NANDA-1 cap 1:CAFPC-1

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11Introducción

El método científico utilizado por las diferentes disciplinas significaun abordaje sistemático para la resolución de problemas o respuesta adiferentes cuestiones. En la disciplina enfermera, la aplicación del méto-do científico es el denominado proceso enfermero (PE) o proceso deatención de enfermería (PAE).

El PE es un marco organizado para la práctica de la enfermería pro-fesional, es la aplicación del método científico en la práctica asistencialque permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,lógica y sistemática, abandonando la intuición, la rutina y la comunica-ción verbal, disponiendo de un marco conceptual desde el que prestarcuidados de calidad. Para poder dar respuesta a las necesidades desalud de las personas se hace necesaria una manera de pensar y actuarordenada y sistemática.

En 1955, Lydia E. Hall define la atención de enfermería como unproceso global y concatenado que lleva a unos resultados, pero es en1967 cuando Yura y Walsh, en su trabajo The Nursing Process, definenel PE. Posteriormente otras enfermeras han continuado profundizando enel PAE, en las fases que lo integran y en su operativización.

Rosalinda Alfaro-Lefevre (2003) lo define como “una forma dinámi-ca y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Promueve unos cui-dados humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces”.

Desde el punto de vista operativo, el PE se lleva a la práctica en suscinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

el procesoenfermero como herramienta metodológica

CURSO ACTUALIZACIÓN DE FÁRMACOS EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULARAPLICACIÓN DE LOS LENGUAJES NORMALIZADOS NANDA, NOC, NIC

Índice Bloque I Bloque IIIBloque II

El proceso enfermero como herramienta metodológica

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APLICACIÓN DE LOS LENGUAJES NORMALIZADOS NANDA, NOC, NIC

Índice Bloque I Bloque II Bloque III

Las características esenciales del PE es que es sistemático, diná-mico y humanístico y está centrado en objetivos/resultados (Ver Tabla1).

Tabla 1. Características del proceso enfermero (PE)

u Permite la organización del trabajo, abandonan-do la intuición

u Implica partir de un planteamiento organizadopara alcanzar un objetivo

u Consta de cinco pasos, en los que de forma deli-berada se realizan una serie de acciones paraextremar la eficiencia y lograr resultados benefi-ciosos en la persona a largo plazo

u Los cinco pasos son: valoración, diagnóstico, pla-nificación, ejecución y evaluación

u Evoluciona según las respuestas de la personau Es continuo, los cinco pasos se interrelacionan

entre sí, cada etapa depende de la anterior ycondiciona la siguiente. Responde a un cambiocontinuo

Tanto en la planificación como en el momento deprestar los cuidados hay que tener presentes losintereses, valores, preocupaciones, cultura, creen-cias y deseos específicos del usuario (persona,familia o comunidad), dimensión holística de loscuidados enfermeros

Las fases del PE se dirigen hacia unos resultadosesperados para el paciente con la provisión de cui-dados planificados y documentados

Sistemático

Dinámico

Humanístico

Centrado en losobjetivos/resultados


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En cada una de las fases se llevan a cabo acciones de forma delibe-rada y de modo eficiente con el objetivo de obtener resultados beneficio-sos para el paciente a largo plazo. Las fases son correlativas y se encuen-tran a su vez interrelacionadas, es decir, cada una depende de la prece-dente, pero a la vez es dinámico, ya que se pueden combinar activida-des de una fase en otras.

El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecuciónde los objetivos planteados, a obtener los mejores resultados de la mane-ra más eficiente. Los cuidados se planifican y se ofrecen considerando ala persona en su conjunto, de forma holista teniendo en cuenta sus nece-sidades físicas, psíquicas, sociales, espirituales, sus intereses, valores ydeseos específicos, así como a su familia y comunidad. La enfermeríatrata de comprender el problema de salud de la persona, así como elimpacto sobre su bienestar y cómo afecta a cada una de sus necesida-des y a su vida en general.

El conocimiento de cada una de las fases del PE es primordial en lapráctica enfermera, ya que asigna al profesional el control del desarro-

En la fase de valoración como enfermera experta, con habilida-des y conocimientos para ello, se puede llegar a identificar algúndiagnóstico enfermero. María, una paciente habitual de la consultadel centro de salud, ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV)hace diez días y acude hoy a la consulta de enfermería por prime-ra vez. Al recibirla, saludarla y preguntarle qué tal se encuentra, laenfermera ya nota que tiene mucha dificultad para construir frases,tartamudea, verbaliza con dificultad, identificando el diagnósticoenfermero de deterioro de la comunicación verbal. No ha necesita-do finalizar la fase completa de valoración para llegar al diagnós-tico. Esto es un proceso de pensamiento activo en el que la enfer-mera explora en sus conocimientos buscando posibles explicacionesa los datos.


