MORTALIDAD MATERNA 1991-1999HOSPITAL REGIONAL DE LORETO

Javier Vasquez •

RESUMENOBJETIVO:Estudiar la tendencia de la mortalidad mater-na ocurrida en el Hospital Regional de Loreto 1991 a1999.DISENO:Estudio epidemiologico descriptivo retros-pectivo de las muertes maternas registradas en los ar-chivos del hospital. SUJETOS:55 mujeres que fallecierondurante la gestae ion, el parto 0 el puerperio. LUGAR:Departamento de ginecologfa y obstetricia del HospitalRegional de Loreto. RESULTADOS:La muerte obstetricadirecta represento e183, 7%(46 casos), en la que 27,3%(15 cas os) fue por hemorragia, 25,5% (14 casos) porinfecciones, 21,8% (12 casos) por hipertension induci-da por el embarazo y 9,1% (5 casos) por otras causasdirectas. La obstetrica indirecta fue 16,3% (9 casos). Latasa de mortalidad materna fue 313/100 OOOnv.CONCLU-SION:Se hace entasis en el estudio de la mortalidadmaterna, en la mayoria de los casos prevenible. Ade-mas se explica los problemas institucionales y de laregion que repercuten en la tasa de mortalidad mater-na en los niveles registrados.

Palabras c\aves: Mortalidad materna, hipertensioninducida por el embarazo, infecciones, hemorragia.

Ginecol Obstet (peru) 2000; 46 (3): 1

SUMMARYOBJEC77VE:Toexamine the tendency of maternal mortalityat Loreto Regional Hospital. DESIGN:Epidemiologicdescriptive retrospective study of maternal deathsregistered at our hospital. SUBJECTS:55 women that diedduring pregnancy, delivery or postpartum. LOCATION:Department of Obstetrics and Gynecology of LoretoRegional Hospital. RESULTS:Direct obstetrical deaths

Correspondencia: Javier VasquezRicardo Palma 148. Iquitos. Tell: 094-221114/094-610248.

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represented 73,7% (46 cases), including 27,3% (15 ca-ses) of hemorrhage, 25,5% (14 cases) of infections,21,8%(12 cases) of pregnancy induced hypertension and9,1% (5 cases) of other obstetrical causes. 1ndirect ma-ternal death causes were 16,3% (9 cases). Maternalmortality rate was 313/100000 I.n.b. CONCLUSIONS:Emphasis is placed on the importance of the study ofmaternal deaths, most of them preventable. We alsomention institutional and regional problems that reper-cute in maternal mortality rates.

Key words: Maternal mortality, pregnancy inducedhypertension, infections, hemorrhage.

Ginecol Obstet (Peru) 2000; 46 (3): 1

INTRODUCCION

A pesar de los multiples avances en el campo dela medicina, la mortalidad sigue siendo una de lasprincipales causas de muerte en la mujer del paisy es uno de los marcadores que nos hacen verque todavia estamos en via de desarrollo.

En el Peru, el numero de muertes maternas bor-dean las 1800 anuales, can un promedio de cincodiarias, la mayoria de ellas por causas totalmen-te identificables y prevenibles.

Las cifras de mortalidad materna parecen nohaber cambiado sustancialmente en la ultimadecada, informando el Ministerio de Salud unatasa de 265 por 100 000 nacidos vivos en el afro1996 en una encuesta realizada por ENDESI.

En la region Loreto, para el mismo afio, se indica-ba tasas similares alas nacionales, pero se esti-maba que el subrregistro bordeaba el 40%. Una

Javier Vasquez

de las razones era la geograffa inherente a la sel-va, en la que los pueblos se encuentran comuni-cados por los rios, en la que la distancia que lossepara de las ciudades con centros de salud uhospitales es de horas y muchas veces de diasde navegacion, haciendose la notificacion de es-tas muertes dificil 0 imposible, al no encontrar-se personal de salud 0 autoridades en la mayoriade los caserios de la selva. Otra razon es que casi50%de los partos, son domiciliarios, con atencionde comadronas, que muchas veces no comuni-can el hecho de Registro Civil.

Iquitos, ciudad selvatica que bordea los 350000habitantes, cuenta con dos hospitales del Minis-terio de Salud y uno de EsSalud. EI Hospital Re-gional de Loreto es un hospital de tercer nivel yrecibe muchas pacientes referidas de la ciudad yde provincias aledanas. EIServicio de Ginecoobs-tetricia cuenta con 41 camas y desde hace cincoanos trabaja con el sistema informatico perina-tal y en octubre de 1999 ha sido acreditado comoHospital seguro para la atencion del parto.

