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Un señor de 86 años, se interna en Unidad Corona- ria por síncope. Se diagnostica un bloqueo AV com-

pleto y el problema se resuelve con el implante de unmarcapasos. En la espera de la prótesis y posterior a suimplante, sufre crecientes episodios de desorientación.A solicitud de su hijo, cardiólogo del servicio, se parti-cipa a neurología, que ordena una TAC de encéfalo. Sepractica también un eco transesofágico. Se descartanpatología cerebral aguda y cardiovascular embolígena.

Había estado bien, con sus funciones cerebrales in-tactas, hasta dos meses antes, cuando sufre la muertede su esposa. A partir de ese momento se sumerge en unestado de aislamiento con progresivo deterioro de susfunciones cognitivas, hasta la llegada del evento quemotiva su admisión.

Después de algunas semanas, evoluciona favorable-mente en su domicilio bajo el cuidado de sus hijos. Enel momento actual, a casi dos años de aquella interna-ción, el paciente se ha mantenido sin complicaciones,recuperando totalmente sus funciones cognitivas.

Conviniendo que a los 86 años cualquiera puedetener un trastorno de la conducción AV, sin necesidadde pasar por alguna circunstancia de adversidad o"evento vital", ¿podemos admitir la posibilidad de queeste señor enfermó de duelo? ¿Seríamos capaces loscardiólogos de ampliar el espectro de las posibilidadesetiológicas para incluir la pena, la desesperanza o lospensamientos de muerte, en este caso particular? Pro-bablemente, sometido a votación, la respuesta intuitivasería sí, con abrumadora mayoría, en concordancia conla sensación o el sentimiento de la mayoría de gente.

Pero en los textos clásicos, nada de lo que no perte-nezca al estricto ámbito de la biología y de lo mensura-ble figurará como posibilidad etiológica en esta y otrasentidades.

El modelo biomédico: logros y defectosEl tradicional modelo biomédico se ha desarrollado,

a lo largo de los años, sobre un paradigma reducido de

causas y efectos, y en el minucioso mecanismo íntimo(y últimamente molecular) de los procesos. Este modeloha generado éxitos innegables, habiendo permitido arri-bar al mapa cromosómico, a técnicas diagnósticas yterapéuticas impensadas pocos años atrás, aceleradaspor el desarrollo tecnológico de los últimos tiempos.Pero simultáneamente ha generado un conocimientofragmentado, dominado por un saber técnico, casi to-talmente desconocedor de la integralidad que la vidahumana es. Y esto, además de una arbitraria fragmen-tación, es una seria limitación, capaz de llevar a impor-tantes equívocos u omisiones diagnósticas y terapéuti-cas.

Otro ejemplo. Una mujer de 60 años, sometida a unasituación de violencia conyugal durante muchos años,es internada por una neumonía. Es obesa e impresionaseveramente deprimida. Un año antes había sufrido unaimportante hemorragia digestiva, secundaria a una úlce-ra péptica. El modelo médico tradicional, actuando co-rrectamente, limita su actuación al diagnóstico clínico,radiológico y bacteriológico de la neumonía, indica losantibióticos y medidas auxiliares durante el tiempo nece-sario, y evalúa su evolución después del alta. La ecua-ción se simplifica en la linealidad germen-enfermedad-diagnóstico-tratamiento. Se desconoce o se omite que lasituación personal y familiar de esta enferma, a través delas alteraciones funcionales que genera, constituye unco-factor etiológico para el desarrollo de su neumonía (ypara su problema digestivo antes). No es sólo el germen,el responsable de su enfermedad, ni solamente losantibióticos adecuados, el enfoque necesario.

La separación mente-cuerpo, que reconoce su origen enel desarrollo mismo de la ciencia, con los postulados deDescartes del siglo XVII, mantiene totalmente su vigen-cia. Las influencias bidireccionales múltiples entre elcuerpo y la mente, demostradas en innumerables estu-dios que comenzaron hace más de 60 años, permane-cen fuera de los textos clásicos de medicina, y lo que espeor, fuera de la consideración del grueso de los siste-mas de salud en la práctica diaria.

En las 2.960 páginas de la última edición del conoci-do texto Principios de Medicina Interna, de Harrison, nohay una sola dedicada a los aspectos no biológicos delas enfermedades y casi nada acerca de la influencia delas emociones en la evolución de diferentes procesos.1

Algunas evidenciasNo es que falten datos. Existe, desde los años ’40, un

Morir de pena. Un enfoque integrativoGUILLERMO HEREDIA

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Servicio de Cardiología. Clínica de Nefrología, Urología yEnfermedades Cardiovasculares. Santa Fe.

Dirección postal: Guillermo Heredia. Clínica de Nefrología, Uro-logía y Enfermedades Cardiovasculares. Av. Freyre 3074. 3000Santa Fe. Argentina.

e-mail: guillermo_heredia@ciudad.com.arLa versión digitalizada de este trabajo está disponible en

www.fac.org.ar

Revista de la Federación Argentina de Cardiología

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extenso cuerpo de literatura médica con las primerasinvestigaciones en enfermedades psicosomáticas. Es-tos artículos relacionaban caracteres psicológicos, com-portamientos y sentimientos, con diferentes enferme-dades como alergias, asma, úlcera péptica, enfermeda-des autoinmunes, cáncer y enfermedades infecciosas.

En 1964, George Solomon acuñó el término psicoin-munología, en un histórico artículo titulado Emociones,inmunidad y enfermedad: una especulación teórica de inte-gración2, sugiriendo que determinadas alteraciones delsistema inmunológico son el nexo entre la esfera psico-lógica y las enfermedades.

