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Gestión y Auditoría en Enfermería Módulo I

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Estructura y poder en el hospital 1

La estructura de la organización 1

Las partes fundamentales de la organización:

El modelo de mintzberg 2

Los elementos descriptivos de la estructura organizativa 3

La coordinación 7

Los mecanismos de coordinación 8

Los parámetros de diseño 9

El diseño de puestos 9

Los sistemas de planificación-control 12

La descentralización 13

Buscando la eficacia 14

Las configuraciones estructurales 15

Configuraciones estructurales hospitalarias 16

La forma multidivisional 17

La estructura funcional 17

La estructura matricial 18

La burocracia profesional 20

Las configuraciones del poder 21

Configuraciones del poder hospitalarias 21

El sistema cerrado 21

La meritocracia 25

El hospital como meritocracia federativa 26

La contradicción hospitalaria 30

Los cambios en el entorno hospitalario:

Los problemas de innovación 32

Bibliografía 33

Los procesos:

Concepto y clasificación orientada a las organizaciones de enfermería 35

Resumen 35

1. Introducción 36

2. Gestión del conocimiento 38

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Estructura y poder en el hospital

A fin de funcionar y alcanzar sus objetivos, la organización debe dotarse de una estructura que combine las relaciones formales preestablecidas y aquellas otras que son el resultado de las actividades e interacciones de sus miembros, así como también las distintas tareas y funciones que se desarrollan en su seno. Aunque suele decirse que los hospitales, y en general las organizaciones sanitarias, son diferentes, la teoría de la organización constituye un cuerpo único de aplicación universal que permite explicar la estructura y funcionamiento del hospital como organización de personas. El objetivo de este capítulo es mostrar los distintos elementos constituyentes de la estructura formal de la organización. Se analizan los mecanismos de coordinación reguladores de los procesos de relación, información y control, los parámetros empleados en el diseño organizativo y el flujo de autoridad. Se exponen, finalmente, las distintas configuraciones estructurales, resultantes de la combinación de dichos elementos, cuyas características están presentes en el hospital. La organización, por otra parte, se considera un sistema político en el que actúan diversos agentes -internos y externos- con un abanico de objetivos variable según la configuración del poder que adopte. Desde esta perspectiva se estudia el hospital para poner de manifiesto los atributos de las distintas categorías reconocibles en él. LA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN La estructura organizativa comprende los recursos humanos y materiales y el modo de orden para producir los bienes o servicios que la empresa entrega a la sociedad. «Es el conjunto de todas las formas en que se divide el trabajo en tareas distintas y su posterior coordinación». Dicho de otro modo, la estructura es la totalidad de funciones, relaciones, comunicaciones, procesos de decisión y procedimientos que determinan formalmente los fines que cada unidad de la organización debe cumplir y los modos de colaboración entre estas unidades. En resumen, la estructura de la organización es un sistema formal, garante de un cierto orden, en una situación donde coexisten intereses potencialmente contrapuestos.

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LAS PARTES FUNDAMENTALES DE LA ORGANIZACIÓN: EL MODELO DE MINTZBERG En el hospital se identifican las cinco partes fundamentales de la organización señaladas por Mintzberg: Vértice estratégico o Alta Dirección. Conformada por todas las personas con una responsabilidad global de la organización, incluidas quienes les asisten directamente. Se ocupa de que la organización cumpla efectivamente con su misión y de que satisfaga los intereses de las personas que controlan o tienen algún poder sobre la misma: políticos, accionistas, sindicatos, pacientes y otros. La constituyen el gerente y los diversos directores, así como los subdirectores médicos y adjuntos de enfermería. Núcleo de operaciones o núcleo técnico. Se sitúa en el otro extremo de la organización, abarcando a aquellos miembros que realizan el trabajo básico directamente relacionado con la generación de productos y servicios. Forman parte del mismo el personal de los servicios médicos y de las unidades asistenciales: médicos y enfermeras (los operarios profesionales) y auxiliares de clínica. Línea media o mandos intermedios. Ambos extremos de la organización se unen mediante la cadena de directivos de la línea media provistos de autoridad formal. Los mandos intermedios hospitalarios son los jefes de servicio y de sección y los supervisores de enfermería. Staff de apoyo. Son unidades especializadas cuya función consiste en proporcionar un apoyo a la organización fuera del flujo de trabajo de operaciones. No forman parte de la línea jerárquica, aunque pueden estar organizadas en departamentos. La dirección de gestión en sus líneas de mantenimiento, obras, limpieza, hostelería, seguridad, suministros, asesoría jurídica y relaciones laborales, constituye el staff de apoyo hospitalario. Tecnoestructura. Son los analistas de control que afianzan la normalización en la empresa. Su misión es planificar, diseñar y cambiar los procesos de trabajo e, incluso, la preparación de las personas; pero no participan en el flujo de las tareas. Hay tres clases de analistas: de estudios, de planificación control y de personal. Esta parte de la estructura está poco desarrollada en los hospitales: muchas de sus funciones son asumidas por la Dirección, los mandos intermedios y la sede central. En el contexto hospitalario se pueden considerar como órganos de la tecnoestructura la Comisión Central de Garantía de Calidad, las Comisiones Clínicas y la Junta Técnico-Asistencial. Tanto las unidades de apoyo como la tecnoestructura son órganos staff o funcionales, centros de asesoramiento, servicio y asistencia, que realizan una función especializada. Cultura. Posteriormente, este mismo autor ha incorporado como parte básica de la estructura organizativa la ideología o conjunto de tradiciones, creencias y valores de una organización que la distinguen de otras.

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LOS ELEMENTOS DESCRIPTIVOS DE LA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Las funciones, los órganos, las relaciones, el ámbito de supervisión y los organigramas son los instrumentos que describen una organización e informan acerca de su estructura y funcionamiento. Las normas y los procedimientos son el resultado de las burocracias que racionalizan los comportamientos en las organizaciones; responden a la necesidad de aquéllas de dejar escritas sus acciones y decisiones. Las funciones Una función es una actividad, o conjunto de actividades con características similares y relacionadas, que se debe realizar para que la organización alcance sus objetivos. Son las operaciones, las fases esenciales del proceso productivo, que se desarrollan en el interior de la empresa. La función es independiente de los órganos, puede subsistir aun en el caso de que no exista ninguno de éstos para desarrollarla. Se clasifican, según Zerilli, en varias categorías: explícitas e implícitas, principales y complementarias, directivas, ejecutivas y generales. Funciones explícitas e implícitas. Una función es explícita cuando hay uno o varios órganos o personas para llevarla a cabo. Por el contrario, es implícita cuando no está situada en ningún punto concreto de la estructura. Funciones principales y complementarias. Esta clasificación hace referencia a los objetivos de la empresa. Las actividades encaminadas a la consecución de los objetivos primordiales de la empresa son funciones principales. Son funciones complementarias las orientadas al logro de los objetivos secundarios de la empresa y las que participan indirectamente en la consecución de los objetivos principales. Sin embargo, una función secundaria de la empresa puede ser la principal de una unidad concreta. Funciones directivas y ejecutivas. Todas las grandes funciones tienen dos aspectos: el directivo y el ejecutivo. Los aspectos directivos de una función son los referidos a la formulación de objetivos, la programación de resultados que se quieren alcanzar, el control del trabajo, la coordinación de recursos y actividades y la asignación de tareas. Por el contrario, los aspectos ejecutivos de una función son aquellos referidos al desarrollo de las actividades necesarias para obtener resultados del empleo de materiales, equipos, personas e información. Funciones generales. Una función es general cuando interesa a toda la empresa. Tienen tal carácter la función personal, la función calidad, las funciones de dirección, administración y organización del trabajo, ya que son actividades que se realizan en todos los puntos de la empresa. Los órganos Son las unidades compuestas por miembros que actúan como elemento de decisión o ejecución. Pueden ser personales o pluripersonales. Son, por tanto, unidades administrativas que reúnen un conjunto de atribuciones y medios materiales ejercitados o utilizados por una o varias personas adscritas a ellas. Cabe distinguir entre puesto y unidad organizativa.

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Puesto de trabajo La descripción del puesto de trabajo indica el conjunto de tareas que debe llevar a efecto una persona; persigue, pues, tipificar y objetivar los aspectos más importantes del mismo. La descripción del puesto de trabajo contiene:

1. Identificación del puesto. 2. Misión. 3. Funciones y actividades que desarrolla. 4. Finalidades o resultados que deben alcanzarse: objetivos perseguidos. 5. Grado de autoridad y autonomía. 6. Directrices que recibe y ante quién es responsable. 7. Recursos con que cuenta el puesto: instrumentos, equipos y máquinas. 8. Entorno y relaciones, incluyendo las jerárquicas y las funcionales. 9. Medios de control y evaluación de la actividad.

Unidad organizativa Una unidad organizativa es la agrupación de varios puestos, que desarrollan una actividad homogénea, subordinados a un directivo ante el cual responden y al que informan directamente. Es uno de los elementos básicos del proceso de organizar. Su necesidad se deriva de la división del trabajo, que da lugar a la diferenciación o especialización horizontal. En toda unidad organizativa hay al menos dos niveles jerárquicos, que en grandes empresas como el sistema hospitalario llegan a ser tres o más. Los niveles jerárquicos determinan el ámbito de supervisión o de controlo ángulo de autoridad: el número de colaboradores dependientes de un solo directivo. Por otra parte, los niveles jerárquicos condicionan la diferenciación vertical o grado de responsabilidad y control de los puestos directivos. Los criterios utilizados para clasificar las unidades son múltiples: Unidades principales y subalternas. Las unidades se clasifican quitar según su posición en la estructura. Son principales cuando se sitúan en el vértice de cada línea o pirámide y, subalternas, todas las subordinadas a las anteriores. Las unidades subalternas se denominan secundarias si tienen otras unidades debajo de ellas y simples o elementales, si no las tienen. Las unidades secundarias, a su vez, se clasifican en derivadas directas, derivadas indirectas y no derivadas según el grado de similitud de sus objetivos con los de la unidad principal de la que dependen. Unidades operativas y funcionales. Las unidades operativas o productivas directas son aquellas que asumen las funciones principales de la empresa. Por el contrario, son funcionales o productivas indirectas las que desarrollan las funciones secundarias de la empresa. Unidades auxiliares. También llamadas de servicio, son aquellas que ejecutan actividades que interesan o son comunes a otras unidades.

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Ámbito de supervisión, de control o ángulo de autoridad Se entiende por ámbito de supervisión el número de colaboradores que están ligados directamente a un mando. Fayol estableció los principios de la unidad de mando y de jerarquía. Diseñó la cadena jerárquica y señaló la limitación del ángulo de autoridad; éste, según la misión que realizara un superior, sólo podía abarcar un número de subordinados estimado entre cuatro y treinta. Algún autor opina que el ámbito máximo de supervisión está entre cinco y diez personas. Son muchos otros los que han intentado determinar el número ideal de subordinados, pero la cifra exacta es difícil de establecer. No obstante, está reconocido que el ámbito de control tiene una limitación numérica tributaria de varios factores:

La actividad, la preparación, la estructura de la organización. El estilo de dirección, las decisiones, centralizadas o descentralizadas. Las innovaciones tecnológicas, que aumentan las posibilidades de la

supervisión. Los órganos staff, que descargan a los jefes de las tareas de control. El grado de dispersión física de las personas. La similitud o diferencia de las actividades supervisadas.

En el caso del directivo, por ser su trabajo de tipo orgánico y poco normalizado, el ámbito de control se limita necesariamente a sus colaboradores inmediatos, en los que debe delegar funciones. De esta forma el trabajo del directivo podrá ser el que tiene que ser: planificar, organizar y controlar. Las relaciones. Son las conexiones que unen los diferentes elementos de la organización. Las relaciones dentro de una organización son muy variadas:

Relaciones jerárquicas. Están caracterizadas por la autoridad que el jefe ejerce sobre sus subordinados.

Relaciones consultivas. Se instauran entre personas, unidades o entidades que no tienen vinculaciones jerárquicas ni de decisión.

Relaciones funcionales. Se dan entre un puesto y otro sobre el que no tiene autoridad jerárquica, pero sí poder de decisión limitado al ámbito de su función.

Relaciones auxiliares. Se establecen entre una persona o unidad que desempeña trabajos rutinarios especializados y la persona o unidad que utiliza dichos trabajos.

Relaciones de conexión y colaboración. Son de tipo informal. Surgen cuando dos o más unidades o personas se ponen de acuerdo para estudiar y resolver problemas de interés común.

Relaciones laterales. Son contactos necesarios entre personas o unidades en la ejecución del trabajo y fuera de las relaciones jerárquicas, consultivas, funcionales y auxiliares.

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Los organigramas El organigrama es la descripción estructural de la organización de la empresa, la representación gráfica y esquematizada de los distintos niveles de la organización formal. Muestra las relaciones y funciones de los miembros de la empresa, desde la Dirección hasta los puestos inferiores, recorriendo la escala jerárquica. Ofrece una visión inmediata y resumida de una organización. Presenta los órganos y las relaciones formales, explica cómo se agrupan las unidades organizativas y fluye entre ellas la autoridad formal y permite identificar la diferenciación vertical y la horizontal. El organigrama es el principal instrumento de representación estática de la estructura organizativa. No recoge las tareas de cada puesto de trabajo, ni el comportamiento de los miembros de la empresa, ni las relaciones informales, ni los procesos de toma de decisiones. Los objetivos del organigrama son evidenciar la articulación de las distintas funciones dentro del hospital, los puestos de trabajo y las unidades y su posición en la estructura, las relaciones formales jerárquicas, las líneas formales de comunicación y las conexiones entre los distintos puestos y unidades. Normas y procedimientos Las normas y los procedimientos recogen las respuestas adoptadas por la organización en el pasado ante problemas que en su tiempo fueron nuevos. Las normas. Tienen que ver directamente con los comportamientos o reacciones individuales ante situaciones concretas. Son características estructurales de la organización que resumen y simplifican los procesos de influencia. Las normas pueden tener carácter formal o informal. Las primeras son guías o reglas de conducta expresamente articuladas en códigos legales; las segundas son formas de comportamiento asumidas por consenso. Los procedimientos. Son un conjunto de operaciones que involucran generalmente a diversos empleados que trabajan en distintos sectores, es decir, afectan a más de un puesto y a varias unidades organizativas. Constituidos por las reglas que deben seguirse en todos los casos previsibles, se establecen con objeto de asegurar el tratamiento uniforme de todas las actividades. Describen respuestas orientadas a un proceso más que a una acción individual específica. Los procedimientos permiten reducir los retrasos y pérdidas de tiempo, dar uniformidad a la acción, aumentar la eficacia del personal al reducirse trabajos inútiles, atribuir responsabilidades bien definidas en relación con cada trabajo, facilitar la formación del personal y disminuir los errores. El manual de la organización El manual de la organización plasma la realidad institucional. En él se recoge la totalidad de los documentos que describen de manera formal y explícita todos los instrumentos de organización de la empresa.

