Monitoreo Hemodinamico Avanzado

Company

LOGOMonitoreo Hemodinamico

Dinamico

Dr Raul Fernando Vasquez

Company nameAnestesia UIS

Monitoreo Volemia

Cual es el objetivo? Inestabilidad hemodinamica

Fluidoterapia

OptimizarGC

Objetivo

Como?

G. Aguilar. HCUV


Ley de FranK- Starling

Monitoreo Volemia

Optimizacion GC

Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropismo

G. Aguilar. HCUV


Optimizacion GC

Si queremos optimizar el GC debemos medir y conocer la precarga

G. Aguilar. HCUV


Optimizacion GC

El objetivo del manejo de fluidos es la optimizacion de la precarga

El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling)

La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling

Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una medida válida de la precarga

G. Aguilar. HCUV


G. Aguilar. HCUV

Precarga

Parametros

Presiones de llenado

PVC - PCWP

Parametros Volumetricos

GEDV - ITBV

Parametros dinamicos al

VolumenSVV - PPV

Monitorizacion Volemia


Monitorizacion Volemia

Receiver operating curve (ROC) for right atrial pressure (RAP), Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), delta systolic pressure (DSP) and delta pulse pressure (DPP) to predict a response to volume challenge. Only the dynamic parameters allow prediction beforehand if the patient will improve cardiac performance in response to a volume challenge. Using a cut-off value of 13% for DPP allowsalmost perfect prediction of which patients respond to a volume challenge (area under the ROC curve of 90%). Static parameters (CVP, PAOP) are no better than a coin toss with area under the ROC curve of approximately 50%.

Springer 2011


Design: Prospective, nonrandomized, nonblinded interventional study.

Setting: Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.

Subjects: Normal healthy volunteers (n 12 group 1, n 32 group 2).

Interventions: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography (group 1) and volumetric echocardiography (group 2) during 3 L of normal saline infusion over 3 hrs.

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3


This study demonstrates that

patients with a low CVP may have volume overload

and likewise patients with a

high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from

Shippy et al.

Chest 2008;134;172-178



GEDV Global End Diastolic Volume

Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908



ITBV Intra Thoracic Blood Volume

Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients

ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV


Presion no es volumen! Distensibilidad de la camara cardiaca Posicio de cateter Ventilacion mecanica Hipertension Intraabdominal

Los parametros volumetricos son superiores a las presiones de llenado en la valoracion de la precarga No se artefactan por otras presiones AUC 0.56

International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

Parametros Estaticos


Parametros basados en la interaccion cardiopulmonar durante ventilacion con presion positiva Presion transpulmonar Variacion retorno venoso Presion sanguinea Volumen latido

• La amplitud de esta variacion es inversamente proporcional al status volumen


Parametros Dinamicos


Heart-lung interactions. Hemodynamic effects of mechanical ventilation. The cyclic changes in left ventricular (LV) stroke volume are mainly related to the expiratory decrease in LV preload

due to the inspiratory decrease in right ventricular (RV) filling.

Marik et al. Annals of Intensive Care 2011

Interaccion Cardiopulmonar



Aortic flow represents arterial blood pressure tracing. Pulmonary Artery flow represents pulmonary arterial blood pressure tracings. Vena cava flow represents filling pressure. 1,

2, and 3 represent the beginning of positive pressure inspiration





Ventilacion espontanea Mas dificil de estandarizar Vt y presion transpulmonar varia respiracion a

respiracion Varia retorno venoso y volumen latido




Hipovolemia

Zone I-III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle.




Hipervolemia

Zones 1, II, and III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle.


Parametros Dinamicos


Respondedores ↑GC ˃15%




Limitaciones Ventilacion presion positiva Paralisis – sedacion profunda Ritmo cardiaco Ateroesclerosis – compliance arterial Variacion en la presion pleural

• Vt 8-15 mlKg

Tecnicas


Variacion Presion Sistolica


Diferencia entre los valores maximos y minimos de PAS grabados durante el ciclo respiratorio Valor normal <10mm Hg. SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 SPV = ∆Up+∆Down

• ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica• ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin




Diferencia entre los valores maximos y minimos de PAS grabados durante el ciclo respiratorio Valor normal <10mm Hg. SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 SPV = ∆Up+∆Down

• ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica• ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin








Variacion Presion Pulso


Diferencia entre los valores presion sanguinea sistolica y diastolica La presion arterial de pulso es directamente

proporcial al volumen latido e inversamente relacionado a la compliance arterial

Maxima diferencia en la presion de pulso vista en un ciclo respiratorio• Se expresa como un porcentaje VN ˂13%


