Introducción

La rehabilitación funcional conimplantes dentales está amplia-mente aceptada en la literaturaactual. Su objetivo debe satisfacerlas necesidades estéticas y tenerun resultado duradero, especial-mente en el frente anterior delmaxilar superior. En esta zona, sedebe tener en cuenta no sólo laanatomía inicial que rodea aldiente a extraer, sino también loscambios volumétricos que se pro-ducirán durante la maduración delos tejidos tanto blandos comoduros esta realidad biológica nosobliga a utilizar técnicas para pre-servar y compensar, en la mayoríade los casos, la inevitable reabsor-ción postextracción. El contornovestibular y las papilas interproxi-males son especialmente sensiblesa este proceso.

El problema se agrava cuando nohay tejido que preservar y hayque regenerar.

Presentamos un caso en el quehay que exodonciar un incisivocentral superior izquierdo fistuli-zado, sin cortical vestibular, alque siete años antes se le habíapracticado una apicectomía y unaobturación a retro.

Alternativas de tratamiento conimplantes en el sector anterior

Al no existir tabla vestibular, losprotocolos actuales aconsejaríanproceder a la exodoncia del dien-te y en el mismo acto colocar uninjerto de tejido conectivo paraen un segundo acto quirúrgico,después de esperar de 6 a 8semanas (4) realizar una regene-ración ósea guiada (ROG), biencon membrana reabsorbible (5) ono reabsorbible (6,7), o con injer-to de hueso autólogo en bloquefijado con tornillos de osteosínte-sis (8,9). Si bien estas técnicastienen un resultado predecible, laliteratura actual avala que losimplantes colocados inmediata-

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Modificación de la técnica de regenera-ción ósea guiada (ROG) en un implanteinmediato postextracción de un incisivocentral superior

Osmundo Gilbel del ÁguilaDDS. Dedicación exclusiva a cirugíabucal e implantes dentales. ClínicasFerrando. Murcia

Alvaro Ferrando CascalesDDS. Dedicación exclusiva a odontologíarestauradora y prótesis. ClínicasFerrando. Murcia

Juan Bautista Ballester FerrandisDT. Ceramista. Laboratorio de prótesisPKT. Castellón

CorrespondenciaDr. Álvaro Ferrando CascalesClinicas FerrandoC/ Cabecicos nº 6, Bajo30008 Murciawww.clinicaferrando.com

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mente después de la extracción del diente obtie-nen mejores resultados estéticos que los realizadosde forma diferida ya que mantienen la arquitectu-ra tanto de tejidos blandos como duros (10).

La experiencia clínica ha demostrado que laremodelación ósea alrededor de implantes coloca-dos en alveolos post-extracción con la técnicasin colgajo tiene el potencial de permitir unamejor conservación de las crestas óseas interpro-ximales en las zonas adyacentes (11).

Cabe destacar que el hueso de la tabla vestibular,quizá no pueda conservarse y que continúa exis-tiendo un riesgo de contracción tisular y portanto de recesión (1,2,3). Esto se compensa conlos injertos de tejido conectivo y biomateriales(12).

Caso clínico

Paciente de 48 años, exfumadora de 20 cigarrillosdiarios desde hace 6 meses, sin antecedentesmédicos de interés, acude a consulta por fístulavestibular en 2.1. Siete años atrás se le había rea-lizado una apicectomía y obturación a retro deldiente afectado. (Fig. 1)

En el examen periodontal observamos además deuna periodontitis crónica severa generalizada,ausencia total de la cortical vestibular en el inci-sivo central superior izquierdo, el tejido blandoexiste porque lo sostiene el diente, no obstante, elhueso interproximal si estaba intacto.

Descripcion de la técnica quirúrgica

Puesto que la arquitectura interproximal no seencuentra alterada en nuestro caso, decidimosseguir un protocolo de exodoncia y colocacióninmediata del implante, siguiendo un abordajemínimamente invasivo.

No obstante, la pérdida de la cortical vestibular yla ausencia de hueso apical fruto de la apicecto-mía llevada a cabo años atrás, nos obliga a reali-zar ROG, eso sí, diseñando un acceso quirúrgicoque permita realizar el injerto de hueso y mem-brana sin levantar ningún colgajo.

