Nash S. Moawad · Visión detallada de un quiste de retención Mar-Abr 2018 ... penetración del mioma en el miometrio era ... movilizamos el mioma, separándolo del miometrio y

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EN ESTE NÚMERO

Mar-Abr 2018 | vol. 4 | issue 2

Bienvenida 1

Histeroscopy Pictures 2Hiperplasia Endometrial

Entrevista con... 3Ricardo Lasmar

HysteroProject 5

Artículo Original 6HidromorcelaciónHisteroscópica

Dilemas Histeroscópicos 10Adenomiosis Quística

Artículo Original 12Técnica Parryscope

Histeroscopia Básica 16¿Qué quieres? ¿Qué necesitas?

Nash S. Moawad

El campo de la cirugía histeroscópica ha experimentado muchos avances a lo largo de los años que incluyen la mejora de las ópticas, los histeroscopios flexibles, los resectoscopios, los morceladores y más recientemente el miniresectoscopio de 5 mm. El “arte” de la histeroscopia no para de sorprenderme.

La posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos complejos en la cavidad uterina, sin incisiones, de manera ambulatoria, es revolucionario. Añadiendo a esto la posibilidad de realizarlo sin especulo, tenáculo o dilatación cervical mediante el abordaje vaginoscópico. Esta técnica “No-Touch” tiene múltiples aplicaciones.

El abordaje vaginoscópico permite un examen de la vagina y del cérvix en aquellas pacientes en las que no es posible utilizar el espéculo o es demasiado molesto, como por ejemplo en las niñas con sangrado vaginal, leucorrea persistente o con sospecha de cuerpo extraño, en pacientes vírgenes y en pacientes posmenopáusicas con una atrofia genital importante.

Este abordaje es también muy útil en el examen de la anatomía vaginal, cervical y uterina de las pacientes con anomalías Müllerianas, como complemento a los estudios de imagen y previo a la planificación quirúrgica. La vaginoscopia también permite el examen y la biopsia de las distintas lesiones vaginales, así como de la endometriosis vaginal.

Otra aplicación excelente para el abordaje vaginoscópico y la dilatación cervical guiada por histeroscopia es en pacientes con adherencias intrauterinas o con síndrome de Asherman, así como en pacientes con alto riesgo o con antecedentes de un acceso uterino fallido debido a una falsa vía consecuencia de la dilatación cervical a ciegas.

Esta técnica ofrece múltiples ventajas, incluyendo la disminución del riesgo de falsa vía, menor riesgo de perforación uterina o cervical, mínimo trauma sobre el cérvix y el endometrio, así como disminución del sangrado, lo que permite una excelente visualización.

Me siento un privilegiado al ejercer en esta época dorada de la histeroscopia, particularmente con el hermanamiento de grandes cirujanos histeroscópicos a través de Hysteroscopy Newsletter, del Global Congress on Hysteroscopy y de tantas reuniones y congresos sobre histeroscopia organizados por todo el mundo.

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

La hiperplasia endometrial consiste en una proliferación excesiva de las glándulas endometriales, con distintas formas y tamaños, lo que produce un aumento del grosor endometrial. Existe una mayor proporción en la relación glándula/estroma de lo observado en un endometrio normal. Bajo el nombre de hiperplasia endometrial se engloban distintas lesiones que tienen como característica común el aumento del grosor del endometrio. Alguna de estas lesiones carecen prácticamente de potencial de malignización mientras que otras constituyen lesiones claramente premalignas. El estudio anatomopatológico es la clave en el diagnóstico de esta entidad.

Uno de los estudios publicados más importantes referente a la evolución de la hiperplasia es el de Kurman (The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of "untreated" hyperplasia in 170 patients. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. Cancer. 1985 Jul 15;56(2):403-12.) en el que observó que se malignizaban el 1,07% de las hiperplasias simples, el 3,4% de las complejas, el 8% de las hiperplasias simples con atipias y el 23% de las complejas con atipias. Existe otro estudio de Horn de reciente publicación que habla de cifras de evolución de una hiperplasia atípica a carcinoma de un 52%. El tiempo medio de evolución de una hiperplasia sin atipias a carcinoma se ha establecido en unos 10 años, mientras que si existen atipias se estima que la progresión se produce en unos 4 años. La presencia de atipias es la clave para la progresión a carcinoma.

Los quistes de Naboth suelen diagnosticarse de forma casual

SCIENTIFIC COMMITTEE

A. Tinelli (Ita)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

E. Xia (Cn)R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

E. Boschetti Grützmacher (Ita)X. Xiang (Cn)

G. Stamenov (Bul)

All rights reserved. The responsibility of the signed contributions is

primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or

scientific committees.

Visión detallada de un quiste de retención


Patrón histeroscópico de hiperplasia compleja con

células atípicas

Hasta el 23% de las hiperplasias complejas con atipias podrían progresar a

cáncer endometrial


ENTREVISTA CON... El Profesor Ricardo Lasmar, una personalidad admirable, con una gran capacidad de análisis y observación. Una persona que es capaz de entender lo que muchos de nosotros no vemos

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RicardoLasmar

Professor Associado de Ginecologia da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal Fluminense

Brasil

Guanabara Koogan 2017 - 330 pages

Estamos observando un aumento del número de procedimientos realizados por histeroscopia. ¿Qué es lo que hace a la histeroscopia indispensable?

La histeroscopia ha aumentado en todo el mundo y esto se debe a su valor en el diagnóstico exacto de la patología intrauterina. Hace posible identificar alteraciones que se sospechan en la ecografía o en la histerosalpingografía, permitiendo además una confirmación mediante la biopsia dirigida. Junto a este valor diagnóstico, la histeroscopia ha evolucionado en el tratamiento de esas patologías, en la mayoría de los casos, en el mismo momento del diagnóstico. Además la histeroscopia se ha convertido en un procedimiento ambulatorio, mínimamente invasivo, con precisión diagnóstica y posibilidad de tratamiento inmediato “see and treat”. Por otro lado, la histeroscopia ambulatoria y hospitalaria representa un ahorro para la sanidad pública, por su tratamiento inmediato y su corta hospitalización. Creo que la promoción de la histeroscopia se ha debido a su calidad diagnóstica, a su tratamiento inmediato y a su bajo coste.

En 2005 publicaste un artículo sobre una nueva clasificación prequirúrgica que evaluaba la viabilidad de la miomectomía histeroscópica. ¿Cómo surgió esta idea?

Esto se debió a mi interés en los miomas y la adenomiosis, así como en el gran número de miomectomias realizadas. Me di cuenta de que la penetración del mioma en el miometrio era importante pero no era suficiente para determinar la dificultad de la miomectomía histeroscópica. Primero, mi percepción durante la cirugía era que los miomas fúndicos y sobre todo los cornuales, eran más difíciles de resecar. Segundo, comprender la diferencia entre los miomas tipo 1 y tipo 2 durante la cirugía, porque era importante calcular el volumen de mioma en el miometrio, por ejemplo, un mioma tipo 1 pero con una gran masa en el miometrio puede tener la misma dificultad quirúrgica que un mioma tipo 2. El siguiente paso fue marcar esos parámetros y tratar de evaluar el grado de dificultad que cada uno de ellos suponía en la miomectomía histeroscópica, conociendo los riesgos del procedimiento de sobrecarga, perforación y sangrado. También investigué la anatomía uterina para obtener información importante como: en el tercio medio de la pared lateral se hallan los vasos uterinos y la región cornual es la más delgada de todas. Con toda esta información, trasladamos los parámetros a una hoja de cálculo dándole así forma a una nueva clasificación de miomas submucosos, hasta que llegamos al formato ya conocido por todos y tan útil en la evaluación prequirúrgica.


