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Monitorización de los niveles plasmáticos con fines terapéuticos. Ana Díez Noviembre de 2004. Indicaciones generales. Individualizar la dosis Al inicio del tratamiento en situaciones graves Tras cambio de dosis Factores fisiopatológicos - Adición de nuevos fcos - PowerPoint PPT Presentation
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Monitorización de los niveles plasmáticos con
fines terapéuticos
Ana DíezNoviembre de 2004
Indicaciones generales
Individualizar la dosis
-Al inicio del tratamiento en situaciones graves-Tras cambio de dosis
-Factores fisiopatológicos- Adición de nuevos fcos
- Se cuestiona la biodisponibilidad de la forma farmacéutica (ff)
Sospecha de toxicidad
Fármacos habitualmente monitorizados
Antibióticos: Aminoglucósidos, Vancomicina
Cardiotónicos: Digoxina
Broncodilatadores: Teofilina
Antiepilépticos: Fenitoina, fenobarbital, ac. valproico
Aminoglucósidos IAmikacina (A), Gentamicina (G), Tobramicina (T)
Absorción: No se absorben vía oral
Unión a prot plasmáticas: muy baja
Distribución: Agua extracelular.
Vd aumentado en edema, ascitis; disminuido en deshidratación, obesidad.
Acceso a:SNC <25 %
Secreciones bronquiales
Pobre
Esputo 10-50 %
Pleura Elevado
Tejido pulmonar Elevado
Bilis Variable (30%)
Excreción: FILTRACIÓN GLOMERULAR
Aminoglucósidos II
-Beneficio de la dosis única diaria (DUD):
Se potencia el efecto postantibiótico
Se disminuye la toxicidad
- DUD contraindicada:
Cl Cr < 20 ml/ml
Ascitis o exceso de volumen en 3º espacios
Quemados (> 20%)
El efecto antibiótico es dosis dependiente:
A, Dm: 10-20 mg/kg/d G y T, Dm: 4-8 mg/kg/d
Aminoglucósidos III
¿ Por qué monitorizarlos?
Ototoxicidad: exposición prolongada a conc séricas elevadas. A veces ireversible.
Nefrotoxicidad: + probable si función renal alterada y asociación con fcos potencialmente nefrotóxicos. Reversible
Imprescindible valorar periódicamente el Cl Cr y determinar las conc plasmáticas (especialmente el mínimo)
Aminoglucósidos IV
Determinar Cmáx: eficacia y toxicidad vestibular
y Cmin: toxicidad renal
T1/2 (h)
Tcee(h)
Tiempo de muestreo
A
1,5-15 7,5-75Valle:pre-dosisPico: IV 30 min post-dosis
G
T
¿ Cuando monitorizarlos?
Rango terapéutico (mcg/ml):
Amikacina: Valle [0-5] Pico:[15-25]
Gentamicina: Valle [0-2] Pico [5-12]
Tobramicina: Valle [0-2] Pico [5-12]
Vancomicina
Absorción: Oral: pobre, I.M. errática, Intraperitoneal 40%
Unión a prot plasmáticas: 10-50%
Distribución: ampliamente a tejidos y fluidos.
SNC sólo si inflamación (20-30% concentración plasmática). Penetración pobre al pulmón. Bilis (50%)
Excreción: iv: orina (80-90%), oral (heces)
¿ por qué monitorizarla?
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
T1/2 (h)
Tcee(h)
Tiempo de muestreo
4-10 20-30Valle: pre-dosisPico: IV 1h post-dosis
¿ Cuando monitorizarla?
Vancomicina II
Cmax: ototoxicidad
Cmin: Niveles eficaces y toxicidad renal
Rango terapéutico (mcg/ml): Valle [5-10 ] Pico [20-40 ]
Toxicidad: > 80
DigoxinaAbsorción: Oral: difusión pasiva en i.delgadoDistribución: tejidos periféricos: corazón, hígado, músculo,
riñón, intestino. Vd 6-7 l/kg. Unión a prot plasmáticas: 30%. Precaución en uremiaExcreción: orina (50-70%), bilis (30%)
¿ por qué monitorizarla?
-Factores que alteran la farmacodinamia: (hipokalemia,hipomagnesemia, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoxemia)
-Anciano
- Valorar un paciente con IC y/o FA que no responde a D adecuadas
-Aclarar sospecha de toxicidad
-Valorar el cumplimiento de un paciente descompensado que llega de Urgencias
Digoxina II¿ cuando monitorizarla?
T1/2 (h) Tcee(días)
Tiempo de muestreo
40 5-7
(15-20 en anuria)
12-24 h tras administración(al menos 4 h si adm iv, 6h si
oral)
Inicio de terapia:
Con dosis de carga: 12-24 h
Sin dosis de carga: 5 días
Continuación:
Si cambio de D: 5-7 días
Sospecha de toxicidad: antes de suprimir la DGX, y a las 6h.
