Morededuras de Perro Puebla

Vol. XXI Nm. 82

13julio-septiembre 2009

ResumenLas mordeduras ocasionadas por perro constituyen un problema de salud pblica a nivel nacional, en los ltimos ocho aos la ten-dencia del padecimiento se ha mantenido constante, los estados con incidencia ms alta durante el 2007 fueron Durango, Hidalgo, Puebla, Distrito Federal y San Luis Potos. Es claro que la incidencia de las mordeduras por perro se ha mantenido constante en los ltimos aos; existen reportes de que la morbilidad se enfoca a lesiones y la incidencia de casos de rabia humana transmitida por perro es nula. A pesar de que hay estados en los que se reportan casos de rabia canina y que adems se encuentran dentro de los primeros lugares de incidencia por mordedura, en stos no se reporta rabia en humano, como es el caso del Estado de Mxico que present seis casos de perros con diagnstico de laboratorio positivo a rabia, Yucatn con cuatro, Puebla con dos, Chiapas y Veracruz con uno. En total para el 2007 se registraron casos de rabia canina, asimismo, en un corte preliminar del 2008 se han reportado nueve casos en los estados de Hidalgo, Puebla y Estado de Mxico con dos y Oaxaca, Sinaloa y Yucatn con uno.

Palabras clave: mordedura por perro, rabia, incidencia.

AbstractThe bites caused by dog are a public health problem at national level, the past eight years the tendency of suffering has remained constant, states with the highest incidence during 2007 were Durango, Hidalgo, Puebla, San Luis Potosi and Mexico City. It is clear that the incidence of dog bites has remained constant in recent years, but despite that has not diminished only exist morbidity reports that focuses on injuries, and the incidence of rabies in human transmitted by dog is nil, although there are states in which even been reported cases of canine rabies and that are within the first places in incidence by bite, is not re-ported rabies in humans, such as the State of Mexico I submit six cases of dogs with a positive laboratory diagnosis of rabies, with four Yucatan, Puebla with two, Chiapas and Veracruz with one in total for 2007 were 14 cases of canine rabies, also a cut in 2008 are preliminary nine cases have been reported in the states of Hidalgo, Puebla and Mexico State with two and Oaxaca, Sinaloa and Yucatan with one.

Keywords: a dog bite, rabies, incidence.

Introduccin

No existe hasta el da de hoy un censo conable que nos indique la cantidad de perros que hay en la Repblica Mexicana, aunque los esfuerzos por parte de diferentes instancias de gobierno, as como de iniciativa privada, arrojan nmeros aproximados. Datos extraociales reportan que en el Distrito Fede-ral existen alrededor de tres millones de perros de los

*Correspondencia:

Dr. David Alberto Hernndez ArroyoDireccin: Av. Lzaro Crdenas No. 18, Col. 28 de octubre, Uruapan, Michoacn, C.P. 60100 Correo electrnico: [email protected]

Mordedura de perro: Enfoque epidemiolgico de las lesiones causadas por mordedura de perro

cuales un milln carecen de dueo, existe aproxima-damente un perro por cada seis habitantes, en el pas se considera que hay aproximadamente 15 millones de perros de la calle. Quizs una idea aproximada del dato nos la pueda dar las actividades que se realizan cada ao en la Semanas de Vacunacin Antirrbica Canina, por ende podramos inferir que la cantidad de perros que se logra vacunar equivaldra a nuestro censo de perros existente, con el inconveniente que se trata la mayora de perros con dueo. Por otra par-

Dr. David Alberto Hernndez Arroyo1

Mdico residente de Epidemiologa. Direccin General de Epidemiologa. Secretaria de Salud. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades. Secretaria de Salud

de revisinRevista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra Vol. XXIII Nm. 89

www.medigraphic.org.mx

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatra14

te, la cantidad de perros no vacunados no se contem-pla en este censo, sobre todo aquellos denominados de la calle, los cuales adems constituyen un grueso muy importante de la poblacin canina.

