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ANLISE ANALYSIS
An l is is y Re f lex in sobre Mode los Ter icos de lProceso S a
l u d E n f e rm e d a dAnalysis and Ref lect ion on Theore t i ca
l Mode ls of theHea lt h D i sease P rocessA r m a n d o A r r e d
o n d o ARREDONDO, A . Analysis an d Reflection on Theoretical Mo
dels of theHealth Disease Process. Cad. Sade Pbl.,Rio deJaneiro, 8
(3):254-261, jul/set, 1992.The present paperdoes a reviewan d
analyses them odels which have been developed for theanalysis of
determinants and explanatoryfactors of the health-diseaseprocess as
anelementaryinput for designing educational programs in the
training ofhealth manpower. Establishing thehypothesis, variables,
advantages, disadvantages, time and authors of each model, the
object ofthe analysis includes themodels' methodological and/or
scientificaspects: magic-religious,sanitary,unicausal,multicausal,
epidemiological, ecological, social,social-historical,geographical,
economicand interdisciplinary. The discussion andconclusions
focuson thecritical and reflexive characteristics of the models,
contradictions and compatibilities amongthem, and their relevance
for the training of human resources inhealth.Keywords:
Health-Disease; Determinants, Theoretical Models
1 Instituto Nacional de Salud Pblica.Av. Universidad,655, col.
Santa Maria Ahuacatitlan, Cuernavaca Mor.,C.P. 62508, Mxico.
PLANTEAMIENTO DEL PRO BLEMALa diversidad de modelos tericos
paradig-mas y disciplinas involucradasen el anlisis delos
determinantes y condicionantesde lprocesosalud-enfermedad, es muy
amplia, y excede alos propsitos de este artculo.S in embargosies un
propsito funda me ntal mostrar un haz deluzde ladiversidadyproblem
tica operativadepropuestas de referencia disciplinaria y de
laconstruccin del conocimiento que se haabor-
dadoalrededorde unmismo objetodeanlisis.El pensamiento espontneo
de la totalidad,qu e como tendencia se mostr vigorosa en lapoca
preburguesay en losprim eros tiemposdela burguesa, se perdi cada
vez ms con laatomizacin creciente del proceso social; entodos los
mbitos del quehacer cientfico seimpuso la especializacin de las
diferentesdisciplinas y la fragmentacin internadelabor-dajede un
mismo objeto deestudio presentan-
dose como fenmeno concomitante la intelec-tualizacin del objeto
singular aislado pagandoun alto costo intelectual-social al
renunciara larealidad como un todo unitario, tanto para suabordaje
terico como operativo.El ejercicio de la medicinaest
estrechamenterelacionado con esta manera de abordar larealidady con
laaplicacinde un conocimientocientficoy tecnolgicoque ha sido
transmitidoen las aulas acadmicas y a travs de genera-ciones como
algo irrefutable, dondepocas veceslos alumnosdem edicinay/
trabajadores de lasaludse dan lataread ehacerun anlisis crticoy
reflexivo sobre los diferentes modelos teri-cos contenidos en sus
unidades didcticas yprogramas educativos que cursan o cursaron yqu
e marcan lapauta de su prctica profesionaly de la formacinde
futuras generaciones.Para fines de este ensayo, se plantea
abordarla problemtica mencionada en el prrafoanteriortom ando como
objeto deanlisis algu-nos de los modelostericosque desde
diferen-tes disciplinas de estudio proponen unaseriededeterminantes
y condicionantes del procesosalud-enfermedad. Se trata pues, de
hacer unareflexin crtica sobre algunos de los modelos
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tericosque se han desarrollado hasta la fechay que de alguna
manera han sido includos,inclusive determinantes, en los programas
deformacin de personal en salud en Mxico yseguramente en otros
pases de la AmricaLatina.
