MORDEDURA DE SERPIENTES VENENOSASDR. J.J. PONCE DE LA GARZA

CLASIFICACIN DE LAS SERPIENTES VENENOSASFAMILIA VIPERIDAECrotalo CascabelSistrurus Cascabel pigmeo o MassasaugaAgkistrodon Cantil, MocasinBothrops Nauyaca 4 narices, Terciopelo, YararaLachesis Reina de los matorrales, Bush MasterCASCABELES++--- (ESPOLON)

CLASIFICACIN DE LAS SERPIENTES VENENOSASFAMILIA ELAPIDAE1.Cobras y Mambas2.Micrurus o serpiente de coral o coralilloCASCABELES--

ESTADISTICASHay aproximadamente 3500 especies de serpientes venenosas.Anualmente son mordidos mas de 500,000 con una mortalidad de 50,000 personas.En nuestro pais son mordidas anualmente aproximadamente 27,000 con una mortalidad variable de mas de 100 personas.En Tamaulipas ocurren anualmente entre365 a 375 accidentes ofidicos con una mortalidad de 7%.

SERPIENTES QUE HABITAN EN MXICO

LETALIDAD DE DIFERENTES VENENOSLa letalidad potencial se refiere al numero de seres humanos que pudiera matar, el veneno inoculado de una serpiente en relacin con la dosis letal del veneno.(Letalidad potencial= veneno inoculado / dosis letal)

NOMBRE COMNVENENO INOCULADODOSIS LETALCascabel de diamante350 mg.140 mg.Nauyaca real300 mg.70 mg.Cobra real420 mg.20 mg.Cobra de la India260 mg.20 mg.Mamba negra100 mg.10 mg.Coralillo5 mg.2 mg.Taipan (Australia)150 mg1 mg.

LA MORDEDURA Y LOS COLMILLOS

DIFERENCIASLas diferencias entre una serpiente venenosa y no venenosa son:Longitud: la venenosa es 3 o mas veces mas grande.Peso: la venenosa es 40 a 50 veces mas pesada

DIFERENCIASLas serpientes venenosas se distinguen por:Cabeza triangular.Pupilas ovaladas o elipticas.Presentan fosetasPresentan colmillos de 2 a 4 en la parte superior.En la porcin ventral de la placa anal presentan una fila de laminas subcaudales.Pueden tener o no cascabeles.Pueden tener diferentes colores

DIFERENCIASLas serpientes no venenosas presentan:Cabeza redondeada.Pupilas redondeadas.No tienen fosetas.Ausencia de colmillos, solo tienen dientes.En la porcin ventral en la placa anal presentan doble fila de laminas subcaudales.No tienen cascabel.Pueden tener diferentes colores.

EL VENENO Y SUS EFECTOSSon mezclas complejas de sustancias, muchas de ellas dotadas de efectos biologicos, ya sea enzimaticos, toxicos o ambos.Muchas de estas enzimas son proteoliticas que atacan la pared celular, rompen la matriz del tejido, hidrolizan los acidos nucleicos y polipeptidos.

EL VENENO Y SUS EFECTOSHemotoxicoNeurotoxicoMiotoxicoCitotoxicoCardiotoxico

EL VENENO Y SUS EFECTOSAlgunas de las enzimas

PeptidasaHialuronidasaHemorraginasProteasaLipasas y FosfolipasaFactores coagulantes5 nucleotidasaLecitinasaFactores anticoagulantesRibonucleasaMonoaminooxidasaFactores de diseminacinColinestearasaColagenasa

SITIOS QUE AFECTA

GRASA, CEREBRO, RION, PULMN PLAQUETAS, PLASMA, SISTEMA VASCULAR Y GLOBULOS ROJOS Y MUSCULOS.

La gravedad del accidente ofidico depende de los siguientes factores por parte del ofidio:Edad y tamao de la serpiente.Especie.Grado de irritacin.Estado de sus glandulas y conductos.Integridad de sus colmillos.Epoca del ao.Si estaba recien alimentada o no.

