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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS
ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA
CARRERA DE BIOQUIMICA CLINICA
EFECTO CARDIOPROTECTOR DE LA TERAPIA DE SUSTITUCION
HORMONAL EN MUJERES MENOPAUSICAS
Plan de Tesis para optar por el Título Profesional de Bioquímico Clínico
Autor, Gloria Vinueza Hidalgo.
Tutor, Dr. Milton Burbano
Quito, Octubre, 2010
1
Universidad Central del Ecuador
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS
ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA
Carrera de Bioquímica Clínica
CERTIFICACION
Por la presente dejo constancia que he leído la tesis presentada por la Señorita Gloria
Elizabeth Vinueza Hidalgo, para optar por el título Profesional de Bioquímica
Clínica, cuyo tema tentativo es “EFECTO CARDIO – PROTECTOR DE LA
TERAPIA DE SUSTITUCIÓN HORMONAL EN MUJERES MENOPÁUSICAS”
la misma que reúne los requerimientos y méritos suficientes para ser sometida a
evaluación por el Tribunal Calificador.
En la ciudad de Quito DM. , a los 30 días del mes Octubre de del 2010
-------------------------
Dr. Milton Burbano
CI. 1703564748
2
Universidad Central del Ecuador
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS
ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA
Carrera de Bioquímica Clínica
Yo, Gloria Elizabeth Vinueza Hidalgo declaro conocer y aceptar la disposición del
artículo 138, numerales 3 y 7 del Estatuto de la Universidad Central del Ecuador que
señala: “El patrimonio de la Universidad Central está constituido por:
Las publicaciones, memorias, obras de arte, tesis, investigaciones científicas y
tecnológicas y lo que a futuro produjere.
Los beneficios provenientes de inversiones, investigaciones, prestaciones y
venta de servicios, portadas y otros conceptos.”
-------------------------
Gloria E. Vinueza H.
CI. 1720088473
3
DEDICATORIA
Dedico esta tesis y cada uno de los logros alcanzados
a lo largo de mis años universitarios a Dios
quien ha estado a mi lado dándome las fuerzas necesarias
y el aliento oportuno para continuar luchando día tras día
en la búsqueda de mis metas.
A mis Padres, los mejores maestros de mi vida,
agradezco su ayuda y comprensión
ya que por ellos he logrado ser la persona quien soy.
Gracias por su cariño, por sus consejos y por sus desvelos.
A mis hermanos y mi tía mi más grande compañía y apoyo,
por ser quienes tuvieron siempre una palabra de aliento,
por ser la razón para seguir siempre adelante.
Gracias a mi compañero de vida, Alexis por su cariño y apoyo
Por su ayuda y consejos a lo largo de mi carrera
y en la finalización de la misma.
A mis amigas; mis confidentes y hermanas,
que fueron un pilar muy importante en mi formación universitaria.
4
AGRADECIMIENTO
Al finalizar este trabajo, quiero agradecer en primer lugar a la
Universidad Central del Ecuador por abrirme sus puertas para formarme
profesionalmente y en especial a la Facultad de Ciencias Químicas
que fue un segundo hogar durante toda mi carrera.
Agradezco a mi tutor el Dr. Milton Burbano por su apoyo
tanto a lo largo de la carrera como en el desarrollo de esta tesis.
Gracias por sus consejos y por su tiempo.
Agradezco al Centro Integral de Osteoporosis
por permitirme realizar la parte experimental de la tesis,
gracias por el apoyo prestado al Dr. Mario Zapata Casares
Director Médico del centro y a todos los compañeros
por su valiosa ayuda.
Para finalizar quiero agradecer a cada uno de los profesores
que a lo largo de la carrera supieron orientarme,
brindarme su conocimiento y apoyo.
5
RESUMEN
El climaterio es un periodo fisiológico en la vida de las mujeres que se encuentra
condicionado por los cambios hormonales que en él acontecen. La función ovárica cesa
de una manera progresiva y paulatina. Se produce una deficiencia de hormonas sexuales
y la aparición de una serie de síntomas ligados a esa deficiencia hormonal. Esta etapa
comienza con la menopausia, que trae consigo muchas afectaciones físicas y psíquicas.
Mujeres en edades comprendidas entre los 45 y 60 años, sufren de los trastornos
ocasionados por las alteraciones hormonales.
Para disminuir el impacto de estos cambios y brindar a las mujeres una mejor calidad
de vida se utiliza la terapia de sustitución hormonal, que permite mejorar muchos
aspectos de la salud en las mujeres.
La mujer menopáusica sufre un incremento importante en las posibilidades de sufrir
enfermedades cardiovasculares, esto debido a la disminución de estrógenos que a la vez
disminuye el metabolismo de los lípidos.
El tratamiento de reemplazo hormonal (administración de estrógenos) nos ayuda a
contrarrestar esta disminución del metabolismo lipídico y a mejorar la expectativa de
vida.
El presente estudio quiere comprobar que gracias al tratamiento de reemplazo hormonal
se logra un aumento considerable del colesterol bueno (HDL-Colesterol) y de la
apolipoproteina A (protectora cardiaca), además ayuda a mantener la presión arterial en
valores normales.
Por estas razones se considera que la terapia de sustitución hormonal brinda un efecto
cardioprotector a la paciente que la utiliza. Además de brindar una ayuda en el
tratamiento y prevención de la osteoporosis.
PALABRAS CLAVES:
Climaterio, Menopausia, Lípidos, Cardiovascular, Osteoporosis
6
SUMARY
The climacteric is a physiological period in the life of women is conditioned by the
hormonal changes that occur therein. Ovarian function ceases in a progressive and
gradual. There is a sex hormone deficiency and the emergence of a number of
symptoms linked to the hormone deficiency. This stage begins with the menopause,
which brings many physical and psychological affectations. Women aged between 45
and 60, suffer from disorders caused by hormonal changes.
To reduce the impact of these changes and give women a better quality of life using
hormone replacement therapy, which improves many aspects of health among women.
Menopausal women suffer a significant increase in the chances of cardiovascular
disease being due to the decrease of estrogen which in turn decreases the metabolism of
lipids.
Hormone replacement therapy (estrogen administration) helps to counteract this
decrease in lipid metabolism and improve life expectancy.
This study seeks to verify that due to hormone replacement therapy observed a
significant increase in good cholesterol (HDL-cholesterol) and apolipoprotein A
(heart protective), also keeps blood pressure normal.
For these reasons it is considered that hormone replacement therapy provides a
cardioprotective effect to the patient that uses it. In addition to providing aid in the
treatment and prevention of osteoporosis.
KEYWORDS:
Climacteric, Menopause, Lipids, Cardiovascular, Osteoporosis
INDICE DE CONTENIDO
7
CAPITULO I...................................................................................................................11
EL PROBLEMA.............................................................................................................11
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.........................................................11
1.2 HIPOTESIS......................................................................................................12
1.3 OBJETIVOS.....................................................................................................12
1.3.1 OBJETIVO GENERAL............................................................................12
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:...................................................................12
1.4 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION............................................................13
CAPITULO II..................................................................................................................15
MARCO TEORICO........................................................................................................15
2.1 ANTECEDENTES...............................................................................................15
2.1.1 Menopausia.....................................................................................................15
2.1.1.1 Síntomas........................................................................................................16
2.1.1.2 Etapas de la menopausia..................................................................................16
2.1.1.3 Factores que influyen en la edad de llegada de la menopausia.......................17
2.1.2 Cambios hormonales.......................................................................................18
2.1.3 Manifestaciones clínicas primarias…………………………………………. 18
2.1.3.1 Cambios hormonales ………………………………………………………..18
2.1.4 Manifestaciones clínicas posteriores………………………………………..20
2.1.4.1 Osteoporosis……………………………………………………………...20
2.1.4.2 Menopausia y riesgo cardiovascular............................................................23
2.1.5 Tratamiento de la menopausia........................................................................24
2.1.5.1 Terapia de sustitución hormonal (TSH).......................................................24
Estrógenos
naturales…………………………………………….25
Estrógenos sintéticos……………………………………………27
Preparados no esteroides………………………………………..30
2.2 ESTRÓGENOS..................................................................................................31
2.2.1 Importancia de los estrógenos:.......................................................................32
8
2.2.2 Metabolismo de los estrógenos……………………………………………. 35
2.2.3 Aplicaciones terapéuticas …………………………………………………..37
2.3 FSH Y LH ………………………………………………………………..37
2.4 GRASA CORPORAL……………………………………………………40
2.4.1 COLESTEROL……………………………………………………………41
2.5 LIPOPROTEINAS………………………………………………………..44
2.5.2 Apolipoproteinas…………………………………………………………46
Apolipoproteina A
Apolipoproteina B
Aterosclerosis
2.6 TRIGLICERIDOS........................................................................................54
2.7 FUNDAMENTO LEGAL ………………………………………………57
CAPITULO III................................................................................................................59
METODOLOGIA............................................................................................................59
3.1 DISEÑO EXPERIMENTAL............................................................................59
3.3 POBLACION Y MUESTRA...........................................................................59
3.4 CALCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA..................................................60
3.5 TECNICAS, REACTIVOS E INSTRUMENTOS ANALITICOS.................61
3.5.1 REACTIVOS.............................................................................................61
3.5.2 EQUIPOS..................................................................................................61
3.5.3 INSUMOS.................................................................................................61
3.5.5TECNICAS......................................................................................................62
3.5.5.1 ESPECTROFOTOMETRIA
3.5.5.2 TURBIDIMETRIA
CAPITULO IV................................................................................................................71
MARCO ADMINISTRATIVO.......................................................................................71
4.1 RECURSOS...........................................................................................................71
4.1.1 Recursos humanos...........................................................................................71
4.1.2 Recursos Materiales y Económicos................................................................71
9
CAPITULO V………………………………………………………………………….73
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ……..................................................73
5.1 DATOS…………………………………………………………………………….73
5.2 RESULTADOS…………………………………………………………………...78
5.3 GRAFICOS……………………………………………………………………….79
5.4 ANALISIS DE RESULTADOS………………………………………………….80
5.5 CONCLUSIONES………………………………………………………………..81
5.6 RECOMENDACIONES…………………………………………………………83
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................86
INDICE DE TABLAS
TABLA 1: RESULTADOS………………………………………………………….76
TABLA 2: EFECTO CARDIPROTECTOR………………………………………77
TABLA 3: PERFIL LIPIDICO……………………………………………………..78
TABLA 4: COMPARACION DEL PERFIL LIPÍDICO………………………….79
10
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La terapia de sustitución hormonal es el tratamiento más usado por los ginecólogos para
aliviar los trastornos y molestias causados por el inicio de la menopausia en las mujeres.
Uno de los problemas más graves que conlleva el inicio de la menopausia es la
enfermedad cardiovascular.
Artículos relacionados con el tema de terapia de sustitución hormonal están a favor y en
contra del tratamiento (1) (2), pero en el Ecuador no existen estudios científicos que nos
permitan establecer el riesgo – beneficio que ofrece la misma en nuestra población.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte a nivel mundial,
con 17.5 millones de víctimas al año. En el Ecuador del 25 al 30% de la población sufre
de hipertensión arterial. Del porcentaje de la población afectada un 65% fallece con
enfermedades cardiovasculares3.
Los hombres hasta cierta etapa de la vida, son quienes más sufren de hipertensión ya
que ha edades tempranas a las mujeres las protegen los estrógenos, pero después de los
45 años pierden esa protección e inicia el periodo de la menopausia sufriendo cambios
fisiológicos bruscos y en la mayoría de los casos la aparición de la hipertensión arterial.
En el Ecuador la ECV se vuelve una de las causas más importante de morbilidad y
mortalidad en mujeres postmenopáusicas, según declaraciones del Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC).
Diversos estudios epidemiológicos a nivel mundial han demostrado que el
hipoestrogenismo postmenopáusico es un factor muy importante para el desarrollo de la
ECV.
1 HERS research group. Cardiovascular disease outcomes during 6-8 years of hormone therapy. Heart and estrogens/ progestin replacement study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-57.
2 Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. 2002;288:321-333.
3 OMS, Promoción de la salud. Glosario (WHO/HPR/HEP98.1), 1998; (p. 124) y de la página Web: Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/SHA/glossary.htm.
11
De la misma manera, el reemplazo estrogénico potsmenopáusico ha demostrado que los
estrógenos pueden revertir el riesgo de desarrollar ECV. Los mecanismos de acción
protectora de los estrógenos están relacionados con sus efectos sobre el control del flujo
vascular arterial, el metabolismo de los lípidos, la coagulación y el metabolismo de la
glucosa, lo cual representa soporte fisiológico suficiente para su influencia sobre la
fisiopatología cardiovascular.
1.2 HIPOTESIS
Determinar si la terapia de sustitución hormonal ofrece un efecto cardioprotector a las
pacientes del Centro Integral de Osteoporosis que utilizan el tratamiento; mediante la
observación de un aumento de valores de HDL-colesterol y Apolipoproteína A y
disminución de valores de LDL–colesterol y Apolipoproteína B.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL.
Evaluar el efecto cardioprotector de la terapia de sustitución
hormonal en mujeres menopáusicas tratadas en el Centro Integral de
Osteoporosis.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Evaluar el efecto de la terapia de sustitución hormonal sobre la
concentración de apolipoproteínas en las pacientes.
Evaluar el efecto de la terapia de sustitución hormonal sobre la
concentración del perfil lipídico de las pacientes.
Evaluar el efecto de la terapia de sustitución hormonal en la
presión arterial de las pacientes.
12
1.4 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION
La prevención de la enfermedad cardiovascular es una de las ventajas más importantes
que se atribuye al uso de terapia de sustitución hormonal (TSH) en la mujer
postmenopáusica.
Estudios observacionales llevados a cabo en los últimos años, unánimemente, muestran
una disminución a aproximadamente la mitad del riesgo de enfermedad cardíaca
coronaria (ECC) en las usuarias de THS, observándose reducción en la recidiva o en la
mortalidad por infarto agudo de miocardio.
La mujer postmenopáusica comparada con la premenopáusica, tiene mayor
concentración de colesterol total y colesterol LDL 4. También se observa aumento de
triglicéridos plasmáticos, el cual está vinculado con el envejecimiento5.
Otras lipoproteínas cuya concentración plasmática se incrementa en la menopausia son
las Lp(A) y Lp (B) 6.
Más controvertido es el comportamiento del colesterol HDL, que según algunos autores
disminuye 7, en tanto que otros no observan cambios luego de la menopausia.
Numerosos estudios han establecido el efecto beneficioso de la TSH sobre los niveles
lipídicos y lipoproteínas en las mujeres postmenopáusicas (4).
