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Métodos Diagnósticos de la TuberculosisDr. Carlos Peña Mantinetti
4.500 muertes
TBC todos los días
30.000 TBC todos
los días
PPD 2U intradérmico: hipersensibilidad retardada tipo IV testeada con 200 antígenos
lectura a las 72 horas: test + >5 mm en VIH>10 mm población general
No discrimina: M. ambientales, BCG (<de 15 años de inoculación), infección/enfermedad
Falso (-): 20-30% Sensibilidad: 70-77% Especificidad: 68,1% (vacunados BCG inmuno-competentes)
TBC Latente: respuesta inmune a los antígenos de micobacterium TBC.Infección inactiva (sin enfermedad)
Detección en sangre (ELISA) de INF-γ producido por LT CD4+, célulasdendríticas y células NK frente al estímulo de antígenos específicos de M.TB:
péptidos ESAT 6,CFP-10, Rv2654 y TB7.7 provenientes de región difference-1 (RD-1) en genoma bacilar. El INF-γ es una citoquina estimuladora del MØ.Quantiferon TB gold (ELISA) y T spot (Elispot):Especificidad=99%Los antígenos del QTF no están en M Bovis, BCG y Avium pero si en M Kansassi, Szulgai y M Marinum
Población QTF TspotVIH+ 61-67% 72-94%Niños 83% 84%
Inmunocompetentes 61-81% 72-90%
Sensibilidad
Interpretación INF-γbasal
(INF-γ post exposición a ESAT-6 ó CFP-10)- (INF-γ basal)
(INF-γ post exposición a mitógeno)- (INF-γ basal)
Positivo cualquier ≥0,35 UI/ml y ≥50% basal cualquier
Negativo ≤ 0,7 <0,35 ≥0,5
Indeterminado ≤ 0,7 <0,35 <0,5
Indeterminado >0,7 <50% basal cualquier
QTF TB Gold PLUS detecta respuesta de LT CD8+ vinculados a infección reciente y a mayor riesgo de progresión a TBC activa
T spot
Mononucleares de sangre periférica
Glóbulos rojos de sangre periférica
Spot o manchas en pocillo
Incubación con: cultivo con Ag con ESAT-6/CFP10-Nil
Exposición de LT a antígenos (ESAT-6, CFP 10)produce INF-γ que se une a Acs anti IFN- γ (1).Luego se añade Acs anti INF- γ (3) dirigido a otroepitopo (determinante antigénico) del INF-γ. Elcomplejo de los Acs contra IFN- γ unidos al Ag sevisualiza con tinción.
Ø Resultados indeterminados en pacientes VIH con CD4 <100 y quimioterapia del cáncer: menor sensibilidad
Ø T Spot en VIH no depende de nivel de CD4
Utilidad de IGRAs para determinar infección TB1) Candidatos a uso de inhibidores de TNF-α2) VIH3) Trasplantados
Grado de + no refleja
severidad de TBC
No sirve para monitorizar
terapia o curación
No puede interpretar
nuevas infecciones en AT (persiste +)
Potencia predictiva
similar a TST
El VPP óptimo es de 16% perocon IGRAs es sólo 2-3%
COR=correlates of risk
Radiografía de tórax: más sensible que la BK (98%) pero con baja especificidad (75%)
El estudio de mayor rendimiento es histopatológico demostrando granulomas pero que no son exclusivos de TBC
Células gigantes multinucleadas (Langhans), Necrosis caseosa central, Células epiteloides,Corona linfocitaria y Fibroblastos periféricos
Se requieren métodos sensibles y específicos para el diagnóstico debido a la imprecisión del espectro clínico de la enfermedad
ü TBC sin signos ni síntomas patognomónicos: Gran simuladoraü Imagenología e Histopatología no específica: Dx Diferenciales
La confirmación del diagnóstico es la identificación de la micobacteria:baciloscopía, pruebas moleculares, cultivos
Baciloscopía
Bacilo de 1-4 µ.