La gravedad del accidente ofidico por parte del hombre:Edad y peso.Sitio de la inoculacin.Si penetro fascia o afecto un vaso sanguineo.Estado de salud de la persona.

Las serpientes pueden inyectar de 30 a 180 mg. de veneno y algunas hasta 400 mg.Se necesitan altas dosis de suero para contrarrestar estos efectos.1 amp o vial de suero contiene inhibidores, 30 mg. de antibothrops, 15 mg. de anticrotalica.1 amp=10 ml.La via de eleccin que se utiliza es la intravenosa, ya que se obtienen en forma rapida niveles sanguineos adecuados. PORQUE NO SE USA LA VIA IM O LOCAL?GRAVEDAD DEL ACCIDENTE OFIDICO

Mordedura en seco: 7 a 12% (en forma defensiva), heridas indirectas de los colmillos que solo ocasionan rasguos, 25 a 30 %.Asi que unicamente un 60% de los pacientes que son mordidos ameritarn tratamiento.No cocorear a la serpiente porque esta se quedara prendida e inyectara la mayor cantidad de veneno posible o incluso lo mordera en varias ocaciones.LA MORDEDURA

Manifestaciones locales. Manifestaciones sistemicas.Anomalias de laboratorio.

CUADRO CLINICO

DOLOR Marca de los colmillos 1, 2 o mas.MANIFESTACIONES LOCALES

EDEMAMANIFESTACIONES LOCALES

Sangrado a traves de los orificos de los colmillosMANIFESTACIONES LOCALES

EQUIMOSISMANIFESTACIONES LOCALES

Formacin de flictenas de diferentes tamaos.MANIFESTACIONES LOCALES

Linfangitis con adenopatia regional, cianosis distalMANIFESTACIONES LOCALES

Necrosis de la piel o de las flictenasMANIFESTACIONES LOCALES

Edema progresivoMANIFESTACIONES SISTEMATICAS

Nauseas ParestesiasGingivorragiaVomitosHipotensionEpistaxisTaquicardiaDiarreaMelenaTaquipneaDebilidadHematuriaMareosConvulsionesCefaleaVertigo Ptosis palpebralFasciculacionesVision borrosaDisartriaMialgiasHematemesis

Disminucin de Hemoglobina y HematocritoANOMALIAS DE LABORATORIOT. P. PROLONGADOT.P.T. ALTERADOTROMBOCITOPENIATROMBOCITOSISDISMINUCIN DE FIBRINOGENOFROTIS DE SANGRE PERIFERICA: ESQUISTOCITOSIS, CELULAS EN ERIZO Y CRENOCITOS DEBE SER SERIADO, A SU INGRESO 12, 24 Y 48 HRS. EN LOS PACIENTES CON INTOXICACION MODERADA A SEVERA.

CLASIFICACIN DE LOS GRADOS DE ENVENENAMIENTO (RUSSELL)LEVEMODERADOSEVERO

INTOXICACIN LEVEDolorPuede haber marcas de los colmillosEdema localizadoNo hay sintomatologa sistemicaLaboratorio normal

MANEJO (LEVE)Vigilancia y observacinLimpieza del sitioAplicacin antitetanicaVerificar si hay progresion del edemaHospitalizacin por 24 hrs.

INTOXICACIN MODERADADolor, edema progresivo y puede haber Equimosis y sangrado por el sitio del orificio de los colmillos, Flictenas, Linfangitis, etc. sintomatologia sistemica, nausea, vomitos, mareos, debilidad hipotensin, anomalias de laboratorio.

MANEJO (MODERADA)Igual que el leve5 ampulas de suero antiviperino y diluirlas en 500 ml. De suero fisiologico y pasarlas en 1 hora y elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada y medicin del perimetro cada 15 minutos, si progresa el edema y continua con signos de intoxicacin, aplicar otras 4 amp. En 500 ml. Antibioterapia.

INTOXICACIN SEVERAPuede tener todas las manifestaciones locales, puede haber varias manifestaciones sistemicas, anomalias de laboratorio, (shock, hipotensin, insuficiencia renal, sindrome comparti- mental).

