“AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Monografía “Peritonitis terciaria”

ASIGNATURA : CIRUGIA I

ASESOR : Dr. PEDRO ÁNGELES

ALUMNO : SAN MARTIN MULATILLO SANDER

PIURA, MAYO DEL 2014

INTRODUCCIÓN

La peritonitis constituye uno de los temas más importantes en la cirugía general, específicamente en la de urgencia. Es uno de los problemas infecciosos más serios a los que se enfrentan los médicos. A pesar de los múltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostén en las unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, se sigue teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

La peritonitis consiste en una inflamación aguda del peritoneo, cuya causa más frecuente es infecciosa, debido, en la mayoría de los casos, a la perforación del tubo digestivo. Los microorganismos implicados son los de la flora digestiva (enterobacterias y anaerobios), aunque en las infecciones que han sido adquiridas en el ámbito hospitalario se pueden aislar cocos grampositivos y levaduras. Estas afecciones constituyen una urgencia terapéutica. La mayoría de las veces el diagnóstico es clínico, y se establece con la ayuda de exploraciones radiológicas. El tratamiento es quirúrgico y médico. El tratamiento etiológico se basa en la cirugía para eliminar la causa de la infección, realizar una limpieza peritoneal y prevenir la recidiva. El tratamiento médico se ocupa de las consecuencias de la infección mediante la reanimación perioperatoria y el tratamiento antibiótico dirigido contra los microorganismos aislados de las muestras intraoperatorias. Una antibioticoterapia que no tenga en cuenta todos los agentes aislados y un tratamiento tardío son factores de mal pronóstico. Igualmente, la afección presenta un índice de mortalidad muy elevado cuando se produce en un paciente de edad avanzada, con enfermedades subyacentes, o que ha sido operado tardíamente, sobre todo cuando se trata de una infección postoperatoria.

Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendonen cuenta la evolución, agente causal, extensión, el origen y aspectos clínicos. Las peritonitis por su evolución pueden ser agudas y crónicas. Por su extensión pueden ser localzadas, generalmente alrededor de la víscera en que se originó el proceso y por su propagación generalizarse al restode la cavidad peritoneal. Por su agente causal pueden ser sépticas o asépticas.Una clasificación clínica y práctica de las formas agudas porque esta relacionada con el origen, evolución, diagnótico y tratamiento, es la que las divide en primarias, secundarias y terciarias

PERITONITIS

Peritonitis es la inflamación de la serosa peritoneal, debida a múltiples causas en donde la bacteriana es una de las mas importantes. Las vías de contaminación pueden ser: directa o local, hemática, linfática, canalicular o por traslocación de gérmenes del tubo digestivo.

CLASIFICACIÓNLas peritonitis admiten varias clasificaciones teniendo en cuenta la evolución, agente causal, extensión, el origeny aspectos clínicos.Las peritonitis por su evolución pueden ser agudas y crónicas. En este capítulo se tratará especialmente a las agudas que requieren diagnóstico y tratamiento adecuado en tiempo perentorio.Por su extensión pueden ser localizadas, generalmente alrededor de la víscera en que se originó el proceso y por su propagación generalizarse al resto de la cavidad peritoneal. Por su agente causal pueden ser sépticas o asépticas.Una clasificación clínica y práctica de las formas agudas, porque esta relacionada con el origen, evolución, diagnóstico y tratamiento, es la que las divide en primarias, secundarias y terciarias.

Peritonitis primaria (También conocida como espontánea). Se debe a una contaminación general, sin evidencia de lesión en el tracto digestivo. Se observa en adultos con cirrosis, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, nefróticos. La fuente de infección es hematógena.Peritonitis secundaria. Es la forma más frecuente y de mayor interés quirúrgico. Se originan en procesos intraperitoneales comenzando como una peritonitis localizada que en su evolución puede extenderse a todo el peritoneo (Ej. apenditicis aguda, colecistitis, úlcera perforada, diverticulitis, dehiscencias anastomóticas, etc.)Peritonitis terciaria. Es una forma de peritonitis secundaria que ha sido tratada adecuadamente pero continua con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociada a persistencia o recurrencia de la infección peritoneal. El interés de considerar este grupo en forma separada es clínico dadas las particularidades que presenta en cuanto a evolución, bacteriología, tratamiento y pronóstico.

PERITONITIS PRIMARIAEs una infección peritoneal no relacionada con la perforación de víscera hueca, apareciendo en pacientes con cirrosis hepática o síndrome nefrótico, menos frecuentemente en insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad peritoneal metastasica (carcinomatosis peritoneal), LES y linfedema crónico. Se produce por invasión bacteriana vía hematógena o linfática, siendo más frecuente si ha existido previamente episodios de PBE o hemorragia digestiva, o si el líquido ascético presentaba naturaleza de trasudado.