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llo del proceso en sí y puede dirigirlo a la consecución de los objetivospropuestos. Se habla de ciertas características que debe tener el profe-sional enfermero para estar capacitado para la aplicación del PE, comohabilidades intelectuales, manuales e interpersonales. Otros autoresseñalan que los conocimientos, las habilidades y las actitudes son ele-mentos fundamentales para proporcionar cuidados de calidad. Los cono-cimientos de los profesionales enfermeros, base para la utilización delPE, son amplios, ya que la enfermería aglutina saberes complementariosde otras ciencias, como la psicología, la medicina, la sociología o laantropología. Las habilidades hacen referencia al cómo hacerlo y lasactitudes al deseo y capacidad para hacerlo, incluyendo la atención cen-trada en el beneficio de la persona, el respeto por sus valores y creen-cias y una actitud empática.

También se habla de que el PE debe conceptualizarse como un ins-trumento que permite poner de manifiesto la teoría enfermera situada enel núcleo de las aplicaciones llevadas a la práctica, es decir, un instru-mento que se caracteriza por hacer tangible en la realidad los modelosteóricos de enfermería.

Fases del proceso enfermero

Como ya se ha señalado, las fases del proceso enfermero son cinco:valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Valoración

Es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación dedatos sobre el estado de la persona. El objetivo de la valoración enfer-mera es conocer la situación de salud real de la persona en un momen-to determinado, la manera en la que vive esta situación y su respuesta.

Es la primera fase del proceso enfermero y probablemente la másimportante, ya que de la recogida de información y del análisis y sínte-sis de ésta se deriva el plan de actuación. Se puede decir que de una


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buena valoración dependen unos buenos cuidados, lo que indica clara-mente la gran importancia de esta primera fase.

La valoración ha de ser individualizada, ya que cada persona esúnica, con unos valores, creencias, una forma de vivir su salud o enfer-medad y una manera de responder a ésta; debe hacerse en el primercontacto con el paciente y en cada una de las fases del PE, teniendo pre-sente que su situación y sus necesidades pueden ir cambiando.

Una persona ingresa en una unidad de hospitalización para serintervenida de un cáncer de colon. La enfermera responsable de suscuidados tiene poco tiempo para preparar al paciente y prefiere coger-le la vía y rasurarlo lo primero de todo, antes de hacerle una primeravaloración. El enfermo está tranquilo en su cama y su mujer, junto a él,le va diciendo lo que le va hacer la enfermera en cada momento. Ésta,que se siente un poco intimidada, le pide a la mujer que por favorsalga de la habitación mientras ella prepara al paciente.

Al llegar al control comenta con sus compañeras el ingreso queacaba de tener, que se trata de una persona muy dependiente y com-pletamente anulado por su mujer. Deja constancia de todo ello en losregistros de enfermería.

La enfermera del turno de tarde recibe al paciente a su llegada delquirófano y aprovecha ese primer encuentro para iniciar la valoraciónde enfermería. Al preguntarle por su vida diaria, el paciente le dice quenecesita ayuda de su mujer porque es ciego. Hace seis años, a raíz deun tratamiento que le pusieron, perdió por completo la visión y para élestá siendo muy difícil adaptarse a esta nueva situación, necesita quele digan lo que pasa a su alrededor, si no se siente muy inseguro.

El hecho de no haber valorado a esta persona en un primermomento ha llevado a enjuiciarla y clasificarla de muy dependiente,cuando en realidad lo que tiene es una necesidad que él no es capazde cubrir por sí solo. La planificación de sus cuidados habrá que hacer-la de acuerdo con su situación.

La valoración es un proceso que se lleva a cabo de forma planifica-da, sigue una sistemática para su realización, se sigue una metodologíay se valora de forma continua durante todo el tiempo que sea preciso porla situación de la persona, es decir, es un proceso continuo. La enferme-ra, por su parte, precisa de conocimientos y habilidades para ello, asícomo de una actitud reflexiva y consciente.

En una consulta de atención primaria, el primer paciente citado enla revisión de pacientes crónicos tiene una tensión arterial (TA) de180/90 y el segundo tiene exactamente la misma.

La enfermera, como ya los conoce desde hace tiempo, no valorade nuevo a los pacientes y les insiste en que tienen que caminar parabajar la tensión, hacer dieta, no tomar sal y no tomar café.

A la semana, regresan de nuevo a la consulta y está una enferme-ra nueva que considera imprescindible revalorar al paciente en cadavisita y así poder adaptar los cuidados a la situación de cada uno deellos.

