REGION DE SALUD RED DE SALUD MICRORED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE N° D.N.I. 1 Ica ICA DIRESA/ GERESA/ DISA Código RENAES Nombre del Establecimiento Historia Clínica
Hoja1REPORTE NOMINAL DE PERSONAS AFECTADAS CON TUBERCULOSISANUAL
2014REGION DE SALUDRED DE SALUDMICRORED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
NDIRESA/GERESA/DISACdigo RENAESNombre del
EstablecimientoHistoria ClnicaD.N.I.Apellidos y
NombresEdadSexoGRADO DE INSTRUCCINOCUPACIONPertenencia
etnicaDistrito de Procedencia PRUEBA DE SENSIBILIDADBACTERIOLOGIA
INICIALTIPO DE TB Y CONDICIN DE INGRESO SI FUERA CONTACTO DE
PERSONA AFECTADA CON TB, Marcar con X donde corresponde Fecha de
Inicio de Tratamiento
Resultado de BKResultado de CultivoTB PULMONAR TB
EXTRAPULMONARMODSCONVENCIONALBK (+)BK (-)Cultivo (+)Cultivo
(-)NuevoRecaidaAbandono RecuperadoFracaso al Esquema Uno
NuevoRecaidaAbandono RecuperadoT B SENSIBLE TB MDREsquema
unoIndividualizadoEstandarizadoEmpricoobservacionestipo de
seguro1Ica7/1/2015
