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RESUMEN
Por mucho tiempo se han descrito diferentes tipos de dispositivos como parte del
tratamiento en pacientes con DCM. La literatura muestra la efectividad de algunos, sin
embargo existen autores que han observado y demostrado que finalmente todos
consiguen, sino el mismo, similares resultados.
En esta revisión bibliográfica se describirán trabajos donde se prueba que existen
determinados trastornos mandibulares que requieren del uso de cierto dispositivo para su
tratamiento. Una férula de relajación consigue una buena respuesta entre 1 a 3 meses,
especialmente cuando presenta problemas de mialgias o dolor muscular. Sin embargo, el
paciente debe ser consciente de que probablemente sea necesario que utilice la férula de
manera intermitente. En cambio ante el uso de una férula de reposicionamiento anterior se
espera una mejoría inicial después de mínimo 3 semanas y una completa remisión
después de 4 meses, para luego usar una de estabilización cuanto sea necesario. La
actividad electromiográfica tomada luego del uso de dispositivos intraorales en un grupo
de pacientes mostró una disminución notable en los signos y síntomas de los trastornos
mandibulares.
De esta revisión podríamos concluir que:
1. Todos los dispositivos intraorales muestran disminución de síntomas y síntomas de
los diferentes trastornos tratados.
2. El resultado final en el tiempo es similar en todos.
3. Los dispositivos de relajación están recomendados para la mayoría de trastornos
musculares y para pacientes con parafunción adicional, los de reposicionamiento para
pacientes con desplazamiento y luxación con reducción y retrodiscitis.
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“Año de la Promoción de la Industria Responsable y del Compromiso Climático”
APLICACIÓN DE FERULAS EN PATOLOGIAS DE ATM
MEDICINA II
Alumno:Vera Acevedo FernandoHuerto Naupay Loida E.Quispe Coacalla Salomon
Docente: Dr.Luis Camino de la Torre
TURNO: Tarde
LIMA – PERÚ2015
1
I. INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y manejo de los desordenes cráneo mandibulares (DCM) puede ser
muy complejo y es causa de controversia en diferentes publicaciones. La etiología
concreta de estos trastornos parece incierta. Y existen diversas modalidades de
tratamiento que aparentemente parecen mostrar resultados exitosos parecidos.
La articulación temporomandibular y sus estructuras adyacentes, el sistema
estomatognático en general, pueden mostrar diferentes signos y síntomas. Es por
eso que existe una gran diversidad de modalidades de tratamiento.
Para el propósito de esta investigación bibliográfica se explicaran los mecanismos
neuromusuclares del sistema estomatognático, para entender su correcta fisiología,
para esto se explicara acerca de receptores del dolor considerando la importancia de
estos y el rol que cumplen a nivel tempormandibular. Luego, se realizará una
clasificación descriptiva de los trastornos mandibulares con sus respectivos
tratamiento, de los cuales se podrá apreciar la distribución de desordenes que
requieren del uso de dispositivos intraorales para su tratamiento, y finalmente
explicar la biomecánica de dichos dispositivos intraorales.
De esta manera no solo aprenderemos acerca de desordenes temporomandibulares,
su descripción, sus características, el manejo, sino discerniremos cuales son los
trastornos que requieren de dispositivos intraorales para su tratamiento y
comprenderemos cual es el funcionamiento de dichos aparatos en nuestro sistema
estomatognático.
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II. MARCO TEÓRICO
1 FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR
El sistema neuromuscular se divide en dos componentes básicos: los músculos y las
estructuras neurológicas.
Fig. 1:Huso muscular
Miles de unidades motoras, junto con vasos sanguíneos y nervios, están unidas en
un haz por el tejido conjuntivo y la fascia, y forman un músculo. La unidad motora
tan solo puede efectuar una acción: la contracción o el acortamiento.
Sin embargo, el músculo en su conjunto tiene tres funciones:
Cuando se estimula un gran numero de unidades motoras del músculo, se produce
una contracción o un acortamiento general de este. Este tipo de acortamiento bajo
una carga constante se denomina CONTRACCIÓN ISOTÓNICA.
Cuando un numero apropiado de unidades motoras se contraen en oposición a una
fuerza dada, la función muscular que resulta consiste en soportar o estabilizar la
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mandíbula. Esta contracción sin acortamiento se denomina CONTRACCIÓN
ISOMÉTRICA. Y se produce en el masetero cuando esta soportándose un objeto
entre los dientes.
Un músculo también puede funcionar por medio de una RELAJACIÓN
CONTROLADA. Cuando se interrumpe la estimulación de la unidad motora, sus
fibras se relajan y se restablece la longitud normal. Mediante un control de esta
reducción de la estimulación de la unidad motora, puede producirse un alargamiento
preciso del músculo que permita la realización de un movimiento suave y
deliberado.
Cada músculo tiene una innervación sensitiva y motora. Las neuronas sensitivas o
aferentes llevan la información del músculo al sistema nervioso central (SNC), tanto
a la medula espinal como a los centros superiores. Algunas terminaciones nerviosas
registran sensaciones de molestia y dolor, por ejemplo cuando el músculo esta
fatigado o dañado. Otras proporcionan información relativa al estado de contracción
o relajación del músculo. Por ultimo, otras llevan información referente a las
posiciones de los huesos y las articulaciones (propiocepción). Cuando el SNC ha
recibido y procesado la información sensitiva, la información reguladora vuelve a
los músculos mediante las fibras nerviosas motoras o eferentes. Las neuronas
eferentes inician los impulsos para la función apropiada de los músculos específicos
que dará lugar a una respuesta motora deseada.
Al igual que en otras áreas del cuerpo, existen diversos tipos de receptores
sensitivos que están en todos los tejidos que constituyen el sistema masticatorio.
Hay receptores especializados, algunos son específicos para las molestias y el dolor,
denominados nocireceptores.
Los nociceptores son estimulados cuando se sufre una lesión y trasmiten esta
información al SNC por las fibras nerviosas aferentes. La función principal de los
nociceptores es la vigilancia del estado, posición y movimiento de los tejidos del
sistema masticatorio.
4
REFLEJO NOCICEPTIVO:Se activa con una fuerza excesiva sobre una pieza, las fibras nerviosas
aferentes llevan el impulso a las interneuronas del núcleo del tracto espinal del trigémino
Los propioreceptores proporcionan información relativa a la posición y el
movimiento de la mandíbula y de las estructuras asociadas.
Hay tres roles nítidos que específicamente los músculos mandibulares, así como los
otros grupos musculares más distantes pueden desempeñar cuando son activados,
durante la dinámica mandibular.
1. El rol principal o la actividad primaria de los músculos mandibulares, es el de
contraerse isotónicamente y acortarse para actuar movilizando la mandíbula.
Los músculos cuya actividad primaria es sinérgica, funcionan en grupo, y son
los principales responsables de la dirección y sentido del movimiento
mandibular. Se denominan músculos directrices o motrices primarios.
