MONOGRAFÍA - DR PEREZ ESQUERRE

ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

MONOGRAFÍA

“ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO”

ACTUALIZACIÓN

AUTORES:

Córdova Pacherre, Julio Alfredo

Gamboa Fernández, Jorge Arturo

Idrogo Alfaro, Samuel Israel

DOCENTE: Mg. Jesús Augusto Pérez Esquerre

PROMOCIÓN XLVIII

TRUJILLO – PERÚ

2013


AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirnos

estudiar esta privilegiada

carrera de servicio y bien

hacia los demás…

A nuestros padres y

familiares por su

incondicional apoyo y

compañía en nuestra

labor de estudiantes…

A nuestro docente, por

guiarnos e impartirnos

conocimientos nuevos y

actualizados día a día…


INDICE GENERAL

1. Introducción………………………………………………………………………pag 1

2. Definición…………………………………….………...…………………….……pag 4

3. Epidemiología…………………………………….…………………………….…pag 4

4. Fisiopatología…………………………………………...………………………....pag 5

5. Características clínicas…..…….…………………………………………………pag 8

6. Diagnóstico. ……………………………………………………………………….pag

7. Tratamiento………………………………………………………………………..pag

8. Bibliografía……………………………………..………………………………….pag


ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

1. INTRODUCCION

La concepción actual de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) incluye al

conjunto de padecimientos que se originan por el reflujo gastroesofágico, y por lo cual

se originan síntomas problemáticos o manifestaciones graves, las cuales pueden ser

esofágicas y extra-esofágicas.1 La última guía publicada en el 2013 por The American

Journal of Gastroenterology2 hace su definición de trabajo de ERGE como “síntomas o

complicaciones resultantes del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o más

allá, en la cavidad oral (incluyendo la laringe) o en los pulmones”. Es importante el

estudio de la ERGE porque posiblemente sea la enfermedad más comúnmente

encontrada por los especialistas en gastroenterologia.3

Las características de esta enfermedad hacen necesaria una adecuada coordinación en

los diferentes niveles asistenciales, tanto los médicos que brindan atención primaria

como médicos especialistas del aparato digestivo;4 y es por ello que para homogeneizar

los criterios de actuación y crear un clima fluido de comunicación y de entendimiento

entre los diferentes profesionales que atienden a personas con esta enfermedad, se debe

de hacer uso de la medicina basada en evidencias, mediante el uso de guías clínicas e

información bien sustentada, con un grado de evidencia y recomendación óptimo;

siempre teniendo en cuanta la actualidad de la información consultada.5

Para evaluar la fuerza de las recomendaciones y el nivel general de las pruebas

realizadas, es muy usado el sistema GRADE. Donde el nivel de evidencia puede ser de

"alto" (cuando la investigación adicional es poco probable que cambie la confianza de

los autores en la estimación del efecto) a "moderada" (la investigación adicional sería

probable que tenga un impacto en la confianza del trabajo) o "bajo" (se espera una

mayor investigación para tener un impacto importante en la confianza y es probable que

cambien la estimación). La fuerza de una recomendación se calificó como "fuerte" si los

efectos deseables de una intervención superan claramente los efectos indeseables, y

como "condicional" cuando no están claras las ventajas y desventajas.6,7


En el siguiente trabajo monográfico se hizo una revisión en la literatura actualizada

sobre ERGE, abordando: definiciones, epidemiología, etiología, fisiopatología,

sintomatología, diagnóstico y tratamiento; con la finalidad de revisar las

recomendaciones más actualizadas en esta enfermedad

2. DEFINICIÓN

La esofagitis por reflujo es una lesión de la mucosa que se produce secundariamente al

flujo retrogrado del contenido gástrico hacia el esófago, clínicamente esto se conoce

como Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Típicamente la enfermedad de

reflujo implica los 8 a 10 cm distales del esófago y la unión gastroesofágica. La

enfermedad es desigual en la distribución. El Colegio Americano de Gastroenterología

ha definido la ERGE como “síntomas crónicos o daño de la mucosa producida por el

reflujo anormal del contenido gástrico hacia el esófago”8.

