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Modelo organizacional y acreditación en Clínica Dávila
Dirección Médica 2010
Partes de la presentación:
• Características del trabajo médico que dificultan la acreditación
• Argumentos a favor de la acreditación
• Modelo de gestión de Clínica Dávila para sostener la seguridad y calidad
• Herramientas utilizadas para preparar la acreditación
Primera parte
Características del trabajo médico que dificultan la
acreditación
El “prototipo” médico occidental
• Modelo biológico• Autonomía• Sentido de poder• Actitud paternalista• Considera poco el entorno de la enfermedad• Desconoce los factores que determinan su
práctica
Formación tutorial hospitalaria centrada en la fisiopatología y el diagnóstico
Características del trabajo médico
• Trabajo absorbente• Cuidadosa ejecución de técnicas y
procedimientos• Insuficiente entrenamiento en el proceso de
toma de decisiones• Objetivos de corto plazo
Necesidad de mantener o superar
las destrezas alcanzadas
Características del trabajo médico
• Tenemos poco tiempo para pensar• Usamos evidencia inadecuada • Dispersión de soluciones para un mismo
problema• Dificultades para introducir cambios
Es poco razonado
• La Salud es un derecho• La enfermedad es un asunto que debe resolver
la técnica • La Medicina es un producto • Contrato tácito entre médico y paciente cuyo
criterio de cumplimiento es el éxito de la acción médica
Características del trabajo médicoEstá descontextualizado
Produce incertidumbre e insatisfacción
Salud, Medicina y expectativas
’’30-’50:Modelo Bio-médico-hospitalario 30-’50:Modelo Bio-médico-hospitalario y aumento de expectativas en Saludy aumento de expectativas en Salud
InstitucionalizaciónInstitucionalizacióny socialización y socialización de atención médicade atención médica
Superación Superación Problemas básicos Problemas básicos Salud públicaSalud pública
EspecializaciónEspecializaciónfragmentación yfragmentación ydespersonalizacióndespersonalizaciónde atención médicade atención médica
AumentoAumentocostoscostos
RestricciónRestricciónAporte Aporte fiscalfiscal
CuestionamientoCuestionamientode la Profesiónde la Profesiónmédicamédica
AutonomíaAutonomíadel pacientedel paciente
La saludcomo underecho
TECNOLÓGICOSTECNOLÓGICOS
Decidir en marcoDecidir en marcovalórico diversovalórico diversoÉTICOSÉTICOS
JURÍDICOSJURÍDICOS
ECONÓMICOSECONÓMICOS
Establecer prioridades y Establecer prioridades y costo-efectividad de prácticascosto-efectividad de prácticas
Conocer su seguridadConocer su seguridad
Asumir concepto deAsumir concepto deresponsabilidad civilresponsabilidad civil
Entender lógica de seguros Entender lógica de seguros de Salud y administración de Salud y administración
eficiente de recursoseficiente de recursos
Características del trabajo médicoEn conflicto con los factores determinantes
Causas de la crisis de la profesión médica en Chile A. Vukusich , F. Olivari , N. Alvarado , G. Burgos. Rev Méd Chile 2004; 132: 1425-1430
Por lo tanto;
Necesitamos nuevos ejes para la práctica clínica• Considerar los factores determinantes (Ej. AUGE)
• Poner énfasis en los problemas concretos de los pacientes y la población
• Usar como evidencia los resultados locales de los procesos de atención
• Tomar decisiones de forma cuidadosa• Manejar adecuadamente el lenguaje y la
información • Aceptar interdependencia multiprofesional
Segunda parte
Argumentos a favor de la
acreditación
Primero:
Elementos de sociología de la salud Eugenio Tironi. En: “La des-confianza de los im-pacientes”
Ed. Mediterráneo,2006• El paciente es un consumidor informado y autónomo• No acepta argumentos de autoridad, imprecisiones ni
errores• Exige buen trato incluyendo la oportunidad de la
atención• Desea una relación horizontal e información “en línea” • Cambia de opinión ante la menor insatisfacción• Conoce el poder del escándalo y las herramientas para
producirlo
• La seguridad y calidad son temas indiscutibles
Segundo:
Incertidumbre de la práctica médica
Enfermedadpresente (100)
Enfermedadausente (100)
Test(+)
Test(-)
85
15
10
90
Sensibilidad: P test (+) cuando enfermedad está presente85/85+15
Especificidad: P test (-) cuandoenfermedad está ausente90/10+90 Valor predictivo (+): P de enfermedad si test es (+)85/85+10 (89,5%)
Valor predictivo (-):P de enfermedad (-) si test es (-)
90/90+15 (85,7%)
Complicaciones de la práctica médicaTercero: “Si algo puede fallar...fallará”
• El 3% de los procedimientos médicos se complican (CDC)
• En el mejor escenario esto podrá reducirse un 50%
• Complicaciones inevitables: 1.5%
¿Qué significa 1.5% de complicaciones en algunas actividades en Clínica Dávila en un año?