2. Los músculos mandibulares pueden contraerse (tensarse) y aun así alargarse
para actuar como equilibradores del movimiento mandibular que se esta
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realizando en ese momento. Este rol corresponde a la actividad secundaria de los
músculos mandibulares y los músculos que en conjunto actúan en esta función
se denominan músculos estabilizadores o motrices secundarios.
3. Por ultimo pueden contraerse isométricamente, es decir, sin acortarse ni
alargarse, para actuar como retenedores de una parte móvil. Los músculos que
cumplen con este rol son los músculos de fijación: los músculos del cuello fijan
la posición del cráneo; los músculos infrahioideos fijan la posición del hioides;
los músculos elevadores mandibulares fijan la posición del maxilar inferior
contra el superior, con el objeto que los músculos suprahioideos provoquen una
elevación del hueso hioides y de la laringe durante la deglución.
La coordinación de estos tres diferentes grupos musculares que intervienen en la
dinámica mandibular, esta gobernada por mecanismos neuromusculares de control.
II.2 Mecanismos neuromusculares de control de la función masticatoria:
Los mecanismos neuromusculares desempeñan un papel preponderante en el
funcionamiento del sistema estomatognático, puesto que la dinámica de este sistema
y la consecuente ejecución de movimientos mandibulares funcionales mandibulares,
depende en ultimo termino de la actividad contráctil coordinada y sincronizada de
los músculos mandibulares o masticatorios, que son controlados precisamente por
estos mecanismos nerviosos. Dicho en otras palabras, los mecanismos
neuromusculares proporcionan la energía nerviosa necesaria para poner en marcha a
los músculos mandibulares, que representan a los verdaderos motores del
sistema.
3 Mecanismos neuromusculares periféricos o sensoriales:
Estos mecanismos ejercen su control y regulación sobre las unidades motoras
trigeminales, consideradas como las determinantes finales de la actividad muscular
masticatoria y por ende de las diferentes posiciones y movimientos mandibulares, a
partir de las actividades reflejas que inducen en ellas los impulsos sensoriales
nacidos desde los diferentes receptores del sistema estomatognático.(2)
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Los mecanismos neuromusculares periféricos se clasifican en:
1. Mecanismos propioceptivos musculares.
2. Mecanismos propioceptivos articulares.
3. Mecanismos mecanosensitivos periodontales y mucosales.
4. Mecanismos sensoriales pulpo-dentinarios.
5. Mecanismos faringeos.
Para fines de la presente investigación bibliográfica solo se describirán los dos
primeros.
II.3.1 Mecanismos propioceptivos musculares:
En los músculos y tendones existen propioceptores que trasmiten información
acerca de la longitud y/o tensión de los músculos hacia el sistema nervioso central
(SNC), donde se regula la coordinación de sus actividades. Estos mecanismos
propioceptivos musculares no están bajo control consciente. El estimulo adecuado
de los propioceptores musculares es el estiramiento, por lo cual también son
denominados receptores de estiramiento. Se describen tres tipos de propioceptores
musculares: dos de ellos localizados en el huso neuronal y el otro en el órgano
tendinoso de Golgi.
Los impulsos aferentes propioceptivos que nacen de los husos neuromusculares
(terminaciones primarias) de los músculos mandibulares excitan sus propias
motoneuronas, inhiben las de sus antagonistas y facilitan a las de los sinergistas. En
cambio, es importante destacar, que la descarga de terminaciones secundarias
cualquiera que sea el músculo en que se originan, contribuyen a la organización de
los reflejos de flexión y específicamente al reflejo de apertura a nivel de la
mandíbula.(2)
El órgano tendinoso de golgi representa el tercer tipo de propioceptor muscular.
Corresponde a un receptor encapsulado localizado alrededor de un paquete de
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fascículos tendinosos delgados, inmediatamente adyacentes a la unión músculo-
tendinosa.
La propiocepción de los músculos cervicales: la posición de la cabeza influencia las
actividades de los músculos masticatorios durante la posición postural mandibular.
Este efecto es supuestamente atribuible a impulsos propioceptivos provenientes de
los músculos del cuello, especialmente de los husos neuromusculares, que
influenciarían la actividad de las motoneuronas trigeminales. Por esta razón cuando
se mide o discute cualquier posición mandibular o actividad muscular masticatoria,
debemos tomar en cuenta siempre la posición de la cabeza del sujeto.(2)
3.2 Mecanismos propioceptivos articulares y propioceptores articulares
La innervación de las articulaciones temporomandibulares (ATM) esta dada en su
porción posterior por el nervio auriculotemporal y en su porción anterior por el
nervio maseterino y temporal profundo. Las fibras sensitivas de estos nervios
terminan en forma de terminaciones libres y encapsuladas, lo que indica que
diferentes sensaciones son trasmitidas desde la ATM a partir de estos receptores.
Las terminaciones libres trasmiten sensaciones de dolor articular, que pueden inhibir
fuertemente los movimientos condilares en un nivel conciente. Los otros receptores
que se podrían clasificar entre los propioceptores articulares, emiten información
acerca de la posición relativa de la articulación, como de la velocidad y dirección de
los movimientos condilares.
En cada articulación temporomandibular se ha descrito una densa representación de
propioceptores encapsulados, que responden a cambios en la tensión tanto de la
cápsula articular como de algunos ligamentos. Hay dos tipos de propioceptores, los
articulares capsulares y los ligamentosos.
Los propioceptores capsulares son:
- Propioceptores articulares encapsulados simples, de umbral de excitación bajo y
de adaptación lenta.
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- Propioceptores articulares encapsulados complejos, de umbral de excitación
bajo y de adaptación rápida.
Ambos localizados en las porciones posterolaterales y anterolaterles de la cápsula
articular así como la zona bilaminar.
Los propioceptores ligamentosos:
- Órganos de Golgi encapsulados, de umbral de excitación alto y de adaptación
lenta.
Ubicados principalmente en el ligamento temporomandibular o ligamento lateral
externo.
II.4 DESORDEN CRANEO MANDIBULAR (DCM)
Considerando las diferentes denominaciones para los desórdenes cráneo musculares
dependiendo del autor, se citará el nombre que el refiera, es decir desordenes
craneomandibulares (DCM) o trastotornos temporomandibulares.
II.4.1 Concepto: Los desordenes cráneo-mandibulares, también llamados trastornos
témporo-mandibulares consisten en disarmonías morfofuncionales de los
componentes del aparato masticatorio que se caracterizan por presentar algunos
síntomas y síntomas tales como:
Ruidos articulares
Limitaciones en los movimientos mandibulares
Dolor a nivel de los músculos masticatorios
Alteraciones de la oclusión
También considerados trastornos témporo-mandibulares (TTM) los que constituyen
un conjunto de trastornos que abarcan muchos problemas clínicos que involucran a
los músculos masticatorios, las articulaciones y las estructuras asociadas. Por lo
tanto la evaluación y el análisis de la oclusión son importantes para el diagnostico y
el tratamiento de los TTM.