El primer paciente le dice que no le gusta nada andar, se aburremucho haciéndolo y además llega muy cansado del trabajo. Es ayu-dante de una notaría y tiene tanto trabajo que no puede ir a comer acasa, por lo que lo hace todos los días en algún restaurante. Solo selevanta de su mesa de despacho para ir a tomar un café o una copacon algún cliente y para comer.

El segundo paciente le cuenta que se ha quedado en el paro, estápasando muchos apuros económicos, debe dinero y no sabe cómohacer frente a sus deudas, está nervioso, no puede conciliar el sueño yademás uno de sus hijos se está separando de su mujer y lo estánpasando muy mal.

Los valores obtenidos de TA son similares, pero las circunstanciasde uno y otro son rigurosamente diferentes, por lo que los cuidadostambién lo van a ser. En cada uno de ellos se puede identificar un diag-nóstico enfermero diferente, que precisa de unas intervenciones espe-cíficas para llegar a los resultados planteados con ellos.


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La valoración inicial se realiza cuando la persona toma contacto conla enfermera por primera vez y ésta necesita conocerla en su conjunto.A partir de ahí se hace una valoración continua durante toda la atención,de forma que se irán adaptando los cuidados a las necesidades y a loscambios de la persona.

La toma de decisiones por parte de la enfermera durante la valora-ción incluye la recogida de información que realmente es relevante paraesa persona, la identificación de datos que van a conducir a la formula-ción de diagnósticos enfermeros o bien aquellos que lleven a identificarproblemas de colaboración y la forma en la que vive su proceso y cómoresponde a éste.

Como ya se ha dicho, la valoración se hace de una manera sistemá-tica y se inicia con la recogida de datos, el registro de estos y su poste-rior evaluación.

La recogida de los datos ha de hacerse con una visión holista delindividuo, es decir, valorando aspectos biológicos, psicológicos, sociales,espirituales, creencias, valores, aspectos culturales y todos aquellos ele-mentos que forman parte de la persona. No se trata de recoger toda lainformación, sino aquélla que sea útil y necesaria para conocer su esta-do de salud, su respuesta ante una enfermedad o cómo vive su proceso.

Otro de los aspectos a tener en cuenta a la hora de recoger los datoses el nivel asistencial, las características y posibilidades de atención quese van a poder ofrecer, con una visión realista.

En el pequeño consultorio de una población de 800 habitantesacude a consulta una persona con un trastorno de ansiedad agudo.Dado el nivel asistencial en el que se encuentra y las posibilidades tantode tratamiento médico como de cuidados enfermeros, no parece opor-tuno realizar una valoración exhaustiva de la persona, ya que su grado


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Diagnóstico

Es el momento de emitir un juicio o conclusión que se produce comoresultado de la valoración enfermera. Tras el análisis y la síntesis de losdatos se identifican los problemas de salud y posteriormente se formulanlos diagnósticos enfermeros y los problemas de colaboración. Los diag-nósticos enfermeros delimitan los fenómenos de competencia exclusivade enfermería, se refieren a problemas identificados, validados y trata-dos por enfermería y en los que se asume la responsabilidad de alcan-zar los resultados planteados.

Existen diferentes definiciones de lo que es el diagnóstico enfermero.La Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería(NANDA), en 1990, define el diagnóstico enfermero como un “juicio clí-nico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente aproblemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnósticoenfermero proporciona la base para la selección de intervenciones enfer-meras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es res-ponsable”.

Como ya se ha señalado, en esta etapa se identifican también losproblemas de colaboración, definidos así por Carpenito: “Los problemasde colaboración se refieren a ciertas complicaciones fisiológicas, quecontrola el personal de enfermería, para detectar su aparición o cambiosen su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboración uti-lizando intervenciones prescritas por médicos e intervenciones prescritaspor el personal de enfermería, para reducir al mínimo las complicacio-nes de los acontecimientos” (Carpenito, 1989).

de actuación probablemente no sea lo que el paciente necesita para suestado actual. Esta persona precisa de una atención especializada, enun centro que la ofrezca, y será allí donde la enfermera, en el momen-to oportuno, realizará la valoración en profundidad de esta persona yla planificación de los cuidados que precise.

El tema del diagnóstico enfermero se aborda en profundidad en elCapítulo 4 de este mismo manual.

Planificación

Es la etapa de elaboración de estrategias para prevenir, minimizar ocorregir los problemas, determinar resultados e intervenciones enferme-ras, plasmando este plan de actuación de forma escrita en un plan decuidados.

Fases de la planificaciónA la hora de planificar los cuidados se deben llevar a cabo una serie

de pasos que garanticen unos cuidados coherentes cuyo centro de aten-ción es la persona.