4 Siseles N, Berg G, Gutierrez P, Moggia S, Prada M. Hormone replacement therapy and lipid profile:
effects of differents routes of administration. 5 Castelli W. Cardiovascular disease in women. Am J Obstet Gynecol 1998; 158 : 1553
6 Berg G, Siseles N, Gonzales A et al. Increase in hepatic lipase activity in postmenopause.
7 Stevenson J, Crook D, Godsland I. Influence of age and menopause on serum lipids and lipoproteins in
healthy women. Atherosclerosis 1993; 98 : 83-90.
13
Los estrógenos por vía oral han sido los más utilizados en la sustitución hormonal tanto
a corto como a largo plazo y su primer pasaje hepático determina una actividad
enzimática y modificaciones metabólicas importantes.
Disminución de la concentración plasmática de LDL, por incremento de su
catabolismo, a través del aumento en la actividad del receptor para LDL
(receptores B : E hepáticos) hasta valores similares a los de una mujer
premenopáusica8.
Disminución de la Lipoproteína A
Incremento de la Apolipoproteina A1, disminución de la síntesis de lipasa
hepática e inhibición de los receptores SR-B19. Estos efectos determinan el
aumento de la HDL fundamentalmente.
8 Krauss R. Lipid and lipoproteins and effects of hormone replacement. In : Treatment of the
postmenopausal women : basic and clinical aspects. Lobo R (Ed.). Second edition, Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia 1999; 32: 369-76.
9 Mijatovic V, Van der Mooren M, Stehouwer A et al. Postmenopausal hormone replacement, risk
estimators for coronary artery disease and cardiovascular protection. Ginecol Endocrinol 1999; 13 :
130-44
14
CAPITULO IIMARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
2.1.1 Menopausia
La menopausia (del griego mens, que significa "mensualmente", y pausi, que significa
"cese") se define como el cese permanente de la menstruación y tiene correlaciones
fisiológicas, con la declinación de la secreción de estrógenos por pérdida de la función
folicular. Es un paso dentro de un proceso lento y largo de envejecimiento reproductivo.
La menopausia inicia con el último episodio de hemorragia menstrual inducido por la
secreción endógena cíclica de hormonas ováricas. En condiciones normales, se presenta
entre los 42 y 60 años de edad10.
La causa de la menopausia es el agotamiento de los ovarios. A lo largo de la vida
reproductora de la mujer unos 400 folículos primordiales crecen para formar folículos
vesiculares y ovular, mientras que cientos de miles de ovocitos degeneran.
A la edad aproximada de 45 años, solo quedan unos pocos folículos primordiales para
ser estimulados por la FSH y la LH y la producción de estrógenos por el ovario decrece
a medida que el número de folículos primordiales se acerca a cero. Cuando la
producción de estrógenos desciende por debajo de un valor crítico, los estrógenos ya no
pueden inhibir la producción de FSH y LH. Por el contrario se producen en mayor
cantidad y de forma continua11, estas hormonas son las que producen los cambios y
molestias en la etapa de la menopausia.
2.1.1.1 Síntomas
Algunos de los síntomas más comunes son similares a los del embarazo, e
incluyen sofocos (también llamados bochornos), sudores, palpitaciones,
vértigos, mareos y dolores de cabeza.
10 Francis S. Greenspan, David G. Gardner, Endocrinologia básica y clínica, Quinta Edición, Editorial
El Manual Moderno, pag: 547-553
11 GUYTON ARTHUR; “ Tratado de Fisiología Humana” 10 a. edición, México: McGraw Hill
Interamericana: 2001
15
Dolor durante el coito (Dispareunia) - La disminución de los estrógenos afecta
la lubricación vaginal, y esa sequedad vaginal causa dolor durante la
penetración. El tamaño del cuerpo del útero y el del cuello uterino también
disminuyen durante la menopausia, lo cual en algunas mujeres provoca
contracciones uterinas dolorosas durante y después del orgasmo.
Cambios emocionales - Es necesario contar con el apoyo familiar durante la
menopausia, ya que es frecuente que las mujeres y hombres enfrenten, en esos
momentos, altas y bajas emocionales. Son comunes la irritación y las ganas de
llorar sin razón aparente, y el ejercicio con moderación por lo general ayuda. Sin
embargo, si los síntomas son parte de una depresión persistente, lo más
recomendable será consultar a un profesional de la salud mental: un psicólogo,
un psicoanalista, un psiquiatra o, en fin, cualquier tipo de terapeuta, sea
tradicional o alternativa, que tenga tanto la preparación profesional necesaria
como la empatía y la sensibilidad suficientes para prestar apoyo emocional a la
mujer.
2.1.1.2 Etapas de la menopausia
El periodo menopausico comprende:Premenopausia,Perimenopausia y
Postmenopausia:
Premenopausia: Es el periodo reproductivo anterior a la menopausia. (OMS).
Perimenopausia: Es el tiempo anterior a la menopausia, cuando comienzan los
eventos endocrinológicos, biológicos y clínicos de aproximación a la
menopausia, y el primer año después de la menopausia (OMS).
Postmenopausia: Es el periodo que se extiende desde la última menstruación en
adelante, independiente si la menopausia fue inducido o espontáneo.
2.1.1.3 Factores que influyen en la edad de llegada de la menopausia
Como factor principal, hoy en día, cabe destacar que las mujeres con un adecuado
estilo de vida tienen la menopausia más tarde. Independientemente de este factor
existen otros que sí parecen generar un adelanto de la menopausia como los
siguientes:
16
Tabaco: El tabaquismo está asociado a efectos antiestrogénicos con
diversas repercusiones. Está constatado que en las fumadoras es
significativamente mayor la incidencia de la menopausia precoz; las mujeres que
son fumadoras suelen tener la menopausia tres años antes de lo normal. El
cigarrillo agrava el riesgo de adquirir enfermedades por deficiencia de
estrógeno, como osteoporosis fisiológica, produciéndose mayor riesgo al
exposición de fracturas óseas, tanto vertebrales, como del hueso fémur.
Actividad física: Los adultos que son físicamente activos reciben
muchos beneficios. Además de ayudar a mantener un peso corporal deseable, la
actividad física construye músculos fuertes, fortalece el corazón y los pulmones,
disminuye la presión sanguínea, protege contra enfermedades cardiacas, la
diabetes, el cáncer, la osteoporosis y la menopausia temprana. El sedentarismo
en una de las 10 causas principales de la muerte e incapacidad en el mundo.
(OMG, 2002).
Menopausia Precoz: Se piensa que la mayor parte de las mujeres con
una menarquía precoz pertenecen sobre todo a países subdesarrollados donde
prima la malnutrición, produciéndose así una menopausia precoz.
2.1.2 Cambios hormonales
Los cambios en la función endócrina no son abruptos en mujeres que presentan
menopausia espontanea. Los valores circundantes de gonadotropinas inician su
incremento varios años antes que cese la ovulación (10).
Existe una disminución progresiva de estrógenos y progesterona. El aumento de FSH
es mayor que el LH y refleja la carencia de retroalimentación inhibidora por parte de los
estrógenos, e inhibina.
Las células estròmicas del ovario responden a estimulación aumentada de LH
produciendo más androstenediona, pero solo pequeñas cantidades de estrógenos.
2.1.3 Manifestaciones clínicas primarias:
17
2.1.3.1 Cambios menstruales:
El periodo previo a la menopausia con frecuencia se caracteriza por ciclos con
acortamiento de la fase folicular, intervalo de ciclos muy irregulares e intervalos
de hemorragia anovulatoria. La fertilidad es muy baja en este tiempo.
Se presentan sangrados con flujos muy disminuidos al igual que su duración,
aunque en ocasiones las menstruaciones pueden cesar súbitamente.
Cualquier hemorragia que se presente después de más de una año del último
periodo, es una posible indicación de enfermedad orgánica.
2.1.3.2 Síntomas Vasomotores:
El síntoma más común en la menopausia son los bochornos, que se presenta en un
75% de las mujeres que se encuentran en esta etapa, esto se debe a la disminución
en los valores de los estrógenos.
Los episodios de bochornos se relacionan con incrementos periódicos en la
temperatura central, los cuales provocan vasodilatación periférica refleja, aumento
18
leve en la frecuencia del pulso y sudoración. Estos síntomas son más frecuentes en
la noche, lo que contribuye al insomnio.
Los episodios duran entre 10 a 20 minutos, en 20% de las mujeres los bochornos
constituyen un fenómeno transitorio que dura menos de un año, pero de 25 a 50%
de las mujeres se presenta por más de 5 años. El tratamiento con estrógenos es
muy eficaz para controlarlos en más de 90% de las mujeres.
2.1.3.3 Cambios atróficos en el aparato genitourinario:
La declinación en la producción de las concentraciones de estrógenos produce
una disminución en la secreción de moco y atrofia gradual de los epitelios vaginal
y uretral. Las rugosidades desaparecen de modo progresivo con adelgazamiento
del epitelio; la superficie puede aparecer vascular al principio, pero después
palidece; estos cambios originan prurito, dispareunia y sensación de quemadura.
2.1.3.4 Cambios en piel y cabello:
Existen notables cambios en la piel debido al envejecimiento, con la formación de
arrugas, existe perdida de cabellos y perdida del vello axial y de pubis. Al
contrario crece vello a nivel de barbilla y labio superior.
2.1.3.5 Cambios emocionales:
A menudo se reporta ansiedad, depresión e irritabilidad. No se tiene
conocimiento de que la disminución de estrógenos causen estos síntomas, pero tal
vez el insomnio causado por los bochornos provoque la irritabilidad. Las mujeres
tratadas con estrógenos refieren mejoría en estos síntomas.
2.1.4 Manifestaciones clínicas posteriores:
Además de los signos y síntomas posteriores al cese de la función ovárica normal, hay
cambios que con el paso de los años influye la salud y bienestar de las mujeres
posmenopáusicas. Estos incluyen aceleración del desgaste óseo, así como cambios en
el metabolismo de los lípidos que pueden contribuir a la aceleración de las
enfermedades cardiovasculares.
19
2.1.4.1 Osteoporosis
La osteoporosis es una combinación de incremento de la resorción ósea y disminución
en la formación de hueso.
Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación
y reabsorción, y también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de los
35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso.
Esta afección se produce sobre todo en mujeres, amenorreicas o postmenopaúsicas
debido a la disminución del número de estrógenos y otras carencias hormonales. La
deficiencia de calcio y vitamina D por malnutrición, así como el consumo de tabaco,
alcohol, cafeína y la vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer osteoporosis.
La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente
a fracturas de la muñeca, columna y la cadera.
Una mayor probabilidad de desarrollar osteoporosis se relaciona con:
Menopausia precoz, natural o quirúrgica
Consumo del alcohol o cafeína
20
Tabaquismo
Períodos de amenorrea
Algunos medicamentos como el uso prolongado de córticoesteroides
Procesos como enfermedad tiroidea, artritis reumatoide y problemas que
bloquean la absorción intestinal de calcio.
Dieta pobre en calcio por períodos prolongados, especialmente durante la
adolescencia y la juventud.
Vida sedentaria
Medicación
Bisfosfonatos: En osteoporosis confirmadas, esta droga pertenece a la primera
línea de tratamiento en mujeres. Y los más prescriptos son: alendronato sódico
(Fosamax) 10 mg por día o 70 mg en la semana, risedronato (Actonel) 5 mg/día
o 35 mg /semana, y/o ibandronato (Bonviva) uno al mes.
Teriparatida: Recientemente, la teriparatida (Forsteo, la ADN recombinante
parathormona residual 1–34) ha mostrado ser efectiva en osteoporosis. Actúa
como la hormona paratiroide estimulando los osteoblastos, e incrementando su
actividad. Es usada mayormente en pacientes con osteoporosis establecida (y
con fracturas), con particularmente baja baja densidad ósea (BDO) o con varios
factores de riesgo de fracturas o que no toleran los bisfosfonatos orales. Se les da
una inyección diaria con el uso de un dispositivo de inyección tipo lapicera. La
Teriparatida está solo autorizada en tratamiento si los bisfosfonatos han fallado o
se contraindican.
Ranelato de estroncio: El ranelato de estroncio oral es una alternativa de
tratamiento oral, dando comienzo a la clase de drogas llamadas "agentes óseos
de acción dual" (acrónimo en inglés: DABAs) por su manufacturador. Se ha
probado eficaz, especialmente en la prevención de fractura vertebral. En
experimentos de laboratorio, el ranelato de Sr se ha notado que estimula la
proliferación de osteoblastos, así como la inhibición de la proliferación de
osteoclastos.
Reemplazo hormonal: La hormonoterapia de estrógenos sigue siendo una buena
medida de tratamiento para prevención de osteoporosis;
21
Receptor de estrógeno selectivo modulado (SERM): SERMs son una clase de
medicaciones que actúan en los receptores de estrógeno a través del cuerpo de
una manera selectiva. Normalmente, la densidad ósea mineral (BMD) es
regulada por un equilibrio entre actividad de osteoblastos y osteoclastos en el
hueso trabecular. El estrógeno tiene importante rol en regular el equilibrio
formación-reabsorción óseo, así como estimula la actividad de osteoblastos.
Algunos SERMs como raloxifeno, actúan en el hueso por disminuir la
reabsorción ósea por los osteoclastos. Los SERMs han probado ser efectivos en
ensayos clínicos.12
Nutrición
Calcio: El calcio es requerido para soportar el crecimiento óseo, la reparación
ósea y mantener la fortaleza ósea y es un aspecto del tratamiento de la
osteoporosis. Las recomendaciones de ingesta de calcio varían dependiendo de
la edad y del caso clínico de cada paciente.
Vitamina D: Algunos estudios muestran que una gran ingesta de vitamina D
reduce fracturas en los mayores, y la "ONG Iniciativa de Salud de Mujeres"
halló que aunque el calcio más la vitamina D incrementase la densidad ósea, no
afectaría las fracturas, e incrementando la formación de cálculos renales.
Ejercicio: Múltiples estudios confirman que los aeróbicos, el bajo peso, y los
ejercicios de resistencia pueden mantener o incrementar la densidad ósea (DO)
en mujeres postmenopáusicas. Muchos investigadores han evaluado que tipos de
ejercicio son los más efectivos en mejorar la DO y otras mediciones de la
calidad ósea, sin embargo los resultados varían. Un año de ejercicios regulares
logra incrementar la densidad ósea y el momento de inercia de la tibia proximal
en mujeres normales postmenopáusicas. Caminatas, entrenamiento gimnástico,
stepping, jumping, endurance, y ejercicios de fuerza, resultan en un significativo
incremento de las densidades óseas de L2-L4 en mujeres osteopénicas
postmenopáusicas. Y los ejercicios de fuerza mejoran específicamente el hueso
radio distal y suben las densidades óesas. Los ejercicios combinados con otros
12 Meunier PJ, Vignot E, Garnero P, et al. (1999). «Treatment of postmenopausal women with osteoporosis or low bone density with raloxifene. Raloxifene Study Group». Osteoporos Int 10 (4): pp. 330–336.
22
tratamientos farmacológicos como terapia hormonal sustitutiva (THS) ha
mostrado incrementar la densidad ósea más aún que con la THS sola.
