UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

MONOGRAFIA

MANEJO CONSERVADOR DEL EMBARAZO ECTOPICO

Marcelo Demetrio YARUPAITAN GALVANMédico GINECO-OBSTETRA

LIMA 2010

I.-INTRODUCCION

El embarazo ectópico constituye un tópico importante, pues puede producir una urgencia quirúrgica espectacular, que muchas veces culmina con la muerte materna, o con menos frecuencia, en incrementos de la tasa de infertilidad y la posibilidad de recidiva.Los métodos de diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico se mantuvieron sin cambios durante casi 75 años, posteriores a su primera descripción por TAIT en 1884, quien confirmo el diagnóstico clínico de embarazo ectópico mediante laparotomía y realizando enseguida salpinguectomía.Se tenía la libertad de recurrir a la laparotomía cuando sospechaban embarazo ectópico y se insistía al decir de TAYLOR ,1965 que “la precisión absoluta del diagnóstico abdominal está muy lejos de la realidad, soló los ignorantes aseguran que hay precisión y solo los tontos esperan por ella”

II.-PRESENTACION DEL TEMA

-En los últimos años el tratamiento del embarazo ectópico ha cambiado con rapidez y hoy esperamos el diagnostico de esta patología, antes que ocurra ruptura.-La laparotomía como procedimiento diagnostico ha sido reemplazo por la Laparoscopia y la salpinguectomía por la salpingostomía.-La intervención quirúrgica realizada por laparotomía parece hoy destinada a la desaparición, en aras de la cirugía laparoscopica.-Se ha visto desplazado esta intervención, por la cirugía bajo control ultrasonografico o el tratamiento médico que no requiere intervención quirúrgica de ningún tipo.-El embarazo ectópico es la patología ginecológica donde la implantación del huevo fecundado se da fuera de la mucosa que recubre la cavidad uterina.-En los últimos veinte años, su frecuencia se ha incrementado seis veces, siendo la incidencia actual de 1.8-2 % de todos los nacimientos.-El embarazo ectópico puede ser causa de muerte materna, pero ésta es cada vez menor debido a los avances en el diagnóstico y tratamiento.

III.-OBJETIVOSOBJETIVO PRINCIPAL-Mencionar las diferentes formas del manejo conservador del embarazo ectópico, destinado a la restauración de la salud de la paciente y a la restitución de la trompa afectada, con el fin de conservar su fertilidad posterior.

OBJETIVO SECUNDARIO

-Mencionar los factores de riesgo para la patología de embarazo ectópico.

III.-JUSTIFICACION

-Se justifica el presente trabajo por que el manejo y tratamiento del embarazo ectópico ha evolucionado en forma importante en los últimos años, predominando actualmente una terapia conservadora, tanto quirúrgica o médica.-Por otro lado la incidencia del embarazo ectópico ha experimentado un incremento en las últimas décadas con una tasa actual de aproximadamente 19 x 1000 embarazos, siendo responsable de cerca del 10% de las causas de mortalidad materna en otros países.-Los resultados en términos de éxito terapéutico entre los distintos tratamientos conservadores son similares, con porcentajes que varían entre 72-100 % para la cirugía laparoscopica conservadora y de 75-90% para la terapia médica.-La enfermedad inflamatoria pélvica es una enfermedad de transmisión sexual, cada vez más creciente a nivel mundial, siendo esta una de las causas mayores, como factor de riesgo para la patología de embarazo ectópico, por lo tanto es de necesidad estar actualizados en el tratamiento del embarazo ectópico.-De otro lado nuestra población es usuaria del dispositivo intrauterino, como método de planificación familiar, observándose una tasa de incremento de embarazos ectópicos en las usuarias de este método.-Un embarazo ectópico constituye un riesgo para la vida por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Según algunas estadísticas ,1 de cada 826 mujeres con embarazos ectópicos muere por complicaciones.-Cada vez es creciente el problema de fertilidad en nuestra población de mujeres, debido a diferentes factores de riesgo, por lo tanto debemos observar conductas conservadoras para el manejo de la patología de embarazo ectópico no complicado.-Este estudio monográfico será de ayuda en trabajos similares. -Estudios sobre costo efectividad de laparoscopia y laparotomía, plantean igual efectividad pero menor costo con la laparoscopia.

