OtorrinoDra. Gabriela Ramírez

Lisbeht Fraijo R.

Nariz y senos Nariz y senos paranasalesparanasales

Generalidades Generalidades

• Porción del tracto respiratorio superior al paladar duro.

• Contiene el órgano periférico del olfato

• Esta formada por una porción externa y la cavidad nasal

FuncionesFunciones

• Olfato• Respiración1.Calentamiento del aire2.Filtración de polvo3.Humidificación del aire

Nariz externa

Porción visible que se proyecta desde la cara.

Compuesta por cartílago.

Varia en la forma y el tamaño.

Presenta vellosidades en el vestíbulo.

Puente de la nariz

Tabique

Ala

Dorso

Surco nasolabial

Narinas

Cavidad nasalCavidad nasalPor la parte superior es acotada por la placa cribosa Del etmoides y por abajo por el paladar duro.

Se extiende desde las coanas, queLe permiten comunicarse con la Nasofaringe.

Tabique formado por la placaPerpendicular del etmoides y por el Hueso vomer.

Conformación externa Conformación externa

Compuesta por 3 caras

Una posterior 2 laterales

BordesVertice Base

C. septal

C. laterales

Ala menor

Ala mayor

Hueso propio

R. AscendenteDel max superior

Borde anteriorDe apofisis palatina

Pared lateralPared lateral3 proyecciones óseas

Senos Senos paranasalesparanasales

Seno esfenoidal desemboca en el espacio por encima de la concha superior llamado esfenoetmoidal el recreo.

Seno maxilar desemboca en el hiato semilunar, al igual que el etmoidal anterior y medio.

El drenaje es posterior de los senos etmoidales en el meato superiores.

Se encuentra entre la órbita por encima y por debajo de la boca.

Seno frontal el drenaje es en la parte anterior del hiato semilunar a través de lainfundíbulo.

Seno etmoidal: por el meato medio y meato superior

El extremo inferior del conducto nasolagrimal abre en el meato inferior permitiendo que las lágrimas del saco conjuntival sean llevados a la nariz.

Irrigación Irrigación

• Arteria esfenopalatina (tabique, cornetes y meato sup y med).

• Arteria nasal posterior (cornete y meato inf)

• Etmoidales ant y post

Anatomía Anatomía

Inervacion Inervacion

• Nervios sensitivos fosas nasales: Esfenopalatino internoEsfenopalatino externo Ramas del ganglio se distribuyen por

tabique y meatos sup y med.

N. Nasal posterior ( cornete y meato inferior)

InervaciónInervación

Fisiología Fisiología

• Se ha estimado que la nariz contribuye con 47% a la resistencia total del paso del aire en las vías respiratorias.

• Dicha resistencia se debe a:

1.Sistema de amortiguadores nasales

2.Alas de la nariz y los ventrículos

Epitelio de la mucosaEpitelio de la mucosa

• 3 diferentes epitelios:3 diferentes epitelios:

1)Vestíbulo epitelio escamoso

2)Fosa nasal:

a)Epitelio olfatorio

b)Epitelio respiratorio (cilíndrico ciliado pseudoestratificado)

c)Senos paranasales ( epitelio cilíndrico ciliado seudoestratificado cuboidal)

Moco nasal Moco nasal

• La capa es delgada, resbalosa y elastica, se encuentra sobre los cilios y cubre la cavidad nasal.

• Incluyendo:• Tabique • Senos paranasales• Faringe• Esofago

• Las secreciones provienen principalmente de las glándulas mucosas y serosas posteriores.

• Sistema inmunológico localSistema inmunológico localEn la mucosa nasal se encuentra LT y B En la mucosa nasal se encuentra LT y B

en la parte subepitelial y estroma vascular.en la parte subepitelial y estroma vascular.

Válvulas nasalesVálvulas nasales3 areas valvulares:

1. Os internum o válvula nasal: formada por la relación entre cartílagos laterales sup y tabique.

2. Región anterior del cornete inf y el tabique nasal

3. Tejido eréctil del tabique nasal

Función olfatoriaFunción olfatoria

• Mucosa olfatoria:• Epitelio olfatorio superficial• Lamina propia profunda • Neuronas sensoriales • Celulas de soporte y basales• Capa nerviosa

• El olfato se origina desde la placoda olfatoria

Funciones accesorias de Funciones accesorias de la narizla nariz

• Estética

• Fonación

Función de los senos Función de los senos paranasalesparanasales

• Estas cavidades son estructuras que influyen en la respiración, fonación, calentamiento y olfato adecuad.