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Existe un consenso de que la etiología de los desordenes cráneo mandibulares es
multifactorial identificándose como factores de riesgo las condiciones oclusales y
alteraciones psicológicas.
Los Desordenes Cráneo mandibulares alteran funcionalmente al provocar dolor
orofacial, afectar el habla, las interacciones sociales, la masticación, la deglución y
otras funciones orales, así como el sentido del oído, por lo que los pacientes
requieren cuidados especiales.
Por lo mencionado anteriormente el tratamiento de los desordenes
craneomandibulares exige un enfoque global e interdisciplinario del paciente.
Además es importante tener en cuenta que se recomiendan diversos tratamientos,
pero ninguno de ellos resulta eficaz para todos los pacientes y en todo momento. La
selección de un tratamiento eficaz comienza con un detallado conocimiento del
trastorno y su correcta etiología.
II.5 Tipos de Tratamiento
Debido a que la articulación témporo mandibular y sus estructuras adyacentes
pueden mostrar diferentes signos y síntomas, existe una gran diversidad de
modalidades de tratamiento. Aunque los síntomas y signos en diferentes pacientes
pueden ser similares, la etiología puede variar y el tratamiento debería estar
directamente orientado hacia la causa principal, si esta fuera posible de identificar,
lo cual es el objetivo de todo dentista calificado, llegar al correcto diagnostico para
brindar un efectivo tratamiento.
La elección del tratamiento esta intensamente relacionado con la especialidad del
profesional al que ha consultado el paciente. Por ejemplo si acude a un ortodoncista,
es probable que se le aplique un tratamiento de ortodoncia; si acude a un cirujano
maxilo facial, este pensara en una intervención quirúrgica; si consulta a un
generalista, un tratamiento oclusal.
Los pacientes con artropatías articulares y alteraciones dolorosas de los músculos
masticatorios asociados a enfermedades sistémicas requieren tratamiento de la
enfermedad subyacente.
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Existe una serie de procedimientos y medidas terapéuticas encaminadas al
tratamiento de los desordenes temporo-mandibulares, como ya fue mencionado
anteriormente, se debería comenzar con aquellos tratamientos menos invasivos que
no provoquen cambios irreversibles en el paciente. En este sentido, el paciente con
signos y síntomas episódicos el enfoque terapéutico debe ser no invasivo y
conservador.
Una forma de clasificar los tratamientos de una manera general es como
Tratamiento reversibles y Tratamientos irreversibles dependiendo de la acción
propiamente dicha a realizar para resolver el problema, además se dará una breve
explicación del Tratamiento Quirúrgico específicamente.
II.5.1 Tratamiento Reversible
Los tratamientos reversibles se consideran tratamientos conservadores. Entiéndase
que el tema principal de la presente investigación bibliográfica esta relacionada con
los dispositivos intraorales, los cuales entran en la presente clasificación de
tratamientos.
Algunos tratamientos conservadores incluyen:
- Consejos por parte del odontólogo: pudiéndose eliminar los síntomas pero no los
signos.
- Autosugestión: se logra cuando el paciente logra a entender que tiene un problema
y que esta en sus manos solucionarlo, siguiendo las indicaciones del odontólogo.
- Relajación tipo Feedback: tiene un efecto en la reducción de síntomas
- Fisioterapia: o terapia física, consiste en un grupo de medidas y técnicas
terapéuticas de apoyo el tratamiento definitivo de los trastornos temporo-
mandibulares. Incluye: Termoterapia, Crioterapia, Ultrasonidos, Iontoforesis,
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Fonoforesis, Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS), Acupuntura,
masoterapia y Ejercicios terapéuticos.
Termoterapia: Consiste en la utilización del calor para aumentar la circulación en el
área de aplicación, lo que provoca una reducción de los síntomas. Se puede utilizar
una toalla o una bolsa de agua caliente durante unos 15 minutos, sin superar los
treinta minutos.
Crioterapia: Se basa en que el frio puede producir la relajación muscular que sufren
espasmo y alivia por tanto el dolor asociado(1). Se suele utilizar en lesiones agudas
del aparato masticatorio. Debe aplicarse hielo directamente en el area afectada,
desplazándolo en un movimiento circular sin presionar los tejidos. El hielo, al
principio provoca una sensación desagradable, pero se convierte en una
experimentación calurosa. No debe aplicarse mas de 5 minutos.
Ultrasonidos: Se utilizan para producir calor en los tejidos mas profundos. Parece
aumentar el flujo sanguíneo y desplazar las fibras de colágeno lo que mejora la
flexibilidad y extensibilidad del tejido conjuntivo. Se puede utilizar conjuntamente
con el calor superficial, sobre todo en casos de traumatismo.
Iontoforesis: Constituye una técnica para introducir medicamentos en los tejidos sin
afectar otro órgano. La medicación ( anestésicos locales, antiinflamatorios) se
coloca en una almohada y se sitúa sobre el área afectada, se pasa una corriente
eléctrica a través de ella y se introduce la medicación en el tejido.
Fonoforesis: Es una técnica por la cual los medicamentos (anestésicos locales,
antiinflamatorios) ingresan a la zona afectada mediante ultrasonidos.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS): Consiste en la aplicación de
una actividad eléctrica sobre el área dolorosa que reduce la percepción del dolor. Se
puede realizar en el domicilio del paciente mediante unidades portátiles.
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Acupuntura: La estimulación de determinadas áreas puede liberar substancias
endógenas (endorfinas) que reducen el grado de dolor percibido. La acupuntura se
ha utilizado con éxito para algunos síntomas de Trastornos Témporo Mandibulares.
Masoterapia: Consiste en la aplicación por un fisioterapeuta de masajes
superficiales y profundos, que estimula levemente las terminaciones nerviosas y
ejerce una influencia inhibidora sobre el dolor. El masaje profundo puede facilitar la
movilización de los tejidos, el aumento del flujo sanguíneo y la eliminación de los
puntos gatillo. Puede ser más útil después de la aplicación de calor.
Ejercicios Terapéuticos: Constituye un conjunto de tratamientos físicos destinados a
restablecer una función muscular normal. Se incluyen el tratamiento por relajación,
la distensión muscular pasiva, los ejercicios posturales, entre otros.
- Farmacoterapia: la medicación analgésica puede ser útil para el tratamiento inicial
de la sintomatología, pero debe explicarse al paciente que no ofrece una solución o
curación de sus problemas. Se incluyen ansiolíticos, relajantes musculares y
antiinflamatorios no esteroideos, que tienen un buen efecto, sobre todo, en
combinación con otras terapias conservadoras.
- Manipulación mandibular: Este tratamiento suele ser efectivo para un bloqueo
articular cerrado.