IV.-DELIMITACION DEL PROBLEMA

-En el pasado el tratamiento del embarazo ectópico, siempre era quirúrgico. Con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y de procedimientos terapéuticos, la conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido cada vez más, la conservación de las trompas.-Se pueden considerar dos grandes grupos de tratamiento: el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico.-El tratamiento médico consiste en la administración de sustancias o medicamentos, capaces de causar la muerte del blastocito o embrión, realizándose este tipo de tratamiento en pacientes seleccionadas.

-En el tratamiento quirúrgico, se consideran dos alternativas: cirugía por laparoscopia y cirugía por laparotomía.-Al seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscopia o laparotomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa-rota o no-, la localización del embarazo, el tamaño de saco embrionario o tumor, la accesibilidad operatoria, las dificultades para lograr una adecuada hemostasia, los deseos de mantener la fertilidad de la mujer.-Se tiene la esperanza de lograr embarazos posteriores con el estudio de técnicas diagnosticas y procedimientos quirúrgicos o médicos, cada vez más novedosos.

MATERIALES Y METODOS-Se realizará una revisión bibliográfica de los diez últimos años 2000-2010,en lo concerniente al manejo conservador de embarazo ectópico no complicado.

V.-MARCO TEORICO

1.-GENERALIDADES

Historia.-El embarazo ectópico fue descrito por primera vez en el siglo XI, hasta mediados del siglo XVIII, era una patología generalmente fatal.-Jhon Bard informó la primera intervención quirúrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectópico en la ciudad de Nueva York en 1759.La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostró que sólo 5 pacientes de 30 sobrevivieron a la operación abdominal. Curiosamente la tasa de supervivencia en los pacientes que se dejaron sin tratamiento fue 1 de cada 3 casos.

Epidemiología.-

-Según estudios, el 1,6% de los embarazos es ectópico y de estos el 98% se producen en las trompas de Falopio.-Son factores de riesgo: infecciones abdominales previas (enfermedad inflamatoria pélvica), un embarazo ectópico previo, ser portadora de DIU, exposición fetal al dietilestilbestrol,una ligadura de trompas fallida, la endometriosis.-Los embarazos ectópicos son menos frecuentes en mujeres de raza blanca.-Por lo general y frecuentemente los embarazos ectópicos se desarrollan en una de las trompas de Falopio (embarazo tubarico).Son infrecuentes los embarazos en el canal cervical, en el ovario o en la cavidad abdominal o pélvica.-Un embarazo ectópico constituye un riesgo para la vida por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Según algunas estadísticas 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectópicos muere por complicaciones.

Factores de Riesgo.-El embarazo ectópico se relaciona con factores de riesgo que conducen al daño tubario y al transporte anormal del embrión.. Antecedentes de inflamaciones pélvicas; sobre todo por

Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrheae.Los episodios recurrentes de infecciones pélvicas incrementan la posibilidad de oclusiones tubarias: 12,8% después de una infección ,35.5 % luego de dos episodios y 75% en las pacientes con tres o más cuadros infecciosos.

. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad: se pueden producir estenosis que no permite el descenso de óvulo (célula más

grande del organismo) pero si permite el ascenso del espermatozoide (una de las células más pequeñas del organismo) lográndose la implantación del óvulo fecundado en la trompa.

. Embarazo ectópico anterior. Por existir las mismas condiciones o empeoradas por el ectópico anterior.

Esterilización Tubárica: el riesgo es mayor después de procedimientos de electrocoagulación que de otras formas de esterilización tubarica, tal vez por recanalización de las trompas o por la formación de fístulas útero peritoneales.

Pacientes con DIU: Los DIU son un medio efectivo para lograr la gestación, pero si ocurre mayor probabilidad de que el embarazo sea ectópico. Se observa una mayor proporción de embarazos ectópicos ováricos en usuarios de DIU, en comparación con las no usuarias.

Tomadoras de anticonceptivos orales: al igual que los pacientes con DIU excepto en la localización ovárica que es muy baja, es hasta tres veces que las no expuestas.Fumadoras: La teoría incluye alteraciones inmunológicas en las fumadoras que las predisponen a infecciones pélvicas y alteraciones de la motilidad tubárica.

