Causa:

¿Qué ocasiona el TAG?, En los últimos años, hemos aprendido bastante. Como con la mayor parte de los trastornos de ansiedad, parece que hay una vulnerabilidad biológica generalizada, según lo indican los estudios que examinan las contribuciones genéticas del TAG.

Esta conclusión se funda en estudios que muestran que el TAG tiende a recorrer a las familias (Noyes, Clarkson, Crowe, Yates y McChesney, 1987; Noyes y colaboradores, 1992). Los estudios de gemelos fortalecen esta propuesta. Kendler, Neale, Kessler los fortalecen esta propuesta. Kendler, Neale, (1992), encontraron que el riesgo del TAG era algo mayor para ambos miembros de los pares de gemelos femeninos momocigóticos, cuando uno de ellos tenía el TAG, que en el caso de los gemelos femeninos dicigóticos. Pero en un estudio más amplio, Kendler y colaboradores (1995) confirmaron que lo que parece ser hereditario es la tendencia a volverse ansioso más que el TAG mismo. Tal como se indicó al principio de este capítulo, las investigaciones acerca de la ansiedad como rasgo humano muestran un claro factor hereditario, y hay buenas razones para pensar que, cuando se realicen todos los estudios adecuados, se demostrara que el TAG tiene al menos una carga hereditaria tan fuerte como el rasgo de ansiedad (Barlow, 2002).

Por años los clínicos pensaban que la gente que presentaba ansiedad general sencillamente no había encontrado su ansiedad en nada especifico, Así tal ansiedad se describía como si tuviera una flotación libre. Pero ahora los científicos la han considerado más de cerca han descubierto algunas inferencias muy interesantes.

Estos indicios se llamaron la capacidad de respuesta de os individuos con TAG. Resulta interesante que estas personas no responden tan fuertemente como los individuos con trastorno de ansiedad en los que el pánico es m as frecuente. De hecho en varios estudios se ha descubierto que las personas con el TAG muestran una capacidad de respuesta menor en la mayor parte de las mediciones fisiológicas, como la frecuencia cardiaca, la presión sanguínea, conductividad de la piel y frecuencia respiratoria (Roemer, Orsillo y Barlow, 2002; Borkovec y Hu, 1990; Hoehn-Saric, McLeod, y Zimmerdi, 1989), que los indiviuos con otros trastornos de ansiedad.

Cuando los individuos con TAG se comparan con sujetos normales no ansiosos, la medición fisiológica que de continuo distingue al grupo que manifiesta la ansiedad es la tensión muscular (Marten y colaboradores, 1993). Las personas con el TAG están tensas en forma crónica. Para entender este fenómeno, tenemos que saber qué es lo que sucede en la mente de los individuos con el TAG. Con los nuevos métodos de la ciencia cognoscitiva, estamos comenzando a descubrir los procesos mentales, a veces inconscientes que se dan en el curso de dicho trastorno (McNally, 1996).

La evidencia indica que los individuos con el TAG son sumamente sensibles a las amenazas en general, en particular a las amenazas que tienen relevancia personal.

El TAG está probablemente causado por una combinación de factores biológicos y de circunstancias vitales. Los genes pueden desempeñar un papel. Muchas de las personas que la padecen también experimentan otros trastornos médicos, como depresión y/o pánico, que al parecer implican cambios en los procesos químicos cerebrales, en particular anomalías en los niveles de la serotonina. El estrés también puede contribuir en su aparición.

Podemos definir las respuestas de ansiedad como reacciones defensivas e instantáneas ante el peligro.

Estas respuestas, ante situaciones que comprometen la seguridad del sujeto, son adaptativas para la especie humana. Significa esto que ejerce una función protectora de los seres humanos.