ETIOPATOGENIANo es bien conocida, las bacterias entéricas alcanzan el peritoneo vía linfática o transmural (a través del intestino o de las trompas de Falopio), siendo los patógenos más frecuentemente implicados las enterobacterias como el E. coli, K. pneumoniae, el S. pneumoniae y otros estreptococos incluyendo el enterococo. El S. aureus y el M. tuberculosis son raros, siendo excepcional encontrar anaerobios.Se consideran factores de alto riesgo en un cirrotico para el desarrollo de peritonitis bacteriana espontanea: - Hemorragia digestiva. - Hospitalizados con ascitis - Niveles bajos de proteínas totales en líquido ascítico. - Antecedentes de episodio previo de PBE

MANIFESTACIONES CLINICAS. Generalmente en fases tempranas no producen sintomatología, cuando la enfermedad progresa, aparecen signos de infección peritoneal con fiebre (aunque puede estar ausente), dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos y ocasionalmente diarrea. Sin embargo, cada vez es más frecuente el diagnostico de PBE en pacientes con pocos síntomas abdominales o en los que sólo se manifiesta por un empeoramiento de la enfermedad hepática o la aparición de encefalopatía.

DIAGNOSTICO. Debemos solicitar un análisis de sangre completo que incluya hemograma que suele evidenciar una leucocitosis con desviación izquierda, bioquímica con AST, ALT, GGT y FA, bilirrubina total, amilasa, función renal e iones, En pacientes cirróticos puede existir un alargamiento de TP y trastornos iónicos, Los hemocultivos son positivos en el 75% de los casos producidos por bacterias aerobias y, excepcionalmente, si la PBE esta producida por anaerobios, electrocardiograma, gasometría venosa con lactato, reactantes de fase aguda que incluyan PCR y procalcitonina, radiografía de tórax y simple de abdomen, ecografía abdomina.

TRATAMIENTO. Medidas generales. Reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica y si hay nauseas o vómitos, sonda nasogástrica.Erradicación de la infección. El tratamiento de la PBE debe iniciarse empíricamente si la cifra de PMN de líquido ascético es superior a 250 mm3. Los fármacos más utilizados de forma empírica son las cefalosporinas de tercera generación, siendo de elección la cefotaxima 2 g/6-8h hasta normalización del recuento de PMN en líquido ascítico, que generalmente se consigue entre 7 y 10 días de tratamiento.Prevención de la insuficiencia renal. Numerosos estudios evidencian que la administración de albúmina iv previene el desarrollo de insuficiencia renal.Evaluación del tratamiento. La respuesta al tratamiento antibiótico debe evaluarse a las 48 horas mediante datos clínicos y paracentesis. Si se produce deterioro clínico o el recuento de PMN desciende < 25%, se considera fracaso al tratamientoSe recomienda que todos los pacientes que se recuperan de una peritonitis bacteriana espontánea deben ser evaluados para transplante hepático.

PERITONITIS SECUNDARIA

Consecuencia de una infección intraabdominal, siendo la causa más frecuente la rotura de una víscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, cirugía, cuerpo extraño, neoplasias, etc.). La perforación por ulcera gastrointestinal es química y estéril durante la primeras 6-12 horas, excepto en pacientes con aclorhidria. La concentración bacteriana aumenta a medida que la perforación de produce de forma distal. La orina y bilis extravasadas no infectadas son ligeramente irritantes, pero muy tóxicas si están contaminadas. La más grave es la peritonitis fecaloidea (perforación de colón), que conlleva una mortalidad que puede alcanzar el 50%.

ETIOPATOGENIA. La infección es habitualmente polimicrobiana, aerobia y anaerobia. Los gram positivos son característicos de la perforación gástrica, mientras que los gram negativos y anaerobios predominan en el apéndice, colón y recto. Los gram negativos predominantes son E. coli, estreptococos, Proteus, Enterobacter y Kleibsella. Entre los anaerobios predominan el Bacteroides fragilis y los clostridios.

MANIFESTACIONES CLINICAS. Los síntomas principales son el dolor y distensión abdominal, hipersensibilidad, defensa, rigidez, neumoperitoneo, disminución del peristaltismo que preceden a los síntomas sistémicos con fiebre, taquicardia, sudoración, deshidratación, oliguria y shock séptico. Cuando el cuadro de peritonitis ya esta instaurado, aparece “abdomen en tabla” (signos de irritación peritoneal llevados al extremo”. De manera, que ante un paciente en situación de shock inexplicable, debemos sospechar de una sepsis intraabdominal grave. El retraso diagnostico es una de las causas más importante de mortalidad elevada de peritonitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Se debe realizar el diagnostico diferencial con la poliserositis paroxística familiar (fiebre mediterránea familiar), que se caracteriza por brotes recurrentes de dolor abdominal, irritación peritoneal, fiebre superior a 38º C y leucocitosis.

