SM) revisaron independientemente copias completas de artículos de
acuerdo con los criterios de exclusión (15):
13. No todos los sujetos registrados estuvieron presentes al final de la prueba;
14. No se hizo seguimiento de los sujetos de ambos grupos de la misma manera;
15. No hubo diseño de estudio aleatorio, cuasialeatorio para pruebas in situ y clínicas;
16. No contiene información continua calculable para extracción (incluyendo el número
de muestras evaluadas (n) y el resultado promedio del resultado medido con
desviación estándar (DE o SD) para ambos grupos de material).
Cuando varios artículos informaron sobre la misma prueba durante periodos de tiempo
similares, se aceptó el artículo cubriendo la prueba más completa de acuerdo con los
criterios de exclusión. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron mediante
discusión y consenso.
Calidad de estudios
La evaluación de calidad de las pruebas clínicas in situ y clínicas aceptadas, siguió los
lineamientos concernientes a la validez interna de estudios clínicos (17) y fue llevada a cabo
independientemente por dos revisores (VY y SM). Las pruebas no incluidas en esta revisión
fueron usadas para pilotear el proceso. Subsecuentemente, la clasificación de la evaluación
de calidad calificada por ambos revisores fue derivada por consenso. Se utilizó el siguiente
criterio:
(1) Generación de secuencia aleatoria (distribución), registrada como:
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de
números aleatorios,
(B) No clara – no informada,
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia;
(2) Ocultamiento de distribución, registrado como:
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados
secuencialmente;
(B) No claro – no informado;
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de distribución abierto, sobres no sellados o no
opacos.
(3) Evaluación cegada de resultados, registrada como:
(A) Adecuada - Si;
(B) No clara – No se dio información de si la evaluación fue cegada;
(C) Inadecuada - Informado en texto que la evaluación no fue cegada;
(D) No posible.
No se hizo evaluación de calidad para ensayos de laboratorio aceptados.
Extracción de información de ensayos aceptados
Se evaluaron los resultados de medidas relacionados al contenido de mineral de tejido dental
duro bajo reto de caries en contacto con o adyacente a cualquiera de los dos materiales. Dos
revisores (VY y SM) extrajeron información de los artículos aceptados de forma
independiente. De cada artículo se extrajeron grupos de datos continuos individuales.
Cuando fue posible, la información faltante se calculó de la información presentada en el
texto o tablas. También se contactó a los autores de los artículos a fin de obtener la
información faltante. Se extrajo la información en la forma de grupos de datos, cada uno
conteniendo el número de muestras evaluadas (n) y el resultado promedio del producto de
medidas con desviación estándar (DE) para ambos grupos de material. Los desacuerdos
entre los revisores durante la extracción de información se resolvieron a través de discusión y
consenso.
Análisis Estadístico
Se usó un modelo de efectos aleatorios en la versión RevMan 4.2 del software estadístico del
Nordic Cochrane Centre, la Colaboración Cochrane (Copenhague; 2003). Se computaron las
diferencias de grupos de tratamiento sobre la base de diferencia de medias (DM o MD) con
un intervalo de confianza (IC o CI) del 95%. De los artículos aceptados, se evaluó la
heterogeneidad clínica y metodológica de los grupos de datos extraídos siguiendo los
lineamientos Cochrane (18). Los grupos de datos fueron considerados heterogéneos si
difirieron en tipo de estudio (tipo de estudio de laboratorio, in situ o clínico), si el material de
control (resina compuesta) contenía fluoruro o no, aspecto y definición del resultado de
medidas, y tipo de tejido dental duro. Además, se consideraron heterogéneos los grupos de
datos dentro de cada tipo de estudio si estos difirieron en los siguientes aspectos: (i) Estudio
de laboratorio: periodo inicial de exposición, distancia del tejido al material; (ii) In situ: función
salival, exposición a fluoruro de otras fuentes, distancia del tejido al material, periodo de
seguimiento; (iii) Estudio clínico: función salival, exposición a fluoruro proveniente de otras
fuentes, tipo de dentición, tipo de cavidad, periodo de seguimiento. El porcentaje del total de
variaciones a través de los grupos de datos (I2), junto con su valor p asociado (<0.10), se usó
para evaluar la heterogeneidad estadística (19). Sólo se consideraron apropiados para
metanálisis los grupos de datos homogéneos identificados. Se asignó a todos los grupos de
datos un peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a su tamaño de muestra.
Resultados Búsqueda y revisión sistemática de literatura
Una búsqueda inicial en PubMed, usando ambas secuencias de palabras MeSH/Text (i. y ii.),
resultaron en 403 y 490 artículos respectivamente. De estos, 15 artículos (10-12, 20-31)
cumplieron con los criterios de inclusión y fueron seleccionados para revisión. No se
identificaron más artículos para ser seleccionados durante la búsqueda subsecuente en las
otras cuatro bases de datos y durante el chequeo de referencia. De los 15 artículos
seleccionados, dos fueron excluidos por falta de información calculable (20,21).
Trece artículos fueron aceptados para posterior evaluación de calidad y extracción
de información (12): nueve ensayos de laboratorio (10,22,23,26-31), tres ensayos aleatorios
in situ (11,24,25) y un RCT.
Evaluación de calidad y extracción de información
Para todo ensayo in situ y clínico, la distribución aleatoria de sujetos, el ocultamiento de
distribución aleatoria y el cegamiento del evaluador fueron calificados como “B” (no claros)
puesto que no se proporcionó información acerca de estos ítems en el texto.
De los ensayos de laboratorio, in situ y clínicos aceptados, se extrajeron 51, 24 y 22
grupos de datos continuos calculables separados, respectivamente, con relevancia a la
pregunta de la revisión. Los resultados de medidas de estos grupos de datos relacionados al
contenido mineral del tejido dental duro fueron:
(A) Resultados de medidas que indicaron pérdida de mineral después de reto de caries:
a. Ensayos de laboratorio: % de volumen de mineral perdido; pérdida de valor
de microdureza Knoop; Valor de microdureza recíproco, así como la
diferencia en microdureza de superficie antes y después de reto de caries
artificial. Área de Lesión y área de Lesión + profundidad de lesión
b. Ensayos In situ: Pérdida mineral; Profundidad de lesión ; Aumento de
longitud de indentación
(B) Resultados de medidas que indican el contenido de mineral remanente después de
reto de caries:
a. Ensayos de laboratorio: Densidad media; microdureza Knoop
b. Ensayo clínico: microdureza Knoop
Las principales características de los grupos de datos extraídos se describen en las Tablas 1-
3. Se observó una gran heterogeneidad clínica y metodológica entre todos los grupos de
datos y por ello no se intentó metanálisis alguno y no se investigó más la heterogeneidad
estadística. En cambio, la diferencia de medias entre los efectos de resultados de ambos
grupos de material se calcularon con intervalos de confianza del 95% (DM; IC del 95%) para
cada grupo de datos. Los resultados se presentan por diseño de estudio en las Figuras 1-3.
Comparación de CIV-MR versus resina compuesta con contenido de fluoruro
Los resultados de los ensayos de laboratorio (Figura 1) no encontraron diferencia de medias
(DM) estadísticamente significativa entre los valores de densidad media de ambos materiales
(Grupo de datos #04: DM 25.00; IC del 95% –2.99, 52.99; p = 0.08) después de 30 min de
reto artificial de caries (28). La diferencia de medias en la microdureza Knoop varió entre DM
–11.30 (Grupo de datos #32: IC del 95% –37.45, 14.85; p < 0.00001; a favor de CIV-MR) y
DM 127.40 (Grupo de datos #24: IC del 95% 85.53 – 169.27; p = 0.40) después de 10 días
de reto artificial de caries (29). Un grupo de datos (#97), informando sobre el área de esmalte
desmineralizado a una distancia de 100 µm de los materiales, mostró un área
desmineralizada significativamente más pequeña estadísticamente (en µm2) alrededor del
CIV-MR (DM -11635.99, IC del 95% -13739.68, -9532.30, p < 0.00001) (31).
Los resultados de un ensayo in situ (30) no mostraron diferencias de medias (DM)
significativas estadísticamente entre valores de pérdida de mineral (grupos de datos #62 y
64) y en profundidad de lesión (grupos de datos #63 y 65) en ambos tipos de material
después de cuatro semanas (Figura 2). No se identificaron resultados de ensayos clínicos
durante esta revisión.
Comparación de CIV-MR versus resina compuesta sin fluoruro
Los resultados de los ensayos en laboratorio (Figura 1) mostraron menor pérdida de mineral
estadísticamente significativa (p < 0.05) después de reto de caries artificial en tejidos duros
adyacentes a CIV-MR, a excepción de cuatro grupos de datos (#17-20) que no encontraron
diferencia entre los valores de microdureza recíproca de los dos tipos de materiales
(10,22,23,27). Además, la densidad media de los tejidos dentales duros adyacentes a CIV-
MR fue estadísticamente significativamente más alta que para las resinas compuestas
después de 30 minutos (Grupo de datos #05) y después de 3 meses (Grupos de datos #01-
03) de reto de caries artificial (26,28). Los resultados de laboratorio para los valores de
microdureza Knoop (Grupos de datos #33-41) mostraron una variedad de la diferencia de
medias entre los dos materiales, de DM 14.90 (Grupo de datos #41: IC del 95% -41.55,
71.35; p = 0.60) a DM 158.20 (Grupo de datos #33: IC del 95% 125.60, 190.80; p < 0.00001;
a favor de CIV-MR) (29). Los grupos de datos (#92-96) que midieron las áreas
desmineralizadas alrededor de ambos materiales después de reto de caries artificial,
encontraron estadísticamente áreas de lesión significativamente más pequeñas alrededor del
CIV-MR (Figura 1) (30,31).
Los resultados de los ensayos in situ (Figura 2) indican estadísticamente un aumento
significativamente menor del largo de la indentación para CIV-MR después de 70 días (25) y
una diferencia de medias en pérdida de mineral después de 14 días, variando de DM -0.05
(Grupo de datos #61: IC del 95% –0.60, 0.50; p = 0.87) a una DM estadísticamente
significativa de –2.59 (Grupo de datos #50: IC del 95% –4.66, -0.52; p = 0.01) a favor de CIV-
MR (11).
Los resultados del único RCT (Figura 3) indican una diferencia de medias en la
microdureza Knoop del tejido dental duro después de 30 días, que varía de DM –3.60 (Grupo
de datos #73: IC del 95% –13.54, 6.34; p = 0.48) a una DM estadísticamente significativa de
70.80 (Grupo de datos #88: IC del 95% 50.75, 90.85; p < 0.00001) a favor de CIV-MR (12).
Los resultados de este ensayo fueron obtenidos en el laboratorio luego de extraer los dientes
por motivos ortodónticos y con el consentimiento informado de los pacientes (12).
Factores que influencian las medidas de resultados
Los resultados de microdureza Knoop de las pruebas de laboratorio (Figura 1) indican que se
encontró el CIV-MR a favor cuando el punto de medida en el tejido estuvo en un rango de
profundidad poco hondo, aún si el CIV-MR fue comparado con resina compuesta
conteniendo fluoruro (grupos de datos #24-26). Se encontró que ambos materiales tienen un
efecto igual si se escoge el punto de medida de tejido en rangos de profundidades más
hondas, aún cuando el CIV-MR se comparó a la resina compuesta sin fluoruro (grupos de
datos #36-41) y la medida de tejido se hizo a un rango de proximidad cercana al material
(grupos de datos #27-31,37-40). En diez de los grupos de datos extraídos, se informó de exposición al fluoruro con
dentífrico fluorado usado durante el periodo de prueba: dos grupos de datos de laboratorio
#94,95 y ocho in situ #54-61 que midieron el área de lesión más la profundidad de la misma
(Tabla 1) y la pérdida de mineral (Tabla 2), respectivamente. Los resultados de laboratorio
favorecieron a CIV-MR (Figure 1) (30) y los resultados in situ no mostraron diferencia entre
los materiales comparados (Figura 2) (11).
Las medidas para dos grupos de datos clínicos (#82,91 – Tabla 3) se tomaron en las
superficies dentales linguales, en donde ninguno de los dos materiales fue aplicado (Figura
3) (12).
Discusión El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar cuantitativamente la evidencia actual a
fin de responder la pregunta de la revisión de si el CIV-MR está asociado con una mayor
disminución de desmineralización en tejidos dentales duros bajo reto de caries, en
comparación con resina compuesta conteniendo fluoruro y resina compuesta sin fluoruro.