Especificidad ~ 100%Sensibilidad ~ 50-70%
Límite de detección 10.000 UFC/ml
El lento camino del diagnóstico bacteriológico de la TBC mediante BaciloscopíaCulture Dx
ü Más sensible y específico pero resultados tardíos (30-60 días)
Es capaz de detectar hasta 10-100 UFC/ml
Cultivo sólido L-J
PleuraBK 7%
C 5-25%
Ganglio
BK 5%
C 5%
MeningesBK 0%
C 40-80%
RiñónBK 45%C 40%
OsteoarticularBK 20%C 80%
Proporción de casos diagnosticados por Baciloscopía (BK) y cultivo de koch (C)
Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
Microscopía LED
Fluorescencia con auramina expuesta a luz LED
56-80% 92-98% Sensibilidad 10% mayor que la BKReduce tiempo de lectura
Microscopía automatizada
Fluorescencia de auramina detectada con algoritmo de cámara digital
78,5% 43,5%
Cultivo líquido automatizado(BACTEC MGIT 960)
100% en BK+>75% en BK (-)
>99% Demora 10-14 díasSusceptible a contaminación
Tipo de Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
XPERT MTB/RIF Plataforma de amplificación y detección automatizada de ADN región de gen rpoB (diana 192 pbRNA polimerasa beta) con 5 sondas. Dx resistencia a R (mutación gen rpoB ).
ExpectoraciónBK+: 98,2 %BK(-): 72,5%Meningitis: 45%Resistencia R 95%
Expectoración99,2 %
Meningitis: 95%Resistencia R 99%
Demora<2 h (112 min)Reduce contaminación cruzada. Muestra debe ser procesada antes de 48 hDetecta 131 UFC/ml
XPERT ULTRA
Sin reacción cruzada con 20 especies MNT
XDR
Diana gen rpoB (4 sondas) y IS 6110 + IS 1081 (2 sondas). Dx resistencia (mutación genoma) según T° fusión
H: gen KatG, fabG1, región intergénicaOXyR-ahpC y promotor InhA (Eto)FQN: regiones gyrA y gyrBInyectables 2a línea: gen rrs y región promotor eis (AMK)
85-90 % (BK+ y -) incluyendo trazas 81-88% en VIHTrazas son Dx en niños, VIH y TB EP
96 % incluyendo trazas (BK+ y -)95-98 % en VIH
Más sensible: limite de detección son 16 UFC/mlMayor detección (+5%) que MTB/RIF en BK (-) y VIHMenor especificidad (-3%) que MTB/RIF por bacilos muertos en AT, contaminación cruzada y detección de trazas
LPA(Genotype MTBDR)
Hibridación de ADN Detección resistenciaR ≥97 %H + R ≥90 %
Detección resistenciaR ≥99 %H + R ≥99 %
Demora 2 díasDetecta resistencia drogas 1ª y 2ª línea
2011
2017
Sonda con fluoróforo se encuentra inhibido y produce fluorescencia al encontrar la diana
Colorante fluorescenteInhibidor de fluorescencia
Tallo
Secuencia específica del objetivo
Señal molecular de segmento de ADN
Curvas de fusión normalizadas de rpoB: muestra separación del perfil de fusión de alta resolución entre cepas de tipo salvaje y cepas que contienen mutaciones (rojo).