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Sus objetivos son reunir en un único documento los organigramas; describir las tareas, funciones y procedimientos; ilustrar los principales problemas organizativos; enumerar los objetivos generales, los principios que deben regir las acciones de todos los componentes; y definir la política de la empresa hacia el cliente, la sociedad y el personal. En su elaboración se deben observar las reglas de claridad y sencillez. Incorpora únicamente los elementos estrictamente necesarios para el logro de los objetivos y el mantenimiento de los controles indispensables. Las normas de actuación se reflejan de forma concisa y sistemáticamente ordenadas a fin de facilitar el proceso de revisión y actualización. El manual de organización contiene:

1. Organigramas. 2. Descripción de las tareas y funciones. 3. Normas. 4. Procedimientos. Un procedimiento afecta a un proceso que puede involucrar a

varios puestos o a varias unidades. Por esta razón se diferencian procedimientos por áreas funcionales (asistencial, hostelería, seguridad, mantenimiento, compras y suministros, personal, administrativa) y procedimientos de cada área que hacen referencia a las autorizaciones y competencias, al proceso administrativo, su circuito, su contabilidad y registro.

5. Políticas de la empresa. LA COORDINACIÓN Zerilli define la coordinación como «la acción dirigida a sincronizar y armonizar constantemente entre sí, y en función de los programas establecidos, las actividades, los medios y los hombres empleados en la consecución de los objetivos». Es un proceso continuo que afecta a todos los procesos de la organización. No se trata de una actividad independiente y esporádica, sino de una acción consustancial a la propia organización que se extiende a todos los niveles y actuaciones. La necesidad de coordinar surge de la división del trabajo y del propio funcionamiento de la empresa. La división del trabajo, necesaria para aumentar la eficacia de la organización, conduce a una especialización horizontal (el ordenamiento del trabajo según la función desarrollada dentro de cada nivel jerárquico) y a una especialización vertical (la subdivisión de las tareas atendiendo a su importancia y al grado de autoridad atribuido). La división del trabajo y su coordinación posterior dan lugar a diferentes procesos y procedimientos de relación, información y control, destinados a garantizar la eficacia buscada, que precisan ser coordinados. Por otra parte, en la empresa se produce una actividad, se establecen unas pautas estables de comportamiento que hacen necesaria la selección y formación del personal, y se necesita un sistema de recompensas y motivaciones para que los individuos hagan lo que tienen que hacer. La complejidad de la realidad empresarial hace de la coordinación un elemento fundamental de la organización.

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LOS MECANISMOS DE COORDINACIÓN Mintzberg, mediante cinco mecanismos de control, explica cómo las organizaciones coordinan su trabajo. Según este autor, estos sistemas se deben considerar elementos esenciales de la estructura, como el aglutinante que mantiene unida la organización. Adaptación mutua. La coordinación se consigue a través de la comunicación informal, y el control del trabajo corre a cargo de los que lo realizan. Es propia de organizaciones sencillas; pero también se recurre a ella cuando las tareas son muy complicadas. Supervisión directa. La coordinación se obtiene al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás, dándoles instrucciones y controlando sus acciones. Normalización de los procesos de trabajo. Es la definición y estandarización de los procesos de trabajo, de modo que cada individuo sepa lo que tiene que hacer en cada momento con el menor grado de incertidumbre posible. Los procesos quedan normalizados cuando el contenido del mismo es objeto de especificación, cuando está programado. Los procesos de trabajo que deben normalizarse incluyen los de ámbito operativo (médico-asistenciales y médico administrativos), los del staff de apoyo y el control interno económico-financiero. Normalización de las capacidades y conocimientos. Consiste en que el diseño de un puesto de trabajo contenga todas aquellas especificaciones propias del puesto y la preparación requerida para su desempeño. Este sistema de control, en el ámbito sanitario, está compartido entre una organización externa, la Universidad y la propia organización sanitaria con su sistema de formación de médicos internos y residentes. Dada la diversa procedencia de los profesionales, la preparación debe ir acompañada de la socialización: el profesional contratado debe conocer los procedimientos, técnicos o no, utilizados en ese centro específico y aceptar la escala de valores, normas y pautas de comportamiento del hospital. Normalización de los resultados. Estriba en el establecimiento de objetivos, actuando el control de rendimientos como mecanismo de control. Los resultados se normalizan al especificarse, al igual que sucede con las características del producto o del rendimiento. Ambos tipos de normalización de resultados se emplean en los hospitales. Normalización de las reglas. Es un mecanismo de coordinación propio de las organizaciones misionarias o misioneras, según el cual se controlan las instrucciones que afectan al trabajo, de forma que toda la organización funcione de acuerdo con la misma doctrina. Los mecanismos de coordinación, según la complejidad de la empresa, van desde la adaptación mutua hasta la normalización total, pero ante situaciones imprevistas pueden volver al punto de partida. Se establece así un «continuum de complejidad» representado por el gráfico de Mintzberg (Figura 1):

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Figura 1: El continuum de los mecanismos de coordinación.

Adaptado de Mintzberg H.J LOS PARÁMETROS DE DISEÑO El diseño supone la capacidad de alterar un sistema. En el caso del diseño organizativo comporta utilizar los factores que influyen en la división de trabajo y en los mecanismos de coordinación; afecta, por lo tanto, a la forma en que funciona la organización. Según Mintzberg, los parámetros de diseño o componentes básicos de la estructura organizativa utilizados comúnmente por las organizaciones son nueve. En este trabajo se analizan cinco de ellos: la especialización, la formalización, la preparación y socialización, los sistemas de planificación-control y la descentralización. Los cuatro primeros tienen una mayor influencia sobre el rendimiento y la calidad de los productos; el quinto, la descentralización, hace referencia a cómo la organización distribuye estructuralmente el poder. Tres de ellos la especialización, la formalización y preparación y la socialización están relacionados con el diseño de los puestos, y los sistemas de planificación control, con el diseño de los enlaces laterales. Al mismo tiempo, la especialización tiene que ver con la división fundamental del trabajo. Todos los parámetros, excepto la descentralización, son mecanismos de normalización. EL DISEÑO DE PUESTOS Los parámetros utilizados en el diseño de los puestos de trabajo son la especialización del trabajo, la formalización del comportamiento en la ejecución de las tareas y la preparación y socialización requeridas. La especialización El puesto de trabajo se especializa en dos dimensiones: la dimensión horizontal, referida a la extensión o ámbito del puesto o a cuántas tareas incluye y la amplitud que tienen, y la dimensión vertical, referida a la profundidad del puesto, al control ejercido sobre el trabajo. Especialización horizontal del puesto. Es la forma predominante de la división del trabajo. Es un aspecto intrínseco de la empresa, basado en la repetición del trabajo, que contribuye a aumentar la productividad, facilitar la normalización y producir los resultados con más eficiencia y uniformidad.

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Un trabajo está especializado horizontalmente cuando abarca pocas tareas bien definidas. La especialización horizontal puede ser tanto de un trabajo complejo el realizado por los profesionales como de un trabajo que exija pocas habilidades como el llevado a cabo por los operarios. La repetición de las tareas aumenta la destreza del individuo y redunda en una mejora de la calidad del trabajo. Esta afirmación es válida tanto para el trabajo profesional como para trabajos menos cualificados. No obstante, si estos últimos comportan tareas muy rutinarias, se necesita un cierto grado de rotación del personal a fin de evitar el aburrimiento y desinterés y, consecuentemente, un menor rendimiento y peor calidad. Especialización vertical del puesto. Separa la ejecución del trabajo y la administración del mismo. El trabajo está especializado verticalmente cuando el trabajador carece de control sobre las tareas que ejecuta. En general, los trabajos que exigen pocas habilidades están muy especializados verticalmente y, por el contrario, los trabajos que precisan habilidades y conocimientos no se pueden especializar en esta dimensión. La ampliación del puesto, el job enlargement, el job enrichment o el enriquecimiento del trabajo, intentan paliar los problemas originados tanto por la especialización vertical como por la horizontal, particularmente en lo referido a la comunicación y la coordinación. La ampliación horizontal del puesto aumenta el número de tareas y enriquece el puesto de trabajo, que pasa a ser menos rutinario y aburrido. Por otro lado, con la ampliación vertical el trabajador puede controlar más su trabajo y éste resulta más satisfactorio al aumentar la responsabilidad. En el campo médico, la excesiva especialización horizontal ha dado lugar a los grandes avances, tanto en el trabajo clínico como en la investigación. Al mismo tiempo, ha ocasionado una visión de la medicina que suele impedir la consideración del cuerpo humano como un sistema integrado y que, a pesar del aforismo, existan enfermedades y no enfermos. Estas circunstancias obligan a que deba encontrarse el punto en el cual la especialización y la ampliación combinadas motiven más al trabajador y conduzcan, por los lazos existentes entre la calidad de vida en el trabajo y la calidad del trabajo realizado, a una mejora de los servicios hospitalarios. La formalización del comportamiento «Es el parámetro de diseño mediante el cual se normalizan los procesos de trabajo de la organización». Ha sido objeto de estudio de muchos teóricos de la gestión. Representa la forma en que la organización limita la libertad de acción. Se puede llevar a efecto de tres modos distintos:

Formalización según el puesto. Se atribuye al puesto un conjunto de características de comportamiento documentado, de forma general, en la descripción formal de dicho puesto.

Formalización según el flujo de trabajo. Las características no se vinculan al puesto, sino que se introducen en el mismo trabajo.

Formalización según las reglas. Se instauran normas para todo tipo de situaciones (de puestos, de flujos de trabajo y de trabajadores) que especifican quién puede y no puede hacer una determinada cosa, cuándo, dónde, a quién y con permiso de quién.

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Las estructuras que utilizan cualquier forma de normalización se denominan estructuras burocráticas; mientras que las organizaciones que no la emplean para conseguir la coordinación se llaman estructuras orgánicas. La preparación y la socialización «La preparación es el parámetro de diseño que normaliza los conocimientos y habilidades de los trabajadores, los cuales, con la socialización, adquieren las normas de la organización». El fin de ambos procedimientos es el mismo: asegurar que el trabajador posea los conocimientos necesarios antes de comenzar a trabajar. Preparación o formación. Es un proceso fundamental en toda clase de trabajo considerado profesional. Mediante la preparación se enseñan las habilidades y conocimientos precisos y normalizados para desempeñar un puesto de trabajo. Consiste en determinar los requisitos necesarios para ejercerlo. Esta definición de requerimientos se consigue con dos mecanismos: la especificación de las capacidades y conocimientos y la determinación de un procedimiento de selección de personal. Como alternativa para el personal ya contratado, se establecen programas de formación. En casi todas las organizaciones, y las sanitarias no son una excepción, hay dos tipos de puestos fundamentalmente distintos. El primero de ellos, el no cualificado, tiene una gran especialización vertical y horizontal; es un tipo de trabajo con pocas tareas sencillas y bien definidas controlable mediante la formalización directa del comportamiento. El segundo, clasificado como profesional, corresponde a un trabajo complejo que no puede ser formalizado por la tecno estructura en su dimensión horizontal, ya que los profesionales son expertos en determinados campos. La coordinación se consigue con la normalización de los conocimientos y la preparación, puesto que tampoco puede ser especializado verticalmente porque la propia complejidad del trabajo obliga a que los profesionales tengan el control. Socialización. Es el parámetro de diseño empleado para transferir formalmente la cultura organizativa a los miembros de una organización. Es el proceso de aprendizaje de los valores, normas y pautas de comportamiento de una organización. La socialización puede ser informal, producto de la identificación de las personas con los grupos a que pertenecen, o formal, producto de un proceso doctrinal. La preparación frente a la formalización La formalización del comportamiento y la preparación son mecanismos de control sustitutivos, pero pueden ser complementarios. De hecho, un hospital recurre a la preparación profesional en la mayor parte de sus operaciones técnicas; pero también utiliza una serie de reglas para el mejor funcionamiento de la organización. La formalización y la preparación persiguen un mismo objetivo: garantizar que se haga bien el trabajo, pero sus bases de partida son diferentes. La formalización lo hace a través de un proceso mediante el cual la organización fija reglas y procedimientos, así como los medios para garantizar su cumplimiento. La preparación tiene un medio no organizativo para hacer exactamente lo mismo.

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Como los profesionales se suelen identificar más con su disciplina que con la empresa, ésta puede establecer sistemas de control, basados en los principios de la calidad total, sobre el trabajo de aquéllos. La tecnoestructura no formaliza y controla el trabajo de los profesionales; son ellos mismos, a través del autocontrol y otros sistemas (la autoevaluación), quienes lo hacen. Este método de control está culturalmente mejor aceptado.

LOS SISTEMAS DE PLANIFICACIÓN-CONTROL «Los sistemas de planificación y control son parámetros que normalizan los resultados». El objeto de un plan es especificar un resultado deseado, un nivel de exigencia, y el fin del control consiste en comprobar si se ha cumplido aquél. Así pues, la planificación y el control están estrechamente unidos, juntos verifican los resultados e, indirectamente, los comportamientos. Los planes normalizan la cantidad, la calidad, el coste y el calendario de los resultados. Los presupuestos especifican los costes de los resultados. Los objetivos detallan la cantidad en plazos determinados de tiempo fijados por los planes temporales. Por último, los planes de operaciones establecen las exigencias correspondientes a la cantidad y coste de los resultados. Se distinguen dos clases de sistemas de planificación y control. Uno se ocupa de la regulación del rendimiento general; el otro intenta regular acciones determinadas. El primero es el control de rendimientos, que efectúa un control a posteriori, mientras que la planificación de acciones se asemeja al parámetro de diseño de formalización del comportamiento. El control de rendimientos Los sistemas de control de rendimientos tienen dos funciones: indicar los rendimientos de una unidad, a fin de poder corregir una situación anómala, y actuar como instrumentos motivadores, con objeto de obtener un rendimiento mayor. La misión del control de rendimientos es regular los resultados globales de una unidad determinada. Los objetivos, los presupuestos, los planes de operaciones y otros tipos de requerimientos generales se determinan previamente; el rendimiento se mide después en función de dichas exigencias. La información asciende por la escala jerárquica a través del sistema de información directivo. Este circuito de funcionamiento indica, en primer lugar, que los sistemas de control de rendimientos están relacionados con las bases de agrupación de la organización: el sistema de planificación establece las exigencias de resultados para cada unidad y el sistema de control constata si se han cumplido. En segundo lugar, prestan atención a los resultados globales en plazos de tiempo determinados y no a las decisiones o acciones concretas. El control puede situarse prácticamente en cualquier nivel de la organización; pero se utiliza más cuando las interdependencias entre unidades son mancomunadas, concretamente cuando las unidades están agrupadas de acuerdo con el mercado, por

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tener cada unidad sus resultados precisos y diferenciados. El comportamiento general queda regulado por controles de rendimientos y, de no ser posible, cada unidad efectúa su propio plan de acciones. Esta línea de argumentación justifica el control de rendimientos por servicios en un hospital general. Si bien el mercado de referencia está constituido, en teoría, por toda la población de su área de influencia geográfica, queda dividido según las prestaciones que cada unidad operativa le ofrece, y la segmentación da lugar a mercados diferentes, imperfectos si se quiere, para cada servicio hospitalario. La planificación de acciones La supervisión directa y la normalización de los procesos de trabajo son los mecanismos centrales de la coordinación de las estructuras funcionales; pero, como en ocasiones no logran abarcar todas las interdependencias, se recurre a los sistemas de planificación de acciones con objeto de normalizar los resultados. La planificación de acciones no tiene necesariamente en cuenta la autonomía de la unidad ni se corresponde siempre con el sistema de agrupación. Los planes de acción formulan decisiones que requieren actuaciones concretas, las cuales pueden ser competencia de diferentes unidades. En segundo lugar, debido a la imposición de medidas precisas, la planificación de acciones se convierte en una forma algo inexacta de normalizar resultados, a medio camino entre la normalización de éstos y la de procesos. La combinación del sistema de planificación-control con la formalización del comportamiento da lugar, según Mintzberg, a un «continuum de regulación» cada vez más estrecho:

El control de rendimientos impone requerimientos generales de productividad para un plazo determinado de tiempo sin referencia a las acciones concretas.