Objetivos

Objetivo general

Determinar la incidencia de las lesiones ocasionadas por la mordedura de perro en la Repblica Mexicana.

Objetivos especcos

s $ETERMINARLAINCIDENCIADELASLESIONESOCASIONA-das por la mordedura de perro en el 2007.

s $ETERMINARLOSESTADOSCONMAYORINCIDENCIA

s $ETERMINARSIEXISTERELACINDEALGUNAPOCADELao con una mayor incidencia.

s $ETERMINARELGRUPODEEDADMSAFECTADO

Material y mtodosLa presente revisin bibliogrca se llev a cabo a par-tir de algunos artculos escritos en Mxico y Amrica Latina, as como la Norma Ocial Mexicana, NOM-011-SSA2-1994, Para la Prevencin y Control de la Rabia. Adems se hizo un anlisis de los anuarios de morbilidad de mordedura de perro del Sistema Na-cional de Informacin en Salud (SINAIS) y del SUAVE 2000-2006.

Caractersticas generales del padecimientoLa mordedura de perro es un motivo de consulta fre-cuente en la vida hospitalaria y en el consultorio del mdico pediatra. La mayor parte de las lesiones son producidas por agresiones de animales dominantes y la edad de presentacin, como lo demuestra la bi-bliografa, est comprendida entre los cinco y nueve aos, ya que a esta edad el nio es un competidor social para el perro. Los varones son ms atacados que las nias, quizs por el tipo de juego ms brusco, agresivo y temerario. La mayora de las mordeduras producidas por perros no son graves: 1 de cada 10 re-quieren sutura quirrgica y alrededor de 2% requiere hospitalizacin. En ms de 50% de los casos, el perro es agredido en forma voluntaria o involuntaria o mo-

lestado cuando duerme, come o amamanta a su cra. Adems, 75% de las mordeduras de perro es pro-ducido por animales conocidos y 15% por animales propios, pero por ser lesiones leves no se concurre a la consulta mdica y se producen subregistros.1

Los cachorros de temperamento equilibrado o su-miso son los ms aconsejables para la convivencia con un nio. Entre los comportamientos animales, la agresividad es el nico que pone en riesgo la in-tegridad fsica de una persona. Pero, por qu es agresivo el perro? El perro es una especie altamen-te social, que en estado natural convive bajo un sistema jerrquico que es fundamental para pre-servar el orden en la jaura. Existe siempre un macho o una hembra dominantes, encargados de la organi-zacin familiar, que rearman su liderazgo en forma constante mediante la agresin (agresin por domi-nancia). A travs de la dominancia, los animales de menor jerarqua respetan al superior y las reglas del gru-po. El perro cachorro tiene los dientes de leche muy alados y no sabe medir la fuerza de su mordedura, por lo que durante el juego puede producir en for-ma involuntaria laceraciones de grado leve a grave, o bien, por la torpeza de sus movimientos embestir a los nios y producir cadas que los lesionen.1

Las exposiciones, se debern clasicar de la manera siguiente:

a. No exposicin. Contacto sin lesin, ningn con-tacto o contacto indirecto.

b. Exposicin leve. Lameduras en la piel erosionada o mordeduras superciales y rasguos que incluyen: dermis, epidermis y tejido celular subcutneo en tronco y miembros inferiores.

c. Exposicin grave. Lameduras en mucosas: ocular, nasal, oral, anal y genital; mordeduras supercia-les en cabeza, cuello, miembros superiores y geni-tales, mordeduras mltiples, mordeduras profundas en cualquier parte del cuerpo y la agresin de un animal silvestre como murcilago de cualquier tipo, zorrillo, mapache y coyote o cualquier animal no identicado.2