MANEJO (INTOXICACIN SEVERA)Iniciar con 10 ampulas dentro de la primera horaSi no cede la sintomatologia, aplicar 4 ampulas en las siguientes 4 hrs.Si continua, aplicar otras 5 ampulas en 4 hrs., y pasarlo a terapia para manejo de posible fallas El manejo del edema es igual y vigilar si desarrolla sindrome compartimental.

MANEJO DENTRO DE LAS PRIMERAS DE LA MORDEDURATERAPIA EXCISIONAL EN HUSO DE HUANG

MANEJO DE LAS FLICTENASESTAS PUEDEN SER SEROSAS SEROHEMATICAS Y HEMATICAS, HAY QUE ASPIRARLAS.

MEDIDAS PREVENTIVAS 1.- Nunca salir solo al campo.2.- No utlizar shorts en el campo, se recomienda utilizar pantalones largos o pants.3.- Utilizar medias botas o polainas.4.- No movilizar ni manipular rocas, troncos huecos y ramas secas con la mano, utilize una vara larga.5.- No caminar por orillas de charcas o arroyos u orillas de caminos.6.- No caminar a la hora del crepusculo, las serpientes venenosas son de habitos nocturnos.7.- No manipular serpientes que ustedes consideren que esten muertas, ya que varias especies se quedan inmoviles y muchas serpientes continuan con movimientos reflejos hasta 45 minutos despues de muertas o decapitadas.

DR. QUE HAGO SI ME MUERDE UNA SERPIENTE?1.-La primer medida es no tratar de matarla o buscarla y alejarse lo mas rapido posible para evitar otra mordida.2.- mantener la calma y tranquilizarse.3.- Inmovilizacin y elevacin de la extremidad afectada y no efectuar esfuerzos musculares inecesarios.4.- Remover y quitar anillos, brazaletes relojes o cualquier aparato constrictivo.5.- Si acaso se mato a la serpiente, traerla al hospital, esto es controversial pues hay gran cantidad de serpientes medianamente venenosas que no conocemos y que no tienen crotalos.6.- Trasladar a la victima lo mas pronto posible a un centro medico en donde sepan manejar este tipo de envenenamientos.

DR. QUE NO DEBO HACER?1.- No efectue ejercicios o deambule (puede ser controversial) . 2.- No administrar alcohol, caf, tranquilizantes, antihistaminicos, aspirina, pirazolonas. 3.- No use hielo, compresas frias, o sprays, en el sitio de la mordedura.4.- No usar torniquete. 5.- No aplicar antiveneno en sitios donde hay un solo hueso.6.- No efectue incision, succin, excepto en determinadas condiciones.7.- No aplicar esteroides.8.- No aplicar heparina.

LA FASCIOTOMIA CUANDO ESTA INDICADA?Aun hay controversia ya que este sindrome puede considerarse como una miositis, celulitis aguda asociada a la toxina que puede evolucionar independientemente de las presiones de los compartimientos.Puede estar reservada para aquellos pacientes en los cuales hay aumento de la presion subfascial, disminucin de la sensibilidad, o de la funcin motora y otros datos que ayudaran, son persistencia del dolor, y disminucin del llenado capilar. El doppler es dificil de evaluar, si hay edema de tobillo y la fascia es muy resistente al veneno y sirven como una barrera para evitar la diseminacin.La Fasciotomia debe ser amplia y no efectuarla subcutanea, tambien esta indicada la fasciotomia digital.

La persistencia del Edema es un indice de la progresin del veneno y que el paciente amerita mas dosis de suero antiviperino y si no cede apesar de estos tratamientos esto significa que la serpiente es de una especie diferente.

GRACIAS POR SU ATENCIN !

PICADURA DE ALACRAN(CENTRUROIDES)Hay aproximadamente 1500 especies, en Mxico, se encuentran aproximadamente 221de estas, pertenecientes a varios gneros, solo 7 poseen veneno mortal para el ser humano.HbitatZonas tropicales o templadas, reas desrticas. Es de hbitos nocturnos y viven debajo de las piedras o de las cortezas de los rboles, algunos gneros de centruroides se han adaptado a las habitaciones.

