Murcia AnestesiaCirugiaHepatica CHGUV170106

ANESTESIA EN ANESTESIA EN CIRUGÍA HEPÁTICACIRUGÍA HEPÁTICA

Dra.M. MurciaDra.M. Murcia Dra. A. GimenoDra. A. Gimeno Dr. C. L. ErrandoDr. C. L. Errando Dr. F. J. MontullDr. F. J. Montull

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIAUNIVERSITARIO DE VALENCIA

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL REANIMACIÓN Y TRATAMIENTO DEL

DOLOR.DOLOR.

17 de Enero de 200617 de Enero de 2006

17-01-2006SARTD

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Anestesia en cirugía hepáticaAnestesia en cirugía hepática

GeneralidadesGeneralidades

Fisiopatología hepática y anestesiaFisiopatología hepática y anestesia

Consideraciones preanestésicasConsideraciones preanestésicas

Manejo intraoperatorioManejo intraoperatorio

Consideraciones postoperatoriasConsideraciones postoperatorias

Anestesia del quiste hidatídicoAnestesia del quiste hidatídico

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Generalidades (I)Generalidades (I)

La anestesia y la cirugía tienen un efecto descompensador de la enfermedad hepática

Principales indicaciones en cirugía hepática

Adenocarcinoma

Exéresis metástasis

Exéresis tumores benignos

Traumatismos hepáticos

Cirugía del hígado cirrótico

Cirugía del quiste hidatídico

Morbi- mortalidad

35% si cirugía relacionada con la enfermedad

20- 25% si cirugía no relacionada con la enfermedad

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Clasificación de las resecciones hepáticasClasificación de las resecciones hepáticas

Generalidades (II)Generalidades (II)

Hepatectomia mayor > 3 segmentos

Hepatectomia derecha: V, VI, VII, VIII

Hepatectomia izquierda: I, II, III, IV

Lobectomía derecha HD + IV

Lobectomía izquierda: I, II, III

Hepatectomia central: I, IV, V, VIII

Fisiopatología Fisiopatología hepática y hepática y anestesiaanestesia

Anatomofisiología Anatomofisiología hepáticahepática Fisiopatología de la Fisiopatología de la enfermedad hepáticaenfermedad hepática

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Fisiopatología hepática (I)Fisiopatología hepática (I)

Anatomía funcionalAnatomía funcional Peso : 1500 – 1600 g

Unidad anatómica : LOBULILLO

Unidad funcional : ACINO

Distribución zonal con distinta oxigenación: Zona 1 >z2 >z3

Lobulillo hepático Acino hepático

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Fisiopatología hepática (II)Fisiopatología hepática (II)

Funciones vasculares del hígadoFunciones vasculares del hígado Control del flujo sanguíneo hepático Control del flujo sanguíneo hepático (FSH)(FSH)• Flujo sanguíneo hepático normal: 1500

mL/min

• Representa el 25-30 % del GC

• Regulación del FSH

- 25-30 %: A.Hepática

- 70- 75 %: V. Porta

50 % O2: A. Hepática

50 % O2: V. Porta

Regulación Intrínseca

Regulación extrínseca

-Autorregulación arterial postpandrial (no ayuno)

-Control metabólico

-Buffer de la A. Hepática (Adenosina)

-Control nervioso

SNA VC A.Hepática

-Factores hormonales

-A.Hepática: A.Hepática: αα y y ββ

-V. Porta: V. Porta: αα

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Fisiopatología hepática (III)Fisiopatología hepática (III)