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Intrauterine morcellator patent images

¿Utilizas algún tratamiento después de la miomectomía histeroscópica?

No utilizo tratamiento ni pre ni postquirúrgico, simplemente una revisión histeroscópica a los dos meses de la cirugía. Los análogos de la GnRH solo los indicamos en los casos de anemia, ya que nuestra técnica se basa en la movilización directa del mioma. En esta técnica, incidimos el miometrio hasta alcanzar la pseudocápsula, a partir de aquí, movilizamos el mioma, separándolo del miometrio y posteriormente los fragmentamos para extraerlo de la cavidad uterina. Esta técnica fue publicada en 2002.

¿Cuál es el papel de la histeroscopia en las pacientes infértiles?

El papel de la histeroscopia en la infertilidad consiste en confirmar los diagnósticos de la ecografía y la histerosalpingografía, con mejor detalle y precisión. Sin embargo, solo la histeroscopia es capaz de diagnosticar la endometritis, una causa importante de infertilidad y de malos resultados en los tratamientos de reproducción. Mediante la histeroscopia y variando la presión intrauterina, es posible valorar la capacidad de distensión de las paredes uterinas, algo importante en los miomas intramurales y en las malformaciones uterinas. Las adherencias intrauterinas pueden ser mejor evaluadas en cuanto a extensión, localización y densidad, posibilitando su tratamiento inmediato. Mediante la histeroscopia se evalúa mejor el canal cervical que con otros estudios de imagen, así como la visualización de los ostium tubáricos, visualizando sinequias y pólipos tubáricos. Para nosotros, la histeroscopia está indicada como examen rutinario en pacientes con infertilidad, sobre todo en aquellas que se someten a FIV.

¿Entendemos completamente el papel de los miomas en la infertilidad?

Según la literatura, los miomas se asocian a infertilidad en el 5% de los casos siendo los miomas que distorsionan la cavidad uterina los más importantes. Esos miomas que tienen un componente submucoso podrían intervenir en la infertilidad al “competir” por el espacio libre con el embrión, creando además un ambiente inflamatorio que podría dificultar la implantación embrionaria. Además producen una endometritis focal por compresión de la pared contralateral. También pueden producir una disperistalsis uterina así como cuadros prolongados de sangrado uterino.

¿Ha alcanzado la histeroscopia su límite?

Creo que aún no, porque el número creciente de ginecólogos que realizan el procedimiento, nos lleva a plantearnos más preguntas y a más posibles soluciones, es algo que vemos en las reuniones y congresos. Aún nos queda mucho por hacer, cómo crear protocolos, discutir los límites y como superarlos, mejorar la técnica y el uso de energía. Las compañías colaboran, creando instrumentos de menor diámetro y con diferentes tipos de energía para la cirugía ambulatoria.

¿Tienes algún consejo para el joven compañero que se inicia en el mundo de la cirugía ginecológica mínimamente invasiva?

Los colegas jóvenes tienen una gran ventaja que nosotros no tuvimos al principio de la cirugía endoscópica ginecológica, cuentan con una gran experiencia. Hoy tienes un gran número de cursos y programas de formación en endoscopia, lo que permite aprender la técnica y la filosofía de la cirugía mínimamente invasiva. Soy optimista en cuanto al futuro, aprender e integrarse en los servicios de los grandes maestros, estar guiado en los primeros procedimientos por esos profesores, garantiza al principiante una formación cualificada. En nuestro servicio, siempre estamos disponibles para aquellos compañeros interesados en la histeroscopia, lo que conduce a una mejora continua de la técnica y al desarrollo investigador.

“La histeroscopia está indicada como examen rutinario en pacientes con infertilidad, sobre todo en aquellas que se someten a FIV”



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Coordinadores: L. Nieto, J. Carugno, L. Alonso



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Original Article “TÉCNICA DE HIDROMORCELACIÓN” PARA MIOMECTOMIAS

HISTEROSCÓPICAS EN MIOMAS CON COMPONENTE INTRAMURAL Cinta Vidal Mazo

Servicio de Obstetricia y Ginecología . Hospital Juan Ramón Jiménez . Huelva, Spain

Los miomas uterinos son los tumores pélvicos benignos más comunes del tracto genital femenino, son tumores benignos de células del músculo liso que se ven afectados por el estrógeno y la progesterona. Su incidencia es aproximadamente del 25% al 30% y puede ser mayor según la raza, la historia familiar y la genética . Los fibromas submucosos se asocian frecuentemente con hemorragia e infertilidad y representan del 5,5% al 10% de todos los miomas uterinos.

Los miomas submucosos se pueden localizar en cualquier parte de la cavidad uterina. Algunos son fúndicos mientras que otros tienen una localización anterior, posterior o lateral. Los fibromas pequeños también pueden surgir de las regiones cornuales, afectando a veces a la luz de la unión útero-tubárica. También pueden localizarse a nivel del canal cervical.

En 1993, frente a la complejidad quirúrgica planteada por algunos miomas submucosos profundamente penetrantes, Wamsteker et al. propusieron un sistema de clasificación para fibromas submucosos para permitir la predicción del grado de dificultad del procedimiento quirúrgico, en función del grado en que el mioma penetra en el miometrio. Con esta clasificación, los ginecólogos pueden estimar la probabilidad de la eliminación completa o incompleta del mioma submucoso por miomectomía histeroscópica y prepararse en consecuencia. La clasificación de Wamsteker fue adoptada por la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE) y el sistema de clasificación de leiomiomas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) incluye la clasificación Wamsteker para miomas submucosos.(Figuras 1 y 2)

De acuerdo con esta clasificación, un mioma G0 está completamente dentro de la cavidad uterina y aparece solo articulado a la pared de la cavidad por un pedículo delgado; un mioma G1 tiene su parte más grande (50%) en la cavidad uterina; y un mioma G2 tiene su parte más grande (50%) en el miometrio.

Figura1. Clasificación de los miomas


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Lasmar et al. (2005) propusieron recientemente una nueva clasificación preoperatoria de fibromas submucosos que considera no solo el grado de penetración del mioma en el miometrio, sino también otros parámetros que incluyen la extensión de la base del fibroma con respecto a la pared del útero, el tamaño del nódulo (cm) y la topografía de la cavidad uterina. Los autores encontraron una mayor correlación de esta nueva clasificación con la complejidad de la miomectomía, el tiempo transcurrido en la cirugía y el déficit de líquidos, que con las anteriores otras clasificaciones que solo valoran el porcentaje de penetración del miometrio. (Figura 3)

Otra característica a añadir a la complejidad en la cirugía del mioma es el concepto establecido por Haimovich de continente/contenido , considerando la relación del tamaño del mioma con la cavidad uterina . (Figura 4)

INDICACIONES PARA LA MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA

El sangrado uterino anormal (AUB) representa la indicación más común para la realización de una miomectomía histeroscópica. De hecho, los miomas submucosos se han defendido más que los subserosos y los intramurales como causa de AUB, presumiblemente debido a la distorsión de la cavidad y a un aumento en la superficie sangrante del endometrio.

