HISTORIA CLINICA N01
I. ANAMNESIS:
Servicio : Obstetricia-UCEP
Cama :02
Condicin :no asegurada
Tipo :Directa
Fecha de H.C.:19/08/13
Hora :10:30hrs. Fuente :Confiable1. FILIACION:
Nombres y apellidos: Silva Navarro Mara
Edad:28 aos
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 19/06/1985
Estado civil: conviviente
Ocupacin:ama de casa
Grado de instruccin: primaria incompleta
Lugar de nacimiento:la Arena
Lugar de procedencia: La Arena
Religin:catlica
Fecha de ingreso: 16/08/13
Hora de ingreso: 12:00 hrs.
Forma de ingreso:Emergencia
Responsable:Pascual Ramos Cobeas (esposo)
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de ingreso: perdida de lquido por va vaginal,
contracciones uterinas frecuentes, y dolor en regin plvica.
Tiempo de enfermedad: 05das.
Forma de inicio: brusco.
Curso: estacionario.
Relato cronolgico de la enfermedad:Paciente gestante de 31
semanas por FUR que dos das antes de su ingreso present dolor en
regin hipogstrica, tipo contraccin, que se irradia a la zona
lumbar, de intensidad 7/10, esto ocurro despus de un da de
actividades domsticas pesadas, disminuye despus de reposo.Un da
antes de su ingreso, cuando se encontraba descansado sinti perdida
de lquido, color blanco, sin rastros de sangre, con moco, en
regular cantidad (un litro aproximadamente). Concomitantemente
presenta contracciones uterinas 1-2 por hora, duran 30 segundos, de
intensidad ++/+++. Estas se mantienen hasta el dia del ingreso,
donde incialmente es llevada a la posta de su localidad y es
transferida al Hospital Santa Rosas. Luego de varias horas ingresa
a este nosocomio por emergencia. Funciones Biolgicas:
Apetito: aumentado.
Sed: conservada
Sueo: aumentado
Orina: de color amarillento claro, micciona6 a 7veces al da,
volumen aproximado 1 litro. Niega presencia de orina espumosa.
Niega disuria.
Deposiciones: 1 deposiciones por da; heces de consistencia
blanda, color marrn. No hay presencia de sangre ni moco. No
presenta dolor al defecar.
Variacin de peso: aumentado 6 kg en los ltimos 7 meses. Peso
inicial fue 56 kg, peso actual es de 62 kg.
3. ANTECEDENTES:3.1. Antecedentes generales: Vivienda
Material
: rstica, carrizo y calamina.
Servicios
: agua.
Nmero de habitaciones : 4
Nmero de habitantes : 4
Crianza de animales : s (pollos)
Residencias anteriores : niega
Viajes: niega
Alimentacin:
Variada, sin restricciones.
Intolerancia especfica : ninguna
Hbitos nocivos:
Tabaquismo : niega
Alcohol : niega
Txicos : niega
3.2. Antecedentes personales fisiolgicos:
Antecedentes prenatales:
Gestacin: producto nico, desconoce ms datos.
Antecedentes postnatales:
Parto y edad gestacional: parto eutcico, paciente nace a
trmino.
Grupo sanguneo: desconoce.
Inmunizaciones: desconoce.
Antecedentes ginecolgicos:
Menarqua: 13 aos
FUR: 20/12/2012.
Rgimen catamenial: 4-5/28. Refiere ser de forma regular, no
presenta cogulos ni se acompaan de clicos. Usa en total,
aproximadamente, 10 toallas higinicas de las cuales las tres
primeras toallas quedan bien cargadas.
Mtodo anticonceptivo: natural.
Toma de PAP: negativo Caractersticas de las ultimas
menstruaciones
Ultima Regla: 20/12/2012 sangrado regular que empap toda la
toalla los 2 primeros das (cambindose 5 veces al das) y escaso el
ltimo da. Sin cogulos.
