Yo,_______________________________________________ portador de
la cdula deciudadana N ___________________, domiciliado en la
ciudad de_____________provincia de_____________________________,
pono en suconocimiento !ue mi nom"re # n$mero de cdula consta
comoa%iliado&ad'erente permanente&ad'erente en el Partido
& (ovimiento Poltico__________________________________,
orani)aci*n poltica para la cual no 'esuscrito %ic'a de a%iliaci*n
& %ormulario de ad'esi*n, por lo !ue amparado enlo !ue dispone
el artculo ++, numeral 2 de la Constituci*n de la ep$"licadel
cuador, solicito de manera e/presa, la nulidad de la
a%iliaci*n& ad'esi*n,para lo cual %aculto al Conseo Nacional
lectoral, realice todos los trmites!ue considere necesarios para la
veri%icaci*n de lo antes denunciado.
tentamente,
_____________________Cc:Correo Electrnico:Nmero de Telfono:
