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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA

01 | INTRODUCCIÓN

02 | LA CONSULTA

03 | RESPONSABILIDAD DE LA PACIENTE

04 | RIESGO LEGAL DEL MÉDICO

05 | COMUNICACIÓN

06 | RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

07 | “DESENCUENTRO” MÉDICO-PACIENTE

08 | LA VIOLENCIA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

09 | LA INFORMACIÓN

10 | JUICIOS POR MALA PRAXIS

11 | CONCLUSIÓN

12 | BIBLIOGRAFÍA

Carlos Damonte Khoury.

DEFINICIÓN Y APLICACIÓN DE LA GINECOLOGÍA PSICOSOMÁTICA.


1. INTRODUCCIÓN.Aspectos psíquicos y sociales básicos en la Clínica de asistencia ginecológica. Comunicación. Consentimiento informado. Técnicas para prevenir demandas en la práctica habitual.

Cuando la Medicina se denominaba arte de curar, ponía en primer plano la relación fundamental con el hombre. El médico hipocrático, que juraba ante los dioses, y el medieval, solían tener un prestigio y una autoridad inversamente proporcional a sus verdaderas posibilidades terapéuticas.

A partir del siglo XIX la práctica médica comienza a basarse en la técnica y la ciencia, da cuenta de los fenómenos objetivos y excluye lo subjetivo. Sin embargo el médico en su práctica debe contar con el enfermo y no sólo con la enfermedad. La medicina aplica las ciencias como la Biología y las Matemáticas pero ella misma está limitada como ciencia por el factor humano. El médico se encuentra dividido entre su condición de representante del discurso de la ciencia y su condición de interlocutor de la demanda del enfermo. Por ello hay una tensión permanente, estructural, en la relación médico paciente. El discurso de la ciencia en el lugar del saber aspira a la universalidad, hoy con los meta análisis de casos superponibles. En el otro lugar, el del paciente, está la subjetividad del síntoma, como vemos en la diferencia que existe entre el dolor y los hallazgos de imágenes que no se corresponden en gravedad entre sí. Allí donde la palabra y los afectos no encuentran la vía para expresarse, nos encontramos con los fenómenos psicosomáticos, manifestación sintomática que es necesario escuchar.

La relación Médico Paciente parece imposible cuando se pide al médico que restablezca una función sin que el paciente o él mismo se interroguen el por qué de la falla. En la enfermedad y su tratamiento hay algo que escapa, los pacientes hacen muchas veces preguntas que no tienen respuesta, o se establece una comunicación que al estar hecha de palabras se presta al malentendido, propio de la estructura del lenguaje (donde los significados de la misma palabra no suelen coincidir para médico y paciente).

Además el paciente no siempre pide lo que realmente desea, una buena parte de los “pacientes difíciles” se ubican en esta posición, podemos verlo en los trastornos de la alimentación, las crisis de pánico, el dolor crónico…

Hoy sabemos mucho, tenemos mucho conocimiento científico, pero ante el paciente nada sabemos sobre su caso singular, no debemos dar nada por supuesto, es la “docta ignorancia” de conocer nuestros límites. Extractado de Santiago Castellanos:



“La transferencia de Freud a Lacan”.(1)

El inicio de la Medicina Científica tuvo pensadores como Von Leube (siglo XIX) que privilegiando el signo sobre el síntoma decía: “El tiempo empleado para hacer un buen interrogatorio, es tiempo perdido para hacer un buen diagnóstico” “Uno de los pocos momentos en que el síntoma puede ser escuchado, y con él el sujeto (lo que subyace en cada ser humano) que allí se representa, es el de la anamnesis. Si ésta es relegada, reducida en el tiempo, para privilegiar la obtención de signos que confirmen un diagnóstico presuntivo, el sujeto no tiene cabida. Cuando los síntomas son convertidos en signos, sin escuchar lo que la paciente dice, convertimos a la enferma en enfermedad” (2).