Una síntesis cuantitativa con o sin metanálisis tiene un valor más alto que una síntesis
cualitativa o narrativa para proporcionar la oportunidad de detectar un efecto de tratamiento
estadísticamente significativo (p < 0.05) y para mejorar la estimación de dicho efecto al
cuantificar su resultado (30). Al comparar cuantitativamente información clínica de ensayos
separados en relación a otros, se obtiene una evaluación más objetiva de la evidencia
actualmente disponible. A menudo, dada la heterogeneidad de dichas pruebas, la
información resultante no es directamente comparable. Por ello, se usan criterios de
exclusión restrictivos para limitar la variación y así fortalecer el valor de los resultados de la
revisión. Sin embargo, existe el riesgo de que algún dato informativo sea excluido de la
revisión pues puede caer fuera de los criterios de inclusión, debilitando así el valor
informativo general. A fin de aumentar el alcance de inclusión, en esta revisión sistemática se
aceptaron estudios de dos brazos in situ y de laboratorio para extracción de información. Los
autores reconocieron que existen retos éticos para ensayos clínicos que siguen un diseño de
estudio RCT al intentar producir una respuesta a la pregunta de la revisión. Por esa razón se
esperó encontrar sólo unos pocos RCT y se aceptó como alternativa un diseño de estudio in
situ doble ciego aleatorio. Además de un solo RCT (12), se identificaron para revisión sólo
tres ensayos in situ (11,24,25) y por ello se aceptó la posterior inclusión de nueve ensayos de
laboratorio de dos brazos (10,22,23,26-31). La ventaja de pruebas in situ y en laboratorio, al
tratar la pregunta de revisión, es que ambas proporcionan resultados evaluados
objetivamente. Dichos resultados se basan en procedimientos de laboratorio reconocidos e
incluyen medidas objetivas basadas en instrumentos. Este es particularmente el caso de los
diseños de estudio en laboratorio en donde están ausentes factores clínicos de confusión, tal
como exposición a fluoruro o medidas de higiene oral. Se ha sugerido que la parcialidad o
error sistemático causado por una falta de secuencia aleatoria de distribución, ocultamiento
de distribución o cegamiento del evaluador, tiene menos influencia en resultados de ensayos
evaluados objetivamente (32). Por este motivo, no se realizó en esta revisión una evaluación
de calidad concerniente a la validez interna de los ensayos de laboratorio incluidos. Sin
embargo, los ensayos de laboratorio, particularmente aquellos involucrando tejido no
humano, acarrean la inseguridad de extrapolación de sus resultados a efectos fisiológicos en
humanos. Por esta razón, los resultados de laboratorio informados en esta revisión
sistemática son vistos como evidencia débil para ensayos de consideraciones clínicas (27).
La limitación obvia de los ensayos in situ, que requieren que los participantes usen aparatos
conteniendo tajadas de esmalte que fueron analizados en un laboratorio luego de exposición,
es que el tiempo de exposición fue relativamente corto y el número de participantes fue
limitado (Tabla 2). Se ha sugerido que los ensayos con tamaño de muestra pequeño,
secuencia aleatoria de distribución inadecuada y ocultamiento inadecuado de distribución,
generan en el grupo de prueba una mayor sobreestimación del efecto del tratamiento
observado en comparación a ensayos con un tamaño de muestra más grande (33). Los tres
ensayos in situ fueron calificados como “B” (no clara) para secuencia aleatoria de
distribución, ocultamiento de distribución y cegamiento de evaluador, dada la falta de
información en el texto (Tabla 1). Así, los resultados in situ favoreciendo al CIV-MR sobre la
resina compuesta pueden haber sido sobreestimados no sólo por la falta de secuencia de
distribución aleatoria adecuada y ocultamiento de distribución, sino también por los tamaños
de muestra muy pequeños de los ensayos in situ.
La evaluación de calidad del único RCT (12) también indicó inseguridad sobre si la
secuencia de distribución aleatoria, el ocultamiento de distribución y el ocultamiento del
evaluador se condujeron efectivamente a fin de controlar parcialidad (Tabla 1). Tal
parcialidad o error sistemático puede afectar estudios causando ya sea una sobre o
subestimación del efecto del tratamiento de un procedimiento clínico investigado. Se ha
observado que es más común la sobreestimación (34). Kjaergard et al. informaron de una
sobreestimación del efecto de tratamiento del 48% causada por falta de secuencia de
distribución aleatoria (33), y Egger et al. informaron de una sobreestimación del efecto de un
tratamiento del 54% y 53% debido a falta de ocultamiento de distribución y cegamiento del
evaluador, respectivamente (35). Puesto que el único RCT (12) incluido en esta revisión no
proporciono información clara sobre estos puntos, sus resultados pueden haber sido
afectados por parcialidad en selección y detección.
A pesar del peligro de la influencia de parcialidad en los resultados in situ (11,24,25)
y clínico (12) aceptados, el alcance de dicha influencia podría ser limitado pues todos los
resultados fueron derivados por evaluación objetiva (basada en laboratorio) (32).
Como en cualquier revisión sistemática, otros aspectos en la metodología de la
revisión pueden también haber contribuido a limitaciones en sus resultados, a pesar de su
enfoque exhaustivo al buscar sistemáticamente literatura relevante: (i) no todas las
publicaciones relevantes estuvieron listadas en las bases de datos seleccionadas, (ii) no
todas las publicaciones relevantes estuvieron publicadas en el idioma de revisión
especificado (inglés), (iii) no todas las publicaciones relevantes pudieron ser identificadas a
través de las secuencias de términos de búsqueda construidas. Así, algunos estudios
relevantes pueden no haber sido identificados.
Dentro de las limitaciones de esta revisión sistemática cuantitativa, los resultados sugieren
que el CIV-MR, en comparación con la resina compuesta sin contenido de fluoruro, está
asociado con una mayor disminución de desmineralización del tejido dental duro durante reto
de caries. Un efecto igual entre el CIV-MR y la resina compuesta con fluoruro se identificó en
ensayos de laboratorio e in situ. Dada la gran heterogeneidad clínica y metodológica de la
información extraída (Tabla 2), no fue posible expresar cuantitativamente las diferencias de
los resultados medidos entre los materiales comparados, como diferencia de media
ponderada (WMD) conjuntada por metanálisis. En cambio se informaron los resultados de
manera cuantitativa como diferencias de medias (DM) individuales con intervalos de
confianza del 95% por grupo de datos (Figura 1-3). Se mostró que las diferencias de medias
(DM) presentadas dependen de la proximidad del punto de medida al material (11,12,23) y la
profundidad de la medida desde la superficie del tejido (29). Lo que es más, no se notó
ningún efecto preventivo del CIV-MR superior a aquel de la resina compuesta sin fluoruro in
situ si los participantes se cepillaron los dientes con un dentífrico conteniendo fluoruro (1.1 µg
F/g) (11).
En conclusión: la evidencia establecida a través de esta revisión sistemática
cuantitativa sugiere que los CIV-MR están asociados con una disminución mayor de
desmineralización en tejido dental duro adyacente bajo reto de caries en comparación con la
resina compuesta sin fluoruro. No se encontró diferencia cuando se comparó el CIV-MR con
la resina compuesta conteniendo fluoruro in situ. La observación de tal efecto es
dependiente del punto de medida (proximidad y profundidad) en el tejido, así como de la
exposición de los pacientes a otras fuentes de fluoruro. La pobre validez interna de los
ensayos incluidos justifica posteriores RCT de alta calidad (clínica o, alternativamente, in
situ), a fin de responder la pregunta de la revisión de manera más concluyente. El informe de
tales ensayos debería seguir la declaración CONSORT (36) y, particularmente, incluir una
descripción clara de cómo se realizó la distribución aleatoria de los sujetos del estudio a los
grupos de prueba y de control, e indicar quién generó la secuencia de distribución, quién
registró a los sujetos y quién los asignó a sus grupos. El informe debería incluir más
información sobre si se ocultó dicha distribución de los operadores clínicos hasta que las
intervenciones fueron asignadas y, si lo fue, cómo se llevó a cabo dicho ocultamiento. Los
informes deberían, cuando sea posible, indicar si la evaluación del resultado del tratamiento
se condujo por evaluadores cegados a la distribución de los sujetos del estudio en grupos y
debería también discutir detalles de cualquier posible factor de confusión con influencia
potencial en el efecto del tratamiento observado.
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Leyendas de figuras
Fig. 1 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta
(ensayos de laboratorio)
Abreviaturas: DS = número de grupo de datos; N = Número de ítems analizados; SD =
desviación estándar; MD = diferencia de medias; CI = intervalo de confianza; Weight % =
peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a tamaño de muestra.
Fig. 2 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta
(ensayos in situ)
Abreviaturas: DS = número de grupo de datos; N = Número de ítems analizados; SD =
desviación estándar; MD = diferencia de medias; CI = intervalo de confianza; Weight % =
peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a tamaño de muestra.
Fig. 3 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta
(ensayo clínico)
Abreviaturas: DS = número de grupo de datos; N = Número de ítems analizados; SD =
desviación estándar; MD = diferencia de medias; CI = intervalo de confianza; Weight % =
peso Mantel-Haenszel directamente proporcional a tamaño de muestra.
Tabla 1. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en resultado de estudio (ensayos de laboratorio)
Resina Compuesta Resultado de medidas Reto artificial de caries Artículo DS CIV-MR
Tipo Con fluoruro Aspecto Definición
Tejido Dental duro Ciclo / exposición
Contenido de solución desmineralizadora
Periodo exposición inicial
Distancia de la lesión al material
01 02
Lee et al. (26) 03
Vitremer Z250 No Densidad media
El promedio de 25 valores de 5 tajadas de especímenes seleccionados aleatoriamente . Densidad medida usando software Vworks
E
Suspendido en solución desmineralizadora por 3 días, colocado luego en saliva artificial a 37oC
2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4
3-, 50 mM ácido acético pH 4.4
Después de 3 meses en saliva artificial
Adyacente
04 Helio -molar Si
Samuel y Rubinstein (28) 05
Vitremer Z100 No
Micro-dureza Knoop (KHN)
Medida de la longitud de la mayor diagonal dejada por penetración de un diamante y calculada con desviación estándar
E
Colocado en solución desmineralizadora por 30 min, saliva artificial 3hrs, solución desmineralizadora por 30 min
De acuerdo con Serra (1992), pH 4.3
30 min Opuesto en diente inmediato en punto de contacto
06 0.2 mm 07 0.5 mm 08 1.0 mm 09 2.0 mm 10 4.0 mm
Tantbirojn et al. (10)
11
Vitremer resina Bis-GMA No
Volumen % pérdida mineral (ΔZ)
microdureza Knoop valor convertido a Vol% de mineral = 4.3 √KHN+11.3
BE Colocado en solución desmineralizadora
6% por peso hidroxietilcelulosa en 0.1 mol/l ácido láctico, pH 5.1
3 semanas
7.0 mm 12
Hara et al. (22) 13 Fuji II LC Z250 No
Valor de pérdida de micro-dureza Knoop
Diferencia entre KHN antes y después de reto artificial de caries
RD 1 hr en solución desmineralizadora , 23 hrs en solución remineralizadora
2.0 mM Ca2+, 2.0 mMPO4
3-, 74 mM ácido acético, pH 4.3
3 días Adyacente
14 50 µm 15 100 µm 16 150 µm 17 300 µm 18 600 µm 19 900 µm 20 1200 µm 21 1500 µm 22 1800 µm
Hara et al. (23)
23
Fuji II LC Mejorado Z250 No
Valores de micro-dureza recíprocos
= 1 : KHN BRD
30 min en solución desmineralizadora (DE), 3 hrs en solución remineralizadora (RE) 30 min, en solución DE, 20 hrs en solución RE
2.0 mM Ca2+, 2.0 mMPO4
3-, 74 mM ácido acético , pH 4.3
2 días
2100 µm
Tabla 1. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en resultado de estudio (ensayos de laboratorio) - cont. CIV-MR = Cemento Ionómero clase resina modificada; E = Esmalte (dentición permanente), E (prim) = Esmalte (dentición primaria); BE = Esmalte bovino; RD = Dentina radicular; BRD = Dentina radicular bovina
Resina Compuesta Resultado de medidas Reto artificial de caries Artículo DS CIV-MR Tipo Con
fluoruro Aspecto Definición
Tejido Dental duro Ciclo / exposición
Contenido de solución desmineralizadora
Periodo exposición inicial
Distancia de la lesión al material
24 50 µm 25 150 µm 26
Profundidad: 100 µm 250 µm
27 50 µm 28 150 µm 29
200 µm 250 µm
30 50 µm 31 150 µm 32
Tetric Ceram Si
300 µm 250 µm
33 50 µm 34 150 µm 35
100 µm 250 µm
36 50 µm 37 150 µm 38
200 µm 250 µm
39 50 µm 40 150 µm
Takeuti et al. (29)
41
Vitremer
Z250 No
Microdureza Knoop (KHN)
Medida de la longitud de la mayor diagonal dejada por penetración de un diamante y calculada con desviación estándar
E (prim)
3 hrs en solución desmineralizadora. 21 hrs en solución remineralizadora
2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4
3- , 50 mM ácido acético, pH 4.8
10 días
300 µm 250 µm
42 150 µm 43 300 µm 44 450 µm Rodrigues
et al. (27) 45
Vitremer Z100 No
Cambio de porcentaje de microdureza de superficie (%SMHC)
Diferencia en microdureza de superficie antes y después de reto de caries artificial X 100%
BE 6 hrs en solución desmineralizadora , 18 hrs en solución remineralizadora
2.0 mM Ca2+, 2.0 mMPO4
3-, 75 mM ácido acético, pH 4.7
5 días
600 µm
92
93
Fuji Ortho LC Advance
3 Intervalos x 20 min por un total de 60 min a las 7:00 a.m; 12:00 p.m.; 6:00 p.m.
94 Fuji Ortho LC
Vorhies et al. (30)
95 Advance
Trans-bond XT No
Área más profunda de la lesión desmineralizada alrededor de bracket
Profundidad promedio (en µm) y un área estandarizada de desmineralización con 0.5 mm de ancho oclusogingival (in µm2)
E 3 intervalos x 20 min por un total de 60 min a las 7:00 a.m; 12:00 p.m.; 6:00 p.m. + 2x diario con 1500 ppm dentífrico fluorado
2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4
3-, 50 mM ácido acético, pH 4.4
30 días En contacto con brackets pegados
96 Concise No Wilson y Donly (31) 97
Fuji Ortho LC
Light Bond Si
Área de lesión desmineralizada alrededor de bracket
100 µm de agente fijador residual medido con un sistema de imágenes computarizado (in µm2)
E Suspensión en solución desmineralizadora
2.2 mM Ca2+, 2.2 mMPO4
3-, 50 mM ácido acético, pH 4.5
5 días 100 µm desde bracket pegados
T abla 2. Característica de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio (pruebas in situ)
Resina Compuesta Resultado de medidas Pacientes
Artículo DS CIV-MR Tipo Con
fluoruro Aspecto Definición
Tejido Dental duro
Edad
Sexo Función salival
Exposición a fluoruro de otras fuentes
Distancia de tejido dental duro a material
Periodo de seguimiento
46 50 µm 47 100 µm 48 150 µm 49
E
200 µm 50 50 µm 51 100 µm 52 150 µm 53
D
No
200 µm 54 50 µm 55 100 µm 56 150 µm 57
E
200 µm 58 50 µm 59 100 µm 60 150 µm
Cenci et al. (11)
61
Vitremer Z250 No
Perdida mineral (vol% min x µm)
Se cuantifico la perdida mineral por microradiografía transversal
D
18-31 años
7 masculinos / 7 femeninos
No info
Dentífrico conteniendo fluoruro (1.1 µg F/g)
200 µm
14 días
62
Perdida mineral (vol% min x µm)
Calculada integrando la diferencia entre contenido mineral en esmalte sano (= 88 vol%) y desmineralizado sobre la profundidad de la lesión
63 Profundidad de lesión (µm)
Distancia desde la superficie plana original al lugar de la lesión donde el contenido de mineral fue superior al 95% del contenido mineral en esmalte sano.