Función de reservorioFunción de reservorio

Presión V. Porta: 7- 10 mm HgPresión V. Porta: 7- 10 mm Hg Volumen sanguíneo hepático Volumen sanguíneo hepático 450 ml (10% del 450 ml (10% del

total)total) En HEMORRAGIAEn HEMORRAGIA: Desplazamiento de hasta 300 ml : Desplazamiento de hasta 300 ml

de sangre de venas y sinusoides hepáticos.de sangre de venas y sinusoides hepáticos. En INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVAEn INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA: retirada : retirada

de la circulación de hasta 1 l de sangrede la circulación de hasta 1 l de sangre

Función depuración de sangreFunción depuración de sangre

Funciones Funciones vascularesvasculares

Células KUPFERCélulas KUPFER, sistema monocito- , sistema monocito- macrófagomacrófago

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Fisiopatología hepática (IV)Fisiopatología hepática (IV)

Funciones metabólicasFunciones metabólicas Metabolismo de los H. CarbonoMetabolismo de los H. Carbono

Metabolismo de las GrasasMetabolismo de las Grasas

Metabolismo proteicoMetabolismo proteico

Papel esencial homeostasis de la glucemiaPapel esencial homeostasis de la glucemia

En hepatopatíaEn hepatopatía: : niveles de glucógeno, niveles de glucógeno, neoglucogénesis, neoglucogénesis, sensibilidad hormonalsensibilidad hormonal

RIESGO DE RIESGO DE HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA

ββ-Ox Ác. grasos en cuerpos cetónicos.-Ox Ác. grasos en cuerpos cetónicos.

Fosfolípidos, Colesterol, lipoproteinasFosfolípidos, Colesterol, lipoproteinas

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Fisiopatología hepática (V)Fisiopatología hepática (V) Metabolismo proteicoMetabolismo proteico Transformación delTransformación del amonioamonio enen UREAUREA Síntesis deSíntesis de ALBÚMINA,ALBÚMINA,

Funciones Funciones metabólicasmetabólicas

- 10-15g/ día- 10-15g/ día

-Vida -Vida ½: 15-20 d½: 15-20 d

Si Si : : F.libre fármacos F.libre fármacos lipofílicos (BARBITURICOS, lipofílicos (BARBITURICOS, BZD…) BZD…) aclaramiento aclaramiento vida vida ½½

Síntesis Síntesis FACTORES DE COAGULACIÓNFACTORES DE COAGULACIÓN

Síntesis deSíntesis de COLINESTERASA PLASMÁTICACOLINESTERASA PLASMÁTICA

SUCCINILCOLINA, MIVACURIO, A.LOCALES ÉSTERSUCCINILCOLINA, MIVACURIO, A.LOCALES ÉSTER

-Vit K DepVit K Dep (II, VII, IX, X) (II, VII, IX, X)

-Vit K No depVit K No dep (V,XI,XII,XIII,Fbng)(V,XI,XII,XIII,Fbng)

Si tras admon vit K iv no Si tras admon vit K iv no mejora TP: Grave disfunción mejora TP: Grave disfunción hepáticahepática

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Fisiopatología hepática (VI)Fisiopatología hepática (VI)

Excreción de bilirrubinaExcreción de bilirrubina

Biotranformación de fármacosBiotranformación de fármacos

Bil indirectaBil indirecta Bil directaBil directaglucoronoconjugaciglucoronoconjugaciónón

Circulación Circulación enterohepáticenterohepáticaa

• Transformación productos lipo en Transformación productos lipo en hidrosolubleshidrosolubles

• Reacciones de Fase I:Reacciones de Fase I: red-ox,desaminación…red-ox,desaminación…

Posible tx en determinados fármacos, Posible tx en determinados fármacos, (halotano?)(halotano?)