2.1.4.2 Menopausia y riesgo cardiovascular
Cuando cesa la función ovulatoria normal y los valores de estrógenos decrecen después
de la menopausia, se produce un incremento acelerado del colesterol y las LDL y
declinan sus receptores.
La incidencia de la ECV en general en la mujer durante su etapa reproductiva es muy
inferior a la del hombre, con una proporción de 1/3. Luego de la menopausia, las
diferencias se reducen en forma progresiva para igualarse a partir de la sexta década de
la vida. Desde el punto de vista epidemiológico se considera que en la mujer, la
cardiopatía isquémica aparece 10 años después y el infarto de miocardio lo hace 20 años
más tarde que en el varón. La manera de aparición de la cardiopatía isquémica difiere de
acuerdo al sexo. Datos de estudios epidemiológicos señalan que la angina de pecho es la
forma inicial de presentación inicial en la mujer, mientras que el infarto de miocardio es
el evento inicial en la mayoría de los varones13.
Como los trastornos cardiovasculares causan la mayor parte de las muertes en este
grupo de riesgo, constituye una consideración importante parad decidir si está o no
indicado el tratamiento hormonal.
2.1.5 Tratamiento de la menopausia
El tratamiento óptimo requiere la valoración cuidadosa de los síntomas de la persona,
así como la consideración de su edad, riego de enfermedad cardiovascular,
osteoporosis, cáncer de mama o endometrial, y el conocimiento de los efectos de las
hormonas gonadales en cada uno de estos trastornos.
El tratamiento en la menopausia debe ir dirigido principalmente a la prevención de las
complicaciones a largo y medio plazo y al alivio de la sintomatología a corto plazo.
Como prácticamente todos los trastornos asociados a la menopausia son debidos a la
falta de producción de estrógenos por los ovarios, el tratamiento se basará
13 Mijatovic V, Van der Mooren M, Stehouwer A et al. Postmenopausal hormone replacement, risk
estimators for coronary artery disease and cardiovascular protection. Ginecol Endocrinol 1999.
23
fundamentalmente en suplir este déficit de hormonas mediante la administración de
estrógenos que es el llamado "tratamiento hormonal sustitutivo" (THS); existen también
nuevos preparados no hormonales pero con acción similar a los estrógenos y que
intentan evitar los efectos indeseados de los mismos. Por otra parte, la terapia debe
basarse asimismo en la correcta información sobre hábitos de vida, dieta, suplementos
de calcio y tratamientos como ayuda en la prevención de la osteoporosis.
2.1.5.1 Terapia de sustitución hormonal (TSH)
La administración de estrógenos se emplea con eficacia desde hace tiempo para el
tratamiento de los síntomas climatéricos como los calores y sofocaciones. Sin embargo,
en los últimos años se ha comprobado la eficacia de este tratamiento para prevenir
prácticamente todas las complicaciones asociadas a la menopausia: disminución de los
problemas vaginales mejorando las relaciones sexuales, prevención de la pérdida de
colágeno mejorando la textura de la piel, mejoría de los síntomas psíquicos y
prevención a largo plazo de la pérdida de masa ósea.
Actualmente se considera que el THS deberá mantenerse en cada caso de forma
individualizada y revisarse cuando las circunstancias personales y los síntomas
cambien. Mucho se ha escrito en los últimos años a raíz de la publicación del estudio
WHI (Women´s Health Initiative) desarrollado en 16.608 postmenopaúsicas. En dicho
trabajo se llegó a la conclusión que la THS con estrógenos equinos y
medroxiprogesterona (exclusivamente) incrementa el riesgo de cáncer de mama, ictus,
enfermedad coronaria y tromboembolismo. Todo esto hay que colocarlo en su justo
término ya que el ligero aumento de estos riesgos (aumenta sobre todo en pacientes
mayores de 60 años y/o con alguna enfermedad asociada como hipertensión, diabetes
etc.) puede asumirse dados los beneficios esperados. Según los últimos estudios
publicados, la THS prácticamente no tiene inconvenientes si se usa en mujeres con
menopausia reciente, en dosis bajas y durante un periodo de alrededor de unos 5
(máximo10) años.
Existen diferentes vías de administración que podemos resumir de la siguiente manera:
24
Via oral: Los estrógenos son destruidos en parte al atravesar la mucosa
intestinal, y por ello, hay que administrar dosis más elevadas. Además tienen el
inconveniente de su paso por el hígado.
Vía transdérmica (Parches): Es un sistema de administración continua de
hormonas que evita el paso por el hígado con el consiguiente buen perfil de
tolerancia. Existen parches de estrógenos solos y a diferentes dosis, y parches
combinados de estrógenos y progesterona. Son cómodos de usar y poseen todas
las ventajas sobre síntomas, aparato genitourinario, piel, hueso y sistema
cardiovascular. Su principal inconveniente es la aparición de sangrados y que
deben asociarse a un gestágeno (progesterona) si la mujer no está
histerectomizada (si no se le extirpó el útero) o utilizar en estos casos parches
combinados. Existen diferentes pautas terapeúticas para combinar la
administración de estrógenos y progesterona siendo la pauta continua una de las
más usadas debido a que en un alto porcentaje de casos evita el sangrado.
Vía vaginal: Geles y cremas de estrógeno cuyo efecto es exclusivamente local.
Los mecanismos por los cuales los estrógenos ejercen un efecto cardioprotector son:
Acción indirecta: mejoran el perfil aterogénico. Los estrógenos aumentan la
HDL y disminuyen la LDL fundamentalmente cuando se administran por vía
oral. Además mejoran la tolerancia a la glucosa.
Acción directa: actúan directamente en la pared vascular produciendo
vasodilatación. En especial promueven una acción vasodilatadora mediada por el
25
incremento de óxido nítrico denominado originalmente factor de relajación
endotelial. Por otro lado existe una acción química local, modificando el
metabolismo de las prostaglandinas, por incremento de prostaciclinas y
disminución de tromboxano, lo que conduce a un efecto vasodilatador e
inhibiendo la endotelina I (sustancia vasoconstrictora).
Los Estrógenos más utilizados en la THS son:
Los estrógenos Naturales que son idénticos a los estrógenos que producen los
ovarios, tales como el Valerato de Estradiol, que es un estrógeno natural y se
utiliza en dosis de 2mgs. y el 17 alfa Estradiol micronizado, que es la hormona
natural por excelencia y que por sus características moleculares se absorbe
fácilmente a nivel gástrico.
Estrógenos Conjugados, son una mezcla de 65% de sulfato de estrona
(estrógeno natural) y un conjunto de otras sustancias, equilin, equilenin,
denominadas estrógenos equinos; se utilizan en dosis de 0.625 y en raras
ocasiones se puede utilizar dosis de 1.25 mgs.
Los Estrógenos Semi-sintéticos, que aunque tienen actividad estrogénica, su
estructura y su potencia son muy diferentes, es así como son 200 a 1.000 veces
más potentes que los estrógenos naturales con respecto a su actividad en el
hígado lo que agrava su efecto en la hipertensión y en las enfermedades
tromboembólicas cuando se encuentran en los anticonceptivos orales.
Los Estrógenos Sintéticos tampoco se utiliza en la THS
Los Estrógenos cuando se administran por vía oral se metabolizan del 35 al 60% a nivel
gastrointestinal y hepático, sufren una inducción a nivel del OH a = O en el carbono 17,
dando origen a estrona principalmente en la forma de 3 alfa glucurónido de estrona,
metabolito inerte que antes de llegar a la circulación sistémica se elimina por la orina,
bilis y materias fecales, modificando la farmacodinamia del compuesto.
A nivel plasmático, los estrógenos orales producen un primer pico de absorción a nivel
26
sérico y una caída secundaria relativamente rápida y se continúa en concentraciones
sostenidas y bajas, la relación E2 / E1 es menor de 1, a diferencia de la
aplicación transdérmica cuya concentración es continua y la relación E2 / E1 es mayor
de 1.
Por la vía oral se presenta una mayor concentración de estrógenos a nivel hepático que
por la transdérmica, lo que hace que estimulen la mayor concentración de SHBG, TBG
Y CBG o transcortina, factores fibrinolíticos y de coagulación; éste último efecto es
mayor con los estrógenos sintéticos; con respecto a los lípidos, reducen el colesterol
total y el LDL, aumentan la fracción HDL y principalmente la HDL2. No hay un
consenso con respecto al aumento de los triglicéridos, es así como en pacientes con
LDL y triglicéridos bajos (tipo I) se benefician de la THS más que las que tienen
triglicéridos elevados (tipo IV)14.
Progesterona y Progestágenos
La progesterona natural no se utiliza en la THS pues es pobremente absorbida
por la vía oral, rápidamente se destruye a nivel gastrointestinal, efecto que se
mejora cuando se administra en forma micronizada, además en el hígado se
hidroxila y conjuga reduciendo su actividad hormonal, por lo cual son necesarias
dosis de 200 mg por día de progesterona micronizada para la protección
endometrial, dosis que se asocia a múltiples síntomas, principalmente
somnolencia.
Cuando se administran por vía oral 200 mg de progesterona, se obtiene una
concentración sérica de 20 ng/ml a las 2 horas y 5 ng a las 8 horas en el suero y
cuando se administran 300 mg, se obtienen 40 ng a las 2 horas.
Los progestágenos: son compuestos sintéticos con actividad progestacional,
siendo los más utilizados, los derivados de la 17 OH progesterona, tales como
la Medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg y el Acetato de Ciproterona 1mg, y
los derivados de la 19 nortestosterona como el Acetato de Noretidrona o
NETA. Actualmente no se utilizan compuestos derivados de la 19
Norprogesterona.
14 Ellerington MC, Hillard TC, Whitehead MI et al. Rates of administration for estrogen and progestogen replacement therapy. Menopause. Pág. 345-364.
27
La administración de Progestágenos en forma cíclica por 10 a 14 días, están indicados
para:
1. Regular los ciclos.
2. Disminuir la hiperplasia endometrial y el riesgo de cáncer de endometrio
Terapia Cíclica: durante 21 días y 10 de descanso, semejando la ingesta de los
anticonceptivos orales; tienen el riesgo que durante el tiempo de descanso se
pueden reactivar los síntomas neurovegetativos (por la deprivación hormonal).
Cíclica Continua: en donde se administra el estrógeno en forma indefinida y el
progestágeno en forma cíclica por 14 días; esquema que asegura una
concentración estrogénica mínima durante todo el tiempo de la ingesta y permite a
la vez proteger a la paciente de los síntomas neurovegetativos una vez ocurre la
privación hormonal del progestágeno.
Ventajas de la administración cíclica
Las pacientes continúan con el mismo esquema utilizado para los
anticonceptivos orales.
Tiene un tiempo de descanso en la ingesta de medicamentos.
Continúan menstruando en forma regular, situación que desean algunas
pacientes.
Es segura, bien tolerada y se puede administrar durante períodos largos.
Se puede suspender o modificar la dosis cuando se desee.
Es de fácil administración.
La Vía actualmente más utilizada para la THS a nivel mundial es la Oral por su fácil
dosificación, transporte, almacenamiento y bajo costo del medicamento; sin embargo
hay pacientes que toleran mal el medicamento y se hace necesario utilizar otras vías.
Preparados comerciales administrativos por el sistema cíclico oral
MEDICAMENTO DIAS DESCANSO NOMBRE COMERCIAL
-Valerato de estradiol(2mg) 21 10 Climene
28
Acetatode ciproterona
(1mg*10)
-Valerato de Estradiol(2mg)
Norgestrel(0.5mg)
21 10 Cycloprovera
-Estrogenos
conjugados(0.625)
Medroxiprogesterona(10mg)
28
140 Prempack MPA
Cíclico 5 y 10
Valerato de estradiol(2mg)
Medroxiprogesterona(10mg)
28
140 Progynova@
Provera@
Estrógenos
conjugados(0.625)
Medroxiprogesterona(10mg)
28
140 Ayerogen@
Provera@
Desventajas
Continuar menstruando.
Continúan con los síntomas neurovegetativos, principalmente en el período de
descanso con el esquema cíclico de 21 días.
Se puede olvidar su administración.
Puede ser mal tolerada al provocar dispepsias, flatulencia, náuseas y vómitos
PREPARADOS NO ESTEROIDEOS
Tibolona: Es una molécula con acción débil estrogénica, androgénica y
progestagénica que resulta eficaz en el tratamiento de la sintomatología
climatérica, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular al mejorar el perfil
lipídico y tiene efecto beneficioso sobre el hueso. Una de sus principales
ventajas son el no producir prácticamente sangrado uterino.
Raloxifeno: Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos con
efecto estrogénico (beneficioso) sobre el metabolismo del hueso y los lípidos.
Tiene un efecto antiestrogénico sobre el endometrio (ausencia de sangrado) y
sobre el tejido mamario (protector sobre el cáncer de mama). No tiene efecto
sobre los calores ni las sudoraciones.
29
Fitoestrógenos: Se comportan como estrógenos débiles, actuando
beneficiosamente sobre el esqueleto, sistema cardiovascular y sistema nervioso
central. También mejoran las sofocaciones y la sequedad vaginal. Son una
opción a tener en cuenta para mujeres que no deben o no desean utilizar
estrógenos. Los fitoestrógenos se encuentran en forma natural en la soja (alubias
y brotes) y en general en todos los cereales, legumbres, verduras, frutas y
semillas. Existen preparados comerciales que tienen la ventaja de aportar las
dosis exactas recomendadas.
Bifosfonatos: Alendronato, Risedronato y Etidronato. Son sustancias que
impiden la pérdida de hueso al inhibir la resorción ósea siendo muy eficaces
exclusivamente en la prevención de fracturas.
Calcitonin: Es una de las hormonas que regulan el metabolismo del hueso
reduciendo su pérdida y aumentando la densidad del mismo en osteoporosis
establecida. Se utiliza la calcitonina sintética de salmón administrada
generalmente vía intranasal.
La TSH disminuye el riesgo de enfermedad isquémica cardíaca y cerebrovascular a
cualquier edad en mujeres postmenopáusicas.
2.2 ESTRÓGENOS
30
Los estrógenos son hormonas sexuales esteroideas, que predominantemente se
sintetizan en los ovarios, a lo largo de la vida y, en menores cantidades, por las
glándulas adrenales. Los estrógenos sintetizados por el organismo humano son tres:
estradiol, estrona y estriol, se forman a partir de androstenediona o testosterona como
precursores inmediatos.
La estrona y el estriol son importantes sobre todo durante el embarazo, cuando la
placenta sintetiza grandes cantidades de los tres estrógenos (ANEXO 1).
El principal estrógeno secretado por los ovarios es el Beta – estradiol. El Estriol es un
estrógeno débil; es un producto oxidativo derivado tanto del estradiol como de la
estrona, y la conversión tiene lugar principalmente en el hígado. La potencia estrogénica
del Beta – estradiol es 12 veces más que la estrona y 80 veces la del estriol. Por esta
razón se considera que el estradiol es el principal estrógenos en las mujeres.
