Nombres_____________ Ape.Pat.____________ Ape. Mater: ____________Dirección: Teléfono: _____________

Av Jr. Calle Mz. Lte. Nº Urb. P.Jov. AA.HH

Edad: _____ Fecha de Nacimiento: ___/___/___ DNI: __________________

Menarquia: ____ 1º R.S:___ Andria: ____ Andria (pareja):Si No / NoSabe R/C: _

FUR: __/__/___ G: P: MAC: NO SI

Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectables NO NO Píldoras

DIU Preservativo Natural LigaduraAntecedentes de Its : SI ______ NO

Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO

Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana:P.V.G (Verrugas): Otros: ________

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FECHA: ___/___/___ FIRMA: Nº de Colegiatura:

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Lactancia: SI Gestante: SI Nº de semanas _____ Inyectable NO NO Píldora

DIU Preservativo Natural

Ligadura Antecedentes de Its: SI ______ NO

Flujo: SI NO Mal Olor: SI NO

Candida: Trichomona: Vaginosis Bacteriana: P.V.G (Verrugas): Otros: ________

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CENTRO MEDICO – MATERNO INFANTIL“SANCHEZ”

MEDICINA GENERAL-PEDIATRIA-OBSTETRICIAODONTOLOGIA-CONTROL NIÑO SANO-VACUNAS

ATENCIÓN DE PARTOS LAS 24 HORASTeléfono: 3762655 Celular: 999683680

DATOS DE LA PACIENTE

HISTORIA GINECOLOGICA

DATOS CLINICOS

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