Enesteensayosepartirde laideade que esimposible separar la salud
y la enfermedad ypor lotantosurelacin,porciertomuy
comple-ja,puededescribirsemscomouncontnuocondiferentes niveles de
equilibrio que como unaseparacin de ambos conceptos (Tenis,
1975).Dicho loanterior, se havistoque a travsdeltiempo el hombre ha
elaborado diferentesmodelos conceptuales sobre los determinantesdel
proceso salud-enfermedad. Dichos modeloshan sido acordes con
elnivel cientfico y tecno-lgico alcanzado y con la forma de
organiza-cin social predominantes en cada poca ycultura.Apesarde
que resulta aparentemente sencilloestablecer cundo y porqu una
persona o ungrupo ha tenido alteraciones en el
procesosalud-enfermedad, y de que
suequilibrionuncahadejadodeconsiderarseunbien deseable porlos
distintos grupos sociales a lo largo de lahistoria, en elmom ento
en que losprofesiona-les de la salud deciden abandonar su
experien-cia cotidiana y abordan el fenmeno salud-enfermedad desde
todos los puntos de vistaposiblesse encuentran enserias
dificultades.
En efecto, explicaryentenderlos determinan-tes del proceso
salud-enfermedad, no es unatarea fcil ya que existen diferentes
modelospara su anlisis con mltiples variables, enocasiones
contrapuestas y que expresan dife-rencias en la manera de
interpretar la realidadyel mundo.Dada su complejidad, el proceso en
cuestinpresenta dificultades para su comprensin yanlisis. Se han
desarrollado varios modelosque intentan desde diferentes
perspectivas darcuenta delfen men o, pero hastaelmomentonose
hahecho un confrontamiento deestosmode -los y mucho menos un
anlisis cruzado tantodel conflicto de sus resultados como de
lasvariables quecada unoconsidera como determi-nantes y de la
metodologia que cada autor y/representante sigui para llegar al
modeloplanteado.Por mencionar algunas premisas que privan
en el problema de estudio tomemos en cuentaque aunque, el modelo
biologisista hace abs-traccin de losaspectos psqu icosy del
entornosocial, la bsqu eda de indica dores objetivos quepermitan la
elaboracin de un concepto salud-enfermedad lo mscientfico posible
ha obliga-do a los tericos de la salud a acercarse paulati-namente
al estudio de lasciencias sociales, loscientficos han incorporado
en sus teorasexplicativas lascategoras propiasde lapsicolo-ga, la
sociologa, la economa, la poltica, y lageografa.Por otra parte
eldesarrollo delconocimientoepidemiolgico ha demostrado que la
determi-nacin social de lafrecuencia ydistribucin delos eventos
patolgicos seencuentraa unniveljerrquicamente superior a la
determinacinbiolgica y psicolgica de los mismos. Desdeesta
perspectiva, lo anterior significa que esmucho ms importante la
ubicacin que cadaindividuo tiene dentro de las clases sociales,que
su raza, carga gentica o herencia paradesarrollar nu evas patologas
que en co njunto loconducirn a la muerte.Noobstante, eldesarrollo
terico-explicativode los determinantes del proceso
Salud-Enfer-medad no se hadetenido;en laactual idadsiguesu marchaen
labsquedapo r encontrar plante -amientos y enunciados cientficos,
objetivos yoperativos que expresen las leyes que rigen
ladeterminacin delproceso tanto a nivel indivi-dual como a nivel
colectivo.Luego entonces, para fines de este ensayo, lapregunta
especfica a contestar es las iguiente : De los modelos explicativos
sobre los deter-minantes y condicionantes del proceso
Salud-Enfermedadque se han desarrollado, cules sonsu s variables de
anlisis y su metodologa deestudio pa ra llegar a hacer
plantemientos teri-co-operativos ?
METODOLOGIAA) Como pr imer paso metodolgico para laelaboracin de
este ensayo, se dise una guapara revisin de literatura. El objetivo
de estagua fu e para rescatar la s pregu ntas centralesdel libro
Summing up de Light y Pillemer(1984), y aplicarlasal tema de
revisin selec-cionado.
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ModeloSanitaristaPara este modelo, la salud-enfermedad
esconsecuencia de las condiciones insalubres qu e
rodean al hombre, enestesentido, las condicio-nes ambientales
son los determinantes prima-rios, promoviendo la introduccin de
medidasde saneamiento contra los ndices de morbi-mortalidad.