Los animales no tienen dilemas pues los guía el instinto y no pueden escoger ante lo que les es dictado como patrón de conducta. Los humanos dependemos del lenguaje para que nuestro cerebro procese la información. El lenguaje es el que construye la subjetividad: el cuerpo que llevamos a la consulta (que implica mucho más que nuestros órganos). La dificultad es que no hay exacta correspondencia entre lo que decimos y lo que eso quiere decir, debido a la polisemia del significante, de la palabra.

Buen ejemplo es la palabra Psicosomática, que los psicoanalistas interpretan como un fenómeno clínico específico, los médicos como una influencia mutua entre la psique y el cuerpo y los psiquiatras del DSM IV ya no utilizan. En la medicina práctica nos enfrentamos a la no equivalencia de signos y síntomas, tal como en la lingüística con el del significante/significado.

2. LA CONSULTAUna consulta al ginecólogo es como toda consulta médica, motivada por unos síntomas que una mujer relaciona con su funcionamiento genital, hormonal, sexual o mamaria. Hoy en día está condicionada por factores que desarrollaremos a continuación, tomando perspectiva desde el riesgo legal, ya que los ginecólogos-obstetras estamos pagando caros seguros de responsabilidad civil o arriesgando nuestros patrimonios sin tener conciencia que la existencia de demandas también depende de nosotros, como lo revela la encuesta nacional SEGO sobre recursos necesarios para la mejora de la Salud Pública en España, en el apartado “Medicina Defensiva”.

Las pacientes llegan a las decisiones de salud con una historia de relaciones personales, familiares, institucionales. Ignorar la clínica básica nos puede pasar



factura y no sólo en los tribunales, donde arriesgaremos nuestro patrimonio, sino bajo la forma del “burn out”, del médico quemado por la insatisfacción cotidiana, atribuída muchas veces sólo al exceso de trabajo.(3)

3. RESPONSABILIDAD DE LA PACIENTE.La posición “paternalista” o autoritaria que se pretende eliminar dando paso a la decisión “autónoma” de la paciente tiene el propósito de promover en la paciente el ejercicio de un “activo papel en el cuidado de su salud” como plantea el ACOG (American College of Obsterics and Gynaecology).

Responsabilizar a la paciente de su cuidado supone evitar patologías y también cuidar la salud pública y económica de la población, por ejemplo evitar en las gestantes el sobrepeso o la hipertensión. No obstante hay que tener en cuenta que al adjudicar rápidamente el motivo de consulta a una categoría nosológica con su correspondiente código de facturación en el Sistema, sin que nos acompañe en el proceso de pensamiento clínico, sin conocer la historia de esa paciente y entender cómo se posiciona frente a lo que le sucede, siguiendo rápidamente un protocolo, cumplimentamos datos necesarios para las estadísticas pero también quitamos responsabilidad, la ayudamos a no hacerse cargo de su cuerpo con el fallo que señala la enfermedad.

El útero del que la paciente habla con el ginecólogo no es el de la anatomía genital, la representación que ella hace de su útero es con la que tendrá que contar el ginecólogo si aspira a que ella se haga cargo de su dolencia.

Cuando el acto médico se ve reducido a diagnosticar y servir de intermediario entre el laboratorio y el órgano, la paciente queda eximida de su responsabilidad,”no se preocupe”, frase que con frecuencia acompaña el acto de la prescripción o indicación, es como decir que el medicamento o la cirugía harán el trabajo por ella.