2.2.1 Importancia de los estrógenos:
Los estrógenos son las hormonas femeninas responsables de las características sexuales
femeninas, la formación de las mamas y la aparición del ciclo menstrual. En la pubertad
es cuando aumenta el nivel de estrógenos en los ovarios lo que estimula la maduración
de la vagina, el útero y las trompas uterinas; también influye en le crecimiento de los
conductos mamarios, tiene un efecto importante sobre la piel y sobre la distribución del
pelo en las mujeres.
Efecto metabólico de los estrógenos: No está claro en todas las circunstancias si
los efectos dependen de manera directa de acciones de las hormonas sobre los
tejidos en cuestión, o de manera secundaria a efectos en otros sitios. Sin
embargo, en la actualidad está claro que muchos tejidos no reproductores (ej.,
hueso, endotelio vascular, hígado, sistema nervioso central y corazón) expresan
cifras bajas de receptores de estrógenos. De este modo, es posible que muchas
acciones metabólicas de los estrógenos sean un resultado directo de fenómenos
mediados por receptor en los órganos afectados. En tanto los estrógenos
producen muchas respuestas metabólicas, sus efectos sobre fenómenos
particulares del metabolismo de minerales, lípidos, carbohidratos y proteínas
tienen importancia especial para entender sus acciones farmacológicas.
31
Efecto sobre el equilibrio de los electrolitos, los estrógenos como la
aldosterona, y otras hormonas de la corteza suprarrenal provocan retención de
sodio y agua por los túbulos renales, esto debido al gran parecido estructural de
las hormonas esteroideas con las hormonas corticosuprarrenales. Este efecto
tiene importancia sobre todo en la mujer gestante, que produce mayores
cantidades de estrógenos y por lo tanto retención de agua durante el embarazo 15.
Efecto de los estrógenos sobre el hueso: Los estrógenos producen un aumento
de la actividad osteoblástica en los huesos. Por tanto den la pubertad, cuando la
mujer entra en sus años reproductores su crecimiento se hace rápido durante
varios años. Sin embargo los estrógenos ejercen otro poderoso efecto sobre el
crecimiento del esqueleto, provocan la fusión temprana de las epífisis con las
diáfisis de los huesos largos.
Osteoporosis de los huesos causada por déficit de estrógenos en edades
avanzadas: Tras la menopausia, casi no se secretan estrógenos por los ovarios,
este déficit determina: 1) disminución de la actividad osteoblástica de los
huesos, 2) Una disminución de la matriz ósea, 3) disminución del depósito de
calcio y fosfato. En algunas mujeres este efecto es muy grave produciendo
osteoporosis. Para contrarrestar este efecto se recomienda la terapia de
sustitución hormonal complementada con la ingesta de calcio.
Efecto de los estrógenos sobre el metabolismo de las grasas: Los estrógenos
tienen muchas acciones sobre el metabolismo de lípidos. En general, los
estrógenos aumentan un poco las concentraciones séricas de triglicéridos y
reducen escasamente las del colesterol total. No obstante, se cree que las
acciones de mayor importancia son un incremento de las cifras de lipoproteína
de alta densidad (HDL), y disminución de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL). Esta proporción beneficiosa entre lipoproteínas de alta y de baja
densidad es un efecto secundario atractivo del tratamiento con estrógenos en
15 GUYTON ARTHUR; “ Tratado de Fisiología Humana” 10 a. edición, México: McGraw
Hill Interamericana: 2001
32
postmenopáusicas. La presencia de receptores de estrógenos en hígado sugiere
que los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el metabolismo de las
lipoproteínas se deben en parte a acciones hepáticas directas.
Efecto de los estrógenos sobre las Apolipoproteínas:
Las apolipoproteínas son parte del complejo de moléculas que transportan los
lípidos triglicéridos y colesterol (HDL, LDL, VLDL). Su utilidad fisiológica en
la sangre es ayudar al transporte de los lípidos y fijación a receptores celulares
para que las células tengan capacidad de absorber los lípidos necesarios para su
funcionamiento.
La apolipoproteína A (Apo A) se encuentra asociadas a las lipoproteínas HDL.
Siempre que se encuentre HDL elevado aparecerá la Apo A 1 elevada, siendo así
más frecuente en las mujeres que en los hombres.
La utilidad de medición del Apo A es en el contexto de un estudio de una
hiperlipemia y para evaluar los factores de riesgo de arterioesclerosis,
enfermedades circulatorias, coronarias, etc. Su elevación disminuye el riesgo de
este tipo de enfermedades.
Para poder conocer el riesgo cardio – vascular es necesario establecer los valores
normales siendo estos en hombres desde 75 a 160 mg/dl.
y en mujeres desde 80 a 175 mg/dl.
La utilidad de medición del Apo B es en el contexto de un estudio de una
hiperlipemia y para evaluar los factores de riesgo de arterioesclerosis,
enfermedades circulatorias, coronarias, etc. Su elevación aumenta el riesgo de
este tipo de enfermedades 16.
La Apolipoproteína B (ApoB100) es el principal componente polipeptídico de
las lipoproteínas LDL, y casi la mitad de las mismas de las VLDL.
La ApoB se sintetiza en el hígado y son el mecanismo de transporte de colesterol
endógeno más importante. La Apo B tiene afinidad por el receptor de la LDL
situado en la superficie celular, y es la principal causante del depósito de
colesterol en las células. Sus valores normales son en hombres desde50 a 125
mg/dl, y en mujeres desde 40 a 120 mg/dl.
16 CHAM PE PAMELA; “Bioquímica” México: Editorial McGraw Hill, 2006
33
Los efectos de la terapia estrogénica en las concentraciones plasmáticas lipídicas
resultan de la acción estrógeno-receptor sobre la expresión hepática de genes de
apoproteínas (ApoA, B, D y E, y Lp(a)). La terapia estrogénica incrementa las
lipoproteínas de densidad alta (HDL), lipoproteína antiaterogénica, y reduce los
niveles de las lipoproteínas de densidad baja (LDL) y de la lipoproteína(a) (Lp(a)),
ambas lipoproteínas aterogénicas.
Los niveles de estrógenos presentes después de la pubertad se mantendrán durante los
25 años siguientes. A partir de ahí, estas hormonas irán descendiendo continuamente. El
organismo lucha contra este descenso de estrógenos con la producción en la hipófisis de
otras dos hormonas: FSH, que estimula el óvulo y la LH. El aumento de estas hormonas
son las responsables de la aparición de los golpes de calor y los sudores nocturnos.
2.2.2 Metabolismo de los estrógenos
La reacción comprende aromatización del anillo A de la molécula de testosterona, y ésta
es catalizada en tres pasos por un complejo de enzima monooxigenasa (aromatasa) que
utiliza la forma reducida NADPH y oxígeno molecular como cosustratos.
La actividad de la aromatasa reside dentro de una glucoproteína transmembrana también
es esencial una flavoproteína omnipresente, la NADPH-citocromo P450 reductasa.
Ambas proteínas se localizan en el retículo endoplásmico de células de la granulosa
ovárica, células de Sertoli y de Leydig testiculares, células del estroma de tejido
adiposo, sincitiotrofoblastos placentarios, blastocisto previo a la implantación y diversas
regiones del cerebro. Los ovarios constituyen la principal fuente de estrógenos
circulantes en premenopáusicas. El principal producto secretor es el estradiol,
sintetizado por células de la granulosa a partir de precursores androgénicos
proporcionados por células de la teca. La actividad de aromatasa es inducida por
gonadotropinas, que actúan por medio de receptores de membrana plasmática para
34
incrementar las concentraciones intracelulares de adenosina 3'-5'-monofosfato cíclico
(AMP-cíclico, AMPc). Las gonadotropinas y el AMPc también incrementan la
actividad de la enzima de desintegración de la cadena lateral del colesterol y facilitan el
transporte del colesterol (el precursor de todos los esteroides) hacia las mitocondrias de
células que sintetizan esteroides. El estradiol secretado se oxida de manera reversible
hasta generar estrona mediante la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa, y esos dos
estrógenos pueden convertirse en estriol. Esas transformaciones ocurren principalmente
en hígado. Los tres estrógenos se excretan en la orina junto con glucurónidos y
conjugados fosfato. En varones y en postmenopáusicas, la principal fuente de
estrógenos es el estroma del tejido adiposo, donde se sintetiza estrona a partir de
deshidroepiandrosterona, secretada por la corteza suprarrenal. De este modo, la
concentración de estrógenos está regulada en parte por la disponibilidad de precursores
androgénicos (Anexo2).
En el hígado, el estradiol circulante se convierte con rapidez en estrona mediante la -
hidroxiesteroide deshidrogenasa. Un poco de la estrona reingresa a la17 circulación;
sin embargo, la mayor parte de ella se metaboliza en -hidroxiestrona (que entonces se
convierte en16 estriol) o 2 o 4-hidroxiestrona (estrógeno catecol).
Los estrógenos catecol con actividad biológica se convierten en los compuestos 2-
metoxi y 4-metoxi mediante la catecol-0-metiltransferasa. Mucha de la estrona
remanente se conjuga para formar sulfato de estrona. El estriol se convierte
principalmente en estriol 3-sulfato-16-glucurónido antes de su excreción por el riñón.
El hígado también combina los estrógenos en forma lábil para formar la denominada
estroproteína; es principalmente en esta forma como circulan los estrógenos en los
líquidos extracelulares. (ANEXO 2)
Así pues, el hígado desempeña papel clave en el metabolismo de los estrógenos, la
disminución de las funciones hepáticas en realidad aumentan actividad de los
estrógenos en el cuerpo, ocasionando a veces hiperestrinismo.
2.2.2.1 Modo de acción de los estrógenos a nivel molecular
El proceso transcripcional se inicia con la penetración del estrógeno al citoplasma en
donde se une al RE que se encuentra inactivado por la presencia de moléculas
proteicas que se denominan "chaperones". Este complejo "estrógeno-receptor" (ER)
35
se traslada al núcleo y en la forma de un dímero se acopla a un segmento específico
del gen ("elemento específico del DNA") y entonces se desencadena la transcripción,
pero este proceso se encuentra modulado por el hecho de que el complejo ER también
se une de manera colateral a factores nucleares de "coactivación" y de "corepresión",
los cuales finalmente regulan la actividad biológica en el segmento específico del gen.
Es decir, el efecto genómico del estrógeno está determinado por la estructura de la
hormona, el tipo de receptor, el balance entre los coactivadores y corepresores, y las
características del mismo promotor del gen. Los RE son moléculas versátiles y muy
promiscuas porque son capaces de aceptar cualquier compuesto que tenga una
estructura con cierto parecido al estrógeno, aunque no sea un esteroide, y cuando
llegan al núcleo debido a su conformación espacial tienen la capacidad de activar o
inhibir el proceso de transcripción en el gen.
Hasta ahora se han identificado dos tipos de RE, conocidos como alfa y beta,
mostrando una homología estructural parcial que confiere algunas características
biológicas individuales, y se localizan en variadas proporciones de acuerdo con cada
tejido del organismo. Los RE alfa predominan en el endometrio y la glándula
mamaria; en cambio en el cerebro, la vagina, y el hueso existe una mayor proporción
de RE beta. Los estudios experimentales de biología molecular en los que se eliminan
con toda precisión ciertos genes, han sugerido la existencia de un tercer receptor o RE
gamma. Los estrógenos orales actúan a nivel de estos receptores.
2.2.3 APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Los estrógenos se utilizan ampliamente para trastornos menopáusicos, vaginitis atrófica,
inhibición de la lactancia, trastornos menstruales, osteoporosis, y, en algunos tipos de
carcinoma prostático y mamario.
2.3 HORMONA ESTIMULANTE DE FOLICULO (FSH) Y HORMONA
LUTEINIZANTE (LH)
La FSH y LH Son hormonas gonadotrópicas, producidas por el lóbulo anterior de la
hipófisis, la LH en el hombre es la proteína que regula la secreción de testosterona,
actuando sobre las células de Leydig, en los testículos y en la mujer controla la
maduración de los folículos, la ovulación, la iniciación del cuerpo lúteo y la secreción
36
de progesterona. La LH estimula la ovulación femenina y la producción de testosterona
masculina. La FSH que es la encargada de controlar la secreción de estrógeno por el
folículo del ovario y junto con la testosterona la fabricación de espermatozoides en el
varón.
En conjunto las dos hormonas son las encargadas de regular el ciclo ovárico en la
mujer.
A la edad de 9 años la hipófisis comienza a secretar cada vez más FSH y LH, lo que
culmina con la iniciación de los ciclos sexuales mensuales normales entre los 11 y
quince años. Este periodo de cambio se denomina pubertad y da inicio con la primera
menstruación o menarquía.
En el momento de la menstruación, la hormona estimulante del folículo (FSH) inicia el
crecimiento folicular, que afecta específicamente a las células granulosas. Con el
aumento de los estrógenos, los receptores de hormona luteinizante se expresan también
en el folículo que madura, produciéndose un aumento de estradiol. Finalmente, en el
momento de la maduración del folículo, el aumento de estrógenos (por vía
hipotalámica) conduce a un efecto de "retroalimentación positiva", provocando una
liberación de LH durante un período de 24 a 48 horas. Este "pico de LH" desencadena
la ovulación, no sólo liberando el óvulo sino también iniciando la conversión de los
folículos residuales en un cuerpo lúteo que, a su vez, produce progesterona con el fin de
preparar al endometrio para una posible implantación.
La coexistencia de tasas elevadas de FSH y LH normales, con secreción persistente de
Estradiol, ejerce un retrocontrol negativo específico sobre la secreción hipofisaria de
FSH y LH.
37
Este proceso se mantiene normal durante casi 25 años y después las concentraciones
plasmáticas de estrógenos comienzan a disminuir paulatinamente, las ovulaciones se
hacen cada vez más raras antes de desaparecer.
Debido a que la concentración de estrógenos baja a un nivel crítico, no puede evitar la
producción de LH y FSH por lo que se incrementa la producción de estas hormonas,
que son las causantes de los malestares en las mujeres menopáusicas.
La FSH es producida por su glándula pituitaria y estimula a los ovarios para producir
estrógeno. A medida que disminuyen los niveles de estrógeno, la glándula pituitaria
38
produce más FSH, la cual entra a su sangre en un intento por estimular más estrógeno.
Cuando los niveles sanguíneos de FSH se elevan constantemente a ciertos niveles (por
lo general >40) se dice que la mujer está en el periodo de la menopausia.
La concentración de FSH se la mide con un examen en sangre en el laboratorio y es el
marcador más específico del comienzo de la menopausia.
2.4 GRASA CORPORAL
El organismo humano requiere cierta cantidad de grasa corporal para mantenerse
saludable, pues esta sustancia es importante para regular la temperatura corporal,
aportar energía, proteger y aislar a los órganos, así como para producir hormonas
(particularmente en la mujer).