Las características morfológicas de la esofagitis por reflujo en el esófago distal son

variables y no específicas, estas incluyen hiperplasia de células basales, el alargamiento

de las papilas vascular, el edema intercelular, la presencia de eosinófilos intraepiteliales,

linfocitosis intraepitelial, globo degeneración de las células escamosas y ulceración. 9

La esofagitis por reflujo también afecta a la mucosa de unión gastroesofágico, y las

características histológicas incluyen epitelio de varias capas y la inflamación de la

mucosa gástrica cardíaca (carditis). 10

3. EPIDEMIOLOGÍA

3.1 Epidemiología Mundial

Existen limitaciones en las estimaciones epidemiológicas de la prevalencia de la ERGE,

ya que se basan en la suposición de que la acidez y/o regurgitación son los únicos

indicadores de la enfermedad.11-13 Sin embargo, los pacientes con evidencia objetiva de


la ERGE (como esofagitis o esófago de Barrett) no siempre tienen la acidez y el ardor

de estómago no siempre es indicativo de la ERGE.14

Una revisión sistemática identificó 15 estudios epidemiológicos de la ERGE que

cumplieron con estrictos criterios de calidad (al menos acidez semanal y/o regurgitación

ácida y los estudios también se reunió criterios relativos tamaño de la muestra, la tasa de

respuesta, y el período de recuperación).12 Se encontró prevalencia ERGE a ser de 10 a

20 por ciento en el mundo occidental y menos de 5 por ciento en Asia. La incidencia en

el mundo occidental fue de aproximadamente 5 por 1000 años-persona. En los últimos

años hay una tendencia creciente a nivel mundial en la prevalencia de la ERGE con el

tiempo.15

Los estudios realizados en los EE.UU. y Europa muestran que las personas blancas

tienen una mayor prevalencia de los grados graves de esofagitis y el esófago de Barrett

(una complicación de la ERGE) en relación con los hispanos, negros y asiáticos. 17

Con respecto a las diferencias relacionadas con el sexo, algunos estudios reportan no

hay predilección sexual.11 Otros estudios reportan una mayor frecuencia de esofagitis en

los hombres9, mientras que otros informan de una mayor frecuencia en las mujeres.18

Como se observa en los adultos, hay una tendencia creciente de la ERGE en la

población pediátrica, también. Nelson et al informaron de una mayor incidencia de

ERGE que varió de 12% a 50% en niños de 0 a 18 años entre los años 2000 y 2005.19

3.2 Estudios epidemiológicos Peruanos

Un estudio peruano revela, que en nuestro medio El grupo etáreo más afectado fue el de

la 4ta a 6ta décadas de la vida, que representan un 61% de los casos, en la cual se

encuentra un predominio en la 4ta y 5ta décadas con un 50% de los casos

aproximadamente.

Existe un ligero predominio del sexo masculino (65% casos). Los síntomas digestivos

fueron más frecuentes (91%): dispepsia, pirosis y regurgitación. La esofagitis por

reflujo gastroesofágico se detectó en sus estadíos leves hasta en el 94% de casos

(esofagitis leve I y II Savary Miller). La hernia hiatal estuvo presente en un 32%

(diagnóstico endoscópico). 20


4. FISIOPATOLOGÍA

La patogenia de la ERGE es multifactorial, se debe a un desequilibrio entre factores

defensivos y agresivos producidos primariamente por un trastorno de la motilidad

esofágica.21

Los factores defensivos son21:

1. La barrera anatómica antirreflujo.

2. La aclaración esofágica que permite normalizar el pH intraesofágico con ayuda del

peristaltismo.

3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato además del flujo sanguíneo post-

epitelial.

