Rev. Esp. de Cir. Ost., 14, 269-282 (1979)

CIUDAD SANITARIA DE LA S. S. JUAN CANALEJO. LA CORUÑA

DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGÍA y ORTOPEDIA

Jefe: Dr. B. LÓPEZ ROMERO

N uestra conducta terapéutica

en las fracturas supra e intercondíleas del húmero

H. FQAGA GAQetA y A. OTEQO FEQNÁNDEZ

RESUMEN

Se estudian 102 casos de fracturas supra e intercondíleas de húmero, cla­sificadas con el crit·erio de Lagrange y Ri~eboroug.

Se considera el tratamiento en función del tipo de fractura y de la edaddel paciente: Reducción e inmovilización con enyesado y ostreosíntesis con agujay osteosíntesis a cielo abierto por vía posterior.

Descriptores: Fracturas supra e intercondllea del húmero.

SUMMARY

102 cases of supra and interchondilea fractures of the Humerus are analysedfollowing the Lagrange and Riseboroug classification.

The tre1atment method was reducíion and immovilisation, either with closedmethod with Kirsc,hner wire or with plates by posterior approach.

Key words: Fractures of the lower end of the Humerus.

Material y métodos

Valoramos 102 casos de fracturas suprae intercondíleas del húmero tratadas eneste Departamento durante los tres últimosaños.

Estudiamos con carácter estadístico laedad de los pacientes, el sexo, el lado, lanaturaleza del traumatismo (accidente ca­sual, accidente de tráfico, accidente labo­ral) y bajo el punto de vista anatomo-pa­tológico distinguimos las fracturas supra­condíleas siguiendo la clasificación de LA­GRANGE, que comprend~ cuatro tipos:

1, fracturas sin desviación con integri­dad perióstica.

11, fracturas con escasa desviación yconservación del periostio posterior.

111, fracturas con gran d e s desplaza­mientos, inestables, por consiguiente consolución de continuidad total a nivel delmanguito perióstico.

IV, igual a las del grupo 111, pero abier­tas (fig. 1).

Las fracturas supra e intercondíleas lasconsideramos bajo la clasificación de RI­SEBOROUGH, que distingue:

1, fracturas sin desplazamiento.11, fracturas con separación de frag­

mentos en el plano frontal pero sin decala­ges, es decir, sin desviaciones rotacionales.

270 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

111, fracturas con separación y deca­lage fragmentario.

IV, fracturas con separación, decalagey conminución de la superficie articular(fig. 2).

También en el capitulo de anatomía pa­tológica valoramos las lesiones asociadas,dívidiéndolas en:

- Vasculares.Neurológicas, con afectación del cubi­tal, mediano, radial o mixtas.Otras lesiones asociadas.

Respecto al tratamiento distinguimosen lo que se refiere a la reducción entreque ésta sea ortopédica, por tracción oquirúrgica y en la inmovilización el quesea por braquial, toraco-braquial, osteosín­tesis pe r cut á n e a y osteosíntesis a cieloabierto.

Además analizamos el tiempo de inmo­vilización en los distintos casos.

En el capítulo de complicaciones pasa­mos revista a las de tipo vascular, neuro­lógicas, infecciosas, retracción isquémicade Wolkmann y otras complicaciones.

2

3 4

LAGRANJE

F'IG. I

H. FRAGA Y OTROS. - FRACTURAS DEL HÚMERO 271

En cuanto a resultados seguimos un cri­terio mixto, funcional y radiológico. Bajoel punto de vista funcional considerandolos déficits en la flexión o extensión delcodo y bajo el punto de vista radiológicoatendemos fundamentalmente a eventualesdesviaciones axiales en varo-valgo, antecur­vatum o recurvatum. De acuerdo con estoscriterios dividimos los resultados en muybuenos, cuando se consigue una «restitutio

ad integrum», anatómica y funcional; bue­nos, cuando la flexo-extensión del codo su­pera los 90" o las alteraciones axiales norebasan los 15°; regulares cuando la flexo­extensión del codo oscila entre 45° y 90°y/o las alteraciones axiales se encuentrancomprendidas entre los 15° y 30°; malos,cuando la flexo-éxtensión del codo es in­ferioT a 45° yIo las alteraciones axialessuperan los 30°.

~J~~=~º=R O_\!,,ªd!

FIG.2

Análisis casuístico

Edad.- Es muy manifiesta la inciden­cia de las fracturas supracondileas en ni­ños y adolescentes como se puede observaren el cuadro adjunto, donde el 90 por 100de nuestros casos están comprendidos pordebajo de los 15 años de edad (fig. 3).

Las fracturas supra e intercondileas,sin embargo, dominan en los adultos en­contrando en nuestra casuística el 80 por100 en pacientes que superan los 20 añosy el 20 por 100 solamente en adolescentes.

Sexo. - Encontramos una discreta pre­dominancia de las fracturas que estamosconsiderando en los varones, representandoel 62 por 100 respecto al 38 por 100 delas hembras. Quizá esto esté en relacióncon la mayor vivacidad de los niños y enla violencia de sus juegos y cuando se tra­ta de adultos por la mayor exposición delos hombres en su actividad laboral (fig. 4).

Lado. - Observamos un 42 por 100 enel lado derecho frente a un 58 por 100en el lado izquierdo (fig. 5). Se nos ocurreque habida cuenta de que en un porcentajemuy elevado de los pacientes la mano de­recha es la dominante bajo el punto devista funcional y por consiguiente su des­treza es mucho mayor, elude con más fa­cilidad el golpe que la izquierda, es decir,que quizá el lado izquierdo esté proporcio­nalmente más afectado que el derecho porla mayor torpeza ante la agresión y conse­cuentemente su vulnerabilidad es mayor.

Etiología. - El 97 por 100 de los casosson accidentes casuales, el 2 por 100 acci­dentes de tráfico y el 1 por 100 accidenteslaborales (fig. 6).

La desproporción que existe en cuantoa la naturaleza casual del traumatismo,quizá venga condicionada por el neto pre­dominio, como queda reseñado, de estetipo de fracturas en los niños yadoles.

272 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

centes donde el 100 por 100 de los casosobedecen a caídas en sus juegos y por con­siguiente el grupo de accidentes casualesofrece una franca mayor incidencia.

Anatomía patológica

Se puede apreciar en el cuadro adjuntoun neto predominio de las fracturas su­pracondíleas en comparación con las suprae intercondíleas representando una propor­ción 9/l.

En el primer grupo, las fracturas su­pracondíleas, no existe una diferencia sen­sible entre los tipos 1, JI y JII y decae enincidencia el tipo IV, correspondiente a lasfracturas muy desviadas y abiertas.

De las fracturas supra e intercondíleasen nuestra casuística dominan las del tipoJII y IV frente a las del tipo I y JI (fig. 7).

CASOS50 _

45 ___

40 _

-35

JO

25

20

15

10

Como lesiones asociadas hemos encan­tado en la exploración inicial del enfermodos veces afectación vascular, cinco neu­rológica y en una ocasión fractura de an­tebrazo en el lado correspondiente a lalesión supracondílea.

Las alteraciones vasculares han consti­tuido, en un caso en la sección completade la arteria humeral y en el otro una sec­ción incompleta con gran dislaceraciónproximal y distal habiendo requerido enel primero la sutura directa y en el se·gundo caso la aplicación de un injerto desafena, habiendo observado un favorableresultado en el sentido de la restauracióncirculatoria en ambos. Se trataba en el pri­mer caso de una fractura supracondíleatipo IV, es decir muy desplazada yabier­ta, y en el otro de una fractura supracon­dílea tipo JII muy desplazada.

I10 15 20 30 40 50

I60

I70

I80 90 100

EDAD

E o A o

FIG.3

DEL HÚMEROOTROS. - FRACTURASH. FRAGA Y 273

S E X O

FIG.4

~o \lE CASOS

100

90

85

80

75

70

65

Accidente casual

L A D O

FIG.5

de TráficoAccidente

LaboralAccidente

E T 1 O L O G

FIG.6

! A

274 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

De las lesiones neurológicas en dos ca­sos se afectó el cubital, en uno el mediano,en otro el radial y en otro el mediano yradial simultáneamente. Todos ellos eranfracturas supracondíleas gravemente des­plazadas, tipo 111, y la recuperación hasido espontánea entre las 6 y 10 semana~.

Tratamiento

Distinguimos entre tratamiento qUlrur­gico y tratamiento conservador y dentrodel primero: osteosíntesis percutánea y

osteosíntesis a cielo abierto.En :~l tratamiento con~ervador diferen­

ciamos a su vez entre reducción seguidade yeso y reducción mediante tracción se­guida de yeso (fig. 8). En la tabla adjuntase puede seguir la casuística de acuerdocon estos parámetros (fig. 9).

En relación con la técnica, la oEteosÍn­tesis percutánea la hemos practicado enfracturas supracondíleas tipo 111 de acuer­do con la siguiente sistemática: control dereducción con el intensificador de imáge­nes y aplicación de dos agujas cruzadas apartir del epicóndilo la primera y epitró­clea la segunda. No creemos que hayarie3go de lesión del cubital con la simpleprecaución de penetrar a nivel del vérticeo ligeramente anterior a la epitróclea enlo que respecta a la aguja medial. Usamosel mango en T con lo cual la sensación de

tacto es mejor que con el motor. Controla­mos la correcta posición de las agujas queatravesando el foco de fractura las ancla­mos en la cortical opuesta y la estabilidaddel montaje, aplicando a continuación unvendaje compresivo y una férula posteriorde yeso disponiendo el codo en posiciónmedia de flexo-extensión y pronosupina­ción. Se extrae el yeso y las agujas a las4 ó '6 semanas según evolución de la con­solidación, iniciando la kinesiterapia activade forma gradual (figs. 10 y 11).

La osteosíntesis a cielo abierto la hemosrealizado en ciertas fracturas supracondí­leas tipo III y supra e intercondíleas tipoIV. Practicamos la vía posterior transtri­cipital y verificamos la síntesis según lascaracterísticas particulares de cada casocan tendencia a montajes simples (agujasde Kirschner) en niños y tornillos, placasde Sherman o montajes mixtos en adultos,al efecto de procurar una movilización pre­coz del codo cuando la solidez de la sín­tesis lo consienta; esperamos, no obstante,siempre a la cicatrización de las partesblandas manteniendo yeso braquial por es­pacio de unos 10 días como término medio

(figs. 12 y 13).La reducción e inmovilización con yeso

la practicamos en los siguientes casos:

a) En las supracondíleas y supra-in­tercondíleas tipo 1 que por definición norequieren reducción; se aplica simplemen-

G R A D o S

II IU IV

F RS. SUPRACONDILEAS 35 23 32

FRS. SUPRA E INTERCONDILEAS

ANATüM!A PATOLClGICA

FIG.7

H. FRAGA Y OTROS. - FRACTURAS DEL HÚMERO 275

te un yeso braquial en posición funcionalque se mantiene de 3 a 4 semana3.

b) En las supracondíleas tipo 11 quecomervan la charnela perióstica posteriorse manipula el fragmento distal hacia laflexión y se mantiene la reducción con yesobraquial disponiendo el codo en discretoángulo agudo (aproximadamente 100°).

c) En las supracondíleas tipo III (enlas cuales tendemos cada vez más a la os­teosintesis percutánea con doble aguja deKirschner) procedemos a la reducción me­diante la técnica de Robert-Jones con elpaciente en decúbito supino y el miembroafecto en abducción de 90°. Se aplica unacincha para contraextensión rodeando eltórax inmediatamente por debajo de laaxila. Se practica tracción desde la mano

con el antebrazo en supinación y se ma­nipula el fragmento distal para corregir ladesviación lateral procediendo entonces ala flexión del codo en su máximo recorri­do al objeto de engranar los fragmentosabriendo a continuación este ángulo hastalos U O°. Si en esta posición la reducciónse mantiene y late la arteria radial se in­moviliza con férula posterior de yeso bra­quial, inmovilización que se completa concerclaje braqueo-torácico y cabestrillo. Detodos es conocido el rie3go de compromisocirculatorio que entraña este método lo quehace preceptivo el ingreso hospitalario delpaciente para un minucioso control evolu­tivo por espacio nunca inferior a tres días.

Tracción al cenit seguida de ye'Oo.­Hemos practicado e3ta metódica en algu-

FXG.8

276 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

nas supracondíleas tipo 111 y en algunassupra e intercondíleas tipo 11 y 111. Trasla aplicación de la aguja transolecranianay el estribo conectado al sistema de pesascon el paciente en la cama, manipulamoslos focos fracturarios al objeto de iniciarla reducción. Practicamos controles radio­gráficos periódicos, cada 5 ó 7 días, y sila reducción es satisfactoria aplicamos un

yeso braquial entre los 10-20 días. Si lareducción no fuese aceptable se manipulabajo anestesia general con el paciente encama y sin retirar la tracción, entre el dé­cimo y veinteavo día, según la marcha dela consolidación, aplicando el yeso braquialentonces. La retirada del yeso se efectúahacia las 6 semanas en niños y entre las6 y 8 semanas en adultos.

ME T OOICA DE TRATAMI.ENTq

QUIRORG.ICO CONSERVADOR

OSTEosi¡qTESIS PERCUTANEA A CIELO ABIERTO REDUCCION y YESO TRAce rON SEGU IDA DE VES

s. c. s . .l . e . s . e . s . 1 . e . s . e . S. 1. C. s . e S. l. c.

1 11 II IV 1 I1 nI 1 J I1 tI! IV 1 11 III IV 1 JI lr1 IV 1 11 11 IV 1 11 11 IV 1 11 111 IV

- 12

S.C. - SUPRACONDILEAS

S.I.C.- SUPRA-INTERCONDILEAS

- 8 2 - '1 1 3 35 23 9

FIG.9

1 - 1 )

Complicaciones

Hemos observado complicaciones se­cundarias a la actitud terapéutica en nuevecasos, de los cuales cuatro han sido infec­ciosas y cinco diversas. La primera de lascomplicaciones infecciosas se trataba deuna fractura supr,,!condílea tipo 111 en lacual se procedió 'fl reducción ortopédicaseguida de yeso en! la que se produjo unadesviación secundaria por lo que se prac­ticó abordaje a cielo abierto del foco frac­turario, alineación fragmentaria y fijacióncon doble aguja de Kirschner. La infecciónsecundaria requirió además de la retiradadel material de síntesis la práctica de unlegrado sobre foco osteítico.

El segundo de los casos es una fracturaintercondílea tipo 11 en la que se practicóreducción a cielo abierto verificando lasíntesis mediante tres agujas de Kirschner.

La infección postoperatoria provoca un re­tardo de consolidación por lo que en unsegundo tiempo se procede a una osteosín­tesis estable mediante tornillos. Esta segun­da intervención es seguida igualmente deinfección que provoca en última instanciauna osteolisis parcial de la paleta humeralcon la consiguiente incongruencia articular.

La tercer complicación infectiva surgeen una fractura supracondílea tipo 111 re­ducida quirúrgicamente a cielo abiertotras haber sido inicialmente sometida atracción al cenit, seguida de inmovilizaciónenyesada pero en la que se produce secun­dariamente una desviación axial que moti·vó la decisión operatoria.

El cuarto caso de infección lo encon­tramos en una fractura supra-intercondíleadel tipo IV tratada quirúrgicamente. Laextraordinaria conminución fragmentariarequirió una larga y laboriosa osteosíntesis

H. FRAGA Y OTROS. - FRACTURAS DEL HÚMERO 277

con la consiguiente exposición del foco defractura.

Otras complicaciones han sido: En unc a so, calcificaciones yuxtaarticulares desensible entidad en una fractura supra­intercondílea tipo 111 en paciente de 66 •años tratada quirúrgicamente medianteplaca moldeada de Sherman, tornillos decortical y tornillo de esponjosa intercon­díleo. El resultado final, sin embargo, envirtud de su indolencia, y al margen demovilidad ha sido calificado de bueno.

Otra complicación observada ha sidouna deformidad en varo en una fracturasupracondílea tipo 111 en la que ~e ha pro­cedido a la reducción ortopédica y al pesobraquial mantenido durante cuatro serna·nas. Se ha resuelto mediante osteotomía dealineación.

La tercera de las complicaciones no in­fectivas corresponde a una subluxaciónpostoperatoria en una fractura supra-inter­condílea tipo IV en la que se practicó re·

ducción y síntesis a cielo abierto pero enla que la conminución fragmentaria im­pidió una total restauración anatómica queen última instancia propicia la complica­ción referida.

La cuarta corresponde a una inmovili­zación fracturaria en una fractura supra·intercondílea típo IV en la cual tras unlaborioso intento de síntesis a cielo abiertose consigue una aceptable restauración ana­tómica de la paleta humeral, pero el dete­rioro del apósito enyesado provocado porel propio paciente, recortado en su domici­lio, antes de su consolidación, motivó lamovilización fragmentaria a la que se sumasecundariamente un componente infectivo.