• Ayudan a regular la presion durante la respiracion evitando el desarrollo de presiones altas intensas.

EpistaxisEpistaxis

Definición

Todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales.

Prevalencia

10-12%

Dos picos de edad

12-25 años

45-65 años

La zona hemorrágica por excelencia es el área o locus de Kiesselbach en el tabique nasal.

Debido a que la mucosa nasal en esta localización es más delgada, unida directamente al cartílago subyacente, siendo poca elástica esta zona y está sometida a más sobrecargas.

ClasificaciónEn función del punto desde donde se origine el sangrado epistaxis en anteriores, posteriores y superiores.

1 AnterioresAnteriores::•Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas.

2 Posteriores:Posteriores:El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir.

3 Superiores:Superiores:Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.

Etiología

Factores localesIdiopáticaTraumática

IatrogenosTraumatismos maxilofacialesRotura espontanea

TumoralInfecciosas o inflamatorias

Factores ambientales•Permanencia largo tiempo a gran altura, baja presión atmosférica, desecación del ambiente por aire acondicionado).

•Cuerpos extraños intranasales y/o rinolitos.

•Rinitis seca anterior

• Factores generales– Enfermedades hemorragicas– Enfermedades infecciosas– Procesos hormonales– Enfermedades vasculatorias– Trastornos vasomotores– Sindrome osler-weber-rendu

Diagnóstico

Anamnesis-Localización del punto sangrante y de la posible causa.

-Medir la tensión arterial del paciente y control del estado hemodinámico del mismo.

-Análisis de sangre incluyendo hemograma y estudio de la coagulación.

-Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si está indicado.

- Descartar causas generales de sangrado

Tratamiento

Si bien el tratamiento podrá variar en función de la etiología que la determine y la localización de la misma.

Tratamiento

• Tratamiento local– Compresión bidigital– Taponamientos– Sonda balonada– Cauterizaciones– Fotocoagulación laser– Lidocaína al 1% con adrenalina– Hemostáticos locales

Tratamiento

• Tratamiento regional– Embolizacion selectiva– Balones insuflables– Ligaduras arteriales– Inyección pterigopalatina

Tratamiento

• Tratamiento general– Activadores de la coagulación– Sustitutivos

• Se emplean en enfermedades donde existe una alteración de la hemostasia como son las hemofilias, las hipoprotrombinemias, fibrinogenopenias, afibrinogenemias.

Fractura NasalFractura Nasal Fractura nasal es el resultado de un traumatismo en la cara media.

Es considerado el más común de fracturas de la cabeza y el cuello.

Con frecuencia, el resultado de alteración física, el trauma nasalno es a menudo potencialmente mortal.

Sin embargo, hay deterioro funcional y estético.

Si estas lesiones no son correctamente diagnosticados yabordarse de manera oportuna.

Incidencia • Fractura nasal es alta tanto en adultos mujeres y niños.

• De las fracturas maxilofaciales, lesiones de la huesos nasales cuenta con capacidad para 39-45% de los casos reportados en adultos, hasta el 45% de las lesiones en los niños.

• En adultos, las tasas más altas de incidencia se encuentran entre hombres, con un predominio de 2:1 sobre los casos notificados en mujeres.

• En los hombres se asocia más con trauma intencional y es claramente más frecuente en los grupos de 15 a 25 años.

• En las mujeres, suele ser el resultado de una lesión accidental más personal, comúnmente el caídas y se ve a menudo en pacientes mayores de 60.

• En los niños son el resultado de una lesión accidental relacionado con los deportes y jugar en lugar de la confrontación física.

• Sin embargo entre el 30% y el 50% de todos las víctimas pediátricas de abuso presentan lesión maxilofacial

Patogenia

• Dada la posición central de los huesos de la nariz y la falta de soporte óseo importante para posición, la nariz es particularmente vulnerable a los fracturarse como resultado de una lesión maxilofacial.

• Indican que la cantidad de fuerza necesaria para crear una fractura de la estructura nasal es pequeño, posiblemente tan poco como 25 libras de presión.

