MONOGRAFÍApresencia del patólogo en la sal a de operaciones y de que sea é ste el que determine la posibilidad de definirse o no en un caso determinado. Después de lo expuesto,

Escuela Argentina de Mastología.XXXI Curso Anual de Mastología para graduados (2005).

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Revista Argentina de Mastología 2006; 25(87): 120-138

MONOGRAFÍA

INTERVENCIONISMO MAMARIO EN EL DIAGNÓSTICO

Dra. Alejandra M. García

INTRODUCCIÓN

La amplia utilización de la mamografía comométodo de screening para el cáncer de mama, ymuy especialmente la implementación de pro-gramas de detección precoz de ámbito poblacio-nal, han incrementado significativamente la de-tección de lesiones mamarias no palpables. Ladetección temprana del cáncer de mama ha sidola herramienta más valiosa para la mejora en lasobrevida de estas pacientes, logrando una re-ducción de hasta el 30% en la mortalidad.1

A pesar de existir una gran cantidad de fac-tores de pronóstico postulados y en líneas deinvestigación, la supervivencia de las pacientescon cáncer de mama está directamente relacio-nada con el tamaño del tumor y el compromisode los ganglios axilares al momento del diagnós-tico. Por lo tanto, el diagnóstico temprano mejo-ra significativamente el pronóstico de la pacien-te, permitiendo intervenciones quirúrgicas esté-ticamente aceptables, mejorando consecuente-mente su calidad de vida.

La elevada proporción de lesiones benignassometidas a biopsia radioquirúrgica, siendo del69% según un estudio presentado por el grupodel Hospital Italiano, ha potenciado el desarro-2

llo y utilización de diferentes técnicas de biopsiapercutánea, con el fin de evitar la cirugía de laslesiones benignas y programar mejor la de loscánceres mamarios.

El objetivo de esta monografía es realizar unarevisión sobre las intervenciones diagnósticas dis-ponibles en patología mamaria, como así tam-bién de las indicaciones para su utilización.

TÉCNICAS UTILIZADAS PARA ELESTUDIO EN PATOLOGÍA MAMARIA

Introducción

Con el advenimiento de la mamografía y lageneralización de programas de screening parael diagnóstico de cáncer de mama en estadiosiniciales, se evidenciaron imágenes no palpablessugestivas de malignidad, y otras de menor gra-do de sospecha que ameritan su estudio histo-lógico.

Hasta no hace mucho tiempo, el estudio deestas imágenes estaba reservado a la biopsia ra-dioquirúrgica (BRQ). En los últimos años, se de-sarrollaron procedimientos mínimamente invasi-vos y con mejor relación costo-beneficio, con elobjetivo de realizar un diagnóstico histológicode las lesiones mamarias con la ventaja de norequerir de una intervención quirúrgica.

La necesidad de desarrollar estas técnicaspercutáneas mínimamente invasivas deriva de labaja especificidad de la mamografía para el diag-nóstico del cáncer de mama, hecho que se vereflejado en que solamente un 69% de las lesio-nes operadas resultan malignas. Esto lleva a la2

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búsqueda de procedimientos donde, una vez lo-calizada la imagen patológica, se logre una espe-cificidad diagnóstica lo más cercana al 100%,con el menor costo e invasión posibles, ahorrán-dole a la paciente una cirugía innecesaria.

El objetivo de este capítulo es la descripciónde las principales características de la biopsia ra-dioquirúrgica y los métodos microinvasivos co-mo la core biopsy, el mammotome y la punciónaspiración con aguja fina.

Biopsia radioquirúrgica

Las primeras publicaciones donde se desa-rrolla este método y su importancia, datan de co-mienzos de la década del setenta. Hasta la fe-cha sigue constituyendo el gold standard parael diagnóstico de lesiones no palpables y es elmétodo contra el que tienen que compararse lasnuevas técnicas desarrolladas.

Se define como biopsia radioquirúrgica(BRQ) al conjunto de maniobras quirúrgicas ne-cesarias para llegar al diagnóstico histológicodefinitivo de una lesión mamaria no palpable yque implica la marcación previa de la lesión, laconfirmación intraoperatoria radiológica de quela imagen se encuentra en la pieza extirpada ysu estudio patológico posterior.3

Metodología 3,4

UBICACIÓN TOPOGRÁFICA

Y MARCADO DE LA MAMA

Mediante ecografía o estereotaxia.

SEÑALIZACIÓN

C Reparo de arpones: luego de la ubicación to-pográfica, se coloca una aguja fina y se veri-fica la ubicación de su extremo con controlradiológico o ecográfico. Las ventajas de estemétodo, son la precisión en la localización,y la mínima resección; en tanto que presenta

el inconveniente del posible desplazamientode la aguja (que se minimiza con el empleode agujas con extremo en arpón o en gan-cho) así como el dolor e incomodidad de lapaciente.

C Inyección de carbón: una vez realizada la ve-rificación radiológica o ecográfica del correc-to posicionamiento de la aguja, se inyectasolución de carbón al 2%. Actualmente nose recomienda dejar un reguero de carbóndesde el sitio de la lesión hasta la piel, yaque confunde al cirujano y puede tener elinconveniente de dejar en la mama carbónque haya pasado inadvertido, con la consi-guiente formación de granulomas. Perma-nece en el sitio inyectado entre 7 y 10 días.

C Combinación de ambos métodos. C ROLL (Radioguided occult lesion localiza-

tion): es una nueva tecnología desarrolla-da recientemente en el Instituto Europeo deOncología y que consiste en la localizaciónde la lesión mediante albúmina marcada contecnecio 99. Guiado por un gamma probe elcirujano extirpará la lesión marcada; técnicasimilar a la empleada para el ganglio centi-nela. En Inglaterra es un método muy utili-5

zado y quienes lo avalan afirman que tienenmejores resultados cosméticos, localizan demanera más rápida la lesión y obtienen pie-zas con mejor margen oncológico.6

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA

C Señalización de la pieza resecada: el ciruja-no debe reparar los bordes de la pieza (conmaterial radioopaco), a fin de orientar es-pacialmente la misma. Esto es sumamenteimportante en el caso de que alguno de losmárgenes se encuentre comprometido.