Embarazo por técnicas de reproducción asistida (TRA): El riesgo de embarazo ectópico aumenta en pacientes que se someten a algún procedimiento de TRA en comparación del 2% en la población general. Se calcula que del 5 al 5.7% de los embarazos que se obtienen por TRA es ectópico. Las distintas formas de TRA tienen la siguiente incidencia. Fecundación in vitro de 4.4 a 4.9%, transferencia intratubarica de gametos (TITG) de 3.2 a 4 % y la transferencia intratubarica de cigoto (TITC) de 2.8 a 3.9 %.Las afecciones tubarias son el factor predisponente más importante en el embarazo ectópico que se produce después de TRA.En los embarazos ectópicos producidos después de TRA el 82.2 % es de localización tubaria (de esos 92.7 % fue ampular y el 7.3% intersticial).Las anidaciones extratubarias son: 4.6 % ovárica o abdominal, 1.5 % cervical y el 11.7 % se corresponden con embarazos heterotróficos.Endometriosis peritoneal: es factor predisponente de embarazo ectópico.

Antecedentes etarios: Las pacientes están en mayor riesgo de embarazo ectópico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazo ectópico se produce en las mujeres de edad 35-44 años quienes tienen un riesgo 3-4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectópico en comparación con las mujeres de 15 -24

años. Una explicación propuesta implica la actividad eléctrica muscular en la trompa de Falopio, que es responsable de la motilidad tubárica .El envejecimiento puede resultar en una pérdida progresiva de la actividad mioeléctrica a lo largo de la trompa de Falopio.

Otros factores de riesgo: el mantenimiento de las relaciones sexuales con diferentes hombres incrementa ligeramente el riesgo de embarazo ectópico, con una odds-ratio de 2.1.También el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años eleva discretamente el riesgo, probablemente condicionados por la enfermedad pélvica inflamatoria.

-El embarazo ectópico es la patología ginecológica donde la implantación del huevo fecundado se da fuera de la mucosa que recubre la cavidad uterina.-En los últimos veinte años su frecuencia se ha incrementado seis veces, siendo la incidencia actual de 1.8 -2 % del total de nacimientos.-El embarazo ectópico puede ser la causa de muerta materna, pero esta es cada vez menor debido a los avances en su diagnóstico y tratamiento.-Es causado por:1.-Condiciones que atrasan o impiden la migración del huevo (enfermedad inflamatoria pélvica, anomalías congénitas tubaricas, adherencias peritubaricas, tumores pélvicos, cirugía tubarica, uso de dispositivo intrauterino-DIU-).2.-Condiciones que aumenten la receptividad del huevo (alteración de actividad ciliar o de la peristalsis tubárica, inducción de ovulación, endometrio ectópico).3.-Transmigración.

Localización.-

Su localización puede ser:A) Extrauterino

A1.-Tubárico:-Ampular-Itsmico-Fimbrico.-Instersticial.

A2.-OváricoA3.-IntraligamentarioA4.-Abdominal

B) Intrauterino : -Cervical

-Cornual

-Según su evolución puede ser no complicado (integridad tubárica), complicado (aborto o rotura tubárica) o avanzado (excepcionalmente en el abdominal.

Diagnóstico.-

-El momento ideal para el diagnóstico de embarazo ectópico es antes de que ocurra alguna complicación .Hoy en día este puede diagnosticarse antes de las 6 semanas de amenorrea. Deben recordarse los factores de riesgo.-Esta patología debe sospecharse en todas las mujeres en edad fértil que consulten por molestias abdominales. El embarazo normal no produce dolores. La no existencia de amenorrea no es un indicador de la presencia de un embarazo ectópico, el dolor y la pérdida sanguínea son síntomas frecuentes, el tacto vaginal aparentemente normal no excluye la posibilidad del embarazo ectópico.