La planificación de acciones impone las decisiones que hay que tomar y las actividades que se deben realizar en momentos concretos.

La formalización del comportamiento especifica los medios a través de los cuales se han de adoptar las decisiones y ejecutar las acciones.

LA DESCENTRALIZACIÓN «Es el parámetro de diseño mediante el cual la organización distribuye de manera formal la difusión del poder de tomar decisiones». La descentralización puede ser de varias clases. Cuando el poder está concentrado en un solo punto el vértice estratégico la organización está centralizada. Por el contrario, si la capacidad de decisión se halla distribuida, se dice que la estructura está relativamente descentralizada. Una segunda diferencia es la que se establece entre la descentralización vertical y la horizontal. En la primera, el poder formal se delega en sentido descendente a lo largo de la jerarquía; en la segunda, el poder se extiende fuera de la línea jerárquica, alcanzando a los analistas de la tecnoestructura, el staff de apoyo e, incluso, a los operarios. Por último, puede distinguirse la descentralización selectiva, en la que el

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poder de decisión sobre diferentes cuestiones está disperso en distintos lugares de la organización, y la descentralización paralela, con ese mismo poder de decisión concentrado en un sólo punto. La centralización puede considerarse como el sistema más cerrado de coordinar y concentrar la toma de decisiones en la organización; éstas son las dos grandes razones para configurar una estructura centralizada. Paralelamente, existen también dos grandes motivos para construir una estructura descentralizada. En primer lugar, porque mejora la posibilidad de transportar y entender la información y adaptar las decisiones al contenido de la misma y, en segundo lugar, porque es un estímulo motivador. Mintzberg propone seis categorías diferentes de descentralización que pueden considerarse partes de un continuum de centralización/descentralización, de un continuum de control sobre el proceso de decisión:

1. En la centralización horizontal y vertical todo el poder reside en el vértice estratégico.

2. En la descentralización horizontal limitada y selectiva el poder se comparte con la tecnoestructura que normaliza el trabajo de los demás.

3. En la descentralización vertical limitada y paralela la Dirección comparte el poder con los mandos intermedios para controlar la mayoría de las decisiones relativas a las unidades.

4. En la descentralización vertical y horizontal la mayor parte de la capacidad de decidir radica en el núcleo técnico.

5. En la descentralización vertical y horizontal selectiva el poder de decisión está disperso en distintos estratos de la organización: directivos, expertos y operarios.

6. En la descentralización pura la capacidad de decisión se distribuye más o menos equitativamente entre todos los miembros de la organización.

BUSCANDO LA EFICACIA Se han formulado diversas teorías para explicar qué es lo que hace una organización para alcanzar la competencia, para ser eficaz. Mintzberg las agrupa en seis hipótesis, entre las que destaca dos de ellas: la hipótesis de la congruencia y la de la configuración. La hipótesis de la convergencia postula una única forma correcta de diseñar una organización. Es un supuesto relacionado con la estructura maquinal, que tiene una fuerte jerarquía de autoridad, ámbitos de control limitados y utiliza la planificación estratégica y otros sistemas analíticos.

La hipótesis de la congruencia sostiene que las organizaciones eficaces seleccionan los parámetros de diseño adecuados a sus condiciones actuales, es decir, que amoldan los atributos internos a los factores de situación. La estructuración efectiva de la organización requiere un ajuste entre los parámetros de diseño y los factores de contingencia (edad y tamaño de la organización), el sistema técnico, algunos aspectos del entorno y las relaciones de poder.

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La hipótesis de la configuración afirma que las organizaciones efectivas alcanzan una consistencia interna mediante el acoplamiento racional de sus parámetros de diseño. O lo que es lo mismo, son coherentes con aquello que hacen. La estructuración eficaz de la organización precisa la consistencia interna entre diversos parámetros: el diseño de puestos, de la superestructura, de los vínculos laterales y del sistema de decisión. La configuración da lugar a una estructura, después a una situación y, por último, al poder. Todos los parámetros entrelazados originan la cultura. La hipótesis de la contradicción dice que una organización debe combinar y dirigir fuerzas contradictorias para ser eficaz. Es la dirección de la dialéctica. La hipótesis de la creación se apoya en el resto de las hipótesis para señalar el punto fuerte de una organización: la creatividad. Con la combinación de las hipótesis de la congruencia y la configuración, Mintzberg formula la hipótesis de la configuración extendida, según la cual la estructuración efectiva de la organización se alcanza a través de la consistencia entre los parámetros de diseño y los factores de contingencia. LAS CONFIGURACIONES ESTRUCTURALES En cada configuración estructural predomina uno de los cinco mecanismos de coordinación, desempeña un papel de máxima importancia una de las cinco partes de la organización, se utilizan unos determinados parámetros de diseño y prevalece un tipo de descentralización. Las distintas combinaciones de estos elementos dan lugar a cinco configuraciones estructurales. Mintzberg las ha denominado: la estructura simple u organización empresarial, la burocracia maquinal, la forma multidivisional o diversificada, la burocracia profesional y la adhocracia u organización innovadora. Posteriormente, este autor ha descrito dos nuevas configuraciones: la organización misionera o misionaria y la organización o actividad política. En la primera, el mecanismo principal de coordinación es la ideología o la cultura, entendida como un conjunto de reglas y creencias con un sentido de misión. Son un ejemplo de organizaciones misionarias las empresas japonesas. La segunda configuración, la organización o actividad política, relacionada con el poder y no con la estructura, puede actuar en detrimento de la coordinación. Los mecanismos de coordinación anteriormente expuestos, la clase de descentralización y la parte de la organización con mayor importancia relativa dan lugar a las configuraciones estructurales de Mintzberg (Tabla 1.1):

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Tabla 1.1: Las configuraciones estructurales. Adaptada de Mintzberg H.

Otros autores, proponen una tipología sintética de las organizaciones (Tabla 1.2) que intenta recoger, utilizando los mismos elementos que Mintzberg, aquellas configuraciones con mayor presencia en las empresas. En esta clasificación se contemplan estructuras que pueden incluirse en el modelo mecánico o burocrático (la estructura funcional), caracterizado por la autoridad centralizada, normas de funcionamiento estrictas y flujo de información vertical; en el orgánico (la estructura matricial y la adhocracia), más idóneo para actuar en entornos cambiantes por su formalización más reducida, autoridad descentralizada y flujo de información lateral y vertical; o bien presentar una configuración híbrida (la estructura divisional, con aspectos de la burocracia profesional y del modelo orgánico; y la estructura simple, con rasgos del modelo orgánico, pero con una fuerte centralización de la autoridad). CONFIGURACIONES ESTRUCTURALES HOSPITALARIAS Al analizar el hospital como una organización integrada en una de orden superior; el sistema sanitario público, o como una organización autónoma, se pueden reconocer cuatro configuraciones estructurales. Desde la perspectiva de la hipótesis de la congruencia de Mintzberg, el hospital puede verse como una estructura divisional y como una burocracia profesional; mientras que desde la tipología de síntesis, reúne las características de la estructura funcional y de la matricial. Posteriormente se hará mención a la hipótesis de la creación, al referirnos a la necesidad de que los hospitales utilicen un enfoque más innovador en la solución de los problemas.

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Tabla 1.2: Tipología sintética de las organizaciones.

LA FORMA MULTIDIVISIONAL Esta configuración estructural consiste en unas entidades semiautónomas, los hospitales y otros centros sanitarios, acopladas mediante una estructura administrativa central. Los principales parámetros de diseño son la agrupación según el mercado geográfico y los sistemas de control de rendimientos. La forma multidivisional con diferenciación geográfica es la configuración adoptada legalmente por la organización sanitaria de ámbito comunitario para estructurarse. En ella la estructura administrativa central asume no sólo la Alta Dirección, sino también la mayor parte de las funciones de la tecnoestructura, circunstancia condicionante del escaso desarrollo de esta parte de la organización en el ámbito hospitalario. Los diferentes centros sanitarios, hospitales en nuestro caso, están sometidos a un sistema de planificación-control que intenta coordinarlos con la normalización de los resultados. La parte fundamental de la forma divisional son los directores de división, los directores de hospital, aunque no tienen excesiva autonomía por ser la descentralización vertical limitada y paralela. El problema de este tipo de organizaciones es que tienen que compatibilizar el control de rendimientos con la autonomía de las divisiones. Esta contradicción induce a Mintzberg a considerar las formas multidivisionales como sistemas cerrados, donde las divisiones los hospitales pueden convertirse en organizaciones instrumentales de la sede central, situación que se analiza más adelante al exponer las configuraciones del poder. LA ESTRUCTURA FUNCIONAL La forma divisional no es una estructura completa, sino una estructura superpuesta en otras: cada división tiene su propia estructura. La estructura hospitalaria dentro del contexto legal del sistema sanitario público e integrado en una forma divisional es la estructura funcional. La necesaria especialización de las funciones del hospital obliga a diferenciar las actividades y da lugar a una división funcional, que comporta descomponer el flujo de

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actividades. La división funcional se establece al estructurarse el hospital según una función asistencial y una función auxiliar. La función asistencial, en el sistema sanitario público, la desarrollan el Departamento Médico y el Departamento de Enfermería. El primero se organiza por producto y cliente; el segundo se ordena por tiempo (turnos de trabajo) y por funciones (laboratorios, quirófanos, esterilización, unidades de hospitalización). La función auxiliar la lleva a cabo la Dirección de Gestión (o las Direcciones de Gestión y de Servicios Generales) con tareas auxiliares administrativas y de servicio. En los hospitales públicos la función asistencial la desempeñan dos clases de unidades dependientes de dos líneas jerárquicas situadas en paralelo: la Dirección Médica y la de Enfermería. La división del desempeño de la función asistencial crea problemas funcionales tanto en el núcleo técnico como en la línea media y precisa mayor coordinación entre los directivos hospitalarios. Desde una perspectiva organizativa es difícil comprender la utilidad de esta decisión, que parece obedecer más a argumentos políticos de un momento concreto que a criterios de organización. Del análisis de la teoría de la organización puede concluirse que el mecanismo de coordinación más apropiado para alcanzar un mayor grado de eficacia hospitalaria es la supervisión funcional directa de los médicos sobre la mayor parte de las tareas realizadas por enfermería. Así parecen indicarlo las tres hipótesis de Mintzberg (de la congruencia, de la configuración y de la configuración extendida), la naturaleza del trabajo de los médicos y del personal de enfermería y las relaciones entre los procesos de trabajo de unos y otros. Esta conclusión se puede apoyar en el análisis de las configuraciones del poder o influencia. Considerado como una organización profesional, la configuración del poder en un hospital es la meritocracia, en la que la distribución de la influencia o poder se basa en un sistema de conocimientos y capacidades, donde no se acepta la distribución equitativa del poder que conlleva la división de la función asistencial. El desempeño de una única función asistencial por dos departamentos paralelos ha supuesto introducir, de forma brusca, un elemento extraño en la cultura organizativa, que inevitablemente da lugar a disfunciones. Además, se ha iniciado de forma artificial la transición de una organización profesional hacia una organización política, en estos momentos en situación temporal de confrontación, pero que puede llegar a ser una organización politizada. LA ESTRUCTURA MATRICIAL Como se ha comentado, la división de la función asistencial entre dos departamentos crea una serie de conflictos en el núcleo técnico y entre los mandos intermedios. En contraposición, la naturaleza del trabajo de los médicos y de los profesionales de enfermería les obliga a trabajar juntos y coordinados. Sin modificar la situación actual que no se juzga por tratarse de un asunto político y escaparse del objeto de este capítulo, entendemos que la única solución técnica organizativa es utilizar la estructura matricial como dispositivo de enlace entre el personal dependiente de dos líneas jerárquicas distintas. El concepto y aplicación práctica de la estructura matricial no han sido suficientemente explicados y

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comprendidos, razón por la cual este dispositivo suele aplicarse sólo a los aspectos técnicos del trabajo y no a los organizativos. De hecho, ambas divisiones funcionan con frecuencia como dos departamentos paralelos con las consiguientes disfunciones. Las características más importantes de la estructura matricial son la existencia de un doble flujo de autoridad y su carácter temporal. La estructura matricial sacrifica el principio de la unidad de mando y lo sustituye por el principio de la doble autoridad, hace que un trabajador dependa de dos jefes al mismo tiempo, de uno orgánicamente y de otro funcionalmente. En los hospitales la estructura matricial no tiene carácter temporal, es una solución organizativa a un problema derivado de la distribución del poder, razón por la que adopta una estructura matricial permanente. Tal carácter temporal sólo se manifiesta en el desarrollo de proyectos o programas, por ejemplo los trasplantes de órganos. En el diseño de la estructura matricial hay que definir la forma de autoridad, los mecanismos de integración, el sistema de información, etc., poniendo el énfasis en la importancia relativa de la autoridad horizontal o de la vertical. En la estructura matricial hospitalaria, el Jefe de Servicio es el jefe de producto; asume la autoridad horizontal sobre todo aquello que atañe a la línea de dicho producto. O lo que es lo mismo, el Jefe de Servicio tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en su unidad, independientemente de la función o la línea jerárquica a que pertenezcan (Figura 1.2).

Figura 1.2: La estructura matricial hospitalaria.

Ventajas de la estructura matricial Las ventajas de la estructura matricial en una organización son:

Mayor flexibilidad de la organización. Frecuente contacto entre los miembros de diferentes funciones. Flujo de información más rápido. Reducción de los conflictos entre diferentes funciones y, en especial, del conflicto

de objetivos.

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Aumento de la motivación de los que trabajan en un proyecto común o en la misma línea de producto.