El ser humano durante miles de años se ha tenido que enfrentar a infinidad de peligros; cuando estos se presentaban, las respuestas más eficaces para preservar la integridad del sujeto eran dos: huir o luchar. Los mecanismos, psicofisiológicos humanos, que preparan para la huida o la lucha (respuestas de ansiedad) han cumplido un eficaz papel a lo largo de los tiempos. El problema es que el ser humano ya no tiene que enfrentarse con animales que corren detrás de él para convertirlo en su cena; en cambio otros muchos agentes estresantes le rodean y le acompañan a lo largo de su existencia, haciendo que el fantasma del peligro le aceche detrás de cualquier situación inofensiva.

Enrique Echeburúa, Catedrático de Terapia de Conducta del País Vasco, ilustra con un magnífico ejemplo cómo funciona el mecanismo de la ansiedad. En el caso de los trastornos de ansiedad, la respuesta de miedo funciona como un dispositivo antirrobo defectuoso, que se activa y previene de un peligro inexistente. Precisamente el ser humano actual está abocado a abordar el fascinante problema de cómo controlar los aspectos perjudiciales de las respuestas de miedo (que se pueden manifestar psicopatológicamente en forma de trastornos fóbicos y de ansiedad) conservando, sin embargo sus beneficios protectores.

Síntomas:

Según DSM-IV, La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante"). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudo-ración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas. A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o Un familiar vayan a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos. Este trastorno es más frecuente en mujeres y está a menudo relacionado con estrés ambiental crónico. Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.

Criterios:

A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.

B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:

inquietud o impaciencia fatigabilidad fácil dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco irritabilidad tensión muscular

Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)

D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.

E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Tratamientos psicológicos

Desde el punto de vista psicológico la cuestión es bien diferente. De las revisiones realizadas por la Task Force mencionada y por Chambless et al. (1996) aparecen como ejemplos de tratamientos bien establecidos para el TAG los trabajos de Butler, Fenell, Robson y Gelder (1991) y de Borkovec et al. (1987) sobre eficacia de las terapias cognitivo-comportamentales (TCC) para tratar el TAG. El estudio de Butler et al. (1991) contrastó la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapia de conducta (TC) y un grupo de control de lista de espera (CLE), para reducir el TAG, según la clasificación del DSM III-R, de 57 clientes con un promedio de tres años de TAG. El grupo de TC recibió un tratamiento que consistía en relajación muscular más exposición gradual y realización de tareas agradables para restituir la confianza del cliente. El grupo de TCC recibió, además de las estrategias de Beck y Emery (reconocimiento y análisis de pensamientos ansiogénicos y de falta de auto-confianza, búsqueda de alternativas útiles, y seguimiento de cursos de acción a partir de esas alternativas), asignaciones comportamentales. Las sesiones fueron hasta 12, con evaluaciones en el post tratamiento, a los 6 y 18 meses, realizadas por observadores independientes, y con criterios rigurosos de cambio en varias escalas de ansiedad, depresión y funcionamiento cognitivo. Los dos tratamientos fueron superiores al CLE en el post tratamiento y en los seguimientos, con ventaja adicional para la TCC.

En el estudio de Borkovec et al. (1987) se comparó a 30 clientes (TAG según DSM III-R) distribuidos en dos grupos: uno de ellos recibió terapia cognitiva (TCG) más relajación muscular progresiva (RMP), la otra terapia no directiva (TND) más RMP. Las evaluaciones realizadas en el post tratamiento, y en el seguimiento a los 6 y 12 meses indicaron que la TCG más RMP es superior a la TND plus RMP a la hora de reducir el TAG, según calificaciones de los terapeutas, de los cuestionarios de auto-calificación y la auto-observación diaria. Además el grupo de TC más RMP atribuyó su éxito más a la terapia que el otro grupo.

Otros dos estudios son mencionados como probablemente eficaces: el de Barlow, Rapee, y Brown (1992) y el de Borkovec y Costello (1993). En el primero se compararon cuatro grupos: RMP, reestructuración cognitiva (RC), combinación RMP y RC, y un grupo CLE. 65 pacientes diagnosticados con DSM III-R fueron asignados aleatoriamente a los grupos. Los tres tratamientos mostraron mayor eficacia que CLE, pero no hubo diferencias entre ellos, aunque el grupo en el que se combinaron los tratamientos mostró menor tasa de abandono (8% vs. 38% en el RMP).