TRATAMIENTOSi se sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deberá iniciarse precozmente reposición hidroelectrolítica y tratamiento precoz de antibiótico con cobertura para los microorganismos anteriormente descritos, recomendandose diversas combinaciones, que incluyen cefalosporinas de 3ª generación + metronidazol, clindamicina + aminoglucosidos o monoterapia con imipenem.Decidido el tratamiento quirúrgico este no debe demorarse. La única demora será la necesaria para efectuar los estudios preoperatorios y para mejorar las condiciones res piratorias, cardiocirculatorias y la diuresis. Esta demora no debe sobrepasar las 12 horas. Abordaje y exploración. La laparotomía mediana es una incisión rápida y permite una buena exploración y tratamiento cualquiera sea el foco. En los casos en donde se tenga diagnóstico causal la incisión puede estar relacionada al sitio. Son normas generales de cirugía que si hay un proceso peritoneal localizado el cirujano debe limpiar el mismo aspirando todas las secreciones y material purulento. La cirugía consiste en la eliminación del foco contaminante y si no es posible su reducción y o drenaje al exterior, limpieza del peritoneo y avenamiento. Hay consenso general que la eliminación del foco, cuando posible, es la mejor solución y acorta la evolución postoperatoria. Cuando la peritonitis se debe a perforación de una víscera el tratamiento va desde elcierre simple por sutura ala resección englobando la perforación. Esto depende: 1) órgano afectado e importancia de sus lesiones; 2) tipo y cantidad de material contaminante y 3) tiempo quemedia entre el comienzo del cuadro y la operación.

Limpieza del peritoneo (Reducción del inóculo). La limpieza del peritoneo es una medida tan importante como el tratamiento del foco contaminante. Para lograrloa veces es necesario efectuar el desbridamiento de vísceras unidas con fibrina.Drenajes abdominales Los drenajes tienen probados beneficios y muy escasa morbilidad. Los drenajes se dejan en la vecindad del foco tratados y zonas declives o que por ser de presiones negativas las colecciones tienden ir a esos lugares. Lavado intraperitoneal postoperatorio. El propósito que se perseguía era disminuir la carga bacte riana y las toxinas peritoneales, pero también contribuye a diseminar las bacterias en lugares en donde estaba ausente y posiblemente altere mecanismos inmunitarios. La indicación más frecuente era la peritonitis difusa. , No se ha demostrado

que la instilación de antibióticos intraperitoneal sea superior a la administra. En resumen: aunque no hay un trabajo indiscutido de evaluación, los lavajes intraperitoneales postoperatorios han perdido consenso.

Abordaje laparoscópicoEl abordaje laparoscópico va ganando terreno tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Tiene menor trauma quirúrgico, exploración más completa, pronta recuperación, menor tiempo de internación, evita operaciones innecesarias, reemplaza otros estudios y acelera diagnósticos y mejor costo beneficio. En caso que debaproseguirse por laparotomía y conocerse el diagnóstico se efectúa la incisión y operación más adecuada.

PERITONITIS TERCIARIALa peritonitis terciaria es una forma secundaria, que pese al tratamiento que se le haya administrado, hay una persistencia de la repuesta inflamatoria y un desarrollo progresivo a una disfunción orgánica múltiple.ASPECTOS CLÍNICOSEsta infección siempre se diagnostica en pacientes previamente internados y que cursa un postoperatorio.Frecuentemente hay factores que favorecen la progresión del cuadro como diabetes, obesidad, corticoides, inmunosupresión, etc. La infección es posquirúrgica e intranosocomial. Este hecho tiene que ser considerado pues tiene implicancias terapéuticas en el momento de elegir el tratamiento antibiótico. Hay persistencia de la fiebre, aunque puede no ser elevada, leucocitosis y catabolismo aumentado. La presencia de síntomas de sepsis más allá del quinto día de un tratamiento adecuado debe hacer sospechar una compilación de la peritonitis secundaria y estaremos entonces frente a una peritonitis terciaria que requiere un nuevo planteo diagnóstico y terapéutico. La falta de solución llevará al paciente a fallas multiorgánicas. Lo frecuente es una infección peritoneal difusa con dispersión de material fibrinoso sobre la superficie peritoneal.En estos pacientes la flora encontrada en la peritonitis y en el tracto digestivo han sufrido cambios. Los gérmenes son diferentes y muchas veces resistentes a los antibióticos utilizados. Los hongos como la candida pasa a tener un valor independiente en las infecciones nosocomiales en relación a la comunitarias.

TRATAMIENTOEn el tratamiento de la peritonitis terciaria se emplean los recursos señalados en la forma secundaria pero se requiere una mayor sagacidad para llegar al diagnóstico y localización de las causas que mantienen el proceso y adecuar el tratamiento.Existe consenso en que el aislamiento de flora polimicrobiana con Cándida spp. en una peritonitis secundaria no requiere el uso de drogas antimicóticas.Si, por el contrario este hallazgo es en una flora única o en una peritonitis terciaria es claro que se debe tratar y en especial, antes de documentar Candidemia, pues estoscasos fueron de mayor mortalidad.La duración de la antibióticoterapia dependerá de la respuesta del paciente.