Desventajas de la estructura matricial Las desventajas de la estructura matricial son las derivadas del doble flujo de autoridad y el cambio en la cultura de la empresa que supone implantarla. Estos inconvenientes están agravados en los hospitales porque no se ha determinado, de forma explícita, que la estructura matricial es el dispositivo de enlace entre dos departamentos paralelos que cumplen la misma función. LA BUROCRACIA PROFESIONAL Cuando son considerados como empresas, los hospitales tienen sus propias peculiaridades, y quizás la más relevante es la alta cualificación profesional de gran parte de los trabajadores. Este alto número de profesionales determina la configuración de una estructura denominada burocracia u organización profesional, cuyos principales parámetros de diseño son la preparación y la especialización horizontal del puesto. La organización, en su funcionamiento, está sujeta a la normalización de los conocimientos y aptitudes, dependencia que condiciona tanto la parte fundamental de la organización hospitalaria -los profesionales sanitarios y muy especialmente los médicos- como el parámetro de diseño -la preparación. Los profesionales ejercen un considerable control sobre su propio trabajo y pretenden tener una relativa independencia de sus colegas, pero trabajan en estrecho contacto con su clientela. Tienden a una gran descentralización horizontal y una descentralización vertical; desean un puesto de trabajo lo más amplio posible y controlar colectivamente el núcleo técnico. También quieren el control administrativo de aquellas cuestiones que les afectan como, por ejemplo, la selección, contratación y promoción de los médicos e intentan ocupar la escala administrativa, deseo comprobable en la organización sanitaria. En este tipo de estructura, la formulación de la estrategia constituye un proceso ascendente: está controlada en primer lugar por las asociaciones científicas, después por el núcleo técnico y, en última instancia, por el aparato administrativo. Sin embargo, esta secuencia de decisiones contradice el proceso de formulación de estrategias de la forma multidivisional, que está dirigido desde el vértice estratégico de cada división, hecho que no ocurre en el contexto sanitario donde, dada la escasa autonomía de los hospitales, las estrategias se desarrollan en la sede central. La estructura de un hospital si lo consideramos como un ente autónomo no integrado en un sistema sanitario es la burocracia profesional. Culturalmente los profesionales aceptan mejor esta clase de estructura por tener asimiladas las normas y procedimientos profesionales. A este respecto, algún autor opina que la imposición de criterios no sólo es innecesaria, sino que en las burocracias profesionales constituye una causa de conflictos organizativos.

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LAS CONFIGURACIONES DEL PODER La combinación de los agentes de las coaliciones interna y externa, los medios y sistemas de influencia que utilizan, los tipos de coalición y el sistema de objetivos resultante, da lugar a seis configuraciones básicas del poder en la organización que Mintzberg ha denominado organización instrumental, sistema cerrado, autocracia, organización misionaria, meritocracia y arena u organización políticas. Las principales características de estas seis configuraciones, atendiendo a la actitud de la coalición interna y de la externa, y al sistema de objetivos, son las que se reseñan en la Tabla 1.3.

Tabla 1.3: Las configuraciones del poder. Adaptado de Mintzberg H

CONFIGURACIONES DEL PODER HOSPITALARIAS En el análisis del hospital como una organización integrada en una de orden superior -el sistema sanitario público- y como una organización autónoma, se pueden reconocer dos configuraciones: el sistema cerrado y la meritocracia, esta última en su forma federativa. EL SISTEMA CERRADO El sistema cerrado se corresponde con la forma multidivisional como configuración estructural, adoptada, según se ha comentado anteriormente, por la organización sanitaria asistencial. El sistema de objetivos «Los objetivos del sistema cerrado son los propios de cualquier sistema y la clave de su comprensión». En el sistema cerrado la coalición externa, por ser pasiva, no puede imponer objetivos importantes; por otra parte, los agentes internos hacia los que el poder fluye

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naturalmente se hallan ligados a la organización de forma utilitaria; por último, al ser una maquinaria burocrática necesita un sistema de objetivos operativo. El crecimiento es el objetivo primario, es un fin alrededor del cual se alían los agentes internos de forma natural. Tanto los directivos como los mandos intermedios se benefician con el crecimiento, el cual puede favorecer también a los profesionales del núcleo técnico, especialmente a los médicos. La eficiencia es más una restricción que un objetivo principal. Los agentes internos saben que un cierto nivel de eficiencia es necesario, pero una obsesión por la misma conlleva costes. En los hospitales hay un cierto grado de divorcio entre los directivos y los profesionales con respecto a este objetivo. Los directivos, debido a la limitación de los recursos, comienzan a preocuparse por la eficiencia; por el contrario, los profesionales se preocupan más por la eficacia. La supervivencia es el segundo objetivo preferente del sistema cerrado, que tiende a tener un comportamiento conservador por dos razones: la supervivencia interesa a todos los agentes internos y el sistema cerrado es sensible a los ataques. El sistema cerrado persigue con la supervivencia no el mantenimiento de la organización, sino perpetuar la configuración del poder. No obstante, puede funcionar como una organización instrumental, donde el agente clave sea un agente externo que imponga la misión, intente maximizar los objetivos y dé a los agentes internos libertad de elección de los medios necesarios para alcanzar los objetivos. Un ejemplo ilustrador de este comportamiento es la resistencia de algunos agentes de la coalición interna del sistema sanitario público a admitir la posibilidad de una gestión privada, la cual comportaría una pérdida de poder de la coalición interna frente a la externa, que estaría representada por el órgano político y el consejo de administración. El control del entorno es el objetivo por excelencia, motivo por el cual se hacen múltiples esfuerzos con el fin de que la coalición externa siga siendo pasiva. Por tratarse de una forma multidivisional y utilizarse como parámetro de diseño el control de rendimientos, el sistema de control externo se completa con un control interno. La coalición externa «La clave de esta configuración del poder es que la coalición externa sea pasiva y esté pacificada». La coalición externa tiende a estar dominada cuando todo el poder se halla concentrado en un agente de la coalición, cuando la organización tiene algún tipo de dependencia del entorno o si hay un consenso entre los agentes externos con influencia, y también cuando los agentes están dispersos o excesivamente politizados. El análisis de los agentes de la coalición externa, en el contexto de la organización sanitaria, pone de manifiesto que aquélla tiende a ser pasiva e, incluso, puede estar dominada. Los propietarios del sistema sanitario están diseminados porque es un organismo público, una propiedad institucional. Esta situación dispersa la titularidad y aleja al propietario, el Estado, de la actividad de la organización, disminuyendo su influencia.

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Los asociados del sistema sanitario son los proveedores, clientes, socios y competidores:

La escasa influencia de los proveedores viene determinada por ser el sistema sanitario un cliente concentrado, circunstancia que le confiere un gran poder sobre ellos al analizar el entorno competitivo del hospital. Un ejemplo del escaso poder de los proveedores sobre el sistema sanitario es el grado de morosidad de los pagos, que se traduce en una financiación indirecta de la institución pública.

Los clientes deberían tener mucha influencia; pero el sistema sanitario público es de hecho un monopolio con respecto a amplios sectores sociales, de forma que la relación de dependencia establecida los convierte en clientela cautiva, hay una serie de circunstancias que hace que la relación de fuerzas sea favorable a las empresas en detrimento de sus clientes.

Los socios tienen poca relevancia en el sistema sanitario. Los centros y ser-vicios concertados pueden considerarse más como proveedores de servicios sanitarios que como socios y, como tales su influencia es mínima.

Los competidores privados, debido a que existe la cobertura universal, son de escasa relevancia y centran su actividad, fundamentalmente, en el segmento de mercado constituido por los usuarios del sistema público descontentos, con poder adquisitivo suficiente y accesibilidad física al sistema privado.

Las asociaciones de empleados, sindicatos y asociaciones científicas, tienen poca influencia -ya se ha comentado en el capítulo precedente, al hablar de los organismos públicos, que el sistema sanitario ejerce en la práctica un monopolio de la oferta de puestos de trabajo-. La influencia de las sociedades científicas radica en su participación en los programas de formación postgraduada y en la fijación del número de plazas de médicos internos y residentes. Los agentes externos más alejados de la organización son los públicos, agrupados por Mintzberg tres categorías. Los defensores del interés general, como pueden ser los medios de comunicación, personas de relevancia intelectual y social, etc.; los gobiernos, que tienen una autoridad legítima y de los que uno de ellos es el responsable de la gestión de la propiedad institucional; y por último, los grupos con intereses especiales, grupos que dirigen su atención hacia nuevos asuntos, como es el caso de las asociaciones de consumidores y vecinales, o bien organizaciones que se forman en torno a una cuestión concreta, como son las asociaciones para la defensa de la sanidad pública. El último agente de la coalición externa es una combinación de ésta y la coalición interna, es el consejo de administración. El papel que juega el consejo de administración puede ser:

1. Mecanismo de control de la organización. Ejecuta esta función cuando elige al director, ejerce el control en las épocas de crisis y revisa las decisiones y la actuación de la Dirección.

2. Instrumento de la organización. Realiza la función de servicio a la organización al captar agentes externos que puedan tener influencia sobre ella, al establecer contactos y obtener recursos y al cuidar la reputación de la organización y aconsejada.

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3. Fachada de la organización. Esta situación ocurre cuando un individuo o grupo tiene el control de la organización y no se sirve del consejo de administración como mecanismo de control ni como instrumento.

En la organización sanitaria el consejo de administración no ejerce plenamente su función de control porque gran parte de sus miembros pertenecen a la coalición interna, son nombrados por la máxima autoridad sanitaria y no tienen la facultad de elegir al director ejecutivo. A pesar de estas circunstancias, el consejo de administración es formalmente el agente que domina la coalición externa. La escasa capacidad de ejercicio del control por parte del consejo de administración, según Mintzberg, es una característica de todos los sistemas cerrados, en los que cumple el papel de crear una fachada legítima y de demostrar la naturaleza de la configuración de poder en que se enmarca. La coalición externa del sistema sanitario es una coalición dominada -por cuanto la autoridad sanitaria forma parte del consejo de administración y es el agente más influyente- y pasiva porque los agentes están dispersos y politizados, ya que los intereses de unos y otros no coinciden. La coalición interna «La coalición interna de los sistemas cerrados se caracteriza por ser burocrática y autónoma». La mayor parte del poder se encuentra en manos de los directivos superiores, que utilizan la remuneración como sistema de identificación de los trabajadores con la organización y confían en las normas como medio de influencia. De acuerdo con Mintzberg, el poder de la coalición interna del sistema sanitario, considerado como sistema cerrado, se distribuye de la siguiente forma: El director general tiene un gran poder. Asume muchas facultades, debido a la falta de un control externo fuerte y a su designación por la autoridad política. Dos agentes de la coalición interna con influencia están en la sede central. Los administradores (directivos de segundo nivel de la organización sanitaria) tienen un poder delegado por el director general; los analistas de la tecnoestructura, que se corresponden con el tercer nivel de la sede central (los jefes de unidad), deben su influencia a la gran cantidad de información que manejan. Los gerentes hospitalarios tienen una autoridad formal delegada y una autoridad informal fruto del juego político. Por ser burocrático el sistema de control (el sistema de planificación-control), las tareas de los directivos intermedios se institucionalizan. Por otra parte, los hospitales pueden convertirse en instrumentos de la Dirección General: cada uno de ellos pasa a ser una organización burocrática dirigida por un director que hace operativos los objetivos impuestos por aquélla. Estos dos factores disminuyen el poder del gerente, disminución que intenta compensar restando poder a todos los que están por debajo de él en la jerarquía. El poder de un director de hospital se manifiesta en el juego de elaboración y aprobación del presupuesto: suele empezar promoviendo

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proyectos que hacen más importante su función y termina solicitando aumentos de personal y de recursos al hablar del entorno competitivo del hospital, se indica que los hospitales públicos -divisiones de una misma organización sanitaria- compiten entre sí no para lograr mayores cuotas de mercado, sino con objeto de conseguir un presupuesto mayor, y que uno de los métodos utilizados es intentar captar los procesos diagnósticos o terapéuticos que permitan obtener más medios. Los operarios se hallan en el nivel más bajo de la jerarquía y están sujetos a controles burocráticos diseñados por la tecnoestructura: los procedimientos. Individualmente tienen poco poder, pero puestos de acuerdo controlan la función crítica de la organización: el flujo del trabajo. Esta circunstancia se cumple parcialmente en el hospital como parte de un sistema cerrado: los operarios del núcleo técnico hospitalario son operarios profesionales, con el poder del experto, que se identifican con la organización de forma menos utilitarista que los trabajadores de otro tipo de organizaciones porque valoran intrínsecamente su trabajo. A pesar de tener un trabajo difícilmente controlable por la Dirección, los profesionales están sujetos a controles. El hospital se ve sometido a una verificación de sus rendimientos por parte de la sede central -objetivo que los directores de los hospitales hacen operativo-, la cual no mide los resultados en términos del producto real del trabajo profesional (la incidencia en el estado de la salud de los clientes), sino en términos del producto nominal (los servicios prestados). LA MERITOCRACIA La meritocracia es probablemente la configuración básica del poder más identificable del hospital. Mintzberg considera que la burocracia u organización profesional es la forma más pura de meritocracia de tipo federativo. Como el entorno o el sistema técnico es complejo, el condicionante principal de la meritocracia, para poder cumplir su misión, es que debe confiar en los especialistas, en los profesionales que se encuentran en el núcleo operativo. Hay dos formas básicas de meritocracia: la meritocracia federativa y la meritocracia colaboradora, condicionadas ambas por el entorno donde se halla inmersa la organización. La meritocracia federativa. Cuando el entorno es estable y se puede predecir, los profesionales aplican procesos normalizados a las necesidades de los clientes y, consecuentemente, trabajan de forma relativamente autónoma. Esta configuración del poder se corresponde con la burocracia profesional. La federación es la forma de organización donde los individuos o los grupos se unen a fin de conseguir una misión común. Necesita una estructura administrativa que ejecute las decisiones, pero que no se preocupe del trabajo de los expertos por estar normalizado y controlado por ellos mismos. La organización se diseña para servir a sus miembros, de tal suerte que el poder fluye hacia los expertos, hacia los poseedores de los conocimientos. La forma multidivisional -estructura organizativa que adopta el hospital como organización semiintegrada- es una versión de una falsa federación, donde el poder fluye desde la sede central hacia las divisiones y no al revés.