• Reacciones de Fase IIReacciones de Fase II: conjugación con : conjugación con glucorónico,glucorónico, sulfato, taurina o glicinasulfato, taurina o glicina

Cit P-450Cit P-450Cit P-450Cit P-450

• InductoresInductores: : etanol, barbitúricos, ketamina, BZD…etanol, barbitúricos, ketamina, BZD…

Tolerancia y tolerancia cruzadaTolerancia y tolerancia cruzada

• InhibidoresInhibidores: : Cimetidina, cloranfenicolCimetidina, cloranfenicol

metabolismo dependiente del FSH: metabolismo dependiente del FSH: Lidocaína, Lidocaína, morfina, verapamil, labetalol, propanololmorfina, verapamil, labetalol, propanolol

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Fisiopatología hepática (VII)Fisiopatología hepática (VII)

Sistema cardiovascularSistema cardiovascularFisiopatología de la enfermedad Fisiopatología de la enfermedad hepáticahepática

• Estado hiperdinámicoEstado hiperdinámico (RV (RV , GC, GC), ), shunts a-vshunts a-v, , respuesta respuesta catecolaminas catecolaminas

• Disfunción sistemas reguladores por desequilibrio Disfunción sistemas reguladores por desequilibrio sustancias sustancias VDVD y y VC + VC + Alt función endotelialAlt función endotelial

Endotelina NO (gravedad) (1)

Activación crónica Sist. Simpático y SRA

IECA mejora la reactividad vascular en cirróticos, sin alt PA (2)

(1): Laffi G, Marra F, Complications of cirrhosis: is endothelium guilty? J Hepatol 1999; 30: 532-5.(2); Dillon JF, Nolan J, Thomas H, Williams BC, Neilson JM, Bouchier IA et al. The correction of autonomic dysfunction in cirrhosis by captopril. J Hepatol 1997; 26: 331- 335

• Miocardiopatia del cirrótico: respuesta estrés - Ecocardio de estrés con dobutamina

- Inh fosfodiesterasas (MILRINONA)

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Fisiopatología hepática (VII)Fisiopatología hepática (VII)Fisiopatología de la enfermedad Fisiopatología de la enfermedad hepáticahepática Función renalFunción renal

Sistema respiratorioSistema respiratorio

• Tendencia a flujo renal Ascitis, edemas

• SRA, SNSimpático, Hiperaldosteronismo 2, ADH, Diuréticos

• S. Hepatorrenal

• Oxigenación inadecuada Hiperventilación

• Enf vascular

NORMOXEMIA + HIPOCAPNIA

-VD

-VC

S HEPATOPULMONAR (10-20%)

HIPERTENSION PULMONAR (3-4%)

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Fisiopatología hepática (VIII)Fisiopatología hepática (VIII)Fisiopatología de la enfermedad Fisiopatología de la enfermedad hepáticahepática Flujo sanguíneo hepáticoFlujo sanguíneo hepático

Sistema hematológicoSistema hematológico

• Alteración autorregulación• Compromiso O2 en zona 3

NECROSIS CENTROLOBULILLAR POSTQX Y FUNCIONAL

• Anemia hipocrómica, micro/macrocítica

• Coagulopatía de síntesis / consumoFactores de síntesis hepática VII, V, IX, X, II, I

• Trombocitopenia, CID, fibrinolisis

-Dilucional-Microsangrado-Malnutrición-Hemólisis

TP y TTPA

ConsideracioneConsideraciones s

preanestésicaspreanestésicas Valoración del riesgo Valoración del riesgo quirúrgicoquirúrgico Evaluación función hepáticaEvaluación función hepática Evaluación preoperatoria del Evaluación preoperatoria del pacientepaciente Algoritmo de actuación Algoritmo de actuación preoperatoriapreoperatoria

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Consideraciones preanestésicas (I)Consideraciones preanestésicas (I)

Clasificación de CHILD- PUGHClasificación de CHILD- PUGH

Valoración del riesgo Valoración del riesgo quirúrgicoquirúrgico

• Mejor índice de valoración reserva funcional hepática

• Adecuado para cirugía derivativa

Encefalopatía

Ascitis

Bil (mg/dl)

TP

Albúmina (g/l)

No

No

< 1,5

> 50%

> 35

Grado I

Controlable

1,5 – 2,5

30- 50 %

25- 27

Grados 2-

4

Refractaria

>2,5

< 30%

< 27

1 2 3

A: 5-6

B: 7-9

C: 9-15

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Consideraciones preanestésicas (I)Consideraciones preanestésicas (I)Valoración del riesgo Valoración del riesgo quirúrgicoquirúrgico

Otros índices Otros índices (1)(1)

(1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199:648.