Pruebas de valor diagnóstico:NO INVASIVASa)Subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana(bHCG)

La determinación se basa en el ensayo de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) que detecta concentraciones bajas de esta hormona en la orina y el suero.-La gonadotropina que producen las células trofoblásticas en e l embarazo normal se duplica cada 2 días.-Los embarazos anormales, sean ectópicos o intrauterinos tienen una producción anormal de whig y se requiere más tiempo para que las cifras se dupliquen.-La concentración de gonadotropina coriónica no es universal y cada institución debe identificar sus propios valores.-Si las cifras de gonadotropina son bajas debe realizarse un legrado uterino diagnóstico. Después del legrado uterino la falta de descenso de la b-HCGen un 15% determina la presencia de un embarazo ectópico.

b)Progesterona sérica

-El nivel de progesterona sérica refleja la producción de progesterona en el cuerpo amarillo estimulado por un embarazo viable. Durante las primeras 8 a 10 semanas de gestación la producción de progesterona muestra pocos cambios, cuando fracasa el embarazo el nivel desciende.-La dosificación de progesterona excluye este padecimiento con una sensibilidad del 97.5%cuando las concentraciones son mayores de 25 ng/ml (mayor de 79.5 nmol/l).-Un solo valor de progesterona menor de 5 ng/ml,en el 100 % de los casos nos indica un aborto intrauterino o la presencia de un embarazo ectópico.

c) Ultrasonografía (abdominal y transvaginal)-En ocasiones su diagnóstico es muy seguro pues detecta un saco con latidos cardiacos, la ultrasonografía transvaginal es más confiable .Según estudios. Según estudios realizados en EE.UU. se encontró que cuando el resultado de esta técnica fue indeterminado, el 24 % de los pacientes tenían un embarazo ectópico. Por lo tanto la ultrasonografía solo no puede determinar los embarazos ectópicos y se requieren otras modalidades diagnósticas más.

INVASIVAS

a.-Legrado diagnóstico-Podemos saber si existe influjo de gonadotropina coriónica sobre el endometrio y diagnosticar un aborto si encontramos vellosidades.

-El resultado histopatológico puede llevarnos a interpretaciones equivocadas. Es más seguro realizar dosificaciones de gonadotropina 8-12 horas después del legrado, si el título de gonadotropina desciende en un 15 % o más en comparación con el anterior, es diagnóstico de aborto completo. Un titulo de gonadotropina estabilizado o elevado es diagnóstico de embarazo ectópico.B.-Punción del fondo de saco de DouglasÚtil para diferenciar el ectópico complicado del que no lo está debe realizarse con aguja gruesa.C.- Punción abdominales-También es útil para diferenciar el ectópico complicado del que no lo está, se realiza si la punción del saco de Douglas es negativa. Primero debe realizarse la punción del saco, pues la punción abdominal puede provocar la caída de sangre en el abdomen y esta acumularse en el fondo del saco y nos puede llevar a errores en la interpretación de la punción vaginal.D.-Laparoscopia-Es un método diagnostico por excelencia pues a su vez permite realizar el tratamiento en la mayor parte de los embarazos tubáricos. Diagnóstico Diferencial1.-Aborto, en cualquiera de sus variedades.2.-Folículo resistente o hemorrágico.3.-Apendicitios aguda.4.-Inflamación pélvica aguda.5.-Infección Urinaria.6.-Quistes del cuerpo amarillo.7.-Endometriosis.8.-Miomas complicados.9.-Embarazos intrauterinos asociados a otras afecciones.

TRATAMIENTO

-El tratamiento del embarazo ectópico puede ser:1.-Expectante.2.-Quirúrgico

-Radical: salpinguectomía

-Conservador: -Expresión fimbrial-Salpingostomía lineal.-Salpinguectomía parcial.

3.-Médico-Sistémico: -Metotrexate.

-Mifepristona.

-Local: -Salpingocentesis.

2.-MANEJO CONSERVADOR DEL EMBARAZO ECTOPICO

-Dentro del manejo conservador conservador están todos los tratamientos mencionados a excepción del quirúrgico radical. El tratamiento del embarazo ectópico está encaminado a la restauración de la salud de la paciente y a la restitución si es posible de la trompa afectada con el fin de conservar la fertilidad posterior.

MANEJO EXPECTANTE:

-Consiste en observar la evolución de la paciente con un seguimiento clínico y de laboratorio estricto (b-HCG y ecografía transvaginal dos veces por semana las dos primeras semanas, luego semanal hasta negativizar b-HCG).