En el segundo, se compararon un grupo TCC, otro de Relajación Aplicada (RA) y otro de TND, incluyendo a 55 clientes con TAG (criterios de DSM III-R). En el post tratamiento, ambas TCC y RA funcionaron mejor que TND e igual entre sí. Pero el seguimiento a los 12 meses indicó que el 58% de clientes del grupo de TCC seguían manteniendo las ganancias, contra sólo el 33.3% de los del grupo de RA y el 22% de TND. Más de la mitad del grupo de TND pidió ayuda adicional contra el 15.8% y el 16.7% de los grupos de TCC y AR.

Una investigación muy reciente realizada por Ladoucer, Dugars, Freeston, Léger, Gagnon y Thibodeau (2000), comparó un grupo de TCC sin relajación, en el que se trabajó, esencialmente, sobre el componente de preocupación que resaltan especialmente los criterios de la DSM IV.

Así, este tratamiento (descrito con mayor detalle en Dugas y Ladoucer, 1997) incluye: presentación de la lógica del tratamiento, entrenamiento en consciencia (awareness), corrección de creencias erróneas sobre la preocupación (worry), entrenamiento en orientación hacia el problema, exposición cognitiva y prevención de las recaídas. 26 pacientes recibieron esta intervención que mostró una superioridad importante sobre CLE en el post tratamiento. A los 6 y 12 meses se mantuvieron las ganancias terapéuticas, que fueron significativas tanto desde un plano estadístico como clínico. Sin embargo, los participantes que tomaban medicación, siguieron tomándola tras la intervención. Por lo tanto, esta intervención puede ser catalogada como en fase experimental, ya que el número de participantes no permite incluirlo en la categoría de probablemente eficaz.

Otras investigaciones han mostrado que las TCC presentan resultados superiores a la farmacoterapia (benzodiazepinas). Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood y Espie (1987) compararon 40 pacientes con TAG que recibieron TCC, entrenamiento en el manejo de la ansiedad, lorazepam, entre sí y un grupo CLE. El lorazepam provocó un cambio rápido, que disminuyó a las cuatro semanas. El grupo de mayor beneficio fue el TCC. Otro estudio realizado por Power et al (1989) mostró también efectos superiores de la TCC y entrenamiento en relajación a los provocados por diazepam o pastilla placebo, en el post tratamiento y en el seguimiento a los 12 meses. Finalmente, un estudio de Power et al. (1990) comparó a 101 pacientes distribuidos aleatoriamente en un grupo de TCC, otro de diazepam, placebo, TCC más diazepam, o TCC y placebo. Los resultados, tras 10 semanas de intervención, mostraron que entre el 83%-86% de los grupos de TCC habían conseguido disminuir sus puntuaciones en la Escala de Ansiedad de Hamilton en dos σ respecto del pre tratamiento, muy superior a lo obtenido en el grupo de diazepam (68%) y de placebo (37%). A los 6 meses los grupos de TCC mantenían las ganancias en un 70%, contra el 40% de diazepam y 21% de placebo.

Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzodiazepinas, mientras que éstas no parecen aportar beneficios considerables cuando se las usa junto a la TCC.

Finalmente, revisiones sobre la eficacia de la TC (basada en el uso de la relajación esencialmente) y de la TCC indican lo siguiente (Roth & Fonagy, 1999)

El único estudio meta analítico realizado con TAG concluye que las TCC provocan un efecto muy amplio en el post tratamiento. Los datos sobre el seguimiento son más bien

escasos y los grupos de control varían mucho de estudio a estudio (Chambless & Gillis, 1993).

La TCC aplicada por terapeutas con experiencia muestra evidencia importante de eficacia: entre dos tercios y tres cuartos de los clientes con TAG probablemente mantendrán sus mejoras terapéuticas a los seis meses de acabada la intervención.

Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a los que se obtienen con terapia analítica, counseling no directivo y métodos comportamentales como RA o bio retroalimentación.