<100 µm
64
Perdida mineral (vol% min x µm)
Calculado integrando la diferencia entre el contenido de mineral en esmalte sano (= 88 vol%) y desmineralizado sobre la profundidad de la lesión
Kielbassa et al. (24)
65
Vitremer Tetric Ceram Si
Profundidad de lesión (µm)
Distancia desde la superficie plana original al lugar de la lesión donde el contenido mineral fue superior al 95% del contenido mineral en esmalte sano.
E 21-46 años
4 masculinos / 7 femeninos
No info Agua fluorada (0.3 ppm)
>500 µm
4 semanas (almacenaje en solución sacarosa 10% durante periodos extra-orales)
66 0 67 0.4 mm
Kotsanos (25)
68
Vitremer Pertac II
No Micro-dureza (µm)
Aumento de longitud de endentado BE 60 y 75 años
1 masculino /
Normal (UWS >15 ml/min)
No info
0.8 mm
70 días (No cepillado, almacenaje en
69
1 femenino
12 mm
almacenaje en solución sacarosa al 3% por 10 min x 4 por día)
Tabla 3. Características de grupos de datos (DS) con influencia potencial en el resultado del estudio (ensayo clínico)
Resina Compuesta Resultado de medidas Pacientes Artículo DS
Tipo de estudio
CIV-MR
Tipo Con fluoruro Aspecto Definición
Tejido Dental duro
Edad Función salivar
Exposición a fluoruro de otras fuentes
Dentición / Tipo de diente
Tipo de cavidad
Periodo de seguimiento
70 10 µm 71 20 µm 72 30 µm 73 50 µm 74 70 µm
75
Dureza aumenta debido a disminución de desmineralización en diferentes profundidades de la superficie del esmalte:
90 µm
76 Oclusal / 0 µm 77 Oclusal / 100 µm 78 Oclusal / 200 µm 79 Cervical / 0 µm
80 Cervical / 100 µm
81 Cervical / 200 µm
82 Lingual
83
Para materiales a diferente proximidad, debajo, oclusal y cervical a los brackets en superficie labial y lingual (control):
Debajo
84 Oclusal / 0 µm 85 Oclusal / 100 µm 86 Oclusal / 200 µm 87 Debajo 88 Cervical / 0 µm
89 Cervical / 100 µm
90 Cervical / 200 µm
Pascotto et al. (12)
91
RCT Fuji Ortho LC Conciso No
Micro-dureza Knoop
Para materiales y posiciones a profundidad de 10 µm:
Lingual
E 12-17 años
Tasa de flujo normal (>1.0 ml/min); Capacidad de amortiguación (pH 6 – 7 final)
Agua fluorada del caño
Premolares Permanentes
Brackets ortodónticos
30 días
CIV-MR = Cemento ionómero vítreo modificado por resina; RCT = Prueba controlada aleatoria con diseño de grupo paralelo; E = Esmalte (dentición permanente).
Fig. 1 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta (pruebas en laboratorio)
Fig. 2 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta (pruebas in situ)
DS = Dataset number; N = Number of analysed items; SD = Standard deviation; DM = Mean difference; CI = Confidence interval; Weight % = Mantel-Haenszel weight directly proportionate to sample size.
Fig. 3 Desmineralización de tejido dental duro adyacente a CIV-MR o resina compuesta (prueba clínica)
DS = Dataset number; N = Number of analysed items; SD = Standard deviation; DM = Mean difference; CI = Confidence interval; Weight % = Mantel-Haenszel weight directly proportionate to sample size.
Longevidad de la restauración con tratamiento restaurador
atraumático versus amalgama: una revisión sistemática
Resumen El propósito de esta revisión fue informar sobre la longevidad de las restauraciones
colocadas usando el método de Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) en comparación
con restauraciones equivalentes colocadas de amalgama. Se buscaron sistemáticamente
artículos hasta el 16 de marzo 2009, en cinco bases de datos. Criterios de inclusión: (1)
títulos/resúmenes relevantes al tema; (2) publicados en idioma inglés; (3) informando sobre
pruebas longitudinales 2-brazos in vivo; (4) un periodo de seguimiento mínimo de 12 meses.
Criterios de exclusión: (1) insuficiente asignación aleatoria o cuasialeatoria de sujetos de prueba;
(2) al final de la prueba no se dio cuenta de todos los sujetos incluidos; (3) no se hizo
seguimiento de la misma forma a los sujetos de ambos grupos. De los 164 artículos de la
búsqueda inicial, catorce cumplieron con estos criterios y fueron seleccionados para revisión. De
estos, siete fueron rechazados y se aceptaron siete artículos informando sobre 27 conjuntos de
datos separados. Sólo se combinaron para meta-análisis los conjuntos de datos homogéneos
identificados. De los 27 conjuntos de datos dicotómicos computables separados, cuatro dieron
una mejora de longevidad estadísticamente significativa para restauraciones TRA contra
restauraciones de amalgama: posterior clase V, 28% durante 6.3 años; posterior clase I, 6%
luego de 2.3 años y 9% luego de 4.3 años; posterior clase II, 61% luego de 2.3 años. Los
estudios investigando restauraciones colocadas en la dentición primaria no mostraron diferencias
significativas entre los grupos después de 12 y 24 meses. En la dentición permanente, la
longevidad hasta por 6.3 años de las restauraciones TRA es igual a o mayor que las
restauraciones equivalentes de amalgama, y depende de la ubicación. No se observaron
diferencias en dientes primarios. Se requieren de pruebas posteriores para confirmar estos
resultados.
Palabras clave Tratamiento restaurador atraumático – Amalgama – Longevidad – Revisiones
sistemáticas –Meta-análisis – Cemento ionómero vítreo
Introducción El Tratamiento Restuarador Atraumático (TRA) es un procedimiento mínimamente invasivo que
involucra la remoción de esmalte y dentina cariosos notablemente reblandecidos usando sólo
instrumentos manuales y luego restaurando la cavidad resultante con un material restaurador
adhesivo [1]. A pesar de haber sido desarrollado para uso en partes del mundo menos
industrializadas, el TRA ha sido ahora aceptado como parte de la filosofía de mínima intervención
en países desarrollados [2, 7]. Actualmente, el material restaurador de preferencia para TRA es
el cemento ionómero vítreo de alta viscosidad (CIV) [8]. El CIV es ideal para manejar caries
dentales en conformidad con los principios de la odontología mínimamente invasiva puesto que
puede aplicarse en las etapas muy tempranas del desarrollo de la caries o en la cavidad más
grande. Adicionalmente, simplifica el proceso restaurador y posibilita al complejo dentina-pulpa a
reaccionar contra el proceso carioso [9]. Durante el procedimiento TRA, la zona histológica de la
dentina infectada con caries es retirada con instrumentos manuales y, luego de aplicación del
CIV, se crea un sello entre el CIV y el margen del esmalte remanente, y la dentina afectada por
caries que reviste las superficies de la cavidad. El ionómero vítreo se adhiere a este esmalte y
dentina principalmente a través de enlaces de calcio con el contenido mineral de la estructura
dental [10]. Esta adherencia proporciona un sello de adaptación y a medida que el material filtra
lentamente iones fluoruro en el tejido del diente adyacente, los CIV son capaces de detener o
desacelerar el progreso de las lesiones cariosas [11]. La amalgama ha sido usada con éxito
como un material restaurador posterior universal por más de un siglo [12]. Sin embargo, aún
existe mucha controversia respecto al uso de la amalgama en la odontología, principalmente
debido a su contenido de mercurio [13]. La búsqueda por un reemplazo apropiado de este
material continúa. Sus ventajas operativas de colocación relativamente fácil, fuerza intrínseca y
longevidad de la restauración final, ha llevado a la amalgama a ser considerada el “método de
referencia” contra el cual los materiales nuevos son medidos para resultados tales como la
eficacia y durabilidad de la restauración.
A la fecha, sólo se ha publicado un meta-análisis comparando el índice de éxito de las
restauraciones TRA y de amalgama [14]. Éste se enfocó sólo en las restauraciones de una sola
superficie en dientes permanentes y está basado en una búsqueda de literatura sistemática en
PubMed / Medline hasta el 1ro de setiembre 2003. El metanálisis no encontró diferencia en los
resultados de sobrevivencia entre ambos tipos de restauración durante los primeros 3 años. No
se ha publicado revisión sistemática alguna en la literatura comparando la longevidad del TRA de
una sola superficie y de superficies múltiples versus las restauraciones de amalgama en
dentición permanente y primaria por un periodo de tiempo mayor a 3 años. La revisión
sistemática buscó responder la interrogante respecto a si las restauraciones TRA son tan
exitosas como las obturaciones con amalgama convencional en cavidades de dientes del mismo
tamaño, tipo de dentición y periodo de seguimiento. Por ello el propósito de esta revisión
sistemática cuantitativa fue analizar pruebas comparando la longevidad del TRA versus las
obturaciones de amalgama en dentición permanente o primaria en cavidades de una sola
superficie o superficies múltiple, con periodos de seguimiento de más de un año hasta más allá
de 3 años.
Materiales y métodos Recopilación de datos
Se buscaron sistemáticamente artículos informando sobre pruebas clínicas hasta el 16 de marzo
2009, en cinco bases de datos: Biomed Central, la Biblioteca Cochrane, el Directorio de Revistas
de Acceso Directo, PubMed y Science-Direct. Los términos (en inglés) “ART”, “ART approach” y
“Art technique” dieron 43,111, 3,282 y 2,147 artículos respectivamente en PubMed. A fin de
optimizar la amplitud de la búsqueda y especificidad de la base de datos, excluyendo varios
estudios longitudinales de 1-brazo que no involucraban amalgama y estudios no-TRA usando
CIV, se usó el término final de búsqueda del texto “atraumatic restorative treatment”. De los
resultados de la búsqueda se seleccionaron para revisión los artículos sobre la base de su
conformidad con los criterios de inclusión:
1. Títulos/resúmenes relevantes al tema;
2. Publicados en idioma inglés;
3. Prueba longitudinal de 2-brazos in vivo;
4. Periodo mínimo de seguimiento de 12 meses.
Cuando sólo estuvo disponible un título relevante sin un resumen listado, se evaluó para
inclusión una copia completa del artículo. Las referencias de los artículos incluidos fueron
revisadas en busca de estudios adicionales apropiados para inclusión.
Revisión de artículo
Sólo se revisaron posteriormente los artículos que cumplieron con los criterios de inclusión.
Copias completas de los artículos fueron revisados independientemente por 2 revisores (VY y
SM) para cumplimiento de los criterios de exclusión [15]:
1. No hubo asignación aleatoria o cuasialeatoria de los sujetos del estudio;
2. No todos los sujetos registrados disponibles al final de la prueba;
3. No se hizo seguimiento a los sujetos en ambos grupos de la misma forma.
Para el propósito de esta revisión se definió al Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) como
el procedimiento de restauración de un diente incluyendo remoción de caries mediante
instrumentos manuales, usando excavadores de cuchara, y restauración de cavidad con un
cemento de ionómero vítreo (CIV) de alta viscosidad. Por ello, los artículos informando sobre
procedimientos de tratamiento que difirieron de esta definición fueron excluidos. También se
excluyeron los artículos que no informaron de datos computables para ambos grupos de control y
de prueba. Cuando varios artículos reportaron sobre la misma prueba durante periodos de
tiempo similares, se aceptó aquel cubriendo la prueba más exhaustiva de acuerdo con los
criterios de inclusión/exclusión. Los desacuerdos entre los revisores fueron resueltos a través de
discusión y consenso.
Extracción de datos de pruebas aceptadas La medida de resultados fue la longevidad de la restauración medida de acuerdo con los índices
dicotómicos de éxito/fallas de las restauraciones de dientes. Dos revisores (VY y SM) extrajeron
datos de forma independiente de los artículos aceptados. Se extrajeron de cada artículo grupos
de datos dicotómicos individuales para los grupos de control y de prueba, incluyendo el número
de restauraciones exitosas (n) y el número total de restauraciones evaluadas ((N). Cuando fue
posible, los datos faltantes se calcularon de la información proporcionada en los textos o tablas.
Además, los autores de los artículos fueron contactados a fin de obtener la información faltante.
Los desacuerdos entre los revisores durante la extracción de datos fueron resueltos a través de
discusión y consenso. Se anticipó que algunos de los estudios elegibles para inclusión serían de
diseño de boca dividida (pruebas cuasialeatorizadas). El diseño de estudio de boca dividida es
comúnmente usado en odontología para la prueba de intervenciones, y tiene la ventaja de
posibilitar que un individuo sirva tanto como sujeto y como control. En este diseño de estudio
uno o más pares de dientes (por ejemplo primeros molares) forman la unidad de aleatorización.