Establecer prioridadesDe los problemas identificados, rara vez se pueden abordar todos

a la vez, por lo que es necesario valorar cuáles de ellos necesitan unaatención inmediata y cuáles pueden ser tratados posteriormente. Esteproceso de establecimiento de prioridades lo debe hacer la enferme-ra con el paciente en conjunto, ya que el objetivo es ordenar la pro-visión de los cuidados enfermeros, de forma que los problemas másimportantes o aquellos que amenazan la vida de la persona sean tra-tados antes que aquellos que son menos críticos. Es importante que elpaciente intervenga en este proceso y verbalice sus prioridades, quepueden no coincidir con las prioridades identificadas por la enferme-ra. Asimismo, esta decisión conjunta hace que se establezca un com-promiso, haciendo que se sientan implicadas ambas partes, profesio-nal y paciente.

El hecho de establecer prioridades no significa que no se abordeun problema hasta no haber dado por resuelto el anterior, puestoque posiblemente varios de ellos puedan ser abordados de formasimultánea.


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Una forma útil para establecer prioridades es hacerlo según el marcoconceptual de cuidados elegido para la práctica enfermera. Otra forma

Una de los pacientes ingresados en la unidad de hospitalizaciónrequiere a la enfermera responsable de sus cuidados del turno de latarde. Está muy nerviosa, siente que el corazón le late muy deprisa.Aunque le han indicado que permanezca en reposo, ya que acaba deser intervenida hace unas horas, ella insiste en que necesita levantarsey solo de esa manera se sentirá más tranquila. Tiene mucho dolor y esola pone todavía más nerviosa e irritada.

Antes de ir a la habitación, revisa de forma rápida su gráfica y lasúltimas anotaciones de sus registros.

La enfermera entra en la habitación y se la encuentra llorando,diciendo que está muy nerviosa, que necesita levantarse y que nopuede soportar el dolor, “¡Haga algo por mí!”.

Debe decidir cuál de los problemas atender primero. La enferme-ra sabe que desde que ha regresado del quirófano no ha orinado y alpalparla presenta un globo vesical.

Para la paciente lo prioritario es levantarse y que le quiten el dolory para la enfermera lo prioritario es que orine.

La enfermera le explica que posiblemente el dolor, el sentirse tannerviosa y desasosegada, puede ser por la retención de orina, y lepropone ayudarla a incorporarse un poco y que orine en la cuña. Ellainsiste en que le quite el dolor, que no tiene ganas de orinar, pero trasexplicárselo de nuevo ambas deciden hacer lo que le indica la enfer-mera.

La paciente orina de forma espontánea más de 500 cm3 y sequeda mucho más descansada, más tranquila, y poco a poco se le vapasando el dolor.

A veces reducir la gravedad de un problema o solucionarlo ayudaa eliminar otros. Determinar el orden y la prioridad de cada uno de losproblemas es una habilidad que necesita capacidad de decisión porparte de la enfermera.

podría ser basándose en la teoría de Maslow, donde la enfermera daprioridad en primer lugar a las necesidades fisiológicas, es decir, a aque-llos problemas relacionados con la respiración, la circulación, la hidra-tación, la eliminación o la regulación de la temperatura. Continuandocon la jerarquía, a continuación abordaría aquellos problemas querepresentan una amenaza para su protección y seguridad; posteriormen-te lo haría con aquellos que representan una amenaza a su amor y per-tenencia. Según esta escala, en último lugar se atenderían los problemasque representan una amenaza para la autoestima y la autorrealizaciónde la persona.

También la enfermera debe tener la capacidad de decidir quéproblemas son responsabilidad suya y cuáles se refieren a otros pro-fesionales, diferenciando el rol autónomo de aquel que es en colabo-ración.

Formulación de resultadosSe formulan aquellos resultados que se esperan de la atención enfer-

mera, lo que se quiere lograr con la persona. Los resultados se derivande las características definitorias de los diagnósticos enfermeros y debenestar centrados en el comportamiento de la persona. Estos han de formu-larse antes de determinar y ejecutar las intervenciones para dirigir éstashacia la consecución de resultados.

Siguiendo este modelo, en un paciente encamado que no se puedelevantar para realizar la higiene diaria, el profesional debe ocuparsede ella prácticamente en última instancia, ya que representaría unaamenaza para su autoestima y en la escala de Maslow ocupa uno delos lugares superiores y poco prioritario. Esta forma de jerarquizar nopuede significar una norma, sino una guía que la enfermera junto conel paciente decidirá si es conveniente para priorizar sus necesidades.


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Los resultados enfermeros se abordan en profundidad en el blo-que 2.

Determinación de las intervenciones enfermerasLas intervenciones enfermeras se dirigen a ayudar a la persona a

lograr los resultados de cuidados y parten de los factores relacionadosde los diagnósticos enfermeros, buscando eliminar aquellos factores quecontribuyen al problema.