El último caso ha sido una parálisiscubital provocada yatrogénicamente al in­tervenir una fractura supracondílea tipo111, en la cual se procedió a una neurorra­fia epineural en el mismo tiempo quirúr.gico consiguiéndose una restauración com­pleta a los seis meses.

FIG.lO

278 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICUL\R

Tiempo de inmovilización

El tiempo de inmovilización ha sido di­verso en función al tipo de fractura, laedad del paciente y el tratamiento realiza·do, oscilando entre un mínimo de una Ee­mana y un máximo de 10 con una mediaponderada de cuatro semanas. Sólo en doscasos se ha aplicado escayolado toraco­braquial recurriendo al simple yeso bra·quial en los casos restantes complementadoocasionalmente con cerclaj.e braquio·torá­cica y charpa.

~esultados

De acuerdo con los criterios expuestosprecedentemente que atienden al funcio·nalismo articular y a la morfología clínicay radiográfica y observando además espe-

cial consideraciÓn a la subjetividad delpaciente en cuanto al dolor y limitaciónpara su actividad habitual, obtenemos losiguiente:

Resultados muy buenos en 81 casos.Buenos en 13 casos. Regulares en 3 casosy malos en 5 casos.

Análisis de los fracasos

Consideramos aquí los cinco casos quehan obtenido un resultado final calificadocomo malo y analizamos también los tresque han merecido la calificación de resul­tado regular.

Resultados malos: El primero corres·ponde a una mujer de 72 años con unafractura supracondílea tipo III que ha sido

FIG. 11

H. FRAGA Y OTROS. - FRACTURAS DEL HÚMERO

FIG. 12

279

sometida a reducción ortopédica e inmo­vilizada mediante yeso braquial, pero anteia de3Viación fragmentaria secundaria s·esomete a osteosíntesis a cielo abierto que­dando una limitación considerable de lamovilidad como secuela (arco de recorridoflexo-extensor d·e 40°). Radiográficamentese aprecian calcificaciones yuxtaarticularesy tras tres meses de rehabilitación asistidano se ha conseguido superar este arco demovimiento.

Otro caso es el de una mujer de 22años afecta de una fractura supra e inter­condílea tipo II tratada quirúrgicamentemediante osteosíntesis a cielo abierto contres agujas de Kirschner que sufre infec­ción postoperatoria la cual condiciona unretardo de consolidación que es tratado,

tras un tiempo prudencial del cese de lainfección, mediante osteosínte3Ís establecon dos tornillos, que así mismo ha sufridocomplicación infecciosa la cual prOVOC3una osteoli3is parcelaria de la extremidaddistal del húmero con la correspondientealteración morfológica de la interlínea ar­ticular lo que causa límitación funcional ydolor que ha exigido una ulterior artro­plastia de codo.

El tercer caso corresponde a un niñode 10 años con una fractura supra·condíleatipo III que ha sido reducida ortopédica­mente e inmovilizada mediante yeso bra­quial quedando como secuela una desvia­ción en varo que se ha resuelto favorable­mente mediante una osteotomía de alinea-

280 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

El cuarto caso es una fractura supra eintercondílea del tipo IV en una mujer de65 añ03 tratada quirúrgicamente medianteun montaje complejo de agujas de Kirsch­ner en el cual la considerable conminuciónarticular no ha permitido una perfecta res­tauración anatómica lo cual motivó sub­luxación postoperatoria con cierta inestabi­lidad del codo, disminución de la fuerza ydolor a la movilidad.

El quinto caso es el de una mujer de57 años con fractura supra e intercondíleatipo IV tratada quirúrgicamente medianteun montaje mixto de agujas de Kirschnery tornillos en la que se ha precisado lautilización de cemento para un mejor en­samblaje de los múltiples y pequeños frag­mentos. La paciente se ha liberado de lainmovilización enyesada en su domiciliolo que propició una movilización del mon­taje complicada con inf.ección.

Resultados regulares: El p rime r o deellos incide en una mujer de 76 años conuna fractura supra e intercondílea tipo III

tratada quirúrgicamente con una limita·~ión de la movilidad de dos tercios respec­

to al recorrido normal y calcificacionesyuxtaarticulares detectables radiográfica­mente.