• Traumatismo en el cartílago nasal, ya sea desde una dirigida nfrontal o inferior de un asalto o indirecta lateral lesiones, a menudo resulta en el desplazamiento, la dislocación, o avulsión en lugar de fractura verdadera.

• La elasticidad física y los cartilagos flexibles nasales permiten la absorción y disipación significativa de energía, evitando así la lesión considerable a partir de una mayor cantidad de fuerza que la estructura óseatolera.

• En los niños, los huesos nasales conservar su elasticidad con la estabilidad resultante del desarrollo inmaduros y la neumatización.

• Los huesos son mas pequeños y mas grandes los cartílagos esto produce una mayor tendencia a que una lesión cartilaginosa.

• A menudo vuelve a su posición anatómica.

Clasificación

La clasificación de las lesiones nasales se pueden separar en dos grupos:

1. Impacto lateral u oblicuo.

2. Impacto frontal.

Lesiones laterales• Más común, dada la ausencia de un apoyo estructural a cada

lado de la pirámide nasal, se puede dividir en tres planos, con la grado de participación depende de la fuerza de impacto.

• Primer plano sólo en fracturas del hueso nasal ipsilateral, más común que por lo general resulta en una depresión visible de la superficie ósea de dos tercios del camino hacia abajo su pendiente.

• Segundo plano también implicar el hueso nasal contralateral y el tabique.

• Tercer plano la fuerza suficiente se proporcionaría para fracturar el proceso frontal del maxilar y el hueso lagrimal, que puede resultar en la fragmentación, un dislocación total de la arquitectura nasal, o incluso lesiones para el aparato lagrimal.

Lesiones frontales

• Requieren una mayor cantidad de fuerza y se dividen en tres planos también:

• 1ra se limita a la punta de la nariz y no se extiende más allá de una línea de separación anatómica de la parte inferior de los huesos nasales de la espina nasal.

• Usualmente implica avulsión de los cartílagos laterales superiores.

• Luxación de los cartílagos posteriores del tabique y alar es también posible, aunque menos probable.

• 2do plano incluye la espina nasal, así como el dorso nasal y el tabique nasal.

• Las lesiones en este plano producen un aplanamiento y ensanchamiento de los huesos nasales con desviación de el tabique, rasgando la mucosa, y la fractura de la columna vertebral nasal.

• 3er requiere una fuerza sustancial de impacto y puede involucra fracturas de la órbita o extender a las estructuras dentro de la bóveda craneal

Signos y síntomas

• Hallazgos asociados con trauma nasal también puede ser de suma importancia en la determinación de la extensión de la lesión.

• Epistaxis • Dolor• Rinorrea• Descarga nasal, (trauma intracraneal por ejemplo, líquido

cefalorraquídeo) • Deformidad y obstrucción de la nariz y vías respiratorias puede

ser grave.• Disfunción visual• Anosmia independiente de lesión de la mucosa• Déficit sensoriales dentales o faciales asocia a menudo con la

participación de maxilar.

Diagnóstico

• Historia clínica

• Rx

Diagnosticos diferenciales

Fracturas maxilofacial y nasoetmoidal. Fracturas del hueso malar Trismus del músculo temporalFractura cigomaticomalar Fracturas alveolares

Complicaciones

• Deformidad facial

• Epistaxis

• Hematoma septal y deformidad de la nariz

• Obstrucción nasal

Tratamiento

• Dentro 3 primeras horas de tiempo de su lesión antes de un edema significativo la fijación simple y cerrada de fractura nasal es posible.

• Sin embargo, los pacientes rara vez presentan esta reevaluación temprana y requieren a menudo dentro de 3-7 días para permitir un disminución de el edema facial.

• En los adultos, la reducción cerrada se puede realizar dentro de 5-11 días después de la lesión antes de la fractura nasal se vuelve adherente y difícil de manipular

• La fijación se produce en 2-3 semanas

Fracturas del Fracturas del macizo facialmacizo facial

Trauma facial

• Los traumatismos faciales tienen dos características:

– Variedad y gravedad de sus secuelas estéticas y funcionales: las cicatrices pueden las lesiones orbitarias pueden originar trastornos severos como la diplopia, los traumatismos del maxilar y la mandíbula pueden alterar la masticación.