Mortalidad global 30 %

Fx Fx PreoperatoriosPreoperatorios

-Urgencia Urgencia (80%)(80%)

-Ascitis Ascitis (70*%)(70*%)

-Infección Infección (47*%)(47*%)

-Malnutrición Malnutrición (44*%)(44*%)

-Child C Child C (82%)(82%)

Fx Fx intraoperatoriosintraoperatorios

- > 2 CH - > 2 CH (69%)(69%)

- Plasma fresco - Plasma fresco (61%)(61%)

Fx Fx postoperatoriospostoperatorios

- Sangrado - Sangrado postqx y fracaso postqx y fracaso pulmonar pulmonar (100%)(100%)

-Reintervención Reintervención (81%)(81%)

-I Hepática I Hepática (66%)(66%)

• En cirugía no derivativa (Qx abdominal mayor)

Valor predictivoValor predictivo-Albúmina-TP preqx-Infección

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Consideraciones preanestésicas Consideraciones preanestésicas (III)(III)

Evaluación función Evaluación función hepáticahepática Función de síntesisFunción de síntesis

Función excretoraFunción excretora

Grado de disfunción hepatocelularGrado de disfunción hepatocelular

• TP (fx II,V,VI,X), >3-4 seg es significativo

•Albúmina

• Bilirrubina

•GOT

•GPT

•Fosfatasa alcalina

•GGT , (5-NTD) Procesos colestásicos

Necrosis hepatocelular

Puede haber

cirrosis con

alteraciones o

inexistentes

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Consideraciones preanestésicas Consideraciones preanestésicas (V)(V)

Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria Exploración físicaExploración física

P. ComplementariasP. Complementarias

•Estado nutricional•Telangiectasias (hiperdinámico)•Nivel conciencia•Ascitis

MANEJO ASCITIS MANEJO ASCITIS (1)(1)

-Dieta hiposódicaDieta hiposódica-Restricción hídricaRestricción hídrica- DiuréticosDiuréticos

Inhibidores aldosteronaInhibidores aldosterona

Furosemida/TiazidaFurosemida/Tiazida-Si paracentesis: reposición Si paracentesis: reposición iviv- Estómago lleno (ISR)Estómago lleno (ISR)

• ECG: anodino; BCRDHH, HAD (signos HTP)

• Rx tórax: derrame pleural, signos HTPP…

• Sospecha de Enf vascular pulmonar

• Sospecha de HTP: Ecocardiograma

• Sospecha de cardiopatía: Ecocardiografía de estrés

Estudio gasométricoPFR

(1); Keegan M, M.B, M.R.C.P.I, Plevak DJ. Preoperative assessment of the patient with liver disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2116-2127.

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Consideraciones preanestésicas Consideraciones preanestésicas (VI)(VI)

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria LaboratorioLaboratorio

Optimización del pacienteOptimización del paciente

• H. Leve ó Qx menor: Gluc, iones, urea, creat, coag, hemograma, plaq, trans, bil

• H. severa ó Qx mayor ó hepatectomía: bil dir/ind, colesterol, alb, FA

-TP Admon de Vit. K (10mg/24h iv) 3días

-TP (>3,5-4 seg) ó <3 días Admon de plasma fresco

-Plaq < 50.000 Transfusión 1 pool

• Mantener tratamiento habitual, s.t -bloq

• Evitar desencadenantes de la encefalopatía (Lactulosa / Neomicina)

• Dieta restrictiva en Na+ (2g/d), prots(20-40g/d) y agua(1500-2000ml/d)

• Evitar disfunción renal: peso <0,5Kg/d

• Optimización de la coagulación

No es necesario estudio rutinario de función hepática en pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo.(1)