Se realizan dos incisiones verticales a fondo devestíbulo, un diente por delante y un diente pordetrás de la zona a tratar. Con un periostotomofino, se procede a tunelizar levantando el perios-tio accediendo por la incisión mesial y saliendo

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por la distal. (Fig. 2) Una vezrealizado ese túnel, se exodonciael diente afectado y se continuael túnel hacia la zona vestibulardel alveolo post extracción obte-niendo entonces tres vías deacceso al hueso: oclusal, mesial ydistal. (Fig. 3)

Después de legrar cuidadosamen-te el alveolo, colocamos unimplante de 4x13 mm (Biomet3i®, Pallm Beach, Florida USA)en su posición ideal, ligeramente

palatinizado y con la emergenciaa 3 mm del limite amelocementa-rio de los adyacentes.

En ese momento se toma impre-sión del implante, antes de prose-guir con las técnicas de regenera-ción. (Fig. 4) El objetivo de estaimpresión es tener registrada laposición exacta del implante parapedir al laboratorio un pilar defi-nitivo ceramizado que nunca sedesatornillará una vez colocadoen la 2ª cirugía de conexión; de

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esta manera evitamos el uso de pilares de cicatri-zación y otros elementos protésicos cuya constan-te conexión/desconexión puede provocar cambiosindeseables en los tejidos circundantes (13).Para la confección de la prótesis definitiva reubi-caremos la terminación gingival cuando los teji-dos blandos se encuentren maduros, tratando elpilar ceramizado como un diente natural.

Recortamos una membrana de colágeno reabsor-bible de 25x25 mm (Biogide ®, Geistlich AG,Suiza) dándole forma de “sombrero de tres picos”,pasando cada uno de estos picos por una de lasaperturas del túnel. Previamente, damos una pasa-da por vestibular con sutura de teflón, cuyo fin,será después, fijar un injerto de tejido conectivosin interferir con el biomaterial injertado. (Fig. 5 y6)

Una vez estabilizada la membrana reabsorbible,insertamos desde el acceso oclusal hueso particu-lado de origen bovino (Endobond ®, Biomed 3i,Pallm Beach Florida USA) y lo empaquetamoshasta conseguir rellenar y corregir el defecto óseo.(Fig. 7)

Por último y después de recolocar la membranareabsorbible cubriendo todo el material injertado,realizamos un injerto de tejido conectivo pedicu-lado desde palatino a vestibular, pasándolo prime-ro por un túnel de tejido palatino remanente ydespués por el “sobre” vestibular, de esta maneracubrimos todo el material, y fijándolo con aquelpunto inicial de teflón que habíamos preparadopor delante de la membrana reabsorbible. Conesta maniobra aportamos mayor vascularizaciónal injerto. (Fig. 8)

Sellamos todo el conjunto con más sutura mono-filamento y las incisiones iniciales practicadas afondo de vestíbulo se cierran con sutura reabsor-bible (VICRYL® 4/0). (Fig. 9 y 10)

Hacemos una telerradiografía lateral de cráneopara monitorizar la intervención y valorar elvolumen conseguido. (Fig. 11)

Prescribimos Amoxicilina 750 mg. cada 8horasdurante 7 días, Ibuprofeno 600 mg. cada 8 horasdurante 5 días y aplicación en la zona de Gelbioadhesivo de Clorhexidina 3 veces al día duran-te 20 días.

Colocamos un provisional de acrílico con refuerzometálico cementado a sus dientes adyacentes (sintocar la zona intervenida) muy aliviada. La cicatri-

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zación se produce adecuadamente como observa-mos en la figura 12.

Transcurridos seis meses, procedemos a realizar lasegunda cirugía para descubrir el implante y colo-car el pilar definitivo (torque 20 N/cm). Realizamosuna incisión en “U” hacia palatino y después decomprobar la osteointegración, colocamos el pilardefinitivo ceramizado (pilar CAD-CAM cromo-cobalto Phibo ceramizado) que habíamos realizadocon los registros obtenidos en la impresión de laprimera cirugía. Obviamente el técnico confeccionael pilar con pocas referencias tisulares y nosotrostendremos que retocar el perfil de emergencia paraacercarnos a la situación ideal.