C Comprobación: la pieza debe radiografiar-se durante el acto operatorio con el fin decomprobar la presencia de la lesión. Si su re-sección es incompleta, hay que ampliar lamisma guiada por los reparos que colocó el

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cirujano.Si la lesión sospechosa fue marcada sólo con

guía metálica y no está en la pieza de resecciónporque el arpón se deslizó durante las manio-bras quirúrgicas, no queda en la mama ningúnreparo para ubicarla, por lo que el cirujano sedeberá orientar en base al par mamográfico pararealizar la ampliación. Es por ello que algunosautores recomiendan la doble marcación me-diante arpón y carbón.3

FORMOLIZACIÓN DE LA PIEZA

Durante 24 a 48 horas, se coloca la pieza enuna solución de formol al 10% para fijarla y ob-tener un endurecimiento que facilite la secciónde las láminas.

CORTE DE LA PIEZA EN LÁMINAS

La formolización de la pieza permite la sec-ción en láminas regulares de aproximadamente3 mm de espesor.

RADIOGRAFÍA DE LAS LÁMINAS

La radiografía de las láminas permite al pató-logo identificar la lesión de manera más precisa.Siendo por ello de importancia remitir todas lasplacas tomadas a la pieza y láminas.

INCLUSIÓN EN PARAFINA

Se deben incluir la o las zonas marcadas enláminas de parafina para su estudio diferido.

ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

La conveniencia del estudio diferido radicaen las dificultades diagnósticas entre hiperplasiasatípicas, cicatriz radiada y carcinomas no inva-sores, lesiones que requieren un amplio análisisde todo el taco para expedirse. Sin embargo,hay autores que utilizan la biopsia por congela-

ción para el estudio de este material. Bianchi,7

sobre 650 biopsias de lesiones no palpables, ob-tuvo un diagnóstico de certeza en 95,8% de loscasos, con una sensibilidad del 88,8% en la con-gelación de microcalcificaciones, y del 94,9% enla de opacidades. Difirieron la congelación en el3,3% de los casos y tuvieron 3 falsos positivos y24 falsos negativos. Ferreiro, sobre 1.490 casos,8

obtuvo resultados similares.A este respecto, Lema estima que un 50% 9

de las lesiones no palpables podrían diagnosti-carse por congelación (en comparación a unasensibilidad del 95% en las lesiones palpables).También resalta el hecho de que la interpreta-ción intraoperatoria se hace más dificultosa en elcaso de imágenes espiculadas y especialmenteen las microcalcificaciones que pudiesen corres-ponder a un carcinoma intraductal, ya que eneste caso hay ciertos elementos como la exten-sión, los márgenes y la presencia de microinva-sión sobre los que el estudio por congelación nose alcanza a expedir. Señala la importancia de lapresencia del patólogo en la sala de operacionesy de que sea éste el que determine la posibilidadde definirse o no en un caso determinado.

Después de lo expuesto, se puede concluirque como se expresó al comienzo, la biopsia di-ferida resulta conveniente para el estudio his-tológico de lesiones no palpables, pero este con-cepto de ninguna manera excluye al estudio porcongelación, sobre todo en los casos de imáge-nes nodulares u opacidades, que resultan palpa-bles intraoperatoriamente.

Resultados

Como ya se había mencionado anteriormen-te el grupo del Hospital Italiano en un trabajopublicado en el 2004, sobre 2.587 biopsias ra-dioquirúrgicas encuentran que el 69% de las le-siones estudiadas fueron benignas. Esto es de2

suma importancia en el desarrollo de otras técni-cas menos invasivas en el estudio de ese tipo delesiones.


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Según un estudio de Jackman et al. que in-69

cluyeron 48 series con 100 biopsias radioqui-rúrgicas, encuentran que la tasa de falsos nega-tivos para carcinoma era entre 0% y 7,9%, conuna media de 2%.

Biopsia citológica percutáneaPunción aspiradora con aguja fina

(PAAF)

Las punciones citológicas fueron las primerasbiopsias percutáneas en desarrollarse. El mate-rial necesario para realizar este tipo de procedi-miento se encuentra fácilmente disponible, agu-jas 21 gauge y jeringas de 10 ml, en lo posible,asistidos por un dispositivo para realizar vacío(tipo Cameco). Es un método ya establecido10

para el diagnóstico de lesiones nodulares pal-pables.

Las limitaciones del método se pueden re-sumir en los siguientes puntos: a) el informe selimita a benigno, maligno o insuficiente. Es de-cir que es incapaz, por ejemplo, de diferenciarun carcinoma in situ de un invasor; b) el méto-11

do no se encuentra estandarizado, por lo que endistintas instituciones se emplean diferentes tiposde agujas, número de muestras y con o sin citó-logo presente; c) es limitado el diagnóstico quese puede realizar en lesiones hipocelulares; d) esnecesario contar con citólogos entrenados en es-te tipo de procedimientos.

Las ventajas del método son: a) es un proce-dimiento simple; b) de bajo costo; y c) amplia-mente disponible.

Clásicamente el método se describe para le-siones clínica e imaginológicamente evidentes.Combinando ambos, se logra una sensibilidaddel 100% con una especificidad del 49% y unatasa de falsos negativos entre 2% y 10%.12,13

El empleo de PAAF para la evaluación diag-nóstica de hallazgos subclínicos, de desarrollomás reciente, comenzó en el Instituto Karolinska,Suecia, en el año 1976.14

Los resultados citológicos de la PAAF son al-

tamente variables y fuertemente dependientesde la experiencia del citopatólogo participante.Se reportaron muestras inadecuadas desde un35,4% hasta en el 47,0% de los casos y falsos 15

negativos hasta en un 32%.16,17

La especificidad diagnóstica fue significativa-mente mejor para las masas que para la detec-ción de microcalcificaciones (67,3% vs. 53,8%)y bajo guía ecográfica mejor que estereotáxica(77,2% vs. 58,9%). El número de muestras in-15

suficientes así como la especificidad y sensibli-dad, pueden mejorar si se cuenta con el citopa-tólogo presente al momento del procedimiento.