Las intervenciones enfermeras se abordan en profundidad en elBloque 3 de este curso.

El plan de cuidados es el registro escrito de la sistematización deltrabajo mediante la aplicación del proceso enfermero, es el registro detodo lo planificado y llevado a cabo al paciente y con el paciente yrecoge cada una de las fases del proceso de atención de enfermería.Su objetivo es dirigir los cuidados y promover la comunicación entretodas las personas que intervienen en su proceso de cuidados. Comotodo registro escrito permite la evaluación y la investigación, es unsoporte legal y ofrece datos para la toma de decisiones por parte delos gestores.

El paciente/usuario es el centro de los cuidados; esto es algo perfec-tamente asumido por la enfermería, sin embargo, en la práctica suele serel profesional el que decide lo que le conviene a la persona a partir delos patrones del profesional, sin tener en cuenta la capacidad de eleccióny la libertad de la persona/usuario.

Continúa siendo poco frecuente la integración de la familia y deaquellas personas importantes en la planificación de los cuidados.

Conocer sus expectativas, sus recursos, apoyos, conocimientos, cre-encias, etc., es importante para adecuar y consensuar con él el plan decuidados, mejorando la satisfacción y el reconocimiento de los usuariospara con la profesión enfermera.


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Tipos de planes de cuidadosLos planes de cuidados pueden ser individualizados, estandarizados

o estandarizados con posibilidad de individualización.

Plan de cuidados individualizado Es aquel que la enfermera realiza para un paciente determinado.

Tras una valoración individualizada y detallada de la persona se identi-fican los diagnósticos enfermeros presentes o de riesgo y de acuerdo conellos se planifican los cuidados.

Dada la importante carga asistencial que actualmente tienen lasenfermeras, se plantea difícil la planificación de los cuidados individua-lizados a cada uno de los pacientes de los que cada enfermera es res-ponsable en su turno de trabajo.

La estandarización Parece que se aparta de la idea holista de los cuidados de enferme-

ría, ya que pauta cuidados homogéneos para todas las personas. Sinembargo, la estandarización tiene importantes ventajas. Facilita la reali-zación del plan de cuidados, porque un plan de cuidados estandariza-do lleva ya incluidos todos aquellos datos y acciones que se repiten deforma casi invariable en los pacientes con un determinado problema. Esun elemento importante de ayuda para aquellas enfermeras noveles quepueden olvidar la inclusión en un plan de cuidados de decisiones oacciones importantes y ayuda a la toma de decisiones. Igualmente,garantizan una provisión homogénea de los cuidados sin caer en el granproblema de la variabilidad de la asistencia.

Plan de cuidados estandarizado abierto a la individualización Se considera como idóneo el plan de cuidados estandarizado

abierto a la individualización. Estos planes de cuidados recogen aque-llos cuidados que se prevén para una situación específica, dejandoabiertas opciones para la individualización tanto de los diagnósticosenfermeros, como de resultados e intervenciones enfermeras (Ver Ta bla2).


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Éste es un ejemplo de un plan de cuidados estandarizado quese podría asignar a un niño diagnosticado de bronquiolitis que pre-cise ingreso en una unidad de hospitalización de pediatría.

Tabla 2. Plan de cuidados (cont.)

DÍA 0

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las víasrespiratorias

3160 Aspiración de las vías aéreas3140 Manejo de las vías aéreas3230 Fisioterapia respiratoria3350 Monitorización respiratoria

0005 Tolerancia de la actividad

0180 Manejo de la energía1100 Manejo de las vías aéreas

0003 Descanso

1850 Mejorar el sueño5820 Disminución de la ansiedad

CÓDIGONANDA

00031

00092

00095

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Limpieza ineficazde las vías aéreasr/c retención desecreciones

Intolerancia a la actividadr/c desequilibrioentre aporte ydemanda de oxígeno

Deterioro delpatrón de sueñor/c fatiga, fiebre,medicamentos yéstasis de secreciones

M T N

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Partes de un plan de cuidadosLos planes de cuidados pueden presentarse en formato electrónico o

en formato papel. Actualmente la mayoría de los servicios de salud cuen-tan con un aplicativo de gestión de cuidados, pero el hecho de no tenerinformatizados los registros no exime de llevar a cabo el trabajo deforma planificada, por lo que sería necesario plasmar en papel todas y

La mayoría de los niños hospitalizados por bronquiolitis presen-tan una limpieza ineficaz de las vías aéreas, que la enfermera veri-fica mediante la valoración del niño y el análisis de los datos obte-nidos. El plan de cuidados estandarizado le está guiando a la horadel diagnóstico, así como del planteamiento de resultados esperadose intervenciones enfermeras que se van a llevar a cabo para la con-secución de este resultado.