EpidemiologaMortalidad

Las mordeduras por perros en nios generan un alto nmero de consultas en el servicio de urgencias en Uruguay. La mayora de los accidentes fueron induci-dos por el nio y ocurrieron con perros de la casa o conocidos. No se registraron muertes en este grupo; no hubo casos de rabia o ttanos en los encuestados. 3

Hernndez DA

julio-septiembre 2009 15

En el Hospital Infantil de la Cruz Roja de Maniza-les, Caldas, Colombia, se encontr que 57.1% de los pacientes estaba vacunado adecuadamente contra el ttanos y que 48.2% se vacun sin necesidad. Se hospitaliz 9.8% de los pacientes y no se present mortalidad.4

Panorama epidemiolgico nacional

Las mordeduras causadas por perro, son considera-das un problema de salud pblica en Mxico, esto debido a la alta incidencia que se presenta en el pas, la cual va de 136.30 en el 2000 a 110.44 por cada 100,000 habitantes, en el 2007 (Grca 1); lo que nos demuestra que se ha mantenido constante en los ltimos ocho aos.

En el 2007 se presentaron un total de 116,832 ca-sos con este diagnstico y una tasa general de 110.44 por cada 100,000 habitantes, los cinco estados ms afectados fueron (Grca 2):

1. Durango: 2,675 casos (tasa de 173.90 por cada 100,000 habitantes).

2. Hidalgo: 4,138 casos (tasa de 172.69 por cada 100,000 habitantes).

3. Puebla: 9,245 casos (tasa de 166.92 por cada 100,000 habitantes).

4. Distrito Federal: 14,022 (tasa de158.81 por cada 100, 000 habitantes).

5. San Luis Potos: 3,749 casos (tasa de 152.30 por cada 100,000 habitantes).

Este padecimiento se presenta en todos los grupos de edad, en el 2007 se encontr que nuestro pano-

rama epidemiolgico no diere del que se presenta en otros pases,1 por lo que los menores de 15 aos fueron el grupo de edad ms vulnerable, la inciden-cia ms alta se present en el grupo de 5 a 9 aos con una tasa de 187.7 por cada 100,000 habitantes (Grca 3).

La Secretara de Salud registr el porcentaje ms alto con este diagnstico durante el 2007, desglo-sado de la siguiente manera: SSA con 87,374 ca-sos (74.8%), IMSS Rgimen Ordinario con 11,537 casos (9.9%), ISSSTE con 2,653 casos (2.3%), IMSS Oportunidades con 9,285 (7.9%), DIF con 315 casos (0.3%), PEMEX con 802 casos (0.7%), SEDENA 307 casos (0.3%), SEMAR 106 casos (0.1%) y otras insti-tuciones 4,453 casos (3.8%) (Grca 4).

En el 2006 los cinco estados con la tasa de inciden-cia ms alta fueron (Grca 5):

1. Hidalgo: 4,779 casos (tasa de 198.43 por cada 100,000 habitantes).

2. Puebla nuevamente aparece en segundo lugar respecto al 2007: 10,508 casos (tasa de 187.93 por 100,000 habitantes).

3. Distrito Federal: 16,174 casos (tasa de 183.48 por 100,000 habitantes).

4. Durango nuevamente en cuarto lugar respecto al 2007: 2,764 casos (tasa de 177.15 por cada 100,000 habitantes).

5. Yucatn: 2,960 casos (tasa de 152.58 por cada 100,000 habitantes).

En la distribucin por sexo del 2007 (Grca 6) se observa claramente que la tasa de incidencia es ms

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA

Grca 1. Incidencia de mordeduras de perro en la Repblica Mexicana, 2000-2007.

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alta en los hombres respecto a las mujeres con una re-lacin de 1:1.26, en este periodo se registraron 65,293 casos en masculinos y 51,539 en las femeninas.

Durante el 2006 persiste el grupo de menores de 15 aos como los ms susceptibles a sufrir mordedu-ra por perro. La incidencia se menciona a continua-cin: de 5 a 9 aos con 227.31 por cada 100,000 habitantes, de 10 a 14 aos con 175.23 por 100,000 habitantes y de 1 a 4 aos con 168.01 (Grca 7).