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La meritocracia colaboradora. Cuando el entorno es dinámico, las necesidades de los clientes y las respuestas de la organización no pueden ser predecibles, razón por la cual los expertos unen sus conocimientos y habilidades en la solución de cada caso. Esta configuración del poder se corresponde con la adhocracia u organización innovadora. EL HOSPITAL COMO MERITOCRACIA FEDERATIVA La burocracia profesional, según Mintzberg, se crea como una organización, pero sus partes se comportan como si fueran una federación. Dicho de otra forma, la burocracia profesional es una federación de hecho, pero no de derecho. Es una situación similar a la que veíamos al considerar el hospital como una burocracia profesional, que no lo es legalmente pero sí culturalmente. La organización contrata a los expertos y, éstos, por su parte, consideran que les conviene integrarse en ella con objeto de practicar su profesión con apoyo administrativo y auxiliar. Una vez dentro de la organización, al actuar con pro-cedimientos normalizados, sirven a sus clientes con un alto grado de autonomía y responsabilidad, se agrupan en unidades bastante autónomas, comparten los servicios auxiliares y de apoyo y ocupan y controlan la estructura administrativa. Estas características se observan en el hospital cuando lo consideramos como una organización en sí misma, no integrada en una organización de orden superior como es la forma multidivisional. La coalición interna «La característica de la coalición interna de la meritocracia es ser profesional». En las burocracias profesionales, según Mintzberg, los especialistas tienen un gran poder por cuatro razones: poseen un dominio considerable sobre su trabajo; sus resultados no se pueden regular porque no son objetivos operativos; los directores no controlan las remuneraciones, fijadas usualmente por las asociaciones profesionales; y, por estar sus servicios muy demandados, dependen poco de la organización y pueden cambiar fácilmente de empresa, motivos por los cuales son independientes de ella. El poder profesional conduce a un sistema de autoridad relativamente débil. Las dos últimas razones, el control de la remuneración y la facilidad de cambiar de empresa, se corresponden con la situación de las organizaciones profesionales en un sistema de libre mercado; pero no pueden extrapolarse a los sistemas sanitarios públicos, que constituyen de hecho un monopolio no sólo con respecto a los clientes, sino también con respecto al mercado de trabajo. Estando de acuerdo con este autor acerca de la dificultad de regular los resultados del trabajo profesional, queremos matizar que tal regulación es difícil sólo si se considera el trabajo profesional desde un punto de vista cualitativo. Es decir, no se puede normalizar el producto real de la asistencia sanitaria (resultado en términos de cambios del estado de salud), pero sí se puede regular el producto nominal (los servicios prestados en términos cuantitativos).

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El poder de los médicos en la organización se fundamenta en que su trabajo no puede controlarse burocráticamente mediante procedimientos diseñados por los analistas de la tecnoestructura. Los médicos dominan las decisiones del trabajo diario. Además, tienen suficiente influencia para intervenir en las decisiones estratégicas que corresponden a la Dirección, como sería la creación de un nuevo servicio, y tienen cierta capacidad de decisión sobre el trabajo que desempeñan en el marco de su unidad. Los médicos ocupan la jerarquía administrativa hospitalaria, situación que les confiere más poder como colectivo, aunque tengan la percepción de que los colegas con cargos administrativos no actúan en su nombre. Este último poder se ve reforzado cuando el hospital pertenece al sistema sanitario público, que es un sistema cerrado de naturaleza burocrática, en cuya sede central también los médicos ocupan cargos de autoridad; pero no parecen actuar en nombre de los clínicos, razón por la cual cabe distinguir entre el poder de los profesionales que ejercen como especialistas y el poder de los médicos que lo hacen como administradores al analizar la participación de los trabajadores en las organizaciones, se volverá a hacer referencia al poder de los médicos en los hospitales. En las burocracias profesionales puras la distribución del poder se basa en la posesión de los conocimientos críticos de la organización. Este reparto no es equitativo, sino desigual, razón por la cual el término más apropiado para calificar estas organizaciones es meritocracia y no democracia. La distribución del poder basada en los conocimientos y habilidades establece desigualdades entre los diversos agentes internos: médicos y enfermeras; médicos y otros titulados superiores no sanitarios; y entre los propios médicos, médicos internos y residentes y médicos especialistas, cirujanos y otros especialistas, etc. En el nivel inferior de la jerarquía se encuentran los trabajadores sin cualificación especial. En las burocracias profesionales el gerente tiene menos influencia que en otras configuraciones, debido a que el poder se basa en los conocimientos. Las fuentes del poder de los directores de las organizaciones profesionales, que Mintzberg califica de poder informal, son:

1. Su capacidad de mediación y resolución de los conflictos que surgen entre grupos e individuos.

2. Su relación con los agentes que proporcionan recursos. 3. Su habilidad y voluntad de dedicarse a actividades políticas.

En el caso de los hospitales públicos los gerentes tienen un poder formal considerable por formar parte de una estructura jerárquica de orden superior: el sistema cerrado. No obstante, tanto su poder formal como el informal tienen la limitación del poder de los expertos. Este poder, utilizando la terminología de Mintzberg, es con respecto a otros operarios «el poder informal del experto entre los operarios» y con respecto a la línea jerárquica, «el poder informal del experto sobrepuesto en una estructura de autoridad tradicional»; circunstancias que obligan a que se deba contar con el apoyo de los pro-fesionales para implantar los cambios organizativos y estratégicos. Ahora bien, en la confrontación establecida entre directivos y médicos debe considerarse que el poder de éstos no responde a un deseo por el mismo, sino a que controlan la incertidumbre del sistema humano e influyen sobre las posibles medidas contra la enfermedad.

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El poder de los mandos intermedios deriva de dos fuentes. En primer lugar los jefes de unidad participan del poder de los profesionales -ellos también lo son-; el sistema de provisión de plazas se fundamenta especialmente en los conocimientos, aunque ya se están introduciendo mecanismos de valoración de la capacidad de gestión; y, por último, actúan y son percibidos como profesionales. En segundo lugar, forman parte de la línea jerárquica con poder formal delegado. La consideración que los mandos intermedios tienen de ellos mismos como especialistas es la causa de que, en muchas ocasiones, se identifiquen más con los profesionales de su unidad que con la Dirección. La tecnoestructura, como ya se ha puesto de manifiesto, prácticamente no existe en los hospitales, y los servicios de apoyo se consideran instrumentos al servicio de los profesionales, razón por la cual tienen escasa influencia. La coalición externa «La coalición externa de una meritocracia o de una burocracia profesional es una coalición divida y pasiva, pero con agentes dispuestos a actuar». La capacidad de influir de las asociaciones profesionales o científicas varía según el contexto donde se muevan. En EEUU es muy importante; junto a las universidades, controlan el acceso a la profesión, protegen a sus asociados, negocian o fijan los salarios y acreditan a los profesionales para el ejercicio de su disciplina. En nuestro contexto su poder es menor; aunque intervienen en la determinación del número de plazas de médicos internos y residentes y en los planes de estudios. Los colegios profesionales tampoco tienen una gran influencia. Probablemente es la Universidad la que influye más: al formar profesionales los socializa, y cuando éstos se incorporan a un hospital, ya han asumido la cultura profesional y la introducen en la organización. Se ha comentado anteriormente que en los sistemas sanitarios públicos los hospitales son una propiedad institucional y parte de un sistema cerrado. El Gobierno, sea o no propietario, tiende a influir imponiendo controles burocráticos tales como los sistemas de acreditación, licencias de apertura, catálogo y registro de centros sanitarios, registro de asociaciones científicas, etc., y si actúa como propietario, ejercita su poder a través del control de rendimientos y de los presupuestos. El exceso de control gubernamental sobre las burocracias profesionales puede convertidas en organizaciones instrumentales y cambiar la identificación de los profesionales hacia modelos utilitaristas. Los pacientes deberían tener una gran influencia en las burocracias profesionales por el estrecho contacto que aquéllos mantienen con los médicos; pero la desigualdad de conocimientos con respecto a los expertos hace que, en líneas generales, se muestren pasivos y acepten las decisiones de los profesionales. Una medida destinada a aumentar la influencia de los pacientes es incorporados a los órganos institucionales de participación. En las burocracias profesionales hay una confrontación de intereses entre la coalición interna y la externa: mientras la primera quiere autonomía, la segunda quiere controlar. Esta situación es un problema que se plantea en las organizaciones con un gran número de profesionales en su plantilla, razón por la cual hay que encontrar un equilibrio que permita mantener la libertad de éstos para obtener la calidad de los resultados y establecer controles externos, a fin de que no disminuya la atención al público.

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Frente a los mecanismos de control que intentan imponer los agentes de la coalición externa, la interna utiliza dos para pacificada y conseguir su pasividad. El primero es invocar que sólo los profesionales están capacitados para decidir qué se hace con una organización profesional: la medicina es asunto de médicos. El segundo es aprovechar la dificultad de controlar burocráticamente -mediante procedimientos diseñados por los analistas de la tecnoestructura- el trabajo profesional. El sistema de objetivos «Los objetivos de las meritocracias son objetivos institucionales ligados a la misión», en el caso de los hospitales prestar asistencia sanitaria. Es, pues, un término vago porque es difícil medir el resultado real de la asistencia sanitaria. Los objetivos de los clientes. Hay una coincidencia entre los objetivos de los clientes y la misión de la meritocracia. Los usuarios del sistema sanitario están interesados en que el hospital cumpla su función: que preste asistencia sanitaria. Dado el escaso poder de los agentes externos, la identificación de los profesionales con su trabajo los convierte, en muchas ocasiones, en representantes de los clientes frente a la Dirección y la propia Administración; de hecho, muchas de las demandas solicitadas por los médicos obedecen tanto a sus propios intereses como a los de los usuarios. En las organizaciones normativas como la profesional la misión es muy importante, y la identificación de los trabajadores con la organización es de tipo moral. Los objetivos de los profesionales. Sus objetivos principales son la autonomía individual y colectiva y la correcta realización del trabajo. Un tercer objetivo, compartido por los profesionales y los mandos intermedios, es contribuir al prestigio de su especialidad. Estos objetivos tienen consecuencias para la organización. La conservación de la autonomía conduce a que los profesionales se resistan a los controles. La organización puede imponer controles de tipo cuantitativo, pero éste es siempre contestado por los expertos, que aducen la dificultad de medir su trabajo incluso en estos términos. El control de tipo cualitativo, el control de la calidad del trabajo profesional, ofrece dificultades de medida a la Dirección, que debe recurrir a los propios profesionales para que lo realicen mediante el proceso de autoevaluación, no exento tampoco de dificultades. A pesar de que el segundo objetivo de los profesionales es la correcta realización de su trabajo, el deseo de preservar la autonomía podría ser una de las causas del fracaso del control de calidad en los hospitales cuando no es impuesto desde la Administración como en los EEUU. Ejecutar esta clase de control significa reforzar la organización y sus fines, objetivo opuesto a una de las características de los profesionales: identificarse más con su profesión que con la organización donde la practica. La confirmación de esta hipótesis en las organizaciones sanitarias apoyaría la tesis de que implantar la calidad como estrategia empresarial significa cambiar la cultura profesional e introducir la cultura organizativa en la burocracia profesional como un agente de la coalición interna con influencia. El tercer objetivo, la contribución de los profesionales y mandos intermedios al prestigio de su especialidad, da como resultado la colaboración de los profesionales en los juegos políticos de sus jefes jerárquicos inmediatos para construir

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lo que Mintzberg llama imperios. Los objetivos de la organización. En sistemas sanitarios de libre mercado, donde los profesionales tienen facilidad de cambiar de organización, la supervivencia o conservación de la institución puede ser un objetivo de ésta que no interese a aquéllos. Si el sistema sanitario es público y constituye de hecho un monopolio de la oferta de trabajo, los profesionales pueden sentirse identificados con este objetivo del sistema. Anteriormente se ha comentado que a los profesionales no les interesa el control interno porque se opone a sus objetivos; pero sí que coinciden con la organización en la necesidad de controlar el entorno, en la medida que este control les proporciona autonomía. Los profesionales también están interesados en el crecimiento del hospital, ya que contribuye a la formación de imperios. La eficiencia económica es un objetivo del sistema que interesa fundamentalmente a los agentes que proporcionan los recursos. Mintzberg resalta el hecho de que estos agentes no responsabilicen a los especialistas de la eficiencia económica, sino a los directores. Esta situación se cumple en los hospitales, a pesar de que, como se ha señalado, los médicos generen lo que, según la teoría del marketing, se denomina la demanda derivada (y otros autores, desde la perspectiva de la economía de la salud, denominan necesidad normativa, morbilidad diagnosticada o diagnosticable o, simplemente, necesidad), que desemboca en una utilización de recursos controlada por el médico. Las dos razones aducidas para que no se exijan responsabilidades a los especialistas en la eficiencia económica son la relación del agente financiero con cargos de autoridad de la burocracia profesional y la pertenencia de este agente a una estructura más autoritaria. En el sistema sanitario público el responsable de la Administración se relaciona con el director del hospital y no con los médicos. En segundo lugar, el hospital pertenece un sistema cerrado: sólo puede ser considerado como una burocracia profesional o como una meritocracia desde una óptica cultural o si lo analizamos aislado del contexto organizativo donde está inmerso. LA CONTRADICCIÓN HOSPITALARIA La actual transformación del sistema sanitario público pretende pasar de una asistencia curativa y rehabilitadora a un sistema de salud orientado hacia la promoción de la salud, la educación sanitaria y la prevención de las enfermedades y da lugar a un nuevo paradigma de cuidados de salud, cuyo objetivo es fomentar estilos de vida y filosofías personales conducentes al mantenimiento y aumento de la salud de los individuos. Asociada a estos objetivos, la potenciación de la asistencia primaria como núcleo del sistema, en detrimento del papel desempeñado hasta ahora por el hospital, contribuye a que éste sufra actualmente una crisis de identidad. En la nueva política sanitaria se le considera cada vez más como un elemento secundario; aun cuando sigue siendo el centro de la presión asistencial y de la opinión pública. Junto a estos problemas, resultantes de la política sanitaria, hay otros, de carácter fundamentalmente social y profesional, que contribuyen a la contradicción hospitalaria:

La pérdida del carácter estrictamente liberal de la profesión médica. La transformación del papel social del médico, antaño de fuerte contenido

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vocacional. La sustitución de la figura individual del médico por el equipo sanitario, con

una especialización cada vez más acusada y con el empleo de tecnología de complejidad creciente.

La difuminación de la relación médico-paciente que, no obstante, mantiene intacta la capacidad del médico de generar demanda.

El aumento de los contenidos burocráticos y de la complejidad de la organización hospitalaria y la incorporación a la misma de profesionales no sanitarios.

La falta de formación de los médicos para asumir las responsabilidades de gestión, explícitas o implícitas, que ahora recaen sobre ellos.

La importancia, cada vez mayor, de los dilemas entre los avances tecnoló-gicos y científicos, los principios éticos y la asignación de recursos limitados.