Debido a los datos antes mencionados, resul-ta muy cuestionado el empleo de la PAAF en elestudio de lesiones no palpables. El estudio ci-tológico no modificará la indicación de realizarbiopsia de una lesión, independientemente delresultado de la citología. De ser positivo deberáconfirmarse histológicamente y de resultar nega-tivo, no evitará la necesidad del estudio histoló-gico; por lo que deben considerarse los resulta-dos citológicos de la PAAF en el estudio de le-siones no palpables, como una aproximacióndiagnóstica y no como un diagnóstico definitivo.

A pesar de lo señalado, en centros donde seha logrado un perfeccionamiento de la técnica,la PAAF forma parte de los protocolos de rutinaen lesiones no palpables de alta y moderada sos-pecha. Siendo el caso del Centro de Estudio yla Prevención Oncológica de Florencia, dondeCiatto y col. utilizan este método desde 1986;encontraron un mayor valor de predicción posi-tivo (89%) en comparación con la alta sospechamamográfica (69%). Obteniendo, en conjun-to con la sospecha citológica y radiológica, unasensiblidad del 97% y especificidad del 78%.18

Sus resultados pueden ser satisfactorios, sobretodo en el caso de los nódulos mamarios. Dehecho es la técnica de elección para la evacua-ción de quistes mamarios. Sin embargo, es una19

técnica operador-dependiente, tanto del que rea-liza la punción como del citólogo que interpretalos resultados y difícilmente reproducible entre


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diferentes centros. La sensibilidad en diferentes20

series varía desde un 77% hasta el 93%. En 21 22

cuanto a la especificidad oscila entre un 72% y 23

un 100%. La proporción de aspirados con ma-24

terial insuficiente es variable, oscilando desde un8,6% en la serie de Azavedo hasta el 42,0% en 25

la de Iles. Otro aspecto es la desviación de la26

trayectoria que experimentan en ocasiones lasagujas finas, sobre todo al atravesar tejido fibro-so, así como el desplazamiento de las lesiones alser punzadas, lo que resta precisión a la prueba.

Sin embargo, existen algunas indicacionesen las cuales la punción con aguja fina todavíase encuentra vigente: ganglios axilares sospecho-sos, ya que el calibre de las agujas para estudiohistológico sería demasiado grande para esta lo-calización; cuando durante la punción de un pre-sunto quiste descubrimos que es sólido, se conti-núa la punción con la intención de obtener ma-terial para citología; en el caso de tener una ima-gen nodular en una paciente con implantes ymuy poco tejido que lo recubra, es más simpleacceder sin comprometer la prótesis.27

Teniendo en cuenta estas excepciones, sonquizás los pobres resultados que se obtienen, es-pecialmente en el caso de microcalcificaciones,23

y los falsos negativos producidos por los carci-nomas hipocelulares, como los intraductales, asícomo la imposibilidad de diferenciar con fiabi-lidad suficiente los carcinomas in situ de los in-filtrantes; circunstancias que han determinadoel desarrollo de nuevas técnicas de biopsia his-tológica con aguja gruesa, que es hoy en día elmétodo más aceptado para las lesiones no pal-pables.

Biopsias histológicas percutáneas

INTRODUCCIÓN

El uso de biopsia mamaria percutánea guia-da por imágenes está en aumento, representan-do una opción a la biopsia quirúrgica tradicionalpara la evaluación de lesiones mamarias dudo-

sas o sospechosas.Los procedimientos percutáneos se pueden

realizar bajo guía ecográfica o estereotáxica yexisten experiencias con resonancia magnética,esta última aún en fase experimental.

En la actualidad la punción histológica conaguja gruesa es de elección debido a la menorincidencia de muestras insuficientes, falsos nega-tivos y a la mejor caracterización de las lesiones,debido a que la muestra permite su estudio his-tológico, comparadas con la punción aspiracióncon aguja fina (PAAF).

Se han desarrollado estas técnicas de maneraque se cuenta ahora con opciones que permitenobtener muestras de mayor tamaño, reduciendoel subdiagnóstico histológico.

Guía para procedimientos percutáneos

BIOPSIA CON GUÍA ESTEREOTÁXICA

Se reportó desde 87% a 94% de concordan-cia entre los resultados de la cirugía y la core bi-opsy realizada con aguja de 14 gauge y pistolaautomática bajo guía estereotáxica. La prin-28,29

cipal ventaja de este procedimiento en oposicióna la guía ecográfica, es que la estereotaxia pue-de emplearse en todo tipo de lesiones mamográ-ficas, muchas de las cuales no se identifican eco-gráficamente. Su principal desventaja es el costodel equipo necesario. Además, un equipo ultra-sonográfico puede emplearse para otros fines,en tanto que el dedicado a la estereotaxia se em-plea con este único propósito. La posibilidad deobtener y mostrar digitalmente imágenes mamo-gráficas, incrementó sustancialmente la capaci-dad del equipamiento estereotáxico. La princi-pal ventaja provista por el empleo de imágenesdigitales es el menor tiempo requerido para rea-lizar el procedimiento, siendo su gran desventajael mayor costo. Se usan dos tipos de aparatos,uno en que la paciente se encuentra sentada yotro con mesa prona (Figura 1), preferido porlos médicos porque la mama está más sujeta,


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con menores posibilidades que se mueva; y porotro lado, la paciente tiene menores chances desufrir una reacción vasovagal en esta posición.61

BIOPSIA CON GUÍA ECOGRÁFICA

La principal limitación es que la imagen de-be ser visible ecográficamente, por lo que las mi-crocalcificaciones y algunas lesiones nodulares,que no se logran identificar, no pueden ser estu-diadas por esta técnica.