Durante el 2005 los cinco primeros lugares estaban conformados por los siguientes Estados (Grca 8):

1. Estado de Mxico: 18,298 casos (tasa de 207.6 por cada 100,000 habitantes).

2. Puebla: 11,023 casos (tasa 199.1 por cada 100,000 habitantes).

3. Hidalgo: 4,697 casos (tasa 196.8 por cada 100,000 habitantes).

Grca 2. Incidencia mordeduras de perro, por Estado en la Repblica Mexicana, 2000-2007.

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Grca 3. Incidencia por grupo de edad en la Repblica Mexicana, 2007.


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4. Durango: 2,794 casos (tasa 179.7 por cada 100,000 habitantes).

5. Tlaxcala: 1,873 casos (tasa 174.67 por cada 100,000 habitantes) .

El grupo de edad ms afectado durante el 2005, fue en general el de los menores de 15 aos, des-glozado de la siguiente manera, del grupo de 5 a 9 aos con una tasas de 221.7 por cada 100,000 ha-bitantes, de 10 a 14 aos con una tasa de 181.4 por cada 100,000 habitantes y del grupo de 1 a 4 aos con una tasa de 168.77 por cada 100,000 habitantes (Grca 9).

ResultadosEn general los cuatro estados de la Repblica con ma-yor incidencia en los ltimos tres aos son Durango, Hidalgo, Puebla y Distrito Federal.

San Luis Potos, Tlaxcala y Yucatn, aunque no son estados que repitieran en los ltimos aos, se encon-traron dentro de los cinco primeros lugares durante el 2005 y el 2006.

Se observ que los grupos de edad ms afectados son los extremos de la vida, los menores de 15 aos y mayores de 60 aos.

Al igual que lo mencionado en la literatura, los hombres son ms afectados que las mujeres.1

A pesar de que la incidencia de casos de mordedura de perro se ha mantenido constante en los ltimos ocho aos, la incidencia de rabia ha sido mnima con tenden-cia a la nulidad.

El reporte de casos lo hace en su mayora la Secretara de Salud, seguido del IMSS en sus dos modalidades.

PrevencinLa atencin de una herida o lesin causada por un animal es indispensable y se llevar a cabo de inme-diato de la manera siguiente y de acuerdo a lo que se menciona en la NOM-011-SSA2-1994, Para la Pre-

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direc-cin General de Epidemiologa/SSA


Grca 4. Dsitribucin porcentual de mordedu-ras por perro, por institucin en la Repblica Mexi-cana 2007.

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Grca 5. Incidencia mordedura de perro por estado de la Repblica Mexicana 2006.

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vencin y Control de la Rabia, cabe mencionar que la vacuna de cultivo de clulas y la gamma globulina antirrbica humana son los biolgicos ms utilizados en nuestro medio.

a. Lavar la regin afectada con jabn abundante (de-tergentes) y agua a chorro durante 10 minutos y frotar con suavidad para no producir traumatismo a los tejidos; para la mucosa ocular se lavar por instilacin profusa con solucin siolgica, duran-te 5 minutos.2

b. Desinfectar la herida con agua oxigenada, alco-hol al 70%, tintura de yodo o solucin de yodo al 5%, solucin acuosa de amonio cuaternario al 1%. (Nota: En caso de que se haya empleado ja-bn para limpiar la herida, se eliminarn todas las partculas que queden antes de aplicar los com-puestos de amonio cuaternario, pues el jabn neutraliza su actividad).2

c. La sutura de la herida debe dejarse para ms adelante; sin embargo, si es necesario suturar inmediatamente, se proceder primero a la apli-cacin del suero antirrbico hiperinmune.2

d. Valorar la aplicacin de antibiticos y de toxoide tetnico en heridas contaminadas o punzantes en que es difcil practicar una limpieza y desinfeccin adecuadas.