N Complicaciones
Cirugías 15.000 225Cirugías 15.000 225
Partos 7.000 105Partos 7.000 105
Endoscopías 2.000 30Endoscopías 2.000 30
Hemodinamia 700 11Hemodinamia 700 11
Diálisis agudos 400 6Diálisis agudos 400 6
TOTALTOTAL 22.100 377 22.100 377
Ejemplo obstétrico: Operación Cesárea
Aspectos e interacciones riesgosas
• Identificación de paciente• Oportunidad de cirugía• Traslado de paciente a pabellón • Instalación de vías venosas• Anestesia regional o general• Uso de fármacos poderosos• Instalación de sonda vesical • Complicaciones quirúrgicas • Inercia uterina• Necesidad de transfusiones
(Sin considerar rotación por turnos)
Personal que participa en cesárea
• Auxiliar de Servicio (1)• Auxiliares de Enfermería (2)• Anestesista (1)• Matrona tratante (1)• Matrona de turno (1)• Cirujanos (2-3)• Arsenalera (1)• Neonatólogo (1)• Matrona de Neonatología (1)• Auxiliar de Neonatología (1)• Químico farmacéutico (1)• Nutricionista (1)• Auxiliar de nutrición (1)
Total: 14 personas
Operación cesárea:
Fármacos utilizados habitualmente• Lidocaína 2%• Antibiótico (IV) • Oxitocina• Atropina• Efedrina• Metoclopramida • Domperidona • Ketoprofeno• Metergin• Bupivacaina• Fentanilo• Epinefrina• Morfina • Dormonid• Droperidol• Propofol• Succinilcolina
Primer desafío: conseguir un modo de gestión clínica que disminuya los riesgos de la práctica médica
Segundo desafío: informar delos riesgos a los pacientes, familiares y demás actores sociales para ordenar lasexpectativas
¿Cuál es el deber de los médicos clínicos? Otorgar la acción de salud correcta, en forma oportuna, a un costo adecuado y obtener los mejores resultados sanitarios posibles para cada caso
MEDIR Y COMPARAR
HACER LAS COSAS BIEN
¿De dónde surge la necesidad de medirlo todo?
“Discurso del Método para dirigir adecuadamente la razón e indagar la verdad en las ciencias”
La razón está entera en cada uno de nosotros
La duda como método
Lo que define a la ciencia es la certeza no el objeto
El conocimiento cierto conduce al progreso
Sólo podemos hablar con verdad de aquello que podemos medir
“Adonde va toda esa sangre …”
Experiencia personal objetiva de la realidad
Impacto en la Medicina
¿Qué podemos medir en la práctica clínica?