Las especies nocivas para el ser humano y su localizacin y toxicidad.C. Noxius.- Nayarit Sinaloa, Jalisco ++++C. Elegans.- vertiente del Pacifico ++C. Limpidus limpidus.- Morelos, Guerrero, Colima, Puebla +++C. Suffusus.- Durango, Zacatecas, Sinaloa +++C. Limpidus Acatlanensis.- Morelos Puebla ++C. Infamatus infamatus.- zona centro de Jalisco, Aguascalientes y Guanajuato ++(el alacrn Gerito es el maldito).

Centruroides infamatus Centruroides elegansCentruroides noxius Centruroides limpidus

Los alacranes mas peligrosos se encuentran:

ESTADSTICASSon muy variables: algunos autores reportan 200,000, otros 500,000 picaduras anuales, nicamente en el estado de Morelos hace varios aos en 6 meses de enero a junio fueron picados 260,000 (ancdota).MORTALIDADTambin variable, algunos autores reportan 700 a 800 por ao y segn estimaciones realizadas por la OMS, cada ao ocurren entre 700 a 1400 muertes y sobre todo en menores de 10 aos de edad.

EL VENENOEs producido por las glndulas dentro del telson o-cauda, es una secrecin liquida que es expulsada por el orificio del aculeus o aguijon y esta compuesto de proteinas y peptidos de bajo peso molecular, aminocidos libres, sales organicas, lpidos y hialuronidasas.ACCIN DEL VENENONeurotoxica principalmente tiene aproximadamente 9 toxinas compuestas de aminocidos que afectan los canales de sodio produciendo una prolongacin de sus potenciales de accin as como una despolarizacin espontnea del sistema nervioso adrenergico y parasimptico.

El envenenamiento severo por algunos tipos de alacranes producen una tormenta autonmica con la liberacin masiva de catecolaminas con incremento de la angiotensina II e inhibicin de la secrecin de insulina.Factores que modulan la severidad de la intoxicacin.1.- edad2.- peso3.- estado nutricional5.- sitio y cantidad de picaduras.6.- cantidad de veneno inoculado.7.- enf. Intercurrentes, asma-HTA,

Cuadro ClnicoLas intoxicaciones se pueden dividir en leves, moderadas y severas.Leve1.- Dolor en el sitio de la picadura.2.- Eritema en el sitio afecto.3.- Inquietud.Moderada 1.- Las anteriores 2.- Entumecimiento (se le entrincan las quijadas).3:- Sialorrea4.- Parestesias de los labios.5.- Taquicardia6.- Hipertensin.7.- Hormigueo nasal.

SEVERA1.- las anteriores2.- Fiebre3.- Distensin abdominal4.- Nistagmus5.- Visin Borrosa6.- Disnea.7.- Tos-nauseas8.- Hipertensin Arterial9.- Diaforesis10.- Disfagia11.- Edema Pulmonar12.- Insuficiencia cardiaca13.- Epifora14.- Shock15.- Fasciculaciones.

INTOXICACIN EN NIOS (4 GRADOS DE AFECTACIN)1.- Dolor intenso en el sitio y adormecimiento de la extremidad.2.- adormecimiento progresivo del cuerpo.3.- intranquilidad, espasmos musculares, midriasis, visin borrosa, sialorrea y disnea.4.- taquipnea, hipertensin arterial, cambios de temperatura.

Los efectos autonmicosHiperactividades simpticas.Taquicardia HipertensinHipertemiaEdema pulmonar ParasimpaticaBradicardia Hipotensin Sialorrea, epiforaAlteraciones urinarias y de la defecacin, y en vaciamiento gstrico.

Pares Craneales.1.- Nistagmus2.- Visin borrosa.3.- Fasiculaciones linguales.4.- Perdida de control de los musculos faringeos.5.- Disfagia, y excesiva sialorrea.OtrosMovimientos involuntarios JerkingsConvulsiones.

