Anestesia en el paciente ancianoDelirium

Monografia.DeliriumEl envejecimiento global de la poblacin ha propiciado que el paciente con posible indicacin quirrgica acumule ms enfermedades crnicas (comorbilidades) con el consiguiente incremento del riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias. Una de las complicaciones ms frecuentes es el sndrome confusional agudo odelirium,cuyas consecuencias son devastadoras: mayor mortalidad y riesgo de complicaciones mdicas durante el ingreso y aumento de riesgo de deterioro funcional, institucionalizacin y desarrollo de deterioro cognitivo a largo plazo entre otras. Debido a esto, con el objetivo de optimizar los resultados quirrgicos, es fundamental identificar a los pacientes en riesgo de desarrollardeliriumpara realizar una correcta prevencin as como un precoz tratamiento.

El rpido envejecimiento de la poblacin ha conducido a que aparezca un nuevo tipo de paciente quirrgico diferente del tradicional, con la coexistencia de diferentes enfermedades crnicas, numerosos frmacos (polifarmacia) y con menor reserva funcional, lo que le hace ms susceptible en situaciones de estrs, aumentando el riesgo de sufrir complicaciones perioperatorias como eldeliriumo sndrome confusional. Todo lo anterior influir sobre las decisiones quirrgicas ms all del mero dato de la edad cronolgica y representa un claro desafo para el cirujano.

Eldeliriumse define como un sndrome confusional agudo con cambios en la atencin y la cognicin y su presentacin clnica vara desde el paciente con una importante agitacin psicomotriz hasta aquel en situacin letrgica o hipoactiva. Debido a su fluctuacin clnica y la variedad de instrumentos de deteccin utilizados en los estudios, hay una gran heterogeneidad de los criterios de inclusin de las muestras de pacientes, condicionando esto la investigacin epidemiolgica. De hecho, cerca del 50% deldeliriumen pacientes ingresados puede pasar desapercibido tanto a nivel clnico como administrativo. Eldeliriumpostoperatorio (DPO) es muy frecuente en ancianos hospitalizados; su prevalencia es del 37-46% en pacientes quirrgicos y puede llegar al 80% en UCI. La aparicin de DPO depende del estrs que suponga la intervencin quirrgica. As, aunque en las intervenciones de cataratas puede ser del 4%, en la ciruga cardaca puede llegar al 73%. En ciruga electiva ortopdica llega al 15%, y al 26% en ciruga intestinal no urgente. La aparicin deldeliriumse ha relacionado con una mayor mortalidad, aparicin de sepsis, estancias hospitalarias ms largas, aumento de costes,institucionalizacin, peor recuperacin funcionaly peor calidad de vida. A largo plazo se asocia con disfuncin cognitiva y demencia. De hecho en pacientes con demencia que sufrendeliriumla velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse. El desarrollo dedeliriumpuede convertir a un paciente frgil en dependiente, lo que implica un elevado impacto econmico global, con costes similares a la diabetes o las cadas.

La identificacin del paciente en riesgo de desarrollardeliriumpermitir al cirujano seleccionar al que precisa mayor atencin y minimizar las consecuencias postquirrgicas no deseadas.

Fisiopatologa y etiologaLa fisiopatologa del DPO no se conoce en profundidad debido a la gran heterogeneidad en sus mecanismos patognicos y a la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. En la actualidad, el modelo con mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo deldeliriumse apoya en el concepto de reserva cerebral como capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones. Cualquier situacin que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificacin neuroinflamatoria, habitualmente asociada a la liberacin de citoquinas, medidadores inflamatorios, estrs oxidativo y eventual alteracin de la sntesis de neurotransmisores. Este modelo permite una va comn final que provoca los sntomas centrales.

Las neuronas particularmente sensibles al estrs oxidativo son las colinrgicas, dopaminrgicas, histaminrgicas, noradrenrgicas y serotoninrgicas. Segn el neurotransmisor y su ruta de sntesis esto puede condicionar un aumento o disminucin de su disponibilidad siendo la situacin ms frecuente endeliriumla hiperdopaminrgica e hipocolinrgica. Las agresiones o situaciones que pueden modificar el metabolismo cerebral y, con ello, precipitar el desarrollo del DPO son muy variadas.

Factores de riesgo y modelos predictivosIdentificar a tiempo a los ancianos con factores de riesgo para desarrollardeliriumpermitir iniciar medidas de soporte con las que se ha demostrado prevenir la aparicin y la gravedad del mismo.