La exigencia de atención inmediata, incluso en casos de patología banal, y de resultados tangibles por una parte significativa de los usuarios; peticiones que no siempre pueden atenderse y garantizarse. Por otra parte, la organización hospitalaria presenta, ella misma, una serie de contradicciones que se debe resolver a fin de que los hospitales puedan cumplir eficazmente su misión en el sistema sanitario. Como se ha visto al analizar la configuración hospitalaria, en el seno de un hospital coexisten dos modelos estructurales, legal y cultural (multidivisional y profesional), que entran en con-tradicción en muchas ocasiones. El estudio de las configuraciones del poder revela que en el hospital coexisten dos de ellas, el sistema cerrado y la meritocracia, contrapuestas en muchos aspectos, en especial en los referidos a los objetivos y a la influencia de la coalición interna. La organización, como tal, no puede renunciar a sus necesidades de coordinación y supervisión, pero al mismo tiempo no puede ir en contra de los profesionales, especialmente de los médicos. Es necesario hallar un camino que posibilite conjugar las dos estructuras organizativas y las dos configuraciones del poder, que facilite alcanzar los objetivos de la organización y de sus profesionales, mejore el rendimiento y la calidad de los productos hospitalarios y, como consecuencia, proporcione mejor servicio a los clientes. Probablemente, parte de la solución del conflicto esté en un cambio basado en los principios de la calidad total, del marketing y de los recursos humanos. Un cambio que oriente el sistema sanitario y sus hospitales hacia el cliente externo e interno y haga de la excelencia de todas las prestaciones el objetivo no sólo de los profesionales, sino de la organización y de todos sus miembros, incluidos los directivos.

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LOS CAMBIOS EN EL ENTORNO HOSPITALARIO: LOS PROBLEMAS DE INNOVACIÓN La burocracia profesional es una estructura diseñada con objeto de producir resultados normalizados, situación acentuada en los hospitales integrados en una estructura multidivisional que ejerce el control normalizando esos resultados. Ambas circunstancias confieren a los hospitales una escasa capacidad innovadora, tanto para resolver los problemas de los clientes como para solucionar los de la propia organización. Mientras el entorno hospitalario ha sido estable, la burocracia profesional combinada con la estructura funcional era posiblemente la estructura más adecuada para los centros sanitarios. Sin embargo, la evolución y mayor complejidad del entorno hospitalario hacen necesario efectuar reformas estructurales que propicien las innovaciones. El hospital debe adoptar algunas características de una nueva configuración estructural: la adhocracia. El hospital, si quiere seguir cumpliendo eficazmente la misión que tiene asignada en el sistema sanitario, se debe adaptar a los cambios que están produciéndose en su entorno. Algunos de estos cambios constituyen amenazas, otros, oportunidades. De entre ellos, puede destacarse la aparición de nuevas y complejas patologías (SIDA, envejecimiento de la población, incremento de las enfermedades crónicas, oncológicas y degenerativas e invalidantes) que generan un aumento de necesidades y demandas sanitarias; la disminución del Índice de natalidad y la exigencia de personas, hasta ahora estériles, del derecho a tener hijos; las necesidades sociales, que hacen surgir nuevos modos de proveer asistencia sociosanitaria (hospitalización a domicilio, hospitales de día, resi-dencias asistidas); la aplicación de nuevas tecnologías a la atención médica; los avances técnicos que posibilitan actividades quirúrgicas mínimamente invasoras y prácticamente sin periodo de hospitalización; las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen, que constituyen una nueva construcción de conocimientos y habilidades; y el freno o la disminución de los recursos financieros. Algunas innovaciones que deben introducirse en la estructura hospitalaria a fin de que se adapte al entorno cambiante y hostil pueden ser: crear unidades multidisciplinarias para dar respuesta a los problemas del entorno o del propio hospital; configurar los servicios médicos como equipos de proyectos que agrupen diversas clases de profesionales con capacidad de desarrollar un razonamiento inductivo o divergente, de apartarse de las viejas normas o perfeccionar las existentes; constituir unidades pequeñas en el seno de los servicios o departamentos con la autonomía suficiente para asegurar la integración de las actividades que realizan; cambiar el papel de jefes de los directivos y mandos intermedios a dispositivos de enlace que faciliten la adaptación entre las diversas unidades y con el entorno; integrar al personal médico y de enfermería en la formulación de las estrategias. La burocracia profesional y la forma multidivisional son las estructuras del presente, pero la adhocracia es la del futuro. La función esencial de la estructura organizativa es dominar la complejidad de las interacciones entre todos los participantes en la acción de cooperación. El crecimiento de la complejidad conduce a aumentar la jerarquía y la reglamentación, a sofisticar los procedimientos y las estructuras y contribuye a

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racionalizar y extender la burocracia. En un entorno cada vez más interdependiente, las respuestas a la complejidad de las interacciones son la simplicidad de las estructuras y procedimientos y la movilización de los recursos humanos que, en lugar de persuadir a las personas, de adoctrinarlas, deberá tratar de mejorar las condiciones para que se movilicen ellas solas. BIBLIOGRAFÍA

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Los procesos:

Concepto y clasificación orientada a las organizaciones de enfermería

José Ramón Mora Martínez

Carmen Ferrer Arnedo

RESUMEN

Se considera un proceso cualquier actividad realizada por una organización que consuma recursos estructurales y tenga por finalidad obtener un bien o un servicio con valor añadido y dirigido a un destinatario. Una actividad es el conjunto de tareas u operaciones que son necesarias para lograr satisfacer una necesidad en el cliente del proceso. Un factor a considerar el manejo de procesos es el conocimiento gestionado. La gestión del conocimiento implica poner en funcionamiento una serie de habilidades desarrolladas por un equipo multidisciplinar que permite crear un entorno dentro de la empresa de salud para recoger, agregar, gestionar, distribuir y analizar un sistema de conocimientos tácito y explícito, para orientar las decisiones de forma que añadan el máximo valor a los productos elaborados. En las empresas de servicios de salud conviven diferentes organizaciones sanitarias, cada una con una función regulada, pero todas tienen la misma meta: ofrecer una atención que satisfaga las necesidades y expectativas de salud de su cliente principal, que es el paciente. En otras palabras: se persigue trabajar en calidad total. Y en este sentido, la «Gestión Estratégica por Procesos» es un instrumento indispensable. Las organizaciones de la salud, en el ejercicio de su razón de ser tienen que abordar multitud de procesos, los cuales son complejos por su naturaleza e interrelaciones. Esto conlleva a establecimiento de una cadena cliente-proveedor donde todos participan y, por consiguiente, se generan flujos de actividades autónomas que necesitan ser ordenadas para conseguir una correcta integración y dar valor a los procesos. La organización de enfermería, como responsable de los cuidados directos en los pacientes, debe definir y establecer claramente su rol. Para ello, es necesario comprender y dominar sus procesos dentro del contexto general del hospital. En la medida que dicho proceso esté estabilizado y bajo control su aportación será más eficiente al proceso global y, en consecuencia, mayor satisfacción obtendrá su destinatario.

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En este Capítulo, se establece el marco conceptual de los procesos y se aporta una aproximación clasificatoria, tomando como referencia los campos donde la organización de enfermería sitúa sus principales actividades. La implantación de cualquier proyecto innovador en una empresa de salud, conlleva, en sí mismo, conformidades, disconformidades y nuevos retos. El conocimiento, comprensión y el correcto manejo de estos factores facilitará la implantación de gestión enfocada a procesos.. 1. INTRODUCCIÓN Como dice Amozarrain, las organizaciones más avanzadas presentarán en el futuro próximo una forma diferente a la actual de gestionar la empresa. La tendencia será trabajar mediante equipos de alto rendimiento, apoyados por líderes naturales y expertos. Los niveles jerárquicos serán menores y la tendencia, por consiguiente, será aplanar los organigramas, implementando la creación de nuevos niveles más acordes con los aspectos u objetivos claves a lograr. En esta nueva organización la reestructuración no estará relacionada con un suceso fortuito, que se produce por una sucesión en la cadena de mando o la necesidad de corregir alguna incompetencia interesada, sino que será constante, con equipos que desaparezcan y que se creen para dar respuesta con la máxima eficiencia a los nuevos retos que se planteen, sin que esto signifique despidos de personal. Las empresas o las organizaciones son, en general, tan eficientes como lo son sus procesos. La mayoría de las empresas, que han tomado conciencia de esto, han reaccionado ante la falta de eficiencia que representa la clásica gestión por unidades independientes o mediante la imposición de actitudes jerarquizadas en las organizaciones departamentales. Una empresa eficiente gestiona el cambio hacia los procesos, entendiendo estos como un foco común donde se centran los esfuerzos y se trabaja con una visión de objetivo hacia el cliente. Si buscamos una definición general, que sea operativa y didáctica de procesos, podríamos decir que los procesos son los que constituyen el núcleo de una empresa, es decir, son las cosas que la empresa realiza (bienes o servicios), para crear y suministrar valor a sus clientes. La Figura 1.1 pretende representar la cantidad orientativa del número de elementos que puede haber en una empresa en el sentido que hemos expresado. Partiendo de la idea de que una empresa es una organización, su producción parte de un macro-objetivo que normalmente es representativo de una estrategia. A partir de este objetivo, se elaboran los procesos como elementos clave de su misión, que son la consecuencia de la realización de numerosas tareas, que, realizadas por grupos, generan actividades. Un conjunto de éstas, integrándose por línea, ocasionan subprocesos que finalmente van a dar lugar a los procesos. Cuando en las organizaciones los procesos están fragmentados, no son visibles, no tienen nombre y no son gestionados metodológicamente, se generan puntos débiles y, por consiguiente, disminuye el rendimiento potencial de la organización.

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La aportación de la gestión por procesos orienta a la organización hacia el cliente sobre la función centrada en la propia organización departamental. De esta manera, el hecho de implantar la gestión por procesos, replantea la meta a conseguir. Es decir: se persigue que toda la organización se oriente hacia el cliente, perdiendo, de este modo, la tradicional visión jerárquica que puede habernos hecho pensar que, en la mayoría de los casos, para quien realmente trabajamos es para nuestro superior.

Figura 1.1. Representación de los procesos en la pirámide de producción.

Esta forma de enfocar la gestión hará, como hemos señalado, que los esquemas organizativos se aplanen, que la organización se abra más, que se minimicen actividades de pleitesía entre departamentos carentes de valor añadido y que, en suma, todos los componentes de la organización piensen de manera más práctica cómo hacer lo que es verdaderamente importante: tener al cliente satisfecho con la atención prestada y con los servicios que se ofertan. Para Hammer1, los principios que definen la orientación del modelo de gestión de una empresa hacia los procesos, tal como acabamos de referimos, son:

La misión de un negocio es crear valor para sus clientes; los beneficios, la satisfacción de los empleados e incluso la existencia de los puestos de trabajo son una consecuencia de ello.

Los procesos siempre han de estar orientados a la satisfacción de los clientes; el cliente es lo primero.

El valor es creado por los empleados contribuyendo a los procesos de negocio; los empleados son el mayor activo de una empresa.

La mejora del rendimiento de un proceso determinará el mayor valor suministrado por el mismo; gestión orientada a la mejora.

1 Se Le Considera el “padre” de la reingeniería de procesos


En consecuencia, el proceso va a ser el núcleo principal donde van a confluir los conocimientos de las diferentes partes funcionales o departamentales de la empresa, integrando los diferentes intereses en una meta común y cuya referencia será cumplir las expectativas de los clientes a los que se dirige dicho proceso. 2. GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO El conocimiento es un capital intelectual esencial para establecer tanto el estudio de la propedéutica de una ciencia como la del proceso productivo destinado a la diferenciación de los productos de una empresa. Esto supone considerar que el conocimiento es un factor clave para conseguir que los resultados pretendidos sean excelentes. Las organizaciones sanitarias que pretendan orientarse al cliente se caracterizan porque gestionan el conocimiento y con ello añaden valor a sus actividades. Desde su epistemología, el conocimiento se define como «un proceso continuo, que partiendo de datos genera una información, que ordenada se convierte en conocimiento, es decir, en una información validada y significativa dentro de un contexto determinado de manera general o personal». Así, la unidad básica informativa para la toma de decisiones ha pasado del «dato al conocimiento». El conocimiento bien gestionado posibilita, por una parte, el aprendizaje individual de los diferentes miembros de una organización y, por otra, estimula la cooperación entre las diferentes unidades funcionales que participan en la misma y en sus procesos. El proceso se ha convertido en la unidad básica de trabajo, es decir, el formato ideal donde van a confluir las diferentes categorías de conocimiento (médico, enfermero, trabajador social, etc.), formando un conocimiento nuevo y más poderoso, de manera que se facilita una mayor efectividad en el impacto de los productos elaborados por las organizaciones. Cuando la gestión del conocimiento se aplica en los procesos, se genera una comunidad de prácticas en la que se fomenta la participación en la toma de decisiones, integrando el conocimiento de todos los participantes. En las organizaciones sanitarias, el conocimiento es el principal activo, capaz de proporcionar ventajas competitivas sostenibles en la organización, cuando se transforma efectivamente la información y la experiencia de los profesionales en la cadena de valor. Los profesionales sanitarios son los agentes que custodian, preservan, enriquecen y difunden el conocimiento en la organización. En este sentido, la cooperación organizativa es imprescindible para la difusión del conocimiento individual y de las propias organizaciones. Los procesos se realizan cada vez más de forma estandarizada. Para establecer un control competente se necesita de los sistemas de información y de una tecnología adecuada. Éstos son los instrumentos que se utilizan para capturar y transferir eficazmente la información generada, tanto dentro como fuera de la propia organización, e influye en el conocimiento que, a su vez, posibilita la innovación. Los tres elementos descritos, profesionales, procesos y sistemas de información, que en sí mismos son los pilares de la empresa sanitaria, logran desarrollar su máximo valor potencial sólo cuando trabajan coordinadamente. Es por ello, que para conseguir una gestión eficiente y competitiva se necesita un nexo de unión que integre a los tres. La

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gestión del conocimiento tiene como misión general canalizar los contenidos de dichos elementos, con el fin de crear nuevo conocimiento a lo largo de los procesos, para después transferido y compartido. 1.2.1. Modelos de gestión del conocimiento Para explicar la creación y el desarrollo del conocimiento se recurre a los estudios llevados a cabo sobre la gestión del conocimiento. Los modelos de gestión del conocimiento más populares en la actualidad, como el modelo de Nonaka y Takeuchi y el modelo de Gamet, utilizan como núcleo explicativo epistemológico los conceptos de conocimiento tácito y conocimiento explícito, los cuales fueron descritos por Polyani en su obra Human Knowledge. El conocimiento tácito es aquél difícil de extractar y codificar e incluye la intuición y las perspectivas que resultan de la experiencia desarrollada por la persona. Dentro del conocimiento tácito se encuentran los modelos mentales, las creencias, las percepciones, las habilidades, la artesanía, los valores, la intuición, la creatividad, la innovación personal, etc. El conocimiento explícito es el conocimiento que se puede identificar, sistematizar, transferir, utilizar y generalizar. Se puede identificar como conocimiento explícito las reglas, las ecuaciones, las publicaciones, los procedimientos, los diseños, los productos, las bases de datos, etc. En el proceso de aprendizaje el conocimiento tácito y explícito puede ser intramural y extramural, y cada uno de ellos, a su vez, individual y colectivo. La Tabla 1.1 recoge la clasificación que realiza Oteo sobre la identificación de los diferentes atributos ligados a los tipos de conocimiento y la trayectoria del proceso de aprendizaje. Los modelos de gestión del conocimiento no son excluyentes entre sí. Por el contrario, la combinación de los dos modelos propuestos permite un mejor desarrollo de la gestión de los procesos. 1.2.1.1. Modelo de Nonaka y Takeuchy El modelo de Nonaka y Takeuchy fue creado en el año 1998. Este modelo explica cómo innovar y gestionar el conocimiento sobre la clave de los procesos de conversión del conocimiento. El modelo consta de cuatro procesos o fases sucesivas para aumentar la base de conocimiento: socialización, externalización, combinación e internalización. El modelo se representa en la Figura 1.2. Para describir el modelo se parte de un conocimiento operacional (T1), que es una fuente de conocimiento tácito, por el cual los profesionales de una organización toman decisiones y producen intervenciones. Este conocimiento operacional será la base de conocimiento en el primer ciclo y tendrá carácter individual. A partir del saber del individuo se origina la dimensión ontológica del conocimiento, es decir, el comienzo de las fases mencionadas de manera sucesiva y sistemática con la meta de aumentar el conocimiento en quien participa en un determinado proceso.