TratamientosLeve.- vigilancia y analgsicos, antihistamnicos, (esto dependiendo del tiempo de la picadura hasta llegar a la sala de urgencias).MODERADO1.- suero alacramyn 1 amp. IM.2.- antihistamnicos 1 amp avapena IM3.- Analgsicos4.- Corticosteroides 500mg. o un 1gr. Hidrocortisona 1-M, canalizar vena para cualesquier eventualidad.5.- Nifedipina sublingual, si hay hipertensin, o tabletas Captopril (molidas).

SEVERO.1.- igual que el moderado.2.- tener a disposicin aspirador para las secreciones bronquiales y la sialorrea excesiva, aplicacin de O2 por cnula, tener preparada S N G por si presenta vmitos.3.- Tener a disposicin nifedipina para bajar la crisis hipertensiva o el captopril.COMPLICACIONES1.- puede haber necrosis en el sitio de la picadura.2.- en 40% tendrn alteraciones EKG-Bloqueo AV 1er. Grado.3.- Pueden desarrollar pancreatitis.

PICADURA DE ARAA NEGRA.LATRODECTUS-MACTANS (PUALADA TRAICIONERA)CAPULINAHay 5 especies de viuda negra

CARACTERSTICASA.- no es agresivaB.- tiene una mancha de reloj de arena de color rojo o anaranjado en el abdomen.C.- el abdomen es esfrico.D.- posee un veneno de 7 a 15 veces mas potente que el de la cobra.E.- el veneno es igual al de la serpiente TAIPAN en su efecto neurolgico (la mas venenosa del Mundo).HABITATHendiduras encubiertas cerca del suelo, debajo de las piedras, paredes, graneros, establos y letrinas, la mayora de las mordeduras ocurren con mayor frecuencia en las zonas glteas y genitales al usar las letrinas.

EL VENENOEs considerado uno de los mas potentes, es neurotoxico, produce desestabilizacin de la membrana de las clulas nerviosas, por formacin de canales inicos y por destruccin de terminaciones nerviosas, hay liberacin masiva de neurotransmisores acetilcolina y norepinefrina.MANIFESTACIONES CLINICAS.En el sitio de la mordedura hay dolor moderado severo y lesin puntiforme o una roncha, 30 a 60 minutos despus hay calambres locales que tienden a diseminarse.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se afectan grupos musculares, hombros, muslos, regin lumbar.El dolor aumenta y se disemina al abdomen produciendo vientre en madera, el dolor continua a extremidades inferiores provocando un dolor quemante en la planta de los pies.El dolor viene en crisis las cuales son violentas, hay hiperreflexia, taquipnea, sialorrea y aumento de las secreciones bronquiales, fiebre, diaforesis, nauseas y congestin facial.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hipertensin arterial hasta un 40% de los pacientes, taquicardia, cefalea, priapismo.El dolor desaparece en varias horas pero puede tener recurrencias en los siguientes 2 a 3 das.LABORATORIOHay leucocitosis con neutrofilia, la C.P.K. puede estar elevada.

TRATAMIENTO1.- antiveneno (aramyn) 1amp. IV.2.- Analgesicos.3.- Gluconato de calcio (10 ml. de solucin al 10% IV lenta para aliviar los espasmos musculares), otro, Akinetn 1 ml. A dosis de 2 mg. Cada 6 a 8 hrs; benzodiazepina 5 mg. IM al inicio y despus 2mg. cada hora.En los pacientes que presentan hipertensin arterial se debe de bajar esta primero con Nifedipina sublingual hasta normalizarla y posteriormente iniciar el tratamiento con el antiveneno.

COMPLICACIONES Pueden quedar sntomas residuales de debilidad, PICOR, espasmos musculares transitorios que pueden durar semanas o meses, tambin puede haber atrofia muscular.

Ovni en la nocheOvni fotografiado a travs del parabrisas en Jimnez Tam.Un ET. en Jimnez Tam.

PICADURA DE ARAA PARDA(LOXOSCELES RECLUSA) VIOLONCILLOEsta es una araa poco conocida, habita en muchos hogares de la republica mexicana, es de color caf claro, su cuerpo mide el tamao de una moneda de 2 a 5 pesos y es alargado con patas largas (9 a 25 mm).La mayora tiene una marca caracterstica sobre su cefalotorax en forma del dorso de un violn.Hay 10 especies distintas y 6 producen necrosis.