- La férula oclusal : También llamada placa neuro-mio-relajante, plano oclusal,
placa mio-relajante. Se consideran como una de las primeras opciones en el
tratamiento conservador reversible de los trastornos de la articulación
temporomandibular pues modifica el estado oclusal del paciente tan solo
temporalmente. Las férulas oclusales fueron introducidas por Karolyi en 1901 para
el tratamiento de bruxismo y desde entonces, han surgido diferentes tipos de
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férulas según iban evolucionando los conceptos de la patología de la articulación
temporo-mandibular. Durante la primera mitad de siglo XX se pusieron férulas tipo
“onlays” para los dientes posteriores debido a que existía la creencia de que la
mayoría de la patología de la ATM era provocada por una perdida de la dimensión
vertical, pero se encontró que esta férula en lugar de restablecer la disminuía. En los
años 50, Posselt introdujo los planos de mordida para tratar alteraciones de ATM
Uno de los principales efectos de las férulas oclusales que ha sido mas ampliamente
estudiado es la reducción del dolor y la actividad muscular.
Fig. 3: Férula oclusal
5.2 Tratamiento Irreversible
Los tratamientos irreversibles como su nombre lo dice son aquellos que no son tan
conservadores, en los cuales se realizan modificaciones permanentes.
Otro tipo de tratamiento es el Tratamiento oclusal tiene como objetivo modificar la
propia oclusión mediante la alteración de la estructura dental o de la posición
articular. Sin embargo, este tratamiento es no conservador e irreversible, por tanto
no debe instaurarse inicialmente.Este tratamiento esta indicado cuando existen
pruebas suficientes de que el factor etiológico primario que causa un desorden
temporo-mandibular es el estado oclusal existente. Los objetivos de esta fase
terapéutica de los DCM se determinan en función de los resultados obtenidos con la
utilización de las férulas oclusales. Es decir si una férula ha resuelto el trastorno
muscular, debe introducirse un estado oclusal similar mediante el tratamiento oclusal
irreversible.
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Son ejemplos de este tipo de tratamiento el ajuste oclusal selectivo de los dientes y
las técnicas restauradoras que modifican el estado oclusal.
1. Ajuste Oclusal o Tallado selectivo:
El tallado selectivo es una técnica mediante la cual se modifican de manera precisa
las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patrón de contacto general.
Se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria hasta que el diente cuya
forma se modifica contacta de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento.
Este tipo de tratamiento esta indicado cuando existen pruebas suficientes de que una
modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas
asociados a un Desorden Cráneo Muscular (DCM).
Los objetivos del ajuste oclusal por desgaste selectivo son:
- Establecer una guía anterior acorde con el resto del aparato masticatorio.
- Establecer contactos oclusales estables en máxima intercuspidación y en
contacto retrusivo posterior.
- Dirigir las fuerzas a lo largo del eje mayor de los dientes
- Lograr y mantener la estabilidad oclusal
- Mejorar las relaciones estructurales y funcionales de la dentición
- Permitir función armónica en todos los movimientos excéntricos.
- Preservar o mejorar la estética.
2. Ajuste oclusal por incremento:
En la práctica odontológica, la mayor parte de procedimientos son en alguna forma
restaurativos, sin embargo no se tiene en cuenta la influencia que estos
procedimientos en el estado oclusal de los dientes. Dado que las técnicas de
restauración pueden afectar al estado oclusal, cuando se establece que está indicado
un tratamiento oclusal para resolver un trastorno temporo mandibular, a menudo se
utilizan técnicas de restauración para conseguir los cambios oclusales necesarios
para satisfacer los objetivos terapéuticos; llegándose incluso a conseguir un grado
de modificación oclusal mayor que el proporciona solo el tallado selectivo.
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5.3 Tratamiento quirúrgico
Si bien es cierto este tipo de tratamiento esta dentro de la clasificación de
tratamiento irreversible, por ser tan especifico será descrito independientemente.
Aunque muchos pacientes con DCM pueden ser tratados exitosamente con una
terapia conservadora, aproximadamente en un 10- 20 % persiste la
sintomatología.
Un porcentaje de estos pacientes necesitan una intervención quirúrgica de la ATM.
Estos abordajes quirúrgicos incluyen la artrocentesis, la artroscopia, la
artrotomia/artoplastia, la condilectomía, la cirugía ortognática e incluso el
reemplazo completo de la ATM. Siendo el método mas utilizado la artroscopía,
que puede reposicionar el disco y eliminar las adherencias lo que mejora la clínica y
evolución del paciente.
6 Clasificación y Tratamiento de Desordenes Mandibulares:
Los desordenes témporo-mandibulares se presentan en distintos niveles de gravedad.
Durante años, la clasificación de los trastornos témporo mandibulares ha sido muy
confusa y variada. En 1986, Welden Bell presentó una clasificación adoptada luego
por la American Dental Asociation con algunas modificaciones.
La siguiente clasificación empieza dividiendo todos los trastornos en cuatro grandes
grupos: trastornos de los músculos masticatorios, de la articulación témporo-
mandibular, de la hipomovilidad mandibular crónica y del crecimiento. Cada uno de
estos grupos se subdivide, a su vez, en función de las diferencias clínicamente
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TABLA 1
CLASIFICACION DE DESORDENES MANDIBULARES Y SU TRATAMIENTO
DCM DESCRIPCIÓN Y
CARACTERISTICAS CLÍNICAS
TRATAMIENTO
Trastornos de músculos masticatorios:
- Co-contracción protectora: Respuesta del SNC. Esta actividad de tipo reflejo no es un trastorno patológico, sino q constituye un mecanismo normal de protección o defensa.Características clínicas: La velocidad y la amplitud del movimiento mandibular se reducen, ausencia de dolor en reposo, aumento de dolor con la función, debilidad muscular.
Es una respuesta normal del SNC, no se ha de tratar el estado muscular en sí.
Si se produce por una obturación mal ajustada, el tratamiento definitivo consiste en modificarla.
- Dolor muscular local: Primera respuesta del tejido muscular ante unaco-contracción protectora mantenida, es un cambio del entorno local de los tejidos musculares.Características clínicas: reducción de la amplitud del movimiento, ausencia de dolor en reposo, aumento de dolor en la función, debilidad muscular real (14), dolor a la palpación.
Restringir el uso de lamandíbula; Durante el día el desengranaje voluntario, durante el sueño un dispositivo oclusal.
- Dolor miofacial Caracterizado por áreas locales de bandashipersensibles y duras de tejido muscular:puntos gatillo(15,16).Características clínicas: disminución en la velocidad y amplitud de los movimientos, dolor en reposo, aumento de dolor en la función, presencia de puntos gatillo.
Eliminación de los puntosgatillo: Nebulizador y distensión; presión y masaje; ultrasonido y estimulación electrogalvánica; inyección y distensión.
- Mioespasmos Contracción tónica del músculo inducida porel SNC.Características clínicas: disfunción estructural importante, dolor en reposo, aumento de dolor con la función, a la palpación los músculos duros y dolorosos, sensación de padecer tensión muscular.