39
Para que se puedan cumplir dichas funciones, en el cuerpo se almacenan dos tipos de
grasas diferentes; una de ellas es denominada grasa esencial, y se aloja (en pequeñas
cantidades) en los músculos, sistema nervioso central (conformado por médula espinal y
cerebro), órganos y médula ósea (material blando y esponjoso que se encuentra en el
interior de los huesos). Para el hombre, este tipo de lípido abarca entre 3% y 4% de su
peso corporal total, en tanto que en la mujer suma aproximadamente 10% ó 12% del
mismo. En las mujeres el porcentaje es mayor debido a que incluye la grasa del tejido
mamario y depósitos en caderas, abdomen y pelvis, en donde es necesaria para el
funcionamiento del sistema reproductivo.
Por otra parte, también se tiene la llamada grasa almacenada, que es la que el
organismo guarda como reserva energética en todo el cuerpo. El porcentaje saludable en
hombres debe ser del 8% al 19%, y en mujeres del 11% al 21%.
En el organismo las grasas se las clasifica como17:
Triglicéridos
Fosfolípidos
Colesterol
2.4.1 COLESTEROL
El colesterol es un lípido muy importante que se utiliza para renovar la envoltura de las
células del organismo para producir hormonas - como el cortisol o las hormonas
sexuales- para producir la bilis, que facilita la absorción de las grasas en el intestino. El
colesterol que ingerimos con los alimentos no es esencial, porque nuestro cuerpo
produce toda la cantidad que necesitamos.
El colesterol se encuentra solamente en alimentos de origen animal, como los lácteos, la
17 Guyton, Arthur; “ Tratado de Fisiología Humana” 10 a. edición, México: McGraw Hill
Interamericana: 2001 Pag. 941-943
40
carne de todos los animales y la yema de huevo; ningún producto vegetal tiene
colesterol.
2.4.1.1 Fuentes de colesterol:
Los organismos mamíferos obtienen colesterol a través de las siguientes vías:
1. Vía exógena o absorción de colesterol contenido en los alimentos. El colesterol
se encuentra exclusivamente en los alimentos de origen animal,
mayoritariamente la yema de huevo, hígado, lácteos, cerebro y músculo
esquelético (carnes rojas).
2. Vía endógena o síntesis de novo, es la síntesis de colesterol en las células
animales a partir de su precursor, el acetato, en su forma activada acetil-
coenzima A.
2.4.1.2 Degradación del colesterol
En el ser humano no se puede metabolizar la estructura del colesterol hasta
CO2 y H2O. El núcleo intacto de esterol se elimina del cuerpo convirtiéndose
en ácidos y sales biliares las cuales son secretadas en la bilis hacia el intestino
para desecharse por heces fecales. Parte de colesterol intacto es secretado en la
41
bilis hacia el intestino el cual es convertido por las bacterias en esteroides
neutros como coprostanol y colestanol.18
2.4.1.3 Funciones del colesterol:
El colesterol es imprescindible para la vida animal por sus numerosas
funciones:
1. Estructural: el colesterol es un componente muy importante de las
membranas plasmáticas de los animales. Aunque el colesterol se
encuentra en pequeña cantidad en las membranas celulares, en la
membrana citoplasmática lo hallamos en una proporción molar 1:1 con
relación a los fosfolípidos, regulando sus propiedades físico-químicas, en
particular la fluidez. Sin embargo, el colesterol se encuentra en muy baja
proporción o está prácticamente ausente en las membranas subcelulares.
2. Precursor de la vitamina D: esencial en el metabolismo del calcio.
3. Precursor de las hormonas sexuales: progesterona, estrógenos y
testosterona.
4. Precursor de las hormonas corticoesteroidales: cortisol y aldosterona.
5. Precursor de las sales biliares: esenciales en la absorción de algunos
nutrientes lipídicos y vía principal para la excreción de colesterol
corporal.
6. Precursor de las balsas de lípidos.
2.4.1.4 Transporte del colesterol:
La concentración actualmente aceptada como normal de colesterol en el plasma
sanguíneo (colesterolemia) de individuos sanos es de 150 a 200 mg/dL. Sin
embargo, debe tenerse presente que la concentración total de colesterol
plasmático tiene un valor predictivo muy limitado respecto del riesgo
18 Devlin, T. M. 2004. Bioquímica, 4ª edición. Reverté, Barcelona.
42
cardiovascular global. Cuando esta concentración aumenta se habla de
hipercolesterolemia.
Dado que el colesterol es insoluble en agua, el colesterol plasmático sólo existe
en la forma de complejos macromoleculares llamados lipoproteínas,
principalmente LDL y VLDL, que tienen la capacidad de fijar y transportar
grandes cantidades de colesterol. La mayor parte de dicho colesterol se
encuentra en forma de ésteres de colesterol, en los que algún ácido graso,
especialmente el ácido linoleico (un ácido graso de la serie omega-6), esterifica
al grupo hidroxilo del colesterol.
Actualmente se reconoce ampliamente el papel causal del colesterol presente en
las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en la patogenia de la arteriosclerosis.
De esta manera, la existencia sostenida de niveles elevados de colesterol LDL
(popularmente conocido como "colesterol malo") por encima de los valores
recomendados, incrementa el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
(principalmente infarto de miocardio agudo). De manera interesante, el
colesterol presente en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) ejercería un rol
protector del sistema cardiovascular, que por ello se conoce como "colesterol
bueno". Así, el colesterol tiene un impacto dual y complejo sobre la
fisiopatología de la arteriosclerosis, por lo que la estimación del riesgo
cardiovascular basado sólo en los niveles totales de colesterol plasmático es
claramente insuficiente.
2.5 LIPOPROTEINAS
Las lipoproteínas son complejos macromoleculares compuestos por proteínas y lípidos
que transportan masivamente las grasas por todo el organismo. Son esféricas,
hidrosolubles, formados por un núcleo de lípidos apolares, cubiertos con una capa
43
externa polar de 2 nm formada por apoproteínas, fosfolípidos y colesterol libre. Muchas
enzimas, antígenos y toxinas son lipoproteínas.
Tienen, entre otras funciones, la estabilización de las moléculas de lípidos, como
triglicéridos, fosfolípidos, colesterol, en un entorno acuoso como es la sangre. Actúan
como una especie de detergente y también sirven como indicadores del tipo de
lipoproteína de que se trata. Los receptores de lipoproteínas de la célula pueden así
identificar a los diferentes tipos de lipoproteínas y dirigir y controlar su metabolismo.
(Figura 1) :
2.5.1 Tipos de lipoproteínas
Las lipoproteínas se clasifican en diferentes grupos según su densidad, a mayor
densidad menor contenido en lípidos
Quilomicrones
44
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, siglas en inglés)
Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL)
Lipoproteínas de baja densidad (LDL) (4 subclases)
Lipoproteínas de alta densidad (HDL) (4 subclases) (Figura2)
2.5.2 Apolipoproteinas
Las apolipoproteinas constituyen el componente proteico de las lipoproteínas,
complejos que transportan los lípidos en la sangre. Las apolipoproteinas proporcionan
integridad estructural a las lipoproteínas y protegen los lípidos que repelen el agua
(hidrofóbicos) situados en el centro.
45
Apo A: se sub. clasifican en A I, A II y A IV. Se encuentran sobre todo en las
HDL; pero también en los quilomicrones. Desempeña un papel clave en el
mantenimiento de la integridad de las partículas de HDL, además activa la
enzima de L -CAT que esterifica el colesterol plasmático libre.
Apo B: existen dos tipos: las apo B -48 y las apo B-100. La apo B-48 constituye
la estructura de los quilomicrones y permite su secreción desde el hígado; se
sintetiza en el intestino delgado. La apo B-100 se sintetiza en el hígado, se
encuentra en las VLDL, IDL y HDL es esencial para el ensamblaje y secreción
de las VLDL por el hígado y es él ligando para la unión de la lipoproteina con el
46
receptor de LDL, quien las transporta al interior celular. La apo B 48 y la apo B
100 están codificadas por el mismo gen, solo que la apo B 48 contiene el 48 %
de la longitud total de la apo B 100 y se expresan en lugares diferentes.
Apo C: se conocen diferentes clases de apo C la apo CI , la apo CII y la apo
CIII, que se encuentran formando parte de todas las lipoproteínas ,la apo CII es
activadora de la LPL (lipoprotein lipasa ) y la apo CIII es inhibidora de la LPL y
además inhiben la captación hepática de quilomicrones y restos de VLDL.
Apo E: aparte de ser sintetizada por los hepatocitos, también se forma en otras
células como los macrófagos, las neuronas y las células de la glia, Se encuentra
en todas las lipoproteínas (los quilomicrones, IDL, VLDL, LDL y su función es
servir de mediadora de la captación de estas lipoproteínas por el hígado tanto por
el receptor de LDL como por la proteína relacionada con el receptor de LDL
(LRP, receptor related protein)19.20
19
? Murray R.K.; Granner D.K.; Mayes P.A.;Rodwwell V.W. “Bioquímica de Harper” 12 Ed.
Pag. 235- 250.Editorial El Manual Moderno.
20 Fauci A.S.;Braunweld E.;Isselbacher K,Wilson J.D.;Martin.b.;KasperD.L.; Hauser S.L.;Lango D.L.
“Principios de Medicina Interna” 14Ed. Pag.1432- 1444.Volumen .Editorial MC.Graw
Hill.Interamericana.1998.
47
La medición de niveles plasmáticos de apolipoproteinas indica con fiabilidad el riesgo
cardiovascular, inclusive se considera indicador más fiable de enfermedad
cardiovascular que los niveles de colesterol LDL.
En diversos estudios se ha confirmado la disminución, a veces moderada de Apo A-I y
el incremento marcado y constante de los niveles de Apo B, en pacientes con infarto del
miocardio y que generalmente manifiestan complicaciones vasculares.
2.5.3 Enfermedades cardiovasculares
La enfermedad cardiovascular se refiere a las enfermedades del corazón y a las
enfermedades del sistema de vasos sanguíneos (arterias, capilares, venas) de todo el
organismo, tales como el cerebro, las piernas y los pulmones. "Cardio" se refiere al
corazón y "vascular" al sistema de vasos sanguíneos.
El corazón es un músculo fuerte que actúa como bomba y es un poco más grande que el
puño. Bombea sangre continuamente a través del sistema circulatorio, que es la red de
tubos elásticos que permiten que la sangre fluya por todo el organismo. El sistema
circulatorio comprende dos órganos principales, el corazón y los pulmones, así como
los vasos sanguíneos (arterias, capilares y venas.) Las arterias y capilares transportan la
sangre, rica en oxígeno y nutrientes, del corazón y los pulmones a todas las partes del
cuerpo. Las venas regresan la sangre, reducida en oxígeno y nutrientes, al corazón y los
pulmones. Los problemas del corazón y los vasos sanguíneos no suceden rápidamente.
Con el tiempo, las arterias que llevan la sangre al corazón y al cerebro pueden
obstruirse, debido a la acumulación de células, grasa y colesterol (aterosclerosis). La
disminución en el flujo de sangre al corazón debido a obstrucciones en las arterias
ocasiona ataques cardiacos. La falta de flujo de sangre al cerebro ocasionada por un
coágulo de sangre o una hemorragia en el cerebro debido a la rotura de los vasos
sanguíneos es lo que ocasiona un derrame cerebral.
El número de mujeres que mueren debido a enfermedades cardiovasculares, es casi el
doble en relación con todas las formas de cáncer combinadas. Los hombres sufren de
ataques cardiacos y derrames cerebrales con mayor frecuencia que las mujeres. Pero, la
tasa de mortandad de mujeres con enfermedades cardiovasculares es mayor. Conforme
48
envejecen las mujeres, especialmente después de la menopausia, éstas se encuentran en
mayor riesgo de padecer de una enfermedad cardiovascular. Se cree que los menores
niveles de estrógeno durante y después de la menopausia aumentan este riesgo. La
menopausia temprana, natural o quirúrgica, puede duplicar el riesgo de que la mujer
desarrolle la enfermedad cardiaca coronaria.
2.5.3.1 Tipos de enfermedades cardíacas y cardiovasculares
Enfermedad cardiaca coronaria: La enfermedad cardiaca coronaria, la forma
más común de enfermedad cardiaca, afecta los vasos sanguíneos (o las arterias
coronarias) del corazón. Ocasiona angina de pecho (dolor de pecho) y ataques
cardiacos. Las mujeres mayores de 40 años tienen más riesgo de sufrir esta
enfermedad porque los problemas relacionados con el corazón tienden a
incrementarse con la edad. La hipertensión sanguínea y el colesterol elevado,
fumar, la obesidad y no ser físicamente activo, le colocan en un riesgo mayor de
sufrir una enfermedad cardiaca coronaria.
Angina de pecho: Un dolor o molestia en el pecho que ocurre cuando alguna
parte del corazón no recibe suficiente sangre. Sensación de presión o dolor,
como si algo lo apretara, a menudo en el pecho, debajo del esternón, pero en
algunas ocasiones también ocurre en los hombros, brazos, cuello, mandíbula o
espalda. El factor más común que provoca la angina de pecho es el esfuerzo
físico. Otros factores pueden ser el estrés emocional, el frío o calor excesivo, el
alcohol y fumar. La angina de pecho raras veces ocasiona daños permanentes en
el corazón, tal como lo hace un ataque cardiaco. El ataque cardiaco ocurre
cuando el flujo sanguíneo que va a alguna parte del corazón se suspende súbita y
permanentemente.
Derrame cerebral: La falta de flujo de sangre al cerebro ocasionada por un
coágulo de sangre o una hemorragia en el cerebro debido a la rotura de los vasos
sanguíneos es lo que ocasiona un derrame cerebral. Sin un buen suministro de
sangre, las células cerebrales no pueden obtener suficiente oxígeno y comienzan
a morir.
Presión sanguínea elevada (o hipertensió.): Existen maneras para medir la
presión sanguínea y medicamentos para tratar la hipertensión (disminuyen esta
presión.) La lectura de la presión sanguínea mide la fuerza de la sangre
49
bombeada desde el corazón, contra las paredes de los vasos sanguíneos. Para
leer la presión sanguínea se usan dos números: un número más alto, la presión
sistólica, o la presión de la sangre en los vasos mientras el corazón late, y un
número más bajo, la presión diastólica, o la presión de la sangre entre cada
latido del corazón (cuando el corazón está en descanso.) Aunque la lectura
promedio de la presión sanguínea para los adultos es 120/80, una lectura
ligeramente mayor o menor (en cualquiera de los números) podría no ser un
problema. Se hace un diagnóstico de hipertensión sanguínea cuando la lectura
excede constantemente 140/90. Con frecuencia se le denomina asesina
"silenciosa" porque normalmente no hay señales o síntomas. La hipertensión
sanguínea puede ocasionar insuficiencia cardiaca en las mujeres, y también
puede provocar un derrame cerebral, insuficiencia renal y otros problemas de
salud. Más de la mitad de todas las mujeres mayores de 55 años padecen de esta
enfermedad grave.