Condiciones:

Embarazo ectópico no complicado asintomático. B-HCG menor de 1000 mUI/ml. Embarazo ectópico menor de 3.5 cm. Consentimiento informado de la paciente. Posibilidad de seguimiento.

Con estas condiciones hay un 69 % de resolución y un 20 a 25 % de complicaciones.

Un 80 a 88 % de pacientes logran un embarazo intrauterino posterior y un 4.2 a 5 % desarrolla un nuevo embarazo ectópico.Si la b-HCG empieza a aumentar, aparece dolor y/o signos de hemoperitoneo, por ecografía se debe pasar al tratamiento médico o quirúrgico.

MANEJO QUIRURGICO CONSERVADOR

Generalmente para tratar el embarazo ectópico tubarico, ítsmico, ampular o fimbrico .Se puede realizar por laparotomía o laparoscopia, de acuerdo al instrumental disponible y a la destreza del operador.-La eficacia de la laparoscopia y laparotomía es similar ene l tratamiento del embarazo ectópico.

Requisitos:

Estabilidad hemodinámica. Hemoperitoneo. Trompa no rota o daño mínimo. Tamaño menor de 3 cm.

-El tipo de cirugía a realizar depende del estado de la trompa contralateral, el antecedente de cirugía previa, la localización y tamaño del embarazo.

-El tratamiento quirúrgico conservador de tasas mayores o comparables de embarazos intrauterinos subsiguientes, pero la de recurrencias puede ser también más alta.

-No se recomienda el tratamiento quirúrgico si no se observa a la ecografía transvaginal, un tumor anexial, ya que no es raro que no se logre ubicar el embarazo ectópico por ser demasiado pequeño.

EXPRESION FIMBRIAL U ORDEÑAMIENTO

Expresión de la trompa para llevar el contenido hacia cavidad peritoneal a través de osteum, generalmente para el fímbrico.

SALPINGOSTOMIA LINEAL

-Consiste en sujetar la trompa exponiendo la zona del embarazo ectópico donde se hace una incisión longitudinal aproximadamente de 1 a 2 cms. en el borde anti mesentérico con corriente mono polar o con LASER CO2 (de preferencia con infiltración previa de vasopresina), luego se realiza hidrodisección y se extraen los restos trofoblásticos .Se revisa la hemostasia y se deja la incisión abierta para cierre por segunda intención.

Esta técnica es para los embarazos tubáricos ampulares y fímbricos.

-El objetivo de esta cirugía es preservar la trompa siempre y cuando esta no tenga otras lesiones (salpingitis, cirugía tubárica previa, malformaciones).

-En pacientes con una trompa a las que se les practico cirugía conservadora (salpingostomía u ordenamiento) tienen una probabilidad de embarazo de 31 % y una recurrencia de 16 %,es decir el pronóstico es pobre. Cuando hay trompa contralateral la frecuencia de embarazo aumenta gracias a embarazos en la otra trompa dependiendo de su estado.

Complicaciones:

-Sangrado incoercible (depende de niveles de b-HCG, edad gestacional, técnica y experiencia del cirujano).

-Embarazo ectópico persistente, por extracción incompleta del trofoblasto.

La salpingostomía laparoscopica y por laparotomía tienen iguales resultados en cuanto a permeabilidad tubárica y embarazos intrauterinos, pero la laparotomía tiene menos tasa de embarazo ectópico persistente.(8.3 % vs 3.9%).

-Por este motivo posterior a la salpingostomía lineal el uso de metotrexate profilácticamente para disminuir la incidencia de embarazo ectópico persistente ha dado buenos resultados.

-A las 24 horas de realizada la salpingostomía, si hay un descenso menor de 50% existe un riesgo relativo de 3.5 de tener ectópico persistente, si baja un 77 % o más el riesgo es cero.

-Un descenso de menos de 55 % al tercer día hace pensar en aplicar metotrexate.Las mediciones de b-HCG serán semanales hasta negativizar.

SALPINGUECTOMIA PARCIAL

-Se liga mesotubárico y se extirpa zona afectada, realizándose posteriormente la anastomosis. Generalmente para el embarazo ectópico tubárico itsmico.Dosaje semanal b-HCG hasta negativizarla.Si

paciente sigue sintomática-HCG aumenta o persiste se realiza una nueva intervención por tratarse de un embarazo ectópico persistente.