Aunque la mayoría de las mujeres afectadas con fibromas son fértiles, la evidencia disponible sugiere que los fibromas pueden interferir con la fertilidad, y se informa que los fibromas submucosos son los que ejercen un efecto más perjudicial sobre las tasas de embarazo. Los problemas reproductivos representan la segunda indicación principal de intervención, aunque la falta de estudios aleatorizados no permite extraer conclusiones definitivas sobre la mejoría de la fertilidad espontánea después de la miomectomía histeroscópica.

Otras indicaciones menos frecuentes incluyen dismenorrea, dolor pélvico inespecífico y fibroma submucoso asintomático en una mujer candidata para iniciar la terapia de reemplazo hormonal.

TRATAMIENTO DE MIOMAS SUBMUCOSOS

La miomectomía histeroscópica es el procedimiento quirúrgico de elección para el tratamiento de los miomas submucosos, es menos invasiva que otros métodos de tratamiento, y la recuperación es rápida. Sin embargo, la literatura actual ha revelado algunos límites del enfoque histeroscópico para el tratamiento de miomas submucosos, como el tamaño, la ubicación y la posición del mioma y asociados con riesgos tales como un tiempo de operación más prolongado, eliminación incompleta de miomas, y perforación uterina.

El desarrollo de la endoscopia ha hecho que los miomas submucosos sean accesibles y resecables desde la superficie interna del útero. Durante los últimos 20 años, gracias a los avances en los instrumentos y al perfeccionamiento de las técnicas, la miomectomía histeroscópica ha adquirido el estado de "técnica quirúrgica" y, en la actualidad, representa el procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo estándar para tratar miomas localizados en la cavidad uterina.

Los esfuerzos para mejorar el tratamiento intrauterino han llevado a la ingeniería biomédica a desarrollar nuevos dispositivos capaces de combinar las ventajas de la histeroscopia ambulatoria con la efectividad del resectoscopio. Utilizando un prototipo modificado basado en una afeitadora de tejidos artroscópica ortopédica, el Dr. Mark Hans Emanuel de los Países Bajos pudo crear un dispositivo de primera generación que utilizaba energía mecánica en lugar de electricidad, creando así la morcelación histeroscópica

Recientemente, se han introducido nuevos dispositivos en la práctica clínica, conocidos como morceladores intrauterinos (IUM) y consistentes en un conjunto de 2 tubos metálicos, huecos, rígidos y desechables con una amplia gama de diámetros adaptables al uso de histeroscopios de 5,00 a 9,00. mm.

Figura 2. Clasificación de la European Society of Gynaecological Endoscopy. Los miomas submucosos se

clasifican en Tipo 0, Tipo I y Tipo II.



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La posibilidad de tratar en una consulta las lesiones intrauterinas más comunes sin necesidad de dilatación cervical, anestesia general y la energía monopolar / bipolar pueden representar un paso importante para mejorar los resultados postoperatorios, la satisfacción del paciente y la reducción de los costos de salud pública.

SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE TEJIDO MyoSure®

En 2009, la FDA aprobó un segundo dispositivo de morcelación histeroscópica: el sistema de eliminación de tejido MyoSure® (Hologic, Bedford, MA). Al igual que el TRUCLEAR , aprobado en 2005 por la FDA, de la primera generación, el sistema MyoSure de segunda generación se basa en un sistema de corte tubular giratorio con energía mecánica basado en succión en lugar de la energía eléctrica de alta frecuencia utilizada históricamente por la resectoscopia. El nuevo sistema MyoSure tiene una cuchilla interna más pequeña de 2,5 mm que gira y oscila dentro de un tubo externo de 3 mm a velocidades de hasta 6000 rpm y presenta un bisel externo en lugar de un bisel interno en el borde de la cuchilla giratoria ( Figura 5) . La cuchilla y la pieza de mano se combinan en un dispositivo de un solo uso que luego se conecta a la succión y una unidad de control del motor. El dispositivo se introduce en el útero a través de una lente offset de 6,25 mm, histeroscopio de flujo continuo diseñado a medida 0 ° que es compatible con todos los sistemas de administración de fluidos actualmente disponibles (aunque el dispositivo funciona mejor con bombas de mayor flujo y alta presión).

Este sistema histeroscópico, por su diámetro, permite la realización de las miomectomías en consulta, utilizando anestesia local paracervical

TÉCNICA DE HIDROMORCELACIÓN

BASE FISIOLÓGICA

Los miomas con componente intramural -G1,G2- sobre todo estos últimos, para su eliminación total, requieren una técnica estandarizada y un histeroscopista con habilidades quirúrgicas. Una correcta miomectomía requiere una enucleación del mioma, y para ello precisamos de encontrar el plano correcto y éste es el de la pseudocápsula.

La pseudocápsula es una identidad independiente que viene representada por una capa entre el miometrio y el mioma. Está formada por fibras de colágeno y una red de pequeños vasos sanguíneos que configuran un anillo vascular. A diferencia de lo que se cree y a excepción de los miomas pediculados, en el resto de miomas no se identifica un pedículo vascular que los nutra. Es la red neurovascular de la pseudocápsula la responsable de la irrigación del mismo.

Al abrir por el plano correcto de la pseudocápsula nos encontramos con unos puentes laxos de tejido conectivo y múltiples capilares o pequeños vasos. Disecar este plano es fácil por la laxitud del mismo y permite que el mioma se vaya desanclando a la par que se va comprometiendo su irrigación al cortar la vascularización que lo rodea. La disección en el plano correcto disminuye el sangrado durante la cirugía.

Otra ventaja de conservar este plano es la preservación de la integridad del miometrio subyacente, evitando así cicatrices en el mismo. Las cicatrices sobre el miometrio afectan a la fertilidad posterior y contribuyen a la formación de adherencias postquirúrgicas. Este factor es la razón de la baja tasa de adherencias posterior si se realiza la miomectomía conservando el plano de disección de la pseudocápsula. Y aún más si añadimos una sección del mioma de modo mecánico

FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA de HIDROMORCELACIÓN

Los leiomiomas uterinos, surgen por definición de la parte muscular del útero. A medida que crecen, generalmente migran a un lugar de menor resistencia: hacia la cavidad abdominal, convirtiéndose así en masas subserosas o siguiendo el camino de la cavidad uterina convirtiéndose en miomas submucosos.

Figura 3. Clasificación STEPW

Figura 4. Continente / Contenido



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Bettocchi fue el primero que entendió la importancia de este hecho en la cirugía de los miomas submucosos cuando publicó su técnica OPPIuM. Básicamente, mediante la apertura de la mucosa y de la pseudocápsula del mioma consiguió acelerar su natural tendencia a migrar hacia la cavidad uterina. Mediante esta acción convirtió a los miomas profundos G2 en G1, y aumentó la tasa de éxito de la cirugía óptima en 1 solo tiempo en quirófano.

Los miomas G2 son el mayor reto de la histeroscopia en quirófano y en consulta. Dado que ninguno de los dispositivos adaptados para la histeroscopia en consulta tiene indicación en la miomectomía de miomas tipo G2, existe muy escasa evidencia al respecto de su uso en tales situaciones. Esto hace que cualquier técnica en el manejo histeroscópico ambulatorio de miomas tipo G2 suponga un planteamiento innovador en este campo.

¿Cómo llegamos a la pseudocápsula , que por definición es intramural, con el morcelador, que es un instrumento romo y con una angulación de 0º ? ¿ Qué técnica podemos usar de todas las descritas en la literatura?, ¿y si además queremos abordar el mioma en un solo paso ?

