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MONOGRAFIA
DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA DEL ASMA EN LA INFANCIA
Gómez López Eos Eunice R1PM
Hospital General Regional No.1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”
INTRODUCCIÓN
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del
esta patología radica en el carácter de enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida, al
ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado
porcentaje del costo que origina el asma está ocasionado por su inadecuado control. La
trascendencia de esta patología se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad,
siendo su prevalencia entre 8 y 20%. En México, no se cuenta con estudios epidemiológicos
acerca de la prevalencia del padecimiento en niños menores de cinco años de edad. Sin embargo,
los datos proporcionados por el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica,
dependiente de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, señalaron que
entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los niños menores de cinco años de edad tuvo un
incremento de 31%, ya que pasó de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso.
DEFINICIÓN
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. La padece alrededor del 12.5%
de la población infantil mexicana. El asma se caracteriza por:
a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas
como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita.
b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos,
neutrófilos y descamación de las células epiteliales.
c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio,
frío, histamina/metacolina.
d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea.
Factores predisponentes
Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposición a
alergenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes y moho), irritantes
ocupacionales, humo de cigarro, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de ánimo,
irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y betabloqueadores).
SIBILANCIAS RECURRENTES: FENOTIPOS
Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está lejos de ser comprendida, parecen existir
diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad que han sido bien caracterizados en diversas
cohortes en varios países. Un concepto análogo a la bronquitis sibilante surgió en los años 90 del
extenso estudio de cohorte de Tucson, uno de los más importantes hitos en el conocimiento del
asma infantil. El seguimiento estableció tres fenotipos de sibilancias durante los seis primeros años
de vida: 1) sibilancias precoces transitorias (que comienzan antes de los 3 años y remiten a los 6
años); 2) sibilancias de comienzo tardío (no presente a los tres años pero sí a los 6 años) y 3)
sibilancias persistentes (sibilancias en los primeros tres años que persisten a los 6 años).
Tras continuar el seguimiento de esta cohorte los investigadores pudieron redefinir sus ideas en
relación a estos fenotipos de sibilancias precoces y finalmente las conceptualizaron en:
1) sibilancias transitorias en la infancia asociadas con función pulmonar reducida precozmente tras
nacimiento y caracterizada por episodios de sibilancias en el contexto de infecciones respiratorias
víricas, con resolución en los años preescolares; 2) sibilancias no atópicas iniciadas en la infancia,
que persisten en infancia media y con ausencia de sensibilización alérgica y 3) asma, asociada a
función normal precozmente tras nacimiento, historia familiar positiva y antecedente personal de
atopia.
Predicción del fenotipo asmático
Desde un punto de vista práctico, es importante intentar clasificar a un determinado niño que
comienza en los primeros años con episodios sibilancias en un determinado fenotipo, con el fin de
establecer un pronóstico. Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo
de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados a
continuación, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica
basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA).
1. Criterios mayores:
a) Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.
b) Diagnóstico médico de eccema atópico.
2. Criterios menores:
a) Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años).
b) Sibilancias no relacionadas con resfriados.
c) Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%.
Los niños que cumplen el IPA, al llegar a los 6-13 años, tienen un riesgo 4,3 a 9,8 veces superior
(odds ratio, OR) de tener asma activo que los que presentan un índice negativo. A la edad de 6
años el IPA tiene un valor predictivo positivo del 47 % (probabilidad de los niños con IPA positivo
de tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo del 91 % (probabilidad de que los
niños con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar).
DIAGNOSTICO
El realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la severidad,
reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. La Espirometría es el método de
preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el
diagnóstico del asma. Un aumento de > 12% en el FEV1 (o >200ml) luego de la administración de
un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire, lo cual correlaciona con
asma. La espirometría tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico del asma. En los
pacientes con sospecha clínica y espirometría normal, se debe realizar el estudio de variabilidad de
fuerza espiratoria mínima FEM. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnóstico de asma.
EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL
La forma de presentación clínica, junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo
aéreo, constituye la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma. La pauta a seguir
dependerá inicialmente de 2 factores: la edad del niño, y si se trata del primer episodio o si ya
presentó otros similares de tos, disnea y/o sibilancias. Cuando un niño menor de 3 años de edad
haya presentado 3 o más episodios de obstrucción bronquial, o incluso cuando haya presentado
sólo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y/o atopia o
personales de atopia (dermatitis atópica, etc.), y en todo niño mayor de 3 años que presente un
episodio de obstrucción bronquial, el diagnóstico más probable es el de asma bronquial y es
necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte. Se debe realizar historia clínica
completa, exploración física, exámenes complementarios y exploración funcional respiratoria.
Historia clínica: indagar sobre los siguientes antecedentes específicos: tiempo de inicio y causa de
la presente exacerbación de asma, severidad de los síntomas, incluyendo la dificultad de realizar
esfuerzos físicos y alteración del sueño; uso de medicamentos de control en el momento de la
consulta; frecuencia de presentación de las crisis y hospitalizaciones previas, y antecedentes de
enfermedad cardiopulmonar.
Examen físico: Disnea, opresión torax, tos, sibilancias, cianosis; Voz entrecortada por dificultad
respiratoria (polipnea); Uso de los músculos accesorios de la respiración; Diaforesis; taquicardia,
dependiendo de la edad del paciente; Identificación de complicaciones: procesos infecciosos
agregados (rinitis, bronquitis y neumonía), neumotórax, neumomediastino; Estado de conciencia
Referirse al especialista cuando:
El asma es grave, de difícil control o de tipo ocupacional
El asma manifiesta una evolución de manera atípica
Hay una pobre respuesta al tratamiento
Hay complicaciones del cuadro asmático
En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este
padecimiento está asociado al asma. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta
enfermedad.
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ESTABLE.
Se denomina asma estable cuando los síntomas se presentan mientras la enfermedad está
controlada, es decir, sin una exacerbación aguda (o crisis). Para apoyar la atención clínica es útil
clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con asma estable debe ser escalonado según la severidad y continuo
según lo demanden los síntomas. Se recomienda el uso de aerosoles porque han demostrado ser
más efectivos y ofrecen una respuesta más rápida con menor incidencia de efectos secundarios
que los administrados por vía oral.
Los esteroides (inhalados) deben utilizarse sin temor desde la etapa de asma leve persistente. Son
seguros cuando su uso es correcto. Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y
adultos como en adolescentes y niños.
Los objetivos del tratamiento son: evitar la evolución a estados de mayor severidad, disminuir
visitas a urgencias y hospitalizaciones, mejorar la calidad de vida y evitar el ausentismo escolar o
laboral. Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, sin embargo la inflamación en la
vía aérea es crónica. Para muchos pacientes los medicamentos controladores se deben de utilizar
de manera diaria con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las
exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los
síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos. Para alcanzar y mantener un adecuado
control del asma se requiere del desarrollo de una adecuada relación entre el paciente y el grupo
médico o de salud tratante. Por tanto si durante el proceso de atención se orienta y educa al
paciente y a su familia sobre las características de la enfermedad y la importancia del apego al
tratamiento, se tendrá un mayor impacto sobre el control de la enfermedad.
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