TRATAMIENTO MEDICO

-Los resultados del tratamiento médico actualmente son comparables con los de cirugía conservadora, por eso se dice que se está convirtiendo en una enfermedad médica, impulsada por los diagnósticos precoces (no quirúrgicos) más confiables.

SISTEMICO:

1.-Metotrexate: es un antimetabolito que interfiere en la síntesis de la DNA evitando la multiplicación celular, destruyendo el tejido trofoblástico.

Condiciones:

Embarazo ectópico no complicado. Mal rendimiento de la técnica quirúrgica como en el embarazo

ectópico cornual y cervical. B-HCG menor de 3.5 cm. Ausencia de actividad cardiaca fetal (relativo). Consentimiento informado.

Esquemas :

a) 1 mg/Kg peso /día interdiario por 4 dosis Intramuscular, acompañado de ácido fólico 0.1 mg/kg peso los días alternos se puede repetir el ciclo a la semana. Se dosa b-HCG a las 48 horas y debe disminuir mayor de 15 %, luego dosaje semanal hasta negativizar.

b) 50 mg/m2 superficie corporal (sc) dosis única.se repite dosis si la concentración de b-HCG es mayor en el día siete que en el día cuatro. Se puede repetir hasta tres dosis.

–Esta terapia tiene un éxito que va del 77 al 94% .Los niveles de b-HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento al igual que la presencia o no de actividad cardíaca.-El aspecto más difícil de esta terapia es aprender a distinguir el dolor abdominal por el tratamiento satisfactorio del de la rotura del embarazo ectópico. Se indica la exploración abdominal si el dolor es progresivamente más intenso o alcanza características de abdomen agudo o si se añade gran cantidad de líquido a la ecografía transvaginal y un descenso del hematocrito.

-La complicación más común del tratamiento médico es la rotura tubárica (10 a 18%).Los efectos adversos del metotrexate se producen en un 20% siendo las más frecuentes: gastritis, dermatitis, estomatitis, pleuritis. Más raros son la falla hepática y la supresión medular.-De las pacientes tratadas con metotrexate que intentan embarazarse ,54% tienen un embarazo intrauterino y un 8 % un embarazo ectópico recurrente.

2.- Mifepristona o RU-486

-Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona, actúa produciendo desintegración de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocisto.Tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo ectópico tubárico.

LOCAL O SALPINGOCENTESIS

-La salpingocentesis consiste en inyectar dentro del saco gestacional alguna sustancia con efecto feticida. Se puede realizar mediante tres vías: la laparoscopia, la ecográfica y la tuboscópica (técnica microendoscópica).

Sustancias usadas:

-Metrotexate: una dosis de 1 mg/kg peso o de 50 mg disueltos en 5-10 cc. de suero .El resultado de este tratamiento no es superior al obtenido con tratamiento sistémico, por eso su uso disminuye.

-Glucosa hiperosmolar: sustancia al 50% hasta aumentar al 50% de su dimensión original el embarazo ectópico (de 5 a 20 cc).

-Cloruro de Potasio 20%(KCl): a dosis de 0.5 cc. conteniendo 2 meq/ml.

-Prostaglandina F2 alfa: 0.5 a 1.5 mg.

-Se ha observado mediante laparoscopia que la hemostasia que se observa en la zona de punción es rápida y espontánea .Aún no se define si la inyección directa del medicamento daña o no la trompa.

MANEJO CONSERVADOR DE OTRAS LOCALIZACIONES DE EMBARAZO ECTOPICO:

CERVICAL: el tratamiento ideal es el metotrexate, de persistir el sangrado se puede hacer una embolización de las arterias uterinas, lo que puede ser seguido de legrado de la cavidad y colocación de una sonda Foley por cuatro días. El tratamiento conservador tiene que ser en el primer trimestre del embarazo.OVARICO: si la paciente está hemodinámicamente estable se realiza una resección parcial de ovario laparoscopica.CORNUAL: puede realizarse salpingocentesis con Cloruro de potasio20 % o se puede realizar una cirugía (incisión en cuerno uterino previa infiltración con vasopresina).