Con la Técnica de Hidromorcelación” haremos unas maniobras combinadas con el morcelador y el sistema de irrigación (bomba de infusión continua) para la distensión de la cavidad intrauterina, realizando cambios en la presión intrauterina con subidas y bajadas de flujo que van a favorecer las contracciones miometriales. El objetivo de esta técnica combinada es debilitar la superficie endometrial que recubre el mioma y con ello permitir que el mioma protruya en cavidad

Para debilitar la superficie endometrial que recubre el mioma,usaremos el Morcelador y para favorecer la protrusión del mioma dentro de la cavidad uterina con las contracciones miometriales, realizaremos maniobras de hidromasaje con cambios en los flujos de distensión intrauterina.

Haremos contactar el morcelador con la superficie que recubre el mioma, bien en su polo superior o incidiendo en el plano de clivaje del mioma con la cavidad uterina y una vez debilitada esta superficie, realizaremos maniobras de cambio de la distensión intrauterina, bajando y subiendo las presiones de flujo, incluso haciendo un stop en el procedimiento durante 1 ó 2 minutos , en caso de miomas con gran componente intramural.

Con estas maniobras de cambios de presión intrauterina se favorecen las contracciones del miometrio y permiten que el mioma vaya protruyendo hacia la cavidad, llegando a visualizar el plano de la pseudocápsula y sus puentes laxos y de este modo procedemos a morcelar la porción intracavitaria que va protruyendo desde la porción intramural del mioma desde dicho plano.

Podremos realizar la miomectomía en un solo paso si el procedimiento es rápido y el histeroscopista es hábil, ya que la limitación en cualquier procedimiento histeroscópico, ya sea en consulta o en quirófano es el tiempo quirúrgico empleado, por el riesgo de sobrecarga hídrica y en nuestro caso, al ser un procedimiento realizado en consulta por la tolerancia de la paciente ante dicho procedimiento.

BIBLIOGRAFIA1. Tarita Pakrashi. New hysteroscopic techniques for submucosal uterine fibroids Volume 26 Number 4 August 2014

2. Mark Hans Emanuel, MD, PhD, Gynaecologist New developments in hysteroscopy .Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 421–429

3. Attilio Di Spiezio Sardo1,4, Ivan Mazzon2, Silvia Bramante1, Stefano Bettocchi3, Giuseppe Bifulco1, Maurizio Guida1 and Carmine Nappi1 . Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques .Human Reproduction Update, Vol.14, No.2 pp. 101–119, 2008 Advance

Access publication December 6, 2007

4. Ricardo Bassil Lasmar, Ph.D., M.D.,a Zhang Xinmei, M.D.,b Paul D. Indman, M.D.,c,d Roger Keller Celeste, C.D., M.Sc., Ph.D.,e and Attilio Di Spiezio Sardo, M.D., Ph.D.f Feasibility of a new system of classification of submucous myomas: a multicenter study .Fertility and Sterility" Vol. 95, No.

6, May 2011

5. .Marco Noventa, MD1, Emanuele Ancona, MD1, Michela Quaranta, MD2, Amerigo Vitagliano, MD2, Erich Cosmi, MD1, Donato D’Antona, MD1,and Salvatore Gizzo, MD1 .Intrauterine Morcellator Devices:The Icon of Hysteroscopic Futureor Merely a Marketing Image?. A Systematic Review

Regarding Safety, Efficacy, Advantages, and Contraindication . Reproductive Sciences. 2015, Vol. 22(10) 1289-1296

6. Sarah Cohen, MD,1 James A. Greenberg, MD,2Hysteroscopic Morcellation for Treating Intrauterine Pathology . Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):73-80

Figura 5 MyoSure® (Hologic, Bedford, MA).



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Dilemas HisteroscópicosAdenomiosis Quística

¿Qué experiencia tienes en el tratamiento histeroscópico de los adenomiomas ? ¿Algún consejo? ¿Algún truco? Deja tus

comentarios

https://goo.gl/HexqV6

Vídeo cortesía de Dr. Jose Alanis-Fuentes

Tanto el tema como el video son muy interesantes! Creo que es necesaria la coagulación del quiste adenomiosico y posteriormente tratar de hallar con bisturí el límite entre el quiste adenomiosico y el endometrio y comenzar a cortar!!

Nosotros discutimos el tema aquí, en mi viejo Alma Mater de la Universidad de Insubria – donde fui profesor de endoscopia 12 años- cuando celebramos la “semana intensiva” de la ISGE, primer paso en la acreditación para el grado de EXPERTO en MIGS ISGE. No creo que exista indicación para el tratamiento histeroscópico de la adenomiosis extensa. La adenomiosis actua como la endometriosis, por lo tanto debe considerarse como una enfermedad progresiva con una gran cantidad de musculo liso involucrado, por lo que raramente existe un plano entre la adenomiosis y el tejido sano. Las glándulas penetran más profundamente de lo pensado y por lo tanto no debe ser tratada con electrocirugía (como ha dicho Georgi)ya que el daño colateral puede causar perforaciones secundarias. La única excepcion son los llamados adenomiomas donde el tejido recuerda a un mioma.

El diagnóstico se realiza por ecografía o RMNSi es una lesión superficial, lo tratamos con resección focal en aquellas pacientes que desean embarazo o bien ablación + Mirena en aquellas que no lo desean.El problema es la adenomiosis profunda. Si es focal, realizamos una resección laparoscópica, pero si es difusa, a veces la solución es la histerectomía


https://goo.gl/HexqV6


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Buen hallazgo!! Gracias por los videos

Hay mucas imágenes histeroscópicas caracteristicas de la adenomiosis, como la existencia de paredes uterinas rígidas, el endometrio irregular, las lesiones quísticas hemorrágicas y las pequeñas aperturas en la superficie endometrial que pueden llevarnos al diagnóstico de adenomiosis. Hemos tratado las lesiones adenomiosicas focales mediante resección histeroscópica de los endometriomas intramurales y de los nódulos superficiales y hemos obtenido buenos resultados, aliviando el dolor e incluso consiguiendo algun embarazo.

¿Podriais postear la ecografía de ese útero?

Este artículo nos puede enseñar mejores maneras de abordarlo quirúrgicamente

Los quistes adenomiosicos deberian ser diferenciados de otros tipos de adenomiosis. Según su localización, deberian tratarse de la misma manera que que otros endometriomas (decapsulación) PD: acabo de realizar una intervención como esta hace 2 minutos ;-)

Un video muy interesante. No es frecuente hallar una lesion quistica tan grande. Estoy de acuerdo con Bruno en que la histeroscopia no es muy util en la infertilidad, pero he drenado y cauterizado un par de casos y la mejora de la dismenorrea ha sido muy importante. Ambas tenian unos 40 años y se evitaron la histerectomía,

Estoy totalmente de acuerdo con Parul Kotdawala y con Bruno Van Herendael. En my experiencia, hay una GRAN mejora del dolor en esas pacientes, desapareciendo la dismenorrea secundaria



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Artículo Original INFUSIÓN DE AIRE DURANTE LA HISTEROSCOPIA PARA VALORAR LA

PERMEABILIDAD TUBÁRICA: TÉCNICA “PARRYSCOPE”

J. Preston Parry, MD, MPH Parryscope Fertility, Madison, MS, USA

“El verdadero viaje de descubrir consiste no en buscar nuevos paisajes, sino en mirar con nuevos ojos” M. Proust

Los histeroscopistas hemos observado como las burbujas de aire desaparecen a través de los ostium y nos hemos preguntado hasta que punto esto realmente refleja la permeabilidad tubárica. Esta incertidumbre sucede a pesar de que durante más de 30 años se ha utilizado la sonografía sin histeroscopia, para visualizar el aire insuflado y determinar la permeabilidad tubárica. Recientemente han sido publicados datos comparables para la histeroscopia, denominándose la técnica Parryscope (Parry, JMIG, 2017)

Las diferentes técnicas (histerosalpingografía, sonosalpingografía y la histeroscopia) muestran las trompas permeables abiertas y las trompas ocluidas cerradas. El hecho de elegir una sobre las demás, se relaciona no sólo con la familiarización con la técnica, los recursos o las experiencias vividas por la paciente sino sobre todo con la precisión en términos de falsos positivos y falsos negativos. Cuando en 2013 pensamos en utilizar la infusión de aire durante la histeroscopia para determinar la permeabilidad tubárica, no teníamos constancia de su uso previo de manera deliberada y en la búsqueda bibliográfica no hallamos referencias que validasen su uso, menciones a esta técnica en artículos de revisión sobre permeabilidad tubárica o alguna fuente que discutiese sobre ella.