Por otra parte las ventajas son numerosas: elprocedimiento es rápido, tiene un menor costo,toda la superficie mamaria y de la axila son defácil acceso para el examen ecográfico, la agujapuede observarse en tiempo real pudiendo co-rregir la exactitud de la toma, y mayor confortpara la paciente (Figura 2).30

BIOPSIA BAJO GUÍA DE

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

La resonancia magnética (RM) de mama esuna técnica emergente, y en la actualidad estáconsiderada como la más sensible para la detec-ción del carcinoma infiltrante, próxima al 100%.Sin embargo, su especificidad es más variable,31

entre 30% y 90%. En aquellos casos en los queno es posible la detección ecográfica o mamo-gráfica de una lesión determinada, existe la po-

sibilidad de realizar una localización mediantedispositivos adaptables a la RM. Estos disposi-32

tivos permiten colocar tanto un arpón metálicocomo practicar una biopsia con aguja gruesa, asícomo los modernos sistemas de biopsia asistidospor vacío. Estas técnicas aún no son ampliamen-te utilizadas debido a su costo, pero están siendodesarrolladas.

ELECCIÓN DE LA MODALIDAD DE GUÍA

Debe basarse en varias consideraciones, in-cluyendo visibilidad y accesibilidad de la lesión,disponibilidad del equipo y experiencia del per-sonal que interviene.

En la gran mayoría de los casos las microcal-cificaciones deben estudiarse bajo guía estereo-táxica más que ecográfica, en tanto que el ultra-sonido puede ser la modalidad preferible pararealizar biopsias de masas visibles mediante eco-grafía, si el equipo y la experiencia del operadorson adecuados.

Cuando la lesión es visible tanto por mamo-grafía como ecografía, se prefiere esta última de-bido al menor tiempo que implica el procedi-miento, el confort de la paciente y el hecho deno usar radiación ionizante.33

Algunas de las lesiones ubicadas en planosposteriores o la prolongación axilar de la glán-dula, pueden ser difíciles de abordar a través dela guía estereotáxica, prefiriendo en este caso la

Figura 2. Procedimiento percutáneo bajo guíaecográfica.71

Figura 1. Mesa prona para procedimientos con guíaestereotáxica.66


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guía ecográfica.30

Puncion histológica con aguja gruesay pistola automática (core biopsy)

La biopsia dirigida se realiza con aguja grue-sa, calibre 14 gauge, y con pistola automáticacuyos fragmentos se destinan al diagnóstico his-tológico a diferencia de la aguja fina, que obtie-ne material citológico únicamente.

Los primeros trabajos realizados sobre estanueva técnica fueron los de Parker y col. reali-zados en Denver en 1990. Sobre una serie de103 casos se realizaron biopsias con core biop-sy y agujas de 18, 16 y 14 gauge, obteniendoun 87% de correlación con la biopsia radioqui-rúrgica posterior. Asimismo observaron que34

en los últimos 28 casos en que utilizaron agujas14 gauge la correlación aumentaba a un 97%.Esto motivó un segundo trabajo por el mismogrupo presentado en el Radiology de 1991 so-bre 102 casos, en los cuales la aguja utilizadafue de 14 gauge; en el mismo se obtuvo una co-rrelación con respecto a la biopsia quirúrgica del96%. Esto permitió certificar la utilidad de es-35

te tipo de procedimiento en cuanto a su preci-sión diagnóstica comparada con la biopsia ra-dioquirúrgica, y llevó a la estandarización de latécnica.

TÉCNICA ESTANDARIZADA

C El uso de pistola automática, con resortes delarga excursión, 22-23 mm, para la obten-ción de muestras, reduce las molestias en lapaciente gracias a su rápido accionar, logran-do a su vez, una mejor calidad de muestra.En estas pistolas, una vez que se coloca laaguja en posición de predisparo, se presio-na el disparador y la parte interior de la agu-ja, se proyecta atravesando la lesión, luegovuelve hacia atrás a la posición de predispa-ro, tomando el tejido de biopsia, y se retiraquedando la muestra cubierta por la camisa

de la aguja (Figura 3). Es decir, que por cadamuestra que se desee tomar, se debe intro-ducir la aguja igual cantidad de veces.

C Aguja tipo Tru-cut de 14 gauge. C Equipo de estereotaxia con mesa prona o

sentada, o equipo ecógrafo con transductorde 7,5 MHz.

C Imágenes pre- y posdisparo para documen-tar el procedimiento (Figuras 4 y 5).

C Un número de muestras adecuado según eltipo de lesión, cinco para las densidades omasas (logrando el diagnóstico en un 99%de los casos), y muestras adicionales en loscasos de microcalcificaciones. Este mismo36

punto lo corroboran Fishman y col. en untrabajo publicado sobre 73 core biopsies rea-lizadas sobre imágenes nodulares guiadaspor ecógrafo, encontrando que el númeroadecuado de muestras para este tipo de le-siones debería ser cuatro como mínimo. En33

un trabajo publicado recientemente se con-cluyó que el número mínimo de muestraspara las densidades o masas debería ser tres;

Figura 3. Core biopsy - Se observa la secuencia dedisparo para la obtención de la muestra.


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en esta oportunidad se utilizó la guía este-reotáxica. . En el caso de microcalcificacio-37

nes el número de muestras debería ser comomínimo diez, según Bassett, et al.38

C Realizar radiografías de las muestras obteni-das por microcalcificaciones.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Se realiza bajo anestesia local con lidocaína.Se incide con bisturí 2 a 3 mm de piel, lugar pordonde luego deberá ingresar la aguja. Se debe

certificar la localización de la punta de la aguja,por el método utilizado para guiarla, ya sea porecografía o estereotaxia. Luego se realiza el dis-paro correspondiente, certificando que la agujaatravesó la lesión, luego se extrae la aguja con lamuestra. Por cada muestra que se obtiene de-be seguirse la secuencia: colocación de la aguja,disparo, extracción de la aguja y procesamientode la muestra.

Una vez extraída la muestra debe colocarsedentro de un recipiente con formaldehído. En elcaso de estar estudiando microcalcificaciones serealizarán radiografías magnificadas de las pie-zas, a fin de demostrar la presencia de las micro-calcificaciones en las mismas.

Finalizada la extracción del material, se rea-liza hemostasia mediante la compresión soste-nida por 10 a 15 minutos, y se aconseja a la pa-ciente no realizar esfuerzos con ese brazo duran-te 24 horas.

Se debe notar que de eliminar completamen-te la lesión sospechosa y resultar ésta positiva, sehabrá perdido el reparo necesario para su com-pleta exéresis quirúrgica posterior.