Es probable que los mejores mtodos para predecir el DPO sean los ndices de fragilidad, que caracterizan al anciano con un exceso de vulnerabilidad al estrs quirrgicoy la realizacin de una valoracin geritrica integral. Entre los parmetros que cuantifican los ndices de fragilidad destacan algunos como niveles de actividad fsica, fuerza y resistencia o velocidad de marcha. Algunos trabajos han demostrado la asociacin entre fragilidad y riesgo de complicaciones postoperatorias, aunque no existe, por el momento, ningn ndice de fragilidad consensuado de manera internacional. Ms all de la capacidad de prediccin de complicaciones, el conocimiento de la fragilidad en el paciente quirrgico puede ayudar a tomar decisiones, pues estos pacientes tienen una menor expectativa de vida.

Una revisinde los diferentes factores de riesgo de DPO los clasifica segn 3 variables: Rapidez con que acta la etiologa deldelirium: mayor riesgo de DPO en ciruga urgente. Tipo de ciruga: cada tipo de ciruga tiene su propia idiosincrasia y factores implicados como, por ejemplo, los descritos para ciruga cardaca, ciruga mayor abdominal o urolgica. Otro factor es la envergadura del procedimiento que acta como desencadenante deldelirium: es ms prevalente el DPO en pacientes tratados con ciruga artica que con otras cirugas vasculares. Caractersticas del paciente: Edad avanzada Deterioro cognitivo previo. Depresin y optimismo prequirrgico Gnero msculino Aterosclerosis artica y coronaria Tabaco Comorbilidad Ingesta preoperatoria de frmacos: ms de 3; con actividad en sistema nervioso central; benzodiacepinas; con efecto anticolinrgico; resultados conflictivos con estatinas; exceso de sedacin Consumo de alcohol Situacin funcional Anemia o leucocitosis Estado nutricional Alteraciones del sodio, potasio, glucosa o de la protena C reactiva (PCR) ndice de masa corporal bajo

La valoracin global preoperatoria de un paciente con riesgo de desarrollardeliriumpuede condicionar la decisin de realizar o no una intervencin quirrgica, o de realizarla de manera ambulatoria o mediante ingreso hospitalario.

Aproximacin diagnsticaEldeliriumes un diagnstico clnico. Corresponde a una situacin cerebral aguda y habitualmente transitoria y fluctuante, que se desarrolla en un corto periodo de tiempo, caracterizada por una alteracin del nivel de conciencia y cognitivo, con dificultad para centrar, mantener o modificar la atencin. Otros sntomas habituales son dficits cognitivos, alteraciones del sueo o perceptivas, de la actividad psicomotora o neuroconductuales y modificaciones afectivas. Segn el nivel de actividad motorael ms fcil de objetivar es el tipo hiperactivo, habitualmente asociado a agitacin psicomotriz, pero el que peor pronstico tiene y suele ser infradiagnosticado es el hipoactivo (enlentecimiento psicomotor, cambios cognitivos, somnolencia, alteraciones perceptivas). En la mayor parte de las ocasiones suele existir una mezcla de ambos.

Eldeliriumes una situacin de urgencia mdica y su diagnstico precoz nos permitir un tratamiento rpido e integral, evitando las posibles complicaciones. Por lo tanto, deberamos intentar que todos los pacientes ancianos con factores de riesgo fueran evaluados sobre la presencia dedeliriumal menos de manera diaria.

Criterios DSM-IV TR para el diagnstico de delirium43yConfusion Assessment Method(CAM)

DSM-IV TRA.Alteracin de conciencia con reduccin de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atencin

B.Cambios en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo

C.La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da

D.Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de sustancias o debido a mltiples etiologas

CAM

1. Comienzo agudo y curso fluctuante

Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?

Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario

2. Alteracin de la atencin

El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?

Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario

3. Pensamiento desorganizado

El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas?

4. Alteracin del nivel de conciencia

Est alterado el nivel de conciencia del paciente (vigilante, letrgico, estuporoso)?

Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos ltimos.

Otra entidad diferenciada es eldeliriumsubsindrmico, es decir, aquel cuadro dedeliriumen el que no llegan a cumplirse todas las premisas para el diagnstico. Es una entidad tambin prevalente y con importantes consecuencias.