La enfermera, aplicando el juicio clínico y sus conocimientos eimplicando a la familia, decide si realmente ese es el resultado quemejor se adapta a la situación y a las circunstancias de ese niño osi, por el contrario, debe plantearse algún otro resultado. Como sepuede observar debajo de cada resultado enfermero, existe unespacio abierto para que la enfermera escriba aquellos resultadoque considere oportunos.

En cuanto a las intervenciones enfermeras, el plan de cuidadosestándar sugiere llevar a cabo esos tratamientos. La enfermera res-ponsable de los cuidados del niño decidirá si realmente son esas lasintervenciones indicadas para el niño o si, por el contrario, debeplantearse otras diferentes o complementarias o si alguna de laspautadas no procede. En la parte inferior aparece de nuevo unespacio para que la enfermera pueda pautar aquellas intervencio-nes enfermeras que considere necesarias teniendo en cuenta el esta-do del niño y de su familia.

Trabajar con planes de cuidados estandarizados facilita poderllevar a la práctica el proceso enfermero y trabajar de una formasistemática, ordenada, racional y lógica.

cada una de las fases del proceso enfermero y, como parte de él, la pla-nificación de cuidados.

Todo plan de cuidados estandarizado abierto a la individualizacióndebe contener los siguientes elementos:

u Identificación de la persona/paciente, donde debe constar el nom-bre, apellidos, edad, domicilio, teléfono, etc.u Identificación del plan de cuidados, según el proceso, procedi-miento o problema al que vaya dirigido.u Definición del proceso, procedimiento o problema.u Grupo de pacientes o población diana a la que dará cobertura elplan de cuidados. u Valoración estandarizada y espacio para la valoración individua-lizada o registro específico de valoración.


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NOMBRE: .................................................................................APELLIDOS: .............................................................................Nº Hª CLÍNICA: ......................... FECHA NAC.: .....................DOMICILIO: ...............................................................................POBLACIÓN: .............................................................................PROVINCIA: ..............................................................................

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTEINTERVENIDO DE HIPERPLASIA BENIGNA DEPRÓSTATA (HBP)MEDIANTE RESECCIÓN TRASURETRAL (RTU)

Grupo de pacientes o población diana:Varones adultos afectados de hiperplasia benigna de próstata (HBP) que ingresan en la unidad para serintervenidos mediante resección transuretral (RTU).

Definición del proceso/procedimiento:

RTU: resección quirúrgica de la glándula prostática bajo control endoscópico, por vía transuretral enpacientes con HBP (trastorno que se produce cuando la próstata aumenta de tamaño por proliferacióncelular, se trata de un engrosamiento no maligno que comprime la vejiga obstruyendo el flujo de la orina).

u Diagnósticos enfermeros NANDA y espacios para la individuali-zación.u Problemas de colaboración.u Resultados enfermeros NOC y espacios para la individualizaciónde resultados e indicadores.u Intervenciones enfermeras NIC y espacios para la individualiza-ción de intervenciones y actividades.u Espacio para la identificación y firma de la enfermera responsablede los cuidados.u Estructura temporal por días, fases o periodos.u Espacio o casilla de verificación de los cuidados, consecución deresultados, resolución de problemas, etc.

Ejecución

Es el momento de la puesta en práctica de los cuidados planificados,revalorando a la persona y evaluando su respuesta. Es la operacionali-zación del planteamiento de los cuidados enfermeros.

En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos loscuidados, se suministran los mismos y se continúa con la recogida dedatos de la persona manteniendo el plan siempre actualizado.

Validación del plan de cuidadosSe determina si los resultados y las actividades son adecuadas según

la situación actual de la persona y la enfermera reflexiona sobre suscapacidades, conocimientos y habilidades para llevarlas a cabo.

Dada la organización del trabajo de las enfermeras en diferentes tur-nos de trabajo, habitualmente se inicia el cuidado de la persona despuésde que otro compañero haya llevado a cabo una planificación de los cui-dados y haya empezado con la ejecución, por lo que el informe tantooral como escrito es primordial para la organización del trabajo y lacontinuidad de los cuidados.


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A continuación, la enfermera debe revalorar a los pacientes y mar-carse prioridades aplicando los mismos principios que en la planifica-ción.

Realización de actividades implicando a la persona y la familiaSe llevan a cabo las actividades prescritas en el plan de cuidados

valorando a la persona de forma continua y antes y después de la pro-visión de los cuidados, explicándole siempre qué se le va a hacer, porqué, de qué forma puede colaborar, qué sentirá y dejándole tiempo paraque pregunte todo aquello que desee y pueda expresar sus temores,sugerencias o preocupaciones.