Los factores agresivos son21:

1. El ácido gástrico

2. Pepsina

3. Sales biliares

Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico (RTEEI) inferior son el trastorno

motor clave para la producción del reflujo leve a moderado. Lo usual es que el esfínter

esofágico inferior se relaje como consecuencia de la llegada de la onda peristáltica

primaria (aquella que se inició como consecuencia de la deglución). Sin embargo, las

RTEEI ocurren independientemente de la perístasis esofágica, duran más de 10

segundos, eliminando la barrera del esfínter esofágico inferior y permitiendo el reflujo

de gas, líquido y ácido.22 Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico

tienen más relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior que los controles

sanos, y estas se observan en más del 80% de los episodios de reflujo.23 La hipotonía

severa del esfínter esofágico inferior es un factor que desencadena reflujo

gastroesofágico, pero que no se observa en la mayoría de pacientes. Sin embargo,

muchas condiciones pueden afectar el tono del esfínter esofágico inferior,

desencadenando o emperorando episodios de reflujo gastroesofágico.24


Es cada vez más claro que la RTEEI es determinante en el mecanismo fisiológico de los

eructos. La frecuencia de RTEEI se incrementa en gran medida por la distensión del

estómago o por asumir una postura erguida.25 Por otra parte, la RTEEI es una respuesta

motora integrada que incluye no sólo la relajación del esfínter esofágico inferior, sino

también la inhibición crural diafragmática, acortamiento del esófago por la contracción

de su músculo longitudinal y la contracción del diafragma costal.26

Los experimentos con animales y humanos han demostrado que la RTEEI puede ser

inhibida por los agonistas del receptor gamma B de tipo ácido aminobutírico (tales

como baclofeno y lesogaberan), lo que sugiere una posible nueva diana farmacológica

para el tratamiento de la ERGE.27,28

A. Hipotensión del esfínter esofágico inferior: El esfínter esofágico inferior es un

segmento de 3 a 4 cm. de largo, de músculo liso en el extremo distal del esófago.

La contracción tónica es una de sus propiedades. El tono normal en reposo del

esfínter esofágico inferior varía de 10 a 30, un tono menor de 10 mmHg.22

B. Hernia hiatal y el esfínter del diafragma: El diafragma, así como el esfínter

esofágico inferior contribuyen a la defensa de la mucosa esofágica. Mediciones

de la presión en el esfínter esofágico inferior generalmente exhiben aumentos

inspiratorios como resultado de la contracción de la cruz diafragmática que

rodea lo rodea. Observaciones del mecanismo anti-reflujo durante maniobras

tales como elevación de la pierna y la compresión abdominal sugieren un efecto

de "abrazadera" de la contracción crural que aumenta la barrera contra el reflujo.

El componente de la presión del diafragma crural es más relevante en los

pacientes con hernia hiatal, en los que este componente puede estar afectado. 29

C. Obesidad: La obesidad es un factor de riesgo para ERGE, esofagitis erosiva y

adenocarcinoma de esófago. Los mecanismos por los cuales esto ocurre se

conocen por completo. Varios estudios han evaluado la relación entre la

obesidad y la ERGE, pero la comparación entre ellos es limitada por

definiciones de las variables utilizadas y las diferencias en el diseño del estudio.