(1); Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am 2003; 87 (1):211-27

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Consideraciones preanestésicas Consideraciones preanestésicas (VI)(VI)

Algoritmo de actuación Algoritmo de actuación preoperatoriapreoperatoria(1)(1)

AsintomáticoAnalítica alterada

H. no filiada

H. aguda H. crónica

Cirugía electiva

Cirugía urgente vital

Dgco previo a Cirugía

Optimización preoperatoria

Hepatitis aguda

Hepatitis fulminante

Cirugía electiva

Diferir

Considerar TX hepático

cirrosis

No cirrosis

CHILDCHILD

C B A

Considerar alternativas a Qx

Cirugía

(1);Patel T. Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin Proc 1999;74 (6): 593-9.

Periodo Periodo intraoperatoriintraoperatori

ooManejo anestésico Manejo anestésico en las distintas en las distintas técnicas anestésicastécnicas anestésicas

ComplicacionesComplicaciones

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Periodo intraoperatorio (I)Periodo intraoperatorio (I)

La técnica anestésica adecuadaLa técnica anestésica adecuada

Las fármacos anestésicos serán elegidos en función de:Las fármacos anestésicos serán elegidos en función de:

• Vía de metabolización

• Mínimo efecto sobre resistencias vasculares

• acción sobre la síntesis de PG

Tratamiento Tratamiento anestésicoanestésico

• Tipo intervención

• Morbilidad del paciente

• Deberá facilitar adecuada reposición de volemia, accesos venosos adecuados

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Periodo intraoperatorio (II)Periodo intraoperatorio (II)

Profilaxis broncoaspiraciónProfilaxis broncoaspiración

SueroterapiaSueroterapia

• Aporte exógeno de glucosa ( glucógeno)

• Evitar fuentes energéticas alternativas

• Restricción aporte de Na+, s.t S.HR y Child B y C

• Derivados hemáticos y albúmina contienen Na+

• Restricción sustancias con lactato

-Hidratación con S. Glucosado 5 %

- Coloides: Albúmina 5%


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Periodo intraoperatorio (III)Periodo intraoperatorio (III)

MonitorizaciónMonitorización• Individualizada a cada paciente según tipo intervención y paciente

• Importancia monitorizar diuresis

• LiMON (PULSION Medical Systems)


-Método no invasivo de monitorización de la función hepática y perfusión esplácnica

-Múltiples indicaciones

-Basado en la eliminación de la sustancia ICG-PULSION (Verde de indocianina)

-Parámetros:oPDR (Plasma dissappearance rate)oR15 (retention Rate 15 min)

oCB (Blood Clear)

oBV (Circulating Blood Vol)oSpO2, FC

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Periodo intraoperatorio (IV)Periodo intraoperatorio (IV)

PremedicaciónPremedicación BZDBZD

Cirrosis núm receptores de GABA

Pacientes CHILD C no está indicada la admon de BZD, preferible la admon de Clometiazol oral (Distraneurine)

sensibilidad a BZD

Lorazepam Lorazepam (mb glucorónico): vida ½ normal

• Mto normocapnia Alt CO2

• Presión positiva r.venoso y GC

• Hipoxemia

FSH Et Co2

Ventilación mecánicaVentilación mecánica

Tratamiento anestésico: A. Tratamiento anestésico: A. GeneralGeneral

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Periodo intraoperatorio (V)Periodo intraoperatorio (V)

InducciónInducción PropofolPropofol

KetaminaKetamina

• Mb alterado

• Alteraciones PA ( VC y inotropismo)

CHILD B y C

Colestasis

Uso limitado en cirróticos avanzados

• Mb enzimas hepáticos

• VC sobre circulación sistémica, no la esplácnica

• Interacción NMDA: transmisión nociceptiva del glutamato

Recomendable en la inducción anestésica

Tratamiento anestésico: A. Tratamiento anestésico: A. GeneralGeneral

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Periodo intraoperatorio (VI)Periodo intraoperatorio (VI)

Agentes inhalatoriosAgentes inhalatorios

OpiáceosOpiáceos

Bloqueantes neuromuscularesBloqueantes neuromusculares

• flujo sang portal, Iso, sevo Desflurano flujo art hepática.