Penltima regla: noviembre de 2012 de 4 das de duracin con las
mismas caractersticas de la ltima menstruacin.
Antepenltima regla: octubre de 2012 de 4 das de duracin con las
mismas caractersticas de la ltima menstruacin
Antecedentes sexuales:
Inicio de actividad sexual: 15 aos.
Actividad sexual: 2 veces por semana.Durante la actual gestacin
mantuvo actividad sexual hasta hace 2 meses. Niega sangrado
postcoital.
Libido: durante la gestacin actual refiere que su libido ha
disminuido (no siente placer durante las relaciones).
N de parejas sexuales: refiere 01 (cnyuge)
Antecedentes obsttricos:
G3P1102
1er hijo: masculino. En abril del 2002. Refiere que tuvo
embarazadasin complicaciones, llego a trmino con peso fetal de
2400gr. Parto eutcico.
2do hijo: femenino de 2300gr. 29/09/2005. Parto por cesrea,en al
hospital Santa Rosa, en el octavo mes de embarazo por RPM.
Mtodos de planificacin familiar: mtodo natural.
Embarazo actual:
Gestacin N: tres (03)
FUR: 20/12/12
FPP: 27/10/13 por FUR.
Edad gestacional: 31 semanas por FUR.
Periodo intergensico: 8 aos.
Control prenatal: ha acudido a 7 control prenatal
Inmunizacin antitetnica: 3 dosis de vacunacin antitetnica.
Exposicin a rayos X:niega.
Enfermedades durante el embarazo: a los 2 meses amenaza de
aborto, ITU sin complicaciones, no recuerda tratamiento. Medicacin
recibida: cido flico.
3.3. Antecedentes personales patolgicos:
Enfermedades congnitas: niega.
Enfermedades propias de la infancia :desconoce
Enfermedades: niega HTA, DM2, TBC, neumona, asma, tifoidea.
Quirrgicas:1cesreas (ya mencionada en antecedentes
obsttricos).
Traumticos: niega.
Alergias: niega
Transfusiones: niega
Intoxicaciones: niega
Hospitalizaciones previas:02 (slo por las cesreas ya mencionadas
y parto natural).
3.4. Antecedentes Familiares:
Padre:60 aos, aparentemente sano.
Madre:56 aos, aparentemente sana.
Hermanos: tiene 8 hermanos (03varones y 05 mujeres),
aparentemente sanos.
Esposo: Aparentemente sano. Niega ETS.4. REVISION ANAMNSICA POR
APARATOS Y SISTEMAS:
Sntomas generales:
a. Apetito
: conservada
b. Sed
: conservada
c. Fiebre
: no.
d. Escalofros
: no
e. Astenia
: no
f. Malestar general: no
g. Diaforesis : no
h. Prurito
: no
Dermatolgicos:
a.Piel:
Color y variaciones
: si
Palidez
:si
Ictericia
: no
Lesiones
: no
Prurito
: no
Edema
: si
Sntomas dermatolgicos
: no
Masas cutneas y subcutneas: ninguna
b.Uas: De manos: ninguno De pies: ninguno.
Cabeza:
a. Cefalalgia
: no
b. Mareos
: no
c. Vrtigos
: no
d. Traumatismos
: no
rganos de los sentidos:
a. Ojos:
Visin : no.
Miopa
: no.
Hipermetropa: no.
Dolor y/o prurito: no.
Lagrimeo : no.
Fotofobia : no.
Xeroftalmia : no.
Exoftalmos : no.
Diplopa
: no.
b. Odos:
Dolor y/o prurito : no
Secreciones : no
Otalgia : no
Otorragia
: no
Hipoacusia : no
Tinnitus
: no
c. Nariz:
Olfaccin : normal
Epistaxis : no
Secreciones
: no
Congestin : no
Secrecin : no
Obstruccin : no
d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
Geusis
: conservada
Dolor y/o ardor : no
Ulceraciones : no
Gingivorragia : no
Halitosis : no
Dientes : incompleta.