– Benignidad inmediata: excepto

– Compromiso respiratorio: puede requerir traqueotomía

– Hemorragia severa: las heridas mucosas, de

cuero cabelludo deben ser suturadas

Sistema vertical

• La arquitectura del macizo facial se organiza en estructuras resistentes como pilares y vigas.

• Así hay un sistema vertical que comprende:

– Dos pilares anteriores (naso-etmoido-frontales),

– Dos laterales (malar y cigomático)

– Dos posteriores (pterigoídeos)

Sistema horizontal

• Un sistema horizontal comprende:

• Superior frontal

• Media suborbitariay malar y

• Inferior maxilar.

• A estas estructuras resistentes se asocian estructuras frágiles papiráceas representadas por las paredes profundas de la órbita y las paredes y tabiques de los senos

Fracturas• Las fracturas del macizo facial

se organizan según esta arquitectura.

• Los pilares y las vigas destinadas a amortiguar las fuerzas masticatorias resisten bien los impactos verticales.

• Las fuerzas horizontales como impactos anteroposteriores y laterales producen fracturas horizontales, perpendiculares a los pilares.

Estructuras débiles

• Las estructuras papiráceas sufren fracturas complejas en mosaico con hundimiento.

• La frecuencia de golpes anteroposteriores hacen vulnerable las partes salientes de la cara: mentón, nariz y glabela (son los “parachoques”)

La cara se divide en:La cara se divide en:

• Nivel superior naso-etmoido-frontal limita con el endocráneo.

• Puede asociarse a fístula que se debe sospechar.

• Nivel medio: maxilar y malar

• Nivel inferior: mandíbula

Y también en :

• Tercio vertical mediano

• Dos tercios verticales laterales derecho e izquierdo

Exploración

• Se debe realizar en paciente reanimado y estable

• El estudio no es prioritario y debe hacerse minuciosamente

• El Scanner es el examen ideal

• Hacer primero una Rx de columna cervical (la lateral tiene mejor rendimiento)

Fracturas simples

• Huesos propios y pirámide nasal

• Orbita• Malar• Senos

Fracturas complejas: Le Fort I

• Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo facial.

• El rasgo de fractura pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte baja de los senos maxilares y compromete hacia atrás las apófisis pterigoides

Le Fort II

• Es la más frecuente.

• El rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal así como los dos senos maxilares y las apófisis pterigoides.

• Los rasgos son complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos.

Le Fort III

• Es la más grave provocando una disyunción cráneo-facial.

• Es una fractura de alto riesgo neurológico ya que compromete la lámina cribosa, la órnita y su ápex.

• El diagnóstico es más fácil en cortes frontales.

Fracturas de la porción dentada

• Es importante:

• La fractura de la porción dentada implica fractura abierta

• Las fracturas articulares se subestiman y provocan anquilosis si son erróneamente inmovilizadas.

• El TAC es muy útil

• Las fracturas aisladas pueden pasar inadvertidas.

Clínica Le Fort I

• Movilidad de toda la porción dento-alveolar del maxilar.

• Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.

• Suele haber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un lado están más bajas que las del otro.

• No tienen ni equímosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.

Clínica Le Fort II

• Edema de los tejidos blandos del tercio medio.

• Equímosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.

• Deformación notoria de la nariz.

• Aplastamiento y alargamiento de la cara.

• Dificultad al abrir y cerrar la boca.

• Mordida abierta.

• No hay movilidad de malares ni arcos cigomáticos.

Clínica de Le Fort III

• Gran edema de la cara, que impide separar los párpados para explorar el globo ocular.

• Anestesia de las mejillas, con más frecuencia que en la Le Fort II, por compromiso del nervio suborbitario.

• Desplazamiento y movilidad de malares y arcos cigomáticos.

• Rinorrea.

• Movilidad de toda la cara.

• Obstrucción de vías respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

Manejo

• Asegurar vía aérea

• Valoración estado cervical

• Control de hemorragias

• Valoración neurológica

• Evaluación de fracturas

• Manejo multidisciplinario: ORL, oftalmólogía, maxilo-facial, neurocirugía

• Posibilidad de problemas intracraneales, fístula LCR, ceguera, sordera, vértigo, lesiones dentarias, etc.