• Indicadores tradicionales (estructura, procesos, resultados)
• Epidemiología ambulatoria• Complejidad y eficiencia del hospital• Seguridad de las prácticas• Calidad de los servicios prestados• Clima institucional • Calidad de la docencia
Tercera parte
Modelo de Gestiónpara la Seguridad y Calidad en la
Atención Clínica
Misión, Organización, Políticas y Protocolos
Quienes somos
Hospital privado complejo estructurado en Servicios, Unidades y Departamentos
• Nº camas: 550 • Egresos/año: 33.000• 40% Fonasa• Promedio estada: 3,6 días• UPC adultos: 70 camas• U. Coronaria: 14 camas• Urgencia: 90.000/año• C. Médico: 500.000/año• Alto nivel de resolución,
informatización y control• Campo clínico
Lo primero: un proyecto bien definido
Misión
“Clínica Dávila es una institución dedicada a mantener y recuperar integralmente la salud de las personas, procurando entregar la mejor relación entre calidad de atención y costos, para lo cual está en constante innovación en tecnología, gestión, docencia e investigación”
Integralidad - Eficiencia- NovedadCaracterísticas de nuestro modelo
Supone: - Foco en problemas relevantes de la comunidad- Integración clínico-administrativa - Sistemas de soporte actualizados - Gestión clínica basada en indicadores objetivos- Jefaturas clínicas y protocolización de la atención - Flexibilidad- Ambiente de enseñanza-aprendizaje
Permite: - Población objetivo amplia
- Apertura a controlada a médicos acreditados
- Empatía y calidez de atención - Seguridad y calidad objetivas
Tendencia tasa ISQ en Cesáreas
0
500
1000
1500
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Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009
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Total cirugías vigiladas Tasa % Cx vigiladas
Gestión clínica objetiva
Indicadores tradicionales
¿Cómo facilitar las mediciones?
Importancia del registro clínico electrónico
Utilidad del RCE
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
0
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200
300
400
500
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feb-
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jun-
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Consultas Espc. Consultas Total % Consultas Espec % Consultas Total
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Consultas Espc. Consultas Total % Consultas Espec % Consultas Total
Utilidad del RCE
Epidemiología por médico
Consultas Consultas Ginecología Dr. AGinecología Dr. A
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Consultas Esp Consultas Médico
% Consultas Esp % Consultas Médico
Mujeres Hombres
Principales Diagnósticos
1,9%
0,5%
2,5%
2,9%
2,2%
2,5%
6,1%
6,9%
4,8%
30,5%
2,7%
2,9%
3,0%
3,1%
3,3%
4,2%
6,0%
13,0%
18,1%
18,8%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
MIOMA UTERINO
EPISIOTOMIA DEHISCEN
CONTROL POST OPERATO
AMENORREA PRIMARIA
LEUCORREA
INFECCION URINARIA
SOLICITUD DE ANTICON
METRORRAGIA POSTMENO
EXAMEN MEDICO GENERA