Teniendo un esquema claro con el que desarrollar la idea, rápidamente observamos que era preciso centrarse en determinados aspectos antes de realizar el estudio. El punto principal se basaba en el principio de que el dolor induce un espasmo tubárico (o técnicamente un espasmo uterino alrededor del ostium), así que cuanto más delicada se a la técnica, más fácil será evitar los falsos positivos en los que las burbujas no pasan a través de una trompa permeable debido al espasmo.

Los puntos principales para obtener la máxima precisión incluyen:

1-Histeroscopios de pequeño calibre: inicialmente desarrollamos la técnica con histeroscopios de 2,8 y 3,5 mm. Ya que la luz del canal cervical de las nulíparas es < 3mm de media, observamos que se producía una mínima erosión cervical con el de 3,5mm, lo que incrementaba el disconfort y el espasmo tubárico excepto en las multíparas. Esto disminuía cuando se utilizaba el de 2,8mm.

2-Histeroscopios flexibles: La evaluación de la permeabilidad tubárica por histeroscopia se facilita con una vejiga vacía y una anteflexión del útero, así las burbujas de aire pueden subir hacia los ostium. Sin embargo, para evitar la erosión cervical es mejor utilizar un histeroscopio flexible que se ajuste al contorno natural, en vez de forzar su avance como sucede con los histeroscopios rígidos, que tienen una menor capacidad de seguir la anteflexión.

3-Evitar la sobredistensión uterina: Dejando aparte otra patología predisponente (endometriosis grado IV, dolor pélvico crónico, etc.) el mayor factor de riesgo para sentir disconfort durante la histeroscopia es la existencia de una estenosis cervical, sobre todo si coexiste con enfermedad tubárica. Con los histeroscopios con solo canal de entrada, se produce una oclusión de la salida a nivel cervical, produciendo sobredistensión uterina y dolor (empeorando el espasmo tubárico). Una presión baja es importante en pacientes con estenosis cervical, así como los histeroscopios de pequeño calibre que facilitan la salida de líquido.


http://www.jmig.org/article/S1553-4650(17)30138-3/fulltext


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4- Permitir una distensión adecuada antes de insuflar el aire: Uno de los principales problemas era pasar por alto un hidrosalpinx. Sin embargo, si permitimos una distensión completa del útero durante al menos 10 segundos antes de introducir las burbujas, le damos suficiente tiempo al hidrosálpinx para rellenarse, eliminando el gradiente de presión y la entrada de burbujas. Con el equilibrio de presión, la permeabilidad proximal refleja la permeabilidad distal. Sin embargo, con un hidrosálpinx, uno podría saber por que una trompa no es permeable con la simple realización de una ecografía tras la histeroscopia que nos podría ofrecer esa información adicional., sabiendo que trompa tiene el hidrosalpinx. (Para conseguir una mayor especificidad, pensamos que es mejor una burbuja grande o una cadena de burbujas que atraviesen el ostium, en vez de una burbuja solitaria y pequeña).

Destacar estos principios básicos no quiere decir que no se puedan utilizar otras técnicas. Sin embargo, nuestra experiencia con más de 1000 casos es que los mayores diámetros, los histeroscopios rígidos y el aumento de dolor suelen estar asociados lo que disminuye la precisión de los resultados. De hecho para los pocos casos en los que se precisa de dilatación cervical (como en casos de crioterapia previa), y esto no hizo en la publicación realizada, estamos considerando valorar la permeabilidad tubárica en otro día, debido al potencial espasmo que se puede producir por la dilatación. Dicho esto, uno puede a veces observar una relajación transitoria del espasmo (como puede verse en este vídeo)

Realizada de esta manera, uno puede obtener una sensibilidad del 98,3-100% para la oclusión tubárica con una especificidad del 83,7% cuando se compara con la cromopertubación laparoscópica (Parry, JMIG, 2017). Además la técnica Parryscope es muy delicada, con hasta un 54% de pacientes que no perciben molestias y el 91% con molestias mínimas (Referidas como molestias menstruales leves) o sin molestias (Parry, F&S, 2017). El 8% de las pacientes presentaron dolor moderado, el 0,9% severo y el 0,2% un dolor extremo, aunque casi todas estas pacientes tenían estenosis cervical, endometriosis con dolor pélvico crónico u otra patología que justificaba el dolor. Comparativamente, la HSG tiene un riesgo relativo de 110 de ser causante de dolor extremo.

Además de que la técnica es rápida (con un tiempo medio de realización de menos de 5 minutos) y que se puede realizar en consulta con instrumentos reutilizables, es una técnica conveniente y costo-efectiva. Más aun, se puede combinar con la ecografía para una evaluación completa de la fertilidad en una sola consulta. Si la fertilidad femenina es sobre todo función ovárica, permeabilidad tubárica y receptividad endometrial, uno puede combinar la evaluación de la permeabilidad tubárica por histeroscopia con el recuento de folículos antrales por ecografía, el signo del desplazamiento ecográfico, y la imagen uterina, para tener una visón completa de los posibles determinantes de la fertilidad femenina.

Pienso que esta técnica amplía las indicaciones de la histeroscopia diagnóstica además de ser abrumadoramente preferida por las pacientes sobre la histerosalpingografía, aunque habrá algunos reacios a probarla. Siempre hemos creído que sería difícil mostrar a los Miguel Ángel de la histeroscopia a pintar con pinceles diferentes, mientras que aquellos habituados a la histeroscopia en consulta, lo realizarán con mayor naturalidad, ya que no hay ningún gasto adicional en instilar ¼ ml de aire al suero salino. Pensamos que alguien que intente esto con instrumentos de mayor calibre provocara mayor dolor, cambiando tanto la precisión como la experiencia de la paciente. Por esta razón, siempre que sea posible, concretamos lo que pensamos que es la técnica óptima hasta que los datos validen una mayor flexibilidad.

Más estudios pueden refinar más la técnica, como definir la presión óptima de infusión y cómo manejar los úteros en retroversión. Es probable que los futuros desarrollos provengan de los apasionados por mejorar la salud femenina mediante la histeroscopia, por lo que no sería sorprendente que viniese de un lector de Hysteroscopy Newsletter. Se agradecen los comentarios y el feed-back y espero que todos podamos contribuir con maneras más precisas, rápidas y delicadas de entender a la mujer y su fertilidad.


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HYSTEROSCOPY

DEVICESEspéculo de STEINER-Cusco

El espéculo de STEINER-CUSCO es el primer espéculo patentado con apertura libre en la

posición 9 horaria.