Laprincipal limitantedeestemode-lo, es elhechode que
nocontemplalosfactoressociales que determinan la prevalencia
decondiciones de vida insalubres para las dife ren-tesclases
sociales.Supoca yrepresentantes loconstituyen larevolucin ind
ustrial europeaconla penetracin capitalista en las colonias, ySmith
y Pettenkofer, respectivamente (Pia,1990).M o d e l o Social
El elemento central de anlisis que proponeeste modelo, es que la
salud-enfermedad segenera en las condiciones de trabajo y de
vidadel hombre y de cada conjunto poblacional.Introduce como
variables determinantes el estilode vida, factores del agente y
factores delambiente. Privilegia a lo social como el factorms
importante, factor que explicalaapariciny el rol de otros factores
participantes. Suproblema fundamental es que en suaplicacincomo
herramienta de anlisis, se corre el riesgode reducir la complejidad
real de l procesosalud-enfermedad a la problemtica de lasrelaciones
sociales.Sepuedeconsid erar que losmximos representantes de este
modelo son:Peter Frank, VirchowyRamazzini (siglo XIX)(Pina,
1990).Modelo Unicausal
La salud-enfermedad es la respuesta a lapresencia activa de
agentes exte rnos. Con stituyeun fenmeno dependientede unagente
biolgi-co causaly de larespuesta del individuo,dondese busca el
agente patgeno el factor causalde cada enfermedad. Este modelo
permitilainvestigacindemedidasd econtroly de frma-cos
querevolucionaroneltratamientoindividualdel enfermo; no obstante no
explica porquelmismo agente no produce siem pre enferm edadpor lo
que descifrad eman era parcialla scausas
de la enfermedad sin aclarar el rol de otrosfactores. El
surgimiento deeste modelo se dien la segunda mitad de l siglo XIX y
a princi-piosdel XX, teniendo como mximos represen-tantes a Pasteur
y a Koch (Pasteur, 1946).M o d e l o Multicausal
La influencia simultnea de factores quecorresponden
alagente,alhuespedy alambien-te, son en primera instancia los
condicionantesde l estado de salud que guarda el individuo un
conjunto poblacional.A travs del anlisisde las variables que
incluye este modelo sepueden conocer ms de un factor participanteen
el fenmeno de estudio, sobre los cules sepuede actuar
preventivamente. Como principaldesventaja, aparece el hecho de que
noestable-ce elpeso especfico de cada factor y continaun nfasis
sobre lo biolgico e individual ,mientras que lo social aparece
includo en elentorno. La segunda mitad del siglo XX (50s)fu e la
poca de aparicin de esta propuesta ysus representantes pudieran ser
Leavell y Clark(Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).M o d e l o
E p i d e m i o l g i c o
Incorpora elmodelom ulticausal para el estu-dio de la
salud-enfermedad colectivaein t rodu-ce la red de causalidad, donde
el e lementocentral de anlisis es la identificacin de losfactores
de riesgo, elementoque constituye sumayorventaja. Su
limitacinfundamental es deacuerdoaestapropuesta,e lvalordecada
factorde riesgo dependede ladistancia y del tamaodel efecto en la
red de causalidad, adems deque lo biolgico y lo social aparecen
comofactores indiferenciables.Este m odelosegeneren la segunda
mitad de l siglo XX (60s) y susrepresentantes fueron: MacMahon y
Pugh(1975).M o d e l o E c o l g i c o
Para el modelo ecolgico, teniendo comoprincipal representantea
Susser (70s), lasalud--enfennedad resulta de la interaccin agen
te--husped-ambiente en un contexto tr idimensio-na l quedescubre
tantolasrelacionesde factorescausales entre s, como las relaciones
directas
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con el efecto. Si bien es cierto, este modeloretoma el anlisis
de las mismas variables qu eincluyeel mode lo multicausal, tamb in
es ciertoque su abordaje permite asignar unvalorespe-cfico a cada
factor involucrado en el procesode estudio. Esta propuesta no
explica la gnesisdeperfiles diferencialesde salud-enfermed ad yaqu
e carece de conceptos y mtodos adecuadospara abordar lo social
(Susser, 1972).ModeloHistrico Social
Desde la perspectiva de esta propuesta, exis-ten perfiles
diferenciales de salud-enfermedadque guardan una estrecha relacin
con el con-texto histrico, el modo de produccin y lasclases
sociales. Todos los factores causales seperme an por lo
social-histrico.Introduce cincovariables fundamentales para el
anlisis de lobjeto de estudio: la dimensin histrica, laclase
social,el desgaste laboraldel individuo,lareproduccin de la fuerza
de trabajo y la pro-duccin delind ividuo.Suaporte especiales
queincorpora ladimensin histrica-socialal anli-si s epidemiolgico,
a la vez que aporta nue vascategoras de anlisisy cuestionala
eficacia dela prevenciny control de la salud-enfermedadmanteniendo
intactas lasrelaciones deexplota-cin que la generan. Al igual que
el modelosocial, en su aplicacin existe el riesgo dereducir lacom
plejidad reala laproblemticadelas relaciones sociales y de la
dimensin histri-ca. Sus representantes son: Berlinguer, Laurelly
Breilh (70s) (Breilh Grand, 1988; Laurell,1985; Bloch, 1985;
Laurell & Noriega, 1987;Martins et al., 1987; Ciari &
Siqueira, 1976).ModeloGeogrfico
La enfermedad resulta de la interaccin defactores patolgicos y
factores propios de lambiente geogrfico (factores gegenos);
privi-legia elambiente geogrfico comofactordeter-minante
delprocesosalud-enfermedad. Aunquecontempla el factor social como
parte de losfactores gegenos no da la suficiente importan-cia como
determinante delproceso.Este mode-lo se gener en el presente siglo
(50s) y susprincipales representantes son: Jaques May yVoronov
(May, 1977).