No se trata de culpabilizar ni de negar asistencia, se trata de reconocer la responsabilidad de cada uno. La nuestra como médicos es cumplir con la función de poner el saber a disposición de cada paciente y abogar por su salud, no la de decidir por ella y hoy se agrega la responsabilidad de ser gestores equitativos de los recursos económicos. (4)



4. RIESGO LEGAL DEL MÉDICO.Las pacientes con frecuencia depositan toda su confianza en el médico, por el saber que le suponen, pero como se explicó también depositan su responsabilidad, lo que en principio puede resultar algo cómodo para ambos…ya que una paciente “tan colaboradora” y dócil, es decir sugestionable, permite al médico maniobrar con mayor libertad. Pero como siempre esto no tardará en cobrar su precio, pues ahora el médico se convierte en el responsable de todo lo que de allí en más suceda… ese precio lo fijan hoy entre otros, los jueces, las compañías aseguradoras,(5) y el gestor administrativo que representa a los asegurados o a los ciudadanos a través de los ministerios correspondientes

Por falta de tiempo y de asignar la importancia que tiene, tendemos hoy a no escuchar el relato, las palabras con que nuestras pacientes describen su cuerpo y sus síntomas (rara vez las consignamos ahora en las historias Cclínicas), y esto se suma a otras dificultades para establecer una buena relación, facilitando los pleitos por supuestas malas prácticas que tanto han crecido en las últimas décadas. Paradójicamente esto ha sido paralelo al enorme progreso técnico en los últimos 30 años (ecografía, laparoscopia, técnicas de reproducción asistida, etc.).

La Universidad de Harvard propuso ya en los años 90 cambios curriculares basados en la siguiente conclusión: “muchos pacientes guardan expectativas no realistas sobre el poder mágico-terapéutico del médico, por lo cual es necesario que médicos y pacientes compartan información, decisiones e incertidumbre”.

Los juicios por mala praxis están causados por negligencias percibidas o supuestas. La escasa relación entre médicos y pacientes, el trabajo a destajo, el desmerecimiento del interrogatorio y el examen clínico a favor de la tecnología, subsumidos en los cambios sociales, subrayan a nivel universal la necesidad de recuperar la relación del médico con su paciente”.(5)

Los ginecólogos también podemos contribuir involuntariamente al aumento de los juicios precisamente por errores u omisiones en la relación con las pacientes.

Hoy se considera al consentimiento informado como una defensa de derechos de dos firmantes de un contrato. Se le dedica poco tiempo ya que si se explican los riesgos minuciosamente, pocos pacientes se operarían y si se subestiman, podemos tener sorpresas desagradables. A pesar de esto la firma del consentimiento puede ser un buen momento para mejorar la relación.

Ejemplo: Una paciente debe ser intervenida de una conización por una displasia cervical, no firma el consentimiento y es dada de baja de la lista de espera quirúrgica,



sin más investigación sobre sus motivos, sobre si fue adecuadamente informada, sobre si su historia permite otro tipo de diálogo que permita hacer consciente una posible pero no consciente actitud suicida…¿Acaso con su primera y única negativa termina nuestra responsabilidad como médicos?

5. COMUNICACIÓN.Crecen las evidencias sobre la falta de formación en Comunicación entre médicos y pacientes, y esto es más importante en Obstetricia y Ginecología por que como hemos visto en el Capítulo 1.

Exceptuando la consulta a unidades subespecializadas, muchas veces el motivo de consulta es un síntoma sin sustrato orgánico o lo que se nos pide es una orientación en condiciones vitales como la adolescencia, gestación o menopausia. Se proponen distintas técnicas para ejercitarla como la simulación (6), los talleres o workshops para saber cómo dar malas noticias (muerte fetal o cáncer).

Pero las técnicas (verbales y no verbales) de comunicación serán útiles sólo si se utilizan en el marco de una relación, donde se contemplen los componentes objetivos y subjetivos de ambos participantes. Se requiere algo más que “habilidades de comunicación” y folletos explicativos (7) incluso jurídicamente no hay una concreta línea divisoria entre los riesgos que deben ser informados y los que no (8) Hay veces que no se debe entregar información que el paciente no desea recibir, la paciente nos señalará el límite si tenemos suficiente curiosidad y paciencia. (9) El médico debe saber entregar la información a la familia, si hace falta con otro ritmo contenido y forma, aunque a veces la propia familia es un obstáculo en la relación. (10)

6. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.1. Aspectos filosóficos, Según el Profesor. Laín Entralgo: “la relación médico - paciente no es meramente una relación dual entre dos seres para obtener algo, como serían los beneficios de un negocio, sino una relación más estrecha e interpersonal. El enfermo y el médico se reúnen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente: la salud”. (14)

2. Aspectos bioéticos, que están en los documentos de la SEGO al respecto, y que fijan claros límites en nuestra actividad. Existen diversas escuelas de pensamiento y entre ellas las que apoyan sus posturas en la virtud (Aristóteles), la ley natural (Tomás



de Aquino), la deontología (Kant, Ross), el utilitarismo (Bentham, Mill) y principialismo (Beauchamp y Childress) y dentro de ellos, los dogmáticos y los relativistas. (12)

3. Aspectos histórico - políticos los juicios de Nuremberg al terminar la 2º guerra mundial pusieron en evidencia la deriva de una tecnociencia sin freno ético tal como practicaba Menguele para el movimiento Nazi, con un interés especial en el embarazo gemelar y la genética para mejorar la raza.

Surge de ese momento histórico la universalización de la doctrina del Consentimiento Informado, para que no se permita intervenir en ningún paciente sin su expreso consentimiento previo conocimiento de riesgos y beneficios.

4. Aspectos legales, el Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, firmado en 1997 por los 40 países miembros del Consejo de Europa más USA, Canadá, Australia y el Estado Vaticano, cita en su artículo 2: “El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o la ciencia”, y en el 8: “Una intervención sólo podrá efectuarse con el libre e inequívoco consentimiento”. (13)

La doctrina del Consentimiento Informado supone que la relación médico-paciente es análoga a una relación jurídica contractual en la que se pueden afectar derechos e intereses. Habrá que valorar cuánta puede ser la real autonomía que las leyes otorgan al paciente, o si el lugar de paciente (enfermo) de por sí ya torna ilusoria dicha autonomía. (7) En la relación médico-paciente hay una manifiesta desigualdad de saber, y de poder, que la información provista por Internet no disuelve.

Además, se nos advierte en las sentencias que la mera firma no garantiza un verdadero consentimiento, incluso que: “no se puede saber con certeza si un Consentimiento Informado es válido hasta que un juicio correspondiente no lo haya resuelto y archivado” (Corte Suprema de California, 1990).

5. Aspectos económicos: Costes

Pareciera que para la Administración de Salud, la compleja tarea de obtener el C.I. se puede llevar a cabo a coste cero, sin tiempo de dedicación exclusiva para lograrlo, sin considerar sus dificultades. Según el Manual de ética del American College of Physicians, 2005: “puede ser difícil evaluar la capacidad de comprensión de una paciente”. Además están nuestros costes: seguros cada vez más caros o riesgo de perder nuestro patrimonio.

6. Aspectos clínicos: La necesidad y la búsqueda de ayuda del paciente nunca es sólo técnica: el sufrimiento humano es el origen del ejercicio de la medicina, ya



Hipócrates o Aristóteles subrayaban la necesidad de que a través del médico el paciente comprenda y participe en la curación.

Elementos de la relación:

a) La sensación de confianza (15). La “fe” contenida en la palabra no puede ser objetiva, como la fe dada por los notarios, tiene que ver más con el deseo y la necesidad que con la evidencia racional. Si prestamos atención, los médicos percibimos claramente cuando la paciente nos la otorga o nos la retira.

b) El Consentimiento Informado es un contrato pero antes de firmarlo debemos tener en cuenta que los médicos ocupamos simbólicamente el lugar del saber y del poder (poder diagnosticar, poder curar, desde el ”primum non nocere” hay una conciencia del poder médico superior al de la paciente). Hoy se tiene en cuenta como valor en alza el “empoderamiento” de las mujeres, poder de la paciente que existe en sus derechos, en los aspectos legales de la relación donde ella acepta o no el tratamiento. Los jueces partirán del supuesto de que la paciente es la parte “débil” del contrato llamado Consentimiento Informado.