• Desflurano: mto flujo esplácnico• Sevoflurano < alt transaminasas

Desflurano y Desflurano y Sevoflurano Sevoflurano mantienen

FSH.

• Monitorización colinesterasa plasmática

• BNM no desp, ( mb via de Hoffman)

CisatracuriCisatracurio y o y AtracurioAtracurio

Manejo Manejo anestésicoanestésicoTratamiento anestésico: A. Tratamiento anestésico: A. GeneralGeneral

• Sensibilidad • Posible espasmo esfinter de Oddi

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Periodo intraoperatorio (VII)Periodo intraoperatorio (VII)

Anestésicos localesAnestésicos locales

Técnica anestésicaTécnica anestésica

Tratamiento anestésico: A. Tratamiento anestésico: A. LocoregionalLocoregional

Amidas: Hidrólisis hepática, vida ½ : riesgo tx.

Éster: Mb por colinesterasa plasmática: tb vida ½

• Según coagulación y plaquetas• riesgo de hematoma epidural en pacientes CHILD B y C.

• INTERFERON (1) -Plaquetopenia sangrado

granulocitos infecciones

-Alt neurológicas Diagnóstico diferencial(1); Rabanall JM, Gutiérrez García M, Maguregui J, del Moral I, Placer J.R. Manejo anestésico del hepatópata. Impllicaciones aestésicas.

Act anest reanim. 2001; 11 (2): 45-62.

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Periodo intraoperatorio (VIII)Periodo intraoperatorio (VIII)

• Existen complicaciones en 20 % de los casos

• Complicaciones respiratoriasComplicaciones respiratorias

• Complicaciones quirúrgicasComplicaciones quirúrgicas

-Atelectasias

-Paresias diafragmáticas

- Insuficiencia hepatocelular postoperatoria

- Hemorragia

- Insuficiencia renal

- Derrame biliar

-Embolia gaseosa

- Derrame pleural...

ComplicacionComplicacioneses

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Periodo intraoperatorio (IX)Periodo intraoperatorio (IX)

Necrosis centrolobulillar por alt FSH

En cirugía hepática, posibilidad de embolización 1 mes antes (Rx intervencionista), no útil en cirrosis graves.

Límites de resección aceptados: (1)

-Hígado sano:75%

-CHILD A: 50%

-CHILD B: 25%

-CHILD C: 0%

ComplicacionesComplicaciones

Insuficiencia hepatocelular Insuficiencia hepatocelular

(1) Melendez J, Ferri E, Zwilliam M, Fischer M, DeMatteo R, Leung D et al. Extended hepatic resection: a 6-year retrospective study of risk factors for preoperative mortality. J Am Coll Surg. 2001; 192:47-53

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Periodo intraoperatorio (X)Periodo intraoperatorio (X)ComplicacionesComplicaciones

HemorragiaHemorragia Accesos venosos de grueso calibre Transfusión de hemoderivados morbimortalidad (1)

Perfusor rápido de volumen

Niveles Hb/hto adecuados para mantenimiento del FSH,

Corrección ttnos coagulación.

CHILD B y C: tendencia fibrinolisis (2) (1); Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199:648.