Estos pares son, estrictamente hablando, no independientes y deberían ser analizados como
“datos apareados” sobre una base por-paciente. Sin embargo, como en otras revisiones
similares [16], a fin de prevenir exclusión de datos, se incluyeron las pruebas de boca dividida y
los pares fueron analizados independientemente.
Calidad de los estudios La evaluación de calidad de las pruebas aceptadas fue realizada independientemente por dos
revisores (VY y SM) siguiendo los lineamientos Cochrane [17]. Las pruebas no incluidas en esta
revisión fueron usadas para dirigir el proceso. Subsecuentemente, el porcentaje de la evaluación
de calidad marcado por ambos revisores fue obtenido por consenso. Se examinaron los
siguientes criterios de calidad:
(1) Generación de secuencia aleatoria (asignación), registrada como:
(A) Adecuada – por ejemplo, números aleatorios generados por computadora, tabla de números
aleatorios;
(B) No clara – no clara o no informada;
(C) Inadecuada – por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia no informada.
(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:
(A) Adecuado – por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados
secuencialmente;
(B) No claro – no claro o no informado;
(C) Inadecuado – por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no opacos o no sellados.
(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como:
(A) Si;
(B) No claro;
(C) No;
(D) No posible.
Análisis estadístico
Se usó un modelo de efectos fijo en el software estadístico RevMan Versión 4.2 del Centro
Cochrane Nórdico, la Colaboración Cochrane (Copenhagen; 2003). Las diferencias en los
grupos de tratamiento fueron computadas sobre la base de Riesgo Relativo (RR) con de intervalo
de confianza (IC) del 95%.
Tabla 1. Evaluación de calidad de pruebas de control aleatorizadas/cuasialeatorizadas
Parcialidad en selección Parcialidad en detección Articulo
Asignación aleatoria Ocultamiento de asignación Evaluador cegado
Frenckcen JE et al. (2007) [23] B B D
Frenckcen JE et al. (2006) [22] B B D
Gao W et al. (2003) [24] B B D
Yip H-K et al. (2002) [32] B B D
Yu C et al. (2004) [34] B B D
Honkala E et al. (2003) [4] A B D
Taifour D et al. (2002) [30] B B D
Se extrajeron grupos de datos de los artículos aceptados y se evaluó su heterogeneidad clínica y
metodológica siguiendo los lineamientos Cochrane [18]. Se consideró que los grupos de datos
fueron heterogéneos si difirieron en tipo de dentición (primaria o permanente), criterios de
evaluación (TRA [19] o USPHS [20]), tipo de cavidad y periodo de seguimiento. Para la
evaluación de heterogeneidad estadística se usaron el ji2, el grado de libertad (gl) y el porcentaje
de variaciones totales a través de los grupos de datos (l2) [21]. Sólo los grupos de datos
identificados sin heterogeneidad clínica y metodológica fueron conjuntados para metanálisis. Se
asignó a los grupos de datos conjuntados para metanálisis un peso Mantel-Haenszel
directamente proporcional a su tamaño de muestra.
Resultados Una búsqueda inicial de PubMed resultó en 164 artículos de los cuales 14 (4, 22-34) cumplieron
con los criterios de inclusión y fueron seleccionados para revisión. Una búsqueda subsecuente
de otras cuatro bases de datos no generó resultados adicionales. De los artículos seleccionados,
7 fueron excluidos: 1 artículo no contenía distribución aleatoria de sujetos [28], 1 no informó de
pérdida durante el seguimiento de sujetos por grupo de tratamiento y por ello no permitió el
computo de datos [29], 2 informaron de pruebas usando remoción de caries mediante excavación
manual combinada con remoción de caries quimiomecánica y seguido de restauración de
cavidad con un CIV de baja viscosidad [26,27], 1 articulo informó de una prueba usando Cermet
(Chelon Silver) en comparación con una mezcla de CIV (Chelon Fil) con amalgama como
materiales restauradores [25], 1 no informó de resultados como datos calculables (dicotómicos o
continuos) [33], y 1 artículo [31] informó de datos a 12 meses que fueron también reportados en
el artículo aceptado de Frencken et al. (2007) [23]. Se aceptaron siete artículos informando
sobre pruebas de control aleatorizadas o cuasialeatorizadas [4, 22-24, 30, 32, 34]. La Tabla 1
proporciona información sobre aspectos de calidad evaluados en los artículos aceptados. La
distribución aleatoria de los sujetos fue marcada como A (Adecuada) en una prueba [4] y B (No
clara) en todas las otras pruebas [22-24, 30, 32, 34]. El ocultamiento de la asignación aleatoria
se marcó como B en todas las pruebas. Todos los marcadores B se basaron en la falta de
información describiendo cómo se hizo la asignación aleatoria y si ésta fue encubierta. Dadas
las características materiales visibles de los materiales comparados (CIV y amalgama), el
cegamiento de la evaluación de resultado fue marcado como D (No posible) en todas las
pruebas. De los 7 artículos aceptados, se extrajeron 27 grupos de datos dicotómicos
computables separados relevantes al objetivo de la revisión. Debe notarse que ambos artículos
por Frencken et al. (2006 y 2007) informaron de diferentes grupos de datos provenientes de la
misma prueba [22, 23].
Tabla 2. Principales características de grupos de datos provenientes de pruebas de control aleatorizadas y cuasialeatorizadas.
Artículo Número de grupo de datos
Diseño de estudio
Criterios de evaluación
Edad (años) Tipo de dentición
Acondicionamiento de cavidad antes de colocar CIV durante TRA
Tipo de cavidad
Periodo de seguimiento
Cemento ionómero vítreo
Frencken JE et al.* (2007) [23]
01 02 03 04 05 06 07 08 09
Grupo paralelo
Criterios TRA
7.5
Permanente Si
Clase I Posterior Clase V Posterior Clase I pequeño Clase I grande Clase I
6.3 años 1.3 años
2.3 años
3.3 años 4.3 años 5.3 años
Fuji IXGP / Ketac Molar
Frencken JE et al.* (2006) [22]
10 11 12 13 14 15 16
Grupo paralelo
Criterios TRA
7.5
Clase II
6.3 años 1.3 años 2.3 años 3.3 años 4.3 años 5.3 años 6.3 años
Fuji IXGP / Ketac Molar
Gao W et al. (2003)* [24] 17 Boca dividida Criterios
USPHS 7-9 Clase I 30 meses Fuji IXGP/ Ketac Molar
Yip H-K et al. )2002)* [32]
18 19
Boca dividida
Criterios USPHS
7-9
Clase I 12 meses
Fuji IXGP Ketac Molar
Yu C et al. (2004) [34] Honkala E et al. (2003) [4] Taifour D et al. (2002) [30]
20 21 22 23 24 25 26 27
Boca dividida Boca dividida Grupo paralelo
Criterios TRA Criterios TRA Criterios TRA
7.4 5.7 6-7
Primario
No informados Si
Clase I Clase I Clase II Clase I Clase II
12 Meses 24 Meses 22 Meses 36 meses
Fuji IXGP Ketac Molar Fuji IXGP Ketac Molar ChemFlex Fuji IXGP / Ketac Molar
*/ # Artículos informando sobre distintos grupos de datos provenientes de las mismas pruebas. CIV = cemento ionómero vítreo; TRA = tratamien o restaurador atraumático
Tabla 3. Comparación de índices de éxito entre restauraciones TRA y amalgama por grupo de
datos
Articulo DS TRA n N
Amalgama n N RR IC 95%
Dentición permanente Frecken JE et al. (2007) [23] Frecken JE et al. (2006) [22] Gao W et al. (2003) [24] Yip H-K et al. (2002) [32] Dentición primaria Yu C et al. (2004) [34] Honkala E et al. (2003) [4] Taifour D et al. (2002) [30]
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
230 355 106 132 154 222 39 70 454 487 375 397 334 348 274 288 153 161 138 153 41 52 31 34 25 29 18 21 12 12 9 12 16 17 21 21 17 17
17 18 12 13 5 6 5 5 24 26 8 9 322 376 360 610
173 295 68 108 74 116 57 108 370 403 289 323 258 267 191 218 108 113 97 108 26 33 13 23 9 12 7 9 2 2 2 2 6 6 22 22 22 22 17 17 17 17 5 7 5 7 23 25 10 10 316 380 224 425
1.10 1.28* 1.09 1.06 1.02 1.06* 0.99 1.09* 0.99 1.00 1.00 1.61* 1.15 1.10 1.00 0.88 0.99 1.00 1.00 0.95 0.92 1.17 1.33 1.00 0.89 1.03 1.12
0.98 – 1.25 1.08 – 1.51* 0.92 – 1.28 0.80 – 1.39 0.98 – 1.05 1.01 – 1.10* 0.96 – 1.02 1.03 – 1.15* 0.94 – 1.05 0.92 – 1.09 0.80 – 1.25 1.11 – 2.34* 0.80 - 1.64 0.75 – 1.63 - 0.48 – 1.60 0.77 – 1.27 - - 0.81 – 1.10 0.75 – 1.12 0.65 – 2.10 0.79 – 2.26 0.85 – 1.18 0.67 – 1.19 0.97 – 1.09 1.0 - 1.25
* Diferencia significativa a favor de TRA (p<0.05); DS = Número de grupo de datos; RR = Riesgo Relativo; IC = intervalo de confianza; n = número de restauraciones exitosas; N = número total de restauraciones evaluadas Los artículos de Gao et al. 92003) y Yip et al. (2002) también presentaron los resultados de
diferentes grupos de datos provenientes de la misma prueba [24, 32]. Las principales
características de los grupos de datos se describen en la Tabla 2. El riesgo relativo (RR) con
intervalo de confianza (IC) del 95% de la mayoría de grupos de datos no mostró diferencia
estadística significativa (p>0.05) entre los índices de éxito de las restauraciones TRA y de
amalgama (Tabla 3). Los resultados de 4 grupos de datos: #02 [23] y #06, #08, #12 [22]
indicaron un índice de éxito mayor del TRA en comparación con las restauraciones
convencionales de amalgama. El riesgo relativo calculado para el grupo de datos #02 (RR 1.28;
IC del 95%: 1.08 – 1.51; p = 0.004) indica que las restauraciones TRA en cavidades Clase V
posteriores de dientes permanentes tienen un 28% más probabilidades de ser marcadas como
exitosas que las restauraciones con amalgama luego de 6.3 años [23].
Tabla 4. Resultados de meta-análisis de grupos de datos homogéneos informando de los índices de éxito de las restauraciones con amalgama (Clase I)
en dientes primarios.
RR = Riesgo Relativo; IC = Intervalo de Confianza; gl = grado de libertad; l2 = Porcentaje de variaciones totales a través de los grupos de datos debido a heterogeneidad; Peso% = peso Mantel-Haenszel directamente proporcional al tamaño de la muestra.
Prueba de heterogeneidad estadística Periodo de evaluación
(Números de grupos de datos combinados) Chi2 df I2
RR 95% IC Diferencia estadística (valor p)
Grupo datos
Peso %
020 54.0
12 meses
021 46.0
0.06 1 0% 0.93 0.83 – 1.06 0.28
022 14.1 023 14.4 24 meses 024 71.5
1.42 2 0% 1.07 0.91 – 1.27 0.39
El riesgo relativo calculado para el grupo de datos #06 (RR 1.06; IC del 95%: 1.01 – 1.10; p =
0.02) y #08 (RR 1.09; IC del 95%: 1.03 – 1.15; p = 0.004) indica que las restauraciones TRA en
cavidades Clase I posteriores de dientes permanentes, tiene 6% más probabilidades luego de 2.3
años y 9% más probabilidades luego de 4.3 años, respectivamente, de ser marcadas como más
exitosas que las restauraciones con amalgama. El riesgo relativo calculado para el grupo de
datos #12 (RR 1.61; IC del 95%: 1.11 – 2.34; p = 0.01) indica que las restauraciones en
cavidades Clase II posteriores de dientes permanentes tienen 61% más probabilidades de ser
marcadas como más exitosas que las restauraciones con amalgama luego de 2.3 años [22].
Sólo 2 grupos de datos homogéneos para cavidades Clase I en dientes primarios luego de 12
meses [34] y 3 grupos de datos para el periodo de seguimiento de 24 meses [4, 34] fueron
identificados como apropiados para meta-análisis (Tabla 4). No se encontró heterogeneidad
estadística (l2 = 0%) en ambos grupos de datos conjuntados. Los riesgos relativos luego de 12 y
24 meses (RR 0.93, IC del 95%: 0.083-1.06, p = 0.26; y RR 1.07, IC del 95%: 0.91-1.27, p = 0.39,
respectivamente) no indicaron diferencia estadísticamente significativa en los índices de éxito de
las restauraciones Clase I TRA y amalgama en dientes primarios.
Discusión Las revisiones sistemáticas cuantitativas con o sin meta-análisis tienen valor sobre la síntesis
narrativa al proporcionar la oportunidad de detección de un efecto de tratamiento
estadísticamente significativo (p<0.05) y por mejorar el estimado de tal efecto al cuantificar su
resultado [35]. Al cotejar cuantitativamente información clínica de pruebas separadas llevadas a
cabo para un método de tratamiento en particular, como el TRA, en comparación a otros, se da
una evaluación más objetiva de un análisis sistemático de la evidencia disponible actualmente.