c) También tenemos el poder de sugestionar (etimológicamente: llevar, influir) “nuestra palabra puede curar y puede enfermar”. (16) Ésta es la base del efecto “placebo”: el médico como medicamento. Podemos citar al psiquiatra húngaro Michael Balint y su libro: “El médico, el paciente y la enfermedad”, que dió origen a los grupos médicos de reflexión de la tarea clínica coordinados por un psiquiatra-psicoanalista.

d) Los médicos debemos “traducir” a la paciente la información científica, legal y la que circula en los medios o en Internet aplicada a su caso particular. Será muy importante dosificar cuidadosamente cantidad y calidad de datos, además de interpretar y aplicar el “espíritu” de las leyes. Toda traducción es una tarea difícil y más si se deben interpretar (11) ya que toda interpretación es subjetiva.

e) La incertidumbre que está presente en el parto y en cualquier acto médico es muy diferente para la paciente que para nosotros pero el Consentimiento Informado no contempla esa diferencia. Leído con atención puede ser difícil de firmar como ocurre en el consentimiento para asistencia al parto vaginal con cesárea previa, en el que la mujer debe “asumir y aceptar” riesgos como la muerte fetal. Esto nos obliga a efectuar una cesárea quizás evitable que sabemos conlleva un aumento de la morbimortalidad perinatal.



d) Ejemplo de distintos manejos de la información: ¿Qué es mejor decirle al paciente ante un Consentimiento Informado?:

A) He aquí una lista de complicaciones que pueden ocurrir en su operación, léala y firme, si no comprende algo, pregúnteme

B) Me gustaría garantizarle que no habrá problemas en su operación, pero no sería realista, a veces hay situaciones imprevisibles, y ud. debe conocerlas, léalas y hablemos al respecto. Fuente: AAOS (Sociedad norte americana de cirujanos ortopédicos):

La B hace saber al paciente que no somos omnipotentes, que podemos compartir alguna incertidumbre y que estamos dispuestos a cooperar para hacer lo mejor, sin dar garantías totales. (17)

7. “DESENCUENTRO” MÉDICO-PACIENTEQué duda cabe que la presión asistencial y la falta de tiempo y recursos para atender debidamente a los pacientes, está en el centro de todo. Cada uno de los médicos debería tener tiempo suficiente para poder ofrecer explicaciones adecuadas a sus pacientes y así lo hemos reclamado desde el Consejo General de Colegios de Médicos. Nuestra Comisión Central de Deontología, ha elaborado este mismo año una declaración sobre tiempos mínimos en consulta, por la que se exige a las Autoridades sanitarias a dotar a los profesionales de los recursos necesarios para que puedan ofrecer a cada paciente un “tiempo mínimo decente” que les permita hacer una entrevista clínica y una exploración física en condiciones dignas, y que debería fijarlo el médico en función de las necesidades individuales de cada paciente.

8. LA VIOLENCIA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTEEl paciente que presenta agresividad puede provocar en el médico inexperto una respuesta simétrica. Es norma ineludible no responder a la agresividad con agresividad.

Hay que considerar que el paciente pueda tener razón, aunque solo sea como táctica, ello ayuda a diferir la situación y a buscar la estrategia más adecuada.

Surge la violencia en consulta en determinadas situaciones:

• Cuando se obtienen respuestas negativas del médico a las pretensiones o



expectativas del paciente.

• Cuando se personalizan en el médico las frustraciones del paciente.

• En el marco de una reclamación de responsabilidades o solicitud de explicaciones.