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Tabla 1.1. Tipos y desarrollo del conocimiento (LA Oteo).

Figura 1.2. Desarrollo del modelo de conversión del conocimiento.

La Socialización del conocimiento consiste en un proceso de comunicación de experiencias y, por tanto, de creación de conocimiento tácito, tales como los modelos mentales compartidos, la capacitación y habilidades técnicas. El crecimiento y la transmisión del conocimiento (de tácito a tácito) se le denomina conocimiento simpático (T2). Cuando el conocimiento tiene fronteras impermeables, es decir, no se comparte con otras organizaciones, es fácil que se convierta en un sistema corporativo, que en las organizaciones de salud es identificable con un tipo determinado de función aislada:

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médica, enfermería, economía, etc., lo que resta valor al modelo mental de la comunidad de práctica en el horizonte de la gestión de sus procesos. Sin embargo, cuando las fronteras son permeables se movilizan canales de información, se rompen barreras y se facilita la difusión del conocimiento. Es entonces cuando la gestión del conocimiento cobra sentido. La Externalizacián del conocimiento se produce cuando el conocimiento tácito se convierte en conceptos explícitos. Para dicha transformación se recurre al empleo de técnicas inductivas y deductivas, que no tienen porqué ser excluyentes entre sí, sino al contrario, deben utilizarse de manera complementaria. La creación de conocimiento explícito mediante estas técnicas parte de reunir categorías de conocimientos y crear juicios. Se emplea el conocimiento inductivo cuando se asciende de lo particular a lo general y necesario, es decir, cuando a través de la observación de la realidad se puede inferir el principio de actuación. Como modelos inductivos existen las técnicas estadísticas, las redes neuronales, los árboles de decisión, algoritmos, etc. Por el contrario, el conocimiento deductivo se emplea cuando se desciende de lo general y necesario a lo particular y cambiante. El conocimiento deductivo constituye el procedimiento científicamente más riguroso, que requiere un grado superior de conocimiento y, por tanto, llega cronológicamente en último lugar. En la gestión por procesos los métodos deductivos utilizan técnicas analíticas de análisis multidimensional de casos, tales como el estudio de indicadores de rendimiento de práctica clínica, costes, tiempo, calidad percibida, etc. En este análisis se identifican defectos, omisiones, descoordinaciones y cualquier otra circunstancia que pueda localizarse mediante relaciones no intuitivas para que, una vez detectadas, se puedan contrastar determinadas hipótesis acerca del rendimiento del proceso. Para facilitar la comprensión de los estudios se recurre a herramientas como el diagrama de flujo, gráficos de árbol y otras herramientas de gestión de la calidad. El resultado final es generación de conocimiento conceptual (El) que es la explicitación del conocimiento tácito. La Combinación es el proceso que sintetiza conceptos explícitos en una base de conocimiento. En esta fase, se integra el conocimiento conceptual una vez explicitado por las diferentes categorías de conocimientos y, en consecuencia, se combina las diferentes fuentes de información disponibles, incluida la de los clientes de los procesos (expectativas, percepciones, quejas, etc.), si se dispone de ellas. En esta fase obtenemos el conocimiento sistémico (E2), que da lugar a la base de la gestión del conocimiento, que se plasma en las normas, protocolos y guías de actuación. Esto significa que los profesionales comparten su saber científico, su método. En definitiva, se crea una mayor seguridad en toda la trayectoria del proceso. La Internalización es la última fase. Consiste en convertir el conocimiento explícito depurado en conocimiento tácito mediante un proceso de abstracción mental. Cuando el conocimiento explícito se internaliza se convierte en conocimiento operacional (T3), completando así un ciclo en la espiral de creación de conocimiento, con lo que se genera, en cada una de las categorías, nuevo conocimiento que favorece la motivación en la idea de trabajo en equipo, en la necesidad de aceptar los requerimientos de otros y en la coherencia en la gestión de las decisiones.

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Finalmente, una vez que se ha cosechado y creado nuevo conocimiento, es necesario distribuirlo a aquellas personas que vayan a tomar decisiones dirigidas al cliente principal, con lo que se conseguirá una fuerte integración en la cadena de valor entre proveedores y clientes. 1.2.1.2. Modelo de Gartner El modelo de Gartner parte también del conocimiento tácito y explícito. Es un modelo específico para comprender el conocimiento necesario que permita la gestión eficiente de los procesos. El modelo hace una distribución del conocimiento en seis categorías asociadas a las siguientes preguntas: qué, cómo, cuándo, cuánto, quién y por qué. El modelo se representa esquemáticamente en la Figura 1.3. Este modelo posibilita que el conocimiento actúe como un vector, no sólo para la construcción y diseño de las actividades de los procesos, sino también para el análisis de los problemas y, en consecuencia, para la mejora de la calidad.

Figura 1.3. Modelo de gestión del conocimiento basado en Gartner.

1.3. LA GESTIÓN POR PROCESOS EN EL CONTEXTO DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS La multiplicidad de decisiones, acciones y factores (actividades y profesionales) que requieren los procesos sanitarios debido a su elevada complejidad, puede propiciar y de hecho suele ocasionar descoordinación entre los departamentos y también entre los niveles asistenciales; no olvidemos que una de las principales características de los procesos es su sentido horizontal además de la gestión vertical de sus elementos estructurales. La consecuencia más importante de la ausencia de una gestión sistemática es la generación de numerosas bolsas de ineficiencias, sobre todo cuando las diferentes unidades que participan en un nivel no se responsabilizan cada una de ellas de su

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actividad o tareas, no aplican una metodología rigurosa en el desempeño funcional propio de cada departamento y, por último, cuando no se aprovechan las oportunidades de mejora porque los procesos no están controlados ni estabilizados. Todo ello repercute negativamente en el cliente y, por consiguiente, en la calidad de los servicios. La necesidad de ajustar todos los recursos asistenciales conlleva una serie de razones que justifican, a nuestro parecer, incorporar la gestión por procesos a la cultura de las organizaciones sanitarias. A saber:

Implicar a todos los estamentos de la organización interfuncional, que generan flujos de trabajo multidepartamentales y/o multidisciplinares, y localizar su atención en los procesos.

Necesidad de adecuar los servicios a las necesidades/expectativas de los clientes. Esto conlleva gestionar la cadena cliente-proveedor.

Facilitar la evolución desde las organizaciones tradicionales verticales hacia estructuras más integradas y flexibles que trabajen de forma horizontal.

Como consecuencia de lo anterior, lograr una mayor y mejor comunicación y trabajo en equipo, respetando la estructura organizativa funcional de cada estamento, con criterios basados en la autonomía y corresponsabilización.

Mejorar la coordinación entre niveles asistenciales. Exigencia actual de aplicar la mejora continuada a los procesos y subprocesos

en su sentido horizontal y vertical. Incorporar las oportunidades de mejora mediante la aplicación bien de

programas de mejora gradual de la calidad, o bien mediante la reingeniería de procesos.

El enfoque de esta metodología de trabajo constituye un reto importante en las organizaciones sanitarias, puesto que requiere un importante cambio cultural para todos los profesionales implicados en los diferentes procesos que se producen en sus correspondientes centros sanitarios. Y es así, porque propicia una mayor sinergia de todos los participantes que dominan las diferentes líneas de acción que intervienen en el proceso, generando una multidependencia de los estamentos implicados a la vez (divisiones médicas, enfermera y logística) con sus correspondientes procesos propios. Pero también es una oportunidad de mejora global para todos y, en concreto, para la enfermería. En esta organización, la gestión estratégica de su proceso autónomo contribuye a enriquecer la caracterización de los productos propios, así como los productos intermedios que generan al proceso productivo global, aplicando una disciplina diferente en la planificación, organización y desempeño en el ejercicio de sus funciones. 1.4. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DESDE LA ÓPTICA DE LA GESTIÓN POR PROCESOS Existe el consenso generalizado, en cuanto a la distribución de funciones dentro de las empresas de servicios de salud, de que la principal «razón de ser» de las organizaciones enfermeras es «prestar cuidados». El profesional de enfermería, como proveedor de acciones de salud, debe satisfacer las necesidades de cuidados tanto de los individuos sanos y/o enfermos como de los de grupos de riesgo. Los lugares donde actualmente se aplican selectivamente la mayor parte de los cuidados son principalmente en el hospital

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y en el centro de salud, que son considerados, dentro del Sistema Nacional de Salud, como los focos asistenciales principales según el nivel asistencial que se considere. No podemos decir que la gestión de los procesos de cuidados es algo nuevo para las organizaciones de enfermería, puesto que siempre ha sido necesario «gobernar» de una manera u otra lo que hacemos, bien sea con decisiones clínicas bien con decisiones en la administración de los recursos. En enfermería tenemos antecedentes. Hace años que se ha partido de una metodología sistemática conocida como Proceso de Atención de Enfermería (PAE) cuyas etapas de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación han marcado las pautas para la elaboración de los planes de cuidados enfermeros. ¿Qué es lo que hay, pues, de nuevo? ¿Cuáles son los cambios que se proponen? Reformulemos las preguntas: ¿Qué es lo que hace que las organizaciones sigan avanzando? ¿Qué caracteriza a las organizaciones innovadoras? El enfoque de la gestión por proceso, no trata de reinventar la metodología básica y sistematizada del PAE en el abordaje de procesos operativos. De hecho, se apoya en el conocimiento que ocasiona la experiencia de su práctica a través de estos años pasados. Sin embargo, sí pretende incorporar los elementos claves de la gestión estratégica a los procesos que atiende la organización de enfermería para hacerlos más competitivos y dotarlos de más calidad. La novedad estriba, por tanto, en identificar, situar y definir los procesos enfermeros, de manera que podamos conocer las consecuencias que dicha sistematización está teniendo en la estructura general, si existen y son adecuadas las normas que los regulan, si se atienen a las expectativas de sus clientes, si son eficientes y, por último, obtener una mejor evaluación de sus impactos.

Tabla 1.2

EVOLUCIÓN DE LA GESTIÓN DE PROCESOS EN LA ORGANIZACIÓN DE ENFERMERÍA

Gestión tradicional

Gestión por procesos (organizaciones innovadoras)

Se centra sólo en procesos de práctica clínica. Hay variabilidad.

No contempla procesos de gestión. No contempla la continuidad asistencial. La responsabilidad es compartida por varios

profesionales. Prevalece la organización vertical. Evalúa la eficacia de la práctica clínica del proceso. Mejoras de carácter reactivo ocasional y a veces

gradual de los procesos. Aprendizaje esporádico dentro de la misma

organización.

Se incorpora la gestión clínica basada en la evidencia enfermera.

Contempla procesos de gestión: soporte y logísticos.

Contempla la integración asistencial entre niveles de atención.

La responsabilidad es única. Coordinador del proceso.

Convive la organización vertical con la horizontal. Se somete el proceso a estabilización y control, lo que

permite evaluar la efectividad y la eficiencia. Mejoras de carácter proactivo permanente

gradual y radical. Aprendizaje sistemático dentro y fuera de la

organización y sector. Benchmarking.

En la Tabla 1.22 se representan las principales características y diferencias entre la gestión tradicional del proceso enfermero y la gestión transformadora que proponemos incorporando las herramientas de la gestión por procesos para las organizaciones innovadoras.

2 Adaptada de J.S Rouri et al., La gestión por procesos. Biblioteca IESE.


1.5. MARCO CONCEPTUAL DEL PROCESO Toda actividad realizada por una organización, que utilizando unos recursos obtenga un bien o un servicio dirigido a un cliente, se considera un proceso. En el contexto de las organizaciones innovadoras, el proceso se define como «un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido». Los procesos tienen límites bien definidos; hay que conocer dónde empieza y dónde acaba en función de un tiempo. En el contexto de las organizaciones de enfermería, el trabajo por procesos tiene capacidad para transformar mediante los procedimientos productivos (el servicio enfermero) unas entradas (inputs) en salidas (outputs) que generan impactos (outcomes) en el cliente. Todos los procesos en el terreno sanitario tienen un valor añadido, cuya principal característica consiste en el diseño de normas de actuación que contengan sólo las actividades necesarias y bajo el «paraguas» de la evidencia, y que el desempeño de dichas actividades se realice de forma coordinada e integrada y que, por tanto, sean efectivas. Es decir, el resultado de los productos obtenidos procurarán la satisfacción de los deseos de los clientes en términos de salud (procesos operativos o clínicos) y/o facilitan del desempeño (procesos de gestión: soporte y logísticos) tal como se muestra en la Figura 1.4. En este marco, la gestión por procesos plantea una visión de cambio hacia una organización global de alto rendimiento, más horizontal en el ámbito del trabajo cooperativo (funcional e interfuncional), que gestione el conocimiento y con más vocación de servicio. Y todo ello, coordinado en torno a los procesos de la empresa, cuya orientación de referencia es la cadena cliente-proveedor. La cadena cliente-proveedor promueve a la organización hacia una cultura de servicio multidimensional, persiguiendo el propósito de que todos sus miembros (gestores y clínicos) deben tener perfectamente identificados a sus clientes (internos y externos) y todo aquel que no preste un servicio al cliente principal (en este caso representado por el paciente o los grupos potenciales de riesgo) debe hacerla a quien sí lo haga. En la cadena cliente-proveedor el papel del cliente se caracteriza por solicitar servicios, expresar necesidades y preguntar posibilidades para satisfacer sus expectativas. El proveedor es el profesional que realiza servicios, pregunta e identifica necesidades y expresa posibilidades para satisfacer los requerimientos del cliente. El pacto de requerimiento promueve la actividad que hace cumplir el acuerdo.

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Figura 1.4. Representación esquemática de un proceso en su manera más básica.