En la actualidad esta especulación es un fenómenobien establecido, a partir de un importante cuerpo deevidencias publicado en la última década. Estos estu-dios demuestran que tanto la ansiedad como la depre-sión y diferentes tipos de estrés psicológico, como en-frentar duelos, estar al cuidado de familiares enfermos,desempleo, estrés laboral, conflictos interpersonales,divorcios, etcétera, producen depresión del sistemainmunológico mediado por células, aumento del cortisolplasmático y producción de citokinas proinflamato-rias.3

Estos cambios inmunológicos no sólo reducen la na-tural defensa contra microorganismos infecciosos y con-tra la producción de células neoplásicas, sino que sesuperponen consistentemente con los encontrados eneventos coronarios agudos.4

Rozanski5 recopila estudios que vinculan diferentesfactores psicosociales con la enfermedad cardiovascu-lar. Por ejemplo, la relación de depresión con eventoscoronarios, tanto en poblaciones sanas como en aque-llas con enfermedad coronaria previa, avalada por másde 20 estudios longitudinales de gran escala, generaun aumento del riesgo de entre 1,5 y 4,5 veces, en dife-rentes estudios. Sólo la presencia de desesperanza, unode los componentes de la depresión mayor, demostróun aumento del riesgo de infarto de miocardio de entre1,6 y 2,3 veces.

Respecto de la ansiedad, tres grandes estudios queincluyen a más de 34.000 hombres han demostrado unasignificativa relación entre desórdenes de ansiedad ymuerte cardíaca, siendo esta relación "dosis-dependien-te".

Las condiciones laborales y sociales también handemostrado tener relación con riesgo de muerte por en-fermedad cardiovascular. En un estudio de empleadospúblicos londinenses, Marmot6, en un seguimiento de25 años, demostró que los asistentes de oficina tienentres veces mayor mortalidad que los empleados de ma-yor jerarquía de esa administración. Estos datos dieronpor tierra con la creencia de que a mayores responsabi-lidades mayores riesgos, demostrando, por el contra-rio, que la inequidad social genera inequidad en saludy expectativas de vida.

Un estudio de caso-control, realizado en la ciudad

de Santa Fe, demuestra que depresión mayor, ansie-dad, estrés laboral y sucesos malos recientemente ocu-rridos, son hallazgos significativamente mayores entrepacientes que han cursado un evento coronario, com-parados con controles sanos7.

En otro estudio de similar diseño, pero a escala in-ternacional8, realizado sobre más de 24.000 casos y con-troles, en 52 países de Oriente y Occidente, se demues-tra que los factores psicosociales, globalmente evalua-dos en un índice psicosocial compuesto de estrés labo-ral, familiar y financiero, aumentan cerca de 4 veces elriesgo de padecer un infarto de miocardio, en todas lasculturas y todos los países. Un riesgo similar al de losfactores de riesgo tradicionales.

Un estudio de más de 95.000 pacientes, muestra unincremento de la mortalidad por cardiopatía isquémicade ente 2,3 y 3,5 veces, inmediatamente después de unduelo, con distribución homogénea entre todas las eda-des9.

Muchas otras evidencias, soportan la relación men-te-cuerpo: perder un hijo10, el aislamiento y la percep-ción de falta de soporte social11-13, sobrevivir a un terre-moto14 o a ataques terroristas15, demostrándose en to-dos los casos un riesgo aumentado de muerte cardíacao infarto de miocardio.

Pero no sólo enfrentar situaciones límite nos hacevulnerables; también nuestra organización de actitu-des y creencias a lo largo de los años. Se ha postuladoque sentirse no querido predispone al cáncer16-17, tantocomo la ira, el cinismo y la desconfianza a la enferme-dad coronaria18. Tener una actitud optimista y confian-za en las capacidades propias ha demostrado mejorarla evolución de diferentes situaciones médicas. Por otraparte, un estudio de pacientes con cáncer demostró quecuanto mayor era la actitud negativa de los enfermos,más pronto se producía la muerte por esa enfermedad16.

El efecto placebo, aún sin suficiente exploración cien-tífica, sólo puede explicarse por la creencia de estartomando una droga beneficiosa.

Comentario finalProbablemente, el bloqueo AV de nuestro paciente

haya sido disparado por su duelo, además del naturaldeterioro de su sistema de conducción, constituyéndo-se en co-factor etiológico. Probablemente, también sudeterioro cognitivo haya estado vinculado a esa pérdi-da, además de su biología cerebral de 86 años y delconocido efecto que la internación tiene sobre este tipode pacientes.

El enfoque integral del hombre, concebido como uni-dad mente-cuerpo-espíritu, como el que hoy propone loque se ha dado en llamar "medicina integrativa", esuna mirada más abarcadora del proceso salud-enfer-medad, complementaria del modelo reducido a los as-pectos biológicos, en el que los médicos nos hemos for-mado. En la actualidad existe, en Estados Unidos y

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Canadá, un consorcio de 36 centros de salud académi-cos de Medicina Integrativa19.

Quizás los procesos biológicos, se originan en untiempo prolongado en el que la vida que nos toca y elmodo en que nos adaptamos a ella tengan mucha rela-ción, incluidas nuestras creencias, temores, inseguri-dades, sentimientos de injusticia, fracasos, pérdidas, yla cultura en general.

Quizás esta reorientación del pensamiento sea sólouna aproximación a la vastedad de la condición huma-na.

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Cuando yo era joven, podía recordar cualquier cosa, hubiera sucedido o no.MARK TWAIN