Xpert Ultra
Reemplaza Baciloscopía
SensibilidadØ Casos BK + y BK-
Incluyendo trazas: 90%Excluyendo trazas: 86%
EspecificidadØ Casos BK + y BK-
Incluyendo trazas: 96%Excluyendo trazas: 98%
Casos VIH (expectoración): S 88% E 95%
Dx Resistenciaa RIF
6 estudios (14 países) y 2000 casos
5 estudios (12 países) y 1000 casos
Patrón referencia: cultivo
Patrón referencia: PSD fenotípica
Rapid communication: molecular assays as initial for the diagnosis of tuberculosis and rifampicin resistance. January 2020. WHOUpdate on the use of nucleic acid amplification test to detect TB and drug-resistance tuberculosis: rapid communication. January. 2021. WHO
Reemplaza Baciloscopía
(muestras de esputo, nasofaríngeas, gástricas
y heces)
SensibilidadØ Secreción nasofaríngea: 46%Ø Heces: 61%Ø Expectoración: 65%Ø Contenido gástrico: 73%EspecificidadØ 98-100%
Dx Resistenciaa RIF
43 estudios (21 países) y 6.000 casos
6 países y 200 casos
Patrón referencia: cultivo
Patrón referencia: PSD fenotípica
SensibilidadØ Secreción nasofaríngea: 46%Ø Expectoración: 73%
EspecificidadØ 97-98%
3 estudios países alta
incidencia y 700 casos
Xpert Ultra
Prueba diagnóstica inicial
SensibilidadRangosØ Líquido pleural: 50% Ø Líquido sinovial: 97%EspecificidadRangosØ Biopsia ganglios linfáticos:
79% Ø Líquido pleural: 99%
Dx Resistenciaa RIF en Xpert ultra
59 estudios (26 países)
Patrón referencia: cultivo
Patrón referencia: PSD fenotípica
SensibilidadRangosØ Líquido pleural: 71%Ø Biopsia ganglios linfáticos:
100%
EspecificidadØ Líquido pleural: 71%Ø Orina: 100%
6 estudios(3 países)
XpertMTB/RIF
Xpert MTB/RIF ULTRA
Xpert Ultra
ü PCR que amplifica porción de gen de la Ribonucleósidodifosfato reductasa (nrdB) y detecta 100 UFC/ml de esputo.
Versión MTB plus amplifica porción del gen nrdB y porción multicopia de segmento IS 6110 detectando hasta 30 UFC/ml. La Resistencia a R se obtiene por curvas de fusión.
Ogrady J, Maeurer M, Mwaba P et al. Current Opinion in pulmonary medicine 2011, 17;134-141
MDR
TirasN: negativoR: +TB resistente a R y HS: +TB sensible a R y H
BandasCC: control conjugadoAC: control amplificaciónTUB: complejo TBMUT: gen mutadoW: gen salvaje
Test Descripción Sensibilidad Especificidad Comentarios
LAM(POC)
Detección en orina de lipopolisacárido de pared glicolipídica de micobacteria.No sirve en LP o LCREs un Kit enzimático
50 % 83-100 % Detecta TB activaVersión de Flujo lateral demora 30 min.Uso en VIH con CD4<50-100 o GraveEn expectoración S=80% pero hay falsos + por reacción cruzada con Cándida y Flora Bucal (E<50%)
VOC Detección de compuestos orgánicos volátiles del stress oxidativo en el aliento (alcanos, ciclohexanos y derivados de benceno)
84 % 64,7 % Nariz electrónica con nano-sensores
Test Descripción
InmunoensayoMagnetoforético
Detección de antígenos (CFP-10) usando anticuerpos conjugados con micro-partículas magnéticas y nano-partículas de oro(complejo colorimétrico de partículas con antígeno)
Nano-sensores Reacciones electroquímicas con partículas de oro pueden detectar hasta 1,25 ng/ml de ADNNuevos modelos con óxido de grafeno y nanotubos de oro Las MMP y AuNP se modificaron con el anticuerpo anti-CFP-10 [G1] y
[G2]. La detección de TB en los AuNP y MMP que forman una estructura en sándwich alrededor del antígeno de TB.
Tos y expectoración ≥ 15 días+
• Grupos vulnerables (AM, DM, VIH, PPL, Inmigrantes países alta incidencia, situación de calle, OH, Drogas, pueblos originarios)
• Fiebre o sudoración vespertina, Baja de peso, Hemoptisis
Las pruebas Moleculares Focalizadas en condiciones de riesgo permiten un
diagnóstico precoz y reducen el tiempo de contagio comunitario