Cambios en la voz: no
Cuello:
a. Dolor
: no
b. Tumoraciones
: no
c. Bocio
: no
Aparato Respiratorio y Cardiaco:
a. Dolor torxico
:no
b. Tos / esputo
: no
c. Hemoptisis
: no
d. Sibilancias
: no
e. Polipnea
: no
f. Disnea
: no
g. Ortopnea
: no
h. Cianosis
: no
i. Palpitaciones
: no
j. Soplos cardiacos
: no
k. Edema
: no
l. Cambios en P.A.
: no
m. Calambres
: no
n. Claudicacin intermitente: no
o. Varices
: no
Aparato digestivo:
a. Dolor abdominal : no
b. Disfagia : no
c. Aerofagia
: no
d. Regurgitaciones : no
e. Pirosis
: no
f. Indigestin
: no
g. Intolerancia a alimentos: no
h. Nuseas y vmitos : no
i. Distensin abdominal : no
j. Flatulencia
: no
k. Estreimiento : no
l. Diarrea
: no
m. Hematemesis :no
n. Melena
:no
o. Sangrado rectal : no
p. Prurito rectal : no
q. Emisin de parsitos : no
r. Ictericia
: no
s. Hepatomegalia : no
t. Esplenomegalia
: no
Aparato urinario:
a. Dolor lumbar : si
b. Oliguria
:no
c. Poliuria : no
d. Nicturia
: no
e. Color de orina
: -f. Disuria
: no
g. Polaquiuria
: si
h. Miccin imperiosa : no
i. Retardo de miccin : no
j. Retencin urinaria
: no
k. Incontinencia urinaria : no
l. Enuresis
: no
m. Litiasis urinaria : no
Aparato genital
a. Prurito genital
: no
b. Edema
: no
c. Dolor
: no
Sistema Msculo Esqueltico:
a. Dolor seo
:no
b. Dolor muscular
: no
c. Debilidad muscular
: no
d. Dolor articular
: no
e. Hinchazn y/o deformacin articular : no
f. Limitacin de la motilidad articular : no
Sistema nervioso:
a. Cambio de conducta
: no
b. Alteraciones de la memoria
: no
c. Alteracin del nivel de conciencia: no
d. Alt. Del juicio
: no
e. Alt. Del carcter
: no
f. Alt. Del sueo
: no
g. Convulsiones
: no
h. Paresias o parlisis
: no
i. Movimientos involuntarios
: no
j. Alteraciones de sensibilidad
: no
k. Ataxia
:no
l. Alteraciones del lenguaje
: noII. EXAMEN FISICO:
1. FUNCIONES VITALES:1.1. Presin arterial:
1.2. Frecuencia cardiaca:
1.3. Frecuencia respiratoria:
1.4. Temperatura: 2. EXAMEN GENERAL:2.1. Ectoscopa Apariencia
General: paciente adulto de sexo femenino, de aparente regular
estado general, en posicin decbito dorsal activa, facies dolorosa,
tipo normosmico, en aparente buen estado nutricional, hidratada, no
plida, respira espontneamente. Estado Mental: paciente lcida,
orientada en tiempo, espacio y persona, no colaboradora con
anamnesis y exploracin fsica.
2.2. Piel y anexos
Piel: normocrmica (triguea), normotrmica al tacto en dorso,
elstica, seca, escamosa.
Cabello: negro, liso, fino, largo, buena implantacin, no
presenta seborrea(caspa)
Vello: distribuido de acuerdo al sexo.
Tejido Celular Subcutneo: Distribuido de acuerdo al sexo, mayor
cantidad en abdomen y brazos. no presenta edema. No presenta
tumoraciones.
Uas: De manos: convexas, cortas, bordes regulares, mal estado de
higiene, tiempo de llenado capilar