Disminuyendo el dolor yalargando o estirando luego de un modo pasivo el músculo afectado. Masaje manual, nebulizadores de vapor enfriante, hielo o incluso anestésico local.
- Miositis Trastorno inflamatorio del tejido muscular.Debido a dolor muscular local o miofacial prolongados, o puede ser producida por una diseminación de una infección bacteriana o vírica.Características clínicas: disfunción estructural importante, dolor constante, aumento con la funcion, sensación de tensión muscular.
Limitación del uso de lamandíbula.El tratamiento de la miositis se ve facilitado con el desengranaje voluntario e involuntario, ayudado de un dispositivo oclusal.Además es apropiado prescribir una medicaciónantiinflamatoria
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Trastornos de la articulación temporomandibular:
Alteración del complejo cóndilo-disco:
- Desplazamiento del disco:
- Luxación discal con reducción:
- Luxación discal sin reducción:
El borde post. Del disco se ha adelgazado y la lamina retrodiscal inf. se alarga. El disco esta desplazado hacia delante, el cóndilo se articula sobre el borde posterior de aquel en vez de con la zona intermedia del mismo.
El borde post. Del disco se adelgaza y los ligamentos se alargan, lo que permite la luxación a través del espacio discal. El cóndilo se articula con los tejidos retrodiscales. Características clínicas: Puede haber o no un dolor asociado; si hay dolor, este es intracapsular y simultaneo a la disfunción (el clic).
Se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. la traslación del cóndilo hacia adelante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo. Características clínicas: La amplitud de la apertura mandibular es de 25 a 30 mm y se produce una deflexión de la mandíbula hacia el lado afectado.
El objetivo del tratamiento definitivo en ambos casos es reducir el dolor intracapsular y no el de recapturar el disco. Debe utilizarse dispositivo de relajación muscular.
Cuando no resulte eficaz, debe prepararse un dispositivo de reposicionamiento anterior de uso diurno y nocturno; cuando los síntomas se van resolviendo, se le debe advertir que reduzca su empleo.
Intento de reducción o recaptura del disco mediante una manipulación manual. una educación del paciente sobre el trastorno y sus limitaciones, si después de esto el trastorno y el dolor persiste; se sugiere intervención quirúrgica.
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Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
-Alteración morfológica:
- Adherencias:
- Subluxación:
- Luxación espontánea:
Trastornos producidos por alteraciones de la superficie articular lisa del disco y la articulación. Modifican el trayecto normal de movimiento condileo.Características clínicas: clic o desviación al abrir, siempre en la misma posición de la apertura y el cierre. puede haber o no dolor.
Las superficies articulares se pegan durante los movimientos articulares normales. Pueden ser entre disco-cóndilo o entre disco-fosa. Características clínicas: limitación a la apertura, limitación de movimientos.
Movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de la apertura de la boca. Cuando el cóndilo se desplaza mas allá de la cresta de la eminencia, parece saltar hacia delante a la posición de máxima apertura. Características clínicas: la mandíbula “se le sale” cada vez que abre mucho la boca, refiere el paciente.
Bloqueo abierto. Constituye una hiperextensión de la ATM que da lugar a una dislocación anterior del disco. La situación resultante fija la articulación en la posición abierta impidiendo toda traslación. Características clínicas: el paciente se mantiene con la boca abierta, dolor al intentar cerrarla.
Restablecer la forma normal de la estructura alterada mediante una intervención quirúrgica. Si hay hiperactividad muscular asociada se requiere un Dispositivo de relajación.
Las adherencias temporales por lo general se asocian a una carga estática por tanto esta indicado dispositivo de relajación.Las permanentes necesitan intervención quirúrgica.
Modificación quirúrgica de la propia articulación; como tratamiento de apoyo se debe educar al paciente respecto a la causa y los movimientos que crean interferencia.
Reducir la luxación (una ligera presión posterior aplicada en el mentón) o colocando los pulgares sobre lo molares inferiores y se ejerce una presión hacia abajo, lo cual proporcionara el espacio suficiente para restablecer la posición normal del disco.
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Trastornos inflamatorios de la articulación temporomandibular
- Sinovitis y Capsulitis:
-Retrodiscitis:
- Artritis:
Se caracterizan por un dolor profundo continuo, generalmente acentuado por la función. Dado a que el dolor es continuo, puede producir efectos de excitación central secundarios.Características clínicas: dolor delante del oído, y la cara externa del cóndilo suele ser dolorosa a la palpación.
Inflamación de tejidos retrodiscales.Debido a traumatismos extrínsecos o debido a traumatismos intrínsecos.
Inflamación de las superficies articulares. Existen varios tipos de artritis que pueden afectar ATM.
Etiología autolimitada, no esta indicado ningún tratamiento definitivo. Como TX de apoyo se indica reducción de movimientos mandibulares. Si hay dolor constante usar analgésicos. También tratamiento con ultrasonidos.
Ocasionada por traumatismo extrínseco: analgésicos, ultrasonidos, termoterapia, control de los movimientos mandibulares. Ocasionado por traumatismo intrínseco: eliminación del problema traumático, para lo cual podrían usarse dispositivos de reposicionamiento anterior.
Para la osteoartritis, corregir la relación cóndilo-disco mediante un dispositivo de reposicionamientoanterior. La osteoartrosis suele asociarse a alteraciones crónicas, por tanto, estos dispositivos no son útiles. Para la osteartrosis no esta prescrita ninguna terapiapues es un procesoadaptativo.
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Trastornos Inflamatorios de estructuras asociadas:
- Tendinitis temporal:
- Inflamación del ligamento estilomandibular:
La hiperactividad crónica del músculo puede ser la causa. Hay dolor durante la función (al masticar o al bostezar).
Dolor en el ángulo de la mandíbula, que irradia hacia arriba a la articulación y el oído, se agrava el dolor en protrusión.
Mantener el músculo en reposo, utilizar un dispositivo de relajación muscular si se sospecha de bruxismo por ejemplo. También es recomendado el empleo de fármacos o tratamiento físico como ultrasonidos.
El reposo es un tratamiento apropiado. Un dispositivo es de utilidad si el paciente asocia el dolor y actividad parafuncional. Analgésicos y antiinflamatorios también.
Hipomovilidad mandibular crónica:
- Anquilosis Las superficies intracapsulares de la articulación desarrollan adherencias que impiden los movimientos normales. Entonces la mandíbula no puede realizar una traslación desde la fosa, y ello limita intensamente la amplitud del movimiento.
La cirugía es el único tratamiento siendo la cirugía de elección la artroscópica.
- Contractura muscular Contractura miostática: Se produce cuando unmúsculo no se relaja por completo durante un periodo de tiempo prolongado. La limitación puede deberse a que una relajación completa causa dolo en una estructura asociada.
Contractura miofibrótica: Se produce como consecuencia de unas adherencias hísticas excesivas dentro del músculo o su vaina. A menudo aparece después de una miosistis o un traumatismo muscular
Una vez eliminada la causainicial, el tratamiento se orienta a un alargamiento gradual de los músculos afectados, mediante una distensión pasiva y apertura contra una resistencia.