Antes de llevar a cabo cualquier intervención hay que cerciorarse deque se conocen las razones y principios para ese tratamiento, así comodecidir si las intervenciones aún son apropiadas. Si no se obtiene la res-puesta deseada, hay que empezar a formularse preguntas para averi-guar qué va mal antes de continuar y llevar a cabo los cambios oportu-nos.

Registro de los cuidados en la documentación enfermera diseñadaa tal efecto

Llevados a cabo los cuidados enfermeros, lo siguiente que se debetener en cuenta es registrar las valoraciones, las intervenciones y lasrespuestas. Los registros sirven para comunicar a otros profesionalesqué es lo que se ha hecho y cómo está evolucionando el usuario, ayu-dan a identificar patrones de respuesta y cambios en la situación de lapersona.

Los registros son la base para la evaluación, investigación y mejorade la calidad, por lo que se hace tan importante la informatización delos registros de la gestión de cuidados que permite el posterior análisisde los datos obtenidos. Legalmente son el respaldo de los profesionales,siendo la mejor defensa de que realmente se observó e hizo algo elhecho de que todo ello está registrado.


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Evaluación

Se trata de comprobar la eficacia del plan de cuidados, el grado deconsecución de los resultados planteados y, de acuerdo con ello, realizarlos cambios oportunos. La evaluación se hace a tres niveles: por unaparte se evalúa el logro de resultados, por otra se evalúa el plan de cui-dados y, en tercer lugar, también la satisfacción de la persona.

Evaluación de resultadosEs el momento de evaluar el grado de consecución de los resultados

planteados con el paciente, ver si se han logrado o hasta dónde se halogrado. Puede ser que el resultado planteado no haya llegado a conse-guirse hasta el nivel planteado, por lo que es importante dejar constan-cia de esto en el registro del plan de cuidados de forma que los cuida-dos continúen en la misma línea en el siguiente nivel de asistencia,logrando que la coordinación de los mismos sea una realidad.

En este fragmento de un registro enfermero queda constanciadel diagnóstico: conocimientos deficientes respecto a la lactanciamaterna en una puérpera joven que dio a luz ayer por la noche. Elresultado consensuado entre enfermera y madre es: conocimiento:lactancia materna, por lo que para ello se llevan a cabo las inter-venciones enfermeras, que son asesoramiento en la lactancia yayuda en la lactancia materna.

La documentación de los cuidados y el grado de consecución delos resultados garantiza la continuidad de los cuidados, la disminu-ción de la variabilidad de estos y la coordinación entre diferentesniveles de atención.


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Evaluación del plan de cuidadosDe acuerdo con el registro de todo lo planificado y llevado a cabo al

paciente y con el paciente en cada una de las fases del proceso de aten-ción enfermera y con la evaluación previa de los resultados, es elmomento de cambiar o eliminar diagnósticos enfermeros, resultados eintervenciones enfermeras.

Esto debe hacerse de forma continua a lo largo de todo el procesode cuidados de la persona, de forma que se va adecuando la planifica-ción de los cuidados a las necesidades de la persona y a los resultadosobtenidos con la provisión de los cuidados.

Hay que tener siempre presente que las prioridades pueden habervariado en su orden, puede haber surgido un nuevo problema o que éstese haya resuelto. En ocasiones el resultado planteado se ha logrado y, sinembargo, el problema persiste, lo que precisa de una reformulación deresultados o del planteamiento de si realmente el diagnóstico enfermeroes válido para la situación de la persona.

Si el problema persiste y el resultado tampoco se ha alcanzado,habría que plantearse si realmente es válido el diagnóstico enfermero, siel resultado planteado era el oportuno o si las intervenciones son las másapropiadas o se han realizado de forma correcta o incorrecta. Tambiénhay que plantearse si el resultado planteado era realista para la situaciónde la persona y sus capacidades o para los recursos con los que cuenta.

Igualmente, se hará la evaluación del plan de cuidados al finalizarel episodio de esa persona.

El plan de cuidados, por tanto, es un registro vivo que precisa de latoma de decisiones del profesional de enfermería.

Ana es una joven enfermera que trabaja en una unidad de cuida-dos paliativos desde hace un mes. Hoy acude a casa de Dña. Marta,


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Satisfacción de la personaEs otro de los aspectos fundamentales que hay que evaluar en la pro-

visión de los cuidados, ya que el centro de estos es la persona.

No siempre en la percepción de unos buenos cuidados o de unosbuenos resultados coinciden las opiniones del paciente y del profesional,ya que cada uno puede tener diferentes expectativas.

Posteriormente, en el capítulo dedicado a los resultados enfermeros NOCse hará un análisis de aquellos resultados referentes a la satisfacción delpaciente en cuanto a sus cuidados y otros muchos aspectos asociados a éstos.