Las TCC parecen ser los tratamientos más aceptables en términos de adherencia a la intervención y de resultado en el seguimiento.

Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiacepinas por sí solas parecen tener efecto sólo a corto plazo.

En esta misma dirección, Barlow, Esler y Vitadi (1998) concluyen que tras los avances en el diagnóstico del TAG y de las nuevas investigaciones realizadas en la década pasada, las terapias psicosociales más eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajación, y cuyo objetivo es colocar el proceso de «preocupación» bajo el control del cliente.

Tratamiento Conductuales:

1. “La relajación progresiva”

Edmund Jacobson es el creador del método de relajación conocido como relajación progresiva. A principios de siglo concibió un método para relajarse cuya finalidad era la de provocar una tranquilidad mental al suprimir progresivamente todas las tensiones musculares. Este método pretende un aprendizaje de la relajación progresiva de todas las partes del cuerpo.

"Jacobson, descubrió que, tensando y relajando sistemáticamente varios grupos de músculos y aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones resultantes de la tensión y la relajación, una persona puede eliminar, casi completamente, las contracciones musculares y experimentar una sensación de relajación profunda. La culminación de los estudios fue la Relajación Progresiva (1938), una descripción teórica de su teoría y procedimientos. Cuatro años antes se había escrito "Tú debes relajarte" como una versión para no profesionales del mismo material. Desde 1936 hasta los años sesenta, Jacobson continuó sus investigaciones en el Laboratorio de Fisiología Clínica de Chicago. Desde 1962, el procedimiento básico de relajación incluyó quince grupos de músculos. Cada grupo era tratado en sesiones que iban de una a nueve hora diarias, antes de continuar con el grupo siguiente, con un total de 56 sesiones de entrenamiento sistemático."(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, pag.13)

La cantidad de horas propuestas por Jacobson para el entrenamiento de la relajación progresiva es una limitación seria para la posibilidad de aplicación de la técnica.

Fue Josep Wolpe quien adaptó la técnica como elemento de contra condicionamiento y la redujo a seis sesiones de veinte minutos con dos sesiones de práctica diaria, en casa, de quince minutos.

"Los procedimientos de Wolpe fueron similares a los de Jacobson en cuanto a tensar y relajar los grupos de músculos para conseguir la relajación profunda. Sin embargo, el terapeuta en este caso dirige todos los aspectos del procedimiento a través de instrucciones verbales presentadas durante las sesiones de entrenamiento.

Los terapeutas de Wolpe empleaban la sugestión directa e incluso procedimientos hipnóticos para facilitar el conocimiento de las sensaciones corporales"(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, pag.14).

2. Relajación Aplicada de Ost

Es una de las técnicas más utilizadas en el tratamiento del estrés. Está estructurada en 4 fases que progresivamente disminuyen el tiempo dedicado al proceso de relación. Para iniciarse en esta técnica debe entrenarse en un ambiente tranquilo, mientras estamos cómodamente sentados con los ojos cerrados, sin excesivo ruido externo y sin la interferencia d estímulos que perturben una correcta concentración.

Primera fase: relajación progresiva.

El primer paso de esta técnica es aprender a relajar los grupos musculares por separado, Se empieza con una tensión previa, dado que la tensión facilita la posterior relajación. Iremos tensando y relajación las distintas zonas musculares mientras identificamos las sensaciones asociadas a ambos ejercicios.

La duración asignada a cada una de las tensiones será aproximadamente de 3-4 segundos y se ejercerá una presión de un 70% para evitar el riesgo de contracturas musculares. Los períodos de relajación deberán ir prolongándose hasta llegar a los 20-30 segundos.

Al finalizar el proceso de tensiones y relajaciones que empieza por la manos y continúa por la cabeza a los pies, se realizan tres respiraciones diafragmáticas para relajar todo el cuerpo un poco más.

Segunda fase: relajación sin tensión.

En esta segunda fase hay que aprender a relajarse omitiendo las tensiones, intentando sentir la relajación sin necesidad de tensar.

Tercera fase: relajación diferenciada.