Uno de los estudios más completos incluyeron un total de 285 pacientes en los

que las variables antropométricas se correlacionan con los hallazgos de la


manometría.30 Hubo una correlación significativa del índice de masa corporal y

la circunferencia de la cintura con la presión intra-gástrica y el gradiente de

presión gastroesofágico. La obesidad también se asoció con una interrupción de

la unión esófago-gástrica que conduce a una hernia de hiato y el aumento de la

exposición al ácido esofágico.31 Extendiéndose sobre estos hallazgos, otro

informe encontrado que la obesidad se asocia tanto con un aumento de la

frecuencia de RTEEI y un aumento de la proporción de RTEEI asociados con el

reflujo ácido durante el período post-prandial en sujetos sin hernia de hiato o

evidencia clínica de ERGE. Estos hallazgos sugieren que la disfunción del hiato

esofágico inferior podría ser un mediador importante de la patogénesis de la

ERGE relacionada con la obesidad.32

D. Aclaramiento del ácido esofágico: Después del reflujo, el período en el cual el

pH esofágico sigue siendo inferior a 4 se denomina “tiempo de eliminación de

ácido”. El aclaramiento del ácido del esófago comienza con el vaciado del

líquido desde el esófago por el peristaltismo y se completa el vaciamiento del

ácido residual por medio de la saliva (figura 1).33 Aproximadamente 7 ml de

saliva va a neutralizar 1 ml de HCl 0,1 N, con 50 % de la capacidad de

neutralización de ser atribuible a bicarbonato salival. La tasa normal de la

salivación es de 0,5 ml / min; maniobras que aumentan la salivación (por

ejemplo, pastillas orales o goma de mascar) acelerará aclaramiento ácido,

mientras que las circunstancias de la disminución de la salivación (por ejemplo,

el sueño) suelen retrasarlo.33

La prolongación del aclaramiento ácido esofágico se presenta en

aproximadamente la mitad de los pacientes con esofagitis. Una revisión de un

gran conjunto de datos de mediciones del pH esofágico en 24 horas sugiere que

los individuos con hernia hiatal solían tener los tiempos de vaciamiento de ácido

más largos. Las dos principales causas de este problema se deterioran

vaciamiento esofágico y la función salival afectada. Aclaramiento ácido anormal

mejora con una postura erguida, lo que sugiere que la gravedad compensa

vaciado dañado de líquido.34


Fig N° 1: Aclaramiento del ácido esofágico: Tomado

de: Helm JF, Dodds WJ, Pelc LR, et al. N Engl J Med

1984; 310:284.

E. Función salival en la ERGE: La salivación reducida o disminución de la

capacidad neutralizante salival también prolonga aclaramiento ácido. La

salivación disminuida durante el sueño, por ejemplo, explica por qué los eventos

de reflujo durante el sueño o inmediatamente antes de ir a dormir se asocian a

los tiempos de vaciamiento de ácido marcadamente prolongados. Sin embargo,

el análisis sólo a gran escala de la función salival en la ERGE no encontró

diferencias entre la función salival en reposo de los pacientes con esofagitis y los

controles.35

F. Helicobacter pylori y ERGE: H. pylori es un factor de riesgo importante para

el desarrollo de la enfermedad de úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y

linfoma de células B primario del estómago. Un posible papel de H. pylori en la

patogénesis de la ERGE también ha sido sugerido en un número creciente de

estudios. Sin embargo, el enlace entre la ERGE y H. pylori es complejo y sigue

siendo incompleto e indefinido.36


5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas: Los síntomas más comunes de la ERGE son ardor de

estómago (pirosis), regurgitación y disfagia. Una variedad de manifestaciones

extraesofágicas se han descrito incluyendo broncoespasmo, laringitis, y tos crónica.

La acidez se describe típicamente como una sensación de ardor en la zona retroesternal

más comúnmente experimentado en el período posprandial.

La regurgitación es definida como la percepción del flujo de contenido gástrico a la

boca o la hipofaringe.37 Los pacientes suelen regurgitar material ácido mezclado con

pequeñas cantidades de comida sin digerir.

La disfagia es común en la acidez de larga data, su frecuencia se atribuye a la esofagitis

de reflujo38, otros síntomas de la ERGE incluyen dolor de pecho, el agua impetuosa,

sensación de globo, odinofagia y náuseas.

El dolor en el pecho relacionado con la ERGE puede imitar la angina de pecho, y se

suele describirse como opresión o ardor, ubicada debajo del esternón y se irradia a la

espalda, el cuello, la mandíbula o brazos, que pueden durar de minutos a horas, y

resolver de forma espontánea o con antiácidos. Por lo general se produce después de las

comidas, después del despertar del sueño y puede ser exacerbada por el estrés

emocional 39. Los pacientes con dolor en el pecho inducido por el reflujo también

pueden tener síntomas típicos de reflujo. Sin embargo, la acidez es un pobre predictor

de si los pacientes con dolor torácico tienen evidencia de ERGE por pruebas objetivas. 40

La hipersalivación es un síntoma relativamente inusual en la que los pacientes pueden

formar saliva espumosa por la boca, secretando tanto como 10 ml de saliva por minuto

en respuesta a reflujo.