Se informó de una concordancia entre 90%y hasta 100%, entre los resultados de la cirugía yla core biopsy.39

Punción histológica con aguja gruesaasistida por vacío (mammotome)

En 1994 Parker, Burbank y col., el mismogrupo que desarrolló la core biopsy, presentala mamotomía (biopsia asistida por vacío); unanueva alternativa para el estudio de lesiones nopalpables. Consiste en un dispositivo que utilizala succión producida por el vacío para la obten-ción de muestras. (Mammotome, Biopsys Medi-cal, Irvine.CA) (Figura 6). El calibre de la agujautilizada es mayor a la core biopsy, 11 gauge,logrando mejor material cualitativo y cuantitati-vo para el examen histopatológico.

La aguja tiene una camisa externa huecacon una apertura en el extremo distal, en cuyo

Figura 4. Imágenes pre- y posdisparo. Core biopsybajo guía estereotáxica.10

Figura 5. Imágenes pre- y posdisparo. Core biopsybajo guía ecográfica.61


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interior se encuentra una segunda camisa huecaque corta el tejido. El mismo es empujado porun pin extractor interno hacia una cámara demuestras para su recolección.

SECUENCIA QUE SIGUE EL PROCEDIMIENTO 66

C Una vez ubicada la cánula (procurando ali-near el centro de la apertura con el centro dela lesión), el sistema de vacío aspira el tejidohacia la cámara de muestras (Figura 6A).

C Se hace avanzar el dispositivo de corte gi-ratorio, el cual toma una muestra de tejido.Luego dicha muestra pasa a través de la cá-nula hacia el área de recolección de tejidos(Figura 6B).

C El médico hace girar la cánula (siguiendo lasagujas del reloj), rotando la misma a inter-valos de aproximadamente una hora y me-dia. Por lo tanto, con cada vuelta comple-ta se obtienen ocho muestras de tejido (Fi-gura 6C). Según Parker el número ideal demuestras a extraer son de 15 a 16 (dos vuel-

tas completas de reloj). De esta manera se61

pueden tomar varias muestras sin necesidadde extraer la aguja. Se extrae la cánula y seaplica presión sobre el lugar de la biopsia yse deja un vendaje adhesivo sobre la peque-ña incisión en la piel.Se encuentran disponibles agujas de 14 y

11 gauge, e incluso de 8 gauge. El uso de agujasde 11 gauge permite la obtención de mejoresmuestras sin aumentar la incidencia de compli-caciones comparada con la de 14 gauge; por loque actualmente se considera de elección (Figu-ra 7). En los últimos años se han comenzado autilizar incluso agujas de 8 gauge, debiendo es-perar estudios que confirmen que éstas mejora-rían la tasa de diagnóstico, proporcionando al-gún beneficio adicional.

Al igual que la core biopsy, se realiza bajoanestesia local. La aguja debe ser insertada através de una pequeña incisión en la piel de 3 a5 mm, guiada hasta la lesión mediante ecografíao estereotaxia. La incisión cutánea no requierepuntos de sutura.

REMOCIÓN COMPLETA DE LA LESIÓN

MAMOGRÁFICA

COLOCACIÓN DE UN REPARO

Burbank y Meyer, informan que el 48% 41 70

de las lesiones, según los distintos autores, fue-ron completamente removidas utilizando mam-motome con agujas de 14 gauge, y esta cifrallegó al 53%, o 93% para lesiones menores de5 mm. Si bien no está determinada aún la im-portancia de remover completamente la lesión,

Figura 6. Mammotome - Principales componentes deldispositivo. En el detalle del extremo distal de la agujase observan los orificios a través de los cuales seaplica el vacío a la cesta.

Figuras 6A, 6B y 6C.


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en términos de rendimiento diagnóstico o mane-jo de la paciente, resulta de mucha importanciadestacar el hecho de que una vez extirpada la le-sión, se pierde la imagen que servirá de reparopara un procedimiento quirúrgico posterior confinalidad terapéutica, en caso de que el estudio

histológico resulte positivo. Esta situación puedeevitarse mediante la colocación de un clip radio-opaco de 2 mm que puede ser insertado a travésde la aguja de 11 gauge del mammotome (Figu-ra 8). Este reparo facilitaría la posterior exéresisquirúrgica de la zona involucrada. Aún no se es-tableció la estabilidad a largo plazo de la ubica-ción del clip. Es de suma importancia realizardos placas de control para observar la posicióndel clip una vez colocado. En un estudio de Ro-sen, et al. se observó que la distancia del clip al42

sitio real de la biopsia fue de 5 mm en el 56%,entre 6 y 10 mm en el 16%, y mayor a 10 mmen un 28% de los casos. Estudiaron de mane-ra retrospectiva 788 lesiones tratadas mediantemammotome con aguja 11 gauge, de las cuales466 fueron removidas completamente y 322 le-siones no lo fueron. Encontraron que la remo-ción completa estaba asociada con menor dis-cordancia en el diagnóstico histológico-image-nológico, menor subestimación de CDIS; sinembargo, en el 80% de los cánceres que luegofueron sometidos a cirugía se encontró tumorresidual.44

Indicaciones de las biopsiashistológicas percutáneas

C Lesiones BI-RADS 3. Son lesiones proba-blemente benignas, en las cuales la tasa demalignidad sólo llega al 2%. Se decidirá rea-lizar una punción percutánea para diagnós-tico histológico por intranquilidad de la pa-ciente, paciente con historia familiar, o si cre-emos que no retornará para el control en6 meses. 38

C Lesiones BI-RADS 4 (sospechosas). Con unvalor de predicción positivo entre el 2% y94%, según si pertenece a la categoría A, Bo C. Es en este grupo en el que, tal vez, lasbiopsias histológicas tengan su mayor utili-dad, para diferenciar las lesiones que con-tinuarán en control de aquellas que tendránque ser sometidas a cirugía.