Después de un mínimo de 15 días practicando la relajación muscular, hemos de ser capaces de obtenerla tan solo concentrándonos en la respiración diafragmática y en la sensación general de relajación. Nuestro primer objetivo será estar completamente relajados con los ojos cerrados. Se trata de realizar las tres respiraciones y relajar el cuerpo por completo. Una vez consiguiendo esto, abriremos los ojos e intentaremos mantener el estado de relajación. El objetivo de esta fase del entrenamiento es ser capaz de relajar selectivamente aquellos grupos musculares que no estén implicados en los movimientos que realicemos.

Cuarta fase: relajación por señales.

A estas alturas del entrenamiento debemos ser capaces de relajarnos en cualquier circunstancia y de manera rápida, sin necesidad de gran concentración.

El procedimiento que describo a continuación es una forma abreviada para aprender la relajación muscular profunda de un modo más rápido. En él, todos los músculos se tensan y se relajan a la vez. Luego se repite cada proceso por lo menos una vez, tensando cada grupo muscular de cinco a siete segundos y relajándolo después de veinte o treinta. No se debe olvidar la sensación de tensión y de relaja

Tratamientos Conductual – Cognitivo

1. Tratamiento de Brown, O´Leary y Barlow

Este programa se estructura de la siguiente manera:

Se aplica durante 12-15 sesiones de 1 hora de duración. Reestructuración cognitiva: esta técnica se aplica para corregir dos tipos de errores:

La sobreestimación de la probabilidad de que un evento negativo ocurra. El pensamiento catastrófico: esperar que ocurra siempre lo peor.

Exposición a la preocupación: El terapeuta ayuda al paciente a identificar las principales áreas de preocupación. Se entrena al paciente en técnicas de imaginación evocando escenas agradables. Se practica la imaginación con el área de preocupación que más ansiedad genere

en el paciente. Se generan el máximo de alternativas posibles.

Entrenamiento en relajación: Como su propio nombre indica, se entrena al paciente en técnicas de relajación (como la relajación muscular progresiva, la relajación aplicada, etc.)

Prevención de la conducta de preocupación:

El terapeuta hace ver al paciente que son las propias preocupaciones las que se mantienen a sí mismas, generándose una especie de bucle sin fin.

Se realizan experimentos conductuales para contrarrestar la fuerza de las preocupaciones (ej. no llamar a su hijo aunque no haya llegado a la hora estipulada)

Organización del tiempo:

Se organizan las actividades y se clasifican en función de su prioridad para decidir cuándo han de llevarse a cabo.

Resolución de problemas:

Se trata de adoptar una perspectiva más realista y menos catastrofista. Se hace hincapié en la forma que tiene el paciente de orientar los problemas, más

que en el déficit a la hora de solucionarlos.

2. Tratamiento de Dugas y Ladouceur

El grupo de Dugas (Dugas y Koerner, 2005; Dugas y Ladouceur, 1997) ha propuesto otro tipo de intervención para el TAG que incluye, aparte de la conceptualización del problema y justifica-ción del tratamiento, entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y de su tipo, reevaluación de la utilidad de cada preocupación específica, intervenciones específicas para la preocupa-ción (entrenamiento en solución de problemas, exposición funcional cognitiva) y prevención de recaídas. Al igual que en el tratamiento anterior, el mayor o menor énfasis en cada componente depende de las necesidades de cada paciente.

El tratamiento dura 12-18 sesiones de una hora (hora y media cuando se incluyen prácticas de exposición). Con 18 sesiones, la frecuencia de las sesiones es de dos veces por semana para las ocho primeras y de una vez por semana para las ocho segundas; las dos últimas son de desvane-cimiento y se programan dos y cuatro semanas más tarde.

Además, hay tres sesiones de seguí-miento a los 3, 6 y 12 meses. Las dos primeras sesiones están dedicadas a la conceptualización del problema y a la descripción y justificación del tratamiento; las demás están dedicadas al resto de componentes que se detallarán a continuación.