Sensación Globus es la percepción casi constante de un nudo en la garganta (con

independencia de la deglución), que ha sido relacionada con la ERGE en algunos

estudios. Sin embargo, el papel de reflujo esofágico en este trastorno es incierta. Un

estudio sugirió que Globus se asoció con un esfínter esofágico superior hipertensivo en

lugar de con el reflujo.41

Odinofagia es un síntoma inusual de la ERGE, pero, cuando está presente, generalmente

indica úlcera esofágica.

Las náuseas se informaron frecuentemente con ERGE, pero el diagnóstico de ERGE se

debe considerar en los pacientes con náuseas no tiene otra explicación. En un informe,


náuseas resuelto después de la terapia de la ERGE en los 10 pacientes que previamente

tenían síntomas intratables.42

A. Hallazgos Endoscópicos

Los hallazgos en la endoscopia digestiva alta son variables. La endoscopia superior

puede ser normal en pacientes con ERGE, o puede haber evidencia de esofagitis de

diversos grados.

B. Hallazgos histológicos

Una revisión de la literatura sugiere que cerca de dos tercios de los pacientes que tienen

síntomas de la ERGE, pero no tienen los hallazgos endoscópicos visibles (por ejemplo,

la enfermedad por reflujo no erosiva) tienen evidencia histológica de la lesión esofágica

que responde a la supresión ácida.43 Los hallazgos histológico más observado en este

estudio fue la dilatación de los espacios intercelulares visto en la microscopía

electrónica de transmisión. Este hallazgo también está presente en los pacientes con

esofagitis por reflujo.

Los hallazgos histológicos leves observados en ERGE representan la capacidad

reparadora del epitelio del esófago después de daño celular debido a la exposición al

ácido. 44 La lesión celular estimula la proliferación celular, el equivalente morfológica

de los cuales es el engrosamiento de la capa de células basales y el alargamiento de las

papilas del epitelio.45 Otras características histológicas incluyen la presencia de

neutrófilos y eosinófilos, canales vasculares dilatados en las papilas de la lámina propia,

y las células distendidas, escamosas pálidas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es

específico para la ERGE.

C. Hallazgos radiológicos

El examen baritado de doble contraste es de uso limitado debido a su baja sensibilidad

en pacientes con ERGE leve, es más útil en la detección de estenosis péptica.

6. DIAGNÓSTICO


El diagnostico de Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es fundamentalmente

clínico. Se establece a partir de la presencia de síntomas compatibles y/o la evidencia de

datos objetivos de ERGE, como la existencia de esofagitis o la demostración de RGE

patológico. Además es útil el monitoreo ambulatorio (pH-metria) y la respuesta a la

terapia antisecretora, con inhibidores de bomba de protones. En el caso de la esofagitis,

la sintomatología que nos orienta al diagnóstico -basado en medicina basada en

evidencias- incluye la pirosis y la regurgitación. La adición de biopsias esofágicas

como un complemento a un examen endoscópico se ha vuelto a insistir debido a la

mayor prevalencia de esofagitis eosinofílica (EOE). La sensibilidad hallazgos

histológicos; hiperplasia de células basales, elongación de las papilas epiteliales,

elongación papilar, e incluso los neutrófilos, son de utilidad clínica limitada. 46

La historia clínica y la evaluación exhaustiva de los síntomas son esenciales; sin

embargo, hay que recordar que algunos pacientes con esofagitis permanecen

asintomáticos, y que otros muchos con síntomas de reflujo no presentan inflamación

esofágica.

La endoscopia es la técnica más útil para investigar si hay esofagitis, clasificar su

gravedad y evidenciar sus complicaciones. La endoscopia de luz blanca es ahora el

estándar de investigación para la identificación de las lesiones del esófago. 47,48

La identificación de esofagitis con endoscopia alta es altamente específica (90-95%),

pero tiene una sensibilidad de alrededor de 50%. La clasificación de la ERGE basada

en criterios endoscópicos más aplicada en la actualidad es la de “Los Ángeles” (LA).