e. Secar con gasas estriles y cubrir en caso necesario.2

Para determinar el riesgo de infeccin de la rabia, en la persona o animal expuesto y decidir la aplica-cin de los biolgicos se deber observar el procedi-miento siguiente:

1. Localizar e identicar al animal agresor y estable-cer la fecha de la agresin.2

2. Valorar las condiciones y circunstancias que exis-tieron para que se presentara la agresin.2

3. Clasicar el tipo de exposicin, la regin y los pla-nos anatmicos afectados.2

4. Establecer las condiciones de salud del animal agresor en los siguientes trminos:

- Signos clnicos de la enfermedad- Estado vacunal

5. Valorar las condiciones epidemiolgicas de la rabia en la regin geogrca.2

6. Observar al animal por espacio de los 10 das sub-secuentes a la agresin (vlido nicamente para perros y gatos), siempre que sea posible, hacerlo en connamiento en jaulas y aislado. Es necesario

Grca 6. Distribucin por sexo, de las morde-duras de perro, en la Repblica Mexicana, 2007.

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No. de casos Tasa

Grca 7. Incidencia de mordedura de perro por grupo de edad, en la Repblica Mexicana, 2006.

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que la observacin la lleve a cabo un mdico vete-rinario zootecnista o personal supervisado por l, informando el estado de salud del animal en rela-cin con la enfermedad, al mdico responsable de la atencin de las personas expuestas.2

7. Enviar al laboratorio acreditado donde realicen diagnstico de rabia.2

8. En caso de que el animal agresor no sea localiza-do, se proceder a iniciar el tratamiento antirrbi-co a la persona que lo requiera segn el criterio epidemiolgico.2

Realizar la atencin mdica preventiva contra la rabia. La atencin del caso con exposicin leve o grave ocasio-nada por un animal (con signos clnicos de rabia en la observacin; no localizado o muerto sin estudio; animal rabioso conrmado por laboratorio; o bien animal sil-vestre), se llevar a cabo de la manera siguiente:

a. En caso de exposicin leve, se aplicar el esquema de vacunacin antirrbica siguiente:

- Con vacunas de cultivos en clulas; cinco dosis en los das 0, 3, 7, 14 y 30 por va intramuscular en la regin deltoidea y en nios pequeos en la cara anterolateral externa del muslo.2

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Casos Tasa

Grca 8. Incidencia de mordedura de perro, por estado en la Repblica Mexicana, 2005.


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Grca 9. Incidencia de mordedura de perro, por grupo de edad, en la Repblica Mexicana, 2005.

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b. En caso de que el tipo de exposicin sea grave, se iniciar el tratamiento con la aplicacin de suero antirrbico heterlogo o gamma globulina anti-rrbica humana y vacuna antirrbica humana. La aplicacin del suero antirrbico heterlogo o ga-mma globulina antirrbica humana se har lo ms pronto posible despus de la agresin, cualquiera que sea el intervalo transcurrido entre el momento de la exposicin y el inicio del tratamiento. De-biendo efectuarse en nios y adultos como sigue:

s 'AMMAGLOBULINAANTIRRBICAHUMANAARAZNDE20 UI por kilogramo de peso, como dosis nica y administrarla de la manera siguiente:

- Inltrar alrededor de la herida, si sta lo per-mite por su localizacin y extensin, la mitad de la dosis total que requiere el paciente, y

- Aplicar el resto por va intramuscular.

s %LESQUEMADEVACUNACINCUANDOLAEXPOSICINESgrave es el siguiente:

- Con vacunas de cultivos en clulas; cinco do-sis en total, los das 0, 3, 7, 14, y 30, por va intramuscular en la regin deltoidea y en nios pequeos en la cara anterolateral ex-terna del muslo, y cada dosis a razn de: 0.5 ml de clulas VERO.