En este tipo de trastorno los tejidos musculares pueden relajarse, pero la longitud muscular no aumenta. El tratamiento definitivo es la desinserción y reinserción quirúrgica de los músculos afectados.
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-Impedimento coronoideo Durante la apertura bucal la apófisis coronoides se desplaza hacia delante y hacia abajo entre la apófisis zigomática y la superficie posterior externa del maxilar. Si la coronoides es muy larga o si se ha producido una fibrosis en esta zona, el movimiento puede verse inhibido y puede producirse una hipomovilidad crónica de la mandíbula.
El tratamiento definitivo es la modificación del tejido responsable. A veces, la aplicación de ultrasonidos, seguida de una distensión pasiva suave ayuda a movilizar las estructuras. Solo debe considerarse si existe deterioro grave de la función.
Trastornos del crecimiento:
- Trastornos óseos congénitos y del desarrollo:
Pueden tener diversas etiologías.
Los trastornos del crecimiento frecuentes de los huesos son la agenesia, la hipoplasia, la hiperplasia y la neoplasia.
El tratamiento debe ajustarse específicamente al estado de cada paciente individual. En general se efectúa un tratamiento para restablecer la función reduciendo al mínimo los posibles traumatismos en estructuras asociadas. Debe tenerse en cuenta el bienestar y la salud del paciente. Se debe estudiar la actividad neoplásica y tratarse de forma agresiva.
- Trastornos musculares congénitos y del desarrollo
Pueden tener diversas etiologías.
Las alteraciones de los músculos son la hipertrofia, la hipotrofia y la neoplasia.
Al igual que los anteriores deben ajustarse al estadoespecifico de cada paciente. Cuando existe una hipertrofia secundaria a un bruxismo, debe aplicarse un dispositivo de relajaciónmuscular. También debe serestudiada la actividad neoplásica.
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7 Clasificación y uso de Dispositivos Intraorales en el Tratamiento de Desorden
Mandibular
TABLA 2
DCM TRATAMIENTO
CON DISPOSITIVO INTRAORAL
Dolor muscular local o
Mialgia no inflamatoria
Para lograr la solución de este trastorno se requiere un desengranaje oclusal tanto voluntario como involuntario lo cual se logra con un dispositivo oclusal de uso nocturno. Este es un dispositivo de acrílico que se ajusta a los dientes de una arcada y facilita un contacto oclusal preciso con la opuesta.
Este dispositivo de relajación oclusal proporcionara contactos oclusales bien ajustados cuando los cóndilos están en la posición antero-superior, apoyados sobre los discos articulares.
Miositis o
Mialgia inflamatoria
Al igual que en dolor muscular local, el tratamiento se facilita con el desengranaje tanto voluntario como involuntario, ayudado por un dispositivo de relajación muscular.
Desplazamientos y luxaciones
con reducción
Debe utilizarse siempre que sea posible un Dispositivo de relajación muscular; cuando no resulte eficaz, debe prepararse un dispositivo de reposicionamiento anterior. Al principio el uso es permanente en las noches y cuando sea necesario en el día, si esta es la única forma de controlar el dolor, se recomiendo usarlo durante mas tiempo. Cuando los síntomas se resuelven, se recomienda reducir el empleo.
Alteración morfológica
con aumento de presión interarticular
asociado al bruxismo
Debido a la relación con una parafunción esta indicado el uso de Dispositivos intraorales de relajación muscular para reducir la hiperactividad muscular. Sin embargo esto es solo si se sospecha de una hiperactividad muscular existente.
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Adherencias
Debido a que en muchos casos, es probable que existan superficies articulares que tienden a presentar adherencias con mas facilidad después de una carga articular; se recomienda el uso de dispositivos de relajación muscular para que se modifique la relación de estas áreas, reduciendo la presión interarticular y por tanto, las adherencias.
Retrodiscitis
por traumatismo intrínseco
Si hay un desplazamiento o luxación anterior del disco, la terapia va dirigida a establecer una apropiada relación cóndilo-disco. Para esto se requiere del uso de un dispositivo de reposicionamiento anterior. Una vez resueltos los síntomas, se reduce poco a poco el dispositivo, volviendo a situar la mandíbula en la posición condílea normal.
Artritis reumatoide
El tratamiento va dirigido a reducir el dolor. A veces, un dispositivo de relajación muscular puede disminuir las fuerzas ejercidas sobre las superficies articulares, con lo que el dolor es menor. Esto resulta útil cuando se sospecha un problema de bruxismo.
Tendinitis temporal
Ya que el tratamiento va dirigido a mantener el músculo en reposo, se utiliza un dispositivo de relajación muscular si se sospecha la presencia de bruxismo.
Inflamación del ligamento
estilomandibular
El uso de un dispositivo de relajación muscular esta indicado si el paciente describe una asociación entre el dolor y la actividad parafuncional.
Hipertrofia
secundaria a un bruxismo
Siendo este un trastorno muscular pero secundario a una parafunción, se requiere aplicarse un dispositivo de relajación muscular.
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Fig. 4: FÉRULA DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR: Hace que la mandíbula
adopte una posición adelantada, creando una relación cóndilo-disco mas favorable.
8 BIOMECÁNICA DE LOS DISPOSITIVOS INTRAORALES
8.1 Dispositivos Intraorales: Tratamiento para Paciente con DCM
8.1.1 Dispositivo de deprogramación anterior:
Según el Glosario de términos prostodónticos (1994) deprogramador es todo aquel
dispositivo material colocado en el sector anterior tiene como propósito alterar el
mecanismo propioceptivo durante el cierre mandibular evitando el reflejo de cierre
automático hacia la máxima intercuspidación.
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El deprogramador anterior es un dispositivo intraoral sobre el cual contacta un
incisivo central inferior permitiendo la ausencia de contactos a nivel de las piezas
posteriores tanto en relación céntrica como en movimientos de lateralidad y
protrusiva.
Entre las indicaciones de este dispositivo están las siguientes:
- Ayuda para el diagnóstico diferencial de los desordenes craneomandibulares.
- Para conseguir alivio en caos de dolor a nivel de músculos masticatorios y
articulación temporo-mandibular.
- Para determinar la dimensión vertical en la cual se confeccionara la placa mio-
relajante o férula oclusal.
8.1.2 Dispositivos Intraorales:
El dispositivo oclusal a menudo denominado férula es extraíble, por lo general esta
hecho de material acrílico duro, que se ajusta en las superficies oclusales e incisivas
de los dientes de una de las arcadas, creando un contacto oclusal preciso con los
dientes de la arcada opuesta.
El tratamiento con férulas oclusales en los desordenes temporomandibulares tiene
una eficacia entre el 70% y el 90%. El éxito o fracaso de un tratamiento con una
férula oclusal depende de la elección, preparación y ajuste de la férula y de la
colaboración del paciente.