Figura 7. Radiología de muestras de mammotome conmicrocalcificaciones.40

Figura 8. Colocación de clip metálico.43


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C Lesiones BI-RADS 5 (altamente sospecho-sas). Con un valor de predicción positivo del95% aproximadamente. En estas pacien-tes se logra el diagnóstico histológico sin re-querir una biopsia quirúrgica previa, pudien-do planificar la cirugía definitiva y el gangliocentinela, ahorrándole a la paciente una ci-rugía.

C Lesiones multicéntricas. En caso de resultarpositivas dos o más lesiones, se puede pre-parar a la paciente para mastectomía.

C En caso de extensas áreas de microcalcifica-ciones, para planificar una mastectomía.

C Sospecha de cicatriz radial. Si bien es unalesión que siempre tiene que ir a cirugía porla asociación en un 27% a carcinoma inva-sor, si se obtiene el diagnóstico de carcino-ma en la biopsia percutánea, se puede plani-ficar el tipo de cirugía y el ganglio centinela.

C Diagnóstico de recidiva local postratamientoconservador en cáncer de mama.

C En aquellos casos en los cuales es necesariotener el diagnóstico histológico para realizarun tratamiento neoadyuvante.

Contraindicaciones delas biopsias percutáneas 27

C Diátesis hemorrágicas. C Lesiones infectadas. C Incapacidad de la paciente para otorgar su

consentimiento y/o cooperar con el procedi-miento.

C Alergia a la anestesia local.

Ventajas de las biopsias percutáneas

C Menor cantidad de cirugías. Según lo de-mostrado por el grupo del Hospital Italiano,2

el 69% de las pacientes operadas por lesio-nes no palpables tendrán diagnóstico de be-nignidad. Por lo tanto, el uso de métodospercutáneos en este tipo de pacientes llevaráa una reducción en el número de cirugías

realizadas a pacientes con patología benig-na. Por otro lado, en las pacientes con diag-nóstico de carcinoma realizado por biopsiapercutánea, se podrá planificar una cirugíacompleta con ganglio centinela, de ser el ca-so, ahorrándole a la paciente un paso y ciru-gía previos que hubiera implicado una biop-sia radioquirúrgica. Según Liberman y Sa-ma, el mammotome reduciría en un 76%45

los procedimientos quirúrgicos. Otros traba-jos como los de Jackman y Smith, refuer- 46 47

zan esta afirmación. C Disminuye el costo. Estas técnicas pueden

reducir de manera significativa los costos deldiagnóstico de las lesiones mamarias. En elestudio de Liberman y col. se estima que48

el ahorro anual puede llegar al 50% en losprocedimientos realizados sobre lesiones nopalpables. Sin embargo, Bassett y col. cre-38

en que las ventajas que acarrean estos méto-dos pueden llevar a una sobreindicación debiopsias, especialmente en lesiones proba-blemente benignas (BI-RADS 3) que reque-rirían control, con lo que los costos podríanno variar de manera radical e incluso incre-mentarse.

C Menores cambios mamográficos posbiop-sia. Los hallazgos mamográficos pos- BRQ,al igual que el de cualquier procedimientoquirúrgico realizado sobre la mama, han si-do bien caracterizados en la literatura e in-cluyen: hematoma, engrosamiento o retrac-ción cutánea, distorsión de la radioarquitec-tura, citoesteatonecrosis y calcificaciones.Estas secuelas dificultan el diagnóstico ma-mográfico disminuyendo su sensibilidad yespecificidad. En contraste, los cambios ob-servados luego de procedimientos percu-táneos son mínimos y se resuelven rápida-mente, no habiendo secuelas en los estu-dios mamográficos ni ecográficos realizados6 meses pos- core biopsy.49

C Menor invasión y agresividad. Mejores resul-tados estéticos.


Rev Arg Mastol 2006; 25(87): 120-138

Limitaciones

HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA (HLA) Y

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS)

Estas lesiones son consideradas de alto ries-go, con una incidencia aumentada de carcinomainvasor en cualquiera de las dos mamas. Son le-siones que no tienen una imagen mamográficaespecífica sino que se presentan como diagnós-ticos accidentales en las biopsias histológicas. Espor esto que muestra una baja incidencia dentrode los diagnósticos histológicos por core biopsy,abarcando, según los estudios, entre el 0,58% 50

y el 0,8% de las lesiones, considerando HLA y 51

CLIS en conjunto.En una revisión publicada por Cohen en el

2004, analiza catorce trabajos en los cuales se52

incluyen 159 lesiones con diagnóstico de HLA oCLIS, de las cuales un 19% fueron subdiagnos-ticadas, encontrándose en la biopsia quirúrgicaposterior un carcinoma invasor o un carcinomaductal in situ (CDIS). El error fue del 22% parael CLIS y 18% para la HLA. No hay consensoentre los autores de estos catorce trabajos sobre

la conducta a tomar una vez hecho el diagnós-tico. Estas cifras son mayores en los trabajos deLiberman et al sobre 14 CLIS y Lechner et 53

al con 58 CLIS, donde las cifras llegan a 29% 51

y 34% de subestimación, respectivamente.Berg, et al recomiendan realizar biopsia 54

quirúrgica cuando sean lesiones severas que in-volucren varios lóbulos o ductos, se encuentrenhallazgos histológicos que se superpongan alCDIS (sugiriendo la marcación inmunohistoquí-mica con E-cadherina para resolver casos con-fusos), o queden microcalcificaciones residua-les en la mamografía. Philpotts, et al conside- 55

ran que estas lesiones siempre deben ser quirúr-gicamente resecadas, ya que las consideran unadiscordancia histológico-imagenológica, porqueno tienen expresión mamográfica.

Foster, et al en cambio, recomiendan la 50

biopsia quirúrgica siempre que se realice el diag-nóstico de HLA o CLIS, ya que en su serie con35 lesiones diagnosticadas tuvieron una subes-timación de carcinoma invasor o CDIS del 17%,valor que consideran similar a la subestimaciónde carcinoma invasor al hallarse en la core unCDIS.