(2); Bersntein DE, Jeffers L, Erhartsen E, et al. Recombinant factor VIIa corrects prothrombin time in cirrhotic patients: a preliminary study. Gastroenterol 1997; 113: 1930-7

CHILD A : Hto > 25% CHILD B, C: Hto > 28%

Antifribinolíticos

FACTOR VII (rF-VIIa Novoseven )

ConsideracionConsideraciones es

postoperatoriapostoperatoriass Tratamiento Tratamiento postoperatoriopostoperatorio ComplicacionesComplicaciones

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Consideraciones postoperatorias Consideraciones postoperatorias (I)(I)

Mismas recomendaciones generales que en el intraoperatorioMismas recomendaciones generales que en el intraoperatorio

Hidratación Hidratación con Glucosado 5% entre 100- 150 g, con Glucosado 5% entre 100- 150 g, ± Insulina± Insulina

Profilaxis HADProfilaxis HAD, st en HTPortal, st en HTPortal

Vigilancia de función renal.Vigilancia de función renal. Administrar Administrar tratamiento diurético previo si lo había.tratamiento diurético previo si lo había.

Si ascitis previaSi ascitis previa, en cirugía abdominal hay , en cirugía abdominal hay pérdida de ésta, tendencia hipotensión y pérdida de ésta, tendencia hipotensión y oligoanuria.oligoanuria.

Ranitidina 50mg + Somatostatina 0,5mg + Metoclopramida 10mg

• Reposición volumen plasmático equivalente en 24- 48h

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Consideraciones postoperatorias Consideraciones postoperatorias (II)(II)

Mantenimiento buena oxigenación hepática,Mantenimiento buena oxigenación hepática,

Monitorización de la coagulación y función Monitorización de la coagulación y función hepáticahepática en relación a agresión quirúrgica y en relación a agresión quirúrgica y estado del paciente, (monit LiMON)estado del paciente, (monit LiMON)

Evitar Evitar pautas analgésicaspautas analgésicas que provoquen que provoquen somnolencia excesiva (encefalopatía).somnolencia excesiva (encefalopatía).

Deberá evitarse el uso de Deberá evitarse el uso de AINEsAINEs ( ( riesgo de IR en riesgo de IR en cirróticos)cirróticos)

Profilaxis antibioticaProfilaxis antibiotica

Control posibles complicacionesControl posibles complicaciones

-Hb/hto-Pa O2

Anestesia de la Anestesia de la cirugía del quiste cirugía del quiste

hidatídicohidatídico GeneralidadesGeneralidades Evaluación Evaluación intraoperatoriaintraoperatoria Manejo Manejo intraoperatoriointraoperatorio Manejo Manejo postoperatoriopostoperatorio

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Anestesia del quiste hidatídico (I)Anestesia del quiste hidatídico (I)

Parasitosis causada por la tenia Parasitosis causada por la tenia Echinococcus Echinococcus granulosusgranulosus

Afectación hepáticaAfectación hepática (50-70%), (50-70%), pulmónpulmón (20-30%), (20-30%), otras localizaciones (bazo, riñones, corazón…)otras localizaciones (bazo, riñones, corazón…)

Evolución natural del quiste hidatídico variableEvolución natural del quiste hidatídico variable

GeneralidadeGeneralidadess

Calcificación, sin complicaciones

Fistulización a vías biliares, vasos, tubo digestivo, peritoneo…

Compresión estructuras vecinas (HTPortal, S.B-Chiari, ictericia) riesgos riesgos

perioperatorioperioperatorioss

-SangradoSangrado

-Embolia hidatídicaEmbolia hidatídica

-Reacción alérgica por Reacción alérgica por migración migración

-Ins Hepática postoperatoriaIns Hepática postoperatoria

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Anestesia del quiste hidatídico (II)Anestesia del quiste hidatídico (II)

Valoración Valoración estado evolutivo, localización e estado evolutivo, localización e impacto sobre estructuras vecinasimpacto sobre estructuras vecinas del del quiste.quiste.