8.1.2.1 Tipos de dispositivos intraorales:
Se pueden clasificar a los dispositivos intraorales de acuerdo al maxilar donde se va
a utilizar y a su cobertura. Así podrían ser para el maxilar superior o para el maxilar
inferior y/o de cobertura parcial o cobertura total. Además pueden clasificarse de
acuerdo al tipo de material utilizado para su confección. Existe también una
clasificación por la cual la férula puede ser permisible o no permisible, según la
cantidad de movimientos funcionales que este disposotivo permite o no permite
26
realizar cuando se lleva en boca. La siguiente clasificación abarcará todas las
características anteriormente mencionadas.
- Placa plana de m ordida anterior (Jig anterior, Jig de Lucia, Hawley con plano de
mordida (9) o deprogramador anterior): Es una férula rígida maxilar o mandibular
que permite el contacto de uno o más dientes anteriores. Los dientes posteriores no
contactan, con lo cual se busca eliminar su influencia en la función del sistema
masticatorio.
El uso de este tipo de dispositivo debe ser por periodos cortos pues podría
producirse algunas complicaciones importantes cuando se utiliza este dispositivo de
cobertura parcial. Los dientes posteriores pueden sufrir una supraerupción,
generando una mordida abierta anterior. Por lo general se puede conseguir el mismo
efecto terapéutico con una férula de relajación muscular (de arco completo)
Biomecánica: Interrupción de la sensación posicional mandibular, eliminar el
feedback propioceptivo de los dientes posteriores y/o reducir la actividad muscular.
Fig. 5: Placa de mordida anterior
- Férula Hidrostática : Es un dispositivo oclusal con un relleno de consistencia fluida
que cubre las caras oclusales e incisales de una arcada dentaria.
Biomecánica: Equilibrio de la presión de mordida.
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- Placa plana de Mordida Posterior o MORA “Mandibular Orthopedic Repositioning
Appliance” (Aplicación ortopédica de reposicionamiento mandibular): el plano de
mordida posterior suele construirse para piezas mandibulares y consiste en áreas de
material acrílico rígido. Situadas sobre piezas posteriores y conectadas mediante una
barra lingual metálica; también llamada Placa de Gelb. No debe aconsejarse su
empleo constante y a largo plazo.
Biomecánica: Entro de sus objetivos terapéuticos están producir modificaciones en
la dimensión vertical y reposicionamiento mandibular. Incrementación de fuerza,
cambiar los contactos oclusales posteriores, eliminar los contactos anteriores.
- Férula pivotante: Aparato de material acrílico duro que cubre un arco dentario y
suele proporcionar un único contacto posterior en cada cuadrante.
Este contacto se establece generalmente lo mas hacia atrás posible. Al aplicarse una
fuerza superior bajo el mentón, la tendencia es a empujar los dientes anteriores para
que se junten y a una detrusión de los cóndilos alrededor del punto de pivotación
posterior.
Inicialmente se pensó que este tipo de dispositivo reduciría la presión interarticular
y descargaría las superficies articulares. Esto era posible cuando los dientes
anteriores se acercaban, creando un fulcro alrededor del segundo molar y
deteniendo el cóndilo hacia abajo separándolo de la fosa, pero este efecto puede
producirse solo si las fuerzas que cierran la mandíbula están situadas delante del
pivote y se sabe que las fuerzas de los músculos elevadores están situadas por detrás
del mismo, por tanto no se produce una acción de pivotación.
La única circunstancia en la que una articulación temporomandibular puede ser
descargada realmente por una férula de este tipo es cuando se utiliza unilateralmente
el pivote. En ese caso, si se coloca en la región del segundo molar, el cierre de la
mandíbula sobre ella provocara una carga en la articulación contralateral y
descargara ligeramente la articulación homolateral, es decir, aumentara el espacio
discal.
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Biomecánica: Descarga de la ATM, o aumento del espacio articular (resilencia). La
biomecánica de esta férula podría parecer indicada para e tratamiento de una
luxación discal unilateral aguda sin reducción. Sin embargo no hay datos científicos
que indique este dispositivo como tratamiento eficaz para reducir el disco.
Fig. 6: Férula pivotante posterior
- Férula blanda, elástica o resilente (Posicionador, guardabocas o guardanoches)
dispositivo diseñado en un material resilente o elástico de cubrimiento total que
suele adaptarse a los dientes maxilares. Es difícil conseguir con este tipo de férulas
contactos uniformes y simultáneos de piezas puesto que la mayoría de materiales
blandos no se ajustan a las exigencias del sistema neuromuscular.
Se recomiendan como dispositivos protectores para las personas que puedan sufrir
traumatismos en los arcos dentarios, por ejemplo durante actividades deportivas.
Su eficacia comparada con las férulas rígidas ha sido comparada anteriormente
(19,20,21) y se ha demostrado que si bien es cierto pueden llegar a reducir los
síntomas, las férulas rígidas pueden hacerlo con mayor rapidez y eficacia.
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Biomecánica: Para tratamiento de la disfunción miofacial dolorosa. Aplicación en
casos de urgencia.
- Férula de reposiciona m i ento anterior o posicionador ortopédico. Es una férula
maxilar o mandibular rígida con indentaciones o inclinaciones que guían a la
mandíbula a una posición determinada. Su objetivo es proporcionar una mejor
relación cóndilo-disco en las fosas, con objeto de restablecer una función normal.
No se busca alterar permanentemente la posición mandibular sino solo modificar la
posición temporalmente para facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales.
Biomecánica: básicamente se utiliza para tratar trastornos de alteración discal. El
bloqueo intermitente o crónico de la articulación puede tratarse con este tipo de
férula. Corrige una posición condilar alterada en oclusión, recapturación del
disco desplazado.
Fig. 7: Férula pivotante posterior
- Férula de estabilización o también conocida como: Férula plana, Férula de Shore
(maxilar) Férula de Tanner (mandibular), reposicionante superior, deprogramador
muscular, férula de relajación céntrica, férula de Michigan. Es una férula de
recubrimiento mandibular o maxilar total en la cual los dientes presentan un
contacto uniforme y simultaneo, desoclusión anterior y guía canina o función en
30grupo en lateralidades sin contactos en balanceo. Construida normalmente en
posición de relación céntrica relación en la cual los cóndilos se encuentran en su
posición musculoesqueleticamente más estable.
La férula ubicaba en el arco superior suele ser más estable y cubre mas tejidos, con
lo cual se logra mejor retención y menor riesgo a la fractura.
Las ventajas de la férula mandibular son que al paciente le resulta más fácil hablar
con la férula colocada y que en algunos pacientes es menos visibles, por tanto es
mas estética. Pero es importante tener en cuenta una serie de características del
paciente para elegir correctamente la ubicación de la férula. Por ejemplo en un
paciente clase II con mordida profunda marcada será conveniente colocar un
dispositivo en el maxilar inferior ya que así se conseguirá armonía en los contactos
posteriores con mayor facilidad y el dispositivo no tendrá que abarcar tanta área
intraoral.