Ventajas:

1. Permite fijar el cérvix con una pinza así como insertar un histeroscopio sin necesidad de

ayudante.

2. Se puede retirar el espéculo STEINER-CUSCO a través de su ventana lateral.

3. Esencial para la Transferencia de Embriones bajo control ecográfico.

5- Se puede esterilizar y está disponible en tamaño pequeño y mediano.

http://ivfetflex.com


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¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?

Hysteroscopy Made easy

Rita Mhaskar2010 Jaypee

Aunque la histeroscopia lideró el campo de la visión endoscópica de

las cavidades corporales, el desarrollo posterior en este campo se retrasó durante al menos dos décadas. Un nuevo interés en la

histeroscopia así como en la cirugía histeroscópica ha revolucionado

las posibilidades reales de la cirugía ginecológica. Se ha

convertido en el Gold Standard para la valoración de la cavidad uterina y del canal cervical en la

práctica ginecológica actual. Todos los especialistas en ginecología

deberían estar familiarizados con su uso como herramienta tanto diagnóstica como terapéutica.

Hysteroscopy Made Easy es un intento de guiar a cualquier

ginecólogo en la realización de la histeroscopia y de los

procedimientos quirúrgicos histeroscópicos.


Queridos lectores,

El equipo editorial de Hysteroscopy Newsletter ha sido informado que en las imágenes publicadas en el artículo “Embriofetoscopia” remitido por la doctora Aarathi Cholkeri-Sing MD, FACOG publicado en nuestro número de Ene-Feb 2018 vol 4 Isue 1 pp 8-10, olvidamos informar sobre el origen de las imágenes. Las imágenes publicadas son propiedad intelectual de la Dra. Lucia Abdala MD, Dr. Jesus Ruiz MD and Dr. Humberto Espinoza MD y ya habian sido previamente publicadas en la revista Journal of Minimally Invasive Gynecology.

J Minim Invasive Gynecol. 2010 Jan-Feb;17(1):12-3. doi: 10.1016/j.jmig.2009.02.014. Transcervical embryoscopy: images of first-trimester missed abortion.Abdala LT1, Ruiz JA, Espinosa H.PMID: 20129327 DOI: 10.1016/j.jmig.2009.02.014

El equipo editorial de Hysteroscopy Newsletter lamenta este incidente y ofrece una disculpa formal a la Dra. Abdala y a su equipo.

The Hysteroscopy NewsletterBoard of Editors

La primera vez que sentí la magia de la histeroscopia in office fue durante un workshop en Bulgaria en 2010, cuando el profesor Stefano Bettocchi vino y realizó varias intervenciones. Fue realmente sorprendente como en pocos minutos el resolvió algunos casos complicados, los cuales incluso tras 2 o 3 legrados no tenían un diagnóstico correcto. Y todo esto sin anestesia, sin medicación, sin mascarillas.

Cuando pregunté ¿Cómo puedo hacer eso? El representante de la compañía me dijo: “no es tan difícil ni tan caro. Te prepararemos un buen set por unos 30.000 euros”. Era demasiada inversión para mí, ya que era un residente. Y en ese momento me pregunté como podía hacerlo más accesible para más doctores, sobre todo para principiantes como yo. Porque cuando aprendes a conducir un coche, tu no lo haces en un Lamborghini o en un Ferrari, sino en el viejo coche de tu padre o en uno pequeño comprado por ti.

Me planteé: ¿Necesito todas estas cosas para mis histeroscopias en consulta si sólo voy a realizar diagnósticas o resecar pequeñas adherencias? Y la respuesta fue: “No”. La idea de Linda Bradley: “Mi histeroscopio es mi estetoscopio” surgida del Global Congress de Barcelona de 2017 captó mi atención y por ella, traté de formular una combinación útil para todos y acorde a las distintas preferencias personales.

Un set de histeroscopia está compuesto de una serie de partes esenciales: cámara, fuente de luz, monitor, dispositivo para distensión, equipo de grabación, instrumental y por supuesto histeroscopio.

Lo primero es mencionar los sistemas “todo en uno”. Compuestos de cámara, luz, monitor y sistema de grabación, algunos con un tamaño muy reducido. Un ejemplo es el Endosee de Cooper Surgical. Es un dispositivo excelente disponible en pocos países europeos. Tiene una parte desechable que se cambia con cada paciente. Su desventaja es la ausencia de canal de trabajo, no puedes tomar ni una mínima biopsia, algo que seguro querrás hacer tras varias histeroscopias. Probablemente decidirás cambiar pronto.

Un sistema similar es Hysteroscopic Canula de Medgyn. Un producto creado para realizar abortos seguros bajo visión directa. Alguien decidió realizar histeroscopias con él. Es relativamente barato y puedes tomar biopsias por aspiración durante el procedimiento. La desventaja es que su diámetro exterior es de 7 mm, lo que requiere una pequeña dilatación cervical.

Hay múltiples sistemas “Todo en uno” similares al primero que apareció de este tipo, el Telepack de Store que te ofrecen una solución portátil completa. Son relativamente baratos pero la desventaja es que si una parte se rompe, el sistema completo se vuelve inútil.


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HISTEROSCOPIA

BÁS

ICA

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¿Qué quieres? ¿Qué necesitas?O cómo tener tu mejor sistema de histeroscopia in office

Dimitar Cvetkov, MD. Nadezhda Women's Health Hospital, Sofia, Bulgaria


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Si alguien decide crearse su propio set, lo primero que necesita es una cámara. Unos dispositivos que pueden ayudarnos a conseguir una cámara son los adaptadores para smartphone como el Clearscope de Clearwater. Puedes cambiar la calidad de imagen y la cantidad de imágenes almacenadas de tu “cámara-smartphone”. Es ligero y con buena calidad.

En mi opinión, la desventaja de este tipo de adaptadores esta en la dificultad de ajustar el teléfono con el agujero para la cámara, además se suele mover con facilidad durante la realización del procedimiento, llegando a perder la imagen. El adaptador también se ajusta al histeroscopio, por lo que si tratas de realizar un abordaje por vaginoscopia, te costará visualizar la pantalla cuando haces los movimientos hacia arriba y hacia abajo. Pero la idea parece formidable, sobre todo si fijas el cérvix con una pinza, y podría ser mejor si existiese un adaptador para cada tipo de smartphone. Actualmente existe solo para Iphone.

Para realizar histeroscopias en consulta no necesitas una cámara de 3 chip full HD, puedes utilizar una más simple con 1 chip CDD. Algunos prefieren comprar un equipo de segunda mano con precios entre 300 y 2500 USD. El problema de la segunda mano es que las compañías no venden repuestos de los dispositivos antiguos. Si te decides por uno de estos, gasta lo que te puedas permitir perder, ya que es una inversión arriesgada.

Otra opción es comprar cámaras USB cuya resolución es aceptable. En el mercado puedes encontrar opciones de calidad como el Ubipack de Comeg o también modelos en Alibaba por un precio 3 a 5 veces menor. El problema con estos pedidos por Internet es el servicio. Si no compras a un vendedor certificado, puedes terminar teniendo en tus manos un juguete para niños que te ha contado unos cientos de dólares. En el mercado existen incluso cámaras USB con resolución full HD, pero con un precio similar a las cámaras de marca más baratas. De hecho, es el doctor el que debe determinar qué imagen es buena para él. Yo conozco incluso casos en los que se ha realizado cirugía laparoscópica con cámaras de colposcopia. Para trabajar en consulta, sería aconsejable utilizar una cámara que sirva para histeroscopia y colposcopia.