Descartar localizaciones secundariasDescartar localizaciones secundarias

PulmónPulmón

Optimización del pacienteOptimización del paciente

Evaluación Evaluación preoperatoriapreoperatoria • Pruebas Pruebas

hepáticas hepáticas

• TACTAC

• Rx tórax + clínica compatible: tos Rx tórax + clínica compatible: tos /hemoptisis/hemoptisis

Infección o sospecha

Profilaxis anafilaxia controvertida

Prescripción preop de antiparasitarios (2)

(1); Kamban JR, Dymond R, Krestow M, Efficacy of histamne H1 and H2 receptor blockers en the anesthetic management during operation for hysatid cysts of liver and lungs. South MedJ 1988; 81: 1013-5- .

(2); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.

•AntibioticoterapiAntibioticoterapiaa•Antihistamínicos +/- Corticoides Antihistamínicos +/- Corticoides

(1), (2)(1), (2)

•Mebendazol Mebendazol •AlbendazolAlbendazol•??

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Anestesia del quiste hidatídico Anestesia del quiste hidatídico (III)(III)

Implicaciones anestésicasImplicaciones anestésicas

Manejo Manejo intraoperatoriointraoperatorio

Monitorización Si riesgo hemorrágico, migración, quistes rotos

MonitorizacióMonitorización n hemodinámihemodinámica invasivaca invasiva- PVC

- S-Ganz / ETE Quistes cerca VCI ó VSH

A. General / A. Combinada ( morbimortalidad ) (1)

Quistes hidatídicos rotos IOT selectiva (posible migración a pulmón derecho)

(1); Boussofara M, Sallem MR, Raucoules-Aimé M. Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepáico. EMC, Anestesia–Reanimación, 36-565-A-10, 2005.

Técnica anestésica

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Anestesia del quiste hidatídico Anestesia del quiste hidatídico (IV)(IV)

Accidentes anafilácticosAccidentes anafilácticosComplicaciones Complicaciones peroperatoriasperoperatorias

Absorción sistémica del líquido hidatídico intraquístico

mecanismos inmunológicos descritos implicados

Clínica variada: signos cutáneos broncoespasmo, shock anafiláctico

Frecuentemente tras esterilización o evacuación del quiste

Tratamiento sintomático.

Profilaxis es principalmente quirúrgica (1)

- No manipular quiste

- Vaciar quiste antes de inyectar escolicida

- No admon escolicida a alta presión(1), Berrada S, Essadki B, Zerouali NO, Kyste hydatique du foie. Traitment par resection du dome saillant. Notre expérience a propos d,une série de 495 cas. Ann Chir 1993; 47: 510-12

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Anestesia del quiste hidatídico Anestesia del quiste hidatídico (V)(V)

Accidentes hemorrágicosAccidentes hemorrágicos

Accidentes cardiovascularesAccidentes cardiovasculares

Complicaciones Complicaciones peroperatoriasperoperatorias

(1), Rothlin MA. Fatal intraoperative pulmonary embolism from a hepatic cust. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2606 -7.

• Origen anafiláctico, hemorrágico

• Origen tóxico por escolicida

• Embolia pulmonar hidatídica (1)

Depende del grado de destrucción del parénquima hepático, agresividad quirúrgica y relación del quiste con los grandes vasos.

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Anestesia del quiste hidatídico Anestesia del quiste hidatídico (VI)(VI)

Destino postquirúrgico Destino postquirúrgico UCCUCC

Mortalidad Mortalidad (1) (1) 20%20%

Morbilidad Morbilidad (2)(2) 1- 14 % 1- 14 %

Manejo Manejo postoperatoriopostoperatorio

Control hemodinámico

Control respiratorio

Control sangrado

(1); Khoury G, Khoury SJ, Soueidi A, Nabbout G, Baraka A. Anaphylactic shock complicating laparascopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surg endosc 1998; 12:452-4.

(2); Chigot JP, Riquet M, Clot JP, Ghesquière F, Mercadier M. Diagnostic et taitment du kyste hydatique du foie: a pròpos de 54 cas. Ann Chir 1980: 34: 333-9.

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Murcia AnestesiaCirugiaHepatica CHGUV170106