Insuficiencia cardiaca: La insuficiencia cardiaca significa que el corazón no es
capaz de bombear sangre al organismo tan bien como debería hacerlo. NO
significa que el corazón se detiene literalmente. La insuficiencia cardiaca se
desarrolla lentamente, y puede tener un impacto importante en la vida de la
persona y en su capacidad para realizar actividades cotidianas como vestirse,
bañarse y desplazarse.
Insuficiencia cardiaca congestiva: es un término usado frecuentemente para
describir la insuficiencia cardiaca. Pero la congestión, o la acumulación de
líquidos, es solamente un síntoma de insuficiencia cardiaca y no la padecen
todas las personas que tienen la insuficiencia cardiaca. Existen dos categorías
principales de insuficiencia cardiaca, sistólica y diastólica, y dentro de cada
categoría, los síntomas pueden ser distintos de persona a persona. La
insuficiencia cardiaca sistólica ocurre cuando disminuye la capacidad del
corazón para bombear sangre. El corazón no puede enviar suficiente sangre al
sistema circulatorio, lo que ocasiona que la sangre que va al corazón desde los
pulmones regrese y gotee líquido en los pulmones (llamada congestión
pulmonar.) La insuficiencia cardiaca diastólica ocurre cuando el corazón tiene
dificultades para relajarse o descansar. El músculo del corazón se entumece y no
puede llenarse de sangre, lo que ocasiona que el líquido se acumule (con más
frecuencia en los pies, tobillos y piernas) y tenga lugar la congestión pulmonar.
50
Aterosclerosis
Es una enfermedad de evolución crónica, caracterizada por la formación de placas de
tejido fibroso y elementos lipoídicos con el concurso de la adherencia plaquetaria en el
endotelio de las arterias. La placa aterosclerosa va obstruyendo paulatinamente los
vasos hasta producir insuficiencia del riego sanguíneo en el territorio tributario de
dichas arterias. Esta obstrucción puede ser parcial o completa. Se cree que la
aterosclerosis comienza cuando la capa íntima de las arterias es dañada, ocasionando
pérdidas de las células de la superficie endotelial y exponiendo las células del músculo
liso subyacente a los lípidos séricos y a las plaquetas, permitiendo el depósito de
lípidos, la proliferación celular del músculo liso y la formación de estrías grasas. Esta
proliferación celular, proceso clave en la aterogénesis, es estimulada por las
lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los factores de crecimiento derivados de las
plaquetas.
La aterosclerosis es la causa principal de un grupo de enfermedades denominadas
enfermedades cardiovasculares - enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos.
Las placas pueden crecer lo suficiente como para reducir de manera significativa el flujo
de sangre de una arteria. Sin embargo, la mayor parte del daño ocurre cuando las
arterias se vuelven frágiles y se rompen. La ruptura de las placas lleva a la formación de
coágulos que pueden bloquear el flujo de sangre o desprenderse y viajar a otras partes
del cuerpo. Si ocurre alguna de estas dos cosas y se obstruye un vaso sanguíneo que
irriga el corazón, se produce un ataque al corazón. Si se obstruye un vaso sanguíneo que
irriga el cerebro, se produce un ataque cerebral.
2.5.3.2 Factores de riesgo aterogénico:
Se consideran factores de riesgo aterogénico aquellas condiciones que preceden a la
enfermedad, mantienen con élla una significativa correlación estadística, poseen gran
poder predictivo y se han establecido mecanismos etiopatogénicos plausibles, basados
en observaciones básicas y clínicas. El cuadro 1 enlista los más importantes factores de
riesgo coronario avalados por pruebas epidemiológicas rigurosas.
Los factores se dividen en no modificables y modificables (susceptibles de cambiar
51
mediante diversas intervenciones). Éstos a su vez, se distinguen en independientes o
mayores, según su naturaleza y la fuerza de predicción estadística que posean. Un
factor mayor es aquel que por sí solo se asocia al riesgo de enfermedad aterosclerosa
coronaria, en tanto que el factor menor, sólo multiplica el riesgo de los factores más
importantes, pero por sí mismo no es capaz de iniciar la enfermedad. Con mucho, los
factores más importantes para el desarrollo de las lesiones aterosclerosas y de los
síndromes isquémicos son los tres tradicionales: la hipercolesterolemia, la hipertensión
arterial sistémica y el tabaquismo21.
Cuadro 1 Factores de riesgo aterogénico
A. No modificables 1. Edad 2. Herencia
3. Sexo
B. Modificables
1. Independientesa. Hipercolesterolemia ldl b. Hipertensión arterial sistémicac. Tabaquismod. Diabetes mellitus
e. Hipocolesterolemia hdl
2. Dependientesa. Hipertrigliceridemiab. Obesidadc. Sedentarismo d. Menopausiae. LP (a) elevadaf. Factores trombogénicosg. Hiperhomocistinemia
21 Stamler J, Dyer AR, Shekelle RB et al. Relationship of baseline major risk factors to coronary and all causes mortality, and to longevity: Findings from long-term followup of Chicago cohorts. Cardiology 1993;82:191-222.
52
h. Infecciones (Chlamydia, citomegalovirus, etc.)
i. Factores psicosociales
2.6 TRIGLICERIDOS
53
Los triglicéridos son el tipo más común de grasas o lípidos transportados en nuestra
sangre, depositados en nuestras células o presentes en los alimentos. El 90% de las
grasas contenidas en los alimentos y de las grasas depositadas en nuestro cuerpo se
encuentran en forma de triglicéridos.
Las calorías que consumimos y no son utilizadas por nuestro organismo se depositan en
nuestro cuerpo en forma de triglicéridos.
Los triglicéridos presentes en plasma derivan de dos fuentes diferentes: de los alimentos
grasos ingeridos, o de la síntesis en nuestro hígado a partir de otros nutrientes. El hígado
transforma el exceso de calorías, grasas o hidratos de carbono consumidos en
triglicéridos.
Una vez en sangre, los triglicéridos pueden ser depositados en las células o utilizados
como fuente energética.
2.6.1 Biosíntesis de triglicéridos
La síntesis de triglicéridos tiene lugar en el retículo endoplásmico de casi todas las
células del organismo, pero es en el hígado, en particular en sus células
parenquimatosas, los hepatocitos y en el tejido adiposo (adipocitos) donde este proceso
es más activo y de mayor relevancia metabólica. En el hígado, la síntesis de triglicéridos
está normalmente conectada a la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL) y no se considera un sitio de almacenamiento fisiológico de lípidos. Por tanto,
toda acumulación de triglicéridos en este órgano es patológica, y se denomina
indistintamente esteatosis hepática o hígado graso. Por el contrario, el tejido adiposo
tiene por principal función la acumulación de energía en forma de triglicéridos. Sin
embargo, la acumulación patológica de triglicéridos en el tejido adiposo (obesidad) se
asocia, aparentemente de forma causal, con una serie de anormalidades endocrino-
metabólicas, cuyas causas son actualmente motivo de intensa investigación, dado el
impacto de ellas en la mortalidad global de la población contemporánea. Una mínima
cantidad de triglicéridos son normalmente almacenados en el músculo esquelético y
cardíaco, aunque solamente para consumo local.
La biosíntesis de triglicéridos comprende varias reacciones:
Activación de los ácidos grasos. Los ácidos grasos son "activados"
(convertidos en acil-CoA grasos) por conversión en sus ésteres con el coenzima
A según la reacción:
54
R–CO–OH + CoASH + ATP →acil-CoA sintetasa→ R–CO–SCoA + AMP + PPi +
H2O
Ensamblaje de triglicéridos. La síntesis de triglicéridos propiamente tal,
consiste en la acilación sucesiva del esqueleto de glicerol-3-fosfato en sus tres
átomos de carbono. La primera acilación, en el carbono 1 (sn1), es catalizada por
la enzima glicerol-fosfato-acil-transferasa (GPAT) y resulta en la formación de
ácido lisofosfatídico. La segunda acilación (sn2) es catalizada por la enzima
acil-glicerol-fosfato-acil transferasa (AGPAT), generándose ácido fosfatídico.
Una etapa previa a la formación de diacilglicerol, el precursor directo de los
triglicéridos, es la defosforilación del ácido fosfatídico. Esta reacción es
catalizada por una familia de enzimas parcialmente caracterizadas, las fosfatasas
del ácido fosfatídico (PPAPs), de las cuales las más estudiadas es la familia de
las lipinas. Finalmente, la acilación en posición sn3 del diacilglicerol es
catalizada por la enzima diacilglicerol-acil-transferasa (DGAT). Tanto el ácido
fosfatídico como el diacilglicerol son, además, precursores de otros importantes
glicerolípidos: fosfatdilinositol, fosfatidilglicerol y cardiolipina, en el caso del
ácido fosfatídico; y fosfatidilcolina, fosfatidilserina y fosfatidiletanolamina, en
el caso del diacilglicerol.
De manera muy relevante, mutaciones en el gen codificante para la enzima AGPAT
isoforma 2 (AGPAT2), la principal isoforma de AGPAT expresada en el tejido adiposo
e hígado, causan formas congénitas de lipodistrofia (ausencia de tejido adiposo)
generalizada en seres humanos. Esto, más evidencia derivada de cultivos celulares y
animales de experimentación, indica que existe una relación estrecha entre la biogénesis
del tejido adiposo y la síntesis de triglicéridos.
55
2.6.2 Transporte de los triglicéridos:
Las grasas se hidrolizan en el intestino delgado en sus ácidos grasos y glicerina para
atravesar la pared intestinal, aislados o en forma de jabones al combinarse con los jugos
pancreáticos e intestinales. Luego son reconstruidos de nuevo al otro lado de la pared
intestinal; pero dado que los lípidos son insolubles en agua, deben combinarse con
proteínas, sintetizadas por el intestino, para ser transportadas y distribuidas a través de
la sangre a todo el organismo; el transporte de triglícéridos está estrechamente integrado
con el transporte de otros lípidos, como el colesterol.
El cuerpo humano utiliza tres tipos de vehículos transportadores de lípidos:
1. Lipoproteínas, como los quilomicrones, que los transportan al hígado tras su
absorción por el intestino, desde donde se distribuyen al resto de células del
cuerpo, sobre todo las adiposas y musculares en forma de lipoproteínas VLDL,
IDL, LDL y HDL. Las células del tejido adiposo son las principales células de
reserva de grasas.
2. Albúmina sérica. Transporta ácidos grasos libres.
3. Cuerpos cetónicos . Pequeñas moléculas hidrosolubles (acetoacetato y β-
hidroxibutirato) producidas en el hígado por oxidación de los ácidos grasos.
Dado que son solubles en agua (y por tanto en la sangre), pueden viajar en ella
sin problemas.
2.6.3 Función biológica de los triglicéridos:
Constituyen la principal reserva energética del organismo animal (como grasas)
y en los vegetales (aceites). El exceso de lípidos se almacena en grandes
depósitos en los animales, en tejidos adiposos.
Son buenos aislantes térmicos que se almacenan en los tejidos adiposos
subcutáneos de los animales de climas fríos.
Son productores de calor metabólico, durante su degradación. Un gramo de
grasa produce 9,4 kilocalorías. En las reacciones metabólicas de oxidación, los
prótidos y glúcidos producen 4.1 Kcal.
56
Dan protección mecánica, como los constituyentes de los tejidos adiposos que
están situados en la planta del pie, en la palma de la mano y rodeando el riñón
(acolchándolo y evitando su desprendimiento).
2.7 FUNDAMENTO LEGAL
Esta investigación realizará sus estudios muestrales y técnicas de dosificación de
apolipoproteínas y perfil lipídico por espectrofotometría, en el Laboratorio Clínico del
Centro Integral de Osteoporosis, con autorización de las autoridades competentes,
respetando las Normas Bioéticas para el manejo de muestras biológicas
CAPITULO III
METODOLOGIA
3.1 DISEÑO EXPERIMENTAL
“Efecto cardioprotector de la terapia de sustitución hormonal en mujeres menopáusicas”
es una investigación que según el tiempo será retrospectivo y analítico.
3.2 DISEÑO RETROSPECTIVO Y ANALITICO (EXPLICATIVO)
Se considera “retrospectivo” porque pretende conocer “cómo está funcionando” el
efecto cardioprotector que brinda la terapia de sustitución hormonal en mujeres
menopáusicas tratadas en el Centro Integral de Osteoporosis en el año 2009, periodos
de enero a mayo. Y “analítico” porque están dirigidos a contestar por qué sucede
determinado fenómeno, cuál es la causa o “factor de protección”.
57
3.3 POBLACION Y MUESTRA
La población de estudio está constituido por pacientes mujeres menopáusicas que
asisten a consulta de ginecología en el Centro Integral de Osteoporosis y que reciben
como tratamiento terapia de sustitución hormonal. Considerando que al servicio
ginecología asistieron 200 pacientes, durante el periodo Enero 2009 - Junio 2009.
3.3.1 Criterio de Inclusión: En el estudio se incluirán todas aquellas pacientes
menopáusicas sanas que estén en tratamiento con terapia de sustitución
hormonal con y sin útero.
3.3.2 Criterios de exclusión: Se excluirá del estudio aquellas mujeres menopáusicas
que:
Posean enfermedades cardiacas
Hipertensas
Diabéticas
Consumidoras de alcohol y tabaco.
3.4 CALCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
N = 200 (pacientes mujeres que reciben terapia de sustitución hormonal en el Centro
Integral de Osteoporosis) que sigue esta fórmula22:
Donde:
n = Tamaño de la muestra =?
N = Población o Universo = 200
22 Jiménez, Carlos, et al. 1999. Diseño Metodológico de la Investigación, (Op.cit.).
58
PQ = Varianza media de la Población (constante) = 0.25
E = Error admisible = 5% = 0.05
K = Coeficiente de corrección del error (constante) = 2
TAMAÑO DE MUESTRA: 135
3.5 TECNICAS, REACTIVOS E INSTRUMENTOS ANALITICOS
3.5.1 REACTIVOS
- Agua destilada
- Solución Salina
- Reactivo Apo A
- Reactivo Apo B
- Reactivo de colesterol
- Reactivo de Triglicéridos
- Reactivo de HDL-Colestrol
59
3.5.2 EQUIPOS
- Centrífuga
- Espectrofotómetro UV- Visible.
- Termobloque
- Gradilla
3.5.3 INSUMOS
- Tubos de polipropileno
- Guantes quirúrgicos.