Ladouceur y cols. (2000) compararon el tratamiento anterior, aplicado individualmente, con un grupo de lista de espera. El grupo tratado se mostró superior al grupo control en el postrata-miento en medidas de preocupación, gravedad el TAG, ansiedad y depresión. Dos tercios de los pacientes respondieron al tratamiento y pudieron considerarse muy recuperados. El 77% dejaron de presentar TAG y también hubo una reducción del número de trastornos comórbidos. Todas estas mejoras se mantuvieron en los seguimientos a los 6 y 12 meses. Sin embargo, los pacientes que tomaban medicación siguieron haciéndolo tras la intervención. En un estudio posterior, Dugas y cols. (2003) hallaron que el tratamiento anterior aplicado en grupo fue también superior a la lista de espera y que las mejoras se mantuvieron en los seguimientos realizados a los 6, 12 y 24 meses; incluso hubo mayores reducciones en medidas de preocupación e intolerancia a la incerti-dumbre. Más del 90% de los pacientes mejoraron y la mitad pudieron considerarse muy recupera-dos, porcentaje que subió al 60% en el seguimiento a 1 y 2 años; sin embargo, del 25% al 40% de estos pacientes seguían tomando medicación.

El tratamiento de Dugas y Ladouceur también se ha mostrado eficaz en personas mayores (60-70 años) en un estudio que empleó un diseño de línea base múltiple. Siete de los ocho pacien-tes mejoraron significativamente y mantuvieron las ganancias en los seguimientos a los 6 y 12 meses (Ladouceur y cols., 2004).

3. Tratamiento De Kendall (1994)

Por lo que respecta a los niños, Kendall (1994; Kendall y cols., 1997) ha propuesto un trata-miento cognitivo-conductual (programa FEAR) dirigido a los trastornos de ansiedad en general, aunque ha sido aplicado especialmente en niños con trastorno de hiperansiedad (el anterior nombre para el TAG cuando el DSM-III-R distinguía entre niños y adultos al respecto). Este trata-miento se ha mostrado superior clínica y estadísticamente a la lista de espera en niños que presentaban distintos trastornos de ansiedad (generalizada, por separación o social); el primero fue el grupo más numeroso. Los resultados se han mantenido hasta en seguimientos de 6 años de media y no se han visto afectados por la presencia de comorbilidad. El número de sesiones oscila entre 16 y 20, duran 50-60 minutos y su periodicidad es semanal. La intervención es individual, aunque según dos estudios en el que los padres participaron en varias sesiones, la intervención grupal (con sesiones de 90 minutos) es tan eficaz como aquella y también superior a la lista de espera (1 estudio). En otro estudio, sin la intervención de los padres, ambos tipos de intervención fueron también igual de eficaces a nivel estadístico y clínico (Muris y cols., 2001).

El programa se apoya en un material escrito, variado y entretenido, que facilita el interés y la implicación en el tratamiento. En las ocho primeras sesiones se presentan individualmente los conceptos básicos y se practican y refuerzan las habilidades enseñadas. En la sesión 1 se establece una buena relación con el niño y se recoge información sobre las situaciones que le crean ansiedad y sobre cómo responde a esta última. En la sesión 2 se enseña a distinguir varios tipos de sentimientos (entre ellos, sentimientos y reacciones somáticas de ansiedad).

Durante la sesión 3 se construye una jerarquía de situaciones ansió genas y se busca que el niño pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e identificar sus propias respuestas somáticas de ansiedad. Tras esta sesión, se mantiene un encuentro con los padres para compartir impresiones e ideas, discutir las preocupaciones de los padres, recoger información sobre áreas problemáticas del niño, revisar las metas del tratamiento y alentar la cooperación de los padres en el tratamiento.

En la sesión 4 se lleva a cabo un entrenamiento en relajación (relajación muscular progresiva y visualización); los niños reciben una cinta personalizada para emplear fuera de la consulta. La sesión 5 se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en las situaciones ansió genas y a practicar pensamientos alternativos. Durante la sesión 6 se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensamientos de afrontamiento, autodirección verbal y desarrollo de acciones adecuadas. La sesión 7 se dedica a la enseñanza de la autoevaluación de la propia actuación y autor reforzamiento en caso pertinente; y la 8 a revisar los conceptos y habilidades enseñados.