En este caso, se comparó la longevidad de las restauraciones TRA con CIV y su equivalente con
amalgamas. A menudo, dada la heterogeneidad de tales pruebas, los datos del resultado no se
comparan directamente y por ello los criterios restrictivos de inclusión son usados para limitar la
variación y fortalecer así el valor de los resultados post meta-análisis. Sin embargo, existe el
riesgo de que algunos datos de prueba útiles sean excluidos de la revisión, puesto que pueden
caer fuera de los criterios de inclusión debilitando así el valor clínico total de la revisión
sistemática. En este estudio, a fin de aumentar la extensión de inclusión, se incluyeron y
analizaron independientemente diseños de estudio de boca dividida cuasialeatorizados y sus
datos [4, 24, 32, 34]. Los datos revisados incluyeron los resultados de 27 grupos de datos, y las
principales características se resumen en la Tabla 2. Otros aspectos en la metodología de esta
revisión podrían haber contribuido a limitar sus resultados: (i) no todas las publicaciones
relevantes estuvieron listadas en las bases de datos seleccionadas; (ii) no todas las
publicaciones relevantes fueron publicadas en inglés. Así, algunos estudios relevantes pueden
no haber sido identificados. A pesar de estas consideraciones, en PubMed sólo el 8.5% de los
164 artículos inicialmente identificados fueron pruebas de control aleatorizadas /
cuasialeatorizadas que informaban sobre la comparación del TRA con la amalgama como
control. La mayoría de los otros estudios constituyeron pruebas TRA longitudinales no
aleatorizadas sin grupos de control. Lo que es más, no se identificaron en las otras bases de
datos más artículos elegibles. Por ello la inclusión de posteriores fuentes de datos no habría
resultado necesariamente en la selección de más artículos. De los 14 artículos inicialmente
incluidos, 3 se excluyeron debido a que no cumplieron con la definición elegida del TRA [25-27].
Esta definición estuvo basada en la consideración de que el TRA constituye una síntesis de los
conceptos de: (A) la retención de dentina afectada remineralizable luego de remoción de caries
mediante excavación manual [1], y (B) la promoción de remineralización de dicha dentina
afectada a través de la colocación de un material restaurador biomimético [1]. Originalmente, el
TRA fue desarrollado para uso en regiones subdesarrolladas [1], dada la necesidad de
instrumentación económica. Otras técnicas de excavación que dependen de instrumentos
manuales especializados en conexión con un agente químico [36] no cumplen con este criterio.
Con respecto al material de elección para el TRA, sólo los CIV han demostrado tener un efecto
(hiper-)remineralizador sobre tejido dental duro [37-39]. Los CIV pueden por ende ser
considerados como el único material actualmente probado capaz de remineralizar eficazmente la
dentina afectada mantenida. Un meta-análisis previo informó de una mayor longevidad de la
restauración TRA con CIV de alta viscosidad que con CIV de baja viscosidad [14]. Por estos
motivos se consideró correcta la definición elegida del TRA y su uso justificado como criterio de
exclusión de artículos en esta revisión.
Se evaluó la calidad de las pruebas de control clínico con relación a su validez interna, usando
una lista de verificación estructurada. El resultado de la evaluación indicó que los resultados de
las pruebas podrían estar limitados por parcialidad en la selección (Tabla 1). Tal parcialidad o
error sistemático puede afectar estudios al causar ya sea una sobre o subestimación del efecto
del tratamiento del procedimiento clínico investigado. Se ha observado que la sobreestimación
de dicho efecto es más común [40]. Schulz et al (1995) informaron de un 41% de
sobreestimación del efecto del tratamiento debido a parcialidad en selección, causada solamente
por falta de ocultamiento de asignación durante el proceso de aleatorización [41]. Puesto que no
todas las pruebas aceptadas en esta revisión informaron de ocultamiento de asignación, sus
resultados necesitan ser interpretados con cuidado.
La evaluación cuantitativa, a través de cálculo del riesgo relativo (RR) con un intervalo de
confianza del 95% de los 27 grupos de datos dicotómicos indicó que, a excepción de cuatro
grupos de datos en dentición permanente [22, 23], ninguno mostró diferencias estadísticas entre
los índices de éxito de restauraciones TRA con CIV y amalgama (p>0.05). A pesar de que la
presente revisión difiere en aspectos de metodología y artículos incluidos, sus hallazgos están en
línea con los resultados de un meta-análisis previo [14]. Los cuatro grupos de datos con una
diferencia significativa de éxito a favor del TRA con CIV (p<0.05) se repartieron en las tres clases
de restauraciones posteriores: I, II y V. Los riesgos relativos (mejoría a favor de TRA) para las
restauraciones oclusales clase I, variaron de 6 – 9% durante un periodo de seguimiento de 2.3 –
4.3 años (p<0.05); para las restauraciones clase V, 28% luego de 6.3 años; y para las
restauraciones clase II, 61% luego de 2.3 años (p<0.05). Se ha informado que la no exposición a
oclusión y el menor tamaño de cavidad son factores que apoyan la duración de sobrevivencia de
las restauraciones dentales [27]. Esto lo confirma el periodo más largo de seguimiento para
restauraciones de Clase II (= restauración de 2 superficies con exposición a oclusión), Clase I (=
restauración de 1 superficie con exposición a oclusión) y Clase V (= restauración de 1 superficie
sin exposición a oclusión), en las que el TRA tiene un índice mayor de éxito que obturaciones
similares con amalgama (a 2.3, 4.2 y 6.3 años, respectivamente). No es claro el motivo por el
que estos cuatro grupos de datos mostraron un índice de éxito mayor que la amalgama.
También se han informado para los grupos de datos, procedimientos clínicos adicionales que
aumentan la longevidad del TRA, tal como acondicionamiento de la cavidad antes de la
colocación del CIV, pero se ha encontrado que estos no hacen diferencia en el índice de
sobrevivencia entre ambos tipos de restauración en esta revisión (Tabla 2). Sin embargo, se ha
informado que el éxito de la mayoría de las restauraciones del TRA no está afectada por los
factores de material o de técnica, sino más bien por los factores de operador relacionados
particularmente a diligencia del operador especialmente en las áreas de indicación clínica,
remoción de caries, control de humedad, acondicionamiento de cavidad, mezcla de material e
inserción de material [42, 43]. Como se ha sugerido que estos son la principal causa de las fallas
clínicas del TRA, se puede asumir que pueden ser factores de confusión potenciales que podrían
aumentar o disminuir los índices de éxito de los grupos de datos analizados. Por ello se
requieren de posteriores pruebas de control aleatorizadas de alta calidad para confirmar estos
resultados. El informe de tales pruebas debería seguir la declaración CONSORT y debería
incluir particularmente: una clara descripción de cómo se condujo la distribución aleatorizada de
los sujetos del estudio, un informe sobre los detalles de cualquier restricción, y una declaracion
de quién generó la secuencia de asignación, quién reclutó los sujetos y quién asignó los sujetos
a sus respectivos grupos. El informe debería además incluir información sobre si tal distribución
fue ocultada a los operadores clínicos hasta que las intervenciones fueron asignadas y si lo fue,
indicar cómo se llevó a cabo esto [44].
Conclusiones La búsqueda sistemática de literatura identificó 7 pruebas de control aleatorizadas /
cuasialeatorizadas incluyendo 27 grupos de datos separados con relevancia a la pregunta de la
revisión. Ninguno de estos grupos de datos encontró que las restauraciones de dientes
colocadas usando taladrado convencional y amalgama fueron una opción de tratamiento superior
al TRA. A pesar del tipo de cavidad, dentición o periodo de seguimiento, no hubo diferencia en
longevidad entre CIV y amalgama, a excepción de 4 grupos de datos en donde el CIV se
desempeñó mejor. Estos grupos de datos compararon restauraciones en cavidades Clase I, II y
V de dientes permanentes. No se pudo encontrar diferencia alguna en los estudios de dentición
primaria durante un periodo de seguimiento de 2 años. La respuesta a la pregunta de la revisión
fue que en comparación a obturaciones convencionales con amalgama del mismo tamaño, tipo
de dentición y periodo de seguimiento, las restauraciones TRA con CIV de alta viscosidad
parecen ser igualmente exitosas y su índice de sobrevivencia puede aún exceder aquel de las
obturaciones con amalgama. Sin embargo, estos hallazgos deben tomarse en consideración con
cautela y no se puede hacer aún una declaración concluyente sobre la superioridad de
cualquiera de los tipos de procedimiento, ya que todos los estudios incluidos tuvieron una validez
interna limitada dada la no claridad con respecto a la secuencia de asignación aleatorizada y/o
ocultamiento de asignación. Por ello se requieren posteriores pruebas de control aleatorizadas
de alta calidad. Se recomienda que el informe de dichas pruebas futuras siga las pautas de la
declaración CONSORT.
Conflicto de intereses Los autores manifiestan no haber tenido conflicto de intereses.
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Efecto preventivo de caries de la caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP–ACP): un metanálisis.
VEERASAMY YENGOPAL & STEFFEN MICKENAUTSCH
División de Salud Oral Pública, Universidad de Witwatersrand, Parktown, Johannesburgo,
Houghton, Sudáfrica
Resumen Objetivo. Esta revisión sistemática con meta-análisis buscó responder la siguiente pregunta:
“¿Proporciona el CPP-ACP [caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo] algún beneficio
preventivo de caries superior a cualquier otra intervención o placebo al ser introducido en el
medio ambiente oral?” Material y métodos. Se buscaron pruebas relevantes a la pregunta de
revisión en siete bases de datos electrónicas. Se aceptaron doce artículos luego de aplicar los
criterios de inclusión y exclusión. Resultados. De los artículos aceptados, cinco pruebas de
control aleatorizadas (RCT) in situ podrían ser conjuntadas para metanálisis. Durante las pruebas
in situ de corta duración (7-21 días), los participantes usaron aparatos que contenían placas de
esmalte que fueron analizadas en el laboratorio luego de exposición a CPP-ACP. Los resultados
in situ conjuntados mostraron diferencias de media ponderadas (DMP) del porcentaje de los
índices de remineralización a favor del chicle con 18.8 mg CPP-ACP en comparación con chicle
sin CPP-ACP (DMP – 8.01; IC del 95%: -10.54 a -5.48; p = 0.00001), así como en comparación
con ninguna intervención (DMP -13.56; IC del 95%: -16.40 a -10.62; p = 0.00001). Un efecto de
remineralización significativamente más alto también se observó luego de exposición a 10.0 mg
CPP-ACP (7.75; IC del 95%: 9.84 a 5.66; p = 0.00001). Un RCT in vivo de larga duración (24
meses) con un tamaño grande de muestra (n = 2720) encontró que las probabilidades de
progreso a caries de la superficie de un diente fue 18% menor en los sujetos que mascaron
chicle sin azúcar conteniendo 54 mg de CPP-ACP que en los sujetos de control que mascaron
chicle sin CPP-ACP (p = 0.03). Conclusión. Dentro de las limitaciones de esta revisión
sistemática con meta-análisis, los resultados de las pruebas clínicas in situ indicaron un efecto
remineralizador a corto plazo de la CPP-ACP. Adicionalmente, los resultados promisorios RCT in
vivo sugieren un efecto preventivo de caries para el uso clínico a largo plazo de CPP-ACP. Se
requieren pruebas de control aleatorizadas posteriores a fin de confirmar estos resultados
iniciales in vivo.
Palabras clave: Caries, CPP-ACP, meta-análisis.
Introducción El potencial de la caseína fosfopéptida-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) para promover la
remineralización e inhibir la desmineralización de tejido duro dental, se ha observado en el
laboratorio y en estudios de animales [1, 2] y en estudios in situ de sujetos humanos [3, 4]. La
explicación de
este potencial se ha basado en la habilidad de la caseína fosfopéptida (CPP) de estabilizar el
fosfato de calcio mediante la fijación de fosfato de calcio amorfo (ACP) formando así clusters de
CPP-ACP [5]. Estos clusters CPP-ACP actúan como un reservorio de calcio y fosfato que se
autoadhiere a la placa dental y superficies dentales. En retos ácidos, el CPP-ACP adjunto emite
calcio iones y fosfato iones, manteniendo así un ambiente mineral sobresaturado, disminuyendo
por ello la desmineralización y mejorando la remineralización [6-8]. Se ha demostrado que el
esmalte remineralizado por CPP-ACP es relativamente más resistente al ácido que el esmalte
dental normal [3,7].
El modo de aplicación de CPP-ACP más comúnmente probado (y usado) en el medio oral
humano es mediante chicle sin azúcar con sorbitol o xilitol [3,4,7]. Otros medios incluyen la leche
[9], enjuagues bucales [10], pastillas [11,12], y crema dental [13]. Una reciente revisión
sistemática que cubrió un número de pruebas publicadas sobre este tema, informó de la eficacia
clínica de los derivados de la caseína incluyendo CPP-ACP [14]. Los resultados investigados
incluyeron la eficacia del CPP-ACP en la prevención de caries (10 estudios), tratamiento de boca
seca (1 estudio), y tratamiento de dentina hípersensitiva (1 estudio). Los autores encontraron
“insuficiente evidencia de prueba clínica (en cantidad, calidad o en ambos) como para hacer una
recomendación respecto a la eficacia a largo plazo de los derivados de caseína, específicamente
CPP-ACP, en la prevención de caries in vivo y en el tratamiento de dentina hípersensitiva o de
boca seca”. Esta conclusión se basó en la evaluación de cada prueba incluida por los autores,
usando un formato PICOS (población/paciente, intervención, controles, resultado, conclusiones
de los autores sobre el estudio) y una síntesis cualitativa de los artículos incluidos. Sin embargo,
la desventaja de las síntesis cualitativas en revisiones sistemáticas es que se puede introducir
parcialidad si los resultados de algunos estudios se resaltan inapropiadamente sobre otros [15].