El exceso de tejido gingivopalatino obtenido de laincisión en “U” lo desplazamos hacia vestibular,introduciéndolo en un sobre de tejido que previa-mente habíamos preparado (Roll-on) y lo fijamoscon un punto simple con monofilamento de 4/0(Supramid ®). (Fig. 13, 14, 15 y 16)

A partir de ese momento, toda la fase protésicaprovisional y definitiva se realiza sobre el pilardefinitivo. (Fig. 17) No volveremos a hacer impre-siones directas al implante.

Se realiza una radiografía periapaical para contro-lar el ajuste de los aditamentos protésicos y se con-fecciona un provisional sobre el pilar definitivo.(Fig. 18 y 19) El estado que presenta el tejidoperiimplantario en torno al provisional al cabo deseis meses es adecuado. (Fig. 20)

En este momento realizamos una gingivectomía(sin osteotomía) del incisivo central superior dere-cho (que portaba una restauración de porcelanaadherida antigua) para igualar la altura de los már-genes gingivales una vez sabemos que no van asuceder más cambios significativos en el tejidoperiimplantario. (Fig. 21)

Fase restauradora definitiva

Una vez tenemos el margen gingival del incisivocentral superior derecho estable, porcedemos apreparar los centrales para dos nuevas restaura-ciones cerámicas adheridas, disilicato de litioestratificado (18,19).

En la figura 22 podemos observar el perfectodesarrollo tisular a nivel de la papila central,debido a que la paciente lleva alrededor de 8meses el mismo provisional sin ningún tipo demanipulación, sabemos que en todo el proceso

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restaurador definitivo se perderáun poco de altura a este nivel,dado que es un tejido muy sen-sible, aunque este problema escompletamente reversible porqueno vamos a manipular elimplante con desconexiones deelementos protéticos y única-mente nos vamos a centrar enreubicar la terminación de larestauraciones definitivas en lazona intrasulcular tanto dentalcomo periimplantaria.

Para ello colocamos un hiloretractor (000 ,Ultradent®) paraproteger el margen y tomamos

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la medida definitiva con la técnica de “dospasos”, primero la fase pesada a modo de cubetaindividual antes de las preparaciones y la fasefluida a modo de rebase con el hilo colocado.

Realizamos un provisional directo en base a lasrestaraciones anteriores con resina Bis-Acril(Structur Premium® A2, VOCO) aun con los hilospare evitar extrusiones del material hacia el áreaperimplantaria sobre todo.

Podemos observar tras 1 mes que se ha aplanadola papila central pero la salud gingival del mar-gen es completa, asique procedemos a la cemen-tación adhesiva de las restauraciones y confia-mos en que si dejamos espacio, se rellenará aligual que ocurrió en la fase provisional. (Fig. 23)

Cementación adhesiva

Para la cementación adhesiva colocamos primerohilos retractores (000,Ultradent®) y protegemoslos dientes adyacentes con cinta de teflónestabIlizada con superfloss® (OralB) en el margengingival del diente adyacente.

La técnica utlizada “Pre-gel” fue denominadapor el Dr. Sidney Kina (20 y 21) y los pasos depreparación dental se resumen en los siguientes(Fig. 24 y 25):1) Grabado con ácido ortofosfórico al 37%,

lavado y secado.2) Aplicación del “primer dentinario”, segundo

paso, (Scotchbond multiporpose® 3M ESPE) ychorro de aire suave.

3) Aplicación del “bond” , tercerpaso,(Scotchbond multipotpose® 3M ESPE)chorro de aire suave y no se polimeriza.

4) Aplicación del cemento de resina fotopolime-rizable variolink veneer® +2 en las restaura-ciones cerámicas (Ivoclar Vivadent) y retira-da de excesos con fotoplimerizaciones cortas.