• Por manejo inadecuado de la relación médico-paciente. (18) (19)

Estos documentos demuestran el punto a que se ha llegado en este desencuentro. Su inicio puede situarse ya en el s XVIII con el advenimiento de los primeros instrumentos como el estetoscopio o fonendoscopio, que confirieron más status científico al estudio de los signos que de los síntomas y hoy privilegian las evidencias cuantitativas a las cualitativas. Sabemos que es necesario tener “casos comparables” para los Ensayos Clínicos Aleatorizados(12) pero muchas veces se superpone la Investigación a la relación clínica con una paciente, transmitiendo la sensación de que no nos interesa su particular padecimiento sino lo que puede ser utilizado en largas series de casos comparables. “Lamentablemente muchos pacientes están confiando más en sus abogados que en sus médicos en cuanto a ejecutar su voluntad”. (16)

9. LA INFORMACIÓN.La información mal proporcionada puede introducir un sesgo, incluso un riesgo de iatrogenia (15). Debe ser dada de manera que no aumente la ansiedad o disminuya la confianza (21).

La paciente escucha desde el supuesto de la curación química o anatómica completa, desde su autopercepción y no desde la categorización clínica que hacemos los médicos (los sesgos interpretativos son inevitables).

Aunque la doctrina del Consentimiento Informado presume la facultad de conocer los propios intereses (16) las interpretaciones de la paciente pueden estar incluso en contra de su interés. (22)

Lo que verdaderamente importa es la calidad de la información, no una suma de datos estadísticos que la paciente puede muy difícilmente poner en su valor real, ni la firma del Consentimiento, sino lo que hemos hablado y escuchado previamente en el proceso del diagnóstico y de la entrega adecuada de la información. Ésta es singular, para cada paciente, aunque muchas veces no comprenda los riesgos, o los olvide. Pensemos en nuestras propias vidas: podemos no recordar las informaciones



que nos llevaron a tomar decisiones, pero recordaremos si nos dieron la opción o no.

Consentir e informar son tareas difíciles, más si ignoramos las subjetividades en juego. Para consentir hay que confiar, para informar hay que escuchar a cada paciente, conocer su historia para merecer su confianza y entonces intentar seleccionar cantidad, calidad y momento de la información.

10. JUICIOS POR MALA PRAXIS.La jurisprudencia está cambiando: de tomar como medida de la correcta información lo que es la práctica profesional habitual, a lo que una persona corriente puede comprender. En algunas sentencias vemos que incluso la excesiva información, por ejemplo de riesgos, puede ser evaluada como coartando la autonomía de la paciente.

“En una era de avance tecnológico y más exitosa cura de enfermedades: ¿porqué cada vez más pacientes se sienten insatisfechos y nos hacen más juicios? Concluyen: “simplemente los pacientes no hacen juicio a los médicos que les gustan y en los que confían… a los que muestran empatía y respeto, escuchan atentamente, calman los miedos, alivian preocupaciones, contestan honestamente, informan y educan respecto de las opciones de tratamiento, involucran al paciente en las decisiones de la cura y demuestran sensibilidad para con la diversidad étnica y cultural”.(17)

La pobre comunicación puede llevar a un paciente, de antemano enfadado o insatisfecho, a creer que la asistencia ha sido mala aunque haya sido la apropiada. Tememos arriesgar nuestros patrimonios por cometer negligencias, pero no toda complicación proviene de una negligencia.

Muchas veces los juicios de mala praxis se inician porque los pacientes desean más información y no encuentran otra manera para conseguirla. Según algunos autores la mayoría de los pacientes están dispuestos a “perdonar” errores humanos más que lo que los propios médicos se perdonan a sí mismos. Intentar “cubrirse” o cubrir a un compañero, es innecesario si se es honesto al entregar la información. (17) Podemos ampliar estos conceptos leyendo la referencia ¿Cómo se lo digo? La divulgación a los pacientes de los errores dañinos de los colegas, un problema difícil de afrontar. (23)