Es nuestro interes conoce la realidad de las muer-tes maternas en nuestro Hospital y por ello se haceuna revision de las muertes maternas ocurridasdesde su Iundacion, a mediados de 1990, hasta lafecha. Con esto se llena un vacio a nivel nacional, alcomunicar la mortalidad en un hospital de la selva.

MATERIAL Y METODOS

Se realizo un estudio descriptivo simple retrospec-tivo, en el que se analiza todos los casos de morta-lidad en el Hospital Regional de Loreto desde el 1de enero, de 1991,en que existen registros, hasta el31 de diciembre de 1999. Para tal efecto, se reviselas historias clinicas de las pacientes fallecidas y, siestas estaban incompletas 0 se habian extraviadorevisamos los registros de emergencia, sala de par-tos, centro quinirgico, hospitallzacion, registros deUCIy la oficina de estadistica del Hospital. EIhospi-tal ernpezo a prestar atenciones a partir de agostode 1990,pero las estadisticas y libros de ese ano noexisten 0 estan incompletos, por 10 que fue imposi-ble conseguir estos datos.

Para la clasificacion de las causas de muerte ma-terna se utilizo las definiciones aprobadas por laFIGOy la OMS.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa que hubo 55 muertesmaternas entre los anos 1991 y 1999. Duranteestos nueve alios se ha tenido un promedio deseis muertes por ano, notandose que en los ulti-mos cuatro alios la tasa se mantiene practicamen-te est able. Hubo un total de 17580 nacidos vivoscon una tasa de 313/1 00000 nv.

En la Tabla 2 se observa que las causas de muertematerna directa fueron 46 (83,7%)y las indirectas 8(17,3%), no existiendo causas no relacionadas.

Encontramos que la causa mas frecuente de morta-lidad materna es la hemorragia y, dentro de estas,el desprendimiento prematuro de la placenta (DPP)ocupa el 40% de total. La hemorragia puerperal esotra causa importante con 33,3%. Un solo caso derotura uterina, hemorragia poscesarea, embarazomolar (en una paciente que llego en mal estado ge-neral y anemica) y por aborto incompleto se pre-sentaron; no hubo muerte por placenta previa.

Como segunda causa de muerte aparecen las in-fecciones y dentro de ellas la corioamnionitisocupa el primer lugar, presentandose dos casosdurante el puerperio. Ocurrieron dos muertes(16,6%) por hipertension cronica con preeclamp-sia sobre anadida y tam bien dos casos de sindro-me HELLP.

Otras causas de muerte materna directa fuerondos por embolia de liquido amniotico, dos porhiperemesis gravidica y otra por com plicacionesanestesicas. Es pertinente remarcar que ningu-na paciente fue sometida a autopsia y que todoslos diagnosticos fueron clinicos.

Tabla 1. Mortalidad materna en el H.R.L. 7997-7999

Aria Nacidos vivos Muertes maternas Tasa MM

• 1991 1995 3 150

• 1992 2128 2 94• 1993 1969 10 508• 1994 2025 10 494

• 1995 1920 5 260• 1996 1895 7 369

• 1997 1910 5 262

• 1998 1791 5 279

• 1999 1947 8 411Total 17580 55 313

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Mortalidad materna 1991-1999. Hospital Regional de Loreto

Tabla 3. Momento de la muerteTabla 2. Causa de mortalidad materna

Causas N %

Directas 46 83,7

• Hemorragia 13 23,6- Desprendimiento premature de placenta 6 10,9- Hemorragia puerperal 5 9,2- Rotura uterina 1 1,8- Hemorragia poscesarea 1 1,8

• Infecciones 9 16,4- Corioamnionitis 8 14,6- Endometritis puerperal 1 1,8

• Hipertensi6n inducida par ernbarazo 12 21,8- Eclampsia 8 14,5- Hipertensi6n cr6nica mas HIE 2 3,6- Sindrome HELLP 2 3.6

• Aborto 7 12,7- Aborto septico 5 9,1- Aborto incomplete 1 1,8- Embarazo molar 1 1,8

·Otros 5 9,1- Embolia de liquido amni6tico 2 3,6- Hiperemesis gravidica 2 3,6- Cornpl icaciones anestesicas 1 1,9

Indirectas 9 16,3

• Bronconeumonia 2 3,7

• Tuberculosis 1 1,8• Dengue 1 1,8• Malaria cerebral 1 1,8• Cancer de cuello uterino 1 1,8• Anemia severa 1 1,8• Hepatitis aguda 1 1,8• Rotura de diverticulo 1 1,8

Dentro de las causas de muerte materna indirectala primera fue la bronconeumonia, seguida de tuber-culosis generalizada, dengue (cuando se desarro-116una epidemia en la selva entre los anos 1991has-ta 1993), malaria cerebral por falciparum, cancermetastasico de cuello uterino, anemia severa, he-patitis infecciosa y rotura de diverticulo del colon.En nuestra revisi6n no encontramos un solo casode muerte materna no relacionada al embarazo.