Las ventajas de los meta-análisis sobre las síntesis cualitativas es que estos proporcionan la
oportunidad para identificar un efecto de tratamiento como estadísticamente significativo
(p<0.05) y para mejorar el estimado del efecto al cuantificar sus resultados, y por ende hacer sus
estimados más precisos [15]. Por ello, mientras que las debilidades metodológicas limitan lo que
puede ser inferido en términos de eficacia, el peso cumulativo de evidencia (como resaltado
cuando es posible en un meta-análisis) proporciona una evaluación más objetiva de un análisis
sistemático de la literatura.
Los descubrimientos no convincentes de la revisión sistemática de Azarpazhooh y Limeback [14]
respecto al resultado “prevención de caries” (7 pruebas favorecieron al CPP-ACP en
comparación al control, 2 estudios no encontraron beneficios adicionales y 1 estudio tuvo
hallazgos contradictorios) podrían haber sido muy diferentes si se hubiera intentando un meta-
análisis de las pruebas informando sobre los mismos resultados. Este ha sido el caso en un
número de revisiones sistemáticas en donde los estudios individuales han tenido resultados
variados pero en donde se ha encontrado que el peso cumulativo de la evidencia (provocado a
través de conjuntar pruebas con resultados similares) es concluyente para ese resultado en
particular [16-18]. Así, esta revisión sistemática con meta-análisis buscó contestar la siguiente
pregunta: “¿provee el CPP-ACP, al ser introducido en el medio oral, un beneficio superior
preventivo de caries a aquel de cualquier otra intervención o placebo?”
Materiales y métodos
Estrategia de búsqueda
La búsqueda de literatura cubrió las bases de datos electrónicas: Biomed Central, revisiones del
Grupo Cochrane de Salud Oral, la Biblioteca Cochrane, Directorio de Revistas de Acceso Abierto
(DOAJ), PubMed, Science Direct, Research findings electronic register - ReFeR. Para buscar en
las bases de datos, se construyeron secuencias de términos de búsqueda que consistieron de
las palabras relevantes del texto y enlaces boolean. La secuencia de términos en idioma inglés
usada fue: “MI Paste OR Recaldent OR casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate
OR CPP-ACP OR tooth mousse”. Se incluyó en la búsqueda toda publicación listada entre el
año de publicación más antiguo de cada base de datos en particular y el 31 de agosto del 2008.
Criterios de inclusión y exclusión
Se seleccionaron las publicaciones del resultado de la búsqueda si sus títulos/resúmenes fueron
relevantes al objetivo de la revisión y si los artículos fueron publicados en inglés.
Adicionalmente, puesto que la pregunta de la revisión trató sobre intervención terapéutica, cada
estudio incluido tuvo que ser ya sea una prueba clínica (aleatorizada o cuasialeatorizada; in situ o
in vivo), o una revisión sistemática (con o sin metanálisis) de pruebas publicadas que informaron
sobre la eficacia del CPP-ACP en cualquier tipo de entrega. El fundamento lógico para usar un
criterio de inclusión de amplia base fue que los revisores podrían escanear las secciones de
referencia de todos los estudios sobre derivados de caseína para intentar la identificación de
pruebas adicionales que podrían ser consideradas para posible inclusión en esta revisión. Se
excluyeron los informes de casos, editoriales, series de casos, estudios in vitro, estudios que
incluyeron tejido animal (bovino), y documentos de revisión que no fueron considerados
revisiones sistemáticas. Cuando sólo estuvo disponible un título relevante sin un resumen
listado, se evaluó para inclusión una copia completa de la publicación. De acuerdo con las
recomendaciones publicadas [19], los artículos incluidos fueron revisados independientemente
por 2 revisores (VY y SM). Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión y consenso.
En caso de haber múltiples informes cubriendo la misma prueba, se aceptó aquel cubriendo el
periodo más largo y sin criterios de exclusión.
Calidad de los estudios
La evaluación de calidad de las pruebas incluidas fue realizada independientemente por dos
revisores (VY y SM) y monitoreada usando pruebas no incluidas en esta revisión. El índice de
evaluación de calidad, marcado por ambos revisores, se dedujo por consenso. Se examinaron
cuatro criterios de calidad comúnmente aceptados [20-22] relacionados a la validez interna de las
pruebas:
(1) Generación de secuencia de aleatorización, registrada como:
(A) Adecuada (por ejemplo: números aleatorios generados por computadora, tabla de números
aleatorios),
(B) No clara,
(C) Inadecuada (por ejemplo, número de registro de caso, fecha de nacimiento, fecha de
administración, alternancia);
(2) Ocultamiento de asignación, registrado como:
(A) Adecuado (por ejemplo, aleatorización central, sobres opacos sellados numerados
secuencialmente);
(B) No claro,
(C) Inadecuado (por ejemplo, programa de asignación abierto, sobres no opacos o no sellados).
(3) Evaluación de resultado de cegamiento, registrado como:
(A) Si;
(B) No claro;
(C) No;
(D) No usado/No posible.
(4) Integridad de seguimiento (si existió una explicación clara de los retiros o deserciones en
cada grupo de tratamiento), evaluado como:
(A) Si (menos del 30% de deserciones),
(B) Si (mas del 30% de deserciones),
(C) Sin explicación.
Extracción de datos y meta-análisis
La medida de resultado primordial fue la prevención de caries informada de acuerdo con los
siguientes requerimientos:
(a) Una mejora en los marcadores CPOD/CPO/COS con desviaciones estándar (DE) o
intervalo de confianza (IC) del 95% o errores estándar de la media (SEM).
Las medidas buscadas para la conjunción de datos para el meta-análisis fueron la media de los
marcadores CPOD/CPO/COS con DE. Si las DE no fueron dadas, estas se calcularon con el IC
del 95% o los marcadores SEM. Cuando no hubo marcador DE o cuando éste no pudo ser
calculado, el documento fue excluido.
(c) Un porcentaje de remineralización (%R) con DE (aumento o disminución).
Puesto que ésta es una variable constante, el conjuntamiento de datos (para el meta-análisis) de
las pruebas incluidas se realizó usando el paquete de software Cochrane RevMan, Versión 4.2.
La diferencia en los marcadores %R fueron calculados de la siguiente manera: %R grupo de
control - %R grupo de tratamiento. Un marcador negativo implicaría beneficio (se hubiera
presentado mayor remineralización luego de exposición a CPP-ACP en el grupo de tratamiento).
(d) Un cambio en la profundidad de la lesión (ya sea aumento o disminución).
Dos revisores (VY y SM) extrajeron datos de los artículos aceptados de manera independiente,
usando un formulario de obtención de datos sometido a una prueba piloto. Las pruebas fueron
evaluadas para su heterogeneidad clínica y metodológica, siguiendo los lineamientos Cochrane
[23]. Las pruebas fueron consideradas homogéneas si no difirieron substancialmente en los
siguientes aspectos clínicos y metodológicos: tipo de agente de entrega usado (por ejemplo,
chicle), tipo de material de control (por ejemplo, chicle sin CPP-ACP; sin intervención), frecuencia
de aplicación/uso, concentración de CPP-ACP (por ejemplo 18.8 mg; 10.0 mg) y medida del
resultado (por ejemplo %R). Las pruebas homogéneas clínica y metodológicamente fueron
comparadas y analizadas por separado en subgrupos, para los cuales se usó el modelo de
efectos aleatorios del software de metanálisis, RevMan 4.2. Se asignó un peso Mantel-Haenszel
a los estudios en proporción directa a su tamaño de muestra. Las diferencias entre los grupos de
cada uno de los resultados conjuntados evaluados, fueron informadas en la forma de diferencias
de medias ponderadas (DMP) y su respectivo intervalo de confianza (IC) del 95%. Se usaron
diagramas de bosques para ilustrar gráficamente los resultados de subgrupos del meta-análisis
realizado. Para las pruebas en donde la conjunción de datos no fue posible, las diferencias de
medias (DM) se calcularon para reflejar diferencias en los grupos de tratamiento y de control.
Resultados La búsqueda inicial en varias bases de datos electrónicas, usando palabras clave listadas en la
estrategia de búsqueda, dio 3459 artículos. La aplicación de criterios de inclusión de amplia
base redujo significativamente este número a 5 revisiones y 30 estudios clínicos. De los 35
artículos, 23 no se consideraron luego de aplicar los criterios de exclusión (Figura 1). La Tabla 1
proporciona un resumen de las razones de su exclusión. Once pruebas [3,4,6-10,12,13,24,25] y
una revisión sistemática [14] fueron finalmente aceptadas para esta revisión (ver Tabla 2).
Figura 1. Diagrama de flujo de revisión de artículo y meta-análisis
Artículos identificados a través de búsqueda de palabras clave en bases de datos (n = 3459)
Artículos no relevantes a pregunta de revisión, excluidos (n = 3424)
Artículos incluidos para revisión más detallada (n = 35)
Artículos excluidos debido a no conformidad con criterios de exclusion (n = 23)
Artículos aceptados (n = 12)
Revisión sistemática (n = 1)
Pruebas de control aleatorizadas (n = 11)
Pruebas de control aleatorizada no incluidas en meta-análisis (n = 6)
Pruebas de control aleatorizadas incluidas en metanálisis meta-análisis (n = 5)
Tabla 1. Artículos excluidos y motivos principales para su exclusión
Autores Razón para exclusión
Aimutis WR 2004 [42]
Ardu S et al. 2007 [34]
Cochrane NJ et al. 2008 [31]
Hay et al. 2005 [11]
Hicks J et al. 2004 [41]
Mazzaoui SA et al. 2003 [43]
Milnar FJ et al. 2007 [36]
Oshiro M et al. 2007 [2]
Pai D et al. 2008 [29]
Piekarz C et al. 2008 [30]
Rahiotis C et al. 2007 [34]
Ramalingam L et al. 2005 [40]
Reynolds EC 1997 [5]
Reynolds EC 1998 [44]
Schirrmeister JF et al. 2007 [45]
Slayton RL 2006 [47]
Sudjalim TR et al. 2006 [38]
Sudjalim TR et al. 2007 [37]
Tantbirojn D et al. 2008 [32]
Vlacic J et al. 2007 [33]
Yamaguchi K et al. 2006 [39]
Yamaguchi K et al. 2007 [1]
Zero DT 2006 [46]
Revisión narrativa
Informe de caso
Estudio in vitro
Derivados de caseína investigados tal como fosfato de calcio, pero no CPP-ACP Revisión narrativa
Estudio in vitro
Informe de caso
Estudio en tejidos animales
Estudio in vitro
Estudio in vitro
Estudio in vitro
Estudio in vitro
Estudio in vitro
Revisión narrativa
Estudio en tejidos animales
Revisión narrativa
Revisión narrativa
Estudio in vitro
Estudio in vitro
Informe de caso
Estudio en tejidos animales
Estudio en tejidos animales
Revisión narrativa
Appraisal and Quality assessment of included studies
La Tabla 2 proporciona un resumen de las pruebas incluidas en un formato PICOS
(Población/paciente, Intervención, Intervención comparativa o de control, Resultados, Diseño de
estudio) y la Tabla 3 informa sobre una evaluación de calidad de las pruebas incluidas. De las 11
pruebas, nueve [3,6-10,12,24,25] fueron pruebas controladas aleatorizadas de doble ciego in situ
(RCT), con un componente cruzado. La mayoría tuvieron un tamaño de muestra pequeño
(n<15). Sin embargo, dos [6,24] tuvieron un tamaño de muestra de 30 y periodos de seguimiento
cortos (14 días como promedio, con excepción de una prueba [25], que tuvo un periodo de
seguimiento de 21 días). Dos pruebas [4,13] fueron RCT con periodos de seguimiento más
largos de 12 y 24 meses respectivamente. En términos de evaluación de calidad, todas las
pruebas incluidas, excepto dos [9,13] (ocultamiento de asignación no claro – “B”), tuvieron un
marcador “A” (adecuado) para Aleatorización, ocultamiento de asignación y cegamiento. Todas
aquellas incluidas proporcionaron información sobre tamaño de muestra, índice de pérdida
durante el seguimiento, y periodos de seguimiento. Para el metanálisis conjuntado, todos los
documentos incluidos obtuvieron marcador “A” para Aleatorización, Ocultamiento de Asignación,
Cegamiento y Deserciones. Sin embargo, todos los estudios incluidos para meta-análisis fueron
de diseño de estudio in situ y de un periodo corto de duración (7-21 días).