La fuente de luz también puede ser nueva o de segunda mano y halógena, de xenón o LED. El principal problema es el precio de la bombilla. En varias ocasiones, algunos colegas me han preguntado sobre la manera más sencilla de arreglar su fuente de luz. En mi experiencia, he encontrado modelos antiguos excelentes, con una gran luz, donde el recambio de la bombilla te cuesta menos de 5 USD, aunque generalmente el precio de la bombilla supera los 300 USD por una no original. Mi preferencia personal para la histeroscopia en consulta son las luces LED portátiles. El precio es menos de 200 USD pero la luz es suficientemente potente para realizar incluso laparoscopias (lo he probado). Estas luces LED portátiles las conectas directamente al histeroscopio sin necesitar cable de luz, cable que debe sustituirse tras unos pocos años de uso y cuyo precio se aproxima al de la luz portátil.

El monitor también depende de tus preferencias. Algunas compañías te aseguran que necesitas un monitor médico para procedimientos en consulta aunque está claro que tu consulta no es un quirófano. No necesitas un monitor médico de alta calidad como tampoco necesitas un monitor médico para tu PC o tu portátil. Resulta muy útil conectar todos tus dispositivos a un mismo monitor, así puedes ver la imagen de tu ecógrafo, de tu colposcopio y de tu histeroscopio en una misma pantalla en la pared y así la paciente puede ver los procedimientos si ella quiere o incluso puede ver una película si lo desea. Desde mi punto de vista, una televisión HD quedará fantástica en tu consulta, pero presta atención a las conexiones que trae cada televisor. Generalmente las cámaras antiguas solo tienen salida analógica o de S-video. En ese caso necesitarás encontrar convertidores entre la conexión de la cámara y la televisión, todas las combinaciones posibles están disponibles en Internet. También dependiendo del sistema (PAL o NSTC) pueden tener problemas con el color de la imagen.


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Hysteroscopy Newsletter

El medio de distensión es importante para una buena visión. El más utilizado es suero salino, es seguro y barato. Habitualmente las histeroscopias en consulta son rápidas y no necesitas contabilizar el déficit del medio, que no debe exceder de 2500ml. Si decides utilizar una bomba de infusión, tendrás una presión estable durante el procedimiento, que puede modificarse según las reacciones de la paciente de dolor o ansiedad. Los precios de las bombas varían entre 500 y 5000 USD de uno usado a uno nuevo. Aquí debes prestar atención a los sistemas de suero para las diferentes bombas. Cada marca tiene el suyo que no es compatible con las demás. Las nuevas bombas vienen con un chip integrado que te obliga a cambian los sistemas de suero tras varios procedimientos, lo que te origina gastos inesperados. Yo comencé a realizar histeroscopias en consulta con una bolsa de 3 litros con manguito de presión accionado manualmente. La desventaja es que necesitas una persona pendiente del manguito constantemente. Para la histeroscopia en consulta, la manera más fácil es poner la bolsa de suero 120 cm. por encima del nivel de la paciente. Con sistemas de suero de un calibre adecuado, puedes conseguir una presión suficiente para el diagnóstico e incluso para pequeños procedimientos quirúrgicos.

Un dispositivo de grabación es esencial ya que necesitamos datos tanto para nuestra formación como para protegernos ante posibles reclamaciones de pacientes. También es bueno que la paciente tenga su propia copia de la intervención, una imagen vale más que mil palabras. Puedes hallar cosas interesantes donde otros ven cosas normales. La manera más fácil es tener un programa de grabación en tu portátil, que puede ser conectado a tu cámara USB. Para el resto de los casos, hay que utilizar un grabador externo. En el mercado hay una multitud de ellos, con precios entre 1000 y 5000 USD y probablemente sea Medicap de Medicapture uno de los más conocidos. La opción más barata es un sintonizador de televisión con software grabador, conectando tu cámara al PC por un precio de unos 20 USD. También algunos prefieren tomar imágenes con una impresora a color, que continúa siendo una opción, aunque un poco anticuada. Una vez más, cuando trates de combinar diversos dispositivos, presta atención a las posibles conexiones entre ellas: analógica, S-video, HDMI, RGB, video compuesto, etc.

El histeroscopio es crucial para el éxito de la prueba. Hay un montón de sistemas en el mercado pero creo que debes tener en cuenta las dos palabras mágicas: forma oval y menos de 5,5 mm. La forma oval se adapta mejor anatómicamente y causa menos dolor. Puedes utilizarlo rotándolo durante el procedimiento dilatando el canal en nulíparas o en menopáusicas. Los 5,5 mm es el punto de corte de diámetro de histeroscopia indolora. Puedes utilizar el Versascope con fibra óptica de 1,8mm en un cuerpo semirígido con vaina de un solo uso con diámetro total de 3,2 mm., o el viejo sistema Bettocchi con óptica de 2,9mm sin la vaina más exterior con un diámetro total de 4,2mm. O el nuevo histeroscopio BIOH con pequeño diámetro pero que no te puede dar entrada y salida de flujo a la vez. Los sistemas compactos de Richard Wolf tienen todas las ventajas de los histeroscopios in office. Lo único importante a tener en cuenta con los últimos ejemplos es que tras cada procedimiento el sistema debe ser esterilizado. Si tu agenda esta muy apretada, pero planeas tener sobretodo procedimientos diagnósticos, la vaina de un solo uso Gynco de MedicalSwan Italia sobre un histeroscopio de 2,9mm a 0º o a 30º, con un diámetro total de 3,2 mm y un canal operatorio de 7fr es tu solución. Simplemente hay que prestar atención al hecho de que el pequeño calibre del Gynco no protege completamente la óptica que podría dañarse durante el procedimiento. Además si hay sangrado la calidad de la visión es peor.

Todos estos sistemas tienen sus ventajas y desventajas, pero debes conocerlos cuando tratas de elegir el mejor sistema para tu práctica diaria. No se trata de descubrir la piedra filosofal, simplemente pregunta a los expertos durante workshops y congresos o incluso en los grupos de discusión en Internet, todo el mundo compartirá sus experiencias y tendrás información suficiente para tomar la decisión correcta.

En resumen, podemos concluir que todo depende de qué quieres y qué tipo de procedimientos vas a realizar, teniendo en cuenta el número de pacientes y el tipo de aseguración (publica/privada). Toda la información reflejada anteriormente está basada en la experiencia personal del autor. Probablemente existan otros dispositivos y equipos muy buenos pero cada doctor debe hallar la mejor solución para él. Pero la idea es que afrontes los deseos de lo que quieres hacer, que discutas tus ideas con colegas más experimentados y según esto, construyas tu propio “sistema de histeroscopia en consulta”.


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www.hysteroscopy.infoJan-Feb 2018 | vol. 4 | issue 1Jan-Feb 2018 | vol. 4 | issue 1

El medio de distensión es importante para una buena visión. El más utilizado es suero salino, es seguro y barato. Habitualmente las histeroscopias en consulta son rápidas y no necesitas contabilizar el déficit del medio, que no debe exceder de 2500ml. Si decides utilizar una bomba de infusión, tendrás una presión estable durante el procedimiento, que puede modificarse según las reacciones de la paciente de dolor o ansiedad. Los precios de las bombas varían entre 500 y 5000 USD de uno usado a uno nuevo. Aquí debes prestar atención a los sistemas de suero para las diferentes bombas. Cada marca tiene el suyo que no es compatible con las demás. Las nuevas bombas vienen con un chip integrado que te obliga a cambian los sistemas de suero tras varios procedimientos, lo que te origina gastos inesperados. Yo comencé a realizar histeroscopias en consulta con una bolsa de 3 litros con manguito de presión accionado manualmente. La desventaja es que necesitas una persona pendiente del manguito constantemente. Para la histeroscopia en consulta, la manera más fácil es poner la bolsa de suero 120 cm. por encima del nivel de la paciente. Con sistemas de suero de un calibre adecuado, puedes conseguir una presión suficiente para el diagnóstico e incluso para pequeños procedimientos quirúrgicos.