Sus criterios se basan en la descripción de la extensión de las lesiones (erosiones) en la

mucosa visible, en el supuesto que representa un mayor valor diagnóstico y pronóstico

de la enfermedad. No incluye valorar la profundidad de las lesiones (Ver tabla 1, Fig. 2

y Fig.3). 49

Tabla 1. Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis


Grado AUna o varias lesiones mucosas de menos de 5 mmGrado BAl menos una lesión mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte más prominente de 2 pliegues mucososGrado CAl menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial. Una (o más) lesiones de la mucosa, quese extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan menos del 75% de la circunferencia del esófagoGrado DLesión mucosa circunferencial. Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos un 75% de la circunferencia esofágica.

Modificado de Espino A. Clasificación de Los Ángeles de esofagitis. Gastroenterol latinoam 2010; Vol21, Nº 2: 184-186

Representación esquemática de la Clasificación de los Ángeles de Esofagitis. Adaptado de Gut 1999; 45: 172-80

y Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60: 253-7.

Figura N°3

Figura N°2


Clasificación de Los Ángeles de Esofagitis.Fotografías del Centro Endoscopia Digestiva Hospital Clínico UC

La clasificación 'LA' es ahora el sistema de clasificación endoscópica más ampliamente

utilizado en la investigación clínica pero no se ha adoptado universalmente. En Japón,

por ejemplo, se considera que la clasificación 'LA' no cuenta de manera adecuada, los

cambios no erosivos que se deberían mostrar, sin embargo, indica lesiones del esófago

inducido por reflujo. Allí, han tratado de incorpar un nuevo nivel esta clasificación de

LA, así hacen referencia a la categoría M: "cambio esofagitis mínimo".50,51

La radiología con contraste es un método con escasa sensibilidad diagnostica en la

ERGE. Su utilidad ha quedado relegada a la valoración de las estenosis esofágicas,

como complemento de la endoscopia, y del tamaño y disposición de la hernia hiatal,

especialmente antes del tratamiento quirurgico.

El mejor método para investigar la existencia de RGE ácido y cuantificarlo es la pH-

metria esofágica ambulatoria de 24 h, aunque su sensibilidad y especificidad

diagnosticas distan de ser perfectas; aun así, la correlación temporal de episodios de

reflujo y síntomas es especialmente útil. La combinación de pH-metria con


impedanciometría permite el estudio del RGE no ácido, lo que mejora

considerablemente la rentabilidad diagnostica.

Las recientes innovaciones en imágenes endoscópicas han llevado al desarrollo técnicas

de cromoendoscopia que se han integrado en los modernos procesadores de vídeo

endoscópicos para facilitar su uso en la práctica clínica de rutina. Estos técnicas

incluyen imágenes de banda estrecha (NBI, Olympus, Tokio, Japón), FICE (Fuji

inteligente Mejora del color, Fuji, Tokio, Japón) y el i-Scan (Pentax, Tokio, Japón). NBI

difiere de las otras dos técnicas en que se utiliza una fuente de luz modificado que

mejora la visualización de la vasculatura superficial mientras que FICE y i-Scan

emplean procesamiento digital en tiempo real, después de la adquisición para mejorar

diferentes aspectos de las imágenes y ponen de relieve los patrones de la mucosa y

vasculares . Debido a NBI pone de relieve las características vasculares, que permite la

identificación de bucles capilares intrapapilar (IPCLs). Sin embargo, el uso generalizado

de estas tecnologías es aún limitada debido a la falta de datos basados en la evidencia,

centrada en los resultados del estudio y análisis de costo-beneficio. 52,53

7. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son la remisión de los síntomas y la curación de la

esofagitis. Los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico se pueden manejar

de acuerdo al enfoque de la terapia, ya sea de incremento o de disminución. El “enfoque

de incremento” implica el aumento de la potencia de la terapia hasta que se logre el

control de síntomas. El “método de disminución” se inicia con agentes antisecretores

potentes, como el inhibidor de la bomba de protones, y a continuación gradualmente se

disminuye la potencia de la terapia hasta que el progreso de los síntomas define el

tratamiento necesario para el control de los mismos. 54

Dentro del plan de tratamiento se incluye la modificación del estilo de vida y de la dieta.