CONTROL DE EMBARAZO
% Esp % Médico
Midiendo la complejidad y la eficiencia
COMPORTAMIENTO DE EGRESOS CON COLECISTECTOMIA
AÑO 2008
Evaluación objetiva cruzada de Departamentos y Servicios
ä Egreso ä Ingreso CD 1 2 3 4 5 6 Total
Cirugía infantil 1983 1996 0,14 0,35 0,13 0,08 0,09 0,09 0,89Anestesia 1988 1997 0,10 0,37 0,13 0,08 0,08 0,07 0,83Ginecología 1982 1993 0,12 0,36 0,14 0,09 0,09 0,03 0,83Otorrino 1984 1993 0,15 0,29 0,13 0,08 0,10 0,08 0,82UTI pediatrica 1987 1995 0,11 0,28 0,15 0,09 0,10 0,08 0,81UPC 1989 1997 0,13 0,29 0,11 0,09 0,09 0,06 0,77Cor 1989 1994 0,13 0,23 0,14 0,09 0,10 0,08 0,77Neo 1986 1999 0,08 0,33 0,13 0,07 0,09 0,07 0,77Bronco pulmo 1969 1991 0,12 0,35 0,10 0,05 0,08 0,06 0,75Dermato 1988 1997 0,13 0,33 0,10 0,05 0,08 0,05 0,75Medicina 1985 1998 0,13 0,26 0,10 0,08 0,09 0,08 0,73Pediatría 1983 1996 0,07 0,27 0,13 0,10 0,09 0,07 0,72Nefro 1979 1987 0,11 0,30 0,12 0,04 0,09 0,05 0,70Traumato 1987 1997 0,11 0,29 0,08 0,07 0,09 0,05 0,68Gastro 1972 1993 0,10 0,37 0,08 0,03 0,08 0,02 0,67Cirugía Adultos 1978 1990 0,12 0,28 0,09 0,05 0,08 0,06 0,67Psiquiatría 1998 2003 0,05 0,24 0,15 0,08 0,09 0,05 0,66Cardiología 1983 2000 0,10 0,25 0,06 0,08 0,08 0,07 0,63Urgencia 1988 1998 0,08 0,23 0,14 0,06 0,06 0,06 0,63Urología 1987 1995 0,14 0,24 0,11 0,03 0,10 0,01 0,62Oftalmología 1986 1998 0,13 0,27 0,07 0,05 0,10 0,05 0,60Rayos 1993 2002 0,03 0,25 0,08 0,06 0,10 0,06 0,59Neurología 1986 1995 0,10 0,25 0,10 0,04 0,08 0,02 0,51
1985 1996 0,11 0,29 0,11 0,07 0,09 0,06 0,71
ä Egreso ä Ingreso CD 1 2 3 4 5 6 Total
Cirugía infantil 1983 1996 0,14 0,35 0,13 0,08 0,09 0,09 0,89Anestesia 1988 1997 0,10 0,37 0,13 0,08 0,08 0,07 0,83Ginecología 1982 1993 0,12 0,36 0,14 0,09 0,09 0,03 0,83Otorrino 1984 1993 0,15 0,29 0,13 0,08 0,10 0,08 0,82UTI pediatrica 1987 1995 0,11 0,28 0,15 0,09 0,10 0,08 0,81UPC 1989 1997 0,13 0,29 0,11 0,09 0,09 0,06 0,77Cor 1989 1994 0,13 0,23 0,14 0,09 0,10 0,08 0,77Neo 1986 1999 0,08 0,33 0,13 0,07 0,09 0,07 0,77Bronco pulmo 1969 1991 0,12 0,35 0,10 0,05 0,08 0,06 0,75Dermato 1988 1997 0,13 0,33 0,10 0,05 0,08 0,05 0,75Medicina 1985 1998 0,13 0,26 0,10 0,08 0,09 0,08 0,73Pediatría 1983 1996 0,07 0,27 0,13 0,10 0,09 0,07 0,72Nefro 1979 1987 0,11 0,30 0,12 0,04 0,09 0,05 0,70Traumato 1987 1997 0,11 0,29 0,08 0,07 0,09 0,05 0,68Gastro 1972 1993 0,10 0,37 0,08 0,03 0,08 0,02 0,67Cirugía Adultos 1978 1990 0,12 0,28 0,09 0,05 0,08 0,06 0,67Psiquiatría 1998 2003 0,05 0,24 0,15 0,08 0,09 0,05 0,66Cardiología 1983 2000 0,10 0,25 0,06 0,08 0,08 0,07 0,63Urgencia 1988 1998 0,08 0,23 0,14 0,06 0,06 0,06 0,63Urología 1987 1995 0,14 0,24 0,11 0,03 0,10 0,01 0,62Oftalmología 1986 1998 0,13 0,27 0,07 0,05 0,10 0,05 0,60Rayos 1993 2002 0,03 0,25 0,08 0,06 0,10 0,06 0,59Neurología 1986 1995 0,10 0,25 0,10 0,04 0,08 0,02 0,51
1985 1996 0,11 0,29 0,11 0,07 0,09 0,06 0,71
El promedio se evaluó sobre el total de médicos de cada unidad, independiente de la cantidad evaluada para reflejar cada unidad íntegramente.