HABITATLugares oscuros y secos como debajo de la rocas y piedras, establos y sitios de almacenamiento, garajes, en las casas, en las cajas de ropa, zapatos guardados y en papel apilado.La importancia medica radica en que no se cuenta con mtodos auxiliares de diagnostico para confirmarlo y su picadura es catalogada como picadura de insecto.

EL VENENOSe han descrito 4 actividades biolgicas del veneno de las araas loxosceles.1.- cutneo necrosante (lipo-y-miolitica)2.- hemoltica.3.- coagulante.4.- vasculitica.COMPOSICIN DEL VENENO El veneno es citoxico formado por lo menos por 8 protenas, hialuronidasa, estereasas, proteasas, colagenasas, fosfohidrolasas de 5 ribonucleoproteinas, fosfatasa alcalina, esfingomielinasa D (fosfolipasa D) esta ultima posiblemente sea responsable de la dermonecrosis y liponecrosis.

La mayora de estas enzima son las que producen una lesin directa de la clula, el veneno causa necrosis de piel, con trombosis de los vasos sanguneos dermicos y un intenso infiltrado de polimorfonucleares.SINTOMATOLOGALocales de 2 a 8 hrs. Despus de la mordedura aparece prurito inflamacin moderada a severa, eritema, este se torna violceo ( lo que indica necrosis de la dermis) la lesin inicial crece amplindose y la porcin central se deprime y se vuelve isquemica y necrotica en 3 a 4 das y se forma una escara en 7 das la cual tiende a desprenderse en 14 das dejando una rea ulcerada, la cual tiende a cicatrizar por contraccin en un lapso de 6 a 8 semanas.La lesin ulcerada puede llegar a medir hasta 30 cm. de dimetro.

TRATAMIENTOInmediato, acudir a un centro de urgencias y no quedarse satisfecho con el diagnostico efectuado de picadura de insecto, siempre el medico debe de pensar en que fue un loxoscela, en el sitio de la mordedura, se ha intentado todo desde crioterapia hasta escisin local. Con pobres resultados.MEDICAMENTOS Sulfonas, diaminodifenilsulfona, tabs 100 mg; Dapsone (dapsoderm x), dosis adulto 100 mg. Cada 24 hrs. Nios 25 a 50 mg cada 24 hrs. Ancianos 50 mg cada 24 hrs.Eritromicina 500 mg. cada 6 hrs. Profilaxis antitetnica.

TRATAMIENTO PARA LA INTOXICACIN SISTEMICA1.- Esteroides2.- Mantener buena hidratacin 3.- Alcalanizantes urinarios para facilitar excreciones de cilindros de hemoglobina.4.- Estar preparado para dilisis peritoneal, hemodilisis.5.- Transfusiones sanguneas.Aconsejamos a los departamentos de emergencia tener la disposicin los antivenenos para las picaduras de alacrn, viuda negra y el dapso derm-x- pues una inyeccin puede salvar una vida y una tableta puede ser suficiente para evitar las complicaciones y adems puede curar al paciente.

SISTEMICAS.- Estas intoxicaciones son poco frecuentes y se ven en menores de edad y en ancianos, pueden causar la muerte y se presentan dentro de las 24 a 72 hrs. Posterior a la mordedura no diagnosticada.Causa hemolisis, anemia hemoltica, ictericia, trombocitopenia, hemoglobinuria, insuficiencia renal y muerte.Hemos visto gran numero de lesiones por esta araa desde la mejilla, trax, abdomen y extremidades en gente joven.

Picaduras a los 3 das

Picaduras de araa pardaLesiones necroticas por la picadura

DIA 3

DIA 4

DIA 5

DIA 6

DIA 9

DIA 10

Nunca esperaremos que nos llegue un paciente hasta estas condiciones una simple pastillita puede curarlo pero el problema estriba en que el medicamento no existe en los hospitales y muy difcilmente las lesiones son reconocidas por los mdicos.FIN