VI.- DISCUSION

-El diagnóstico de embarazo ectópico, se realiza generalmente entre la sexta y séptima semana de embarazo, lo que coincide con lo señalado por otros estudios, que señalan que el diagnóstico se hace entre la sexta y octava semana.

-El diagnóstico de embarazo ectópico se basó en dos pilares, la ecografía transvaginal y la cuantificación plasmática de b-HCG.El examen mediante ultrasonografia transvaginal mostró hallazgos sugerentes de embarazo ectópico, siendo el más frecuente la presencia de una masa anexial, luego la presencia de líquido libre en el fondo saco de Douglas y la imagen de pseudosaco intrauterino.

-Casi todas las mujeres con diagnóstico de embarazo ectópico deben ser de embarazo ectópico deben ser manejadas con un tratamiento médico o quirúrgico, puesto que existe el riesgo potencial de morbimortalidad materna por ruptura de embarazo ectópico.

-El tratamiento quirúrgico debe realizarse cuando existan signos de ruptura, niveles de b-HCG mayores a 5000 UI/L, necesidad de realizar laparoscopia para confirmar el diagnóstico y cuando se sospeche la presencia de embarazo heterotrófico.

-El riesgo de uh nuevo embarazo ectópico es mayor con la salpingostomia, aunque el número de embarazos intrauterinos entre salpingostomia y salpinguectomía es el mismo.

-El manejo médico, consiste en la administración de diversos fármacos, el más usado es el metotrexate, que es un antagonista del ácido fólico, que inhibe la síntesis de ADN y la reproducción de células con alta actividad proliferativa,como son las células neoplásicas,las trofoblásticas y las células embrionarias. Esta alternativa debe preferirse cuando no existe evidencia de ruptura con niveles de b-HCG menores o iguales a 5000 UI/L, con alza de la b-HCG en 48 horas, condiciones para seguimiento de corto y largo plazo y paciente con hemograma y función hepática normal.

-La tercera opción de manejo es la conducta expectante, siempre que no exista evidencia de ruptura, niveles de b-HCG menores a 1500 UI/L, b-HCG descendente a las 48 horas y posibilidad de seguimiento inmediato.

-No hubo diferencias significativas entre los niveles de b-HCG, para la presencia de complicaciones. Se nota una diferencia significativa de una edad gestacional mayor en el grupo que presento complicaciones, esto estaría relacionado con el aumento de los factores de riesgo con el paso de los años. Además no se encuentra diferencias para la presencia de complicaciones entre multíparas y primigestas.

-Al igual que los diferentes estudios se menciona como factores de riesgo para embarazo ectópico al uso de anticonceptivos orales, las infecciones ginecológicas, el antecedente de cirugía previa abdominal y/o ginecológica, la enfermedad pélvica inflamatoria ,el uso de DIU,el tabaquismo, en ese orden de frecuencia.

VII.-CONCLUSION

1.-Existen métodos conservadores de tratamiento, para el embarazo ectópico no complicado que posibilitan su buen manejo y avizoran excelentes perspectivas para la futura fertilidad.

2.-Entre los métodos conservadores de tratamiento, la laparoscopia tiene cierta ventaja costo-beneficio, en comparación con otros tratamientos quirúrgicos conservadores, aunque el resultado en cuanto a la fertilidad es el mismo.

3.-Existen diferentes factores de riesgo para la patología del embarazo ectópico como el uso de anticonceptivos orales, las infecciones ginecológicas, el antecedente de cirugía abdominal previa, la enfermedad pélvica inflamatoria

VIII.-RECOMENDACIONES

1.-Elaborar algoritmos de esquemas de tratamiento, en lo concerniente a manejo conservador del embarazo ectópico.

2.-Insistir en la importancia de la consulta preconcepcional, para determinar factores de riesgo para embarazo ectópico en las pacientes.

3.-La persona que ingresa al servicio con el diagnóstico de embarazo ectópico, debe recibir por parte del personal profesional encargado toda

la información posible y las consecuencias del mismo en cuanto a esquemas de tratamiento.

4.-Insistir en que en cada paciente con dolor abdominal, amenorrea, sangramiento y que exista factores de riesgo, se debe pensar en el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico.

5.-Insistir en los programas de información, educación sexual y comunicación dirigida a la sociedad en general, para disminuir los factores de riesgo para embarazo ectópico.