1. Niveles de actividad 1. Niveles de actividad 2. Competencia técnica2. Competencia técnica3. Disponibilidad y colaboración3. Disponibilidad y colaboración4. Habilidades comunicacionales4. Habilidades comunicacionales5. Aspectos Formales5. Aspectos Formales6. Iniciativa6. Iniciativa
Servicio de Urgencia
Monitoreo en línea y manejo clínico-administrativo
Monitoreo en línea tiempos de espera Monitoreo en línea tiempos de espera consulta ambulatoriasconsulta ambulatorias
Midiendo el Clima institucional (Desde 2003)
• Credibilidad• Respeto• Orgullo• Imparcialidad• Camaradería
Relaciones medidas:• Trabajadores con su trabajo• Trabajadores con sus pares• Trabajadores con la institución
Año Puntaje2003 562004 572005 592006 612007 632008 652009 67
Rev Méd Chile 2009; 137: 1105-1112
Docencia de pregrado en medicina interna en un hospital privado: Diez años de experienciaAntonio Vukusich C1, Ricardo Larrea G1, Mauricio Álamo T1, Juan Carlos Ponce M1, Gonzalo Valls G1 , Claudio González T1, Francisco Bidegain G1, Marcos Gutiérrez M1, Mario Rivera K1, Ángel Vargas D1, Carlos Navarrete M1, Jonás Góngora R1, Luis Goldin G1, Cristian Varela U1, Pamela Bozzo S2, Rogelio Altuzarra H2.
DesarrolloDocencia
Comunicaciones
Planificación y proyectos
AcreditaciónCalidad técnica
Gerencia General
Direcciones de Áreas estratégicasDirecciones de Áreas estratégicas
Gestión riesgosSeguridad Clínica
Dirección Médica
G. Finanzas
Gestión PacientesG. ComercialG. Personal
Evolución del trabajo médico
ANTES AHORA
Actividad técnica individual Actividad grupal
Sin comprensión con comprensión
Independencia Inter-dependependenciaPensamiento táctico Pensamiento estratégico
Sin formación en administración Con formación
Características del cuerpo médico
• Jerarquizado• Organizado• Seleccionado • Evaluado• Estimulado• Controlado• Desarrollando labores asistenciales y docentes • Relación médico-paciente única a través de médico
tratante• Capacitado para desarrollar actividad médica en marco
empresarial
Cuarta parte
Herramientas de apoyo a la acreditación
El primer aspecto de la Calidad es la Seguridad
Vigilancia activa de riesgos clínicos
• Reclamaciones y quejas • Conocimiento y prevención de los riesgos (cultura del “peor
escenario”) • Notificación directa de Jefaturas • Programas de calidad y mejoría continua• Auditorias de procesos • Cumplimiento de guías y protocolos • Notificación de incidentes• Comité de revisión de las prácticas clínicas
La opinión de los pacientes
Pabellones: identificación de riesgos y pausas de seguridad
Carro “intubación difícil”
Clínica Dávila (Enero – Junio 2009)
Programa de Fármaco vigilancia
Totales EARF por mes
STD = 0,5 por 1000
Totales EARF por mesNº EARF/mes EARF mes/dosis adm Tasa mes/ mil dosis
Enero 3 0,000025 0,03Febrero 0 0,000000 0,00Marzo 24 0,000218 0,22Abril 23 0,000195 0,20Mayo 7 0,000061 0,06Junio 0 0,000000 0,00
total semestral 57
IMPACTO DE TRES AÑOS DE AUDITORIA DE PROCESOS EN PREVENCIÓN IIH
Cumplimiento del criterio médico de indicación (CMI) del Catéter urinario permanente (CUP) y días de CUP en pacientes de Clínica Dávila
72%
89%10525
4207
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2007 a junio 2010
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P
Nivel de cumplimiento del criterio indicación Días totales exposición CUP
Resultados de la auditoria de procesos
Mejorando la efectividad y seguridad de la práctica
Guías Clínicas y Protocolos
Comité de Guías ClínicasDr. F Olivari (coordinador)Dr. A MisrajiDr. E OsorioDr. M AlamoDr. S CastilloDr. J MerinoDr. S Lizana
Servicios Clínicos
Unidades de Apoyo
Departamentos
Dirección Médica
Capacitación
Elaboración deguías
Grupos de trabajoPriorización detemas e indicaciones
Revisión Versión final
DifusiónImplantaciónEvaluación
Guías clínicas
Proceso de elaboración
Neurología
Anestesiología
Cirugía Urgencia
Cardiología
Banco de sangre