Biomecánica: Es múltiple, se utiliza para tratamiento de dolor muscular y articular
especialmente de discrepancias de contactos oclusales o hábitos parafuncionales. Es
un dispositivo usado para tratar hiperactividad muscular. Utilizado en pacientes con
miosistis, o los que sufren retrodiscitis secundaria a un traumatismo; ya que estos
dispositivos pueden ayudar a reducir las fuerzas ejercidas sobre los tejidos dañados,
con lo que permiten una cicatrización más eficiente. Deprogramador de la posición
mandibular. Alteración de la dimensión vertical.
Los dos últimos dispositivos intraorales son los mas ampliamente estudiados y que
han demostrado en mayor grado un éxito clínico.
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II.9 Mecanismo de acción de los dispositivos intraorales:
Se han establecido cinco teorías por las que puede explicarse el mecanismo de
acción de las férulas sobre la ATM
1. Desengrane oclusal o Alteración del estado oclusal :
Sugiere que proporcionando una oclusión ideal mediante el uso de una férula
oclusal se reduce la actividad muscular normal. Se dice que un cambio,
especialmente si conduce a un estado más estable y optimo, reduce generalmente la
actividad muscular y elimina los síntomas.
2. Realineamiento máxilo-mandibular, Aumento de los estímulos periféricos
que llegan al SNC
Produce un balance neuromuscular adecuado. Cuando se coloca un dispositivo
oclusal entre los dientes, este crea una modificación de los estímulos periféricos y,
por tanto, reduce el bruxismo inducido por el SNC. La férula no cura el bruxismo;
solo inhibe su tendencia mientras se lleva
3. Dimensión vertical restaurada:
Se basa en el concepto de que pacientes que han perdido su dimensión vertical han
provocado una actividad muscular anormal, provocándose una alteración en la
relación disco-condilar. Así la restauración de la dimensión vertical adecuada
permitiría a los músculos funcionar en su “correcta longitud”. además se ha
demostrado que los aumentos de la dimensión vertical pueden reducir
temporalmente la actividad muscular y los síntomas
4. Reposicionamiento de la ATM o Alteración de la posición condilea: Implica que
el cóndilo debería ser recolocado dentro de la cavidad glenoidea en su posición
fisiológica. Al modificar la posición condilea se modifica la posición músculo
esquelética y esta se convierte en más estable o más compatible. Este efecto
sobre la ATM puede ser responsable de la reducción de síntomas.
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5. Conciencia cognitiva:
Podría ser aplicada a todas las férulas. Se basa en el concepto de que teniendo algún
dispositivo en la boca se altera el comportamiento y se reduce la oportunidad de
satisfacer la actividad muscular alterada, puesto que los pacientes son más
conscientes de su conducta funcional y parafuncional. El dispositivo intraoral actúa
como un recordatorio constante ara modificar las actividades que influyen en el
trastorno. Además del efecto fisiológico, esta teoría sugiere la existencia del
efecto placebo. Un efecto placebo positivo puede ser consecuencia de la forma
competente y tranquilizadora en que el medico aborda al paciente y le proporciona
el tratamiento. Esta buena relación acompañada de una explicación sobre el
dispositivo y como este resultara eficaz, da lugar a menudo a una disminución del
estado emocional del paciente.
.10 Otros manejos para pacientes con DCM:
El tratamiento para DCM fue descrito previamente, con las diferentes variaciones
dependiendo del diagnostico, además de una evaluación de diversos factores que
generan el trastorno en el paciente, como factores psicológicos.
Es muy importante mencionar en la presente investigación bibliográfica que no solo
los tratamientos reversibles, irreversibles, o quirúrgicos ya descritos son los
indicados en todos los casos. Pues el ser humano es complejo y no necesariamente
el tratamiento mencionado sea el beneficioso en todos los casos.
Por ejemplo quien hubiese pensado que la solución para un problema temporo
mandibular se consigue en parte mediante tratamiento ortodóntico. Mientras que
muchos pensarían mas bien, que el tratamiento de ortodoncia es un factor para
generar un trastorno temporo mandibular.
Para entender el mecanismo de un tratamiento de ortodoncia como tratamiento de
un trastorno de ATM a continuación se describirá el único caso encontrado en la
revisión :
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Una paciente de 19 años de edad con síndrome doloroso miofacial que fue tratada
con férulas miorelajantes durante 4 años aproximadamente sin resultados positivos,
fue transferida al área de ortodoncia. La paciente presentaba maloclusión clase I,
disfunción dolorosa de ATM con mioespasmo, capsulitis, retrodiscitis derecha e
izquierda, dislocación con reducción del lado derecho, perdida de guía anterior,
mordida abierta de piezas 12,21 y 22. se eliminaron los contactos prematuros, se
extrajeron las terceras molares, se uso aparatología ortodóncica fija para
alineamiento, nivelación y cierre de espacios de los dientes.
Los resultados clínicos obtenidos en este caso indican que los exámenes
completamente computarizados como la electromiografía, la sonografía y la
kineseografía contribuyen a establecer un diagnostico mas preciso de las patologías
asociadas a la ATM. El restablecimiento de las relaciones interoclusales apropiadas,
mediante tratamiento ortodóncico, pueden eliminar o mejorar la sintomatología
asociada al síndrome doloroso miofacial.
En conclusión es indudable que la recuperación de las relaciones oclusales
armónicas y la función del sistema estomatognático contribuyen significativamente
a solucionar la disfunción craneomandibular, mas no se podría considerar como
terapia definitiva del trastorno temporomandibular.
34
III. CONCLUSIONES
1. Los desordenes cráneo-mandibulares, también llamados témporo-
mandibulares consisten en disarmonías morfofuncionales de los componentes
del aparato masticatorio con etiología multifactorial.
2. Existe una diversidad de modalidades de tratamiento para los diferentes
trastornos: Reversibles, Irreversibles, Tx. Quirúrgico. Dentro de los
reversibles se encuentran los dispositivos interoclusales.
3. Hay una variedad de férulas oclusales clasificadas de acuerdo al maxilar
donde será colocada; de acuerdo a la cobertura, ya sea parcial o total; o de
acuerdo al material empleado para su confección. La elección de la adecuada
depende de las características especificas de cada paciente.
4. La biomecánica de las férulas puede ser resumida en 5 pasos: Desengrane
oclusal o alteración del estado oclusal, realineamiento máxilo-mandibular o
aumento de los estímulos periféricos que llegan al SNC, alteración de la
Dimensión vertical, reposicionamiento de la ATM o alteración de la posición
condilea, conciencia cognitiva y efecto placebo.
5. También existen otro tipo de manejo para los trastornos temporomandibulares,
como es el Tratamiento de Ortodoncia, teniendo en consideración que esta
terapia no es definitiva pero si disminuye notablemente la sintomatología en el
trastorno mandibular mediante el restablecimiento de las relaciones
interoclusales apropiadas.
35