Tras la probar el ajuste de la corona implantoso-portada procedemos a la preparación de lasuperficie cerámica de disilicato de litio (EmaxPress®, Ivoclar Vivadent) los pasos se resumenen los siguientes (18):1) Grabado durante 20 segundos con

ac.fluorhídrico al 5% Ivoclar Vivadent®,lavado y secado.

2) Limpieza de detritus con ácido ortofosfórico37% Ultradent® frotando durante dos minu-tos.

3) Silanización con Monobond plus® ( IvoclarVivadent) y activación del silano con un

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microfiltración a largoplazo; la única diferencia fueque se aplicó el ácido fluor-hídrico al 9% Ultradent®durante 60 segundos por tra-tarse de una cerámica feldes-pática. (Fig. 26-27)

Podemos evaluar al mes y tresmeses la integración de las ras-tauraciones y la maduracióntisular, que sin duda aún conti-nuará. Podemos concluir a este

respecto que la progresión serála correcta siempre y cuando lapaciente siga las instruccionesde higiene adecuadamente yacuda a sus mantenimientosperiodontales, ya que existe unevidente potencial de crecimien-to del tejido circundante debidoa las técnicas de aumento que sehan descrito anteriormente.

(Fig. 28-29-30-31-32-33)

“secador de pelo” durante 60segundos.

4) Aplicación de una fina capade resina “bond”(Scotchbond multipotpose®3M ESPE) y chorro de airesuave.

5) El muñón ceramizado fuetratado de la misma maneraque las restauraciones cerá-micas para optimizar lacementación adhesiva yreducir las posibilidades de

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gados a renunciar a la cargainmediata.

Con las incisiones a fondo de ves-tíbulo pretendimos alterar lomenos posible el alveolo del dien-te y no tocar nada del tejido óseointerproximal.

Basándonos en nuestra experien-cia, capacidad y habilidad quirúr-gica hemos de ser capaces demodificar y secuenciar estas téc-nicas con el objetivo de optimizarlos resultados, tanto estéticoscomo funcionales.

El tratamiento llevado a cabo yexpuesto en este caso está cir-cunscrito a una situación particu-lar y no podemos extraer másconclusiones que las del cumpli-miento del objetivo inicialmenteplanteado.

En vista del resultado, podemosdecir que hemos mantenido elvolumen vestibular del dienteafectado sin renunciar a la alturade las papilas, especialmente ladistal que casi siempre se ve afec-tada por una mayor pérdida delongitud que la mesial en casos deimplante unitario en el sectorestético.

En este caso, además hay quetener en cuenta un agravante mássi cabe, y es que se trata de unpaciente con enfermedad perio-dontal severa, debido a esta situa-

ción, se pueden observar tambiénlas recesiones generalizadas quehan ocurrido con el paso de losmeses en el resto de los dientesadyacentes tras los sucesivoscuretajes.

Bibliografía

1 Kurita, K., Hasimoto, Y., Takei,T., Kawai, T. y Hayakawa, T.Changes in collagen typesduring the healing of rabbittooth extraction wounds. JDent Res. 1985; 64(1):28-32.

2 Kubohi, Y., Hasimoto, F, eIshibashi, K. Time dependentchanges of collagen crosslinksin the socket after toothextraction in rabbits. J DentRes. 1988; 67(6):944-948.

3 Guglielmotti, M.B. y Cabrini,R.L. Alveolar wound healingand ridge remodeling aftertooth extraction in the rat: ahistologic, radiographic andhistometric study. J OralMaxillofac Surg. 1985;43:359-364.

4 Andrea E. Bianchi, FranchescoSanfilippo, Single-tooth repla-ced by inmediate implant andconnective tussue graft: a 1-9year clinical. Clinical OralImplants. 2004; Vol 15, pags269-277.

5 Von Arx, T., Buser, D.Horizontal ridge augmentationusing autogenous block graftsand the guided bone regenera-

Discusión

Aunque sabemos que existen pro-tocolos predecibles aplicables acualquier tipo de situación, locierto y verdad es que todos estosprotocolos llevan implícito unsacrificio volumétrico de tejido,tanto blando como duro, enmayor o menor medida.