Asociación de fcos: verapamilo, amiodarona
Rango terapéutico (ng/ml): [0,5-2 ] Toxicidad [>2,5]
TeofilinaAbsorción: Oral, depende de la f.f.
Metabolismo: hepático, dosis dependiente
T 1/2 de eliminación: variable, depende de la edad, función hepática, cardíaca, enfermedad pulmonar, hábito tabáquico
Excreción: orina (10%)
¿ por qué monitorizarla?
Existen muchos factores que alteran su Cl
Los síntomas de intoxicación se confunden: nauseas, vómitos, taquicardia
La monitorización puede ayudar a seleccionar una determinada especialidad
Teofilina II¿ cuando monitorizarla?
T1/2 (h) Tcee(días)
Tiempo de muestreo
Fumador
No fumador
4
9 (3-12h)
1-2
2
Pico (2 h tras la administración)
-Cuando la D habitual no se acompaña de una buena respuesta clínica
-Sospecha de toxicidad: arritmias, convulsiones
- Factores que modifiquen el metabolismo: interacciones
fenitoina, fenobarbital //eritromicina, propofol, ciprofloxacino
Rango terapéutico [ 8-20 mcg/ml]
Fenitoina (DPH)Absorción: oral: lenta
Distribución: 0,6- 0,7 L /kg
Unión a proteinas plasmáticas: 90-95%
Situaciones con baja conc de albúmina: quemados, cirrosis hepática, síndrome nefrótico
Situaciones que disminuyen la afinidad de la DPH por la albúmina: fallo renal, ictericia severa, fcos que desplazan, hiperbilirubinemia (> 15 mg/dl), uremia
Metabolismo: Hepático, dosis dependiente
Excreción: orina (<5%)
Fenitoina II
Por la cinética no linealPara asegurar niveles eficaces cuando se utiliza como profilaxisPara identificar la toxicidad silente (visión borrosa, ataxia, letargia).
¿ por qué monitorizarla?
¿ cuando monitorizarla?
-Al comienzo del tto
-Durante el tto: cumplimiento e interacciones
Fenitoina IIIT 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
Dosis dependiente
(24h)
5-10 d (hasta 50 d)(48-96h si D
carga)
2-4 h tras administración iv4-8 tras administración oral
Conc 5-10 mcg/ml: puede ser terapéutica
Conc > 10mcg/ml , 50% pacientes disminuye la frec convulsión
Conc >15 mcg/ml , 86%
Conc 20 mcg/ml y no respuesta: añadir otro antiepiléptico
Rango terapéutico [10-20 mcg/ ml]. Fenitoina libre: [1-2,5 mcg/ml], Tóxico: 30-50 mcg/ml, Letal: > 100 mcg/ml
FenobarbitalAbsorción: oral: 70-90 %Unión a proteinas plasmáticas: 20-45%Metabolismo: hepático Excreción: orina (20-50%)
¿ por qué monitorizarlo?
¿ cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
49-120 10-25 d No importa
Rango terapéutico: [15-35 mcg/ml]. Tóxico > 40 mcg/ml
Ácido valproico
Absorción: oral: 70-90 %Unión a proteinas plasmáticas: 80-90% (dosis
dependiente)Metabolismo: hepático Excreción: orina (3%)
¿ por qué monitorizarlo?
¿ cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
8-15 h 2-3 d Valle: pre-dosis
Rango terapéutico: epilepsia [50-100 mcg/ml], manía [50-125 mcg/ml]. Tóxico: > 200 mcg/ml
Beneficios de la monitorización de las concentraciones plasmáticas
BENEFICIOS directos:
Aumento de la calidad de vida del enfermo y mejoría de los
síntomas. Disminución de los efectos adversos
Mejor control de las situaciones críticas y/o agudas
Disminución en la aparición de resistencias a un antibiótico
Posibilidad de evaluar la ctad de fco en el organismo
Incremento de la supervivencia en patologías graves
BENEFICIOS indirectos
Mayor conocimiento de la farmacocinética, interacciones y factores que motivan ineficacia o toxicidad
Identifica medicamentos con biodisponibilidad inapropiada
Coste de la monitorizaciónCOSTES directos
Molestias y riesgos de la extracción
Costes de las determinaciones
Costes de los Servicios de monitorización
COSTES indirectos
Tiempo de médicos y enfermeras
Riesgo de ineficacia y toxicidad por determinación inadecuada
Obtención y procesado de la muestra
TIEMPO DE EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA:
- Las muestras de rutina en el valle, excepto urgencia o toxicidad
- Se deben extraer una vez alcanzado el estado de equilibrio (después de 5 semividas de tto con la misma dosis)
- Fcos con distribución bicompartimental: DGX, Vancomicina, teofilina, fenitoina iv
- Las muestras obtenidas durante la perfusión iv debe tomarse del miembro opuesto
- Perfusión intravenosa: no importa el momento de muestreo siempre que se haya alcanzado el nivel estable
- AG: Valle y pico (30 min (iv), 60 min (im))
- Vancomicina: Valle y pico (1h)