Se observ6 que 18,2% de las muertes se dio engestantes adolescentes y 20,1%en mujeres mayo-res de 35 anos. EI59,9% de muertes ocurri6 entrelos 20 y 35 anos.

La Tabla 3 muestra que la mayoria de las muer-tes aconteci6 en el puerperio, con 56,4%, en el

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Momento de la muerte N

• Embarazo

• Parto

• Puerperio

• Aborto

• Total

115

318

55

209,1

56,414,5100

embarazo ocurri6 20% y durante el parto 9,1%.EIaborto, con sus complicaciones fue el causan-te de casi 14,5% de las muertes.EI47,4%delas mujeres falleci6 dentrode las 24horasde su ingreso al hospital, 60,1% dentro de las 48horas y 63,7% dentro de las 72. Un 43,5% falleci6luego de estar entre 5 y 20 dias hospitalizadas.Veinticinco de los 55 casos fueron sometidos aalgun tipo de intervenci6n qulrurgica, siendo lacesarea, con el64 %, la operaci6n mas efectuada;luego siguen ellegrado uterino con 24%, una ce-sarea mas histerectomfa, la histerectomfa y laresecci6n intestinal con un solo caso. EI54,5% delos pacientes tuvo manejo medico, pero entreellas hay cinco cas os que fallecieron antes deentrar a sala de operaciones.La hemorragia, infecciones y la HIE se agrupanprincipalmente entre los 20 y 35 anos. En las ado-lescentes y las gestantes anosas no hay una cau-sa que prevalezca sobre otra.

Tabla 4. Mortalidad materna en el Peru

Instituci6n 0 Regi6n Arios Tasa Ref

• Hospital Maternidad Lima 1978-1985 93 111991-1995 62,9 1

• Hospital Regional Ica 116 4• Hospital Regional Arequipa 223 4• Hospital Regional Cusco 386,6 4• Hospital Maria Auxiliadora 1998-1997 250,2 1• Hospital Cayetano Heredia 1985-1992 210,2 1• Hospital Apoyo Huacho 1987-1993 139 1• Hospitales de Trujillo 1980-1994 87,8 5• Regi6n Chavin Huaylas 1985-1995 262,3 1• Hospital EI Carmen Huancayo 1985-1995 342,6 1• Hospital Nacional Loayza 1987-1995 103,1 1• Hospital San Bartolome 1991-1996 36,2 1• HNERM EsSalud 1958-1998 40,8 8• Hospital Regional de Loreto 1991-1999 313

DISCUSION Y COMENTARIOS

Javier Vasquez

La investigacion realizada en el Hospital Regio-nal de Loreto muestra que durante los cuatroprimeros anos, la tasa de mortalidad materna fueen aumento, con tendencia a bajar en los ultimoscinco anos.

La causa materna directa es, como en la gran ma-yoria de los trabajos revisados'r-v", la principalcausa de muerte. Dentro de elias, la hemorragiaocupa el primer lugar, como encuentra Tavara enun estudio realizado en 31 hospitales del pais", Enotros hospitales!", llama la atencion que la hiper-tension inducida por el embarazo ocupe el primerlugar y la hemorragia el tercer lugar, despues delas infecciones. La explicacion podrta ser que en laselva las Viasde acceso al hospital de las poblacio-nes rurales son por los rios y el tipo de paciente deemergencia que atiende el Hospital Regional pro-viene, en gran parte, de esa zona, siendo la mayo-ria mal nutridos y anernicos. Siconsideramos etio-logias en forma particular, observamos que lamayoria de muertes fue par carioamnionitis yeclampsia, siendo oportuno remarcar que estaspacientes, en el caso de eclampsia, ninguna tuvoun control prenatal satisfactorio y algunas carecie-ron de ello;y en el caso de corioamnionitis, muchaspacientes fueron transferidas de ciudades lejanas,luego de uno a tres dias de presentarse el proble-ma, y lIegaron el mal estado al hospital.

EI DPP, casi siempre asociado a la hipertensioninducida por el embarazo, fue la primera causade muerte materna dentro de las hemorragias. Sedebe senalar que casi todas estas pacientes lIe-garon en mal estado al hospital y uno de los prin-cipales factores fue la adrntnistracion a destiem-po de sangre, por deficiencias en el banco desangre, que afartunadamente han sido corregi-das en el ultimo ano, Cervantes? ya encontrabaesto en 1988. La hemorragia puerperal Ie siguioen impartancia, siendo esta patologia la primeraen otras comunicaciones-?",

EI sindrome HELLP,como causa importante demuerte materna, es observado en otros estudios/y debe ser un objetivo basico su diagnostico tem-prano y tratamiento adecuado y oportuno.