Modelo EconmicoIncorpora la teora de l capital humano en
losdeterminantesde lasalud enfermedadyconcep
tualiza a la salud como un bien de inversin yde consumo para
estar alerta ante la enferme-dad. Para esta propuesta elingreso
econmico,lospatrones deconsumo, losestilosdevida, elnivel
educativoy los riesgosocupacionalessonlas variablesqu e entran
enjuego en elanlisisde los determinantes de la salud y la
enferme-dad.Incorporayjustificaelvalor econmico enel estudio del
proceso en cuestin y da unavisinm asampliadeldeterminante social.
Bajoesta perspectiva existe el riesgo de tomar unaposicin
reduccionista hacia lo econmico, yaqu e se plantea un exceso de
racionalidaden elanlisisde losdeterminantes. Esta propuesta
deanlisis es paralelaalsurgimiento de la econo-ma de la salud en
aos recientes (1970-80) ysus principales representantes son Anne
Mills,Gilson y Muskin (Mills &Gilson, 1988;Muskin,
1962).ModeloInterdisciplinario
El estado de salud-enfermedad, tanto a nivelindividualcomo
social, resultade la interaccinde factoresque se abordan demanera
interdis-ciplinaria y que operan jerrquicamente endiferentes
niveles de determinacin. Existendeterminantes bsicos a nivel
sistmico (am-biente,geno ma , etc.), determinantes estructura-les a
nivel socio-estructural (estratificacinsocial, mecanismo de
redistribucin de lariqueza, etc.), determinantes prximos a
nivelinstitucional-familiar (estilos de vida, sistemasde salud,
etc.) y, a nivel individual el propioestado de salud. La principal
ventaja de estapropuesta es que intenta proponer un
enfoqueintegralparaelestudiode losdeterminantes delproceso de
estudio (factores demogrficos,epidemiolgicos, econmicos, sociales,
polti-cos, etc.); su principal desventaja es que aligual que otros
modelos, no desagrega la in-fluencia de los factores que considera
y por lotantopareceser que noponderaelvalor espec-fico de cada
determinante.Este modelo surgia principio de los 90s y sus
representantes sonJulioFrenky col. (Frenketal., 1991; Arredon-do,
1992).