Diagnstico etiolgicoUna vez confirmado el diagnstico dedeliriumlo ms importante es descartar la etiologa orgnica causante del cuadro clnico. Los pasos iniciales incluyen una historia clnica completa y una exploracin fsica con valoracin cognitiva. Cuando hacen falta pruebas adicionales, hay que individualizar cada paciente pero de manera global podemos resumir las pruebas en cuatro reas: Pruebas de laboratorio: descartar alteraciones metablicas, anemia, electrolitos, glucosa, gasometra arterial, calcio, fosfato y magnesio. Infeccin: anlisis de orina con cultivo, radiografa de trax para descartar neumona, hemocultivos, cultivos de la herida quirrgica. En ancianos, podemos tener casos de infeccin oculta sin las respuestas fisiolgicas habituales como fiebre y leucocitosis. Un parmetro analtico til para diagnstico y monitorizacin de procesos infecciosos o inflamatorios es la PCR. Revisin de frmacos: cualquier frmaco introducido previamente al DPO ser considerado como potencial causa de dicho cuadro hasta que no se demuestre lo contrario. Adems, puede existir un efecto aditivo de frmacos con efecto anticolinrgico, algunos de los cuales son de uso habitual como el levofloxacino. Abstinencia de alcohol o de frmacos: requiere un tratamiento especfico. Los bebedores habituales deben recibir tiamina, para el manejo del sndrome de Korsakof. Neuroimagen: en caso de focalidad neurolgica

Con frecuencia la causa deldeliriumes compleja y multifactorial. Se han descrito una serie de situaciones en donde podra ser especialmente beneficiosa la colaboracin con un servicio mdico sensibilizado con el diagnstico y tratamiento deldelirium, como los servicios de geriatra.

Manejo no farmacolgicoLa mayor parte de los episodios dedeliriumtienen un origen multifactorial, as que para optimizar su manejo debemos desarrollar estrategias utilizando mltiples componentes. La intervencin multifactorial no farmacolgica integrada en la prctica clnica habitual disminuye la aparicin dedeliriumen los pacientes ancianos, mejora la calidad de los cuidados.En torno a un 30-40% de los episodios dedeliriumse pueden prevenir mediante medidas no farmacolgicas, pero es fundamental la adherencia a las recomendaciones para su efectividad. La participacin de especialistas en geriatra en colaboracin con los cirujanos responsables, una ubicacin seleccionada para pacientes susceptibles al DPO y la educacin del personal que atiende han demostrado su eficacia.

La prevencin debera iniciarse ya desde la primera consulta mediante la identificacin de factores de riesgo y tambin en el quirfano mediante el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica, oxigenacin adecuada, equilibrio cido-base, electrolitos y dosificacin farmacolgica apropiada. Hay que destacar la importancia de un buen manejo analgsico, una correcta hidratacin y nutricin, cambios posturales y movilizacin, profilaxis de trombosis venosa profunda, retirada de catteres y restricciones fsicas, el tratamiento del estreimiento y las nuseas. La movilizacin precoz y la fisioterapia pueden ser estrategias muy eficaces en algunas cirugas.

Estrategias no farmacolgicas

Medidas generales

Movilizacin precoz y fisioterapia, fomentando la independencia para las actividades del autocuidado

Respetar el ciclo sueo-vigilia (adecuar toma de medicaciones, estimulacin diurna)

Evitar restricciones fsicas

Retirada precoz de catteres, oxigenoterapia, sueros

Presencia familiar

Personal sanitario entrenado en la reorientacin del paciente y en la educacin familiar

Lugar apropiado: con luz diurna y oscuro durante la noche, sin ruido excesivo durante el da y muy silencioso durante la noche, con objetos familiares o que ayuden a reorientarle (calendarios, fotos, relojes)

Uso de dispositivos visuales y/o auditivos habituales

Evitar el desarrollo de complicaciones mdicas

Monitorizacin de signos vitales, balance de lquidos, oxigenacin

Tratar de forma precoz la deshidratacin, la insuficiencia cardiaca y las alteraciones electrolticas

Tratar de forma adecuada el dolor

Tratamiento de anemia, hipoxia e hipotensin

Prevenir aspiraciones (postura adecuada y correcta textura de lquidos)

Vigilancia de infecciones: rea quirrgica, urinarias, respiratorias, partes blandas

Asegurar una correcta nutricin, con suplementacin si es necesario

Vigilar el desarrollo de retencin urinaria

Tratamiento y prevencin del estreimiento

Prevencin farmacolgicaSe ha intentado prevenir la aparicin dedeliriumcon diferentes frmacos como el haloperidol, risperidona, gabapentina, dexmedotimidinao melatonina, en base al posible papel de la transmisin colinrgica en las funciones cognitivas. Aunque no se lleg a reducir la incidencia de DPO, en algunos casos s se disminuy la duracin y gravedad. Otros frmacos que puntualmente han demostrado xito son los inhibidores colinestersicos, pero dos ensayos controlados aleatorizados que valoraban el uso preventivo del donepezilo no hallaron diferencias significativas en pacientes con ciruga ortopdicay los que han probado con rivastigmina tampoco han tenido resultados alentadores. De momento, hasta que no haya mayor evidencia, no se aconseja el uso rutinario de frmacos para la prevencin del DPO.