Un dispositivo de grabación es esencial ya que necesitamos datos tanto para nuestra formación como para protegernos ante posibles reclamaciones de pacientes. También es bueno que la paciente tenga su propia copia de la intervención, una imagen vale más que mil palabras. Puedes hallar cosas interesantes donde otros ven cosas normales. La manera más fácil es tener un programa de grabación en tu portátil, que puede ser conectado a tu cámara USB. Para el resto de los casos, hay que utilizar un grabador externo. En el mercado hay una multitud de ellos, con precios entre 1000 y 5000 USD y probablemente sea Medicap de Medicapture uno de los más conocidos. La opción más barata es un sintonizador de televisión con software grabador, conectando tu cámara al PC por un precio de unos 20 USD. También algunos prefieren tomar imágenes con una impresora a color, que continúa siendo una opción, aunque un poco anticuada. Una vez más, cuando trates de combinar diversos dispositivos, presta atención a las posibles conexiones entre ellas: analógica, S-video, HDMI, RGB, video compuesto, etc.

El histeroscopio es crucial para el éxito de la prueba. Hay un montón de sistemas en el mercado pero creo que debes tener en cuenta las dos palabras mágicas: forma oval y menos de 5,5 mm. La forma oval se adapta mejor anatómicamente y causa menos dolor. Puedes utilizarlo rotándolo durante el procedimiento dilatando el canal en nulíparas o en menopáusicas. Los 5,5 mm es el punto de corte de diámetro de histeroscopia indolora. Puedes utilizar el Versascope con fibra óptica de 1,8mm en un cuerpo semirígido con vaina de un solo uso con diámetro total de 3,2 mm., o el viejo sistema Bettocchi con óptica de 2,9mm sin la vaina más exterior con un diámetro total de 4,2mm. O el nuevo histeroscopio BIOH con pequeño diámetro pero que no te puede dar entrada y salida de flujo a la vez. Los sistemas compactos de Richard Wolf tienen todas las ventajas de los histeroscopios in office. Lo único importante a tener en cuenta con los últimos ejemplos es que tras cada procedimiento el sistema debe ser esterilizado. Si tu agenda esta muy apretada, pero planeas tener sobretodo procedimientos diagnósticos, la vaina de un solo uso Gynco de MedicalSwan Italia sobre un histeroscopio de 2,9mm a 0º o a 30º, con un diámetro total de 3,2 mm y un canal operatorio de 7fr es tu solución. Simplemente hay que prestar atención al hecho de que el pequeño calibre del Gynco no protege completamente la óptica que podría dañarse durante el procedimiento. Además si hay sangrado la calidad de la visión es peor.

Todos estos sistemas tienen sus ventajas y desventajas, pero debes conocerlos cuando tratas de elegir el mejor sistema para tu práctica diaria. No se trata de descubrir la piedra filosofal, simplemente pregunta a los expertos durante workshops y congresos o incluso en los grupos de discusión en Internet, todo el mundo compartirá sus experiencias y tendrás información suficiente para tomar la decisión correcta.

En resumen, podemos concluir que todo depende de qué quieres y qué tipo de procedimientos vas a realizar, teniendo en cuenta el número de pacientes y el tipo de aseguración (publica/privada). Toda la información reflejada anteriormente está basada en la experiencia personal del autor. Probablemente existan otros dispositivos y equipos muy buenos pero cada doctor debe hallar la mejor solución para él. Pero la idea es que afrontes los deseos de lo que quieres hacer, que discutas tus ideas con colegas más experimentados y según esto, construyas tu propio “sistema de histeroscopia en consulta”.


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www.hysteroscopy.info Mar-Apr 2018 | vol. 4 | issue 2

HYSTEROSCOPY

Editorial teaMSin lugar a dudas ahora es un gran momento para crecer como ginecólogo

endoscopista. Muchos aspectos de nuestra especialidad están cambiando rápidamente y deberíamos prestar atención a que los límites de nuestro campo están en continua expansión.

Cuando aun era un residente, tuve la gran fortuna de iniciar mis primeros pasos en la histeroscopia con un gran tutor, el Prof. Onofrio Triolo. Él guió literalmente mis manos con el histeroscopio tanto en consulta como en quirófano, enseñándome desde los movimientos básicos hasta los trucos de experto, alentándome durante mi formación. Posteriormente me trasladé a Ljubljana, un templo de la histeroscopia quirúrgica. El Prof. Adolf Lukanović me incluyó en el equipo quirúrgico de reproducción, bajo la supervisión de la Dra. Helena Ban Frange y del Prof. Eda Bokal-Vrtačnik, que me llevó a realizar cirugías laparoscópicas mayores y a mejorar mi nivel histeroscópico. Finalmente comencé a trabajaren el hospital Filippo del Ponte, Universidad de Insubria (Varese, Italia) con el Prof. Fabio Ghezzi. En este centro realizamos una cirugía mínimamente invasiva excelente buscando continuamente sus límites

Los jóvenes ginecólogos endoscopistas deben prestar atención a lo que ven actualmente como “procedimientos normales”, algo casi inimaginable hace unos años. En este escenario, la histeroscopia es un claro ejemplo de cómo integrando el desarrollo tecnológico y el desarrollo continuo de nuevas mejoras de las técnicas, nos lleva a seleccionar el mejor abordaje para nuestras pacientes. Estos cambios se han conseguido paso a paso gracias a muchos colegas audaces y a veces visionarios, que eran capaces de ver más allá del horizonte y conjugar esta nueva visión con la evidencia científica.

En estos años, un puñado de soñadores continuaron lo que los padres de nuestra disciplina iniciaron en el pasado: Se reunió a los mejores expertos de prestigio internacional bajo el Global Congress on Hysteroscopy, una fuerza líder, con representantes de todo el mundo, cuyo propósito era promocionar y estandarizar abordajes y técnicas.

A pesar de que los objetivos se han superado, estoy convencido de que no hemos alcanzado los límites de la técnica. Hemos de aprovechar la colaboración entre los distintos expertos y así conseguir los mejores standards de tratamiento, reflejándolos en publicaciones y guías clínicas.

En este aspecto, me siento honrado de formar parte de este maravilloso equipo y aprovecho la oportunidad para animar a todos los residentes para que se conviertan en grandes cirujanos mínimamente invasivos siguiendo las líneas trazadas por los padres de nuestra disciplina. Éste es habitualmente un viaje largo y adverso, para el que necesitas buenos maestros. Vas a necesitar superar tus límites, incluso superar tus miedos. Como solía cantar AC/DC:” Es un largo camino al éxito, si quieres Rock ‘n’ Roll”

Antonio Simone Laganà University of Insubria

Varese - Italy

Hysteroscopy Newsletter es un foro abierto a todos

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Nash S. Moawad · Visión detallada de un quiste de retención Mar-Abr 2018 ... penetración del mioma en el miometrio era ... movilizamos el mioma, separándolo del miometrio y