Tabla 2. Detalles de estudios incluidos
Autor/año Población Intervención Intervención comparativa/controles
Resultado/s Diseño de estudio
Iijima et al. 2004 [7] Itthagarun et al. 2005 [25] Shen et al. 2001 [24]
10 sujetos saludables, (edad promedio 32.3; DE +/- 7.9 años) 12 sujetos saludables (5 hombre; 7 mujeres; edades de 20-47 años) 30 sujetos saludables (30 +/- 7; 33 +/- 7 y 34 +/- 6 años)
2 tratamientos con chicle: 1. Chicle dental en barras rectangulares conteniendo CPP-ACP (18.8 mg) 2. Chicle en barras rectangulares sin CPP-ACP 3 tipos de chicle conteniendo 1. 30 mg urea 2. 30 mg urea + 25 mg fosfato dicálcico deshidratado 3. 30 mg urea + 47 mg CPP-ACP 3 tipos de chicle: 1. Chicle en bolita a base de sorbitol conteniendo 4 dosis diferentes de CPP-ACP 2. Chicle en barra rectangular a base de sorbitol conteniendo 4 dosis diferentes de CPP-ACP 3. Chicle en bolita a base de xilitol conteniendo 4 dosis diferentes de CPP-ACP
Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días seguido de 7 días de lavados entre intervenciones. Reto ácido in Vitro de placas de esmalte durante 8 y 16 horas Diseño cruzado con 21 días periodo de prueba para cada tipo de goma, seguido de 5 días de lavado luego de cada periodo de prueba Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días para cada tipo de goma, seguido de por lo menos una semana de lavado entre intervenciones
% Remineralización de subsuperficie [%R] (CPP-ACP vs. Control) 3 medidas informadas 1. %R sin reto ácido (17.88 + 0.97 vs. 9.02 + 0.74) 2. %R luego de 8 hrs. de reto ácido (12.43 + 0.90 vs. 3.12 + 0.88) 3. %R luego de 16 hrs. de reto ácido (10.40 + 1.19 vs. 1.08 + 1.02) Dos resultados informados: 1. Cambio en % promedio de profundidad de lesión de las muestras. 2. Cambio en % promedio del contenido de mineral en las muestras %remineralización subsuperficie (%R)
Doble ciego in situ y RCT in Vitro, cruzado Doble ciego in situ RCT, cruzado Doble ciego in situ RCT, cruzado
Tabla 2. Detalles de estudios incluidos (Cont.) Autor/año Población Intervención Intervención
comparativa/controles Resultado/s Diseño de estudio
Reynolds et al. 2003 [6] Cai et al. 2007 [3]
30 adultos saludables (edad entre 22-44 años) 10 sujetos saludables (7 hombres; 3 mujeres; edad de 23-46 años)
Consistió de 2 partes: A. Prueba de enjuague bucal – 4 intervenciones probadas 1. 2% CPP-ACP, 2. 6% CPP-ACP, 3. Pasta calcio + fosfato mezclada como enjuague bucal 4. agua desionizada B. Prueba de chicle, 2 partes (1) Chicle en bolita o barra rectangular conteniendo un aditivo de calcio CaCO3 o CaHPO4/CaCOd o CPP-ACP (2 tipos de chicle con 3 aditivos distintos) (2) los sujetos mascaron chicle conteniendo 9.5 mg CPP-ACP por 4 días sin usar ningún otro método de higiene oral Tres tratamientos: 1. bolita de chicle sin azúcar con 20 mg de ácido cítrico + 18.8 mg CPP-ACP 2. Chicle con 20 mg ácido cítrico 3. Chicle con ácido cítrico o con CPP-ACP
Prueba enjuague bucal – diseño cruzado; periodo de lavado de 4 semanas entre tratamientos. Prueba de chicle – diseño cruzado; no periodo de lavado indicado; estudio in situ Prueba cruzada con periodos de 2 semanas de tratamiento seguido por 7 días de lavado
Para prueba de enjuague bucal – niveles de calcio y fosfato en placa supragingival Para prueba de chicle - % de remineralización de subsuperficie (%R) y nivel de CPP en placa 1. % remineralización de subsuperficie 2. % remineralización luego de 16 horas de reto ácido
RCT Doble ciego; diseño cruzado; chicle tiene componente in situ RCT doble ciego in situ, cruzado
Tabla 2. Detalles de estudios incluidos (cont.)
Autor/año Población Intervención Intervención comparativa/controles
Resultado/s Diseño de estudio
Reynolds et al. 2008 [10] Anderson et al. 2007 [13]
14 sujetos saludables (7 hombres; 7 mujeres; edad entre 21 y 45 años] 26 sujetos saludables (13 niños; 13 niñas); edad promedio 14.6; rango de edad 12-16; 60 dientes; 152 lesiones de punto blanco (en caninos e incisivos) que fueron debondeados
2 RCT: A. tres enjuagues bucales conteniendo ya sea 1. 2% w/v CPP-ACP + 450 ppm F como NaF en agua desionizada 2. 450 ppm F como NaF en agua desionizada 3. Enjuague placebo de control como agua desionizada B. Prueba pasta dental. Cada suspensión conteniendo ya sea 1. Placebo 2. 1100 ppm F como NaF 3. 2800 ppm F como NaF 4. 2% CPP-ACP 5. 2% CPP-ACP + 1100 ppm F como NaF Grupo de prueba consistente de 13 sujetos; 70 lugares. Tratamiento: cepillado x2 diaria con crema dental conteniendo CPP-ACP durante 3 meses seguido de uso de 1100 ppm F pasta dental por 3 meses
A. Prueba cruzada con 15 ml enjuagues 3x por día durante 4 días, y 1x en el quinto día. No se usó otro método de higiene oral en periodo de prueba. Periodo de lavado fue de 4 semanas entre intervenciones. B. Prueba cruzada con 4x enjuagues por día durante 14 días seguido de 7 días de lavados entre intervenciones. Reto de ácido in vitro de placas de esmalte hecho luego de estudio in situ Grupo de control consistente de 13 sujetos; 62 lugares. Tratamiento: enjuague bucal NaF al 0.05% + 1100 ppm F pasta dental durante 6 meses
1. Niveles fluoruro en placa 2. % remineralización subsuperficie (%R) 3. % remineralización luego de reto ácido Regresión de lesiones de mancha blanca vía inspección visual y fluorescencia láser durante 1, 3, 6 y 12 meses
Doble ciego in situ y RCT in Vitro, cruzado RCT
Tabla 2. Detalles de estudios incluidos (cont.)
Autor/año Población Intervención Intervención comparativa/controles
Resultado/s Diseño de estudio
Walker et al. 2006 [9] Cai et al. 2003 [12] Manton et al. 2008 [8] Morgan et al. 2008 [4]
10 adultos saludables 10 sujetos saludables (6 hombres; 4 mujeres; edad promedio 34 + 6.6 años) 10 sujetos saludables (6 hombres; 4 mujeres) 2720 niños saludables aleatorizados en prueba (n = 1369) y en control (n= 1351)
Tres tratamientos: 1. 200 ml leche conteniendo 2.0g CPP-ACP/I 2. 200 ml leche conteniendo 5.0g CPP-ACP/I 3. 200 ml leche sin contenido de CPP-ACP Cuatro tratamientos consistiendo en pastilla de 1.75g con: 1. 18.8 mg CPP-ACP 2. 56.4 mg CPP-ACP 3. No CPP-ACP 4. No pastilla; ningún tratamiento; control Tres tipos de chicle: 1. 2.0g Chicle en barra rectangular a base de Sorbitol/Xilitol, sin CPP-ACP 2. 1.5g chicle en bolita (x2) a base de Sorbitol/Xilitol, sin CPP-ACP 3. Dos bolitas de chicle con 10 mg. CPP-ACP Chicle con 54mg CPP-ACP mascada 3x diarias por 10 minutos por sesión. 926 niños completaron la prueba. 439 desertaron.
Prueba cruzada con periodos de 15 días de tratamiento (200 ml de leche consumida en 60 s) seguido de 7 días de lavado Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días por tipo de pastilla (4x uso diario) seguido de por lo menos una semana de lavado entre intervenciones Diseño cruzado con periodo de prueba de 14 días por tipo de chicle (4x uso diario) seguido de 7 días de lavado entre intervenciones Chicle a base de Sorbitol mascada 3x día por 10 minutos por sesión. 894 niños completaron la prueba. 452 desertaron.
% remineralización subsuperficie (%R) % remineralización subsuperficie (%R) % remineralización subsuperficie (%R) Progresión o regresión de caries a los 24 meses. Caries aproximales diagnosticadas vía rayos x digital de aleta de mordida.
RCT doble ciego in situ, cruzado RCT doble ciego in situ, cruzado RCT doble ciego in situ, cruzado RCT doble ciego
Tabla 3. Evaluación de calidad de estudios incluidos
Autor/año Aleatorización Ocultamiento de asignación
Cegamiento Tamaño de muestra (n)
Deserciones Periodo de seguimiento
Iijima et al. 2004 [7] Itthagarun et al. 2005 [25] Shen et al. 2001 [24] Reynolds et al. 2003 [6] Cai et al. 2007 [3] Walker et al. 2006 [9] Cai et al. 2003 [12] Manton et al. 2008 [8] Morgan et al. 2008 [4] Reynolds et al. 2008 [10] Anderson et al. 2007 [13]
A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización codificada A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Aleatorización central A-Aleatorización bloque A-Adecuada Aleatorización central A-Adecuada Asignación mediante uso de dado
A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central B- No claro A-Adecuado Aleatorización central A-Adecuado Aleatorización central A- sobres sellados codificados A-Adecuado Aleatorización central B-No claro
A- Si A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Si Doble ciego A- Examinador cegado
10 12 10 30 10 10 10 10 2720 : Grupo de prueba (n=1369), Grupo de control (n= 1351) 14 26
A- Ninguna A- 3 A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna A- Ninguna Grupo prueba -439 Grupo control -452 B- deserciones >30% (33%) A- Ninguna A- Ninguna
Diseño cruzado 14 días x2 con 7x2 días de lavados Diseño cruzado 21 días x 3 con 5x3 días de lavados Diseño cruzado 14 días x 3 con 7x3 días de lavados Diseño cruzado 14 días x 3 con periodo de lavados desconocido Diseño cruzado 14 días x 3 con 7x3 periodo de lavados Diseño cruzado 15 días x 3 con 7x3 periodo de lavados Diseño cruzado 14 días x 4 con 7x4 periodo de lavados Diseño cruzado 14 días x 3 con 7x3 periodo de lavados 24 meses Diseño cruzado 14 días x5 con 7 x5 días periodo de lavados 12 meses
Durante estas pruebas in situ los participantes usaron aparatos conteniendo placas de esmalte
que fueron analizadas en el laboratorio luego de exposición a CPP-ACP.
Conjuntamiento de datos para meta-análisis
En el conjuntamiento para meta-análisis sólo se tomaron las pruebas consideradas como clínica
y metodológicamente homogéneas y que informaron sobre resultados similares. Para esta
revisión, se analizaron tres subgrupos (Figuras 2-4).
Figura 2. Porcentaje de remineralización (%R) – Subgrupo 1: chicle sin azúcar con CPP-ACP versus chicle de mascar sin azúcar y sin CPP-ACP
Figura 3. Porcentaje de remineralización (%R) – Subgrupo 2
Figura 4. Porcentaje de remineralización (%R) – Subgrupo 3
IC = intervalo de confianza; DMP = diferencia de medias ponderada; N = tamaño de la muestra La Figura 2 proporciona información sobre peso cumulativo de evidencia del efecto preventivo de
caries con 18.8 mg de CPP-ACP (entregada vía chicle sin azúcar) en comparación al chicle sin
azúcar y sin CPP-ACP. Cuatro grupos de datos, de 3 pruebas (Figura 2) con diferencias media
ponderadas (DMP) para los grupos de control y de intervención, contribuyeron al efecto general.
Estas estuvieron a favor de los grupos que mascaron chicle conteniendo 18.8 mg de CPP-ACP
(DMP -8.01; IC del 95%: -10.54 a -5.48; p < 0.00001). Todas las pruebas tuvieron un diseño
cruzado in situ con un periodo de prueba de 14 días seguido de periodos de lavado de 7 días
entre intervenciones. El resultado de interés (prevención de caries) estuvo reflejado como el
porcentaje de remineralización (%R). De manera similar, cuando los resultados de aquellos
recibiendo una dosis inferior a 10.0 mg CPP-ACP fueron comparados con los grupos de control
(Figura 3), la DMP cumulativa (DMP -7.75; IC del 95%: -9.84 a -5.66; p < 0.00001) favoreció al
grupo expuesto a 10.0 mg CPP-ACP. En el análisis del 3er subgrupo (Figura 4), se compararon
los grupos cuyas intervenciones tuvieron 18.8 mg CPP-ACP, entregados vía chicle sin azúcar
(barra rectangular o bolita) o pastillas, contra aquellos que no recibieron intervención alguna. Los
datos para este metanálisis se obtuvieron de 2 pruebas [3,24]. Hubo una significativa mejoría en
el porcentaje de remineralización (%R) en grupos expuestos a 18.8 mg CPP-ACP durante el
periodo de estudio, al ser comparados con los grupos sin tratamiento (DMP -13.56; IC del 95%: -
16.49 a -10.62; p < 0.00001).
Las diferencias de medias (DM) para estudios en donde los datos no pudieron ser conjuntados
para el meta-análisis, se calcularon también (cuando fue posible) para reflejar el tamaño de la
disparidad del efecto del tratamiento entre los grupos de intervención (CPP-ACP) y de control.
En la prueba Itthagarun et al. [25], se probaron tres tipos de chicle conteniendo 30 mg de urea,
30 mg de urea + 25 mg fosfato dicálcio deshidratado, o 30 mg de urea + 47 mg CPP-ACP. La
prueba fue cruzada in situ y consistió de 12 sujetos, de los cuales sólo 9 completaron la prueba, y
el efecto remineralizador de caries de CPP-ACP versus 30 mg urea (informado como cambio en
profundidad de lesión) favoreció al CPP-ACP (DM -16.6; IC del 95%: -30.37 a -1.95; p < 0.03).
Sin embargo, cuando se comparó el CPP-ACP con otro derivado de caseína, 25 mg fosfato
dicálcico deshidratado, no se notaron diferencias para las DM, lo cual implica un efecto de
tratamiento equivalente (DM -1.0; IC del 95%: -14.58 a 12.58; p = 0.89). La prueba Reynolds et
al. [6] comparó el efecto remineralizador del CPP-ACP en chicles sin azúcar con otras formas de
calcio en chicles, en 30 adultos en un estudio cruzado in situ. La DM para chicle con 9.5 mg
CPP-ACP versus chicle con CaHPO4/CaCO3 favoreció al CPP-ACP (DM -7.00; IC del 95%: -5.94
a -8.06; p < 0.00001). Se obtuvieron resultados similares al comparar chicle con CPP-ACP (ya
sea en forma de bolita o barra) y chicle sólo con CaCO3.