Relación entre el proceso enfermero y los modelos deenfermería

Como ya se ha dicho, el proceso enfermero es un instrumento para

diagnosticada de un cáncer muy avanzado, en tratamiento con qui-mioterapia.

Tras la valoración llega al diagnóstico de desequilibrio nutricio-nal por defecto y propone alcanzar el resultado apetito (deseo decomer cuando está enfermo o recibiendo tratamiento). Para elloplantea las intervenciones manejo de la nutrición, asesoramientonutricional, monitorización nutricional, etc.

Pasados unos días, en una nueva visita, comprueba que tras loscuidados planteados, el resultado enfermero no se ha conseguido.Es el momento de plantearse qué es lo que ha fallado y qué es nece-sario replantearse.

En un paciente terminal o con un grado de afectación grave, elresultado estado nutricional: ingestión de nutrientes (ingestión denutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas) parece másrealista y alcanzable dadas las condiciones de la paciente.

La evaluación permite tomar decisiones y replantear los cuidados.


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la práctica enfermera diferente del conocimiento enfermero, que es elque define la disciplina enfermera. Los modelos de enfermería son elconocimiento de la disciplina, que se lleva a la práctica mediante el pro-ceso enfermero y que guían cada una de sus fases. Modelo de enferme-ría y proceso enfermero van unidos en la práctica de los cuidados.

El modelo adoptado ayuda a organizar, comprender y analizartodos aquellos datos del paciente recogidos en la valoración y a tomardecisiones en cuanto a los resultados que se van a plantear y las inter-venciones enfermeras. El enfoque teórico es útil para el razonamiento, elpensamiento crítico y la toma de decisiones.

En el hospital adoptan el modelo de cuidados de VirginiaHenderson. Se analiza a continuación cómo este modelo guía cadauna de las etapas del proceso enfermero.

El foco de actuación de la enfermera es el área de dependen-cia del paciente.

Valoración: se hará de acuerdo con las 14 necesidades formu-ladas por ella y la satisfacción de éstas.

Diagnóstico: de acuerdo con el grado de dependencia/inde-pendencia en la satisfacción de estas necesidades.

Planificación: se plantea buscando la independencia en la satis-facción de sus necesidades. Los resultados esperados son la totalindependencia de la persona, una independencia aumentada o unamuerte digna. Las intervenciones se llevan a cabo en función de la falta de fuerza, conocimiento o voluntad de la persona y la enfer-mera sustituye al paciente, le ayuda o lo acompaña en la satis -facción de sus necesidades.

Ejecución: se lleva a la práctica el plan de cuidados y se valo-ra de forma continua la situación de la persona.

Evaluación: se evalúa el grado de consecución de los resultadosobtenidos. Mide el grado de dependencia/independencia logradopor el paciente con la provisión de cuidados enfermeros.

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4En la disciplina enfermera la aplicación del método científico es eldenominado proceso enfermero (PE) o proceso de atención deenfermería (PAE).

4El PE es un marco organizado para la práctica de la enfermeríaprofesional que permite prestar cuidados de una forma racional,lógica y sistemática.

4R. Alfaro-Lefevre define el PE como “una forma dinámica y siste-matizada de brindar cuidados enfermeros. Promueve unos cuida-dos humanísticos, centrados en unos objetivos (resultados) y efica-ces”.

4El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecu-ción de los objetivos planteados, a obtener los mejores resultadosde la manera más eficiente.

4Las fases del PE son cinco: valoración, diagnóstico, planificación,ejecución y evaluación:

8Valoración: es el proceso organizado y sistemático de recogi-da y recopilación de datos sobre el estado de la persona.8Diagnóstico: tras el análisis y síntesis de los datos se identificanlos problemas de salud y posteriormente se formulan los diagnós-ticos enfermeros y los problemas de colaboración.8Planificación: es la etapa de elaboración de estrategias paraprevenir, minimizar o corregir los problemas, determinar resulta-

Resumen

dos e intervenciones enfermeras, plasmando este plan de actua-ción de forma escrita en un plan de cuidados.8Ejecución: es la operacionalización del planteamiento de loscuidados de enfermería.8Evaluación: se trata de comprobar la eficacia del plan de cui-dados, el grado de consecución de los resultados planteados y, deacuerdo con ello, realizar los cambios oportunos.

4Los modelos de enfermería y el PE van unidos en la práctica de loscuidados.


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4Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar elcuidado en colaboración. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

4Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de interven-ciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby; 2009.

4Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed.Madrid: Mosby; 2007.

4Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación deresultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Mosby; 2009.

4NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones yclasificación. 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.

Bibliografía

Documents

NANDA-1 cap 1:CAFPC-1