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que hay modelos que adems de no entrar enconflicto son demasiado
repetitivos, tal es elcaso de los modelos multicausal y
ecolgico,donde su s var iables de anlisis macro so nidnticas.Por
otra parte, el conflicto intermodelos siaparece cuando confrontamos
las variables delo s modelos includosen el prrafo anteriorconlas de
losmodelos mgico-religioso e histrico-social. Es decirque cuando
hablamosd e fuer-za s desconocidas , espritus ,dimensin hist-rica,
clase social, desgaste, reproduccin de lafuerza de trabajo y
producc in del individuocomo determinantes explicativos del
procesoSalud-Enfermedad, aparece un serio conflictoco n la s
determinantes de los otros modelos.Finalm ente, adems de todo lo
dicho, es nece-sario resaltar las siguientes conclusiones queden el
cierre al presente documento:Si bien es cierto el desarrollo de
estos mode-los ha dado avances importantes en el entendi-miento de
los determinantes y condicionantesdelprocesosalud-enfermedad,
tambine sciertoque es cuestionable hasta que punto lo s mode-lo s
revisados contienen lo que comunmente sedenomina sesgo convencional
, es decir s enalgn momento, en el caso de que algunasteoras
propuestas fueron genuinamente testa-bles,alencontrarse falsas
siguen contando co nel sostn de sus admiradores , induc
iendoalgnsupuesto auxiliarad hoc reinterpretandola teora de manera
queescape a su refutacin.El conflicto de hallazgos-variables
intermod e-los que se discuti en esta seccin, causa undesequilibrio
de gran importancia en la cons-truccin de teoras, por lo que debe
ser el puntode partida para abordar el desarrollo de unmodelo
terico-integral-operativo, que permitaabatir la fragmentacinde
lconocimiento obser-vada en la confro ntacin de los mod elos
revisa-dos y que replantee laexpl icac inde losdeter-minantes y
condicionantes del fenmeno deestudio; despus de todo, como Piaget
loapre-cia, la construccin, avance y progreso delconocimiento debe
surgir de los desequilibriosy conflictos que se dan en cada fase de
sudesarrollo.
Las consecuencias del prob lema analizadosobre la formacin de
recursos humanos ensalud son de considerarse, si tomamos encuenta
que estos modelos no son del todo
acabados, y ms an por el hecho de que sonun elemento importante
en el diseo de losprogramas educativos para la formacin depersonal
en salud.Llevar a los programas educativos de forma-cin de recursos
humanos en salud un conoci-miento que se desarrolla en una arena de
luchahegemnica del pensamiento, y donde no slocada propuesta
pretend e dejar su huellaintelec-tual , sino que adems, a
lgunasveces, tratan desubordinar marginar a otras teoras, tienecomo
consecuenciaque el conocimiento tericodel procesosalud-enfermedad
nopueda interac-tuar con la prctica del fenmeno; es to ltimoes algo
que debern tener presente lo s lderes
de la formacin de personal de salud, despusde todo la tarea
esencial de dicho personal esllevar a laprcticalo aprendidoen la
academia.Tomando en cuenta lo anterior, as como elanlisis y
reflexin que se hizo en este ensayo,quedan como puntode reflexin lo
s siguientescuestionamientos: Los contenidos terico-metodolgicos
deprogramas de formacin,son realmente signifi-cativos para dar
respuesta a las condiciones desalud-enfermedad que privan en los
diferentesconjuntos poblacionales? Los modelos explicativos que se
han desar-rollado hasta que punto ayudan u obstaculizan,tanto el
avance del conocimiento sobre lo sdeterminantes y condicionantes
del procesosalud-enfermedad como el entendimiento yforma en que se
da la respuesta social organiza-da ante lo s retos que p lan tean
la s necesidadesde saludde cada grupo social ?
RESUMOARREDO N DO , A. A n l i s i s y R e f l e x i nsobre
Modelos Tericos de l Proceso S a l u dE n f e r m e d a d . Cad.
Sade Pbl. , Rio deJaneiro, 8 (3): 254-261, jul/set , 1992.Este
trabajo parte de la necesidad de haceruna revisiny anlisis de los
diferentesmodelos tericos sobre los determinantes ycondicionantes
del proceso salud-enfermedadcomo herramienta relevante de los
programaseducativos en la formacinde recursoshumanos . Determinando
para cada modelo la
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hiptesispropuesta, lasvariables de estudio,ventajas,
desventajas, poca y representantes,se plantea como objeto deanlisis
elcarctercientfico y/ metodolgico de los modelos:mgico-religioso,
sanitarista, unicausal,multicausal, epidemiolgico, ecolgico,
social,histrico-social, geogrfico, econmico einterdisciplinario. La
discusin y conclusionesse centran en lanecesidad de discutir
hastaque punto la metodologa, los planteamientosy aportes
fundamentales de cada modelosoncompatibles, complementarios,
contradictorios,cientficamente slidos, tendenciosos,conservadores,
crticos y reflexivos, as comosu relevancia en la formacin de
recursoshumanos en salud.Palavras Chave:
Salud-Enfermedad;Determinantes; Modelos TericosREFERNCIAS
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