Tratamiento farmacolgicoAntes de iniciar cualquier tratamiento farmacolgico para el DPO es importante recordar que la mera presencia dedeliriumno es una indicacin para la prescripcin de sedantes o antipsicticos.

La tendencia actual parece indicar una efectividad similar de ambos tipos de neurolpticos a expensas de una menor incidencia de efectos secundarios con los atpicos. En la ms reciente de las guas internacionales, laNational Institute for Health and Clinical Excellence(NICE), se recomienda dar un tratamiento breve de una semana o menos de haloperidol u olanzapina a la menor dosis posible y con un incremento progresivo de la dosis segn los sntomas. El inicio de tratamiento farmacolgico requiere haber documentado bien la conducta, descartando causas corregibles, intentando una aproximacin ambiental, psicolgica u ocupacional, y demostrando que la intervencin es realmente necesaria y no por conveniencia. El proceso de prescripcin es complejo e incluye elegir frmaco, dosis, cronologa, y monitorizacin de eficacia y efectos secundarios entre los que destacan la aparicin de sintomatologa extrapiramidal, modificacin del intervalo QT, efectos anticolinrgicos, hiperglucemia, sndrome neurolptico maligno, cadas o neumona, entre otros. El frmaco debe emplearse durante el menor tiempo posible, con revisiones peridicas valorando la eficacia y la posibilidad de reducir las dosis. Las medidas deben ser recogidas en la historia clnica, y discutidas cuando sea posible con el paciente, pero habitualmente con sus familiares.

El haloperidol es el frmaco de eleccin de las diferentes asociacionespor su afinidad D2 con pocos efectos anticolinrgicos. Algunos trabajos han asociado su utilizacin a menor mortalidad en pacientes ventiladosy debido a su estructura butirofenona, puede minimizar el estrs oxidativo cerebral y puede proteger contra la lesin neuronal mediada por glutamato. Su uso endovenoso tericamente causa menos efectos extrapiramidales. En el anciano se aconseja 0,25-0,5mg cada 4 horas pudiendo repetirse la dosis cada 30 minutos hasta que el paciente se calme. Si no remite incluso se puede usar una perfusin de 5-10mg/hora y siempre con reduccin progresiva y al final, paso a va oral. No se han fijado dosis mximas pero se han descrito incluso dosis de 1.000mg ev sin riesgos. Puede haber hipotensin si hay poco volumen y reducir el umbral epileptgeno. No se asocia a depresin respiratoria y se tolera bien en EPOC.

Numerosos autores sugieren la utilizacin de neurolpticos atpicos por va oral como risperidona (0,5mg cada 12 h inicialmente), olanzapina (2,5-5mg cada 24 h) o quetiapina (12,5-25mg cada 12 h) con ajustes progresivos, pero este manejo por desgracia no siempre es factible o pragmtico; s es til endeliriumleve-moderado pero a veces hace falta un frmaco rpido, seguro y por va parenteral que asegure que el paciente no se hace dao a s mismo o a los que le rodean. Los antipsicticos tpicos y atpicos han estado bajo el punto de mira por la posibilidad de incremento de la mortalidad en ancianos. A pesar de ello siguen siendo importantes en el manejo farmacolgico actual, aunque dados los hallazgos es importante establecer un dilogo con los familiares que valore los beneficios y los riesgos de iniciar el tratamiento farmacolgico.

Las benzodiacepinas en principio estn contraindicadaspero si existe una agitacin muy severa podemos usarlas como coadyuvante parenteral. Tambin podemos plantear su uso en pacientes con abstinencia de sedantes o alcohol, enfermos de prkinson o con sndrome neurolptico maligno, siempre teniendo en cuenta la posibilidad de un efecto paradjico.

Por otra parte, el exceso de sedacin durante la intervencin quirrgica puede ser un factor de riesgo muy importante para DPO, y sus implicaciones son sustanciales pues la sedacin es un procedimiento habitual, y controlar la profundidad de dicha sedacin sera una manera simple de reducir la incidencia dedelirium.

Es conveniente realizar una valoracin cognitiva y funcional antes de procedimientos quirrgicos que precisan sedacin. Tradicionalmente la valoracin sobre la indicacin y seguridad de los procesos de sedacin se ha enfocado casi siempre en el riesgo cardiorrespiratorio, pero en los ancianos es til aadir el riesgo cognitivo a la ecuacin pues nos identificar con mayor precisin al anciano vulnerable.

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