IX.-BIBLIOGRAFIA

1.-ALVAREZ M, Nanning C.”Rol de la cirugía endoscópica en el manejo actual del embarazo ectópico tubárico”.Rev. Chilena Obst. y Ginecología 2005,70:15-20.

2.-AUGE-JOFRE”Endometriosis”.Editorial Corpus.2006

3.-Bajo Arenas, Lailla Vicens”Fundamentos de Ginecología “Médica Panamericana 2009.

4.-Bauzo A, Carlos R. “Salpinguectomía video laparoscopica por embarazo ectópico: Presentación de dos casos y revisión de la literatura”:Rev. Med.Honduras 2001,69(3):107-11.

5.-Botero Uribe ,Henao –“Obstetricia y Ginecología”-Texto integrado -2004-5ta. Edición –Corporación para investigaciones biológicas.

6.-Cabrera Ana,”Factores de riesgo relacionados al embarazo ectópico”-Dpto. de Obstetricia y Ginecología –Hospital central universitario “Dr. Antonio María Pinedo”-Barquisimeto-Estado de Lara-Venezuela -2008-Tesis de Especialista en Ginecología y Obstetricia.

7.-Chedraui H, Pérez HP.”Laparoscopia vs. Laparotomía ene el manejo conservador del embarazo extrauterino no roto” .Med. Guayaquil 2001:7(4):286-91.

8.-Cabrera Samith, Perales Iván, Romero A.”Análisis epidemiológico y clínico del embarazo ectópico”-Hospital Base de Los Ángeles –Rev. Chilena de Obstetricia y Ginecología -2010-75(2):96-1

9.-Donald School”Ecografía en obstetricia y Ginecología “Diciembre 2009-Editorial Amolca-Venezuela.

10.-Escribano D, Gallego M.”Gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea anterior caso clínico y revisión de literatura”.Prog Obst. Ginecol.2004, 47(8):393-399

11.-Farquhar CM.”Ectopic pregnancy.Lancet 2005,366:583-591

12.-Gonzales Merlo, Jesús-“Obstetricia”-2006-5ta.Edición –Elsevier-España.

13.-JAIN-“Atlas de cirugía endoscópica en infertilidad y ginecología” 2007-Editorial Amolca-Venezuela.

14.-Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”.Dpto . de Ginecología y Obstetricia. 1 er. Curso de actualización “Controversias en Gineco-Obstetricia”-2002.

15.-Marcos C,Dolz M.”Influencia del grosor endometrial en la aparición de gestación ectópica tras un procedimiento de efecundación in vitro” TE.Revista Iberoamericana de Fertilidad.Vol 23-n°6-Noviembre-Diciembre 2006.

16.-MINSAP.”Embarazo ectópico –Orientaciones metodológicas para el manejo y control en todo el sistema de salud de las mujeres con

embarazos ectópicos y sus complicaciones”.Ciudad de la Habana.Diciembre -2001.

17.-Nabil M.El Tabback MD,”Embarazo ectopico tubarico-Laparoscopia vs. Laparotomía” OBYN Septiembre 2000.

16.-Rodríguez HN. Embarazo ectópico. Editorial Rev. Cubana Obst. y Ginecología- 1995;21(1-2):3-7.

18.-Rodriguez –Oliver AJ,et al.”Embarazo ectópico tubárico.resultados del tratamiento médico con metrotexate.Clin .Invest. Gin Obst 2004.

19.-Scott, James R.Danforth,”Tratado de Obstetricia y Ginecología”. Editorial Mc Graw Hill Interamericana-México DF.2000

20.-Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia “Protocolos SEGO” .Prog. Obst. Ginecología 2007,50(5):323-33

21.-TULANDI T.”Incidence, risk factors,and pathology of ectopic pregnancy.Update,mayo 2009.http//uptodate.com.

22.-Valentín R MC,Pérez MM,Torriente BH.Embarazo ectópico cervical tratado con metrotexate.Reporte de un caso .Rev. Cubana Obst. Y Ginec. 2000,26(2):87-90.

23.-http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol 29

24.-http://www.ginecoguayas.com/articulos/medicos/manejo conservador

25.-http://www.finisterra.com/guías 2/cochrane