Variacion Presion Pulso


Variacion Volumen latido

Porcentaje de cambio entre el volumen latido maximo y minimo dividido por el promedio del maximo y minimo en un periodo de 10 segundos SVV= SVmax-Svmin / (SVmax+Svmin/2) Valor normal ˂10%



Variacion Volumen latido



Doppler Aortico Esofagico

Mide la velocidad de flujo sanguineo en la aorta toracica descendente. Esto se combina con el area aortica transversa para dar el volumen latido y el gasto cardiaco Convierte variables lineales a volumetricas





CO (cardiac output) SV (stroke volume)

FTc (corrected f low time) PV (peak velocity)

MD (minute distance) HR (heart rate)

Fluids Vasopressors

Inotropes



Limitaciones. Asume que las dimensiones aorticas son

precisas segun el nomograma preestablecido Asume que el angulo de la sonda CardioQ

esofagica es de 45 grados. Angulos mayores resultaran en una reduccion de la velocidad medida

Asume que el flujo aortico descendente representa 70% del gasto VI y que esto es constante



Contorno de Pulso Arterial

Basado en el modelo de Windkessel descrito por Otto Frank in 1899 Distension de la aorta cuando la sangre es

eyectada del VI Compliance e impedancia del sistema arterial Relacion presion/volumen de las arterias no

es lineal• Calibracion inicial es hecha con termo o litio

dilucion usando la formula de Stewart-Hamilton PICCO/LIDCO

• FloTrac principio de Langewouters



LiDCo

Lithium Dilution Cardiac Output Dilucion de litio es usado para calibrar un

algoritmo basado en la presion de pulso Gasto cardiaco Variacion de volumen latido Variacion de la presion de pulso


PulseCO LiDCo


LiDCo



Nominal Stroke Volume / Duration of the Heart Beat



LiDCo


Limitaciones Pacientes con regurgitacion aortica Despues de reconstruccion aortica Pacientes con un balon intraaortico Pacientes con vasoconstricion arterial

periferica pronunciada Relajantes musculares pueden interferir

medicion


LiDCo


Ventajas Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos Costo menor que CAP Puede usarse por periodos prolongados Canula arterial en multiples sitios


PiCCO


CVC (yugular interno o subclavio)Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral

o axilar)PiCCO

GC basado en el analisis de onda de pulso• AUCPS x FC

Valor de referencia algoritmo de Stewart-Hamilton• Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C

recogiendo el cambio de T en un termometro arterial


PiCCO


Indices hemodinamicos Respuesta a fluidos PPV y SVV Medicion GC

• Termodilucion transpulmonar• Analisis contorno de pulso

Indice de agua extrapulmonar GEDI: evalua precarga Indice de funcion cardiaca


PiCCO


Mide el GC de dos formas Termodilucion transpulmonar Analisis del contorno de pulso


Termodilucion


PiCCO


Linea arterial Distorsion onda sitio dependiente

• Arteria radial: puede atenuar la onda y exagerar la presion de pulso en hipovolemia y vasoconstriccion

– Oclusion temporal 1.5% a 35%

• Arteria axilar - femoral refleja la presion central y provee una curva mas confiable. Duracion extendida

– Complicaciones isquemicas 0.18%, pseudoaneurisma 0.3%


Vigileo FloTrac


Vigileo MonitorFlo Trac Sensor conectado a cateter

arterial Calcula presion de pulso

• Principio de Langerwouters edad sexo altura y peso determina la compliance del lecho vascular

• Lapresion de pulso es proporcional al flujo• Algoritmo cada 20 segundos


Elevacion Pasiva Piernas


Ventilacion espontanea Mas dificil de estandarizar Vt y presion transpulmonar varia respiracion a

respiracion Varia retorno venoso y volumen latido

Passive leg raising. The passive leg raising test consists in measuring the hemodynamic effects of a leg elevation up to 45°. A simple way to perform the postural maneuver is to transfer the patient from the semirecumbent posture to the passive leg raising position

by using the automatic motion of the bed.


Parametros Ecocardiograficos


Estaticos RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV / LVEDA,

LV, FE, SV, CO. No predice respuesta a fluido


Parametros Ecocardiograficos


Dinamicos. Predicen respuesta a volumen Variacion del flujo aortico

• PulsoDoppler a nivel del anulus aortico• Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio• ∆Vpico ˂12% no ↑GC con liquidos

Colapso de la VCI• VCI dilatada ˃20 mm sugiere RAP˃10 mmHg

– VCI dilatada sin disminucion inspiratoria ˃ 50% implica adecuado estado volumen

– VPP 77%-84% VPN 81-93%

Colapso de la VCS ˃36% • S 90% E 100%

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