- Micropipetas
- Puntas plásticas
- Agujas Vacutainer
- Tubos Vacutainer tapa roja de 10 ml
- Capsula para vacutainer
3.5.4 MATERIAL BIOLÓGICO
- Suero Humano
3.5.5 TÉNICAS
- Espectrofotometría
- Turbidimetría
3.5.5 TECNICAS
3.5.5.1 ESPECTROFOTOMETRIA
1.- COLESTEROL
Método enzimático colorimétrico. Punto final
FUNDAMENTO
Este método para la determinación de colesterol total en suero se basa en el uso de
tres enzimas: colesterol esterasa (CE), colesterol oxidasa (CO) y peroxidasa (POD).
En presencia de este último la mezcla de fenol y 4-aminoantipirina (4-AA) se
60
condensan por acción del peróxido de hidrógeno, formando una quinonaimina
coloreada proporcional a la concentración de colesterol en la muestra.
Muestras : Suero libre de hemólisis o plasma heparinizado u obtenido con EDTA.
El colesterol en suero o plasma es estable unos 5 días a 2-8ºC y unos 6 meses a –
20ºC.
Equipo Adicional:
Espectrofotometro para mediciones de 500 ± 10 nm.
Unidad termostatizada ajustable a 37º C.
Pipetas de volumen variable para reactivos y muestras
Calculos
A Muestra
———— x C Patrón = mg/dL colesterol total A Patrón
Muestras con concentraciones superiores a 600 mg/dL deben diluirse 1:2 con
solución salina y repetir el ensayo. Multiplicar los resultados por 2.
61
Valores de referencia23
Valores clínicos actualizados de colesterol total empleados para clasificar los grupos de
riesgo. Colesterol Total
Clasificación
< 200 mg/dL (< 5,18 mmol/L)
Deseable
200-239 mg/dL (5,18-6,2 mmol/L)
Normal alto
> 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L) Alto
Caracteristicas analíticas
- Limite detección: 1,20 mg/dL - Linealidad. Hasta 600 mg/dL
2.- TRIGLICERIDOS
Método enzimático colorimétrico
FUNDAMENTO
El método está basado en la hidrólisis enzimática de los triglicéridos séricos a glicerol y
ácidos grasos libres (FFA) por acción de la lipoprotein lipasa (LPL). El glicerol es
fosforilado por el adenosin trifosfato (ATP) en presencia de glicerolquinasa (GK) para
formar glicerol-3-fosfato (G-3-P) y adenosin difosfato (ADP). El G-3-P es oxidado por
la glicerofosfato oxidasa (GPO) en dihidroxiacetona fosfato (DHAP) y peróxido de
hidrógeno.
En presencia de peroxidasa (POD) el fenol y la 4-aminoantipirina (4-AA) se condensan
por acción del peróxido de hidrógeno (H2O2) formándose un cromógeno rojo
proporcional a la concentración de triglicéridos presentes en la muestra.
23 SPECIAL REPORT. Executive Summary of the Third Report ofthe National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 285 : 2486 (2001).
62
Muestras
Suero, plasma heparinizado u obtenido con EDTA libre de hemólisis. Separar las
células dentro de las 2 horas siguientes a la venipuntura. Analizar las muestras de
inmediato o refrigerarlas. Estables 1 semana a 4-8ºC.
Equipo Adicional:
Espectrofotometro para mediciones de 500 ± 20 nm.
Unidad termostatizada ajustable a 37º C.
Pipetas de volumen variable para reactivos y muestras
Cálculos
A Muestra
———— x C Patrón = mg/dL triglicéridos A Patrón
63
Muestras con concentraciones superiores a 800 mg/dL deben diluirse 1:2 con solución salina y repetir el ensayo. Multiplicar los resultados por 2.
Valores de referencia
Valores clínicos actualizados de triglicéridos empleados para clasificar los grupos de riesgo.
Triglicéridos
Clasificación
< 150 mg/dL (< 1,70 mmol/L) Normal 150-199 mg/dL (1,70-2,25
mmol/L) Medio/Alto
200-499 mg/dL (2,26-5,63 mmol/L)
Alto
≥ 500 mg/dL (≥ 5,65 mmol/L) Muy alto
Características analíticas:
- Limite detección : 0,74 mg/dL
- Linealidad : Hasta 800 mg/dL
3.- HDL-COLESTEROL
Precipitación diferencial. Método enzimático colorimétrico. Punto final
FUNDAMENTO
Esta técnica emplea un método de separación basada en la precipitación selectiva
de las lipoproteínas conteniendo apoproteinas B (VLCL, LDL, y Lpa) por acción
del ácido fosfotúngstico/Cl2Mg, sedimentación de precipitado por centrifugación
y subsiguiente análisis enzimático como colesterol residual de las lipoproteínas de
alta densidad (HDL) contenidas en el sobrenadante claro.
Muestras
Suero o plasma recogido con EDTA o heparina , libre de hemólisis. El paciente
estará en ayunas desde la noche anterior a la extracción. Separar las células dentro
de las 3 horas siguientes a la venipuntura. Las muestras pueden conservarse 2
semanas a 4-8ºC ó 3 meses a –20ºC sin que se altere la tasa de colesterol-HDL.
64
El sobrenadante conteniendo la fracción HDL es convenientemente preparado el
dia de la extracción pudiendo analizarse tras 2 semanas a 4-8ºC ó 3 meses a –20ºC
en un congelador desprovisto de auto-descongelación.
Equipo adicional:
1. Precipitación
Diluidor y pipetas
Tubos de centrifuga
Mezclador vortex
Centrifuga
2. Colorimetría
Kit para medición de colesterol
Unidad termostática ajustable a 37ºC
Espectrofotómetro para mediciones de 500 ± 10 nm.
65
Cálculos
Valores de referencia:
Valores clínicos de HDL- Colesterol empleados para clasificar el grupo de riesgo:
Características analíticas:
- Limite de detección: 0,3 mg/dL
66
- Linealidad: Hasta 275 mg/dL
3.5.5.2 TURBIDIMETRIA
1. APOLIPOPROTEINA B
FUNDAMENTO
La apolipoproteína B presente en la muestra precipita en presencia de
anticuerpos antiapolipoproteína B humana. La dispersión de luz generada por los
complejos antígenoanticuerpo es proporcional a la concentración de
apolipoproteína B y puede ser cuantificada por turbidimetría.
Composición
- Reactivo A: Tampón glicina 100 mmol/L, sodio azida 0,95 g/L, pH 8,5.
- Reactivo B : Anticuerpos de cabra anti apo B humana, sodio azida 0,95 g/L.
Muestras
Suero o plasma recogidos mediante procedimientos estándar. Utilizar heparina o
EDTA como anticoagulantes. No congelar las muestras.
La apolipoproteína B en suero o plasma es estable 7 días a 2-8°C.
67
Equipo Adicional
− Baño de agua a 37ºC.
− Analizador, espectrofotómetro o fotómetro con cubeta termostatizable a 37ºC
para lecturas a 340 ± 20 nm.
Valores de referencia
Suero, adultos: 63-133 mg/dL
2. APOLIPOPROTEINA A-1
FUNDAMENTO
La apolipoproteína A-I presente en la muestra precipita en presencia de
anticuerpos anti-apolipoproteína A-I humana. La dispersión de luz generada por
los complejos antígenoanticuerpo es proporcional a la concentración de
apolipoproteína A-I y puede ser cuantificada por turbidimetría.
Composición
Reactivo A: Tampón imidazol 50 mmol/L, sodio azida 0,95 g/L, pH 7,0.
Reactivo B: Anticuerpos de cabra anti apo A-I humana, sodio azida 0,95 g/L.
Muestras
Suero o plasma recogidos mediante procedimientos estándar. Utilizar heparina o
EDTA como anticoagulantes. No congelar las muestras.
La apolipoproteína A-I en suero o plasma es estable 7 días a 2-8°C.
Equipo adicional
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- Baño de agua a 37ºC.
- Analizador, espectrofotómetro o fotómetro con cubeta termostatizable a 37ºC
para lecturas a 340 ± 20 nm.
Valores de referencia:
Suero, adultos3: 94-178 mg/dL
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 RECURSOS
4.1.1 Recursos humanos
El presente proyecto se realizará mediante la colaboración del Centro Integral de
Osteoporosis, bajo la tutoría del Dr. Milton Burbano designado por la Facultad de
Ciencias Químicas.
4.1.2 Recursos Materiales y Económicos
Se utilizará los recursos físicos y técnicos del Centro Integral de Osteoporosis.
La investigación será financiada por medio de recursos personales.
69
70
CAPITULO V
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
COLESTEROL TRIGLICERIDOSHDL-
COLESTEROL LDL-
COLESTEROL APO A APO B ANTES DESPUES ANTES DESPUES ANTES DESPUES ANTES DESPUES
1 102,78 100,00 264,86 165,85 65,00 52,36 15,19 14,47 112,00 87,002 217,21 154,10 153,70 255,41 33,00 40,80 153,47 62,22 80,00 165,003 195,00 135,00 291,00 100,00 60,00 68,00 76,80 47,00 125,00 100,004 73,00 110,10 229,00 165,86 43,00 54,00 15,80 22,93 130,00 97,005 162,00 155,00 165,00 154,63 50,00 60,00 79,00 64,07 135,00 1126 194,00 178,00 170,00 148,98 34,70 45,63 125,30 102,57 111,00 140,007 232,72 200,00 198,36 146,89 30,33 44,00 162,72 126,62 85,00 150,008 213,68 198,00 101,65 120,56 39,00 56,20 154,35 117,69 97,00 130,009 198,00 187,70 84,00 102,16 75,00 60,80 106,20 106,47 115,00 118,0010 178,69 196,25 94,46 145,36 58,96 55,50 100,84 111,68 110,00 120,0011 230,00 209,84 138,00 163,64 40,00 40,40 162,40 136,71 80,00 180,0012 198,80 187,54 178,96 149,89 48,37 40,00 114,64 117,56 95,00 110,0013 228,69 199,00 156,90 138,93 38,60 55,00 158,71 116,21 92,00 112,0014 161,00 143,44 200,00 98,70 40,30 59,20 80,70 64,50 115,00 102,0015 116,39 120,53 100,00 115,36 57,54 55,00 38,85 42,46 162,00 95,0016 182,19 179,56 80,43 100,56 69,41 60,00 96,69 99,45 130,00 100,00
71
17 188,00 146,72 82,00 83,00 73,68 50,80 97,92 79,32 125,00 90,0018 214,00 198,36 134,00 91,77 54,00 52,40 133,20 127,61 110,00 135,0019 219,67 205,00 118,47 115,89 74,39 49,00 121,59 132,82 87,00 142,0020 200,00 198,36 120,89 130,85 42,00 44,00 133,82 128,19 94,00 129,0021 145,00 143,25 170,86 150,96 30,80 39,00 80,03 74,06 134,00 109,0022 211,48 200,00 121,73 115,46 59,65 63,00 127,48 113,91 97,00 114,0023 290,00 230,25 193,00 162,35 61,00 54,00 190,40 143,78 83,00 140,0024 168,03 150,00 183,31 190,00 54,74 40,20 76,63 71,80 94,00 120,0025 179,56 165,89 150,00 138,96 39,00 42,00 110,56 96,10 99,00 125,0026 149,58 149,67 147,52 140,00 49,90 61,00 70,18 60,67 136,00 74,0027 253,28 220,25 126,68 111,20 68,08 70,20 159,86 127,81 83,00 135,0028 245,25 221,56 132,20 148,74 52,20 58,18 166,61 133,63 97,00 140,0029 186,89 169,53 114,89 110,00 59,65 60,00 104,26 87,53 138,00 91,0030 316,00 235,89 120,00 124,85 75,00 62,00 217,00 148,92 74,00 158,0031 185,00 178,36 79,00 110,00 56,80 73,28 112,40 83,08 110,00 121,0032 250,00 220,00 148,68 150,00 35,00 43,18 185,26 146,82 96,00 138,0033 152,00 162,36 195,00 145,36 38,00 47,62 75,00 85,67 112,00 118,0034 167,38 146,36 259,36 140,36 58,30 49,30 57,21 68,99 120,00 111,0035 193,44 178,36 121,00 110,58 77,00 51,93 92,24 104,31 101,00 121,0036 187,70 206,56 108,87 180,95 87,72 64,40 78,21 105,97 142,00 158,0037 213,00 197,89 268,00 189,36 70,00 62,20 89,40 97,82 90,00 174,0038 245,08 211,32 122,48 150,00 77.54 60,80 143,04 120,52 97,00 130,0039 188,56 200,36 154,25 150,29 47,20 58,22 110,51 112,08 94,00 142,0040 262,00 218,36 152,00 125,25 36,00 42,00 195,60 151,31 80,00 150,0041 177,00 160,00 96,00 112,36 47,00 69,34 110,80 68,19 112,00 94,0042 251,00 210,25 203,00 156,96 49,00 61,24 161,40 117,62 140,00 150,0043 185,62 150,89 148,96 114,75 38,00 45,00 117,83 82,94 150,00 88,0044 215,57 175,41 149,69 146,32 89,80 64,40 95,83 81,75 135,00 173,00
72
45 295,90 210,00 120,07 216,45 80,00 44,80 191,89 121,91 90,00 145,0046 150,00 145,36 211,00 182,36 32,00 51,21 75,80 57,68 125,00 97,0047 198,65 187,70 125,63 86,58 55,60 62,00 117,92 108,38 135,00 120,0048 167,00 154,23 133,00 139,58 62,00 70,00 78,40 56,31 155,00 81,0049 255,00 200,00 107,00 199,13 54,00 58,80 179,60 101,37 95,00 150,0050 267,56 237,70 150,00 132,47 47,92 48,00 189,64 163,21 110,00 160,0051 216,39 189,99 155,26 125,96 50,00 53,20 135,34 111,60 82,00 140,0052 234,00 228,69 109,00 120,35 54,00 40,80 158,20 163,82 85,00 160,0053 188,56 178,65 146,35 150,52 53,20 62,40 106,09 86,15 134,00 170,0054 250,00 230,58 168,00 152,56 56,00 59,80 160,40 140,27 90,00 162,0055 130,52 128,58 89,23 90,25 65,00 67,40 47,67 43,13 137,00 98,0056 293,00 250,51 187,00 190,00 38,10 44,40 217,50 168,11 82,00 173,0057 184,00 164,75 98,00 115,15 57,00 60,80 107,40 80,92 128,00 120,0058 187,00 154,56 71,00 100,00 72,21 84,04 100,59 50,52 142,00 110,0059 158,46 170,49 180,25 167,10 40,00 32,80 82,41 104,27 79,00 158,0060 196,72 193,44 164,90 142,52 68,03 70,00 95,71 94,94 137,00 87,0061 200,00 178,54 109,00 115,25 63,00 54,20 115,20 101,29 85,00 135,0062 214,75 110,66 224,94 115,15 47,72 40,00 122,04 47,63 85,00 88,0063 200,00 185,34 71,00 100,58 83,00 71,20 102,80 94,02 120,00 128,0064 193,44 178,36 142,00 135,36 62,10 70,10 102,94 81,19 140,00 110,0065 236,00 199,00 143,00 150,00 74,00 64,10 133,40 104,90 97,00 130,0066 171,31 184,25 94,46 110,25 43,16 58,00 109,26 104,20 96,00 128,0067 179,51 151,64 83,25 232,90 53,51 63,20 109,35 41,86 94,00 130,0068 213,11 204,25 63,16 90,85 43,16 52,00 157,32 134,08 82,00 152,0069 230,33 190,56 151,29 149,00 56,84 62,70 143,23 98,06 101,00 140,0070 156,82 168,45 100,43 115,89 44,32 50,20 92,41 95,07 93,00 130,0071 193,44 178,96 132,08 145,65 72,28 60,30 94,74 89,53 127,00 98,0072 268,85 245,63 283,38 188,63 73,20 69,15 138,97 138,75 80,00 150,00
