Monitoreo Fetal

Médico Interno: Josefa M. Gómez De Gracia14 de julio 2011

RESEÑA HISTÓRICA

   La evaluación de la Frecuencia Cardíaca Fetal fue descrita por primera vez en el documento "The History in Fetal Monitory" donde nos dice “En el siglo XVII la Frecuencia Cardíaca Fetal fue escuchada por Phillipe Le Gauss” quien la describió en un poema

"La Auscultación de los latidos cardíacos asegura el diagnóstico de vida fetal”.

1906 - CREMER ( primera impresión del electrocardiograma fetal ).

1958 - HON ( frecuencia cardíaca instantánea fetal y sus variaciones ).

1975 - PAUL y HON (Primer trabajo de aplicación clínica )

Beneficioso en Embarazos Complicados.

1978 - Dos tercios de los partos en EU.

1993 - 78 % .

Definición

La monitorización fetal es la observación, medida y registro continúo de variables biológicas, usualmente consideradas como buenos indicadores de la condición fetal como la frecuencia cardiaca fetal, registro simultáneo de la contractibilidad uterina y el equilibrio ácido básico de la sangre fetal.

Indicaciones: Idealmente a todas las embarazadas,

pero por costo beneficio sólo a las que se les sospeche de alteración

Vigilancia fetal La frecuencia

cardíaca fetal se encuentra bajo el control del sistema nervioso autónomo.

Un SNA intacto se refleja en oxigenación fetal normal y produce patrones normales de FCF.

Vigilancia fetal

Se realiza para valorar el bienestar fetal.

Cuando existe un patrón normal se relaciona con oxigenación adecuada del feto y con un recién nacido sano.

Esto permite al médico :

Proceder con el trabajo de parto con seguridad. Existe bajo riesgo de asfixia perinatal ( acidemia, hipoxia ), relacionada con

secuelas neurológicas neonatales y otras alteraciones orgánicas.

Vigilancia fetal Un patrón de la FCF anormal es un

signo de hipoxia potencial, y se debe : Verificar el bienestar fetal Y decidir cuando terminar el embarazo( acelerar

el parto o realizar cesárea de urgencia)

Circulación materno - fetal

VIA MATERNA

VIA UTERO-PLACENTARIA

VIA UMBILICAL

TIPOS DE VIGILANCIA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

A. VIGILANCIA CONTINÙA :

1. DISPOSITIVO DE USG EXTERNO : se coloca en el abdomen de la madre que emite y recibe las señales ultrasonogràficas del movimiento de las vàlvulas cardiacas fetales, las ondas sonoras reflejadas regresan al transductor y se cuantifica la FCF

2. DISPOSITIVO INTERNO : se coloca en el el cuero cabelludo del mide consecutivamente los intervalos de las ondas R-R del complejo QRS, es una forma directa de medir FCF

TIPOS DE VIGILANCIA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

DISPOSITIVO INTERNO

DISPOSITIVO EXTERNO

El monitor consta de :

Un transductor de ultrasonido.

Un transductor de ECG fetal.

Un transductor para las contracciones uterinas.

Un transductor de movimiento fetal.

Un oscilógrafo. Papel de registro. Alarma.

Caractéristicas del papel de registro.

Papel milímetrado. Con 10 columnas cada una

con duración de un minuto y una línea cada 5 – 10 latidos.

Velocidad del papel puede ser de 1cm – 2cm – 3cm por minuto.

En la parte superior se registra la frecuencia cardiaca fetal, que oscila ente 60 a 200 latidos por minuto.

En la parte inferior se registra la actividad uterina.

CARACTERISTICAS DE LOS TRAZOS.

Al estudiar un trazo, lo que analizaremos será:

FCF basal.Variabilidad.Aceleración.Desaceleraciones.Espicas.Bradicardias transitorias.Ritmo sinusoidal.

Parámetros a valorar

1. FCF de base:

El rango normal está comprendido entre 120 y 160 latido/ minutos, frecuencias superiores e inferiores son consideradas como taquicardia y bradicardia respectivamente.

La bradicardia fetal es una respuesta normal del producto ante la presencia de hipoxia o asfixia.