Las organizaciones de enfermería que quieran afrontar la gestión clínica dentro de los servicios asistenciales, deben orientar su cultura hacia el trabajo por procesos, o lo que es lo mismo, hacia la calidad total y, por consiguiente, producir un cambio en la gestión de desempeño general de la organización. En otras palabras, subir en la pirámide los niveles necesarios para pasar de la gestión de estructuras o sistemas a la gestión por procesos. En este sentido, lo que es obligado en la organización enfermera, es identificar y registrar (puesto que partimos de la base de que «todo aquello que no está escrito, no existe»), en una total consonancia con la visión de la organización, los siguientes elementos:

¿Quiénes son los clientes de la organización o del proceso? Identificar para quién produce y a quiénes van dirigidos los servicios enfermeros.

¿Qué ofertamos? Definir qué es lo que produce, o lo que es lo mismo, el de sus distintos procesos.

¿Qué calidad aportamos? Consiste en controlar los procesos (expectativas de clientes, recursos, normas y costos) y someterlos a mejoras siempre que se detecte una oportunidad.

¿Cómo se insertan los procesos enfermeros en la organización interfuncional de la empresa? Dirigir nuestros productos, conjuntamente con los. de otras organizaciones, a los procesos clave de la empresa orientándolos mediante la cadena proveedor-cliente, es decir, gestionar bien las interfases.

¿Cómo mejorar los procesos departamentales? Aplicar programas de mejora continuada de calidad y técnicas de mejora de procesos.

Mediante la aplicación de una metodología, la gestión por procesos propicia: la gestión autónoma o departamental, la multidepartamental o multidisciplinaria, así como la coordinación entre niveles (procesos integrados), bien de manera compartida en la misma organización, bien con diferentes organizaciones interfuncionales de salud.

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1.6. APROXIMACIÓN A UNA CLASIFICACIÓN DE PROCESOS EN EL CONTEXTO DE LAS ORGANIZACIONES DE ENFERMERÍA Los procesos sanitarios en general y, en consecuencia, los procesos de cuidados enfermeros, son complejos tanto en su naturaleza como por sus interrelaciones. Por eso, la tipificación que proponemos para clasificarlos abarca tres campos:

Por su ámbito. Por su actividad. Por el nivel de atención.

En la Tabla 1.3 se recogen los campos señalados, así como los tipos de procesos que se pueden incluir en cada uno de ellos.

Tabla 1.3. Tipos de procesos.

CLASIFICACIÓN DE LOS PROCESOS DE LA ORGANIZACIÓN DE ENFERMERÍA

Procesos por su ámbito

Procesos enfermeros por su

actividad

Procesos enfermeros por su nivel asistencial

Multidepartamental. Departamental.

Estratégicos. Claves. Gestión: soporte y logísticos. Operativos: programables y no

programables.

De Atención Especializada. De Atención Primaria. Procesos Integrados.

1.6.1. Clasificación de los procesos por su ámbito Dependiendo del número de organizaciones, departamentos o servicios que participan en un proceso, se dividen en multifuncionales o unifuncionales. Proceso multidepartamental o multifuncional. Son los que recogen las diferentes actividades que desarrollan los servicios de la empresa que participan en un proceso de manera secuencial y organizada. Es decir, las actividades y tareas del proceso completo se realizan a través de integrar varias funciones y/o departamentos, servicios o unidades. Son más complejos, puesto que hay que definir e integrar los flujos, funciones, secuencias, frecuencia, etc., que se producen en cada función de manera autónoma. Un ejemplo de éstos puede ser una guía clínica integrada de un proceso de cirugía mayor ambulatoria. La Figura 1.5 recoge esquemáticamente su representación gráfica. Proceso departamental o unifuncional. Es aquel donde las actividades y tareas del proceso son llevadas en serie por un solo departamento o función, sin perjuicio de que en un momento dado pueda llegarse a un «nodo» de conexión. Por ejemplo: hostelería, suministros, consulta de enfermería, cualquier plan de cuidados enfermeros (Figura 1.6). En el contexto de las organizaciones interfuncionales de la empresa sanitaria los procesos enfermeros son «procesos unifuncionales o departamentales», puesto que se desarrollan linealmente en la organización de enfermería.

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Figura 1.5. Estructura de un proceso multifuncional.

En la práctica, habrá determinados procesos cuyas actividades tengan límites definidos dentro de dicha organización, como por ejemplo: «Proceso de gestión de recursos humanos enfermeros en el centro de salud»; o, por ejemplo: «Preparación de la actividad quirúrgica en un hospital». Otros, sin embargo, están integrados en un proceso multidepartamental, constituyéndose de esta forma en un subproceso (aunque hay que gestionado como si de un proceso se tratara) de él. Nos referimos, en estos casos, a la mayoría de los procesos operativos, como por ejemplo: «proceso de atención y cuidados al paciente con fractura de cadera». Este subproceso, como mas adelante se verá, pertenece al GRD 209 (siendo este proceso, propiamente, multidepartamental). Una correcta gestión integrada de dicho proceso, pasa por el hecho de que cada una de las organizaciones que participan (médica, enfermería y trabajador social) tenga correctamente documentado y bajo control su proceso autónomo, con el fin de que el proceso tenga valor añadido. Si alguna de las tres organizaciones no ha evidenciado su aportación, el proceso estaría enrarecido y fuera de control desde la óptica de la gestión de la calidad total.

Figura 1.6. Estructura de un proceso unifuncional o departamental.

1.6.2. Clasificación de los procesos por su actividad Por la actividad que genera la organización de enfermería los procesos pueden ser de cuatro tipos: estratégicos, claves, de gestión y operativos.

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Procesos estratégicos. Son los procesos relacionados con los objetivos estratégicos de la organización, y su estabilización y control le corresponde a la Dirección de enfermería. Se centran generalmente en la planificación de recursos, diseño y análisis de la calidad y evaluación de la organización. Procesos claves. Son los procesos donde se integran y organizan los elementos estructurales físicos y abstractos, constituyendo la razón de ser de la organización de enfermería. Por ejemplo, en Atención Primaria existen tres procesos claves: consulta de enfermería, atención domiciliaria y trabajo con grupos comunitarios. Procesos de gestión. Son aquellos orientados principalmente hacia los clientes internos que van a repercutir en los servicios ofertados. Son necesarios para el mantenimiento y progreso de la organización de enfermería. De estos procesos, bien mediante la mejora continua, o bien mediante el rediseño, deben asegurarse el liderazgo, las estrategias facilitadoras y las guías administrativas para la gestión orientada al cliente, etc. Los procesos de gestión se subdividen a su vez en dos subgrupos de procesos: proceso de soporte y logísticos. Sus propósitos principales serán facilitar las necesidades de los procesos operativos:

Procesos de soporte, que incluyen las actividades relacionadas con la pla-nificación, mejora y control de las operaciones enfermeras. Por ejemplo: gestión de la información, gestión de la calidad, desarrollo y gestión de recursos humanos, etc.

Procesos logísticos, son los que tienen como función fundamental apoyar estructuralmente a los procesos operativos, para que estos cumplan ade-cuadamente sus objetivos. Como ejemplo: gestión de suministros, gestión de la higiene y el confort, seguridad, etc.

Procesos operativos. Son procesos que guardan una relación con la prestación directa del servicio de cuidados que se le provee al cliente-paciente, por lo que tienen un gran impacto sobre la satisfacción de éstos. Surgen como consecuencia del despliegue de los procesos clínicos multidepartamentales. Para el departamento enfermero los procesos operativos son los Planes de Cuidados, que se definen tomando como referencia los procesos relevantes departamentales a los que hemos hecho mención. Los procesos operativos de cuidados enfermeros pueden ser de dos tipos:

Procesos de cuidados programables: Son los que tienen menor variabilidad y, por tanto, mayor capacidad de estandarización. La variabilidad en este sentido está relacionada con los aspectos comunes, es decir, «grupos de usuarios con respuestas humanas iguales en situaciones semejantes». Por consiguiente, se consideran transferibles, es decir, potencialmente aplicables a los componentes del mismo grupo. La norma que los rigen son los planes de cuidados estandarizados .

Procesos de cuidados no programables: Tienen mayor variabilidad y, por consiguiente, es más difícil de estandarizar. Las respuestas humanas son «únicas» y, por tanto, no son transferibles entre individuos. La norma que los rige está basada en planes individualizados de cuidados.

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1.6.3. Clasificación de los procesos por su nivel asistencial En relación con el nivel asistencial (hospital o centro de salud) donde se producen, se divide en: Propios de un nivel. Cuando su límite inicial y final no sobrepasa dicho nivel. Pueden ser de Atención Primaria y de Atención Especializada. Procesos integrados. Cuando es necesario diseñar, coordinar y llevar a la práctica las normas de actuación (planes de cuidados enfermeros integrados) entre ambos niveles para articular la continuidad asistencial y la tutela del paciente a lo largo de la historia natural de su enfermedad. La Figura 1.7 recoge el diagrama teórico de los procesos asistenciales cuyos límites inicial y final no se dan en el mismo nivel asistencial y donde, por tanto, se pueden marcar zonas teóricas del proceso coincidiendo con las fases y límites del proceso. Las fases del proceso unifuncional o departamental enfermero describen la temporalidad de la trayectoria del proceso, desde dónde comienza (límite inicial) hasta dónde se debe llegar aplicando actividades según las necesidades de cada grupo de pacientes (límite final).

Figura 1.7. Diagrama teórico de los procesos asistenciales.

Este tipo de proceso es el que hace que la organización se oriente verdaderamente al cliente-paciente en los casos de mayor complejidad, ya que, sin perjuicio de no perder la referencia del sistema de clasificación de pacientes (GRD's), lo que verdaderamente se persigue es que el límite intermedio (alta hospitalaria) no suponga en ningún caso la pérdida del pacientes3, salvo en los casos que se prevean. Y que, por tanto, se establezca una comunicación eficaz entre los niveles asistenciales (hospital y centro de salud), para asegurar de manera evidente los cuidados necesarios hasta donde alcance el límite final que se establezca en el proceso. 3 Se considera que un paciente se pierde, cuando existe una interrupción en la continuidad de las actividades del proceso y ello ocasiona nuevos requerimientos de servicios por el paciente.


1.7. VENTAJAS E INCONVENIENTES EN LA IMPLANTACIÓN DE LA GESTIÓN ESTRATÉGICA POR PROCESOS EN LAS ORGANIZACIONES DE ENFERMERÍA La implantación de la GEP conlleva necesariamente formular una nueva visión en la gestión global de la organización enfermera. Para que el desarrollo de la nueva visión se realice con éxito, es fundamental, entre otras iniciativas, diseñar líneas estratégicas que minimicen las resistencias al cambio. Una buena forma de conocer si la implantación de la GEP en la organización de enfermería es viable, es saber y comprender los principales inconvenientes y ventajas expresados por los propios profesionales. Mediante el desarrollo de técnicas grupales, donde se ha contado con la participación de profesionales de enfermería y directivos de atención primaria y hospital que han participado o participan en proyectos enfermeros de GEP, se han identificado los inconvenientes y ventajas que se recogen de forma sintetizada en la Tabla 1.4. Los principales obstáculos expresados para poder implantar la GEP son los siguientes:

Resistencia al cambio. Cuando los profesionales no están suficientemente motivados e incentivados se genera una actitud de pasividad frente a cualquier innovación que se pretenda introducir.

Falta de tiempo. La GEP es un sistema no exento de complejidad, que conlleva un esfuerzo importante en su diseño. Exige disponibilidad de tiempo y, por regla general, desde la dirección no se facilita el espacio de tiempo necesario dentro de las jornadas laborales para acometerlo.

Necesidad de formación. La GEP supone un cambio importante en la manera de enfocar el desempeño enfermero. Se introducen elementos nuevos (terminología, control de costos, medición de indicadores, etc.) que necesitan ser interiorizados en la cultura organizativa mediante la comunicación y la formación del personal.

Percepción de un incremento de las cargas de trabajo. Cuando se procede a estandarizar un proceso y se crea una guía de trabajo, donde se especifican las tareas y los procedimientos, sistemas de registros y evaluación, se produce una reacción de resistencia por la creencia de que se aumentan las cargas de trabajo. No obstante, la experiencia demuestra que las cargas se ajustan a las necesidades y, en ningún caso, supone incremento de trabajo.

Tabla 1.4. Principales inconvenientes y ventajas en la implantación de la GEP. INCONVENIENTES

VENTAJAS

La inercia en el trabajo genera en muchos directivos y profesionales resistencias al cambio.

Es necesario un gran esfuerzo en formación de los profesionales.

Las cargas de trabajo pueden incrementarse. No existen sistemas informáticos adecuados. La terminología utilizada no se conoce

suficientemente.

Es un buen método para progresar en la práctica enfermera basada en la evidencia.

Se considera al paciente el centro de la asistencia. Se refleja mejor el desempeño de la organización de

enfermería. Se crean oportunidades para mejorar el

conocimiento. Se genera un sistema experto, donde se mide lo

que se hace.

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Ausencia de sistemas de soporte informático. La aplicación de la GEP conlleva el manejo de un volumen importante de información, que necesita ser procesada automáticamente. En la actualidad, los sistemas informáticos introducidos en los hospitales y centros de salud no han desarrollado aplicaciones enfocadas a este contexto. Esto origina que las herramientas necesarias, como las bases de datos y programas de evaluación de métricas, haya que confeccionarlas con recursos muy limitados.

Prevalencia de la estructura organizativa jerarquizada. No existe un reco-

nocimiento normativo de la figura del coordinador de procesos. Su función queda supeditada a una delegación de la dirección, haciéndose necesario, por otra parte, un acuerdo de convivencia y reparto de funciones gestoras entre mandos jerárquicos y gestor de procesos.

Falta de cultura de la Gestión Integrada entre diferentes organizaciones en los

procesos. Una correcta GEP consistiría en lograr la integración de todas las organizaciones implicadas en el proceso (médica, logística y enfermera). No siempre se consigue una coincidencia en esta estrategia.

Frente a los inconvenientes manifestados, la implantación de la GEP aporta los siguientes beneficios contrastados:

Facilita la evidencia enfermera en los procesos operativos. La aplicación metodológica de la GEP posibilita la práctica enfermera basada en la evidencia. El diseño de las tareas reduce riesgos en el paciente porque se describe y se justifican las acciones, pero, además, se minimiza la variabilidad en la práctica clínica. Esto supone un avance muy importante para la organización y el pensamiento enfermero.

Orientación al cliente principal. El diseño del proceso considera como

prioritario al cliente. En los procesos operativos el paciente se sitúa como centro de los objetivos; se trabaja según sus necesidades y expectativas. En los procesos de gestión, se tiene más en cuenta las necesidades de los profesionales de enfermería de base por parte de los mandos.

Mejora del conocimiento. Se crean oportunidades colectivas e individuales de

mejorar el conocimiento.

Se puede medir y evaluar el desempeño enfermero. La GEP facilita herramientas para poder introducir el sistema «experto». Un experto es aquel que puede medir y evaluar su desempeño, y tomar decisiones al respecto.

Orientación a la calidad. Se facilita la gestión de la calidad. Se generan retos de

mejora sobre bases sólidas y rigurosas y se tienen referencias claras de la estrategia que se persigue: el «Modelo Europeo de Excelencia» (EFQM).

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