El esquema prolctico de vacunacin por expo-sicin leve o grave se interrumpir si al quinto da posterior a la agresin, el animal en observacin no muestra signos de rabia (nicamente vlido para pe-rros y gatos). Si entre el sexto y dcimo da posterior se comprueba rabia en el animal, se completar el esquema.2

La agresin de un animal silvestre como murcila-go de cualquier tipo, tejn, zorrillo, mapache, coyote, etctera, se considera exposicin grave, por lo que es necesario aplicar el tratamiento de suero y vacuna.2

- Se aplicar un esquema alternativo en aquellas personas que acudan a solicitar atencin mdica antirrbica despus de 14 das a partir de la fe-cha de agresin cuando sta fue ocasionada por un animal con signos clnicos de rabia durante la observacin, no localizado o muerto sin estudio, animal rabioso diagnosticado por laboratorio, o bien, animal silvestre; tanto para las exposiciones leves como graves, de la manera siguiente: dos in-yecciones de vacuna de cultivos en clulas, por va intramuscular en sitios separados (en el msculo

deltoides) el da 0, seguidas de una inyeccin en los das 7 y 21, o sea cuatro en tres consultas.

En el caso de una exposicin grave o leve de una persona en quien se haya comprobado la presen-cia de anticuerpos (0.5 U.I./ml. o ms) despus de una vacunacin previa, se deben aplicar solamen-te dos dosis de vacuna en los das 0 y 3.2

ConclusionesUn punto que llama la atencin, pero del cual no se tienen estadsticas, es el nmero de lesiones, reportadas en las diferentes instituciones, que requirieron atencin especializada, hospitalizacin e incluso rehabilitacin. Adems, sera interesante saber cuantas de las perso-nas lesionadas inician un esquema de vacunacin con vacuna antirrbica humana o inmunoglobulina.

Es claro que la incidencia de las mordeduras por perro se ha mantenido constante en los ltimos aos, y a pesar de que no ha disminuido, slo existen re-portes de que la morbilidad se enfoca a lesiones, y la incidencia de casos de rabia humana transmitida por perro es nula, a pesar de que hay estados en los que an se reportan casos de rabia canina y que ade-ms se encuentran dentro de los primeros lugares de incidencia por mordedura, no se reporta rabia en humano, como es el caso del Estado de Mxico que present seis casos de perros con diagnstico de la-boratorio positivo a rabia, Yucatn con cuatro, Puebla con dos, Chiapas y Veracruz con uno, en total para el 2007 se registraron 14 casos de rabia canina, as mismo en un corte preliminar del 2008, se han reportado nue-ve casos en los estados de Hidalgo, Puebla y Estado de Mxico con dos y Oaxaca, Sinaloa y Yucatn con uno.

De acuerdo con los lineamientos propios de las Se-manas Nacionales de Vacunacin Antirrbica Canina, se tendra que hacer mucho nfasis en la vacunacin canina, antirrbica a perros y gatos a partir del mes de edad, para prevenir la enfermedad (con vacuna de tipo inactivado) y revacunar cuando el animal cumpla los 3 meses de edad. En caso de las especies no do-msticas (bovinos y equinos), se vacunarn a partir de los 3 meses de edad; posteriormente, en ambos casos, revacunar cada ao a partir de la fecha de la ltima aplicacin,4 el vacunar a los cachorros permite mayor proteccin en los nios ya ellos juegan con estos, y de acuerdo a las estadsticas son los menores de edad los ms vulnerables.1

Referencias

1. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000500002&nrm=iso&tlng=pt2. NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-011-SSA2-1994, Para la Prevencin y Control de la Rabia.3. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05842004000200003&lng=pt&nrm=iso4. http://encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria38303-comportamiento.htm5. Direccin General de Epidemiologa/Anuarios de Morbilidad 1986-2006/Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/

DGAE/SSA.

Hernndez DA

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