Factores que modifican la frecuencia cardiaca fetal

AUMENTO.

Movimientos fetales.

Aumento del tono simpático.

Hipoxia.

Fármacos betaadrenérgicos.

Atropina.

Tirotoxicosis.

DISMINUCIÓN.

Hipotensión materna.

Aumento del tono parasimpático.

Hipoxia.

Fármacos bloqueadores betaadrenérgicos.

Bloqueo cardiaco congénito.

Anestésicos locales.

Hipopotasemia.

2. Variabilidad: Es la actividad oscilatoria a lo largo de la línea

basal de los latidos cardiacos fetales, es decir, aquellos latidos adyacentes que se encuentran entre latidos.

Estos ocurren normalmente por aumento ó disminución de los impulsos simpáticos y parasimpáticos vágales regulados en centros a nivel del encéfalo.

Factores que modifican la variabilidad

AUMENTO

Hipoxia.

Actividad fetal.

Segundo periodo de trabajo de parto.

DISMINUCIÓN

Sueño fetal.

Prematurez.

Insuficiencia placentaria coriónica.

Acidosis.

Barbitúricos.

Narcóticos.

Atropina.

Tranquilizantes.

Variabilidad:

- Diferencia de latido de la línea de base.

- Lo normal es de 5 – 25 latidos.

- Las alteraciones que podemos encontrar son:

a) Ritmo silente : si es menor de 5 latidos.

b) Ritmo saltario : si es mayor de 25 latidos.

TaquicardiaCorioamnionitis.Movimientos fetales.Ansiedad o fiebre materna.Estimulación B adrenérgicos.Arritmia fetal.Prematuridad.

Hipoxia.

Bradicardia

Cardiopatías congénitas. Defectos de conducción miocárdica. Fetos pretérmino ( vagal ). OI posteriores.

Hipoxia.

Variabilidad ( Responde a actividades biofísicas del feto )

Amplitud de oscilaciones (latido a latido). Frecuencia oscilativa (a largo plazo).

Sueño fetal. Fármacos. Agentes anestésicos. Hipoxia.

Curva Saltatoria Curva Oscilatoria.

Cambios Periódicos: Son las variaciones que la frecuencia

cardiaca fetal como respuesta a las contracciones uterinas. Cuando las elevaciones o descensos de la frecuencia cardiaca son transitorios, se denominan aceleraciones o desaceleraciones

Aceleraciones.

- Son ascensos transitorios de la FCR de 15 o mas segundos de duración y 15 o mas latidos de intensidad.

- Pueden ser debidas a estímulos fetales, estímulos sonoros, contracciones uterinas.

Desaceleraciones:

Bradicardias transitorias relacionadas con las contracciones uterinas.

A) DIPS I Son simétricos y en espejo con la contraccion, no son

patologicas, producidos por estimulo vagal. Son llamados también desaceleraciones precoces o

DIPS cefálicos.B) DIPS II Son asimétricos, defasados en tiempo con la

contraccion. Son patologicos producidos por hipoxia fetal llamados

también desaceleraciones tardías.C) DIPS Variables: Son variables en amplitud, duración y desenlaces. No son patologicos, producidos por compresión del

cordón.

Dips O

Caídas transitorias de la FCF amplitud moderada y corta duración

Onda Lambda Presente normalmente entre 24 y 34

semanas Inmadurez del sistema autónomo

con predominancia del vago

Desaceleraciones Tempranas, precoz o DIP I

Ocurre cuando se presenta al tiempo de la contracción como consecuencia a la comprensión de la cabeza fetal. Se producen por un reflejo vagal debido a la hipoxia transitoria durante la contracción y se caracteriza por presentar una imagen en espejo con la contracción, no se asocia al compromiso del bienestar fetal

Desaceleraciones Tardías, DIP II:

Aparecen posterior al comienzo y resolución de las contracciones, son signos claros de hipoxia o asfixia al no tolerar la restricción de oxígeno que se ocasiona durante la contracción uterina, produciendo alteraciones en el intercambio placentario materna- fetal

Desaceleraciones Variables, DIP umbilical:

Son aquellas que al presentarse no tienen relación con la aparición y duración dela contracción uterina; son ocasionadas generalmente por hipoxemia debida a interferencias de la circulación (compresión del cordón, circulares)

Tipos de desaceleraciones variables

LEVE• Duraciòn menor de 30 segundos•Poca importancia clinica

MODERADA•Nadir hasta 70 a 80 lpm ( 60 segundos)• Nadir menor de 70 lpm ( 30 a 60 segundos)

GRAVE• Nadir menor de 70 lpm ( 60 segundos)•Cuando las DV son prolongadas o graves produciran reducciòn significativa en el intercambio gaseoso que nos lleva hipoxemia fetal y acidemia subsiguiente.

DESACELERACIONES PROLONGADAS

Se definen como diminuciones desde la FCF basal en 15 o más lpm que duran 2 a 10 minutos.

Pueden ser producto de: Estimulación vagal: producida por

compresión cefálica luego durante un descenso rápido.

Hipoxia fetal por:

Hiperactividad uterina Bloqueo simpático Hipotensión materna compresión del cordón umbilical que no resuelveParo cardiorespiratorio de la madre

Espicas:

- Son caídas rápidas de la FCF con rápida recuperacion (5-10 segundos).

- No son patológicas.- Producidas por estímulos vagales.

Bradicardias transitorias:- Son caídas de la FCF de mas de 20 latidos.- Producidas por alteraciones de la dinámica

uterina (hipertonía polisitolia) o por hipotensión materna (Síndrome supino hipontesivo).

- No son patologicas.- Desaparecen cuando se corrige la causa.

Ritmo Sinusoidal:

- Trazado de la FCF monótono en Zigzag premorten – rarísimo.

- Se encuentra en Rh negativo sensibilizada con feto hidrópico – pre-eclampsia.

NST (Non Stress test) Monitorizacion fetal en condiciones(PSS, CASA, PSE) basales por cortos periodos de

tiempo. Condiciones Basales:- Medicación Materna- Ajuste de hidratos de carbono.- Posición materna.Edad Gestacional:- Después de 28-32 semanas.- Duración del estudio 20 minutos.- Velocidad del papel 1cm x minuto.

Interpretación 1 Prueba Reactiva:

Se concluye, que la prueba es reactiva o normal cuando:

Línea basal está entre120 y 160 latidos/ minuto Variabilidad de 6 a15 latidos/ minuto. Ausencia de desaceleraciones. Presencia de 2 o más movimientos fetales en

20 minutos. Aceleraciones asociadas a los movimientos. Indica buena integridad del sistema

cardiovascular fetal para responder al estímulo simpático, confiere bienestar fetal y se asocia a sobre vida fetal en 1 semana al 99% delos casos.

Dra. Ana Fernández

Monitoreo Fetal Electrónico – Patrón Reactivo

2305207/10/04 hs. 9:30

S S

38 3 sem.

Molina, María I. – 24 años – G.O. P:O

07/10/04 - hs. 22:28 P.N. – RN: 3500 gr. – Apgar: 8 – 9 – 39 sem

Interpretación: Prueba no Reactiva:

Línea basal puede estar alterada � Variabilidad pobre o nula Ausencia de aceleraciones � Ausencias de movimientos fetales Desaceleraciones generalmente tardías Muestra ausencia de movimientos fetales o

aceleraciones con los movimientos y generalmente presenta una pobre o nula variabilidad, la línea basal suele estar fuera o dentro del espectro normal.

Indican malestar fetal y se asocian con sufrimiento �fetal, bajo puntaje de Apgar al nacer o muerte perinatal.

Dra. Ana Fernández

Monitoreo Fetal Electrónico – Trazado No Reactivo

14580 I

TC

Emb: 32sem. – RPM: 5 días

NST del 24/04/96

FCFB: 140 lat. p. m.

• Informe Ecografía realizada a las 24 hs.: F.M. c/marcado oligoamnios

ResultadoResultado

D.T: Ausentes A.T: Ausentes Variabilidad reducida < 2 lat. p. m.

• E.G. 30 sem. – Placenta Gº II - III

• Parto Normal

Prueba sin estrés (PSS)

Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no está acidótico o deprimido neurológicamente, acelerará temporalmente con los movimientos fetales.