Este primer bloque no parece dar lugar por sí solo a resultados positivos en comparación a la lista de espera. Experiencias imagínales y en vivo (en la consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y graduadas en cuanto al estrés y ansiedad que provocan. Para ello, el terapeuta sirve de modelo (usa la activación ansiosa como señal para aplicar las estrategias de afrontamiento), se utilizan ensayos conductuales y se emplea el reforzamiento social; también se alienta a los niños a que se refuercen por su afrontamiento exitoso. En la sesión 9 se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad.

En las sesiones 10-13 aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones. Y en las sesiones 14-15 se practica en situaciones muy estresantes. Además, en estas dos últimas sesiones los niños comienzan a preparar un proyecto individualizado (canción, anuncio de TV, espacio radiofónico, poema) que es grabado y que está dirigido a enseñar a otros niños cómo afrontar la ansiedad perturbadora. La sesión 16 y última se dedica a discutir la experiencia de terapia, revisar las habilidades y alentar al niño a practicar estas últimas en su vida diaria. El niño graba su proyecto y recibe una copia para llevarse a casa.

4. Programa cognitivo-conductual (Kendall, 1990, 1994).

Objetivos

Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas Detectar los pensamientos del niño en las situaciones que le provocan ansiedad Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad Evaluar su propia actuación y autor reforzarse cuando sea adecuado.

Estrategias

Modelado. Exposición en vivo. Role-Playing. Relajación. Auto instrucciones. Refuerzo contingente.

Aplicación

Individual

Contenido de las sesiones

Bloque 1º: sesiones de entrenamiento

Sesión 1: Toma de contacto entre el terapeuta y el niño, y obtención de información sobre las situaciones que le provocan ansiedad.

Sesión 2: Identificación de los distintos tipos de sentimientos. Sesión 3: Construcción de una jerarquía de las situaciones que generan ansiedad en

el niño para diferenciar su reacción de ansiedad de otro tipo de reacciones e identificar sus propias reacciones somáticas.

Sesión 4: Entrenamiento en relajación mediante una grabación auditiva que se utiliza fuera de las sesiones, y colaboración de uno de los padres para revisar los objetivos del tratamiento e intercambiar información sobre la ansiedad del niño.

Sesión 5: Reconocimiento por parte del niño de los auto verbalizaciones en situaciones licitadoras de ansiedad.

Sesión 6: Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la ansiedad. Sesión 7: Ejercicios de autoevaluación y auto refuerzo. Sesión 8: Revisión de los conceptos y habilidades aprendidas en las sesiones

anteriores.

Bloque 2º: sesiones de práctica de las habilidades aprendidas

Sesión 9: Práctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no le provocan ansiedad y posteriormente exposición a situaciones que le licitan ansiedad leve, primero de forma imaginal y después en vivo. Para ello, se utilizan técnicas de modelado y de role Playing.

Sesiones 10 a 13: Exposición del niño a situaciones reales e imaginativas que le provocan ansiedad elevada, apoyándose en el role-Playing y en la administración de refuerzo.

Sesiones 14 y 15: Práctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones que provocan mucha ansiedad. Elaboración de un trabajo en el que se explique a otros niños como afrontar la ansiedad.

Sesión 16: Revisión de las estrategias aprendidas e invitación para practicar las habilidades de afrontamiento en la vida diaria.

BibliografíaBarlow, M. D. (2006). Psicopatologia Un enfoque integral de psicologia anormal. Cengage

Learning.

http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/trastornos/TAG/dsm.php

http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=466

http://www.cop.es/colegiados/A-00512/ansia.html

http://www.centroima.com.ar/trastornos_de_ansiedad_en_adultos_trastorno_de_ansiedad_generalizada_tag.php

La Relajación Progresiva www.psicologia-online.com

http://www.redsanar.org/drfobia/Terapias/manual2b.htm