TrabajosNúmero de

casosCarcinomas invasores

en la cirugía Subestimado

Core biopsy con aguja 14 gauge

Darling et al. 2000Won et al. 1999Jackman et al. 1999Liberman et al. 1997Burbank et al. 1997Meyer et al. 1996Liberman et al. 1995Jackman et al. 1994

6720541855

41543

147869238

21%35%15%33%16%50%20%19%

Mammotome con aguja 11 gauge

Darling et al. 2000Won et al. 1999Meyer et al. 1999Liberman et al. 1998

175202821

18311

10%15%

4%5%

Tabla I. Análisis de carcinomas invasores subestimados en aquellas biopsias condiagnóstico de CDIS.56


Rev Arg Mastol 2006; 25(87): 120-138

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA) Y

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

La frecuencia de realizar una subestimaciónde carcinoma invasor en lesiones diagnosticadascomo CDIS o HDA es significativamente menoren las biopsias realizadas por mammotome queen aquellas realizadas con core biopsy. Siendoel rango de subestimación cuando se diagnos-tica inicialmente CDIS entre 15% y 16% paracore biopsy versus 4% a 15 % en caso de mam-motome. Por el contrario, el subdiagnóstico deHDA (encontrando en la pieza quirúrgica CDISo carcinoma invasor) es de 11% a 75%, segúnlas distintas series publicadas para core biopsyversus 11% a 26% para mammotome. Se pre-56

sentan las Tablas I y II en las que se comparan

varios trabajos que estudian estos datos.

CICATRIZ RADIADA O RADIAL SCAR

Clásicamente el encontrar un diagnóstico decicatriz radiada en una biopsia percutánea im-plicaba la necesidad de realizar una biopsia qui-rúrgica, ya que hasta en un 27% de los casos seasocia a carcinoma infiltrante. Sin embargo, un27

estudio reciente de Brenner et al sobre 198 57

lesiones mamográficas compatibles con cicatrizradiada, vieron que no sería necesaria la biop-sia quirúrgica si la lesión no estaba acompaña-da por hiperplasia ductal atípica (reduciendo laposibilidad de asociación a carcinoma invasorde 28% a 4%), si incluía al menos 12 muestras(siendo la tasa de falsos negativos de 0% contra

TrabajosNúmero de

casos CDIS en la cirugíaCarcinomas invasores

en la cirugía Subestimado

Core biopsy con aguja 14 gauge

Darling et al. 2000Meyer et al. 1999Philpotts et al. 1999Jackman et al. 1999Lin et al. 1998Stolier. 1997Jackman et al. 1997Moore et al. 1997Gadzala et al. 1997Liberman et al. 1997Burbank et al. 1997Tocino et al. 1996Dershaw et al. 1996Meyer et al. 1996Liberman et al. 1995Jackman et al. 1994

2518302418

8542136

8181830

22116

876923

187

13485

13186

33

5008042

32033

44%56%20%58%11%37%48%33%47%75%44%44%50%50%52%56%

Mammotome con aguja 11 gauge

Darling et al. 2000Brem et al.Meyer et al. 1999Philpotts et al. 1999Liberman et al. 1998

8616

91510

112141

520

0

19%25%11%26%10%

Tabla II. Análisis de carcinomas invasores y CDIS subestimados en aquellas biopsias con diagnóstico de HDA.56


Rev Arg Mastol 2006; 25(87): 120-138

8% si el número de muestras era inferior) y si lalesión mamográfica era coincidente.

LESIONES PAPILARES

Para los patólogos resulta difícil distinguirentre lesiones papilares benignas y malignas, so-bre todo si están evaluando una parte de la le-sión y no su totalidad. Es por ello que a la horade realizar una biopsia percutánea es de sumaimportancia la correcta elección de las zonas debiopsia; es así que todavía resulta controvertidoel manejo de este tipo de lesiones. Sin embar-58

go, estudios recientes como los de Mercado y 59

Reynolds, concuerdan en demostrar que las60

lesiones papilares benignas y que correlacionanpositivamente con los estudios imagenológicos,tendrían que ser sometidas a seguimiento sin re-querir de biopsias quirúrgicas adicionales. Laslesiones atípicas, por su parte, tienen una inci-dencia de carcinoma en la biopsia posterior en-tre 25% y 38%, por lo que se recomienda suexéresis quirúrgica.

DISCORDANCIA RADIOLÓGICO-HISTOLÓGICA

La existencia de una correlación entre lasimágenes y el resultado anátomo-patológico esde suma importancia para considerar el proce-dimiento satisfactorio. De existir una discordan-cia se deberá realizar una biopsia quirúrgica,siendo la posibilidad de encontrar un carcinoma

de 0% a 64% según las series. Las causas de dis-cordancia pueden ser: lesión BI-RADS 5 con in-forme histológico de benignidad, microcalcifi-caciones muy tenues en las que se duda de suresección, dificultades técnicas para llegar a lalesión. Estos hechos ocurren en el 1% al 6% delos casos.61

TASAS DE REBIOPSIA

La tasa de rebiopsia fue considerada en nu-merosos estudios. Los resultados obtenidos62,63

sobre 946 pacientes por Philppots y col. se re-63

sumen en la Tabla III.Del análisis de los datos de la Tabla III se in-

fiere que si bien el uso del mammotome reducela necesidad de rebiopsia, no elimina esta posi-bilidad; y que el principal beneficio de esta téc-nica se obtiene en el estudio de las microcalci-ficaciones.

Se consideran indicaciones para una biopsiaquirúrgica (BRQ): C HLA y CLIS. C HDA y CDIS. C Disociación radiológico-histológica. C Fibroadenomas con marcada celularidad

(diagnóstico diferencial con phyllodes). C Cicatriz radiada o radial scar. C Lesiones papilares benignas. C Material insuficiente para diagnóstico histo-

lógico. C No obtención de microcalcificaciones.

Tasa de rebiopsia

Core biopsy 14 gauge(n=592)

Mammotome(n=354)

GlobalRebiopsias positivasMasasMicrocalcificaciones

14,9%13,7%10,7%23,7%

9,0%18,5%

6,1%11,6%

Tabla III. Tasa de rebiopsias en los métodos microinvasivos.