En estudios revisados de medicina basada en evidencia, se han encontrado que las

medidas a seguir como la pérdida de peso y la elevación de la cabecera de la cama

mejoraron la Ph-metría esofágica y los síntomas del reflujo gastroesofágico, además se

deben evitar las comidas 2-3 horas antes de ir a dormir. En cuanto a la dieta se sugiere

en la práctica clínica la eliminación selectiva de los desencadenantes dietéticos de la

sintomatología (alimentos ricos en grasas, cafeína, chocolate, alimentos picantes,


alimentos con alto contenido de grasa, bebidas gaseosas y menta), sin embargo la

evidencia en grandes poblaciones sugirieron que la validez es de bajo nivel y no

significante. 55,56,57,58

Otras medidas que tienen una base fisiológica, pero no se han demostrado para mejorar

los síntomas de reflujo incluyen: el evitar usar ropa ajustada para evitar el aumento de la

presión intragástrica y el gradiente de presión gastroesofágico, evitar el tabaco y el

alcohol, tanto para reducir la presión del esfínter esofágico y el tabaco también

disminuye la salivación; además el practicar ejercicio de respiración abdominal para

fortalecer la barrera anti-reflujo del esfínter esofágico inferior. 59

El uso de antiácidos se ha recomendado para el alivio de síntomas de poca intensidad,

que se producen en menos de una vez a la semana. Los antiácidos por lo general

contienen una combinación de trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio, o

carbonato de calcio, que neutralizan el pH gástrico, disminuyendo de ese modo la

exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico durante los episodios de reflujo. Los

antiácidos comenzar a proporcionar un alivio de la acidez dentro de los 5 minutos, pero

tienen una corta duración del efecto de 30 a 60 minutos. Sin embargo su uso prolongado

aumenta niveles de aluminio, lo que causa osteopenia, anemia micro-citica y

neurotoxicidad. 60

Agentes de superficie y alginatos están siendo usados en el manejo de la enfermedad en

el embarazo, un ejemplo es el sucralfato (sulfato de sucrosa de aluminio), un agente de

superficie, el cual se adhiere a la superficie de la mucosa, promueve la curación, y

protege de una lesión péptica por mecanismos que aún no se comprenden. El alginato de

sodio es un polisacárido derivado de las algas marinas que forma una goma viscosa que

flota en el estómago y reduce el acumulo de ácido postprandial en el estómago

proximal. 61

Los antagonistas del receptor de la histamina 2 (anti-H2 – ARH2) disminuyen la

secreción de ácido por la inhibición del receptor de histamina-2 en la célula parietal

gástrica. Sin embargo, el desarrollo de taquifilaxia al plazo de dos a seis semanas de la

iniciación de la AR H2 limita su uso como terapia de mantenimiento.62 Las tasas de

curación de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva leves son de 10 a 24 % mayor


con el tratamiento con ARH2 en comparación con el placebo, sin embargo los ARH2

son ineficaces en pacientes con esofagitis severa.

Por eso, para el tratamiento de la esofagitis por reflujo gastroesofágico se usa,

propiamente, la terapia de la disminución en pacientes con dicho mal -identificado con

los síntomas con frecuencia (dos o más episodios por semana), y/o síntomas graves que

deterioran la calidad de vida- con el fin de optimizar el alivio de los síntomas. Se

comienza con la dosis estándar de Inhibidor de bomba de protones - IBP (Omeprazol en

dosis estándar de 40 mg/ día) una vez al día durante ocho semanas para alivio

sintomático63, además de cambios en el estilo de vida y modificación de la dieta. IBP

son los inhibidores más potentes de la secreción de ácido gástrico de forma irreversible

la unión y la inhibición de la bomba de hidrógeno-potasio ATPasa (HK). Esomeprazol

se ha encontrado que tiene similar eficacia y seguridad farmacológica comparada con

omeprazol, sin embargo este último sigue teniendo más vigencia clínica. 64

Los IBP son más efectivos cuando se toma 30 minutos antes de la primera comida del

día, porque la cantidad de HK-ATPasa presente en la célula parietal es mayor después

de un ayuno prolongado. Posteriormente, se disminuirá la supresión ácida con IBP

(Omeprazol en dosis bajas de 20 mg/ día) a dosis bajas y luego a ARH2 (Ranitidina si

los pacientes tienen síntomas leves o intermitentes, por lo general su medicación es

recomendada en las noches. Se debe dejar la supresión ácida en todos los pacientes

asintomáticos con la excepción de los pacientes con esofagitis erosiva severa o el

esófago de Barrett, en el cual se sugiere el tratamiento de mantenimiento con IBP. 65,66