En otra prueba, también por Reynold et al. [10], se dio una pasta de dientes lechada conteniendo
(1) placebo, (2) 1100 ppm fluoruro, (3) 2800 ppm fluoruro, (4) 2% CPP-ACP, o (5) 2% CPP-ACP
+ 1100 ppm fluoruro, en una prueba cruzada de 14 días, con 7 días de lavados entre
tratamientos. Las DM del porcentaje de remineralización, informados como resultado entre pasta
dental con 2% CPP-ACP + 1100 ppm fluoruro y 1100 ppm fluoruro, favorecieron al grupo CPP-
ACP (DM -12.80; IC del 95%: -9.54 a -16.06; p < 0.00001). Se obtuvieron DM significativas
similares cuando se comparó 2% CPP-ACP + 1100 ppm fluoruro con todos los otros productos
usados en este estudio. En una prueba se añadió CPP-ACP a leche bovina y se investigó su
efecto remineralizador probando 2.0 y 5.0 g/l CPP-ACP en leche contra el placebo (leche sin
CPP-ACP añadido) [9]. La leche con 5.0 g/l CPP-ACP tuvo marcadores promedio %R
significativamente más altos que la leche conteniendo 2.0 g/l CPP-ACP y sin CPP-ACP (11.4
versus 7.8 versus 4.6 respectivamente).
Una prueba informó que las probabilidades de que una superficie dental progrese a caries en
sujetos que mascaron chicle sin azúcar conteniendo 544 mg CPP-ACP, fueron 18% menores que
en los sujetos de control que mascaron chicle sin CPP-ACP (p = 0.03) [4]. La muestra de tamaño
grande (n = 2720 niños) y el largo periodo de seguimiento (24 meses) utilizados en este RCT,
fueron únicos en términos de pruebas de eficacia de CPP-ACP.
Andersson y colegas [25] compararon el efecto remineralizador de la crema dental conteniendo
CPP-ACP en 13 sujetos que la usaron durante 3 meses, seguido de 3 meses de uso de pasta
dental con 1100 ppm de fluoruro. Estos completaron el tratamiento ortodóntico y fueron
debondeados con un grupo de control (n = 13) que usó sólo enjuague bucal NaF al 0.05% +
pasta dental con 1100 ppm de fluoruro durante un periodo de 6 meses [13]. El resultado de
interés fue la regresión de lesiones de mancha blanca. A pesar de que ambos grupos mostraron
una mejora significativa a los 12 meses de observación, el número de lesiones de mancha blanca
que desaparecieron completamente a los 12 meses, fue significativamente mayor en el grupo
CPP-ACP (63% versus 25% respectivamente; p < 0.05).
Discusión El objetivo principal de esta revisión sistemática y meta-análisis fue determinar, a través del
estudio de pruebas clínicas publicadas, el efecto preventivo de caries del CPP-ACP. No se hizo
ningún intento de buscar pruebas en la literatura gris o en bases de datos que no están en idioma
inglés, y se excluyeron los documentos publicados en otros idiomas. A pesar de que ello
introdujo un elemento de parcialidad, las bases de datos buscadas cubrieron la mayoría de la
literatura biomédica publicada y también incluyó documentos que no estaban en inglés. Sin
embargo, los documentos o resúmenes que no estaban en inglés fueron identificados en la
estrategia de búsqueda usada para esta revisión.
Para todos los informes de meta-análisis conjuntados (Figuras 2-4), se halló que las lesiones
expuestas a CPP-ACP (18.8 mg o 10.0 mg) tuvieron una mejoría más significativa en
remineralización que las lesiones de control no expuestas a CPP-ACP. Todos los estudios
usados en el meta-análisis fueron RCT in situ con un componente cruzado. La limitación obvia
de pedir a los participantes que usaran aparatos conteniendo placa de esmalte que fue analizada
en un laboratorio luego de exposición, fue que el tiempo de exposición fue relativamente corto
(menos de 15 días para la mayoría de las pruebas). (Las placas fueron seccionadas y el
porcentaje de perfil mineral de la desmineralización y remineralización de la lesión en cada
bloque de esmalte se comparó vía microradiografía con aquel de un esmalte medio sano entre
las lesiones de la misma sección). El estudio in situ diseñado usado para determinar el
porcentaje de remineralización no es ideal pero puede ser justificado puesto que el método
usado para medir la cantidad de remineralización requirió el seccionamiento del esmalte. Los
pacientes ortodónticos con dientes a ser extraídos, serían sujetos ideales para ensayos de esta
naturaleza. Sin embargo, la evidencia de ensayos controlados aleatorios bien conducidos [4,13]
ha aumentado el peso de evidencia mostrando la efectividad del CPP-ACP.
Los resultados significativos obtenidos para el meta-análisis mostrados en las Figuras 2-4,
sugieren que una exposición a CPP-CPA a largo plazo ofrece una esperanza de un efecto de
tratamiento aún mayor en términos de su eficacia preventiva de caries. En efecto, los resultados
de un RCT proporcionó evidencia in vivo (Tabla 3) de que el uso a largo plazo de CPP-ACP
también ofrece un efecto preventivo de caries significativo en grupos que reciben esta
intervención [4]. Debe notarse, sin embargo, que los niños en el grupo de prueba en este
ensayo, fueron expuestos a 54 mg CPP-ACP añadido al chicle sin azúcar, lo que es
significativamente mayor que las concentraciones de 10.0 y 18.8 mg usadas en los ensayos in
situ a corto plazo (Figuras 2-4). Además, un ensayo adicional aumenta el peso de la evidencia
que respalda el uso de CPP-ACP en pacientes a largo plazo [13]. En este ensayo conducido por
autores independientes de Reynolds et al. (quienes patentaron la tecnología CPP-ACP), se
notaron mejoras importantes en ambos grupos, pero el número de lesiones de manchas blancas
que habían desaparecido por completo luego de 12 meses, fue significativamente mayor en el
grupo CPP-ACP (63% versus 25% respectivamente; p < 0.05). El ensayo de control aleatorizado
proporcionó confirmación in vivo independiente principalmente de los hallazgos in situ de
Reynolds et al. Mientras que el tamaño del efecto del tratamiento fue significativo, debería
notarse que el pequeño tamaño de la muestra (n = 13) en los grupos de prueba y de control,
podrían haber llevado a una sobreestimación del efecto del tratamiento.
La revisión sistemática de Azarpazhooh y Limeback [14] informando de la eficacia clínica de los
derivados de la caseína (incluyendo CPP-ACP) para la prevención de caries, y de resultados de
boca seca e hipersensibilidad dentinal, encontró “evidencia insuficiente de la prueba clínica” (en
cantidad, calidad o ambas) sobre la cual basar una recomendación respecto a la eficacia a largo
plazo de los derivados de la caseína, específicamente CPP-ACP, para prevenir caries in vivo y
para tratar hipersensibilidad dentinal o boca seca” [14]. En el contexto de los ensayos incluidos y
su límite de estrategia de búsqueda (hasta octubre 2007), sus conclusiones fueron válidas. Sin
embargo, un RCT (publicado en el 2008) contribuye significativamente con la evidencia que
muestra un efecto preventivo de caries a largo tiempo del CPP-ACP cuando es entregado a
través de chicle sin azúcar [4]. El tamaño grande de la muestra (n = 2720), el seguimiento a
largo plazo (24 meses) y el excelente índice logrado en la evaluación de calidad (Tabla 3),
proporcionan una buena evidencia de la eficacia en la prevención de caries a largo plazo. A
pesar de que el índice de deserciones en este ensayo fue del 33% (calificado en la evaluación de
calidad como “B” para “Deserciones”), los autores proporcionaron razones detalladas para el
índice de deserciones y ellas se debieron principalmente a que los niños en la prueba clínica se
cambiaron a otra escuela.
Los autores de un estudio observacional donde se analizó la calidad metodológica de 250
ensayos en 33 meta-análisis para determinar la asociación entre calidad metodológica y efectos
de tratamiento estimados, comentaron que las variables tales como asignación aleatoria,
ocultamiento de asignación y forma de cegamiento, fueron medidas clave para determinar la
calidad de los resultados reflejados en una prueba [20]. La asignación aleatoria sigue siendo la
única manera para eliminar parcialidad en la selección [20] y un informe [26] advirtió de
parcialidades potenciales de hasta el 30% si esto se ignora. Para ocultamiento de asignación y
forma de cegamiento, se encontró que los ensayos no claramente encubiertos o pruebas que no
fueron doble-ciego, exageraron los estimados de los efectos del tratamiento hasta en un 30%
[20]. Así, es claro que las revisiones sistemáticas que no incluyen una evaluación de calidad
completa de los ensayos incluidos, crean parcialidad respecto a la respuesta a la pregunta de su
revisión, puesto que el peso de la evidencia pro o en contra de una intervención está ligada
elaboradamente a la calidad de los estudios incluidos. En el caso de un ensayo [4], sus altos
índices de calidad junto con los resultados obtenidos proporcionan una fuerte evidencia del
efecto preventivo de caries a largo plazo para CPP-ACP. Lo que es más, la aseveración [14] de
que la mayoría de las pruebas in situ incluidas fueron conducidas por el grupo de investigadores
que patentaron el complejo CPP-ACP (todas estas pruebas se encuentran a favor del CPP-ACP),
crea una impresión de que los autores de estos ensayos estuvieron parcializados en términos de
cómo presentaron sus hallazgos [3,6-10,12,24]. Esto es engañoso, pues una evaluación de
calidad de los mismos (ver Tabla 3) es similar a aquella de otra prueba in situ [25] realizada por
autores que no fueron parte del grupo que patentó la molécula CPP-ACP.
El meta-análisis en revisiones sistemáticas proporciona una herramienta poderosa para derivar
conclusiones serias de los datos provenientes de estudios incluidos, y a menudo ayuda a
prevenir errores de interpretación [15]. Sin embargo, hay trampas causadas principalmente por
heterogeneidad de las que hay dos tipos: clínica y estadística [27]. La heterogeneidad clínica se
determina usando medidas cualitativas tales como asegurarse de que las pruebas sean similares
con respecto a la demografía de los pacientes, diseño de estudio y medidas del resultado. Si las
pruebas son consideradas homogéneas, entonces sus datos se pueden combinar en un meta-
análisis usando ya sea un modelo de efectos fijos o uno aleatorio. En este estudio, se
conjuntaron para meta-análisis datos de 5 pruebas in situ [3,7,8,12,24] que fueron consideradas
clínica y metodológicamente homogéneas y que informaron de resultados similares. Estos
resultados reflejados gráficamente como diagramas de bosque (Figuras 2-4), también
proporcionan información sobre heterogeneidad estadística (usualmente p < 0.01) lo que, si no
está explicado, puede dar los resultados de un meta-análisis sin sentido. Para las Figuras 2-4,
hubo una heterogeneidad estadística significativa, lo que se relaciona a la inconsistencia en el
tamaño de los efectos del tratamiento cuando se compararon entre sí las pruebas individuales
similares en diseño de estudio, tamaño de la muestra y medidas de resultado.
La falta de un componente de meta-análisis en la revisión sistemática de Azarpazhooh y
Limeback [14] tuvo impacto en las conclusiones deducidas por los autores acerca de la eficacia
del CPP-ACP en la prevención de caries a corto tiempo en relación a otras intervenciones.
Además, esto puede haber conducido al error de comparar el número de “estudios positivos” con
el número de “estudios negativos”. De acuerdo con el Manual Cochrane [15], dicho “conteo de
votos” es considerado poco confiable, “puesto que contar un estudio como ‘positivo’ o ‘negativo’
puede depender de cómo los revisores interpretan los resultados y no considera el peso relativo
de evidencia confiable aportado por cada estudio”. Un informe posterior [28] resaltó la tendencia
de omitir efectos pequeños pero clínicamente importantes cuando se hace el conteo de votos,
particularmente cuando se cuentan estudios con resultados estadísticamente insignificantes tales
como ‘negativo’ o ‘incierto’.
En resumen, esta revisión ha proporcionado evidencia del uso de CPP-ACP a corto y largo plazo
(máximo 24 meses) para la prevención de caries. Las dosis que fueron efectivas en pruebas a
corto plazo variaron de 10.0 mg CPP-ACP a 18.8 mg CPP-ACP contenido en chicle sin azúcar.
Para eficacia a largo plazo (máximo 24 meses), se usó una dosis de 54 mg CPP-ACP contenido
en chicle sin azúcar. Las limitaciones de un diseño de estudio in situ para eficacia a corto plazo
deberían ser tratadas en estudios futuros llevando a cabo pruebas de control aleatorizadas in
vivo. La medida de resultado debería ser la prevención clínica de caries o la reducción de caries
durante un periodo más prolongado (>12 meses). El informe de dichas pruebas debería seguir la
declaración CONSORT [48] y particularmente incluir una clara descripción de cómo se condujo la
asignación aleatorizada de los sujetos del estudio, informar sobre detalles de cualquier
restricción, e indicar quién generó la secuencia de asignación, quién registró a los sujetos y quién
asignó los sujetos a sus grupos. El informe debería incluir además información sobre si tal
asignación fue encubierta de los operadores clínicos hasta que las intervenciones fueron
asignadas y si lo fue, incluir la forma cómo se hizo [48].
Dentro de las limitaciones de este meta-análisis, los resultados de las pruebas clínicas in situ
apoyan el efecto remineralizador del CPP-ACP a corto plazo. Adicionalmente, las pruebas
clínicas aleatorizadas in vivo proporcionan resultados prometedores para el uso de CPP-ACP
para la prevención de caries a largo plazo. Las pruebas clínicas in vivo aleatorizadas bien
diseñadas, sobre el resultado real de la prevención de caries, están garantizadas.
Declaración de intereses: Los autores no informaron de conflicto de intereses. Los autores son
los únicos responsables por el contenido y escritura del documento.
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