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28/7/2014 Mutualista Pichincha
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ESTADO DE SITUACION PERSONAL PARA null
Los siguientes datos pertenecen al CLIENTE
Form NO. 199600014
Cliente Mutualista: NO
Agencia para realizar el Trámite: STO. DOMINGO
Esta información se utilizará para: CREDITO
Tarjeta de crédito
Nombre en la libreta N° cta.
Dirección de correspondencia
Para crédito
Monto: 40.000 USD Plazo: 60 Años Propósito: AMPLIACION DE VIVIENDA
*Todos los datos proporcionados en este documento son considerados información confidencial
1 DATOS PERSONALES
Nombres: MAXIMO VICENTE Apellidos: LOPEZ MENDOZA
Céd/RUC/Pasaporte: 1717565103 Lugar y fecha de nacimiento: 21/05/1992
NACIONALIDAD ESTADO CIVIL SEXO
Ecuatoriana Soltero Masculino
País :ECUADOR
Profesión /Actividad :
ESTUDIANTE UNIVERSITARIO
Direcciónresidencial :
COOP. MODELO JUNTOAL PAI
Ciudad : SANTO DOMINGO
Teléfono:0996955563Tiempo deresidencia:
22
e-mail :[email protected]
Residencia: Vive con Familiares
Dirección anterior :Tiempo de residenciaanterior:
2 ACTIVIDAD ECONOMICA
Empresa/Lugar de trabajo:
CORPORACION DENACIONAL DETELECOMUNICACIONESCNT
Tipo de negocio: TELECOMUNICACIONES
Cargo actual: TECNICO INTEGRAL Tiempo de trabajo: 2
Dirección de la empresa:EDIFICIO CNT COOP.SANTA MARTHA
Teléfono: 2751000
Empresa anterior: EPACEM Tiempo de trabajo: 1
3 DATOS FAMILIARES
Cargas Familiares #: 1
Nombre Cónyuge:
Lugar de trabajo cónyuge:
Cargo: Tiempo:
Dirección:
Separación de bienes: No
Nombre de un familiar cercano que no vive con usted: HILDA LOPEZ
Parentesco: HERMANA Dirección:COOP.NUEVOECUADOR
Teléfono: 0959941076
4 INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS
28/7/2014 Mutualista Pichincha
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Sueldo mensual: $ 700
Ingreso cónyuge : $ 0
Otros ingresos comprobables
Honorarios: $ 0
Utilidades (mensuales): $ 0
Arriendo: $ 0
Comisiones: $ 0
Otros: $ 300
TOTAL: $ 1.000
Gastos básicos: $ 5
Arriendo mensual : $ 0
Cuota mensual hipoteca: $ 0
Cuota mensual vehículo: $ 0
Préstamos:
PRESTAMOS $ 0
TARJETAS $ 60
OTROS $ 0
TOTAL $ 175
Declaro que los ingresos provienen de actividades lícitas, no vinculadas con la fabricación,comercialización y distribución de substancias psicotrópicas o estupefacientes
5 DEUDAS
INSTITUCION PLAZO ACTUAL CUOTA MENSUAL SALDO TOTALCOOP. CAMARA DECOMERCIO
12 $108,62 $523,26
TARJETAS DE CREDITO
6 BIENES O PATRIMONIO
PROPIEDADES (casa, terreno, departamento, etc.)
TIPO DIRECCION VALOR COMERCIAL HIPOTECA SEGURO
VEHICULOS
MARCA AÑO VALOR/COMERCIAL PRENDA SEGURO
MAQUINARIA
TIPO AÑO VALOR/COMERCIAL PRENDA SEGURO
INVERSIONES PIGNORACION
7 REFERENCIAS
BANCARIAS
TIPO DECUENTA
BANCO: PICHINCHA CTA.#2200114443 Ahorros
BANCO:COOP. DE AHORRO YCREDITO
CTA.#240101025614 Ahorros
TARJETAS DE CREDITO
PERSONALES / COMERCIALES
NOMBRE:DICONSAT S . A. TELF:0990282135
Fecha: lunes 28 de julio de 2014Lugar: SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS
Declaro que la información detallada en este documento es verídica y refleja adecuadamente misituación.La Mutualista podrá verificar en cualquier momento sin necesidad de posterior autorización de mi parte.
FIRMA: _____________________ RECOMENDACIÓN _____________________
CLIENTE OFICIAL
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