Rev Arg Mastol 2006; 25(87): 120-138

Comparación entre ambos métodos debiopsia histológica percutánea

C Microcalcificaciones sospechosas. Sería reco-mendable el uso del sistema asistido con va-cío y agujas 11 gauge (mammotome) en elestudio de este tipo de lesiones. Esta técnicapermite la obtención de mayor cantidad detejido, brindando un diagnóstico certero yun menor número de cirugías, 76% versus38% para la core biopsy.40

C Imágenes nodulares. En un estudio realizadopor Philpotts, et al se comparó la eficacia 64

de la biopsia con pistola automática versusla asistida por vacío, para evaluar las imáge-nes nodulares, realizado bajo guía ecográfi-ca. Estudiaron 181 core biopsy y 100 mam-motome, considerando los siguientes pun-tos: tasas de rebiopsia, subdiagnóstico histo-lógico, complicaciones y falsos negativos.No encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre ambos métodos; conclu-yendo que son igualmente efectivos para eldiagnóstico de lesiones nodulares visiblesecográficamente.

C Tamaño de la muestra. Son varios los estu-dios que reportan la obtención de muestras

tisulares con mammotome de un peso ma-yor al obtenido con la core biopsy. Burbank,et al informan una media de 40 a 44 mg 65

para las muestras obtenidas con sistema devacío con aguja de 14 gauge, llegando de96 a 105 mg si la aguja utilizada fue de 11gauge versus 17 mg para las muestras ob-tenidas con core biopsy. Como podría es-perarse, el mayor volumen tisular obtenidomediante mammotome trae aparejado unaumento en la obtención de microcalcifi-caciones durante la realización de procedi-mientos percutáneos (Figura 9).

C Complicaciones. La obtención de mayorcantidad de material a través del mammo-tome (con agujas de 11 gauge) no se asociaa un incremento significativo de complica-ciones.

C La aguja sólo necesita insertarse una vez enel mammotome, mientras que en la core bi-opsy hay que introducir la aguja tantas vecescomo muestras se deseen obtener.

C Debido a que no es necesario disparar pa-ra obtener las muestras en el mammotome,las pacientes con mamas muy delgadas parapermitir la excursión de las agujas de tipoTru-cut, pueden ser candidatas a este proce-dimiento.

C Existe una curva de aprendizaje para estosmétodos. Requiriendo 20 procedimientospara la core biopsy y 15 para el mammo-tome, para el logro de bajas tasas de falsosnegativos.67

C Costo. La principal desventaja del mammo-tome con respecto a la core biopsy, es sumayor costo. La aguja del sistema de vacíoes mucho más costosa que la aguja-pistolaautomática con resortes de la core, con locual se duplica el valor de ésta.61

C Remoción completa de la imagen radiológi-ca. Según distintos autores esto sucede en el48% de los casos en que se usa un mecanis-mo por vacío y, en cambio, sólo se logra enel 15% de las lesiones estudiadas con core

Figura 9. Comparación de igual número de muestrasobtenidas con 14 gauge core biopsy (izquierda), 17 mgaproximadamente, y 11 gauge mammotome (derecha),94 mg aproximadamente.66


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biopsy.68

C El mammotome, como habíamos descripto,tiene la capacidad de succionar sangre a tra-vés de la aguja, permitiendo la obtención demuestras de mejor calidad. Se reportó quelas muestras obtenidas con pistola automá-tica, en algunos casos estaban compuestaspredominantemente por material hemorrá-gico, lo que limitaba las posibilidades diag-nósticas.36

Complicaciones

La incidencia de complicaciones menoresfue reportada en el 33% al 69% de las pacien-tes, siendo la tasa de complicaciones mayores64

entre el 0,2% al 1,0%. Dentro de las mismas se65

incluyen dolor, infecciones, hematomas, neumo-tórax y posible diseminación tumoral.

La complicación más frecuente es la forma-ción de pequeños hematomas. Esta eventua-lidad se puede reducir al mínimo, evitando quela paciente consuma antiagregantes en los díasprevios a la biopsia; en el caso de realizar labiopsia con mammotome se puede inyectar enel sitio de punción lidocaína con adrenalina al1%; se recomienda la compresión del sitio depunción durante 10 minutos con hielo. En casode producirse, la gran mayoría se autolimitan,reabsorbiéndose espontáneamente, no siendonecesario realizar el drenaje de los mismos.

La infección es una complicación sumamen-te infrecuente que ronda el 0,1%, por lo que noes necesaria la administración de antibióticosprofilácticos.

El dolor durante y pospunción es bien tole-rado y se ve controlado con el uso de anestesialocal durante el procedimiento y el uso de anal-gésicos en el momento posterior, sin que estosignifique una complicación mayor.

Desplazamiento de epitelio. Esta complica-61

ción puede ocurrir con cualquier procedimientoque involucre una aguja. Es fundamental quelos patólogos conozcan este hecho para no con-

fundir el desplazamiento de un carcinoma in situcon un carcinoma invasor y sobrediagnosticar laenfermedad de la paciente. Hasta el momentolos datos que se tienen indican que estas célulasdesplazadas no tendrían efecto biológico, ya queno serían viables. Aunque hacen falta más estu-dios para poder afirmarlo.

CONCLUSIONES

La evolución de los métodos empleados pa-ra el estudio histológico de las lesiones mamariases el resultado de una tendencia de la mastolo-gía hacia técnicas mínimamente invasivas. Lageneralización del screening mamográfico, comoasí también la aparición de nuevas tecnologías yel mejoramiento de las existentes, trajo apareja-do un marcado incremento del diagnóstico decáncer de mama subclínico.

No hay que olvidar que la biopsia radioqui-rúrgica sigue siendo el gold standard y es el úni-co método que hasta el momento está aproba-do, tanto para diagnóstico como para tratamien-to. Las técnicas de biopsia histológica percutá-nea se han convertido, hoy en día, en una he-rramienta fundamental en el diagnóstico en pa-tología mamaria. Por supuesto que conociendolas limitaciones e indicaciones precisas de estosprocedimientos, se podrán aprovechar en todasu extensión las ventajas que traen aparejadas.

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MONOGRAFÍApresencia del patólogo en la sal a de operaciones y de que sea é ste el que determine la posibilidad de definirse o no en un caso determinado. Después de lo expuesto,