La mayoría de los pacientes recaen cuando el tratamiento antiácido es retirado. Por eso,

los pacientes con esofagitis graves deben permanecer en el mantenimiento de la

supresión ácida con un inhibidor de la bomba de protones (PPI), se recomiensa el uso de

lansoprazol, una vez al día, por la mañana, antes de comer, durante 14 días. De ser

necesario, se pueden repetir los tratamientos adicionales de 14 días una vez cada 4

meses 67, ya que son propensos a tener síntomas y complicaciones recurrentes si se

reduce o interrumpe la supresión ácida. En los pacientes con síntomas recurrentes de

tres o más meses después de discontinuar la supresión de ácido, se sugiere cursos

repetidos de ocho semanas de la terapia de supresión de ácido, según sea necesario. Sin

embargo, si los síntomas recurrentes se producen en los tres meses siguientes, se sugiere

una endoscopia digestiva alta para descartar complicaciones de la enfermedad por

reflujo gastroesofágico y la terapia de mantenimiento a largo plazo para la supresión de


ácido. Para los pacientes que requieren tratamiento con IBP a largo plazo, se sugiere que

se utilice la dosis efectiva más baja.

Algunas opciones para pacientes con respuesta incompleta a los IBPs, se recomienda la

terapia con H2RA a la hora de irse a dormir; además del uso de la terapia procinética.

Los agentes procinéticos son algo efectivos pero sólo en pacientes con sintomatología

leve. Una opción es el agonista de dopamina: metoclopramida 10 mg/día en vía oral,

dado que este fármaco incrementa la presión del esfínter esofágico inferior, mejora

peristalsis esofágica y aumenta vaciamiento gástrico, podría ser usado como tratamiento

coadyuvante. Se usó la metoclopramida y la ranitidina en la prevención de episodios de

reflujo gastroesofágico post cirugía, pero no se halló una reducción de la incidencia de

los mismos. 68

La falta de evidencia y sus efectos adversos como irritabilidad, el efecto secundario más

frecuente, seguido por reacciones distónicas, somnolencia, crisis oculógira, emesis, y,

finalmente, la apnea; han evitado su uso.

Un medicamento que se ha retirado del mercado es la cisaprida debido a la posible

toxicidad cardiaca y el aumento del riesgo de arritmias cardiacas potencialmente letales

o muerte súbita, y ya no es una terapia aprobada para el RGE. 69

La domperidona es un antagonista periférico del receptor dopamina D2, normalmente se

proporciona para tratar la regurgitación y vómitos. Como cuestión de hecho, es capaz de

mejorar la motilidad, el vaciamiento gástrico y para reducir el tiempo postprandial de

reflujo, sin embargo en una revisión sistematizada - sobre todo en la población infantil-

no se encontró utilidad significativa. 70

El uso de baclofeno es otra alternativa para pacientes refractarios a la enfermedad.

Baclofen, a (b) agonista de GABA, pero aún faltan más estudios para su debida

recomendación; este fármaco es un potente inhibidor de las relajaciones del esfinter

esofágico inferior (EEI) que pueden ser útiles en el manejo de la ERGE; con una sola

dosis de 40 mg produce su efecto principal durante las 4 primeras horas después de la

toma. Su uso está limitado por mareo, somnolencia y constipación 71


La Cirugía solo es recomendada con pacientes de alto riesgo y en quienes haya fallado

el tratamiento a largo plazo. En personas obesas el bypass gástrico es la elección a

seguir. 46

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MONOGRAFÍA - DR PEREZ ESQUERRE