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MODELO DE INFORME DE INVESTIGACION
EMPRESA Departamento/Sección ______________________ ________________________________ Fecha del accidente hora de trabajos de día fecha _______________ __________________ _____
LESION PERSONAL PERDIDA DE PROPIEDADES
Nombre Del Lesionado ____________________ Costes estimados en dólares
Edad ________ ________________________________
Categoría Profesional Tiempo en puesto de trabajo Naturaleza de la pérdida_________________ __________________Trabajo que realiza Parte del cuerpo lesionado _________________ __________________
Naturaleza de la lesión Costes estimados en dólares______________________________________ ________________________________
Objeto/sustancia/equipo que causa lesión Objeto/sustancia/equipo que causa perdida___________________________________ ____________________________________
Personas con más control sobre objeto/sustancia/ Personas con más control sobre objeto/equipo/equipo sustancia______________________________________ _____________________________________
Describa claramente como sucedió el accidente
Que actos fallan en el acto y/o condiciones contribuyeron mas directamente en el accidente?
Cuales son las lesiones básicas fundamentales para la existencia de estos actos y/o condiciones?
Gravedad Potencial de las Personas Posibilidad de Repetición muy grave grave leve frecuente ocasional raro
Que acción se adaptara para evitar la repetición del accidente?
Investigado por: fecha: revisado por: fecha:________________________ ______________ ________________________ ____________