Especificidad alta: > 90% Sensibilidad baja: ~ 50% Valores predictivos positivo: < 50% Valor predictivo negativo: 99.8% Una PSS reactiva se asocia con:

Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000 nv. Muerte perinatal de 2.3 x 1000 nv

Interpretación:

Reactiva: 2 o más aceleraciones FCF de 15 lpm x 15 seg / 20 minutos.

No Reactiva: < 2 aceleraciones.

Calificaciones adicionales:

Taquicardia, bradicardia, disminución de la variabilidad, desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.

PRUEBA NO ESTRESANTE

PROCEDIMIENTO: Última ingesta de alimentos no mayor de 3 hras Mujer en posiciòn semisentada o en DLI, en un ambiente

tranquilo Registro de la PA, FCM; y Tº Explicar a la mujer que debe señalar la ocurrencia de

Movimientos fetales Colocar el transductor USG, y el toco transductor para evaluar

la presencia de Contracciones Uterinas La prueba dura 20 minutos Si han transcurrido 20 minutos de registro y no se ha obtenido

la reactividad fetal esperada el feto podría estar en estado de sueño, . Estimule al feto mediante manipulaciòn de la Pared abdominal materna durante 1 minuto y continúe la monitorizaciòn por 20 minutos si no ocurre antes la reactividad fetal deseada( sin incluir los primeros 4 minutos post estimulaciòn)

La PSS puede ser usada como método de vigilancia anteparto pero NO se debe confiar en ella como única herramienta de investigación.

Prueba con EstrésPrueba de Tolerancia a la Oxitocina

El feto con oxigenación basal marginal desarrollará desaceleraciones de la FCF durante el estrés hipóxico ordinario de las contracciones uterinas.

El feto con una reserva uteroplacentaria aceptable no desarrollará desaceleraciones de la FCF durante una contractilidad uterina normal.

El feto con deterioro del intercambio uteroplacentario con una oxigenación basal marginal, desarrollará decacelaraciones tardías de la FCF al iniciar las contracciones uterinas.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTO)

PROCEDIMIENTO Mujer en posiciòn semisentada o en DLI

Determinar y registrar los signos vitales

Antes de iniciar la administración de oxitocina determinar durante un período de 15 minutos la FCF para evaluar reactividad fetal y presencia o no de contracciones espontáneas.

Iniciar infusiòn de oxitocina preferentemente mediante bomba de infusiòn a 0.5 mU/ minuto. Duplicar esta dosis cada 15- 20 minutos hasta obtener contracciones de 40 -60 segundos y con una frecuencia de 3 a 5 en minutos.

Después de obtener el patrón contráctil deseado, se suspende la infusión de oxitocina y la mujer continua monitorizada hasta que la actividad uterina vuelva al patròn previo a la prueba.

Contraindicaciones

Placenta previa. Cesárea antrior. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Incompetencia istmico-cervical. Antecedente de parto prematuro.

PTO Negativa

Ausencia de desaceleraciones tardías.

En ausencia de deterioro de la madre, y bajo una patología persistente, se puede repetir en 7 días

Especificidad de 99%.

PTO Positiva

Repetidas desaceleraciones en más de la mitad de las contracciones.

En la mayoría de los centros se procede a la interrupción del embarazo de término

Reanimación intra-ùtero

Cambio de posiciòn de la madre

Oxigenaciòn

Manejo de la volemia

Reanimación intra-ùtero

Revertir los efectos de los medicamentos .

Regulaciòn de la actividad uterina

Correcciòn de la compresiòn del cordón

BIBLIOGRAFIA

NATIONAL MEDICAL SERIES; ginecologia y obstetricia quinta ediciòn pag 118 a 126.

Schuarcz , OBSTETRICIA, 6ta ediciòn Manual CTO Ginecologia obstetricia; 6ta ediciòn. Guìas de manejo de las complicaciones en el embarazo.http://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag26.htmhttp://www.drscope.com/pac/gineobs/o3/o3_pag25.htmhttp://mamamaembarazadas.blogspot.com/2011/05/que-es-la-oxitocina-sintetica.html

Gracias!