DECLARACIÓN JURADA DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Yo, ________________________________________, peruano (a), identificado

(a) con DNI, Nº ______________, de ocupación_____________________, con

domicilio actual en _______________________________________; Distrito de

___________, Provincia de __________; Departamento de ______________,

DECLARO BAJO JURAMENTO ante la Universidad Nacional De Trujillo, que

TRABAJO COMO INDEPENDIENTE desde el _________________en el rubro de

___________________ con el cargo de ____________________, recibiendo un

ingreso promedio mensual igual a ______________ Nuevos soles.

Además DECLARO BAJO JURAMENTO ser Padre y Madre y único sustento

económico para mi Hijo ______________________________________desde

___________________ hasta la fecha actual.

Formulo la presente declaración jurada basada en el principio de veracidad de la

Ley Nro. 27444 Ley General de Procedimientos Administrativos, por tanto asumo

responsabilidad administrativa, civil o penal, en caso de falsedad, sometiéndome a

las consecuencias legales que se deriven de su contenido, para cuyo efecto firmo

en la presente.

TRUJILLO, ____ de ________ del 2015

___________________________

FIRMA DEL INTERESADO