73
73 220,00 210,00 70,00 112,25 68,00 65,00 138,00 122,55 89,00 135,0074 175,41 179,80 125,65 132,00 49,00 53,11 101,28 100,29 92,00 130,0075 183,61 209,02 116,07 152,38 69,47 64,80 90,93 113,74 148,00 108,0076 150,00 100,82 200,36 229,49 34,40 30,80 75,53 24,12 104,00 135,0077 181,00 165,85 159,00 140,23 63,00 60,00 86,20 77,80 132,00 100,0078 169,75 156,85 105,00 95,00 67,30 62,14 81,45 75,71 115,00 118,0079 199,18 175,00 106,49 118,96 44,40 74,39 133,48 76,82 120,00 103,0080 205,74 198,63 129,68 134,89 54,74 48,20 125,06 123,45 89,00 133,0081 199,18 182,79 122,94 158,44 28,79 40,00 145,80 111,10 91,00 149,0082 155,74 178,96 106,49 114,56 39,60 41,04 94,84 115,01 95,00 139,0083 131,97 151,85 90,00 110,25 41,00 43,14 72,97 86,66 102,00 110,0084 125,41 136,96 161,04 145,63 40,00 54,12 53,20 53,71 118,00 122,0085 215,23 198,52 168,96 150,36 60,00 52,20 121,44 116,25 90,00 144,0086 187,96 186,36 115,70 120,96 48,17 50,00 116,65 112,17 97,00 130,0087 112,56 120,00 90,00 98,63 32,60 47,15 61,96 53,12 140,00 102,0088 232,12 200,00 160,98 148,32 54,24 60,12 145,68 110,22 80,00 141,0089 130,52 128,58 110,00 112,02 40,10 44,08 68,42 62,10 132,00 91,0090 200,00 210,36 132,20 140,00 52,17 61,00 121,39 121,36 97,00 143,0091 156,00 164,70 126,98 132,55 44,28 52,11 86,32 86,08 121,00 104,0092 187,00 154,56 123,12 136,02 50,00 46,46 112,38 80,90 132,00 121,0093 184,00 170,49 148,96 178,54 51,80 57,20 102,41 77,58 108,00 130,0094 196,72 193,44 132,20 135,00 64,20 58,02 106,08 108,42 100,00 140,0095 200,00 178,54 148,68 132,85 40,10 54,20 130,16 97,77 97,00 118,0096 214,75 198,79 195,00 150,24 70,00 56,80 105,75 111,94 100,00 124,0097 236,00 185,34 147,52 120,89 80,80 59,70 125,70 101,46 123,00 115,0098 193,44 178,36 150,00 148,00 49,70 50,00 113,74 98,76 93,00 138,0099 215,48 199,00 148,56 150,00 53,24 62,00 132,53 107,00 94,00 130,00100 197,99 184,25 132,58 140,56 65,00 60,10 106,47 96,04 101,00 128,00
74
101 179,51 151,64 215,00 170,20 38,50 47,15 98,01 70,45 80,00 140,00102 171,31 204,25 198,56 179,63 42,13 55,00 89,47 113,32 82,00 175,00103 230,33 190,56 175,69 140,36 64,00 68,90 131,19 93,59 112,00 126,00104 213,11 206,36 156,36 165,00 52,00 48,90 129,84 124,46 78,00 162,00105 158,46 110,66 144,00 130,08 39,80 42,00 89,86 42,64 124,00 92,00106 293,00 250,25 150,00 145,85 33,00 39,20 230,00 181,88 72,00 150,00107 200,00 196,25 129,21 110,00 39,70 42,40 134,46 131,85 89,00 147,00108 210,00 205,00 126,68 130,52 54,15 62,18 130,51 116,72 98,00 139,00109 187,96 188,32 203,00 163,32 32,20 64,00 115,16 91,66 100,00 114,00110 145,56 130,96 114,89 120,89 50,40 70,10 72,18 36,68 140,00 92,00111 285,00 215,00 120,00 100,05 80,10 70,70 180,90 124,29 110,00 140,00112 139,85 158,97 79,00 115,96 54,00 58,00 70,05 77,78 118,00 111,00113 215,6 200,30 148,96 132,00 62,00 61,70 123,81 112,20 100,00 142,00114 111,25 125,65 108,87 135,00 37,34 49,00 52,14 49,65 150,00 82,00115 187,56 198,25 259,36 190,56 51,00 63,40 84,69 96,74 118,00 115,00116 211,50 220,36 121,00 120,00 62,00 62,65 125,30 133,71 100,00 138,00117 115,86 111,25 122,48 98,30 38,87 41,52 52,49 50,07 150,00 100,00118 189,58 159,97 154,25 135,36 48,00 49,8 110,73 83,10 98,00 121,00119 251,00 225,00 152,00 160,00 64,20 58,70 156,40 134,30 80,00 154,00120 114,56 130,52 149,69 180,36 30,20 40,00 54,42 54,45 98,00 112,00121 105,63 108,10 120,07 110,89 35,42 41,20 46,20 44,72 120,00 90,00122 175,41 171,31 136,25 133,96 47,11 51,23 101,05 93,29 108,00 110,00123 289,45 187,60 165,62 142,63 62,15 56,84 194,18 102,23 94,00 130,00124 145,89 136,78 120,03 111,32 44,45 50,00 77,43 64,52 115,00 120,00125 112,36 110,56 96,00 115,00 30,20 38,70 62,96 48,86 105,00 110,00126 246,36 235,96 146,06 138,00 54,18 62,15 162,97 146,21 88,00 135,00127 186,98 179,52 126,56 120,58 60,00 54,16 101,67 101,24 102,00 118,00128 125,00 115,38 112,30 110,85 33,11 53,00 69,43 40,21 100,00 130,00
75
129 128,68 113,65 98,98 130,00 42,08 50,00 66,80 37,65 98,00 117,00130 210,00 201,36 112,56 124,63 50,00 62,34 137,49 114,09 125,00 115,00131 175,65 158,98 154,96 132,52 46,15 49,12 98,51 83,36 132,00 110,00132 198,36 200,00 145,00 121,36 58,14 70,20 111,22 105,53 115,00 118,00133 114,85 110,99 82,21 100,00 38,49 45,15 59,92 45,84 97,00 108,00134 156,98 169,00 145,36 136,36 41,18 52,80 86,73 88,93 102,00 104,00135 198,00 178,85 133,00 140,25 47,24 50,00 124,16 100,80 100,00 111,00
RESULTADOSTABLA 1
COLESTROL TRIGLICERIDOS HDL-COLESTEROL LDL-COLESTEROL APO A APO B ANTES DESPUES ANTES DESPUES ANTES DESPUES ANTES DESPUES
107,66 126,12Promedio 195,27 179,27 143,93 138,87 53,11 55 113,17 96,49Desviación
45,15 34,59 44,59 30,14 13,88 9,85 41,6 32,84 20,59 22,89Estándar
76
GRAFICOS
APOLIPOPROPROTEINAS Tabla 2
Grafico 1
77
CON PROTECCION CV
SIN PROTECCION CV
TOTAL % TOTAL %79 58,09 57 41,48
PERFIL LIPIDICO Tabla 3
Grafico2
78
PERFIL LIPIDICO
AUMENTO %
DISMINUCION %
COLESTEROL 29,41 70,59TRIGLICERIDOS 46,32 53,68
HDL COLESTEROL 64,71 35,29
LDL COLESTEROL 23,53 76,47
COMPARACION DEL PERFIL LIPIDICOTabla 4 TOTAL PORCENTAJEColesterol < 200 99 66,66%Triglicéridos < 150 103 76,29%HDL-Colesterol > 50 88 65,18%LDL-Colesterol < 130 117 88,66%
Grafico 3
79
VALOR PROMEDIO DEL PERFIL LIPÍDICO ANTES Y DESPUES DE LA TERAPIA DE SUSTITUCION HORMONAL.
Tabla 5
COLESTROL TRIGLICERIDOS HDL-COLESTEROL LDL-COLESTEROL ANTES DESPUES ANTES DESPUES ANTES DESPUES ANTES DESPUESPromedio 195,27 179,27 143,93 138,87 53,11 55 113,17 96,49Desviación
45,15 34,59 44,59 30,14 13,88 9,85 41,6 32,84Estándar
Grafico 4
80
ANALISIS DE RESULTADOS
1. Como primer punto, encontramos que el valor promedio en el caso del
colesterol es de 195.27 antes de la terapia hormonal y después de la terapia es de
179.27 observando una disminución del 8.2% en los valores, en el caso de los
triglicéridos la concentración antes de la terapia es de 143.93 y después de la
terapia es de 138.87 observando una disminución del 3.5% en los valores , el
HDL-Colesterol antes de la terapia es de 53.11 de después de la terapia 55.0 en
este caso se observa un incremento del 3.6% en las concentraciones del
colesterol bueno y el LDL- Colesterol antes de la terapia fue de 113.17 y
después de la terapia 96.49 observándose una disminución del 14.8% en los
valores. (Tabla 5)(Grafico 5. Valores promedio del perfil lipídico antes y
después de la terapia de sustitución hormonal).
Estos resultados nos indican que en el caso de Colesterol, Triglicéridos y LDL-
Colesterol los valores promedios disminuyeron, en cambio en el caso del HDL-
Colesterol el valor promedio se incremento.
2. La desviación estándar en el caso de todos los parámetros analizados a
disminuido con respecto a los datos obtenidos antes de la terapia hormonal,
demostrándonos que hay menos dispersión, y por tanto resultados no tan
alejados de la media.
3. En el caso de las lipoproteínas concluimos que de los 135 pacientes en estudio el
58.09% presenta una protección cardiovascular es decir se encuentran dentro de
los valores normales de las apolipoproteina A-I (VN: 94-178 mg/dL) y
apolipoproteina B (VN: 63 – 133 mg/dL), el 41.48% no presenta esta
protección es decir sobrepasa los valores normales sobre todo de la
Apolipoproteina B. Tomando en cuenta esto se determina que más de la mitad
de la población presenta un efecto cardiprotector (Grafico1. Efecto
Cardioprotector).
81
4. En el grafico 2 en donde se observa la valoración del perfil lipídico antes y
después de la terapia de sustitución hormonal observamos que hay un importante
porcentaje de pacientes que disminuyo las concentraciones de colesterol,
triglicéridos y LDL- Colesterol y de igual forma un porcentaje muy considerable
de pacientes que aumento la concentración de HDL- Colesterol después de la
terapia de sustitución hormonal.
5. En el grafico 3 podemos observar la comparación del perfil lipídico donde los
porcentajes de los pacientes después de un año de terapia de sustitución
hormonal están dentro de los niveles normales del perfil lipídico, es decir
colesterol < 200, Trigliceridos < 150, HDL-Colesteol > 50 y LDL-Colesterol
<130 y dichos porcentajes son superiores al 50%, es decir más del 50% de las
135 pacientes del estudio poseen un perfil lipídico normal.
6. La presión arterial de todas las pacientes en estudio estuvieron dentro de la
normalidad sin alteraciones.
82
CONCLUSIONES
1. Gracias al estudio concluimos que la terapia de sustitución hormonal si brinda
un efecto cardioprotector a las mujeres menopáusicas que siguen el tratamiento
por más de una año.
2. Con el estudio realizado concluimos que la terapia de sustitución hormonal si
tiene efecto positivo en las concentraciones del perfil lipídico disminuyendo
muy considerable el colesterol malo (LDL-Colesterol) en un porcentaje de
14.8% y aumentando la concentración de colesterol bueno (HDL-Colesterol) en
3.6%, esta característica nos ayuda a brindar la protección vascular y cardiaca a
las pacientes.
3. Se observo sobre todo efecto a nivel de colesterol observándose una disminución
del 8.2% en las concentraciones de las pacientes, en el caso de los triglicéridos la
acción de la terapia no fue tan marcada pero si hubo una disminución del 3.5%
en las concentraciones de las pacientes después de iniciada la terapia de
sustitución hormonal.
4. El estudio realizado demostró que la terapia de sustitución hormonal afecta de
forma positiva a las Apolipoproteinas que son las encargadas de brindar el
efecto cardioprotector en las pacientes, incrementando la concentración de
apolipoproteina A-I y disminuyendo la concentración de apolipoproteina B, el
58.09% de pacientes presentaron este comportamiento; este análisis es el que
nos permite concluir que más de la mitad de las pacientes si presentaron en su
mayoría efecto cardio protector.
5. En su mayoría las pacientes que fueron parte del estudio presentaron niveles
nórmales en la presión arterial, con respecto a este punto se puede decir que
mantener el perfil lipídico dentro de la normalidad es un factor que contribuye a
que la presión arterial se mantenga normal junto a otros parámetros.
6. La terapia de sustitución hormonal a parte de brindar mejoría a nivel lipídico y
arterial, también influyó en la mejoría anímica de las pacientes evitando los
molestosos episodios de bochornos y colaborando con el tratamiento contra la
osteoporosis que varias pacientes presentaban.
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7. En conclusión se demostró que la terapia de sustitución hormonal es muy
beneficiosa para las mujeres menopáusicas, siempre y cuando tengan vigilancia
médica y dependiendo en cada caso la situación clínica.
RECOMENDACIONES
1. Como primer punto es recomendable que el estudio realizado se amplié a una
zona más extensa para obtener resultados más precisos de la población
ecuatoriana ya que no existen estudios al respecto.
2. Se debería seguir con el control de las pacientes por algún tiempo para
determinar si la terapia sigue brindando el efecto cardioprotector.
3. La utilización de la terapia de sustitución hormonal debe ser bajo vigilancia
médica ya que cada caso es único, la medicación no es la misma y no todas las
mujeres pueden recibirla de igual forma y en la misma dosis, es necesario
examinar cada caso.
4. Una de las desventajas de la terapia es la utilización de hormonas ya sea natural
o sintética que según la bibliografía puede desencadenar algún tipo de cáncer ya
sea de mama o de útero. De ahí la importancia de la vigilancia y prescripción
médica.
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La versión completa de este artículo también está disponible en:
www.nietoeditores.com.mx.
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