El segundo caso corresponde él una frac­tura supra e intercondílea tipo III en unvarón de 64 años tratada durante cuatrosemanas mediante tracción al cenit y se­guida de inmovilización enyesada toraeo­braquial mediante mes y medio más. Elresultado ha venido condicionado por lalimitación de la movilidad que no alcanzael margen suficiente para ser consideradocomo bueno.

El tercer caso corresponde a un niñode 11 años con una fractura supracondíleatipo III tratada quirúrgicamente con unalimitación final de la movilidad que no8upera los 4S0.

Comentarios

Respecto a la técnica:

a) Reducción e inmovilización orto­pédica en las fracturas supracondíleas tipoI y II Y en las supra-intercondíleas tipo 1.

b) Hacemos énfasis sobre la osteosín­tesis percutánea en fracturas supracondí­leas tipo 111, recientes, con poca tumefac­ción. Confiere este método una buena in­movilización impidiendo en general lasdesviaciones secundarias. Tiene como ven­tajas además su escaso tiempo de hospita­lización, y permite una actitud confortabledel codo sin riesgo isquémico.

No tuvimos complicaciones y no cree­mos que sea arriesgada, pensando en elnervio cubital, la penetración epitroclearpara la segunda aguja.

c) En la osteosíntesis a cielo abiertopracticamos la vía posterior transtricipitalprevia identificación y aislamiento del ner­vio cubital. Recomendamos montajes sim­ples en niños y sólidos en adultos en favorde una movilización precoz.

Creemos indicada esta metódica en lasfracturas supracondíleas tipo III no reduc­tibles a cielo cerrado y en las supracondí­leas tipo IV. También en las supra-inter­condíleas tipo III y en las supra-intercon­díleas tipo 11, en las que en pacientes demenos de 60 años la tracción no logra lareducción aceptable.

d) La técnica de Robert-Jones en lassupracondíleas tipo III la practicamos cadavez menos pues aun cuando la reducciónsea estable preferimos complementarla conagujasa correr el riesgo de isquemia conun mayor ángulo agudo de inmovilizaciónademás de exigir controles asiduos ,anteeventuales desplazamientos secundarios.

e) La tracción al cenit mediante agujade Kirschner transolecraniana constituyeuna indicación preferente en las supracon­díleas tipo III que se nos presentan muy

H. FRAGA Y OTROS. - FRACTURAS DEL HÚMERO 281

edematizadas o con signos de afectaciónvasculo-nerviosa distal. También, aunquenue3tra casuística no nos permite estable·cer conclusiones válidas al respecto, penosamos que pueda ser el tratamiento de elec·ción en las supra.intercondíleas tipo IV;así mismo pensamos, con iguales reservas,

que debe ensayarse de entrada en las suprae intercandíleas tipo II y III supeditandoa su inoperancia la reducción a cielo abier­to y restar como tratamiento definitivo enestos miomas tipos de fracturas en pacien­tes que rebasan los 60 años de edad.

En otro sentido el análisis de los re-

FIG. 13

282 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

sultados regulares y malos nos sugiere lossiguientes comentarios:

a) Cuatro de estos ca30S, el primero,cuarto y quinto de los descritos como ma­los y el primero de los regular,es han cons­tituido defectos de indicación. El primeroy el último en razón de la edad del pacien­te, 72 y 76 años, :respectivamente, porta­dores de fracturas supracondíleas tipo 111en los cuales debió proseguirse su trata­miento mediante tracción al cenit, pues sibien es posible que la movilidad final nofuese mej or (el resu1t3do vino condicio­nado por limitación de la articularidad delcodo) se hubiesen evitado los riesgos inhe­rentes a una intervención laboriosa.

Los otros por razón esencialmente deltipo de fractura, supra-intercondílea tipoIV, en pacientes además añosos, 65 y S7años, en los que la tracción al cenit seguidade escayolado braquial o toraco-braquialtan pronto las condiciones del foco de frac­tura lo consintieran (callos fibrosos) hubie­se constituido a nuestro criterio el trata­miento de elección.

b) Un caso, el segundo del grupo deresultados malos, obedeció a un de fe c t ode técnica (osteosíntesis inestable) que hadado lugar a movilización fragmentaria einfección.

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