27%
13% 11%
18%
10% 10%4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1 2 3 n/i 5 6 7Médicos
% d
e c
um
plim
ien
to
Participacion
% cumplimiento
Rx de torax
Otros exámenes complementarios
Médico de urgencia Diagnóstico
completo incompleto si no Ekg T CKmb Cktotal si no sector uc int uti
54 F S S S N S S S S N S S FONTALBA ANGOR INESTABLE
36 F S S N N N N N N N CANTU COSTOCONDRALGIA
35 F S S N N N N S ANGIO TAC TX, SNAGRE N FONTALBA DOLOR TORAX
31 M S S N N N N S N N FERNANDEZ BRONQUITIS AGUDA
39 M S S S S S S S N N SOLIS SD. ANSIOSO
30 M S S S S S S S N N MONTALVO DOLOR TORAX
40 F S S S N N N N N N N/I INGESTA DE COXAINA
40 M S S S N N N N N N N/I DOLOR TORAX
39 F S S N S S S N SANGRE S S CANTU DOLOR TORAX
36 M S N S S S S N N N CANTUI ESOFAGITIS
89 F S S S S S S S SANGRE N MONTALVO DOLOR TORAX
84 F S S N N N N S RX PARRILLA N FONTALBA CONTUSION TORAX
47 F S N S N N N N N N N/I DOLOR TORAX
37 M S N S S S S S N N MONTALVO DOLOR TORAX
34 M S S S S S S N N N ACUÑA DOLOR TORAX
69 M S S S N N N N N N FERNANDEZ DOLOR TORAX
16 M S S S N N N S N N ELGUETA DOLOR TORAX
34 M S S S S S S S SANGRE N N/I DOLOR TORAX
Enzimas cardiacasHospitalizacio
nUnidad de
hospitalizacion
Edad
Sexo
Recoleccion signos vitalesExploracion
clinica
Comité de evaluación de cumplimiento de Guías Clínicas
Cumplimientototal guía clínica de Dolor Torácico
En Clínica Dávila estamos promoviendo la Calidad y la Seguridad en la atención a nuestros pacientes. Por esta razón, queremos que Ud. nos ayude a mejorar, lo cual se verá reflejado en la atención a nuestros enfermos.Agradeceremos que Ud., en forma voluntaria, anónima e inmediata nos informe cualquier situación fuera de lo normal en la atención clínica, señalando el hecho puntual, el Servicio o Unidad y el momento de ocurrencia. Esta información será recogida y analizada por el Área de Gestión de Riesgos
Servicio :
Fecha y hora:
NOTIFICACION DE INCIDENTES
Enviar
Revisión sistemática de las prácticas clínicas
Condiciones que facilitan acreditación
• Compromiso con proyecto institucional• Área Clínica estructurada• Jefaturas empoderadas y estables • Integración clínico-administrativa • Sistemas de soporte operativo• Guías clínicas y protocolos y normas
• Identificar, cuantificar, analizar los riesgos y retroalimentar a jefaturas
• Ambiente de aprendizaje no punitivo• Lenguaje común en seguridad y calidad• Informes de gestión clínica por áreas • Camaradería y sentido del humor
Condiciones que facilitan acreditación
- Presentación de Manual en reuniones - Plazos para diagnósticos por cada Unidad- Nuevas reuniones: Qué tenemos y qué no tenemos- Grupos de trabajo. Nuevos plazos para conocer avances- Revisión punto por punto de problemas. Anotar
Metodología que facilita la acreditación
- Confirmar el desarrollo de procedimientos y documentación faltante
- Comprobar sí está lo que se dice que está - Autoevaluación cruzada multiprofesional- Reevaluación características obligatorias- Polípticos, simulacros, videos- Reunión final
Metodología que facilita la acreditación
Manual del estándar general de acreditación de prestadores institucionales de atención cerrada
Frase Clave:
1. Instrucciones Generales
“La determinación del cumplimiento de una característica se basa en la verificación de los elementos medibles durante la visita a terreno. Esta demostración puede realizarse a través de revisión de documentos o mediante la observación de procesos en terreno. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables”
¿Qué podemos concluir?1. No podemos garantizar la seguridad y calidad de las
prácticas clínicas sin medir todos sus aspectos2. La organización hospitalaria debería tener como Eje la
seguridad de la atención3. No es posible copiar modelos o algoritmos, cada institución
debe hacer su propio camino4. Los problemas de la práctica clínica deben ser reconocidos
y superados