DATOS GENERALES C. Identidad. Pasaporte. No. Orden

Nombres y Apellidos Sexo.

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Color Estatura Integración Estado CivilCabello Piel Ojos UJC PCC Otras

Nombres y Apellidos del Padre: Nombres y Apellidos de la Madre:

Nombres y Apellidos del Cónyuge:

Nombres y Apellidos de los hijos (Edad)

DIRECCION PARTICULARCalle No. Entre Calles

Reparto/Localidad Municipio: Provincia: Teléfono

CENTRO DE TRABAJOEntidad de Pago Municipio: Provincia: Teléfono

Cargo que Ocupa NIVEL PROFESIONAL / TITULOS Y CATEGORIAS CIENTIFICAS

CARACTERIZACION DE LA EXPERIENCIA PROFESIONAL / LABORAL

RESUMEN MEDICOConfirmar el estado físico, psíquico y estomatológico. Señalar si posee algún padecimiento crónico y si requiere medicamentos para su tratamiento

Firma Director CEPROMEDE

CERTIFICODirector Provincial Firma Firma Conforme del Colaborador

DATOS DE LA MISIONFecha de Arribo Proyecto UBICACION

Estado Municipio Parroquia

Ubicación en la Plantilla Fecha de término de Misión

Fecha de regreso definitivo

DIRECCION EN EL EXTERIOR

Email. Teléfono Firma del Coordinador de Recursos Humanos

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CONTROL DE LOS MOVIMIENTOS

Municipio Estado ParroquiaFecha

Motivo Proyecto Observaciones FirmaAlta Baja

Leyenda: MI - Movimiento InternoBD - Baja DefinitivaBT - Baja Temporal