EI aborto septico tuvo bajo porcentaje, tal vez,entre otras razones, por la adrninistr acion de

misoprostol y no emplear otro tipo de maniobrasinvasivas que lIevaban con mas facilidad a la in-Ieccion. Tarnbien, por el mejor manejo de lascomplicaciones del aborto por los profesionalesde salud y el uso de AMEU en los casos indica-dos!-'.

Dentro de las causas indirectas, las respiratorias(bronconeumonia y tuberculosis) fueron lasabanderadas. Se observo, a pesar de ser la selvauna zona de epidemia para malaria, un solo casode muerte materna por malaria cerebral. Esto sedeberia a la aplicacion apropiada del tratamien-to del program a en forma gratuita y que el diag-nostico se hace opartunamente, porque las pa-cientes al primer sintoma de fiebre acuden inme-diatamente al hospital.

En Utah, EU de A, Jacob encuentra que 46,8 delas muertes maternas se debian a hemorragia,infeccion y preeclampsia-eclampsia, en ese or-den". Esto nos lIeva a razonar que, a un mejorcontrol prenatal, del parto y puerperio, las cau-sas de muerte materna directa deberian decre-cer.

Nos llama la atencion que 18,2% de las muertesse presente en gestantes adolescentes. EI 63,6%de muertes maternas se dio en mujeres menoresde 30 anos. En ambos casos, estos hallazgos sonmayores a 10 hallado en otros trabajos 1,4 y podrianser par falta de control prenatal y porque el por-centaje de gestantes adolescentes en la selva esel mayor a nivel nacional.

Lo que coincide con la mayoria de los trabajoses la presencia de la muerte materna durante elpuerperio'v+", Un porcentaje importante demuertes (14,5 %) se pres en to como consecuenciade practices abortivas. En este rubro se pensabaencontrar mas casos 7, pero es menester recordarque el uso de misoprostol como Iarmaco aborti-vo ha dejado en segundo plano a rnetodos inva-sivos y Iolcloricos como causa del aborto, quelIevaban con mas facilidad a infecciones pelvicasy muerte.

EI 50,8% de todos los casos consiste en muertesmaternas intrahospitalarias (pacientes hospita-lizadas por mas de 48 horas) y eso nos habla quelas raz~nes que lIevan a una muerte materna songeneralmente de aparicion emergente; debemos

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Mortalidad materna 1991-1999. Hospital Regional de Loreto

estar preparados conveniente y permanentemen-te para resolver estos casos.

La intervencion quirurgica mas frecuente practi-cad a fue la cesarea, al igual que en otros hospita-les del pais", 10que nos lleva a pensar que este tipode intervenciones se debe realizar en el menortiempo posible una vez tomada la decision. En elhospital Regional de Loreto, por el numero demedicos que laboran en el, se trabaja bajo el siste-ma de retenes, 10 que alarga el intervalo entre ladecision de la cesarea y el momento de realizarla.

Las mujeres entre los 20 y 35 afios mueren maspor hemorragia e infecciones que, en la granmayoria de los casos, son enteramente previsi-bles con un control prenatal adecuado, que es 10que Ialto precisamente en las pacientes que fa-llecieron y 10 que se encuentra como constante anivel nacional'.

La tasa de mortalidad materna encontrada en elpresente trabajo esta cerca del promedio nacionaly algo por debajo de la de los grandes hospitalesde provincias (Tabla 4). A nivel de los hospitalesde Lima, las cifras varian por las condiciones delos mismos; algunos son cerrados (caso EsSalud),otros solo atienden a pacientes controladas en elestablecimiento, otros tienen protocolos de aten-cion, y en todos los hospitales ginecoobstetrascubren el servicio las veinticuatro horas del dia. EIhecho de que la tasa de mortalidad materna seencuentre alta en el Hospital Regional de Loreto sedebe a varios factores: es un hospital de referen-cia, adolece como la mayoria de los hospitales deprovincias de recursos humanos y tecnologicos.

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Pero se esta haciendo muchas cosas para revertirest a situacion. EI Comite de Mortalidad Maternaanaliza todos los casos y da sus sugerencias, setrabaja con el sistema inforrnatico perinatal, secapac ita al personal, se mantiene un sistema dereferencia y contrarreferencia fluido con los cen-tros de salud de nuestra jurisdiccion, se manejaadecuadamente el aborto incompleto no compli-cado de manera ambulatoria con AMEUy se estamejorando el control prenatal, con aumento decobertura, privacidad, clasificacion de ARO ypsicoprofilaxis.

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