11. COCLUSIÓN.“En el momento actual, debido al enorme desarrollo de la tecnología, la medicina ha dejado de enseñarse –con frecuencia– “al lado de la cama del paciente” El médico puede llegar a ser un experto en el requerimiento de una serie de exploraciones. A menudo, esto corre paralelo a un detrimento en su capacitación para interpretar los síntomas y los signos a la luz del saber nosológico, o en su capacidad para saber y entender la fisiopatología de un proceso, los síntomas clínicos asociados al mismo o la historia natural de la enfermedad…podríamos conseguir el desideratum de un nuevo plan de estudios en el que se contemple la ciencia, al arte clínico y la ética como el trípode del ejercicio profesional del futuro médico a través de la adquisición de competencias ad hoc, en sus distintas dimensiones: cognitiva (poseer y comprender conocimientos); técnica (habilidades para saber aplicar los conocimientos); valorativa (capacidad crítica de emitir juicios); comunicativa (capacidad para transmitir información e ideas); creativa (capacidad para el autoaprendizaje y la investigación), y ética (posesión de los principios generales y de los valores de la profesión)”. (24)

Hay un reconocimiento de la subjetividad implícita en la definición de salud de la OMS estado de equilibrio bio psico social y puede ser peligrosa la oferta de la actividad médica como “ciencia”, que le otorga valor de “verdad” en el imaginario social aumentando la expectativa de garantía e infalibilidad.

Prestar atención a los componentes psíquicos y sociales básicos en la asistencia ginecológica y tener un conocimiento de qué aspectos de nuestra propia subjetividad como médicos pueden jugar en contra de una buena relación con las pacientes es lo que más eficazmente previene demandas en la práctica habitual.

12. BIBLIOGRAFÍA.1 Santiago Castellanos: “La transferencia de Freud a Lacan”. Editorial Pomaire.2012

2. Lain Entralgo P. El diagnóstico médico. Barcelona: Salvat; 1982

3. Damonte Khoury, CA. ¿Quality of life in menopause, is it possible to quantify? Simposio ISPOG Congreso ISGE.Florencia.2006.

4. Ortiz-Pommier, A. Conflicto de intereses en la relación clínica. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(1): 29-

5. Hoyos, J:E:La relación médico paciente: entre la supremacía del signo



y la exclusión del síntoma. Iatreia. Vol 14. Nº2. 2001

6. Karkowsky,C E et al. Simulation:Improving communication with patients. Seminars in Perinatology 37, 157-160. 2013

7. Doyal, L. Informed consent: moral necessity or illusion?. Quality in Health care 2001; 10:129-33

8. Merz, J. Med Decis Making. 2002 An empirical análisis of the medical informed consent doctrine.

9. Kerridge I, Lowe M. A practical approach to assessing competence. Student BMJ June 1997; 5:189-

10 Broggi, M. A. Med Clin (Barc) 1995;104:218-20

11. Agard, A. Informed consent: theory vs. Pratice. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 2005. 2, 270-1

12. Jorge Luis Manrique. Asociación Argentina de Cirugía (www.aac.org.ar)

13 Publicaciones Consejo de Europa.

14 Laín Entralgo P. La relación médico paciente. Madrid: Alianza Ed.; l983.

15 Dr. Zamarriego Crespo. Foro de la Asociación Española de Derecho Sanitario (www.aeds.org) 2006.

16. Annas , G J. Informed consent, canceer and truth in prognosis. NEJM 1994;330:223-225.

17.. The art of patient –physician communication. AAOS (American Association of Orthopaedic Surgeons).

18. Documento de la OMC sobre agresiones médicas. www.cgcom.es/sites/default/files/Documento%20agresiones_0.pdf‎

19. www.icomem.es/verDocumento.ashx?Id=39‎

20. Gallagher, T et al N Engl J Med 369:18. Oct 31, 2013

21. Merz, J. Med Decis Making. 2002 An empirical análisis of the medical informed consent doctrine.

22. Schneider, C. 1998. The practice of autonomy: Patients, doctors and medical decissions. Oxford Univesity Press.



23. Costa Alcaraz, A. y Almendro Padilla, C., Médicos de Familia. (www.fisterra.com 2006)

24. J. Millán Núñez-Cortés, Saberes médicos, cuales y cómo transmitirlos. La enseñanza de las habilidades clínicas. Educ. Méd. v.11 supl.1 Barcelona dic. 2008.

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