Siguiendo los criterios consensua-dos actuales sobre las técnicas decolocación de implantes postex-tracción en el sector estético,podemos proponer un protocolopredecible basado en la combina-ción de cuatro principios consen-suados en la literatura científicaactual:1 Colocación del implante sin

colgajo (11,14).2 Preservación del alveolo con

biomateriales y membranareabsorbible (15,16).

3 Aumento del volumen vesti-bular con injerto de tejidoconectivo (16,17).

4 Limitar a una sola vez la des-conexión de los elementosprotésicos con la plataformadel implante endoóseo (13).

Conclusión

Al no presentar la tabla vestibu-lar, además de una cicatriz fibro-sa, fruto de la apicectomía reali-zada años atrás en el ápice deldiente afectado, nos vimos obli-

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tion technique wihh collagenmembranas: a clinical studywith 42 patients. Clin OralImpl Res. 2006; 17:359-366.

6 Simion M, Jovanovic S, TrisiP, Scarano A, Piatelli A.Vertical ridge augmentationaround dental implants usinga membrane technique andautogenous bone or allograftsin humans. Int J PeriodontRest Dent 1998;18:9-23.

7 Jensen O, Greer R, Johnson L,Kassebaum D. Vertical bone-augmentation in a new caninemandibular model. Int J OralMaxillofac Implants. 1995;10:335-344.

8 Pikos, M. Atrophic posteriormandibular reconstruction uti-lizing mandibular block auto-grafts: risk management. Int JOral Maxi-llofac Implants2003; 18:765-6.

9 Pikos, M. Chin grafts as donorsites for maxillary bone aug-mentation-Part I. DentImplantol Update. 1996; 7:1-14.

10 Happe A et Körner G.Interfases biológicas en odon-tología estética. Parte II: lainterfase periimplanta-ria/restauradora. Eur J EsthetDent. 2011; 4: 224-252.

11 Mankoo T. Contemporaryimplant concepts in aestheticdentistry-part 3: adjacentinmediate implants in the aes-thetic zone. Pract ProcedAesthetic Dent 2004; 16:327-334.

12 Small PN, Tarnow DP.Gingival recession aroundimplants: a 1-year longitudi-nal prospective study. Int JOral Maxillofac Implants2000; 15:527-532.

13 Mankoo T. Conservación depapilas interdentales en lazona estética mediante múlti-ples implantes inmediatosadyacentes para rehabilitaciónde dientes en situación termi-nal: informe de diez casos alcabo de 2 a 7 años. Eur J

Esthet Dent. 2009;2:86-104.14 Mankoo T. Contemporary

implants concepts in aestheticDentistry- Part2:inmediatesingle-tooth implants. PractProced Aesthet Dent2004;16:61-68.

15 Grunder U. Stability of themucosal topography aroundsingle-tooth implants andadjacent teeth: 1-year result.Int J Periodontics RestorativeDent 2000; 20:11-17.

16 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H,Stappert CF, Hürzeler MB.Dimensional changes of thealveolar ridge contour afterdifferent socket preservationtechniques. J Clin Periodontol2008; 35:906-913.

17 Ishikawa T, Salama M, FunatoA, Kitijama H, Moroi H,Salama H, Garber D. Three-dimensional bone and soft tis-sue requeriments for optimi-zing esthetic results in com-promised cases with multipleimplants. Int J PeriodonticsRestorative Dent 2010;30:503-511.

18 The Science Behind LithiumDisilicate: A Metal-FreeAlternative. Tysowsky GW.Dent Mater.2009; 5: 48-49.

19 Martínez Rus, Francisco;Pradíes Ramiro, Guillermo etal. Cerámicas dentales: clasifi-cación y criterios de selec-ción.RCOE .2007;v.12 n.4 Madrid oct.-dic.

20 Marson FC,Fabiano C, Kina S.Aesthetic excellency in cera-mic venners. Dental PressEsthet. 2010;7(3):82-92.

21 Kina S. “Equilibrium. Casosclínicos en cerámicas adhesi-vas”.2011. Ed. Panamericana

Agradecimientos

A Joseba Sanz Santesteban, pro-pietario de la Clínica RadiológicaMaxilofacial Scanerxdent enMurcia, por la realización delTAC.